In der Füllungstherapie sind die Approximalräume und Kontaktpunkte mit unter schwierig zu gestalten. Besonders kniffelig wird es, wenn substanzschonend minimalinvasiv präpariert ist und der Zahn noch einige anatomische Besonderheiten hat. Hier ein Beispiel eines oberen Prämolaren. Die Einziehung in der mesialen Approximalfläche des Zahnes 24 konnte mit einem Interdentalkeil und einer Matritze ( in dem Fall eine Garrison-Matritze ) nicht optimal abgedichtet werden. Vor einiger Zeit haben wir dann Keile individualisiert. Inzwischen ist unser bewährtestes Hilfsmittel Teflonband.
Damit sind Abdichtungen und Matratzenbänder optimal an den Zahn zu adaptieren. Anbei einige Bilder zum Fall.
Vor zwei Jahren habe ich hier erstmals über unsere kostengünstige schwedische Behandlungszeile des zweiten Therapiezimmers berichtet. Mein Kurzfazit nach dieser Zeit fällt positiv aus. Ein gelungener Kauf, der sich für unsere Zwecke voll rentiert hat, praxistauglich ist und daher von mir weiterempfohlen werden kann.
Fast drei Jahre nach Praxiseröffnung standen in diesem Zimmer jedoch einige Umbaumassnahmen (u.a. Installation eines PCs etc) an. (Mehr dazu in einem späteren Bericht). In diesem Zuge war ich auf der Suche nach geeigneten Oberschränken. Diesmal wurde ich bei einem anderen Hersteller fündig und wir entschieden uns zwei dieser Modelle. Seit gestern „hängen“ sie…
Oberschränke nach Montage
Ein wenig Arbeit bleibt zu tun, da die beiden Monitore noch an geeigneter Wandposition unter den Oberschränken befestigt werden sollen. Rein optisch bin ich aber schon mal zufrieden. Über die Praxistauglichkeit dieser „gepimpten Behandlungszeile light“ werde ich wieder berichten…
Diagnostische Röntgenaufnahme vor Behandlungsbeginn
WF- Kontrolle 15 Monate post WF
von Donald Becker
„Wer ist noch mal ihre Hauszahnärztin oder ihr Hauszahnarzt ?“
Lautet eine ebenso beiläufige wie routinemäßige Frage, die wir am Ende unserer Recallsitzung an den Patienten richten.
So auch geschehen bei einer 69 jährigen Patientin, die uns letzte Woche zur Kontrolle 1,5 Jahre post WF aufsuchte.
Es gilt, unauffällig herausfinden, ob der Patient zwischenzeitlich den Hauszahnarzt gewechselt hat. Denn dies kann vorkommen und die Frage zielt darauf ab, unseren Recallbrief an die aktuell richtige Adresse zu schicken.
In diesem Fall stellte sich heraus, dass die Patientin in der Tat zwischenzeitlich den Behandler gewechselt hatte. Und darüber möchte ich an dieser Stelle berichten, die apikale Aufhellung wäre mir an dieser Stelle keine Erwähnung wert.
Nachdem ich ihr in den Röntgenbildern die Ausheilung des ehemals vorhandenen apikalen Knochendefektes gezeigt hatte, berichtete sie spontan über die Beweggründe ihres Wechsels und wie es dazu kam, dass Sie unsere Praxis aufgesucht hatte:
Nicht ihre Hauszahnärztin hatte sie zu uns geschickt, die hatte im Gegenteil davon abgeraten.
Ihre Tochter hatte uns empfohlen.
Wir hatten deren Ehemann endodontisch behandelt.
Sowohl die akuten Schmerzen an Zahn 46, wie auch die bei ihm vorhandene Fistel und die damit im Zusammenhang stehende apikale Knochendestruktion waren nach unserer Behandlung verschwunden.
Die Hauszahnärztin schlug angesichts der vorhandenen Schmerzproblematik an Zahn 44 und der bestehenden apikalen Aufhellung an eine WSR beim Kieferchirurgen vor.
Eine sofortige Behandlung schien ihr angebracht, stand Weihnachten doch unmittelbar vor der Tür und die Patientin sollte zwischen den Jahren möglichst schmerzfrei bleiben.
Die Patientin allerdings wollte auf gar keinen Fall eine WSR.
Ihr Sohn hatte in der Vergangenheit eine solche Behandlung höchst schmerzhaft und ohne Erfolg über sich ergehen lassen müssen und der Mutter nachfolgend dringend davon abgeraten.
Mit den Worten: „Na, dann gehen sie halt zum Dr. Becker, wir sehen uns ohnehin in spätestens 6 Monaten wieder, wenn die Behandlung fehlgeschlagen ist !!!“, verabschiedete sich die Hauszahnärztin sichtlich ungehalten von der Patientin, weil diese den Therapievorschlag der WSR an Zahn 44 nicht akzeptieren wollte.
Von all dem nichts ahnend, behandelten wir diesen Zahn 44, wie wir es ohnehin getan hätten.
Rein konservativ.
Und konnten schon im ersten Recall Rö 6 Monate post WF eine deutliche Verbesserung feststellen, die nun, ein weiteres Jahr später, zur vollständigen Knochenregeneration ausgewachsen war.
Ob allerdings unser Arztbrief mit den beigefügten Röntgenbildern bei der Kollegin ein Umdenken weg von der WSR, hin zur Endodontie bewirken wird ? Oder die Tatsache, das die Patientin, verärgert von der über ihre Schulter hinweg getroffene Therapieentscheidung pro WSR, sich entschloss, eine neuen Behandlerin zu suchen ?
Alle Jahre wieder, wenn der Pat zur Kontrolle kommt, gibt es wieder ein Bild.
Wie schon hier nach 7 Jahren gezeigt (und dazwischen auch hin und wieder) sieht die Füllung auch nach 11 Jahren auch immer noch passabel aus.
Trotz einer Mundhygiene, bei der sich der Patient sicher nicht überlastet.
Die Füllung wird weiter halten, und wird sicher auch, die – als nicht erreichbar prognostizierten – 7 Jahre, zwei mal erreichen.
In der Regel dauert ein Termin zur endodontischen Beratung in unserer Praxis 30 Minuten:
Es werden die relevanten klinische Befunde erhoben, Röntgenaufnahmen angefertigt, die für eine erfolgreiche endodontische Therapie notwendigen Massnahmen erläutert und abschliessend die Risiken der geplanten Therapie sowie mögliche Behandlungs-alternativen ausführlich besprochen.
Als sich dieser Patient vor zwei Tagen wegen Beschwerden in Region 26/27 vorstellte, ging es schneller.
Laut Patientenaussage wurde 26 im Jahr 2001 resiziert, etwa zur gleichen Zeit, wurde an Zahn 27 eine Wurzelbehandlung durchgeführt. Seitdem schmerzt es im linken Oberkiefer immer wieder, vor allem nach der professionellen Zahnreinigung hat der Patient eine Woche andauernde, meist heftige Schmerzen. Seit 2001.
Klinisch konnte bukkal an 27 mit der PA-Sonde bis zum Apex sondiert werden, der Zahn war deutlich beweglich. Zur Beurteilung der Periapikalregionvon 26 und 27 wurde ein zweidimensionales Röntgenbild angefertigt.
Der Befund war so eindeutig, dass ich in meiner Erläuterung keinen Zweifel daran ließ, dass es keinerlei zahnerhaltende Maßnahmen gäbe; ich schlug die Extraktion vor.
Gestern konnte ich den Zahn entfernen, und eine Überraschung kam damit zum Vorschein: Schmerzen nach der Prophylaxe sind bei dem Befund nachvollziehbar, man erkennt sehr gut die durch die Bearbeitung der Wurzeloberfläche entstandene Mulde bukkal. Die Via falsa in dieser Ausprägung war im zweidimensionalen Bild überhaupt nicht zu vermuten !
Meine Ankündigung, der Patient werde mit großer Wahrscheinlichkeit nach Entfernung des Zahnes eine gesundheitliche Entlastung erfahren, war dann auch für ihn nachvollziehbar. Ein Gespräch mit dem seit Jahren behandelndem Kollegen bahnt sich an…
Die Ausgangssituation und die erhobenen Befunde haben wir bereits hier und hier vorgestellt.
Wir haben eine DVT erstellt.
25 P. apicalis,
Sensibilität negativ, Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
24 VD verbreiterter Parodontalspalt
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Klinisch intakte Kunststofffüllung.
Die Patientin wurde über die Befunde und Behandlungsplanung aufgeklärt. Wir haben die Therapie des Zahnes 25 primär angeraten. Eine zusätzliche Behandlung am Zahn 24 haben wir nicht vollständig ausgeschlossen. Diese jedoch erst nach weiterbestehenden klinischen Symptomen nach Behandlung des Zahnes 25 angeraten.
In der endodontische Behandlung des Zahnes 25 zeigte sich unter optischer Vergrößerung mit dem Dentalmikroskop eine unauffällige bestehende Wurzelfüllung. Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und Desinfektion des Kanalsystems ließen sich apikal zwei Neoforamen optisch darstellen. Nach einer Einlage mit CaOH waren alle Symptome abgeklungen und die Patientin war vollständig beschwerdefrei.
Das mesiobukkale Formen mit #70 und das distale Foramen mit #40 wurden mit ProRoot MTA ohne apikales Widerlager in der zweiten Behandlungssitzung verschlossen.
Der Zahn 24 wird innerhalb des endodontischen Recalls kontrolliert. Eine Behandlung erscheint im Moment nicht indiziert. Sensibilitätsprüfungen sollten zunächst im Abstand von 3 Monaten erfolgen.
Vor gut zwei Jahren habe ich hier und hier Beiträge über die „Mutter aller Fallberichte“ verfasst.
Heute möchte ich Ihnen das gestern durchgeführte Recall vorstellen:
Klinisch reagiert Zahn 34 negativ auf Kälte und EPT (elektrischer Pulpatest). Radiologisch zeigt sich eine vollständige Remission der apikalen Aufhellung bei deutlicher Obliteration des Wurzelkanalsystem. Das Wurzelwachstum kann als abgeschlossen betrachtet werden, wobei sich die Wurzellänge im Seitenvergleich als verkürzt darstellt.
In meinen Augen stellt die Behandlung einen beachtenswerten Erfolg dar. Wir werden sehen, wie sich die Situation weiter entwickelt und ob zukünftig ggf. unvorhergesehene Komplikationen der gewählten Therapie auftreten…
Im Folgenden der Hinweis auf zwei BGH-Urteile zu dem betreffenden Thema:
BGH-Urteil vom 23.09.2014 (Az: VI ZR 358/13):
Als Arzt hat man generell keinen Anspruch auf Löschung seiner Daten aus einem Ärztebewertungsportal. Dies begründet sich mit dem überwiegenden Interesse der Öffentlichkeit an Informationen über ärztliche Leistungen. Dagegen stehe das Recht des Arztes auf informationelle Selbstbestimmung zurück.
Werden allerdings unwahre Tatsachen behauptet oder der Arzt beleidigt, so hat er einen Anspruch auf Löschung gegenüber dem Portalbetreiber.
Im entschiedenen Fall hatte ein Arzt einen Portalbetreiber auf Löschung der ihn betreffenden Daten geklagt. Aufgeführt waren in einem Profil sein akademischer Grad, sein Name, seine Fachrichtung und die Anschrift seiner Praxis. Internetnutzer können kostenlos auf diese Informationen zugreifen. Zur Abgabe einer Bewertung ist die vorherige Registrierung mit einer E-Mailadresse notwendig.
Der Arzt ist in allen Instanzen erfolglos geblieben. Der Portalbetreiber sei nach § 29 Abs. 1 BDSG zur Erhebung, Speicherung und Nutzung sowie nach § 29 Abs. 2 BDSG zur Übermittlung der Daten des Arztes an die Portalnutzer berechtigt.
Der BGH würdigt zwar, dass ein Arzt durch seine Aufnahme in ein Bewertungsportal belastet wird, da durch abgegebene negative Bewertungen die Arztwahl entsprechend beeinflusst werden und wirtschaftliche Nachteile die Folge sein könnten. Der BGH erwähnt auch das Missbrauchspotential eines solchen Portals. Letztlich sieht er jedoch das Portal als schützenwerte Informationsquelle für Patienten und die Öffentlichkeit an, insbesondere vor dem Hintergrund der freien Arztwahl, so dass dies das individuelle Schutzinteresse des Arztes überwog.
Die gespeicherten Profildaten berühren den Arzt außerdem nur in seiner sogenannten Sozialsphäre, also in einem Bereich, in dem der Mensch ohnehin schon mit anderen interagiert und daher weniger geschützt ist.
BGH-Urteil vom 01.07.2014 (Az VI ZR 345/13)
Als Arzt hat man keinen Anspruch auf Auskunft über Anmeldedaten gegen den Betreiber eines Internetportals.
Geklagt hatte ein Arzt gegen ein Arztinformationsportal, welches mehrfach unwahre Tatsachenbehauptungen (Patientenakten würden in Wäschekörben gelagert, Terminvereinbarungen würden unverhältnismäßig lange benötigen), die ein anonymer Nutzer hinterlegt hatte, veröffentlicht hatte. Zwar konnte der Arzt jeweils die Löschung dieser Bewertungen erlangen, allerdings wurde ihm die Auskunft der hinterlegten Nutzerdaten seitens des Portalbetreibers verweigert. Zu Recht, wie sich herausstellte: Denn der BGH stellte fest, dass einer Herausgabe der Daten § 12 Absatz 2 TMG entgegensteht. Es fehlt damit an einer datenschutzrechtlichen Ermächtigungsgrundlage des Portalbetreibers, der sich somit erfolgreich gegen die Herausgabe wehren konnte.
Fazit:
Es lohnt sich als Mediziner sicherlich, die eigenen Bewertungen in den diversen Bewertungsportalen engmaschig zu überwachen. Im Falle unwahrer Tatsachenbehauptungen und Beleidigungen sollte unverzüglich eine Löschung veranlasst werden. Diesen Anspruch macht man gegenüber dem jeweiligen Betreiber geltend. Auf Herausgabe der Nutzerdaten kann man den Portalbetreiber nicht verklagen, was das Vorgehen gegen die einzelne Falschbehauptung umso wichtiger macht.
In einer Zahnarztpraxis sind nicht nur die Geräte einer gewissen Alterung unterworfen. Auch das Personal wird im Laufe der Jahre merken, dass verschiedene Dinge nicht mehr so sind wie früher.
So bemerkt man, dass durchaus beim Lesen, dass die Arme „zu kurz“ werden, wenn Elastizität der Linse im Auge nachlässt, und die Altersweitsichtigkeit zuschlägt.
Ist nichts neues, trifft fast alle.
Also ist eine Lesebrille nicht verkehrt.
Wenn es nur ums Lesen geht, reicht es in der Zahnarztpraxis auch. Beim Assistieren am Stuhl wird es schon schwieriger, da die meisten Lesebrillen nur bedingt als Schutzbrillen geeignet sind.
Mögliche Lösung des Problems sind „Leselinsen“ oder „Nahteilsegmente“.
Das sind auf Brillengläser aufklebbare Vergrösserungslinsen.
Wir haben in der Praxis zwei Typen getestet, einmal die Nahteilsegmentfolien „Press-On“ von 3M und die „Leselinsen“ von Hydrotac.
Beide Folienlinsen werden mit einem Tropfen Wasser auf die Brillengläser (innen oder aussen) aufgebracht, positioniert, festgedrückt und der Wasserüberschuss entfernt.
Die Linsen sind abnehmbar und können auf einer anderen Brille neu angebracht werden. Sicher nicht unendlich oft.
Mein erster Gedanke: Kann nicht gehen!
Geht doch. Und zwar gar nicht mal so schlecht.
Diese Linsen sind jetzt kein Allheilmittel, da braucht man sich nichts vormachen.
Die Linsen halten zwar sehr gut auf der Brille, die Reinigung ist aber durch die entstehenden Kanten auf dem Brillenglas erschwert. Es empfiehlt sich auch die Linsen auf der Innenseite der Gläser anzubringen, da bei der Schutzbrille aussen die Verschmutzung stärker sein wird (ausser die Gläser sind zu nah am Auge, dann ist potentielle Wimperntusche auch ein Problem).
Besser gefallen haben wir die Hydrotac, da dies richtige Linsen sind, während es sich bei den 3M um Fresnel-Linsen handelt. Diese sind zwar dünner, aber wegen der unebenen Oberfläche, deutlich schlechter zu reinigen.
Preislich liegen beide Systeme um 35,- €. Nicht unbedingt ein Schnäppchen, wenn man bedenkt, dass die meisten Standard-Schutzbrillen um weniger als die Hälfte zu haben sind. Allerdings lassen sich auch Laser- und Blaulicht-Schutzbrillen einfach umrüsten.
Der im Folgenden dargestellte Fall an dieser Stelle schon einmal vorgestellt. Damals jedoch „nur“ mit dem Behandlungsbeginn sowie der etwas unerfreulichen Vorgeschichte.
Nach der Entfernung des Dens invaginatus wurde in einem zweizeitigen Vorgehen ein Revitalisierungversuch unternommen. Nach Erzeugen einer Blutung aus der apikalen Papille und Abwarten der Blutgerinnung wurde das Koagulum mit weissem MTA-Angelus bedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Klinisch war der Zahn bereits nach der ersten Behandlung beschwerdefrei. Die radiologischen Nachkontrollen zeigen ein Voranschreiten des Wurzellängen- und -dickenwachstums. Das heutige Röntgenbild 26 Monate nach Therapie lässt vermuten, dass der Endzustand erreicht sein dürfte.
Angesichts der Lage des noch nicht durchgebrochenen 23 ist eine zeitnahe kieferorthopädische Einordnung wünschenswert.
Hier ein Befund im Sinus maxillaris (Regio 27) welcher nicht alltäglich ist und mir deshalb erwähnenswert erscheint.
Im Sinus zeigt sich eine knöcherne Neubildung, welche scharf abgegrenzt erscheint.
Im Zusammenhang mit dem Zahnbefund ist eine reaktive, entzündliche bedingte, lokale Sklerose zu vermuten.
Nach Zahnerhaltungsversuch oder Extraktion ist eine Recallaufnahme in einem halben Jahr indiziert.
