Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.
Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.
Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.
Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.
Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.
Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.
Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.
Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.
26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.
Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.
Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.
Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.
Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.
Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.
Im achsialen Schnitt lässt sich bis kurz vor den radiologischen Apex nur ein mittenzentriert gelegenes Kanalsystem nachweisen. Das klinische Bild passt dazu. Nach einem schlitzförmigen Beginn verjüngt sich MB rundlich und es lässt sich auch mit deutlich nach palatinal vorgebogenem Microopener keine Aufgabelung ertasten.
Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).
In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.
Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.
Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.
Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.
Mein Vorgehen ist wie folgt:
Dreidimensionale Diagnostik, DVT. Klärung der Kanalgeometrie und etwaiger Besonderheiten. (Weite des Formens, Art der Kommunikation zwischen Invagination und Pulpa)
Pulver-Wasserstrahlgerät zur Entfernung von in der Einziehung anhaftender Plaque.
Anschliessend mit einem flammenförmigen Feinkorndiamanten die Einziehung erweitern.
Sondierung mittels Microopener
Initiale Spülung mit NaOCl
Erweiterung der Invagination
Bei erwiesener Pulpanekrose (Sens-Test) , Eröffnung der Pulpakammer mit Munde-Rosenbohrern.
Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).
Endodontische Notfallbehandlungen führen nicht immer zum vollständigen Abklingen der bestehenden Beschwerden. Eine der häufigsten Gründe ist dabei die nicht vollständige chemo-mechanische Aufbereitung bei der initialen Behandlung. Direkt gefolgt von koronalem Leakage, dass nicht immer in Form eines insuffizienten Restaurationsrandes oder einer unbehandelten Karies vorliegen muss. Es reicht auch eine Infraktur mit Kontakt zum Pulpakammerhohlraum.
In nachfolgendem Fall kamen beide Ursachen zum Tragen. Der die distale Randleiste des Zahnes 47 bis kurz zum Kanaleingang durchziehende Haarriss kann als Eintrittspforte der bakteriellen Kontamination angesehen werden, da der Zahn bis zum Auftreten der Beschwerden vollkommen restaurationsfrei war.
14 Tage vor der Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte im Notdienst die Trepanation des 47 und eine medikamentöse Einlage. Die Zugangskavität war mit Cavit verschlossen worden. Das okklusale Relief blieb unverändert. Nach anfänglicher Besserung traten nach einigen Tagen erneut Aufbissbeschwerden auf.
Zum Beratungstermin, einem Freitag, wies der Zahn eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit, jedoch keinerlei palpatorische Druckdolenz auf. Die Beweglichkeit war gering erhöht. Die Sensibilität im Bereich des rechten Unterkiefers war normal. Das präoperativ erstellte DVT ließ einen deutlichen Abstand der Apizes des 47 zum N. alveolaris inferior erkennen.
Um einen zeitnahen Behandlungstermin zu ermöglichen, wurde der Tagesplan des folgenden Montags durch Umorganisation so verändert, dass ein ausreichendes Zeitfenster für eine suffiziente Erstbehandlung (adhäsive Versorgung des Haarrisses, okklusale Umgestaltung mit Beseitigung exkursiver Frühkontakte und Reduktion der Kontakte in IKP, sowie vollständige chemo-mechanische Aufbereitung) zur Verfügung stand.
Zum Behandlungstermin hatte sich die Situation jedoch dramatisch verändert. Vom rechten Mundwinkel bis hin zur Mitte der Unterlippe und hinab bis zum rechten Kinn bestand 4 Tage nach der Erstvorstellung eine vollständige Anästhesie, die auf eine akute Exazerbation der apikalen Parodontitis zurückzuführen war.
Sensibilitätsstörungen, die auf eine akute endodontische Infektion zurückzuführen sind, habe ich ausschließlich im Bereich des N. mentales und/oder des N. alveolaris inferior vorgefunden. Angesichts der knöchernen und nicht ausdehnungsfähigen Umgebung dieser Strukturen kann eine Volumenzunahme durch entzündlich bedingtes Exsudat offensichtlich die Minderung oder den vollständigen Verlust der Sensibilität im betroffenen Gebiet nach sich ziehen.
Um bleibende Schäden der betroffenen nervalen Strukturen zu verhindern, ist ein rasches (Be)Handeln geboten. Neben der vollständigen Aufbereitung und bestmöglicher Desinfektion der Kanalsysteme der verursachenden Zähne verordne ich immer eine begleitende systemische Antibiose.
Wichtig erscheint mir zudem, die genaue Ausdehnung der betroffenen Areale zu erfassen und zu (foto)dokumentieren. Dazu benutze ich zwei gerade zahnärztliche Sonden, die ich mit zwei Händen in spitzem Winkel über die Haut führe. Eine Sonde auf der nicht betroffenen und eine Sonde auf der betroffenen Seite. Sobald die Sensiblitätsstörung wahrgenommen wird, wird mit einem Faserschreiber (nicht wasserlöslich) ein Punkt markiert. Von nun an genügt eine Sonde, die in gleicher Weise über das betroffene Gebiet geführt wird. Dabei ist wichtig, sich vom sicher normal sensiblen ins Richtung des sensibiltätsgestörten Areal zu bewegen. Sobald die Einschränkung wahrgenommen wird (mehrfaches Wiederholen verschafft Sicherheit) erfolgt die nächste Markierung. Auf diese Weise hat man nach maximal 5 Minuten die Ausdehnung der Störung erfasst und kann diese fotodokumentieren. Eine Einschätzung der Remission der Sensibilitätsstörung fusst somit auf leicht reproduzierbaren Befunden.
Im vorliegenden Fall zeigte sich bereits 8 Tage nach meiner ersten Intervention eine deutliche Verkleinerung des betroffenen Areals. Zudem hatte sich die vollständige Anästhesie in eine Hypästhesie umgewandelt. Interessante Randnotiz: bei allen derartigen Behandlungsfällen dauerte die Remission der Störung im Bereich des Überganges inneres zum äusseren Lippenrot und hier besonders im Mundwinkelbereich am längsten.
Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte erst, nachdem der Patient 4 Wochen nach dem ersten Termin in unserer Praxis das vollständige Abklingen der Sensibilitätsstörungen telefonisch berichtet hatte.
Ein, vor allem für den Patienten, mehr als erfreulicher Behandlungsverlauf.
Vergleiche ich die präoperativen Bilder mit den postoperativen Bildern, muss ich jedoch kritisch anmerken, dass der letztlich resultierende Hartsubstanzdefekt erheblich ist. Radiologisch täuscht zwar die zweidimensionale Betrachtung, da die bukkale und linguale Wand vollständig erhalten sind, angesichts der Unversehrtheit vor Behandlungsbeginn ist der Substanzabtrag ein Wermutstropfen in der ansonsten erfolgreichen endodontischen Behandlung.
In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.
Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.
Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.
Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.
Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.
Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.
Fragt man im Kollegenkreis herum, so gelten endodontische Behandlungen an oberen mittleren Schneidezähnen als „No-Brainer“. Gerader Kanalverlauf, weite Kanäle und guter Zugang.
Gründe für einen nicht erfolgreichen Verlauf gibt es jedoch offensichtlich viele.
In vorliegendem Behandlungsfall erfolgte nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zwar eine Reduktion der massiven Beschwerden. Zahn 21 blieb jedoch weiterhin deutlich perkussions- und palpationsempfindlich.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess eine schwach radioopak wirkende medikamentöse Einlage vermuten. Die apikalen 4 mm schienen wenig Bearbeitungsspuren aufzuweisen. Der erkennbar aufbereitete Kanalanteil endete abrupt.
Die Patientin berichtete darüber, dass die Längenmessung endometrisch erfolgt war; aus der überweisenden Praxis wurde mitgeteilt, dass die initiale Aufbereitung bis ISO 40 durchgeführt wurde.
Nach teilweiser Entfernung der Verschlussfüllung fiel sofort das kontaminierte Pulpakavum auf. Zudem versperrte ein palatinal gelegener Dentinüberhang den Blick nach apikal. Nach Optimieren der Zugangskavität konnte im unteren Drittel eine iatrogene Stufe an der labilen Kanalwand visualisiert werden. Die apikal davon gelegenen ca. 4 mm Kanalanteil enthielten putride zerfallene Gewebereste.