In der endodontischen „Szene“ ist der Name – Dr. Holm Reuver – seit Langem ein Begriff. Insbesondere verbindet man mit seinem Namen die von ihm in den letzten Jahren perfektionierte Technik der „Transparentmachung von Zähnen„
Vor sehr Kurzem hat dieser „Daniel Düsentrieb“ der Zahnheilkunde beschlossen sein Wissen und seine Erkenntnisse der „breiten Masse“ zuteilwerden zu lassen. Mittels einer eigenen Homepage:
Transparentmacher.de
Die Seite richtet sich primär „an Zahnärzte, die auf Endodontie spezialisiert sind oder ein besonderes Interesse an diesem Fachgebiet haben. Hier können hochwertige Bilder durchsichtiger Zahnpräparate für die Praxis erworben werden.“
Der zwei Teil der Seite stellt mit „CLEARINGSERVICE ein ganz neuen und besonderen Dienst zur Verfügung. Es ist eine weltweit einmalige Einrichtung zur Untersuchung von Zähnen mit Hilfe der Clearing-Technik. Sie eignet sich besonders zur Untersuchung wurzelbehandelter Zähne. Von Ihnen eingeschickte Zähne werden in transparente Präparate überführt und anschließend mit einer hochwertigen Fotodokumentation ausgewertet.“
Ich bin mir sehr sicher, dass diese Seite und seine Inhalte ein voller Erfolg werden.
Jeder Endokurs- Teilnehmer weiss es.
„Üben, üben, üben“ ist das Geheimnis des Kurserfolges.
Aber womit ?
Die üblichen Plastikblöcke sind vollkommen realitätsfern und für Aufbereitung und Wurzelfüllung (über die Tatsache hinaus, dass sie das im Zahn verborgene Arbeiten sichtbar machen) nur sehr unvollkommen geeignet. Sie geben zudem ein falsches Bild ab, weil Übungserfolge damit viel viel schwieriger zu erreichen sind als am realen Zahn in vivo oder in vitro.
Wesentlich besser geeignet wäre demnach der natürliche Zahn.
Aber im zahnmedizinischen Zeitalter der Zahnerhaltung ist es (Gott sei Dank) immer schwieriger, geeignete Zähne in ausreichender Zahl zur Verfügung zu haben. Diese wiederum sind höchst individuell, ein Übungseffekt, wie er sich an Plexiglasblöcken durch wiederholtes Bearbeiten einer standardisierten Situation in der Regel schnell einstellt, ist hier in gleichem Maße nicht gegeben. Und allzuoft sind diese Zähne (aus unterschiedlichen Gründen) nicht annähernd so zu gebrauchen, wie wir es uns wünschen würden.
Zwischen diesen beiden Extremen positionieren sich Übungszähne aus Kunststoff wie der 2010 hier schon vorgestellte Übungszahn von VDW oder der „TrueTooth“- Zahn von Steve Buchanan. Gerade letzterer, auf der Basis von Micro CT Daten erstellt, wurde am letzten Wochenende in einem Vortrag auf der 4. Jahrestagung der DGET in Hamburg als wertvolles Hilfsmittel genannt.
Dem ist auch so – allerdings dürfte vermutlich diese Aussage demnächst eine Relativierung erfahren, denn in Kürze steht mit dem RepliDens der Schweizer Firma Smartodont gewissermassen die 3. Generation solcher Übungszähne zur Verfügung. Und um es vorwegzunehmen. So nah dem Original war bislang noch kein mir bekanntes nicht natürliches Übungsobjekt.
Mir lag das Modell eines Unterkiefermolaren in transparenter und opaker Form vor, zum Preis von jeweils 15 Euro. Erstellt auf Basis von MicroCT- Daten und „handwerklich“ hervorragend ausgearbeitet.
Der Zahn sieht toll aus.
Wäre er farblich in Schmelz und Dentin noch angepasst, er wäre von einem natürlichen Zahn nicht zu unterscheiden. Konnte man am TrueTooth- Zahn (zumindest in den Versionen, die mir bislang vorlagen) noch eine leichte Oberflächenrauhigkeit erkennen, die Aufschluss über die 3D- Print- Herstellung gaben, so sieht der RepliDens, mit etwas Abstand betrachtet, wie ein echter Zahn aus, der lediglich vielleicht ein wenig zu lange in Wasserstoffperoxid gelegen hat. Gratulation an die Macher dieses Produktes für die tolle Umsetzung! Ich hoffe, daß schon möglichst bald noch weitere anatomisch interessante Varianten auf den Markt gebracht werden.
Einen Wermutstropfen gibt es.
Die transparente Variante ist aus relativ weichem Kunststoff gearbeitet.
Nicht nur die ISO 10er -Feile im apikalsten Wurzelkanalbereich, auch die Daumennagelprobe von aussen erzeugt leicht Riefen. Hier würde ich mir für weitere Evolutionsstufen einen etwas festeren Kunststoff wünschen, um die Gefahr von artifiziellen Wurzelkanalbildungen beim Einsatz von WK- Instrumenten im apikalen Bereich des Kunststoff- Wurzelkanals zu minimieren.
Der opake Übungszahn ist aus augenscheinlich härterem Kunststoff gefertigt und scheint nicht betroffen davon.
Von mir noch ein Vorschlag für Handson-Kurse.
Man beginne mit dem opaken Zahn, danach versuche man sich an der transparenten Variante Wer es dann, mit der zwischenzeitlich gewonnenen praktischen Erfahrung wirklich wissen will, übt abschließend noch mal einen an einem weiteren opaken Zahn.
Letzten Donnerstag, Freitag und Samstag fand in Hamburg die 4. Jahrestagung der DGET statt. Neben einem interessanten Fortbildungsprogramm präsentiert natürlich auch die Industrie Neuheiten.
Schlumbohm ist dabei den EndoPilot wieder zu erweitern. Aktuell wurde der Prototyp für die Erweiterung für die SAF, Self Adjusting File, vorgestellt.
Mit der schon länger verfügbaren Peristaltikpumpe ist die Versorgung mit Spülflüssigkeit gewährleistet. Die Einheit wird um einen Mikromotor erweitert, somit kann die SAF im separaten Winkelstück betrieben werden.
Wie gesagt, es handelt sich momentan noch um einen Prototypen, ein möglicher Liefertermin steht noch nicht fest.
Wieder ein Schritt in Richtung weniger Geräte und weniger Kabelsalat.
EdoPilot mit Peristaltikpumpe
EndoPilot mit zusätzlichen Handstück links für die SAF
von Ronald Wecker Kalte H-Milch gilt gemeinhin als das zweitbeste Lagerungsmedium für avulsierte Zähne. Ich erinnere mich noch gut an meine eigene Ungläubigkeit, als ich dies zum ersten Mal gehört habe. Offensichtlich hat auch frische Kuhmilch gewisse Fähigkeiten, die parodontalen Zellen am Leben zu erhalten. Beim zum Unfallzeitpunkt 12 jährigen Patienten kam es nach einem Fahrradsturz neben einer lateralen Dislokation der Zähne 11 und 22 auch zu einer Avulsion von Zahn 21. Da sich der Unfall in der Nähe eines Bauernhofes im deutschsprachigen Ausland ereignete und die Eltern von der Empfehlung wussten, avulsierte Zähne in kalter H-Milch zu lagern, fand sich Zahn 21 bereits 3 Minuten nach dem Unfall in kalter Kuhmilch wieder. Eine Stunde später wurden in der nahem Universitätsklinik die richtigen Erstmassnahmen ergriffen. Dazu gehörten neben der Versorgung diverser extraoraler Riss- und Platzwunden, die radiologische Diagnostik, sowie nach Lagerung in einer Nährlösung (Dentosafe), die Reposition des Zahnes 21 nebst semirigider Schiebung mittels Titan-Trauma-Splint. Zudem wurde eine systematische Antibiose eingeleitet. 10 Tage nach dem Unfall wurde nach Entfernung der semirigiden Schienung die endodontische Behandlung der Zähne 11-22 durchgeführt. 2 Jahre nach dem Trauma sind die Zähne weiterhin beschwerdefrei und zeigen keine Verfärbungen. Der metallische Klopfschall am ehemals avulsierten Zahn 21 lässt eine ankylotische Ausheilung beschädigter Zementoberflächen vermuten. Radiologisch zeigen sich keine Hinweise auf ein voranschreitendes resorptives Geschehen.
Die Patientin wurde uns überwiesen. Zuvor hatte sie mehrere Wurzelbehandlungen am Zahn 45 erfahren und eine Wurzelspitzenresektion. Trotzdem musste der Zahn entfernt werden, wie uns die Patientin berichtete. Danach wurde eine Brücke angefertigt.
Auf Grund einer irreversibler Pulpitis am Zahn 44 kam es nach der Brückenversorgung wieder zu akuten Beschwerden. Eine Wurzelbehandlung erfolgte. Trotzdem waren weiter Beschwerden vorhanden.
Im angefertigten Röntgenbild zeigte sich neben einer ungewöhnlichen Wurzelkanalanatomie der Verdacht auf einen weiteren unbehandelten Kanal und eine suboptimale Wurzelfüllung. Ursache für die weiterhin bestehenden Beschwerden waren die unbehandelten Kanalanteile.
Ein DVT stand uns damals nicht zur Verfügung. Wir vermuteten entweder eine externe Resorption oder die Folge einer Komplikation bei der Wurzelspitzenresektion am Zahn 45.
Die Patientin wünschte einen unbedingten Erhaltungsversuch. Es ließ sich in der Behandlung keine Perforation der Wurzel feststellen. Die Patientin ist jetzt fast 4 Jahren ohne Probleme. Wir sind verhalten optimistisch.
Nicht erst seit diesem Artikel ist bekannt, dass für zahnärztliche Patienten eine möglichst indolente Lokalanästhesie-Injektion mit nachfolgender schmerzfreier Behandlung von grösster Wichtigkeit ist. Diese Patienten-„Wünsche“ sind von zahnärztlicher Seite her jedoch unterschiedlich „einfach“ zu erfüllen. Unterkiefer-Inzisivi gelten zum Beispiel zumeist als nicht besonders schwierig zu anästhesierende Zähne. Hierzu wird in der Regel eine bukkale Infiltration auf Höhe der Wurzelspitze des betreffenden Zahnes gewählt.
Gestern wurde in unserer Praxis eine endodontische Notfallbehandlung solcher Unterkiefer-Inzisivi bei einer Patientin notwendig. Auch sie hatte selbstverständlich den Wunsch möglichst keine Schmerzen während der Behandlung zu verspüren.
Apikale Aufhellungen an den Zähnen 31 und 32 nach prothetischer Versorgung alio loco. Radiologisch besteht der „begründete Verdacht“ auf jeweils 2 Kanalsysteme pro Frontzahn
Um eine bestmögliche Anästhesiewirkung in solch einem Fall zu erzielen vertraue ich jedoch nicht nur auf das oben kurz beschriebene Vorgehen, sondern setzte ein Studienergebnis von Meechan&Ledvinka klinisch um:
In Ihrer klinischen Studie konnten Sie zeigen, dass eine alleinige bukkale Infiltration in nur 50% aller Fälle eine profunde pulpale Anästhesie bewirkt. Erst die Kombination mit einer zusätzlichen lingualen Applikation führte zu einer hohen Erfolgsquote (92%).
Diese Ergebnisse waren für mich sehr überzeugend und meine daraufhin gesammelten klinischen Erfahrungen seit Einführung dieser „Doppel-Anästhesie“ decken sich mit denen von Meechan&Ledvinka. Daher erfolgt bei Unterkiefer-Inzisivi-Behandlungen immer eine bukkale und linguale Anästhesie als vertrauensbildende Maßnahmen in der Endodontologie.
Sollten Sie das Fazit der “Meechan&Ledvinka-Studie” bisher nicht anwenden, so hätte dieses in meinen Augen mehr als eine „Chance“ verdient. Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…
Die „reziproke“ Aufbereitungsweise ist etabliert. Neuester Beweis für diese These: Zwei neue „herstellerunabhängige“ Motoren weisen diese Arbeitsbewegung auf. Die Endostation von ReDent-Nova, dem Erfinder der SAF- Feile und der DentaPort ZX OTR der Firma Morita.
Was mir an der Endostation (die sowohl vollrotierend, aber auch in Ghassan Yared-Technik, also „reziprok“ und mittels SAF- Instrument feilend arbeiten kann) gut gefällt – der automatische Timer, der exakt die Zeit misst, die die SAF-Feile im Kanal arbeitet. Ja, 4 Minuten pro Kanal können sehr, sehr lange sein. Und man ertappt sich immer mal wieder dabei, dass man diese Uhr verflucht. Aber machen wir uns nichts vor. Ohne diese Kontrolle würde man das Reinigungsprotokoll möglicherweise unbeabsichtigt abkürzen.
Die in der Endostation integrierte reziproke Arbeitsbewegung soll im Übrigen exakt den Einstellungen der VDW Reciproc- und Wave One – Instrumente entsprechen, sagt ReDent Nova und beruft sich auf Aussagen des Motoren- Herstellers. Als Reciproc- Anwender der ersten Stunde warte ich sicherheitshalber das Okay von VDW diesbezüglich ab und setze gegenwärtig die Endostation nur mit der SAF- Feile ein und nutze für meine konventionellen NiTi- Instrumente den VDW Gold Reciproc und den Endopiloten von Schlumbohm.
Auch das DentaPort ZX OTR ist ein Gerät mit Dreifachfunktion: Apexlokator, vollrotierende Bewegung und Ghassan Yared- Technik. Allerdings in abgewandelter Form: OTR steht für Optimum Torque Reverse. Soll heißen – solange die Belastung der Instrumente einen bestimmten Grenzwert nicht überschreitet, arbeitet das Instrument vollrotierend. Oberhalb des Grenzwertes macht das Instrument eine 180 Grad- Drehung im Uhrzeigersinn und eine 90 Grad Drehung im Gegenuhrzeigersinn. Das beste zweier Welten, ist man versucht, zu sagen, erlaubt doch die vollrotierende Arbeitsweise den Abtransport der Dentinspäne im Sinne eines Förderschneckenefffektes nach koronal und bei höherer Belastung ist es nicht wie bislang der Motor, der im Sinne eines „Auto Reverse“das Vordringen stoppt und damit den Arbeitsfluß hemmt, sondern er setzt, wenn auch in geänderter Art und Weise instrumentenschonend seine Apikalbewegung fort.
Lässt sich das DentaPort ZX OTR auch mit Reciproc und Wave One – Instrumenten nutzen ?
Man sollte dies annehmen, denn schließlich sind das ja die Instrumente, die den Trend auslösten. Da beide Instrumente jedoch Gewindeschneiden im Gegenuhrzeigersinn besitzen, wäre dies nur möglich, wenn die Arbeitsbewegung gewissermaßen „umpolbar“ ablaufen könnte und dies geht meines Wissens (man mag mich berichtigen) gegenwärtig zumindest nicht.
Die Patientin kam neu zu uns in die Praxis.
Bei Ihrem Hauszahnarzt hätte sie erst in 4 Wochen einen trotz staker Schmerzen bekommen.
Die Schmerzen wären unten rechts, die Backe sei dick und heiss.
Klinische Inspektion zeigte extraoral nichts auffälliges, eine Schwellung war nicht zu erkennen auch ein Temperaturunterschied war nicht fühlbar.
Intraoral zeigte sich ein kariesfreies Gebiss. Alle Zähne im betreffenden Bereich zeigten sich sensibel auf Kälte. Perkussion war normal, lediglich der 47 zeigte sich empfindlicher als der Rest. Distal 47 imponierte eine verdickte Gingiva, faltig und weisslich. Sondierung in die Zahnfleischtasche löste Schmerzen und Blutung aus. Lokal distal und buccal begrenzt.
Da nach Aussage der Patientin vor nicht all zu langer Zeit Weisheitszähne entfernt wurden, fertigten wir ein Röntgenbild an.
Das Röntgenbild war bezüglich der angegebenen Schmerzen ohne Befund, so dass es sich um eine lokale Gingivitis bisher unbekannter Genese handelte. Therapie war Spülung der Tasche mit CHX und Einbringen von CHX-Gel.
Was jedoch auffiel war eine ca. 2 x 4 mm große, dreieckige, metalldichte Verschattung.
Die nochmalige Inspektion der Mundhöhle, Kontrolle der Hülle des Röntgenfilmes ergab keine Auffälligkeiten, so dass der Verdacht bestand, dass sich der Grund für die Verschattung auf dem Röntgenbild im Knochen befand.
Auf Nachfrage berichtete die Patientin, dass der 48 geteilt werden musste und die Wunde lange nicht zuheilte.
Die Patientin wurde am nächsten Tag wieder bestellt, um die Zahnfleischtasche nochmals zu spülen und nochmals ein Röntgenbild zur Kontrolle anzufertigen.
Ergebnis:
Der Schmerz war weg, die Verschattung noch da.
Es könnte also sein, dass es sich bei der im Röntgenbild sichtbaren Verschattung um ein frakturiertes Teil eines Luxators der von HZA durchgeführten Weisheitszahnentfernung handelt.
Was ist zu erwarten?
Der Helligkeit der Verschattung nach zu urteilen, ist dies kein Titaninstrument, das hier verblieben ist, es ist eher ein Stahlinstrument.
Titan hätte mich nicht groß ins Grübeln gebracht, aber was passiert mit dem Stahl, wenn es mehrere Jahre verbleibt.
Was ist drin im „Chirurgenstahl“?
Ausser Eisen werden wir Chrom, Nickel, Molybdän oder Mangan finden.
Jetzt die Frage:
Was tun?
Raus damit oder „aggressives Beobachten“?
Was wir auf jeden Fall tun werden, ist, den Vorbehandler zu kontaktieren um in Erfahrung zu bringen, um welches Instrument es sich handelt (falls der Kollege überhaupt etwas bemerkt haben sollte).
Ich werde berichten.
Der Umstand, dass diese Zahngruppe besondere Anordnungen der Kanalsysteme für interessierte Endodontologen bereit hält, hat sich hier auf Wurzelspitze bereits in einer eigenen Kategorie niedergeschlagen.
Die Aufgabelung in 2 distale Kanalsysteme war bereits im präoperativen Röntgenbild zu erkennen. Mesial „verschwindet“ der Kanalhohlraum in der unteren Wurzelhälfte. Ein Hinweis auf eine dort gelegene Aufgabelung. Zudem zeigt sich distal der mesialen Wurzel eine bandförmige Erweiterung des Parodontalspaltes im Furkationsbereich.
Nach Präparation des schmalen Isthmusbereiches zwischen MB und ML konnte recht schnell ein Middle-Mesial vermutet werden. Das vorsichtige Verfolgen der kleinen Hohlraumstruktur legte in der Folge eine Aufgabelung der eher seltenen Art frei. In Richtung der Funktion gab es einen dort endenden großen Seitenkanal.
MM und MB konfluierten. Die übrigen Kanalsysteme wiesen eigenständige Foramina auf. Alles scheint möglich bei unteren Molaren.