Der Überhang lenkt das eingeführte, vermutlich nicht vorgebogene, Handinstrument nach labial ab. Die Stufe wird präpariert. Die Endometrie kann bei weiten Foramina mit putrider Exsudation falsch positive Ergebnisse zeigen. Eine Messaufnahme hilft, diese Fehlerquelle auszumerzen. Eine offensichtlich nicht volumenstabile medikamentöse Einlage ermöglicht die Rekontamination bereits desinfizierter Kanalanteile.
Die Patientin stellte sich erstmals im Februar 2015 in unserer Praxis vor.
Nach umfangreicher kieferorthopädische Behandlung zeigte der Zahn 12 eine deutliche Kaltsensibilität.
Der elektrische Sensibilitätstest war reproduzierbar positiv. Auch auf Kältereiz reagierte Zahn 12. Das am Vortag des Beratungstermins alio loco angefertigte Bild zeigt apikal einen gering verbreiterten Parodontalspalt. Der Zahn war restaurationsfrei. Hinweise auf eine Invagination fehlten.
Die Patientin berichtete dass wenige Wochen nach der Kaltempfindlichkeit, diese plötzlich verschwand. Ein vom Kieferorthopäden durchgeführter Sensibilitätstest verlief negativ. Dennoch wurde der Zahn 12 weithin aktiv kieferorthopädische bewegt.
14 Monate später stellt sich Zahn 12 wie folgt dar:
Die Wurzel ist apikal deutlich resorbiert. Im DVT zeigt sich ein von bukkal nach palatinal durchgehender knöcherner Defekt.
Das eigene Ausgangsbild zeigt den Zustand nach Initialbehandlung in einer anderen Praxis mit endodontischem Behandlungsschwerpunkt. Klinisch imponiert dabei der randspaltige Verschluss der Trepanationsöffnung.
Im ersten Termin der zweizeitig geplanten Behandlung konnten aus dem Periapikalbereich große Mengen eines zähen putriden Exsudats herausgespült werden. Das apikale Neo-Foramen hat einen Querschnitt von ISO 80. Mit einer auf Arbeitslänge eingebrachten Kanüle gelang es, das CaOH2 ohne Extrusion einzubringen.
Über das Ergebnis der zweiten Behandlungssitzung wird an dieser Stele berichtet werden.
Diese Form der Behandlung einer symptomatischen apikalen Parodontitis habe ich in den vergangenen Jahren nur sehr selten sehen (müssen).
Nach der nicht erfolgreichen Darstellung der Kanalorifizien dieses 24 und dem Nachweis einer supragingivalen Perforation wurde offensichtlich nur ein Weg gesehen, Linderung zu erzielen. Inzision und Perforation der bukkalen Knochenlamelle.
Kann man so machen, sollte aber in Zeiten des Mikroskops meiner Meinung nach obsolet sein. Das nahtgesicherte Offenhalten der Inzision (die Patientin war nicht über den Zeitpunkt der Entfernung informiert worden!) trägt sicher nicht zu einer optimalen Abheilung der Inzisionswunde bei. „Old School“ würde mein Sohn sagen.
Geplant ist die zweizeitige Behandlung mit adhäsivem Perforationsverschluss in der ersten Behandlungssitzung.
… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.
Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.
Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.
Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.
Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.
Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.
Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.
Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.
Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.
Die Behandlung dieses 37 wurde hier bereits ausführlich beschrieben.
Eine erwähnenswerte Besonderheit stellte der im DVT zu erkennende Verlust der lingualen Knochenlamelle dar. Auch existierte eine enge räumliche Beziehung zum N. alveolaris inferior.
10 Monate nach der endodontischen Behandlung zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Radiologisch ist eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung und ein Wiedererkennen einer Parodontalspalt-Struktur zu erkennen.
6 Monate vor der Erstkonsultation war aufgrund einer persistierenden Fistelung bukkal des endodontisch behandelten Zahns 25 eben dieser entfernt worden. Leider ohne den erwünschten Erfolg. Die Fistelung heilte nicht ab.
Eine in das Fistelmaul eingeführte Guttaperchaspitze verwies auf die mit apikalen Pathologien behafteten Zähne 24 und 23. Eine kleine Überraschung stellte der innerhalb der prothetischen Krone „versteckte“ und leider adhäsiv befestigte Stiftaufbau dar, der im Ausgangsbild nicht erkannt worden war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach der initialen chemo-mechanischen Aufbereitung heilte die Fistelung innerhalb von vier Tagen ab.
Das Recallbild nach 18 Monaten zeigt (in 2D) fast vollständig ausgeheilte periapikale Verhältnisse.
Aufgrund starker ziehender, jedoch nicht eindeutig zu lokalisierenden Beschwerden im linken Oberkiefer, die sich von Zahn 24 bis zu Zahn 27 hin erstreckten, wurde in diesem Behandlungsfall ein präoperatives DVT angefertigt.
Weder die klinische Inspektion und Testung noch das zweidimensionale Einzelbild erbrachten zuvor einen klaren Hinweis auf den Verursacher der Beschwerden.
Das DVT erst zeigte einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt am bukkalen Aspekt der Wurzelspitze des 25, der im 2D-Bild bei bukko-lingualer Projektion nicht darstellbar gewesen wäre. Die Lage der Aufhellung erklärt sich aus der nach Buckel gerichteten Lage des Foramens.
Beim „Durchfahren“ des Volumens fiel eine rechtwinkelig vom Hauptkanal abzweigende Seitenkanalstruktur auf. Nach Ausmessen der Distanz des Seitenkanal-Eingangs zum okklusalen Referenzpunkt konnte ein vorgebogener Microopener ohne direkte Sicht in den Seitenkanal eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Übergang ins Parodont vorgeschoben werden. Die angefertigte Messaufnahme zeigt die tiefe Abzweigung. Im Mikroskop war dieser Abzweig nicht zu visualisieren.
Nach Aufbereitung des Hauptkanals wurde versucht das lateral mündende Kanalsystem durch intensive schallgestützte Irrigation von Geweberesten zu befreien. Dazu kam der „Eddy“ von VDW zum Einsatz. Vielen Dank an dieser Stelle an Winfried Zeppenfeld.
Das Abschlussbild lässt hoffen, dass die Behandlung langfristig erfolgreich sein wird.
Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.
Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.
Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.
Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.
Wenn es zutrifft, dass der Prophet, der im eigenen Land nichts gilt, weit reisen muss, um in der Fremde die ihm zustehende Anerkennung zu erfahren, dann hat Rüdiger Osswald zu Beginn diesen Jahres eine weitere Etappe dieses Weges beschritten. Er wurde von der Academy of RV Tucker Study Clubs (ARVTSC) zum Sprecher der Ehrenvorlesung der ARVTSC erwählt. Diese „ lecture of excellence“ wird im Rahmen des Jahreskongresses der Academy of Operative Dentistry jährlich im Februar in Chicago abgehalten. 500 internationale Zuschauer verfolgten den knapp einstündigen Vortrags Osswalds, den das nachfolgenden Video ungekürzt wiedergibt.
Spektakuläre Krümmungen zu instrumentieren und nicht einsehbares, periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen macht den endodontischen Alltag bunt.
Den wahren Beifall gibt es allerdings von der Natur: das erfolgreiche Langzeit-Recall.
7 Jahre nach endodontischer Behandlung des Zahnes 44 zeigt das Röntgenbild eine sehr erfreuliche Ausheilung des ausgedehnten periapikalen Prozesses.
Der klinische Lockerungsgrad lag bei Behandlungsbeginn bei 3. Es lag einen aktive Fistelung vor. Der Zahn war zudem endständiger, mit einer Teleskopkrone versorgter Pfeiler einer herausnehmbaren Prothese.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 erfolgte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. 8 Monate später wurde die herausnehmbare prothetische Versorgung nach Insertion von zwei Implantaten in regio 45 und 47 durch eine festsitzende implantatgetragene Brücke, eie Teleskopkrone 44 durch eine Vollkeramikkrone ersetzt.
7 Jahre später sind gesunde periapikale Verhältnisse vorhanden. Die medikamentöse Einlage, in der Obturationssitzung periapikal „angereichert“ stellt sich mittlerweile „verteilt“ dar.
Und das Beste kommt wie immer zum Schluss: Die Patientin freute sich laut eigenen Angaben jeden Tag über den nach Neuversorgung gewonnen Kaukomfort.