Wir haben uns, wie die meisten Kommentatoren auch für ein DVT entschieden. In diesem Fall sind zwei Screenshots aus dem DVT entscheidend. Anbei stelle ich Ihnen diese zwei Aufnahmen zur Kommentierung frei.
Es stehen jetzt einige klinische Befunde im Raum und es wurde ein DVT angefertigt.
Wie wäre das weitere Vorgehen?
Klinische Befunde:
Zahn 24
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Zahn 25
Sensibilität negativ,
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Zahn 26
Sensibilität positiv (Zeitnahe Reaktion auf Kalt innhalb von 2 Sekunden.)
Lockerungsgrad 0, kein Perkussionsschmerz, kein Palpationsschmerz.
Im DVT ohne pathologischen Befund.
Gut ein Jahr ist es her, dass ich über diesen Fall berichtet habe.
Montag früh dieser Woche rief der Patient erneut an, und bat um einen raschen Behandlungstermin Während seines gerade beendeten Urlaubs hatte er starke Schmerzen im linken Oberkieferseitenzahn-Bereich bekommen. Die Notfallbehandlung (Trepanation und „Instrumentation“ des Zahnes, medikamentöse Einlage und provisorischer Verschluss der Zugangskavität) erfolgte am Urlaubsort (Südafrika). Diese Massnahmen führten zunächst zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes. Wenige Tage später stellten sich jedoch erneut erhebliche Probleme ein, weswegen der Patient seine Zahnärztin aufsuchen musste…
dort wurde der Zahn nach „Spülung“ der Wurzelkanäle mit einer Einlage versehen und mittels Watte „verschlossen“.
Ausgangssituation Zahn 25 mit apikaler Parodontitis bei alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung und „offen“ gelassenen Zahn
Intrakoronal stellte sich die Situation so dar:
Zugangskavität vor und nach Darstellung der Kanaleingänge und des Pulpakammerbodens
Obgleich der Zahn aufgrund der Ausgangsdiagnose (Nekrose und apikale Parodontitis) eine (etwas) schlechtere Prognose aufweist als der von uns behandelte Molar sind wir guter Dinge, dass sich durch die Schaffung einer korrekten Zugangskavität mit nachfolgender chemo-mechanischen Reinigung der Kanalsysteme eine Ausheilung der Osteolyse erzielen lassen wird.
14 Tage nach der Aufbereitung kam die Patientin wieder in die Praxis, um den 46 abfüllen zu lassen.
In der Zwischenzeit waren weder Schmerzen, noch andere Missempfindungen aufgetreten, also Stand der Wurzelfüllung der 4 Kanäle nichts mehr im Wege.
Also das Calciumhydroxid entfernt, nochmalige US-Spülung, Masterpoint und WF.
Da bisher keine Beschwerden auftraten, gehe ich davon aus, dass auch keine mehr kommen.
Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.
Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.
Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.
Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.
In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.
Heute mal ein kurzer DVT Mitschnitt in welchem als Nebenbefund bei einer Brücke eine multiple Wurzelfraktur zu erkennen war. Der Patient hatte an diesem Brückenpfeiler keine Beschwerden und war ob dieses Befundes sehr überrascht.
Vor längerer Zeit lieferte dieser Beitrag einige Hintergrundinformationen zum Thema horizontale Wurzel-Fraktur. Dort war u.a. zu lesen, dass der Altersgipfel dieser traumatischen Zahnverletzung in der Regel zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr liegt.
Was natürlich nicht ausschliesst, dass auch „jüngere“ Zähne betroffen sein können. So wie bei der (zum Unfallzeitpunkt) 8-jährigen Filippa. Das junge Mädchen war beim Spielen frontal gegen eine Glasscheibe gelaufen und hatte sich eine Verletzung an Zahn 21 zugezogen. Wie die Diagnose-Aufnahme zeigte erlitt sie eine Wurzelfraktur im mittleren Drittel.
Horizontale Wurzelfraktur bei einer 8-jährigen Patientin nach Frontzahntrauma
Zum Erstuntersuchungszeitpunkt war die Sensibilität des betroffenen Zahnes positiv. Gemäß der internationalen Richtlinien nach Frontzahntrauma erfolgte daraufhin eine 4-wöchige Schienung mit Nachkontrollen in den folgenden Wochen und Monaten.
Bereits acht Wochen später deutete nur noch sehr wenig auf das erlittene Trauma hin.
Radiologische Nachkontrolle 8 Wochen nach Trauma
Noch erfreulicher ist die Situation neun Monate nach dem Unfall zu bewerten.
Recall 9 Monate nach Zahnunfall mit ehemals erlittener Wurzelfraktur
Das Wurzelwachstum schreitet weiter voran und der (ehemalige) Frakturspalt ist in meinen Augen nur noch zu erahnen.
Ein tolles Comeback nach horizontaler Wurzelfraktur, bei dem das nicht abgeschlossene Wurzelwachstum und das vorhandene Regenerationspotential hierfür wohl hauptverantwortlich zeichnen.
In meiner Jugend gab es VW – Familien und Opel – Familien.
Wir waren eine VW -Familie. Wir fuhren (nachdem wir es uns leisten konnten, neue Autos zu kaufen) Volkswagen.
Erst Polo. Dann diverse Golfs.
Mein Vater wäre nie auf die Idee gekommen, einen Opel zu kaufen.
Und umgekehrt war es ähnlich. Opelianer, eingefleischte Kadett, Ascona oder gar Rekord- Fahrer wären nie zu Volkswagen gewechselt. Kein Mantafahrer hätte danach sich einen Scirocco gekauft.
Warum ich das schreibe ?
Endodontisch war ich seit Beginn meiner Praxistätigkeit Maillefer – Anwender.
Ein Wechsel zu VDW- , MicroMega- oder Kerr- Produkten ?
Ausgeschlossen.
Maillefer war für mich unverrückbar die Nummer 1.
Dies blieb auch so, als ich 1996 zu rotierenden Nickel- Titan- Instrumenten wechselte. Zunächst benutzte ich ProFile, anschließend, ab 2001 ProTaper. Auch die zusätzlich Nutzung von Lightspeed- Instrumenten (die sprichwörtliche Ausnahme bestätigt die Regel) konnte das nicht ändern.
Dann – 2004 – kam ich mit MTwo von VDW in Kontakt.
Nutzte diese Insturmente, um auch in stärker gekrümmten Kanälen bis 35.06 oder 40.06 sicher aufzubereiten. Und blieb dabei.
Irgendwann in den folgenden Jahren brachte VDW dann vorsterilisierte Handinstrumente (bei MTwo war dies schon länger so) auf den Markt. Für uns ein ganz entscheidender Praxisvorteil. Mit einer besseren Qualität der Instrumente hatte dies nichts zu tun. Aber Maillefer lieferte seine Instrumente nur unsterilisiert. Und da wir die Instrumente als Einmalinstrumente einsetzen, bedeutete dies für unseren Workflow einen riesigen Unterschied.
Wir wechselten.
Was blieb?
Die Maillefer C Plus- Handinstrumente.
Nachwievor für mich unverzichtbar, so dass wir den zusätzlichen Schritt der Vorsterilisation weiterhin in Kauf nahmen. Ich setze diese in Kombination und im Wechsel mit den C Pilot-Feilen von VDW ein. Müsste ich (wer meine Kurse kennt, weiss, was kommt – der „Einsame Insel“ – Test) mich für eines der beiden Instrumente entscheiden, es wären die C Plus -Instrumente, auch wenn beide Instrumente im Wechsel sich synergistisch ergänzen.
Und dann waren dann da noch die MC -Instrumente von VDW.
Auch hier war die Entscheidung bislang klar und ohne jeden Zweifel für mich.
Ich konnte diesen Instrumenten nichts abgewinnen, sie hatten keine einzige der positiven Eigenschaften der Micro Opener und Micro Dehybrider, wie sie Maillefer schon seit jeher anbot.
Die MC- Instrumente waren bislang für mich unbrauchar.
Und genau diese Instrumente gibt es jetzt in einer Neuauflage.
Adäquater Taper, der Handgriff stabil und griffig.
VDW hat also offensichtlich zugehört (mit meiner persönlichen Einschätzung die MC- Instrumente betreffend, stand ich nicht alleine da.)
Wenn jetzt nun auch noch Maillefer endlich alle Instrumente steril verpackt anbieten würde. Die C+ – Instrumente gibt mittlerweile im sterilen Blister. Endlich. Das war schon lange überfällig. Bei der DGET- Jahrestagung in Hamburg werde ich mich informieren, ob das mittlerweile auf alle Instrumente zutrifft. Ich werde berichten. Oder ein informierter Mitleser gibt in den Kommentaren diese Info an die WURZELSPITZE- Leser weiter.
Bei mir in der Praxis läuft die Übertragung des Live-Bildes aus dem Mikroskop über eine Sony Nex 5, die an einen 40″ Fernseher an der Wand angeschlossen ist.
So kann die Helferin, Begleitpersonen oder Hospitanten sehen was gerade im Zahn passiert.
Aber auch die Patienten wollen hinterher ab und zu sehen, was gemacht wurde. So kann man während der Behandlung aufgenommene Fotos oder Videos zeigen und erklären.
Ist ja alles nix neues.
Um nicht immer mit dem Finger oder dem Stift rum zeigen zu müssen, hab ich mich dann doch mal entschlossen, einen Laserpointer zu kaufen. Ist auch keine Erfindung, die es erst seit letztem Jahr gibt.
Farbe?
Naja, das klassische Rot ist nicht immer so gut zu sehen, also hab ich mal einen Grünen und einen Blauen bestellt, um zu vergleichen (beide liefern einen Strahl mit einer Leistung unter 1 mW, Laser Klasse II (EN 60825-1), also im sichtbaren Spektralbereich und unter 0,25 s Bestrahlungsdauer für das Auge ungefährlich).
Der Grüne ist im 532 nm schön im hellen grünen Bereich sehr gut sichtbar. Die Reflektionen halten sich dank der matten Oberfläche des Bildschirms auch im Rahmen. Funktioniert.
Und der Blaue?
Geht auch, er tendiert mit 405 nm Wellenlänge leicht ins Violette ist nicht ausserordentlich gut zusehen auf dem Bildschirm. Würde reichen, aber der Grüne ist besser zusehen.
Aber er härtet Komposit aus. Und das nicht schlecht.
Während Campherchinon eine Wellenlänge von 440 bis 480 nm zur Polymerisation braucht, reagiert Phenyl-Propanniol auf Licht von 300 bis 450 nm.
Welcher Initiator in den bei mir verwendeten Kompositen eingesetzt ist hab ich noch nicht nachgelesen, aber jedes, das ich in der Praxis gefunden habe, härtet unter den Laserlicht sehr schnell aus.
Das heisst jetzt nicht, dass meine Polymerisationslampen rausfliegen, aber der Laser hat schon einen festen Platz im Labor um dort die hin und wieder anfallenden Lichtpolymerisationsaufgaben zu übernehmen.
Schutzbrille? Diese hier filtert sehr viel vom Laserstrahl weg.
Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.
Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.
Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.
Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
gerne möchte ich Ihnen den vorliegenden Fall vorstellen und Ihre Meinungen dazu hören.
Die Patientin stellte sich in unserer Praxis mit einer Füllungsfraktur am Zahn 25 vor. Dieser wurde wenige Monate (wahrscheinlich 2 Monate, laut Patientin) zuvor wurzelbehandelt.
Das Röntgenbild zeigte eine homogene Wurzelfüllung. Die Patientin gab an, daß es latent immer mal (alle 3-4 Wochen) ein ganz geringes nicht auf einen Zahn zuzuordnendes Schmerzgefühl gibt. Der Zahn zeigte keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Reaktion auf horizontale oder vertikale Perkussion. Der Lockerungsgrad beträgt 0. Die Palpation vestibulär und palatinal zeigte keinen pathologischen Befund. Der Zahn wurde von uns mit einer Kunststofffüllung aufgebaut. Die Wurzelfüllung erschien im klinischen Bild als Einstiftwurzelfüllung in zwei Kanälen mit Sealer intakt. Die prothetische Therapie mit einer Krone erschien uns fraglich ohne Abklärung der angegebenen Symptome. Wir rieten zu einer Wiedervorstellung nach 6 Monaten.
Nach 12 Monaten und Füllungstherapie am Zahn 26 erfolgte eine weitere Röntgenkontrolle. Die angegebenen Beschwerden waren nach wie vor vorhanden. Die Abstände waren etwas größer geworden. Die Patientin gab diese allerdings nun als störend und auf Dauer nicht akzeptierbar an.
Die Zähne 24 und 26 zeigten eine zeitnahe Reaktion auf den Kältetest. 24 ca. 2 Sekunden später.
Was würden Sie tun?
Weiterhin aggressives Abwarten?
Revision der Wurzelbehandlung am Zahn 25?
Erweiterte Röntgendiagnostik – DVT?
Gut zwei Jahre ist es her, dass ich diesen Beitrag auf WURZELSPITZE veröffentlicht habe. Gestern kam der Patient wegen der Behandlung eines anderen Zahnes zu uns in die Praxis. Wir haben die Gelegenheit genutzt, um Zahn 42 klinisch und radiologisch nachzukontrollieren. Neben den klinisch unauffälligen (bzw. unveränderten) Befunden gab auch die Einzelzahnaufnahme Anlass zur Freude.
Recall nach endodontischer Behandlung eines UK-Frontzahnes mit zwei separat verlaufenden Kanalsystemen
Dies wird insbesondere deutlich, wenn man den Verlauf nochmals nebeneinander stellt.
Ausser der Reihe, aus konkretem Anlass, ein eingeschobener Beitrag zum Thema „Neue Instrumente/Geräte/Materialien“. Denn mich erreichte am Wochenende eine Mail, in der ich nach meiner Erfahrung mit diesem „Endo-Simulations- Modell“ (2010 hier vorgestellt) gefragt wurde.
Eigene Erfahrungen ? Fehlanzeige. Ich habe keine.
Aber ich kann zumindest eine Alternative benennen.
Das VDW Endo Training Model Castillo.
Eingespannt sind ein Plastikblock und ein Exemplar des VDW Übungszahnes. Und es scheint so, als ob man auch einen realen Zahn stattdessen einbauen könnte.
Man beachte auch hier den Konjunktiv, denn ich habe auch mit diesem Modell bislang keine praktischen Erfahrungen sammeln können.
Nachfolgend ein paar Fotos des VDW Endo Training Model Castillo.
Der 71-jährige Patient kam in die Praxis, da der 21 wackelt.
Die klinische Untersuchung ergab Lockerungsgrad 2, Perkussion negativ, Vitalität positiv.
Ein Röntgenbild wurde angefertigt.
Eindeutig: Querfraktur.
aktuell
Erstaunlich nur, dass der Zahn auf Kälte positiv reagiert.
Machte jetzt aber von der Therapie keinen Unterschied, der Zahn steht an zur Extraktion.
Und nicht nur dieser, auch am 11 ist ein Frakturspalt zu erkennen.
Da aber der 22 eine Wurzelkanalbehandlung, wollte ich nachsehen, wie alt diese ist. Sie weist apikal ein kleines Sealerpuff und eine Aufhellung ist nicht direkt zu sehen, der PA-Spalt ist ein wenig vergrößert.
Die Endo wurde 2004, also vor 10 Jahren gemacht.
Keine Beschwerden bisher, also kein direkter Handlungsbedarf.
Erschrocken hat mich allerdings, dass am 21 die Querfraktur – wenn auch der Spalt nicht sofort zu erkennen war – auch 2004 schon bestand.
Die Kontrolle noch älterer Bilder ergab, dass die Frakturen auch 2002 schon bestanden.
Mit dem Wissen aus dem aktuellen Röntgenbild sind, sind eindeutig Frakturlinien zu erkennen.
Das Trauma, aus dem die Querfrakturen bei 11 und 21 stammen, muss also noch älter sein.
Leider sind bei uns keine älteren Röntgenbilder vorhanden. Sei es, dass sie bereits vernichtet wurden sind, sei es, dass – und das kommt mir wahrscheinlicher vor – keine angefertigt werden konnten, da der Patient nicht beim Zahnarzt (bei uns oder woanders) vorstellig wurde.
Möglicherweise hat der damalige Zahnarzt auch auf „aggressives Abwarten“ gesetzt.
Für ein „unbehandeltes“ Trauma hatte der Patient erstaunlich lange keine Probleme.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess bereits eine enge räumliche Beziehung der periapikalen Läsion zum N. alveolaris inferior vermuten. Um unerwünschte Ereignisse bei der chemo-mechanischen Aufbereitung zu vermeiden und die Vorgehensweise optimal auf die anatomische Situation abstimmen zu können, war hier die dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik von großem Wert.
MB und ML konfluierten ca. 1,5 mm vor dem gemeinsamen Foramen. Alle eingesetzten Spülkanülen wurden auf AL minus 1 mm abgemessen. Der Tug-Back wurde durch Beschneiden der Guttapercha-Points etwas stärker „eingestellt“ als üblich.
Die zweizeitig durchgeführte Behandlung hat angesichts der bereits nach 6 Monaten deutlich vorangeschrittenen knöchernen Regeneration gute Aussichten schon bei der 1-Jahres-Kontrolle als erfolgreich bewertet zu werden.
So langsam wird es schwierig die Fälle von Wurzelspitze im Auge zu behalten und die aktuellen Recalls hier einzustellen.
Heute nun ein Fall über den schon hier und hier berichtet wurde. Im letzten Recalltermin mussten wir nach unserer Meinung feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar ist. Nun nach knapp 2 Jahren kann eine deutliche Heilungstendenz beobachtet werden.
Es gibt (diverse) Maßnahmen die man als Zahnmediziner vor, während und nach einer (endodontischen) Behandlung ergreifen kann, dass sich Patienten maximal „wohl und gut betreut fühlen“ und somit Vertrauen in die Behandlung (inkl. behandelnden Zahnarzt/Zahnärztin) fassen.
Befragt man Patienten dazu, was Ihnen bei der Wahl des Zahnarztes „ihres Vertrauens“ besonders wichtig ist, so spielen die Themen schmerzfreie/arme Behandlung und Injektion eine zentrale Rolle. Dies wurde u.a. in der Veröffentlichung von Jennifer de St. Georges 2004 eindrucksvoll belegt.
10 Gründe wonach Patienten ihren Zahnarzt auswählen – nach J. de St. Georges (2004)
Auf Nachfrage bei Patienten, welche „Spritze“ beim Zahnarzt als besonders unangenehm empfunden wird nimmt die palatinale Anästhesie einen „Spitzenplatz“ in der Schmerzhaftigkeit ein.
Macht es also „Sinn“ daher auf diese Anästhesie bei der Behandlung eines mehrwurzligen Oberkieferzahnes (insbesondere eines Molaren) zu verzichten?
Laut Maladem SF (Handbook of Local Anesthesia, 2013) „reicht“ bei ca. 30% aller behandelten Patienten eine alleinige vestibuläre Infiltration nicht aus, um auch palatinal eine profunde Anästhesie während der (endodontischen) Therapie zu erzielen. Aus diesem Grund erfolgt bei uns bei mehrwurzligen Zähnen (quasi immer) eine bukkale und palatinale Injektion.
Oberkiefer-Molar vor endodontischer Behandlung bei irr. Pulpitis
Um diese jedoch so angenehm wie möglich zu gestallten bediene ich mich eines kleines Tricks. Vor der eigentlichen palatinalen Injektion nutze ich die Rückseite des Spiegelgriffes oder der Sonde, um an der gewünschten (späteren) Einstichstelle eine Druckanästhesie zu erzielen. Die in der Regel nach ca. 15-30s kurzfristig ischämisch werdende Gingiva ist ein guter Indikator für den gewünschten „Effekt“.
reversible Druckanästhesie palatinal vor Lokalanästhesie-Injektion
Nun kann unter Aufrechterhaltung des Griffdruckes die _langsame_ Injektion erfolgen, ohne, dass der Patient die sonst geäusserten Missempfindungen bzw. Schmerzen verspürt.
Palatinale Injektion mittels Citoject bei vorhandener reversibler Druckanästhesie durch Spiegelgriffdruck
Sollten Sie diesen „Trick“ bisher nicht anwenden, so hätte dieser in meinen Augen einmal eine Chance verdient.
Ich bin mir sicher, Ihre Patienten werden es Ihnen danken…
Die IDS 2015 steht schon in den Startlöchern und als kleinen Vorgeschmack möchte ich in den nachfolgenden Wochen Endo -Instrumente/Geräte vorstellen, die – gewissermaßen als Vorpremiere – der zahnmedizinschen Öffentlichkeit bereits präsentiert wurden.
Nachdem letzte Woche schon hier die Pathglider – Instrumente von Komet erwähnt wurden, möchte ich heute 3 Gleitpfad- Instrumente der Firma Coltene vorstellen, die bereits seit Mitte des Jahres auf dem Makt sind.
Die Produktgruppe der maschinellen Gleitpfad- Instrumente beinhaltet mittlerweile eine Vielzahl von Instrumenten unterschiedlicher Hersteller und so scheint es nicht gerade einfach, indikationsbezogen noch etwas Neues auf den Markt zu bringen. Coltene ist es mit einer bislang nicht vorhandenen 15er Feile mit einprozentiger Konizität gelungen, dieses Produktsegment um eine weitere Variante zu ergänzen.
Verfügbar ist die neue HyFlex CM Gleitpfadfeile mit Taper 01 und 02 in 25 Millimetern in den Größen 01/15, 02/15 und 02/20.
Coltene bewirbt die HyFlex CM Gleitpfadfeilen mit ihrer extrem hohen Bruchfestigkeit. Dank des kontrollierten Rückstelleffekts (Controlled Memory) sollen diese absolut flexibel bleiben, um damit auch ungewöhnliche und stark gekrümmte Wurzelkanalverläufe zuverlässig sondieren zu können.
Optisch gekennzeichnet durch den silbernen Feilenkopf lässt sich die kleinste Feile ohneControlled Memory-Effekt leicht von den größeren beiden Gleitpfadfeilen in Gold unterscheiden. Industriell gereinigt und einzeln verpackt ist das vorsterilisierte Instrument sofort gebrauchsfertig. Eine Sechserpackung enthält jeweils zwei Instrumente.
Die Patientin ist selber ZA-Helferin. Im Urlaub am Gardasee bekam sie plötzlich Zahnschmerzen. Der 46 machte massive Beschwerden. Vor Ort ging suchte sie eine Zahnarztpraxis auf.
Trepanation, medikamentöse Einlage, provisorischer Verschluss mit Cavit. Nach dem Urlaub kam sie zu mir in die Praxis, um die Wurzelbehandlung fertig stellen zu lassen. Die Frage nach momentanen Schmerzen konnte sie verneinen. Nach der Behandlung in Italien hatte sie noch zwei Tage Schmerzen.
„Aber ich glaube, sie hat Toxavit genommen. Der Geruch war unverkennbar.“, sagte die Patientin mit gerunzelter Stirn. Sie war sichtlich nicht begeistert. Nach klinischer Inspektion und Sichtung des Röntgenbildes konnte man nur eine perfekte Trepanationsöffnung und deren anschliessende saubere Verschluss mit Cavit ausmachen. Leitungsanästhesie, Kofferdam, Entfernung des Cavit. Nach Entfernung von gut 1 mm Cavit war ein charakteristischer aromatischer Geruch wahrnehmbar, zurückzuführen auf ein paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel.
Nach der restlichen Entfernung des Cavits war der spezifische Geruch deutlich vernehmbar. Die Kanaleingänge und der Pulpaboden waren sehr sauber dargestellt und es fand sich noch paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel auf dem Pulpaboden. Dieses wurde entfernt und die Pulpakammer und die Kanaleingänge gespült. Anschliessend wurden die Kanäle aufbereitet.
Der Geruch von paraformaldehydhaltigem Devitalisierungsmittel.war aber noch nicht ganz weg. Nach weiterer Inspektion der Kanäle fiel mesial unter einem kleinen Überhang ein Isthmus ins Auge, der noch Reste von paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel. enthielt.
Der Isthmus wurde mit einer US-Spitze aufgezogen und das verbliebene paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel konnte entfernt werden. Anschliessend wieder Spülung mit NaOCl, Med mit Calciumhydroxid.
Die WF erfolgt beim nächsten Termin. Die Kollegin in Italien hat wie aus dem Lehrbuch trepaniert, uns anschliessend dicht und ohne Wattepellet verschlossen. Alles perfekt.
Das ist kein Kunststück, sagen sie?
Ist es auch nicht. Wirklich nicht.
Trotzdem sehe ich jeden Tag in der Praxis, dass es anscheinend doch eines ist, das nicht jeder ZA beherrscht. Also ein dickes Lob an die Kollegin.
Nun zum paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel: Das kann jeder machen wie er will, da Jeder seine Behandlung selber verantworten muss, bei uns in der Praxis gibt es das Mittel schon Jahre nicht mehr.
Durch die saubere Trepanation, die 4-wandige Kavität und den dichten Verschluss konnte das paraformaldehydhaltige Devitalisierungsmittel nicht koronal aus dem Zahn austreten und somit hier keinen Schaden anrichten. Ob es apikal Schaden angerichtet hat, kann ich nicht beurteilen, zumindest ist auf dem Röntgenbild nichts zu erkennen und die Patientin ist schmerzfrei.
Da die Kollegin sehr gut gearbeitet hat, sind keine primären Schäden aufgetreten, allerdings wäre ein ähnliches Ergebnis (zwei Tage nach Primärbehandlung noch Schmerzen) wahrscheinlich auch mit anderen Mitteln zu erreichen gewesen.
von Ronald Wecker Konfluierende Kanalsysteme sind in der mesialen Wurzel unterer Moralen besonders häufig anzutreffen. Oft mündet dabei ein Kanal etwas stumpfwinkeliger in den anderen, sodass es einfacher ist, den gemeinsamen apikalen Kanalabschnitt aus der Richtung zu erweiteren, aus der das Instrument krümmungsärmer nach unten „läuft“. Liegt die Konfluation ca. 2 mm oder auch weiter vom Formen entfernt, erscheint es mir als Vorteil, 2 warme Obturationstechniken miteinander zu kombinieren. Zunächst wird der Masterpoint in das Kanalsystem eingesetzt, welches „einfacher“ nach apikal verläuft. Mit dem Masterpoint des zweiten der konfluierenden Kanäle wird anschliessend nur etwas Sealer in diesen Kanal eingebracht. Anschliessend erfolgt in diesem Kanal die Obturation in Squirting-Technik bis zur Konfluation. Dort wartet bereits der eingebrachte Masterpoint und verhindert eine Überextension der erwärmten Guttapercha. Der Wurzelfüllung im zweiten Kanal (Masterpoint eingebracht) erfolgt dann in modifizierter Schilder-Technik. Bei diesem Vorgehen können die Konfluationsbereiche vorhersagbar gefüllt werden.
Die Vorgeschichte zu diesem Fall können Sie hier und hier nachlesen.
In der angefertigten Panaoramaaufnahme nach Implantation ist kein Verdacht auf weitere Resorptionen zu erkennen. Die Ursache sehen wir in der traumatischen Verletzung der Frontzähne im Oberkiefer.
Im 2 Jahresrecall zeigt sich der Zahn 23 mit positiver Sensibilität. Die externe Resorption am Zahn 23 wurde nach mikrochirurgischer Zugangsgestaltung adhäsiv mit Kunststoff versorgt.
Der Abschluss dieser Behandlung ist mittlerweile schon einige Zeit her und datiert vom November 2013. Vor einigen Tagen erfolgte aus aktuellem Anlass ein Recall. Der Patient berichtet von moderaten Beschwerden Regio 25. Klinisch zeigte sich (insbesondere) mesio-approximal eine erhöhte Taschensondierung von 5-6 mm mit Blutung auf Sondierung. Pusentleerung konnte nicht festgestellt werden.
Das Röntgenbild gibt zusätzlich nicht viel Anlass zur Hoffnung.
Ich habe dem Patienten empfohlen als nächstes die Einschätzung der Situation durch einen Implantologen zu erbitten.
Im schlechtesten Fall scheint dem Implantat das selbe Schicksal zu „blühen“ wie dem, in diesem Fall. Ich werde berichten, wie es mit der Region 24/25 weitergeht…
Üblicherweise lief das unter der Hand.
Der Depotvertreter teilt dem geschätzten Zahnarzt kurz vor der Fachdental beim Hinausgehen mit: „Ach übrigens, die Ersatzteilversorgung für Ihr Röntgengerät, Ihre Einheit (die Liste ist beliebig erweiterbar) wird Ende des Jahres eingestellt. Ab dann können wir Ihr Gerät nicht mehr warten. Eine notwendige Reparatur kann dann eventuell mehrere Wochen dauern. Ach ja, wie wärs denn, wenn Sie uns auf der Messe besuchen, da haben wir attraktive Neukaufangebote.“
Jeder Kollege, der seine Praxis seit über 10 Jahren führt, kennt dieses Spiel. Ich habe es zuerst beim ehemals Siemens OP10 erlebt. Mir flatterte sogar ein Schreiben in die Praxis, in dem die Ersatzteilversorgung von Sirona offiziell abgekündigt wurde. Nach dem Abbau des Geräts entdeckte ich unter dem Fuß des Geräts einen Aufkleber: Instrumentarium/ Finnland. Dort sind die Ersatzteile angeblich heute noch zu bekommen – wenn man es denn rechtzeitig erfahren hätte.
Aktuell sind die Sirona M1-Einheiten vom Hersteller zum Verschrotten freigegeben. Aber es regte sich ein klitzekleiner Widerstand. Der DAZ veröffentlichte eine Pressemeldung zur Einstellung der Ersatzteilversorgung dieser extrem weit verbreiteten Einheit. Im letzten Jahr hatte KaVo den Ersatzteilservice der 1042 eingestellt und auch über eine Rückkaufaktion versucht, der Groll der 1042-Besitzer etwas zu besänftigen.
Verräterisch sind Passagen aus der Presseerklärung von Sirona, die auf die DAZ-veröffentlichung folgte, warum sie im Gegensatz zu Kfz-Herstellern, die Ersatzteilversorgung einstellen: „Die regelmäßige Erneuerung von Dentalgeräten nach einer gewissen Laufzeit ist zwar rechtlich nicht verpflichtend, aber dennoch im Sinne des Patientenkomforts.“ Ich musste zweimal lesen, um überhaupt eine Vorstellung davon zu bekommen, was das bedeuten könnte. Es geht munter weiter in der Sironapresseerklärung: „Für eine zahnärztliche Praxis ist die Investition in neue Dentalgeräte vor allem auch wirtschaftlich sinnvoll.“ Hier muss sich endgültig ein Schreibfehler eingeschlichen haben. Streiche zahnärztliche Praxis – setze Dentalgerätehersteller, dann wird der Satz verständlich und in sich schlüssig. Viele Geräte sind ob der jährlichen GOZ-Punktwertanpassungen mittlerweile für die Kollegenschaft so teuer, dass sie nicht mehr mit dem Verkaufspreis, sondern nur noch mit monatlichen Leasing- oder Finanzierungsraten beworben werden.
Ich habe das Gefühl Sirona hat die Presseerklärung im Archiv gefunden.
Im Jahre 1990 hätte ich alle Aussagen unterschrieben. 25 Jahre vorher hatte die Mehrzahl der Kollegen noch mit Doriotgestänge am sitzenden Patienten gebohrt. Welchen Fortschritt aber ein Behandlungsstuhl 2014 gegenüber einem Exemplar von 1990 haben soll, bleibt mir verborgen. Die neueste KaVo-Einheit kann endlich wieder das, was die alte 1042 auch schon konnte und zwischenzeitlich verloren gegangen oder weggespart worden war. Allerdings sind die Verkleidungen nicht mehr in pulverbeschichtetem robustem Blech, sondern in Kunststoff; Lager nicht mehr in Rotguß sondern aus Blech gestanzt. Die Zusatzausstattungen angefangen bei der Multimediaeinheit, über Endo und Chirurgiemodule sind einem solchen Innovationszyklus unterworfen, dass sie nicht mit der versprochenen Lebensdauer der Einheit korrelieren. PC-Monitore z.B. sind spätestens nach 5 Jahren überholt, nur der Austausch in einem Behandlungsstuhl kostet ein Vielfaches des reinen Monitorpreises.
Kfz-Premiumhersteller wie Mercedes gewähren Youngtimerbesitzern auf Ersatzteile einen Rabatt von 10 bis 25% und werben mit Kunden, die ihre Produkte über Jahrzehnte pflegen und fahren. Selbsternannte Premiumhersteller im Dentalbereich zwingen Kunden zum Neukauf durch Einstellung des Ersatzteilservices.
Ob das langfristig die richtige Unternehmensstrategie ist, darf man bezweifeln.
Es gibt verschiedene Wege bei der Wurzelkanalbehandlung einen Gleitpfad zu etablieren. Per Handfeile, maschinell, der eine Kombination daraus. Das macht jeder wie es ihm beim jeweiligen Zahn am besten erscheint.
Bei den maschinellen Feilen kamen bis jetzt bei mir Maillefer PathFiles oder FKG Scout RaCe zum Einsatz.
Komet hat jetzt für diesen Einsatzzweck die PathGlider auf den Markt gebracht.
Sie sind momentan verfügbar als 15/03 und 20/03, eine 10er Feile soll noch kommen.
Optimale Drehzahl liegt bei 300 rpm (max. 500 rpm), Drehmoment 0,5 Ncm.
Der Feilenquerschnitt ist „drachenförmig“, wie auch bei den Komet AlphaKite Feilen.
Indikation sind lt. Hersteller gerade oder gekrümmte Wurzelkanäle und Betrieb mit drehmomentbegrenztem Antrieb.
Nicht empfohlen werden die PathGlider bei starken Kalzifizierungen oder starken, abrupten apikalen Krümmungen.
Die Feilen kommen vom Hersteller schon steril in der Verpackung, sind also sofort zu gebrauchen und natürlich nur für den einmaligen Gebrauch vorgesehen.
Bedingt durch die 03er Konizität sind sie steifer als PathFiles oder ScoutRaCe, was durchaus kein Nachteil ist, es verlagert sich vielleicht der Einsatzzweck nur ein wenig weg von den stark gekrümmten Kanälen, aber eher hin zu Kanälen mit leichteren Obstruktionen. Ist aber bis jetzt nur Theorie, da die Feilen erst letzten Freitag geliefert wurden, und ich sie noch nicht testen konnte.
Ich werde berichten.
Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.
Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.
Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.
Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.
In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.
9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.
22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.
Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.
Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.
Heute eine schwierige Fragestellung. Ist im DVT eine Längsfraktur am Zahn 21 erkennbar? Die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-3mm und der Lockerungsgrad ist 0. Klinisch zeigt sich eine Fistelbildung vestibulär.
Der Zahn wurde bereits wurzelbehandelt und vor einem nicht näher bekanntem Zeitraum resiziert nach einer ebenfalls nicht erruierbaren traumatischen Verletzung in der Jugendzeit.
Wir haben dem Patienten die intrakanaläre Diagnostik vorgeschlagen.
Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.
Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.
Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung
Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme
Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.
Nach langjähriger Suche haben wir sie endlich gefunden – die ideale hygienefähige, mit üblichen Desinfektionsmitteln wischdesinfizierbare Tastatur mit dennoch „normalem“ Schreibgefühl. Es ist die „medigenic“-Tastatur von esterline, z.B. hier erhältlich. Es handelt sich dabei wohl um eine relativ normale PC-Tastatur, die von einer dünnen, darüber gespannten Silikonhaut dicht umhüllt ist. Die Oberfläche ist völlig glatt (die Tasten sind nur „pseudo-dreidimensional“ aufgedruckt), es gibt also keine Rillen oder Nischen, in denen sich Schmutz, Staub, Bakterien oder Desinfektionsmittel ablagern könnten. Eine eigene Taste schaltet die Tastatur ab und nach Wischdesinfektion wieder ein (Leuchtdiode), nach einer Minute geschieht das automatisch. Die Schreibgeschwindigkeit ist genauso hoch wie bei einer nicht hygienefähigen Tastatur. Dazu gehört eine nach dem gleichen Prinzip (sehr leichtgängig und verlässlich) funktionierende Maus (normale Maus in dünner, glatter Silikonhülle – nicht abschaltbar, jedoch „in der Luft“ ohne Klickwirkung abwischbar). So chic wie eine Glastastatur ist die medigenic nicht, ansonsten aber wohl die perfekte Lösung für den (zahn-)medizinischen Bereich. Der Preis liegt für die „Essential“-Version bei etwa 200 Euro, für die Compliance-Version mit Tastaturbeleuchtung und Hygienesensoren und –Alarm bei etwa 300 Euro. Unseres Erachtens ist damit das „Dogma“„dass die verbesserte Hygienefähigkeit mit einer Verringerung der Schreibergonomie und Schreibeffizienz einhergeht.“ das unsere eigenen Erfahrungen bisher stets bestätigt haben (z.B. die mit dickem, dem Tastenprofil folgenden Silikon ummantelten Produkte von Man & Machine), nicht mehr gültig.
Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.
Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.
Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.
Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.
Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.
An dieser Stelle hatten wir den Fall vorgestellt.
Die Situation war klar und es gab die in der Umfrage gestellten Behandlungsoptionen.
Diese haben wir mit dem Patienten besprochen. Er wollte die Entfernung des Fragmentes ohne chirurgischen Eingriff.
Die Spitze des Fragmentes war fixiert, das Fragment war nicht verklemmt oder eingeschraubt. Eine geringe, nach lateral gerichtete Krafteinwirkung wird
das Fragment lockern und nach koronal transportieren. Sollte dies nicht gelingen wäre die chirurgische Intervention notwendig. Der Patient war mit der Behandlungsplanung einverstanden. Die Gefahr, daß das Instrument beim Entfernungsversuch nach periapikal gelangt haben wir bei dem vorgestellten Entfernungsversuch als wenig wahrscheinlich angesehen.
Die Fragmententfernung gelang, wie geplant. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit ultraschall- und schallunterstützter Natriumhypochloritspülung.
Die Lage des Fragmentes im DVT ließ und den Verdacht einer früheren Kanaltransportation mit Perforation vermuten. Das eigentliche apikale Foramen konnten wir nicht einsehen. Wir haben uns entschlossen die Perforation und den apikalen Verschluss im mesialen Kanalsystem mit ProRoot MTA durchzuführen.
Die Schmerzen fingen in der Nacht von Donnerstag auf Freitag nach dem Fussball-Weltmeisterschaftsspiel gegen Cristiano Ronaldo et al. an. Anders als mir (insbesondere aus der Kindheit) bisher bekannte Ohrenschmerzen lag die Schmerzstelle nicht innerhalb des Ohres bzw. Gehörganges sondern schien primär die (linke) Ohrmuschel zu betreffen. Auf einer Skala von 0 -10 lag die gefühlte Intensität bei 6-7 und führte dazu, dass ich wiederholt aufwachte.
Die (stechenden) Schmerzen steigerten sich innerhalb des Freitags und schlossen nun auch das Ohrinnere mit ein. Subjektiv war das Hörvermögen nicht beeinträchtigt. Eine Erklärung für die Entstehung der Beschwerden hatte ich zu diesem Zeitpunkt nicht. Ich stellte jedoch innerhalb des Tages fest, dass Wäreeinwirkung eine sehr gute Linderung bewirkte.
Im Laufe des Samstags kam ein weiteres Hauptsymptom hinzu. Die Kopfhaut links war nun (plötzlich) extrem berührungsempfindlich, so dass zum Beispiel das Kämmen der Haare beträchtliches Missempfinden verursachte. Auch schienen die Oberkiefer-Seitenzähne im 2. Quadranten zu schmerzen. Die Ohrenschmerzen persistierten auch in dieser Zeit und konnten durch die Einnahme von Schmerzmitteln (Ibuprofen 600mg) nur für wenige Stunden reduziert werden. Die positive Wirkung von Wärmeinwirkung in der Region nahm (leider) stetig ab.
Montagfrüh fielen mir dann am Hals links (Kehlkopfbereich) erstmals rötliche Pusteln auf. Deren Anzahl steigerte sich im Laufe des Tages und zum Abend hin hatte ich einen sehr starken Verdacht, was die Ursache meiner Schmerzen in der linken Gesichtshälfte war.
Meine Verdachtsdiagnose wurde am Dienstagmorgen von der Dermatologin bestätigt:
Als Therapie wurden mir ein orales Virostatikum (Aciclovir 800mg-5x tägl.) sowie Analgetika (Ibuprofen) verschrieben. Kurzfristig stand auch eine stationäre Aufnahme mit systemischer Gabe des Aciclovirs im Raum. Ich war froh, dass diese Hiobsbotschaft aber nicht eintrat. Auch die empfohlenen Untersuchungen bei Augen- und Ohrenarzt (u.a. zum Ausschluss einer Beteiligung des Sehnerven) blieben zum Glück (!) ohne pathologische Befunde.
Bis Donnerstag verschlechterte sich mein „Erscheinungsbild“ zunehmend und ich sah aus wie ein pubertierender Jugendlicher mit Akne.
Herpes Zoster in linker Gesichtshälfte
Gut zwölf Tage nach meinen ersten Symptomen waren die grössten „Spuren“ der Herpes-Zoster-Erkankung abgeklungen. Was jedoch deutlich länger persistierte war die postherpetische Neuralgie. Eine subjektiv empfundene Mischung aus Juckreiz und starkem Sonnenbrand (Skala 8). Glücklicherweise war auch dieser Spuk einige Zeit nach dem Ende der Fussball-Weltmeisterschaft komplett verflogen. Ob der Gewinn des Fifa-Pokals damit etwas zu tun hatte halte ich für unwahrscheinlich. Geschadet hat er aber sicher nicht ;-)
Wenn ich jedoch im Vorfeld gewusst hätte, dass eine mögliche Herpes-Zoster-Impfung diese „Erfahrung“ verhindert (oder deutlich gelindert) hätte, so wäre diese Massnahme für mich definitiv in Frage gekommen. Eine solch beeinträchtigende Erkrankung (in diesem Fall nur temporär) führt einem sehr deutlich vor Augen, wie kostbar die (eigene) Gesundheit ist. Vielleicht sprechen Sie diese Thematik also bei Ihrem nächsten Hausarztbesuch an und klären, ob die Impfung für Sie in Frage kommt…
Anders als den 4. Stern kann man eine Herpes-Zoster-Erkrankung nämlich nicht wirklich „gebrauchen“.
Kürzlich kam eine unserer Prophylaxeassistentinnen mit dem Ansinnen, bei einer Patientin eine erweiterte Fissurenversiegelung durchzuführen, da der Diagnodent-Wert bei 37 lag, obwohl klinisch keinerlei Verfärbung vorlag.
Beim Nachmessen fiel mir auf, dass das Diagnodent-Gerät (erste Gerätegeneration) bereits Werte über 20 anzeigte, obwohl noch kein Zahnkontakt bestand. Der erste Gedanke war, Sonde verunreinigt. Nach Reinigung lag die Anzeige bei 0, beim Einführen in die Mundhöhle wurden wieder Werte zwischen 20 und 30 angezeigt, was ich dann in Verbindung mit der LED-OP-Leuchte (Faro Alya) brachte, was sich dann durch Weg- und Wiedereinschwenken bestätigte. Weitere Experimente ergaben folgendes: Je nach Abstand und Richtung der Diagnodent-Sonde zur LED-OP-Leuchte werden Werte bis 99 erreicht, gleiches – Werte bis 99 – gilt für die LED-Leuchte der Lupenbrille (Orascoptic) unabhängig davon ob der Gelbfilter eingeschwenkt ist oder nicht. Die Sonde in die Nachmittagssonne gehalten ergab einen Wert von 9, während bei einer Halogenlampen-OP-Leuchte auch bei nur 1 cm Abstand vom Leuchtenglas ein Wert von 1 angezeigt wurde.
Fazit:
LED-Licht verfälscht die Laserfluoreszenz-Kariesdiagnostik mit Diagnodent und erhöht erheblich die Diagnodent-Werte. LED-Licht darf während der Messung nicht auf die Diagnodent-Sonde fallen.
Der Zahn dürfte aus diesem und diesem Beitrag hinlänglich bekannt sein.
Ich hab mir mal die Mühe gemacht, die Kanalkrümmungen darzustellen.
Sehr schön zu sehen an der mesialen Wurzel.
In mesio-distaler Richtung eine Wurzel, die man anhand der Zahnfilmaufnahme als eher weniger gekrümmt einstufen würde.
Da diese Wurzel jedoch längsfrakturiert ist, kann man sich die (aufbereiteten) Wurzelkanäle aus einer Perspektive ansehen, die sonst eher unzugänglich ist.
Und was sieht man?
Während (wie gesagt) in mesio-distaler Richtung nur eine geringe Krümmung zu erkennen ist, sind die Wurzelkanäle von buccal, bzw. lingual massiv nach zentral gekrümmt.
Auf dem Bild sind die Tangenten am Anfangs- und Endpunkt der Wurzelkanäle (an der Innenkurvatur) eingezeichnet. Es ist zu erkennen, dass die Krümmung der Kanäle jeweils um die 90° liegt, wenn auch ein relativ großer Krümmungsradius vorliegt.
So verwundert es nicht, dass sich untere 6er gerne mal ein Stückchen Feile behalten, wenn die Kanaleingänge vor der Aufbereitung nicht ordentlich begradigt werden.
5 Jahre nach kieferorthopädischer Behandlung stellte sich der 14-jährige Patient in unserer Praxis aufgrund einer zunehmenden Grau-Verfärbung des Zahnes 21 vor.
Anamnestisch war keine traumatische Zahnverletzung zu erheben. Allerdings konnte sich sowohl der Patient als auch die Eltern des Patienten daran erinnern, dass nach Aktivieren des herausnehmbaren kieferorthopädischen Gerätes durch den behandelnden Kieferorthopäden die bis dahin bestehende Lücke zwischen 21 und 11 bereits einen Tag später geschlossen und der Zahn deutlich verfärbt war. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient 9 Jahre alt.
Die Verfärbung stellte sich in den folgenden Jahren mal abgeschwächter und mal deutlicher dar, bevor sie seit etwa einem halben Jahr deutlich ins Bläulich-Graue tendierte.
Klinisch zeigte sich Zahn 21 vollkommen unversehrt. Ausser einer geringen achsialen und lateralen Perkussionsempfindlichkeit lagen keine weiteren klinischen Symptome vor.
Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz aber deutlich verzögert auf elektrischen Reiz. Das zweidimensionale Röntgenbild lässt im mittleren und unteren Wurzeldrittel eine zahndichte hyperdense Struktur im Kanalhohlraum erkennen. Eine apikale Pathologie war nicht zu erkennen.
Um ein resorptives Geschehen mit großer Sicherheit auszuschliessen wurde ein kleinvolumiges hochauflösendes DVT angefertigt.
Auf diesem zeigt sich der mittlere Kanalquerschnitt stark obliteriert. Der Röntgenkontrast liegt im Bereich des normalen Wurzeldentins. Im horizontalen Schnitt ist in manchen Bereichen das Pulpakavum fast vollständig verschlossen. Die apikalen und koronalen Anteile des Wurzelkanalhohlraumes stellen sich genauso weit dar, wie im nicht betroffenen Zahn 11.
Eine Notwendigkeit zur endodontischen Therapie besteht zur Zeit nicht. Regelmässige Sensibilitätskontrollen sind vorgesehen. Eine Lösung des Verfärbungsproblems steht noch aus.
Vor einiger Zeit wurde hier bereits über die elektronische Gesundheitskarte berichtet. Der Termin zur Einführung rückt immer näher und der Widerstand wächst.
Erstaunlich ist, daß nicht mehr Gegenwind kommt, da gerade jetzt immer mehr sensible Daten an die Öffentlichkeit gelangen und bei Leibe nicht sicher geschützt werden können.
Die möglichen Folgen für Patienten werden in einem Video des Bündnisses „Stoppt die e-Card“ anschaulich dargestellt.
Dem möglichen Nutzen der eCard stehen recht große persönliche Risiken gegenüber.
Darüber muss sich jeder selbst klar werden und kann sich heute auch dazu artikulieren.
Nachdem ich mich vor einiger Zeit endlich für ein Praxislogo entschieden habe wollte ich dieses nun sukzessive in den Praxisalltag integrieren. Neben neuen Beschilderungen (u.a. am Hauseingang, Treppenhaus etc.) lag mir eine individualisierte Praxisbekleidung am Herzen. Ein Patient hat mich schliesslich auf die Firma Stoiber aufmerksam gemacht, die z.B. die für uns interessanten Polohemden nach Wunsch bestickt oder bedruckt.
Nach Farbauswahl (etc.) der Hemden erfolgte die online-Bestellung absolut problemlos und sehr professionell. Es ist noch zu früh über die tatsächliche Langlebigkeit und Qualität zu urteilen, aber bisher scheint das Preis-Leistungs-Verhältnis absolut zu stimmen.
Gesticktes Logo der Praxis für Endodontologie und dentale Traumatologie – Dr. Christoph Kaaden- B5 München
Vielleicht sind diese Firma und ihre Produkte auch etwas für Sie…
Von Erich Heinrichs 1949er Buch „Vom Erfolg in der zahnärztlichen Praxis“ hatte ich hier berichtet. Heinrich hatte unter der Überschrift “ Das allgemeine Berufsbild ist höchst unerfreulich“ über den Verlust an Wertschätzung des Zahnarztes durch die Patienten geklagt.
Von den Ursachen dieses Gesinnungswandel berichtet er im nachfolgenden Kapitel „Vertrauenskrisen“.
Vielleicht erinnern Sie sich noch an die beiden längsfrakturierten Wurzeln aus diesem Fall.
Es verging noch einige Zeit, bis der Patient wieder den Weg in die Praxis fand um sie die beiden Moralen mit den längsfrakturierten medialen Wurzeln entfernen zu lassen, man sieht es schön an der Plaque, die sich im Frakturspalt breit gemacht hat.
Hier nun die Bilder der extrahierten Zähne.
Einmal direkt nach der Extraktion, und nach Reinigung mit NaOCl.
Selbst in die bundeseinheitliche Rechtsverordnung der GOZ hat es der falsche Begriff der „Vitalitätsprüfung“ geschafft.
Eine positive Reaktion auf Kälte- oder elektrischen Reiz wird im Allgemeinen und auch leider im Besonderen (zahnärztlich ausgebildete Kolleginnen und Kollegen) als Beweis dafür angesehen, dass die Pulpa des getesteten Zahnes vital ist.
Im Umkehrschluss werden leider immer noch traumatisch geschädigte Zähne einer endodontischen Behandlung unterzogen, die klinisch symptomlos sind, keine radiologische Pathologie aufweisen, aber nicht auf elektrischen oder Kältereiz reagieren.
In vorliegendem Behandlungsfall erlitt der Zahn 11 vor 4 Jahren eine unkomplizierte Kronenfraktur sowie eine Konkussion. Nachdem der Sensibilitätstest unmittelbar nach Trauma negativ ausfiel, konnte 4 Monate nach Trauma mittels EPT eine positive Reaktion ausgelöst werden. Auch Kältereiz erzeugte eine positive Reaktion. 4 Jahre nach dem Trauma „verschwand“ diese positive Reaktion und der Zahn zeigte eine dezente Diskolorierung ins Gelbliche.
Das angefertigte Einzelbild zeigte eine deutliche Obliteration des koronalen Pulpakavum, einen Einengung des weiteren Kanalverlaufs, sowie ein mittlerweile abgeschlossenes Wurzelwachstum. Alles Vorgänge für die es eine vitale Pulpa benötigt.
Ein schönes Beispiel, dass eine fehlende Sensibilität durchaus mit einer vitalen Pulpa einhergehen kann.
Dieser Fall war voller Überraschungen.
Der Patient wurde uns überwiesen mit einem DVT. Wir sollten abklären, ob der Zahn 26 einen behandlungsnotwendigen Befund, wie der Hauszahnarzt vermutet, aufweist.
Das mitgelieferte DVT zeigte einen pathologischen Befund am Zahn 26 mesioapikal in Form einer P. apicalis.
Auf Grund dieses Befundes sollten wir die Revision durchführen und berieten den Patienten.
Vor der endodontischen Behandlung fertigten wir ein Ausgangsbild an, da das angeforderte Bild der Überweiserpraxis stark artefaktbehaftet war. Unser Bild ließ eine Instrumentenfraktur mesioapikal vermuten. Im mitgelieferten DVT konnten wir dies nicht eindeutig erkennen.
Der Patient wurde nunmehr erneut ausführlich beraten und auf die neu hinzugekommen Risiken bei einem Fragmententfernungsversuch hingewiesen.
Nach Zugangspräparation, Kanaleingangsdarstellung, Entfernung des Wurzelfüllmaterials konnten wir das Fragment darstellen. Zu besseren Übersicht wurde der Isthmus zwischen den mesiobukkalen Kanälen auspräpariert. Das Fragment lockerte sich sofort nach leichter Ultraschallberührung und sprang auf den Pulpenboden.
Zur Sicherheit wurde eine Röntgenkontolle angefertigt.
Dort zeigte sich, daß nur ein Teil des Fragmentes entfernt wurde. Um die genaue Lage zu bestimmen wurde ein DVT angefertigt. Das Fragment lag, wie vermutet nun größtenteils periapikal.
Der Patient wurde über diesen Befund informiert und es wurde das weitere Vorgehen besprochen.
Nun unsere Frage, was wäre angesichts dieses Befundes Ihre Therapieentscheidung?
Hier ein in meinen Augen interessanter Fall, der uns seit einiger Zeit begleitet hat.
Kurz zu den Hintergründen: Aufgrund von klinischen und radiologischen Befunden wurde bei diesem 76-jährigen Patienten alio loco die (berechtigte) Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an Zahn 35 im Sinne der Zahnerhaltung gestellt.
Leider kam es in einer sehr frühen Phase der Therapie zu einer Behandlungskomplikation im Sinne einer Perforation. Daher wurde der Patient an uns verwiesen.
Bei der Erstvorstellung im April 2014 präsentierte sich die Situation als klinisch unauffällig. Nachdem mit dem Patienten die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen wurden entschied sich dieser zur Fortführung der endodontischen Therapie. Im ersten Termin sollte dann eine intrakoronale Diagnostik darüber Aufschluss geben, ob weitere therapeutische Maßnahmen im Sinne der Zahnerhalt erfolgsversprechend wären.
Leider kam es aus persönlichen Gründen des Patienten erst gut 4 (!) Monate später zu einer Behandlung bei uns. Zu diesem Zeitpunkt imponierte nun ein zwischen 33 und 34 gelegenes Fistelmaul. Zur näheren Klärung der Ursache fertigten wir ein Röntgenbild mit Guttaperchastift im Fistelgang an. Dieses verdeutlichte abermals, dass die alleinige klinische Position der Fistel (ggf.) wenig über den Ursprung der Ursache aussagt.
Intrakoronal stellte sich die Situation des Zahnes 35 wie folgt dar:
Klinisch und radiologisch kamen wir zu dem Urteil, dass es sich um eine (knapp) intraalveolär gelegene Perforation handelte. Aus diesem Grund wurde diese nach eingehender Desinfektion mit MTA (Fa.Angelus) abgedeckt. Eine darüber geschichtete Kompositfüllung sollte ferner verhindern, dass der (mühevoll) platzierte Verschluss während der weiteren Therapie wieder (versehentlich) verletzt wird.
Das weiter distal gelegene Kanalsystem konnte in der weiteren Folge recht schnell aufgefunden und chemo-mechanisch gereinigt werden. Die dann angefertigte Masterpointaufnahme kontrollierte den MTA Verschluss sowie die bestimmte Arbeitslänge inklusive Passung des Guttapercha-Meisterstiftes (ISO 35).
Gut drei Wochen später stellte sich der Patient nun gestern zum Abschluss der Behandlung erneut vor. Bei Beschwerdefreiheit und geschlossener Fistel (nach Ca(OH)2-Einlage) erfolgte daher der Verschluss des Kanalsystems mittels warm vertikal verdichteter Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde mittels intrakanalär verankerter Kompositrestauration versorgt.
Es scheint als wäre es gelungen der komplexen (apikalen) Anatomie dieses Zahnes gerecht geworden zu sein.
Zukünftige („langfristige“) Kontrollen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung dieses kompromittierten Zahnes jedoch erst noch belegen…
von Donald Becker Wir brauchen eine neue Unterkunft. Hals über Kopf waren wir angereist. Hatten, der ungewissen Lage wegen, solange dies möglich war, Tag für Tag unseren Hotelaufenthalt verlängert. Nun müssen wir uns eine neue Bleibe suchen.
„Wie wärs mit dem Stanglwirt ?“, sagt die Dame neben mir, die – man kennt sich mittlerweile – ebenfalls allmorgentlich vor der Tür der Intensivstation des österreichischen Krankenhauses darauf wartet, Zugang zu bekommen. „Das ist ein schönes Hotel. Ich war schon dort.“ Und fügt bekräftigend hinzu: „Da sind auch viele Prominente.“
Der Stanglwirt in Kitzbühel. Gehört hatte ich davon schon des öfteren. Und war daher beim ersten Vorbeifahren auf dem Weg nach St. Johann in Tirol erstaunt darüber, daß Kitzbühel noch 15 – 20 Kilometer entfernt gelegen ist. Der angesichts des Renomees des Hauses vermutlich nicht ganz so durchschnittliche Herbergsgast wird wahrscheinlich den Weg zur Streif nicht zu Fuß zurücklegen wollen. Aber diese kleine geographische Ungenauigkeit lasse ich durchgehen. Mehr stört mich, wer alles als prominenter Gast in besagtem Hause in den Blickpunkt der Öffentlichkeit gestellt wird.
Prominent, das habe ich aus der Anatomievorlesung noch in Erinnerung, bedeutet „herausragend, hervorragend“.
Und prompt kommt mir ein Yellowpress- Druckerzeugnis von Anfang des Jahres in den Sinn, welches ausführlich berichtete, daß „unzählige Prominente“ ein gemütliches Jahresend- Zusammensein bei besagtem Stanglwirt feierten.
Eine Person ist mir konkret in Erinnerung geblieben. Nennen wir sie Frau E. und von Berufs wegen war sie – ihr Noch – Ehemann ist nicht mehr professionell sportlich aktiv – Spielerfrau.
Frau E. stammt aus einer Zeit, in der die Lebensabschnittsgefährtinnen von Fußballbundesliga- Spielern noch nicht den Anspruch hatten, Model und Schmuckdesignerinnen in Personalunion zu sein. Sondern sich darin genügten, als das schöne weibliche Wesen an der Seite des Sportidols in Erscheinung zu treten.
Das sei ihr gestattet, drängt aber die Frage auf, was denn nun an ihr als Projektionsfläche des längst verblichenen Ehegattenruhmes so herausragend ist, das Hochglanz- Printmagazine und „Vor 20 Uhr Gossip TV“- Formate mit ihr als Inhalt gefüllt werden.
Herausragend hingegen ist das Tun der Frauen und Männer hinter der Tür, vor der ich seit einer Woche sitze, während mein Vater wenige Meter von mir entfernt mit dem Tode ringt. Zustand post OP wegen akutem Abdomen, zunächst unauffälliger Verlauf, 3 Tage später nach paralytischem Ileus Aspirationspneumonie, Sepsis, Herzinfarkt, Reanimation, Niereninsuffizienz mit Dialyse. 14 Perfussoren hängen an. Adrenalin in zunächst hochdramatischen Dosen.
Was niemand nach einer Woche permanent an der Schwelle des Todes auch nur hoffen durfte. Er überlebt.
Dank der gut eingespielten, unprätenziösen, ruhigen Arbeit der Ärzte und Pfleger. Die nicht nur ein Leben gerettet, sondern darüber hinaus ein Stück weit das angekratzte Bild der Krankenhausmedizin – Sparwut und Entfremdung haben in den letzten Jahren ihre Spuren prägend hinterlassen- ein wenig korrigiert, es vertrauensbildend wiederaufgebaut haben. Denn die Institution Krankenhaus hat sich in den vergangenen Jahrzehnten nicht zum Vorteil entwickelt. Damit ist nicht der per se de facto vorhandene Fortschritt in der Medizin ist gemeint, sondern die Begleitumstände und Rahmenbedingungen.
Vielleicht ist das alles ja in Österreich deutlich besser als in Deutschland. Ich habe keine Ahnung. Aber ich vermute, das dem nicht so ist, denn auch im „Heile Welt Idyll“ – Heimatland von Mozartkugeln und Schlagobers vermisse ich die Wertung, die Würdigung des Geleisteten in der Öffentlichkeit. Da bislang Frauke Ludowig nicht lobend im Fernsehen berichtete, in der GALA noch kein Beitrag über die heilenden Hände der Intensivpflegerinnen und Pfleger von St. Johann platziert wurde und ich auch keine Dienstwagen- Armada an Luxusssportwagen in der Tiefgarage des Krankenhauses entdecken konnte, gehe ich, bis das Gegenteil bewiesen wurde, davon aus, das in Österreich weder Ansehen noch Bezahlung positiv von den Rahmenbedingungen in Deutschland abweichen.
Und damit kommen wir zum springenden Punkt. Wir leben heutzutage in einem Zeitalter, in einer Gesellschaft, die ihre wahren Stützen, ihre real exisitierenden, aber zugegebenen lobbylos und daher still und unbeachtet agierenden Helden ignoriert. Und sich daher nicht wundern muss, wenn diese irgendwann ausgebrannt die Segel streichen, der dringend benötigte Nachwuchs nachvollziehbar immer schwerer zu finden ist.
Ich möchte also „unzählige“ Kranken- und Altenpfleger sehen, die die Seiten jener „Seht her wie toll“- Hochglanzpostillen füllen, Feuerwehrleute und Polizisten. Polizisten, die gegenwärtig in München so wenig verdienen, dass sie sich das wohlgemerkt ganz normale Leben in dieser Stadt nicht mehr leisten können, während Sie die Sicherheit der in der Maximilianstraße geparkten Luxuskarossen gewährleisten und damit den reibungslosen Transit ihrer im Überfluß lebenden Besitzer nach Kitzbühel sicherstellen.
Ich habe das Gefühl, das ich das nicht mehr erleben werde. Mein Vater, im Juni 76 Jahre alt geworden, sicherlich nicht.
Aber er ist wieder zu Hause. Und mäht vielleicht sogar demnächst wieder den Rasen hinter seinem Haus, was familienintern als ultimatives Zeichen dafür gewertet werden könnte, dass er noch einmal dem Tod nicht nur von der Schippe gerutscht, sondern mit beiden Beinen kraftvoll und weit heruntergesprungen ist.
Dafür möchte ich den Frauen und Männern der Intensivstation des Krankenhauses St. Johann in Tirol meinen tiefen Dank aussprechen.
Und sie bitten, nicht nachzulassen in ihrem tagtäglichen Bemühen, Leben zu retten. Sie leisten Herausragendes.
Und damit etwas unendlich Wertvolleres als viele der Pseudo- Medien- Lichtgestalten, die im Blickpunkt der Öffentlichkeit stehen und sich im potemkinschen Glanz des renommierten Nachbarortes sonnen.
Nicht diese sind die wahren Prominenten, SIE sind es.
Es ist noch gar nicht soooo lange her, da reichte bei unseren Autoklaven die Werksvalidierung.
Jetzt nicht mehr.
Warum?
Weil es für uns Zahnärzte so entschieden wurde.
Man kann dies anfechten und Beweise liefern, dass es sinnlos ist, dann spart man sich vielleicht etwas Geld. Aber es kostet einfach Nerven und Zeit. Beides mitlerweile kostbare Güter.
Also wurden Angebote für die Validierung eingeholt.
Die Preise waren im Bereich von „erträglich“ bis „voll daneben“.
Wir haben uns für das, für uns, interessanteste Angebot entschieden.
Im August war es dann soweit. Noch Urlaubszeit, wo die Praxis nicht auf Hochtouren läuft, und man mit einem Autoklaven arbeiten kann, während der andere validiert wird.
Meine erste (eigentlich nicht ganz ernst gemeinte) Frage an den Techniker, der die Validierung durchführte, war, ob seine Prüfgeräte schon validiert seien, und wer sie wann validiert habe.
Antwort mit etwas pikierter Miene: „Braucht es nicht, ist vom Hersteller kalibriert.“
Aha, also hier darf die Werksvalidierung noch sein ;-)
Und, was war?
Die Validierung musste nach ca. 2 Stunden abgebrochen werden.
Warum?
Weil der Prüfkörper kaputt war.
Der Prüfkörper war vor 3 Wochen schon kaputt und kam frisch von der Reparatur. Selbstverständlich war kein Ersatzprüfkörper verfügbar. Somit Abbruch.
Jetzt hatte wir praktisch Glück, denn der Prüfkörper war so weit defekt, dass es offensichtlich war, dass es der Prüfkörper war, der die Fehlermeldung auslöste. Es konnte also nicht unserem Autoklaven in die Schuhe geschoben werden, was wieder eine teuere Reparatur nach sich gezogen hätte.
In meiner Praxis stehen mir zwei Behandlungszimmer zur Verfügung. Ein Behandlungszimmer für endodontische Behandlungen, welches, wie hier berichtet, aus-gestattet ist.
Im zweiten Behandlungszimmer werden alle anderen zahnärztlichen Behandlungen unter Anwendung einer Lupenbrille durchgeführt. Nun kommt es immer häufiger vor, dass mir diese Vergrößerung bei verschiedenen Behandlungen nicht mehr ausreicht und der Wunsch nach einem Dentalmikroskop auch in diesem Zimmer bestand.
Da mein durch den Umbau im „Endozimmer“ freigewordenes Leica M650 nur sehr aufwendig im zweiten Behandlungszimmer zu integrieren war, stand die Frage nach einer optisch und technisch gut passenden Lösung.
Die Wahl fiel auf ein iScope der Firma Jadent, welches mit einem speziellen Arm an der Lampenstange der vorhandenen Behandlungseinheit KaVo E80 befestigt wurde. Um Gewicht zu sparen, habe ich auf Strahlenteiler und Fotodokumentation verzichtet. Die LED- Beleuchtung ist im Mikroskopkörper integriert, so dass lediglich ein Kabel vom im Behandlungsstuhl platzierten Trafo zum Mikroskop führt. Um ergonomisch variabler zu sein, habe ich das iScope um den bereits hier beschriebenen Jung Variofocus erweitert.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Fragmente können an den verschiedensten Bereichen lokalisiert sein. In dem hier vorliegenden Fall war ein DVT notwendig um die Lage zu bestimmen und möglichst substanzschonend die Entfernung des Fragmentes zu erreichen.
Das Fragment befand sich in diesem Fall im zweiten mesiobukkalen Kanal. Der mesiobukkal erste Kanal war nicht dargestellt und instrumentiert, da die Zugangskavität den Kanaleingang nicht erfasste. Zusätzlich ließ sich noch ein dritter mesiobukkaler Kanal finden.
Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.
Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:
– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen
Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial
– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden
Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen
– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration
Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme
Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal
– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch
Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal
– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)
Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal
Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen
In meinem Bücherschrank fand ich eine Arbeit aus dem Jahre 1949 von Bruno Weigele mit dem Titel „Chlorgas-Therapie chronischer, geschlossener und fistelnder Infektionsherde“. Da denkt man sich erst, „mein Gott, was haben die früher alles für Sachen gemacht!“, aber beim Lesen stellt sich heraus, die Schilderung der Problematik der Wurzelkanalbehandlung könnte auch 2014 geschrieben worden sein. Ein ähnliches Aha-Erlebnis hatte ich schon einmal, als ich im Rahmen meiner Beschäftigung mit Vollkeramik Arbeiten von Schneider aus dem Jahre 1908 oder Conod aus dem Jahre 1937 gelesen habe, da war (mit Ausnahme der Adhäsivtechnik) auch schon alles Wesentliche beschrieben. Man kann vor den Erkenntnissen unserer Vorfahren nur den Hut ziehen, und offenbar haben sich die Verhältnisse bis heute kaum geändert:
schön, dass Sie nach der Sommerpause wieder vorbeischauen.
Zum Einstieg heute ein „leichter“ Fall.
Der Patient kam mit Schmerzen und Schwellung an 27.
Die Sondierung der Zahnfleischtasche verursachte einen Pusaustritt von nicht unerheblicher Menge. Nach Sichtung des Röntgenbildes (die mb Wurzel war längsfrakturiert und sieht aus wie ein weit aufgerissener Schnabel eines Vogels) wurde der Patient zum Chirurgen überwiesen zur X und Implantation nach Abheilung des Defektes.
Längsfrakturen benötigen also nicht zwingend eine vorangegangene endodontische Behandlung.
Die Patientin kam mit Beschwerden zu uns. Der Hauszahnarzt informierte uns und die Patientin über eine Instrumentenfraktur in der vorangegangenen Behandlung. Instrumentenfrakturen gehören zu den Risiken, die man bei einer Wurzelbehandlung eingehen muss. Sie sind nicht 100% auszuschließen. Mit verschiedensten Möglichkeiten kann man diese allerdings so gering wie möglich halten. Dazu gehören zum Beispiel:
die Benutzung spezieller drehmomentgesteuerter Motoren,
die Einmalverwendung von Wurzelkanalinstrumenten,
der sofortige Austausch von maschienell rotierenden Instrumenten mit Formveränderungen nach dem Einsatz im Wurzelkanal und
die Krümmungen der Instrumente im Wurzelkanal durch eine optimale Zugangsgestaltung so gering wie möglich zu halten.
Trotz aller Vorsicht kann es zu Frakturen der grazilen Instrumente kommen. Mitunter wird das Problem verschwiegen und der Patient nicht dahingehend aufgeklärt. Das kann zu Problemen führen. Der Patient sollte informiert werden und mit ihm zusammen nach Lösungswegen gesucht werden. Frakturierte Instrumente lassen sich oftmals entfernen oder passieren. Passieren heißt, man kann an dem Instrumentenrest vorbei den Kanal erschließen und desinfizieren.
Diese Therapievarianten gehören in die Hand des routinierten Behandlers, der dies regelmäßig erfolgreich bewältigt.
Zurück zum Fall. Hier gelang die Entfernung der Fragmente und die anschließende Aufbereitung und Versorgung des Zahnes. Nach dem 3 Monatsrecall war bereits eine Heilung der apikalen Region zu erkennen.
So schwierig sah der Zahn jetzt gar nicht aus.
Aber von aussen und nur mit Hilfe eines Röntgenbildes kann man die Schwierigkeiten, die in einem Wurzelkanal stecken, nicht immer erkennen. Eigentlich so gut wie nie, aber das ist ein anderes Thema.
Die gesammelten und wegen Aufdrillung zu verwerfenden Handfeilen, 25 an der Zahl, waren hauptsächlich notwendig zur Erschließung des mesiobukkalen Kanals.
Fortsetzung: Ein deutscher Zahnarzt in Madrid (Teil 4)
Bereits Ende April bin ich gebeten worden erneut ein kleines Update meiner Erfahrungen im Ausland und speziell über meine neue Heimat Madrid zu schreiben und selten ist es mir so schwer gefallen wie im Moment.
Seit Wochen versuche ich nun etwas vernünftiges aufs digitale Papier zu bringen und es quält mich. Es quält mich weil ich einfach ausgebrannt bin, kaum Zeit finde und überhaupt nicht weiß, an welcher Stelle ich anfangen soll zu berichten.
Ich denke, dass ich inzwischen behaupten kann, dass mein Strategie aufgegangen ist und das Projekt „Deutsche Zahnarztpraxis im Herzen Spaniens“ definitiv aufgegangen ist.
Moderne Zahnheilkunde und nicht 08/15 Abfertigung. Nichts anderes, wie es wohl auch von den Lesern des Wurzelspitzen-Blog gelebt wird.
Zahnmedizinische Standards (QM von der Praxishygiene bis zum Eingliedern von Keramikinlays), High-End Dentistry (Mikroskop, DVT, CAD/CAM, T-Scan…), Fortbildungen, Freundlichkeit und permanente Präsenz in der Praxis haben zum Ziel geführt.
Aber sollte man nun auf die Idee kommen in einem fremden Land Fuß zu fassen, sollte man niemals außer Acht lassen, dass 100% nicht reichen. 100% bringen alle Anderen. Um sich also aus der Masse als Neuankömmling hervorzuheben muss es deutlich mehr sein.
Ich verbringe ca. 70h+ pro Woche in der Praxis und dann kommt noch das Wochenende mit Plänen, Auswertungen, Medical Reports … Papierkram dazu. Viel Freizeit bleibt da nicht!
Erfolg habe ich … aber der Preis ist doch sehr hoch. Besonders für meine Familie die mich leider viel zu selten zu Gesicht bekommt. Das war in Deutschland definitiv anders!
Der ewige Kampf, das „andere System“, andere Wertvorstellungen und Arbeitsweisen zu verstehen ist nicht immer einfach und extrem kräftezerrend. Ein komplett anders funktionierendes Gesundheitssystem, die Krise, ein brutaler Konkurrenzkampf, Praxisketten (Lowbudget und von Versicherungen), die wie Heuschrecken aus dem Boden schießen und die Preise ins bodenlose drücken, ….
Jeder dieser Punkte wäre im Einzelnen bereits mehr als abendfüllend und sicherlich auch für die meisten Leser uninteressante Kost. Aber damit muss man sich nun einmal auseinandersetzen, wenn man den Gedanken einer beruflichen Auswanderung in sich trägt.
Alle Versuche eine zahnärztliche Assistenz einzustellen sind bisher kläglich gescheitert.
Die universitäre Ausbildung junger Zahnmediziner ist extrem theorielastig und das selbstständige Arbeiten aufgrund fehlender bzw. minimalster praktischer Ausbildung fällt den Meisten direkt nach dem Studium dann auch extrem schwer.
Viele flüchten sich daher auch erst einmal in die postgraduierte Ausbildung (sofern sie es sich leisten können) und machen einen Master, welcher im Anschluss der Ausbildung für viel Geld direkt von den Universitäten angeboten wird. Dadurch ist der Markt von Spezialisten überflutet, die ihr Handwerk anschließend auch verstehen, allerdings auch nur einen Mikrokosmos der Zahnmedizin abdecken. Hier sieht man dann sehr schön, inwiefern sich eine reine Spezialisierung der Zahnmediziner auswirkt. Keiner hat mehr eine Ahnung vom Ganzen und der Patient wird herumgereicht.
Auf keine Fall jetzt aber falsch verstehen. Es gibt ganz tolle und extrem talentierte Zahnmediziner in Spanien, die ihr Handwerk meisterlich verstehen. Auch den Sinn einer Spezialisierung möchte ich nicht in Frage stellen.
Nur sollte die Aufgabe einer Universität wohl eher in der allgemeinen Ausbildung und dem praktischen Heranführen an den täglichen Bedarf eines jungen Zahnmediziners liegen.
Die schlechtesten Arbeiten, die ich bisher gesehen hatte waren übrigens deutscher Herkunft. Da wurden z.B. schlecht gemachte GIZ Füllungen als „Spezial Inlays“ verkauft und teuer berechnet.
Nicht alles was glänzt ist nun einmal ist Gold.
Arbeiten im Ausland hat absolut nichts mit dem Erlebten im letzten Urlaub zu tun. Auch nicht, wenn die Kollegen dort einen relaxten Eindruck beim Bier an der Bar hinterlassen hatten.
Eines ist sicher: Kein Mensch hat hier auf mich gewartet bzw. nach mir geschrien. Es ging vor mir und wird auch ohne mich gehen.
Mein Fazit:
Mein Konzept ist aufgegangen. Und in naher Zukunft stehen auch noch einige gravierende Veränderungen an, welche mir endlich das erhoffte Maß an mehr Lebensqualität bringen sollen.
Nur hartes und zielorientiertes Arbeiten, ein hohes Maß an Opferbereitschaft und etwas Glück kann zum Erfolg führen. Der Standort macht dann nur noch eine kleineren Prozentsatz des Erfolges aus.
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
Eine Brücke sollte erneuert werden. Der HZA hat die Behandlung begonnen und kam nicht weiter. Der Patientin wurden zwei Möglichkeiten zur Behandlungsfortführung angeboten. Sie konnte zwischen WSR (Wurzelspitzenresektion) und endodontischer Behandlung bei uns wählen. Der WSR Termin war bereits ausgemacht. Trotzdem wollte sie noch uns als Zweitmeinung hören.
Wir waren optimistisch den Fall besser ohne chirurgische Intervention lösen zu können. Spannend war die Darstellung der Aufzweigung. Dank des angefertigten DVT konnte dies dann auch reibungslos erfolgen. Ohne dieser Röntgeninformationen wären Kanalstrukturen sehr wahrscheinlich unentdeckt und damit unbehandelt geblieben.
Die Aufbereitung gelang in diesem Fall mit Profile (15.04, 20.02 – 35.04) und Mtwo (15.05 ) und unter SAF-Einsatz.
Seit diesem 2012 von Ronald Wecker veröffentlichten Artikel mit dem darin enthaltenen Hinweis auf von ihm verwendete Hartmetallfräsen sind auch wir regelmässige und begeisterte Nutzer dieser Instrumente geworden. Aus diesem Grund war mein „Leidensdruck“ neu auf dem Markt erhältliche Fräsen eines „Mitbewerbers“ auszuprobieren gering…
Nach einigen Wochen im „Praxistest“ und multiplen Anwendungen bin ich nun aber doch froh, den SabreCut-Instrumenten „eine Chance gegeben zu haben“.
Die vom Vertreiber versprochenen Eigenschaften decken sich mit unseren bisherigen Erfahrungen. Je nach Grösse des zu bearbeitenden Areals nutzen wir also nun eine der beiden genannten Fräsentypen und haben somit für uns mehr“Handlungsspielraum“ dazugewonnen.
Wenn Sie also darüber nachdenken einmal andere bzw. zusätzliche Hartmetallfräsen zu verwenden als bisher, scheinen die SabreCuts in meinen Augen eine sehr gute Wahl zu sein.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenkonflikt in Form einer finanziellen oder persönlichen Beziehung zu Dritten, deren Interessen vom Beitragsinhalt positiv oder negativ betroffen sein könnten.
Für den Praktiker ist es sicher nicht immer leicht selbst einzuschätzen, ob die vorgenommene Behandlung einer gerichtlichen Überprüfung nach dem „lege-artis“-Maßstab standhalten würde. Umso aufschlussreicher sicherlich die Beschäftigung mit aktuell gerichtlich entschiedenen Fällen zu dieser Thematik.
Im vorliegenden Fall ist der Behandler unterlegen und muss nun seiner ehemaligen Patientin Schmerzensgeld und Schadensersatz zahlen und darf auch keine Nachbesserung versuchen.
Was war passiert?
Die 37jährige Patientin hatte sich aufgrund von Zahn- und Kopfschmerzen zum Zahnarzt begeben. Dieser verordnete zunächst eine Protrusionsschiene, um die Fehlstellung des Kiefers zu korrigieren. Sodann begann er außerdem die Behandlung der Zähne im Oberkiefer, indem er Amalgamfüllungen entfernte und die Zähne für den Einsatz eines langzeitprovisorischen Zahnersatzes vorbereitete. Dieses Provisorium gliederte er nach etwa 3,5 Monaten nach Beginn der Schienenbehandlung ein. In der Folge verstärkten sich die schmerzhaften Beschwerden der Patientin wieder, nachdem sie nach Beginn der Schienenbehandlung und vor Eingliederung zunächst nachgelassen hatten. Die Patientin begab sich daher in stationäre Behandlung, bei der eine Knochenentzündung im Oberkiefer festgestellt wurde. Nach Entfernen der Provisorien verringerten sich die Beschwerden, ließen jedoch nicht ganz nach.
Wo liegt der grobe Behandlungsfehler?
Der Zahnarzt hätte die prothetische provisorische Versorgung noch nicht vornehmen dürfen, da die begonnene Schienentherapie die Position des Unterkiefers noch nicht ausreichend gesichert hatte. Das Gericht macht sich hier die Ausführung des zahnmedizinischen Sachverständigen zu eigen, da„ die Verschiebung der Kieferposition auch aufgrund der muskulären Beteiligung ein dynamischer Prozess ist, bei dem auch entsprechend den Leitlinien eine gesicherte und so verbleibende Endposition erst erreicht ist, wenn der Patient ein halbes Jahr beschwerdefrei mit dieser durch die Schienentherapie erreichten Position gelebt hat.“
Die Patientin hatte aber nie die Beschwerdefreiheit erreicht.
Das Gericht sieht „das Vorgehen des Beklagten bei juristischer Bewertung als groben Behandlungsfehler [an], also um einen eindeutigen Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse, der aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. etwa BGH NJW 2001, S.2795 [2796]). Dabei hat der Senat insbesondere berücksichtigt, dass die zu fordernde Zeit der Beschwerdefreiheit so deutlich unterschritten worden ist, dass sich das Scheitern der Bemühungen aus Sicht des Senates geradezu aufdrängte. Auch die medizinische Sachverständige Dr. Q hat das Vorgehen in Ihrem schriftlichen Gutachten als medizinisch unverständlich und Verstoß gegen bewährte medizinische Erkenntnisse bezeichnet und bei der mündlichen Anhörung bildlich als Verstoß gegen das „Dickgedruckte“ angesehen.“
Der Zahnarzt haftet daher für die bei der Patientin eingetretenen Schäden einschließlich ihrer Folgewirkungen, weil er den Gegenbeweis mangelnder Kausalität nicht führen konnte.
letzte Woche findet ein Schreiben eines endodontisch tätigen Kollegen aus dem benachbarten Ausland über Umwege zu mir in die Praxis. Im Schreiben bietet er seine endodontischen Dienste an. Dabei waren natürlich Visitenkarten und auch ein Übungszahn von VDW mit einem 006 Reamer als Anschauungsobjekt.
Der hier beschriebene obere Molar hat 3 eingefärbte (mb, db und p), und einen nicht eingefärbten Wurzelkanal (mb2). Der mb2 ist auch nicht ohne weiteres zu finden und auch nicht zu katheterisieren – wie im richten Leben eben auch so oft.
Ich finde die Idee, einem Schreiben zur Akquise von neuen Überweisern, so ein Anschauungsobjekt beizulegen, gar keine so schlechte Idee, da so ein Übungszahn wahrscheinlich nicht so schnell im Papiermüll verschwindet, wie ein Schreiben alleine, und vielleicht noch ein paar Tage auf dem Schreibtisch liegen bleibt.
Und – sollte sogar etwas damit „herumgespielt“ werden – bleibt er vielleicht auch noch ein wenig im Kopf.
In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:
Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.
Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:
Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.
Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.
Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.
Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.
An dieser Stelle haben wir bereits über den Fall berichtet.
Nach intensiver Beratung mit dem Patienten haben wir uns für den Erhaltungsversuch entschieden. Ein weiterer chirurgischer Eingriff war unerwünscht. Die Situation war in Anbetracht der Ausgangssituation mit dem Trauma und der angegebenen Therapie nicht optimal. Trotzdem sollte der Versuch zum Erhalt beider Frontzähne durchgeführt werden.
Die Entfernung des Wurzelfüllmaterials gelang an beiden Zähnen, das retrograde Verschlussmaterial konnte nach Teilung nahezu vollständig entfernt werden.
Das apikale Neoforamen am Zahn 22 war umfänglich nur schwer zu ermitteln.
(A tactile method for canal length determination in teeth with open apices
A. ElAyouti, E. Dima & C. Loest
Department of Conservative Dentistry and Endodontology, University of Tübingen
International Endodontic Journal, 42, 1090–1095, 2009)
Ohne ein orthograd eingebrachtes Kollagenwiderlager war der Verschluss mit MTA nicht möglich. Den Gegendruck des Widerlagers haben wir genutzt um das MTA apikal etwas überdimensioniert zu platzieren. Davon versprachen wir uns einen dichten Verschluss des Neoforamens.
Anbei klinische Bilder und Röntgenbilder des Falles.
Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse „Überraschungen“ gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.
Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.
Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten
Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des „großen“ Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.
Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:
Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position
Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.
Erstes Fragment nach Entfernung
Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.
Micro-Opener in lingualem Kanaleingang
Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.
Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme
Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten „konkurrieren“ kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.
Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)
Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…
Bis jetzt sind knapp 800 Zyklen durchgelaufen.
Alle ohne Fehlermeldung.
Das Gerät läuft leise und macht was es soll.
Leider ist das in der heutigen Zeit keine Selbstverständlichkeit mehr.
Der Ölverbrauch hat sich eingependelt auf 1 Dose für 6 Wochen.
Sehr bewährt hat sich der zweite Deckel, da das Gerät sofort wieder beladen werden kann, ohne, dass man ca. 100°C heisse Winkelstücke aus den Aufsätzen entfernen muss.
Guttapercha ist nicht gleich Guttapercha. Selbst wenn Guttapercha drauf steht.
Zugegeben, diese Nachricht wird wohl die wenigsten Leser überraschen.
Überraschend für mich jedoch war gestern, dass die in der seit 7 Jahren verwendeten Elements Obturation Unit eingesetzten Kartuschen der Qualität „Heavy Body“ eine Guttapercha entliessen, die unmittelbar nach Austreten aus der vorgewärmten Kanüle erkaltete. Und zwar ohne zuvor eine Verbindung mit der bereits im Kanal befindlichen Guttapercha einzugehen. Was die Obturation der Kanalsysteme mehr als erschwerte und zeitlich erheblich in die Länge zog.
Die Temperatureinstellung war unverändert, die Kartuschen sahen aus wie immer.
Auf irritiertes Nachfragen meinerseits berichtete die Mitarbeiterin, dass die eingesetzten Originalkartuschen (Original Sybron Verpackung) von einem neuen Anbieter stammten.
Die daraufhin aus dem benachbarten Behandlungszimmer „geliehenen“ Kartuschen des bisherigen Anbieters zeigten dagegen in derselben Obturationseinheit die gewohnte Konsistenz.
Zufall? Qualitätsstreuung? Produktpiraterie?
Als Erstmassnahme werden die Kartuschen wieder nur beim bisherigen Anbieter bestellt. Ob die angestellten Nachforschungen zu den Hintergründen Licht in dieses Dunkel bringen werden, wird sich zeigen.
Ich liebe historische zahnmedizinische Lehrbücher.
Und bin beim Blättern in diversen alten Schinken immer wieder erstaunt, wie oft sich meine These: „Es gibt nichts Neues in der Endodontie“ de facto bestätigt.
Aus diesem Grund habe ich eine neue Rubrik hier bei WURZELSPITZE ins Leben gerufen: „Was schon die Alten wussten“. Und werde von nun an immer wieder zu diversen Themen das Wissen der Altvorderern ins Gedächtnis rufen.
Beginnen wir diese Rubrik mit einem Auszug aus E. Immig: Die Behandlung pulpa- und wurzelkranker Zähne ( die 3. Auflage ist von 1911, die mir vorliegende 4. Ausgabe von 1921).
Die letzten Seiten des Buches (ein zugegeben kleines Kapitel) sind den Misserfolgen der Wurzelkanalbehandlung gewidmet. Punkt 5 umfasst: „Das Entfernen abgebrochener Instrumente aus dem Wurzelkanal“. Zum Einsatz kommen unter anderem spezielle wortwörtlich „Herausholinstrumente“ von Beutelrock. Zunächst ein Trepan- Bohrer (der vermutlich erst mehrere Jahrzehnte später als „Masseran- Bohrer“ Verbreitung finden dürfte) zum Freilegen des Instrumentenschaftes im Wurzelkanal, anschliessend ein Instrument mit einer Spirale (in unterschiedlichen Durchmessern als Set vorhanden) an seinem Ende, die über das koronale Fragmentende gestülpt wird. Rotiert man das Instrument, erzeugt die Spirale eine frikative Wirkung, die es erlauben soll, das so fixierte Instrumentenfragment zu entfernen.
Fotos der Zeichnung und Originaltext in der Galerie.
Über den Fall haben wir bereits hier und hier berichtet.
Dank der 3 dimensionalen Röntgendarstellung fand die Behandlung geplant und ohne unerwartete Überraschungen statt. Was uns nicht ganz gelang war das DVT optimal für eine möglichst substanzschonenede Zugangsgestaltung anzuwenden.
Auf Grund der Krümmung des Zahnes opferten wir etwas mehr Substanz als geplant. Neben dem Isthmus mussten wir etwas an der mesialen Wurzelkanalwand mit Ultraschall präparieren um das apikale Neoforamen einsehen zu können.
Die Fistel verschwand nach der ersten Sitzung.
Die Therapie haben wir versucht in den Bildern darzustellen.
Ich möchte keine DSLR – Debatte vom Zaun brechen. Aber es gibt in der Tat Vorteile für die allgemein belächelten Point and Shoot- Kameras, die diese für den Gebrauch in der zahnärztlichen Praxis nützlich erscheinen lassen.
Bislang wurde diese Position in unserer Praxis von der Sanyo E6 besetzt. Diese ist mittlerweile antik zu nennen, schon einige Jahre nicht mehr neu im Handel erhältlich, längst nicht mehr zeitgemäß.
Alternativen wurden angetestet, zum Beispiel hier, hier und hier.
Aber bis heute hat es keine andere Kompaktkamera geschafft, in der Summe der Eigenschaften die Sanyo E 6 von ihrem angestammten Platz in unserer Praxis zu verdrängen.
Das könnte sich jetzt ändern.
Mit der Olympus Tough TG 3 ist nun eine Outdoor Kompakt Kamera auf dem Markt, die (auch wenn es mit Sicherheit nicht die Intention der Entwickler war) mit einer Reihe von Besonderheiten aufwartet, die diese Kamera für unsere Zwecke geeignet erscheinen lässt.
Hier 3 Stichpunkte:
Mikroskopmodus, Fokus Stacking, Ringblitzvorsatz.
Ein ausführlicher Test wird hier folgen.
Als Teaser 3 Aufnahmen (noch ohne Ringblitz, der ist noch im Rückstand) im Mikroskopmodus jeweils mit/ohne Fokus Stacking.
Und zwei klinische Situationen, mit der Sanyo E 6 und mit der Olympus TG 3 (+ Sony NEX 5N via Zeiss Pro Ergo) aufgenommen.
Foto 1:
Lineal, Kamera auf 20 cm positioniert, Autofokuspunkt bei 16 mm, Weitwinkelposition
Foto 2:
Lineal, Kamera auf 20 cm positioniert, Autofokuspunkt bei 16 mm, Teleposition
Foto 3:
Situationsmodell, Autofokuspunkt vestibuläre Fläche mittlerer Zahn, ohne/mit Fokusstacking
Foto 4/5:
Zahn 17, Spiegelaufnahme, Sanyo E 6 Tele- Einstellung mit Blitz, Olympus TG 3 Tele- Einstellung ohne Blitz mit Fokusstacking
Sanyo E 6
Olympus TG 3
Foto 6/7/8:
Zahn 16, Spiegelaufnahme, Sanyo E 6 Tele- Einstellung mit Blitz, Olympus TG 3 Tele- Einstellung ohne Blitz mit Fokusstacking, Sony NEX 5N via Zeiss Pro Ergo
der 12-jährige Patient legt sich auf die Nase, Frontzahntrauma, die Oma fährt mit dem Jungen in die nächste Kieferchirugie.
Diagnose: unkomplizierte Kronenfraktur (Schmelz-Dentin-Fraktur) an 21.
Therapie: er soll sich bei seinem Hauszahnarzt vorstellen.
Montag Nachmittag:
Der Patient stellt er sich bei uns vor.
Nach Sichtung der mitgebrachten Röntgenaufnahmen der Klinik und klinischer Untersuchung kamen wir zur gleichen Diagnose.
Keine Schmerzen, keine Lockerung mehr, Sensibilität auf Kältespray war vorhanden.
Durch die feste Spange wurde das Fragment mit Bracket in situ gehalten, was heisst, er hatte es dabei und es war nicht ausgetrocknet.
Also Lokalanästhesie, Bogen entfernt und Zähne (inklusive Fragment) gesäubert, denn darauf hatte der Patient über’s Wochenende verzichtet, anschliessend wurde Kofferdam gelegt und die Passform des Fragmentes überprüft.
Da alles gepasst hat, lediglich am Rand fehlten ein paar Schmelzprismen, wurde es mittels SÄT wieder angeklebt. In diesem Fall mit Syntac Classic und Gradia-Flow.
Der Pat. wurde aufgeklärt über Verhaltensregeln und mögliche Schmerzen und der Möglichkeit des Absterbens des Zahnes. WV in 4 Wochen zur Sensibilitätsprüfung.
Anschliessend Überweisung zur KFO zur Eingliederung des Bogens.
Da wir den Jungen schon länger kennen, müssen wir sagen, dass die feste Spange definitiv ein Glück war, denn ohne, hätte er das Fragment sicher nicht mitgebracht.
Wenn der Zahn überlebt – da bin ich zuversichtlich – wird das angeklebte Fragment – auch da bin ich zuversichtlich – lange Jahre halten.
… liegen auch in der Endodontie oftmals dicht beieinander.
Einen Teil der zu erwartenden Schwierigkeiten lässt bereits der intensive Blick auf das präoperative Röntgenbild vermute. Der in der distalen Wurzel zu erkennende Kanalhohlraum „verschwindet“ im apikalen Drittel. MB und ML konfluieren im Beginn des unteren Wurzeldrittels.
Klinisch erschien der distale Kanal bis weit nach apikal stark schlitzförmig und erst nach Austasten mit einer stark nach distal vorgebogenen Handfeile der Größe ISO 008 konnte die Durchgängigkeit des Kanalsystems endometrisch verifiziert werden. Die maschinelle Aufbereitung wurde mit vorgebogenen Hyflex-Instrumenten durchgeführt. Umso größer war das Erstaunen, als die Masterpointaufnahme einen nach mesial abweichenden Guttaperchastift erkennen liess.
Neben dem Licht des Füllens der distalen Kanalanatomie lag der Schatten dieses Behandlungsfalles in der Aufbereitung des MB.
Das Orifizium des ML war problemlos aufzufinden und der Kanal bis nach apikal aufzubereiten. Ganz anders der MB. Die im Mikroskop zu erkennende Kanaleingangsstruktur entpuppte sich nach initialer Erweiterung endometrisch als lupenreine Via falsa. Erst nach Einschalten des Behandlergehirns wurde die an der bukkalen Wand befindliche Kompositrestauration wahrgenommen, die als Ursache für eine entsprechende Obliteration des Pulpahohlraums angesehen werden kann. Nach Extension der Zugangskavität nach bukkal und Entfernung von Tertiärdentin mittels Munce-Instrumenten konnte der sehr kleine Kanaleingang relativ weit unter Pulpakammerbodenniveau freigelegt werden.
Die Obturation der Via falsa erfolgte mit einem individuell angeformten Guttaperchastift. D und MB wurden in Squirtingtechnik, ML in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Der Patient wurde überwiesen. Eine persistierende Fistel am Zahn 22 war die Ursache.
Zuvor wurde eine WSR mit retrograder Füllung durchgeführt, da ein chronischer apikaler Abszess aufgehend von 22 bestand. Dies geschah in einem Schüleraustauschjahr in Norwegen.
Ursache des Geschehens war ein Unfall mit der Avulsion der Zähne 22 und 21, sowie der Luxation des Zahnes 11. Die Behandlung erfolgte in einer kieferchirurgischen Ambulanz einer Universitätsklinik. Auf die einzelnen Behandlungen kann ich nicht eingehen, da diese unbekannt sind. Den Therapieabschluss bildete offensichtlich die Resektion der Zähne 21,22 und zuvor die endodontische Behandlung der Zähne 11,21,22.
Nach unserer Anamnese war die Lagerung der Zähne nach dem Unfall nicht optimal, zur Dauer der extraoralen Lagerung konnten keine verlässlichen Angaben gemacht werden.
Die Zähne 11,21,22,23 zeigen derzeit einen normalen Klopfschall, keine Lockerungsgrade, keine erhöhten Sondierungstiefen und keine Perkussionsempfindlichkeit. 23 zeigt eine Reaktion auf Kälte.
Kritisch zu Sehen ist die klinischen Situation unter der die letzte WSR erfolgte. Der Zahn 22 war mit einer insuffizienten Zementfüllung versorgt war. Am Rande der Füllung imponierte ein Teil der Guttapercha der Wurzelfüllung.
Die Behandlung ist geplant und wir werden hier weiter über den Fall berichten. Wir haben noch etwas Hoffnung die Zähne zu erhalten. Der Patient ist 19 Jahre alt.
Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…
Die 23 jährige Patientin war von ihrer Hauszahnärztin wegen eines therapieresistenten Zahnes 12 überwiesen worden.
Die Patientin verspürte seit etwa 4 Wochen eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel. Die Palpation der Wurzelspitze des Zahnes 12 ergab vestibulär eine Druckdolenz bei vorhandener mehr als linsengroßer derber weicher Schwellung.
Der Zapfenzahn 12, dunkel verfärbt, intrakanalär mit einer medikamentösen Einlage und einem Wattepellet sowie einer Kompositdeckfüllung versehen, war im Verlauf der nunmehr schon 8 Monate andauernden Behandlung immer wieder symptomatisch geworden. Und die im Röntgenbild sichtbare ausgeprägte apikale Aufhellung hatte sich in dieser Zeit nicht verkleinert – im Gegenteil. Mittlerweile schien es sogar möglich, das der Zahn 11 ebenfalls betroffen sein könnte.
Sollte der Zahn 12 entfernt werden ?
Wurzelspitzenreseziert werden ?
Oder würde ein weiterer rein konservativer Behandlungsversuch noch Sinn machen ?
Die eher ängstliche und schmerzempfindliche Patientin , wie auch ihre sie begleitende Mutter waren skeptisch.
Aber wenn es eine Möglichkeit gäbe, die WSR zu vermeiden, dann wäre Ihnen das doch lieber.
Was folgte, war eine ganze Reihe von Behandlungssitzungen über das in unserer Praxis in solchen Fällen übliche Maß von 3 Behandlungsterminen hinaus. Die Behandlung per se war nicht sonderlich schwierig, allerdings gab der Zahn zunächst nach Erstsitzung am 23.08.2013 nicht vollständig Ruhe. Am 26. 08. suchte die Patientin wegen einer diffusen Beschwerdeproblematik erneut die Praxis auf. Die Inspektion ergab einen sauberen Wurzelkanal ohne unangenehmen Geruch, ohne Sekret im Kanal.
In der nächsten regulären Sitzung am 21.10.2013 zeigte sich vestibulär eine 2 mm große weiche und druckdolente Weichteilauftreibung. Am 24.10. wurde zusätzlich zur konservativen endodontischen Therapie eine Inzision vorgenommen, bei der sich kein Pus, lediglich ein rosafarbenes Sekret entleerte. Auch im Kanal fand sich kein Eiter oder auch nur ein anderes irgendwie geartetes eitriges Entzündungszeichen. Auf Grund der zwar unterschwelligen, jedoch noch immer nicht vollständig verschwundenen Beschwerdeproblematik wurde vorgeschlagen, die medikamentöse CaOH2 – Zwischeneinlage für 12 Wochen zu belassen, um dann, nach Röntgenverlaufskontrolle zu entscheiden, ob der Zahn mit der WF rein konservativ behandelt werden kann oder ob gegebenfalls darüber hinausgehende Maßnahmen notwendig seien.
Besagte radiologische Verlaufskontrolle am 12.02. 2014 ergab eine im Röntgenbild sichtbare Heilungstendenz. Da der noch immer skeptischen Patientin jedoch bei der Größe des ehemaligen vorhandenen Defektes nicht zugesichert werden konnte, dass diese Tendenz sicher zur vollständigen Ausheilung führen würde, wurde mit der Patientin vereinbart, für weitere 16 Wochen mit applizierter medikamentöser Einlage der Ausheilung zuzuwarten.
Am 16.06. 2014 konnte im Röntgenbild eine fast vollständige Knochenregeneration nachgewiesen werden. Die Behandlung wurde daher mit der Wurzelkanalfüllung abgeschlossen.
Das beliebte MTA ist meist kein Sonderangebot.
Das „Original“ ProRoot MTA ist preislich, meines Wissens, noch Spitzenreiter. Als etwas preiswertere Version ist das MTA Angelus auf dem Markt. Das Produkt aus der Schweiz war günstig, wurde aber im Laufe der Zeit deutlich teurer, ist aber über DSI Huber jetzt auch einfacher zu erwerben.
Über die Dom Apotheke in Freising ist jetzt sterilisierter medizinischer Portlandzement zu beziehen.
Momentan noch nicht röntgenopak und steril im Fläschchen zu beziehen. Aber dafür zu einem günstigeren Preis.
Darreichung in kleinen, einzeln sterilisierten Kapseln und Zugabe röntgenopaker Materialien, sind durchaus noch machbar.
Der Preis dafür steht noch nicht fest.
Informationen im Laufe der nächsten Woche über dom-apotheke@t-online.de
3 Jahre nach Wurzelspitzenresektion stellte sich die Patientin mit folgender Situation vor.
Seither rezidivierende Aufbissbeschwerden. Klinisch zeigt sich 36 mässig achsial und lateral perkussionsempfindlich. Im Bereich der medialen Wurzel besteht zudem eine palpatorische Druckdolenz.
Die Krone an 37 ist erneuerungsbedürftig, die Lücke 35 soll implantologisch versorgt werden.
An dieser Stelle haben wir erstmals von diesem Fall berichtet.
Wir haben uns für das Anfertigen eines DVT in Beratung und Entscheidungseinbeziehung mit dem Patienten entschieden. Auf diesem ist erkennbar, daß distoapikal und mesioapikal eine besonders enge Beziehung zum Mandibularkanal besteht.
Die Literatur findet man folgende Situationen:
„Liftner et al.6 führten an 46 Mandibeln eine röntge- nologische Untersuchung zum Verlauf des Canalis mandibularis durch. Dieser verlief bei den zweiten Molaren fast immer bukkal, bei den ersten Molaren in der Hälfte der Fälle lingual der Apizes.“*
„Denio et al. untersuchten anhand von 22 Humanmandibeln die Lage des Mandibularkanals. Sie stell-ten dabei in einem Drittel der Fälle einen S-förmigen Verlauf des Nervkanals fest. Dieser verlief zunächst unterhalb der Weisheitszahnapizes und setzte sich dann bukkal der zweiten Molaren, lingual der ersten Molaren und direkt unterhalb der zweiten Prämolaren fort.“*
distoapikal
distoapikal
distoapikal
distoapikal
Die apikalen Foramen in distalen Wurzeln unterer Moralen finden wir häufig apikal-distal, mit unter rechtwinklig abknickend und dadurch schwer zu instrumentieren. Eine mögliche geringe Sealerüberpressung (Puff) wird wahrscheinlich nicht in den Bereich des Manidibularkanals gelangen. Im mesialen Kanalsystem muss man mit dieser Situation eher rechnen.
Wenn man mal die Literatur betrachtet scheint die häufigste Ursache für eine Nervschädigung die Sealerüberpressung zu sein.
(*, **. Endodontie 8 (1999), Nr. 4, Seite 323
Schädigung des Nervus alveolaris inferiordurch überfülltes Wurzelkanalfüllmaterial
Teeuwen, R. )
Die Möglichkeit die Behandlung etwas weniger „apexnahe“ zu beenden kam für uns nicht in Betracht da es sich um eine infizierte Pulpanekrose handelte.
( Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18, Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung,Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R. ) In nekrotischen Fällen setzen wir möglichst immer die SAF ein um ein Einpressen von Debris und Smearlayer möglichst gering zu halten.
Die Behandlung selbst zeigte kein außergewöhnlichen Besonderheiten. Das distale Wurzelkanalsystem zeigte einen ausgeprägten Isthmus und eine Verzweigung im apikalen Drittel. Die Aufbereitung erfolgte mit Mtwo- und Profile-Instrumenten. Nach der Aufbereitung bis #30 wurde die SAF mit NaOCl Spülung eingesetzt. Die apikale Aufbereitung wurde medial bis 35.06 durchgeführt, distal bis 35.04 und danach thermoplastisch vertikal mit Guttapercha gefüllt. Durch die geringere Taperung distal ist die Gefahr der Sealerüberpressung höher. Der apikale Kanalverlauf hat eine größere Taperung nicht zugelassen.
Bei aller Ähnlichkeit zum damaligen Fall kann ich nicht sagen, ob die selbe Person die endodontische Behandlung durchgeführt hat…was ich aber festhalten kann ist, dass sich unser Procedere nicht grossartig von dem damals Berichteten unterschieden hat:
Eines der großen Themen in der Endodontie war um die Jahrtausendwende die (breitere) Einführung der Dentalmikroskope. Diese Frage ist inzwischen sicher eindeutig geklärt und zumindest im Bereich der spezialisierten Kollegen wird niemand mehr ohne Dentalmikroskop arbeiten wollen.
Seither ist die Entwicklung der Mikroskope fortgeschritten. Halogen als Lichtquelle hat ausgedient. LED’s sind als neue Option hinzugekommen. Xenon ist eine weit verbreitete Lichtquelle.
Obwohl es von vielen Firmen zahlreiche neue Angebote gibt, haben sich bisher 2 Mikroskope der Firma Zeiss über die ganzen Jahre am Markt behaupten können. Das Pico und das ProErgo. Beide verkörpern nahezu gegensätzliche Philosophien. Einmal gibt es das Pico „puristisch“ mit Festbrennweite und Fünfach-Vergrößerungswechsler. Andererseits steht das ProErgo zur Verfügung, welches durch Motorzoom, variable Brennweite und Magnetbremsen punktet.
Ich selber arbeite seit 2000 in meiner Praxis mit Pico’s. Ich war mit den Mikroskopen zufrieden, schätzte die leichte Handhabung. Vor einiger Zeit habe ich die Nikon CoolPix-Kameras durch Sony’s Nex5-Modelle ersetzt. Insgesamt komme ich mit dem „einfachen“ Pico besser zurecht, als mit dem Modell mit Mora-Interface.
Nun ergab es sich durch einen massiven Wasserschaden in meiner Praxis, daß ich für 4 Monate gezwungen war, in anderen Praxen zu arbeiten. Das war zum einen die Praxis von Holger Dennhardt in Landshut, zum anderen die Praxis vom Michael Arnold in Dresden, dem ich für die Möglichkeit an der Stelle sehr danken will.
Beide Praxen sind mit Pro-Ergos ausgerüstet. Mein Behandlungsspektrum umfasste, wie „daheim“ überwiegend endodontische Prozeduren.
Damit hatte ich wohl so ziemlich einzigartig, die Möglichkeit, beide Mikroskop-Philosophien im laufenden Betrieb über einen längeren Zeitraum zu testen und damit zu vergleichen.
Hier also nun ein erster, zugegebener Maßen, sehr subjektiver, Bericht über meine Eindrücke bei der Umstellung von Pico auf ProErgo:
Die Umstellung lief, nach erster Einführung in die Bedienelemente an den Handgriffen und dem Umstand, daß die ProErgo’s erst „hochfahren“ werden müssen, problemlos. Michael Arnold hat einen zusätzlichen Vergrößerungswechsler unter dem Objektiv eingebaut. Das vergrößert die Bauhöhe um einige Zentimeter, die bei meiner Körpergröße dazu führte, daß ich teilweise „nach oben“ in das Okular schauen musste, statt „nach unten“. An das notwendige Auslösen der Magnetbremsen gewöhnte ich mich schnell. Auch das „Klacken“ der Magnete war nach einer Weile kein Problem mehr. Als Vorteil kann ich die Magnetbremse trotzdem nicht erkennen, da ich „mein“ Pico auch mal mit Nase oder Handrücken in die richtige Position bringen konnte.
Vorteilhaft fand ich das Zoomen per Knopfdruck und das motorische Verändern der Brennweite. Beide Funktionen setzte ich anfangs fast garnicht ein und verwendete sie erst mit zunehmender Zeit regelmäßig. Beim Zoomen kann man das Objekt des Interesses im Gegensatz zum Objektivwechsler kontinuierlich im Blick behalten, was einen leichten Vorteil ergibt. Jedoch ist das Vergrößerungs-Spektrum beim Pico wohl leicht größer, zusätzlich verbraucht die Optik auf Grund der größeren Zahl von Linsen wohl etwas mehr Helligkeit. Beides sollte zum Zoomen in Abwägung gebracht werden. Ehrlicher Weise muß ich sagen, daß ich während der 4 Monate keinen Fall hatte, in dem Vergrößerung und Licht an ihre Grenzen kamen, ich kenne aber solche Fälle.
Die Brennweitenänderung führe ich am Pico in der Regel durch Kniedruck in die Rückenlehne des Patientenstuhls durch. Das hat den Vorteil der handfreien Bedienung, führt aber meist zu einer Verschiebung des sichtbaren Ausschnitts. gegen eine Feinregulierung am Objektiv habe ich mich wegen Vergrößerung der Bauhöhe entschieden. Nachdem ich anfangs, meiner Gewohnheit entsprechend, mit der Rückenlehne gearbeitet habe, verwendete ich zunehmend die Knöpfe am Handgriff. Leider erfordert das immer, eine Hand aus dem Arbeitsbereich zu nehmen. Hier habe ich, wie auch bei den anderen Bedienelementen eine alternative Steuerungsmöglichkeit mit Fuß oder z. B. Sprache, vermißt.
Während meine eigenen Mikroskope an Centro-Säulen montiert sind, waren die ProErgo’s deckenmontiert oder auf Rollstativen befestigt. Ich habe keine gravierenden Handlingsunterschiede feststellen können.
Insgesamt geht meine Vergleichseinschätzung nach dem Wechsel zum ProErgo hin unentschieden aus:
Die Vorteile im Handling werden durch zwangsläufige Nachteile fast ausgeglichen. Dem steht eine hohe Preisdifferenz gegenüber.
Mein Fazit Wenn Geld kein Entscheidungsfaktor ist, der macht mit einem ProErgo nix falsch. Alle anderen sollten die Vorteile gegen den Preisnachteil wichten. Ich könnte mir einzig die Notwendigkeit schwerer Anbauten am Strahlenteiler oder am Objektiv als KO-Kriterien für’s Pico vorstellen.
Ab heute Mittag werde ich wieder zu meinen Pico’s zurück wechseln, ich bin gespannt, ob ich nun, nach der Erfahrung mit den ProErgo’s eine andere Sicht auf die Pico’s haben werde.
Der Patient kam mit dicker Backe in die Praxis. Das Schwellungsmaximum lag in Regio 43/44 wobei der 44 schon fehlte und 43 und auch 45 vital waren.
Das kuriose an diesem Fall waren aber 46 und 47.
Beide wurzelkanalbehandelt, und bei beiden eine Längsfraktur der mesialen Wurzel.
Beide nicht schmerzhaft und perkussionsunempfindlich, und so wie es aussieht, nicht verantwortlich für den Abszess in Regio 44.
Ein Überweisung zum Chirurgen brachte auch keine weiteren Ergebnisse. Für die Größe der Schwellung wenig Pus und keine erkennbare Verbindung zu 46/47.
46/47 stehen sowieso an zur X, ich werde berichten…
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