Der im Folgenden dargestellte Fall an dieser Stelle schon einmal vorgestellt. Damals jedoch „nur“ mit dem Behandlungsbeginn sowie der etwas unerfreulichen Vorgeschichte.
Nach der Entfernung des Dens invaginatus wurde in einem zweizeitigen Vorgehen ein Revitalisierungversuch unternommen. Nach Erzeugen einer Blutung aus der apikalen Papille und Abwarten der Blutgerinnung wurde das Koagulum mit weissem MTA-Angelus bedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Klinisch war der Zahn bereits nach der ersten Behandlung beschwerdefrei. Die radiologischen Nachkontrollen zeigen ein Voranschreiten des Wurzellängen- und -dickenwachstums. Das heutige Röntgenbild 26 Monate nach Therapie lässt vermuten, dass der Endzustand erreicht sein dürfte.
Angesichts der Lage des noch nicht durchgebrochenen 23 ist eine zeitnahe kieferorthopädische Einordnung wünschenswert.
Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.
Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.
Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung
Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme
Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.
Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse „Überraschungen“ gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.
Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.
Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten
Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des „großen“ Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.
Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:
Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position
Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.
Erstes Fragment nach Entfernung
Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.
Micro-Opener in lingualem Kanaleingang
Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.
Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme
Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten „konkurrieren“ kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.
Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)
Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…
Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.
Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.
Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.
Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.
Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.
Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.
Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.
Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.
Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.
Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes lies deutlich erkennen, dass der stark röntgenopake Wurzelstift deutlich ausserhalb der Zahnachse gesetzt worden war.
Um eine labiale Perforation auszuschliessen wurde zudem ein DVT erstellt.
Nach Anlegen der Zugangskavität dann die Überraschung: Es war kein metallischer, sondern ein Zirkonoxidstift , der den Zugang zum Kanalsystem verlegte.
Sofort kamen mir Berichte über die besonderen Schwierigkeiten bei der Entfernung solcher Stifte in den Sinn, insbesondere, wenn sie adhäsiv befestigt waren.
Bislang konnten in unserer Praxis jedoch Zirkonstifte mit dem gleichen Prozedere entfernt werden, mit dem auch ähnlich geformte Titanstifte entfernt worden waren:
Nach Reduktion des Aufbaumaterials wird die Zementfuge so lange mit einer feinen Ultraschallfeile „bearbeitet“, bis der Stift nennenswert freiliegt. Sodann wird mittels Ultraschallansatz der Stift möglichst nahe am Übergang zum noch im Komposit befindlichen Anteil kreisend umfahren. Dabei lösen sich nach und nach die noch verblieben Kleberrese vom Stift ab.
Wichtig dabei ist, dass im Gegensatz zum Titanstift der Ultraschallansatz nicht am höchsten Punkt des Stiftes (bester Hebelarm) angesetzt wird, da es dadurch zu Frakturen des Keramikstiftes kommen kann.
Interessant war in diesem Fall, dass die Endometrie initial keine reproduzierbare Werte ergab, sodass zunächst eine medikamentöse Einlage erfolgte. In der zweiten Behandlungssitzung war die Arbeitslänge ca. 1mm „länger“. Dieses Phänomen beobachte ich in der ersten Behandlungssitzung häufiger bei Zähnen mit größeren apikalen Aufhellungen, wenngleich laut Herstellern der ELM-Geräte diese unabhängig von Flüssigkeiten im Kanal und unabhängig von der Größe der apikalen Lyse korrekt messen sollen.
Die klinischen Beschwerden (starke Perkussionsempfindlichkeit, palpatorische Druckdolenz) waren bereits nach der ersten Behandlungssitzung abgeklungen. Die kommenden Recalls werden zeigen, inwieweit es zu einer Ausheilung der apikalen Lyse kommen wird.
…, denn 6 Jahre nach einer Wurzelspitzenresektion zeigte sich seit nunmehr 4 Wochen eine deutliche Fistel labial von Zahn 11. Darüber hinaus war die Periapikalregion von 21 deutlich palpationsempfindlich.
Anamnestisch war zu erfahren, dass während des chirurgischen Eingriffs ein Knochenersatzmaterial in die knöcherne Krypte eingebracht wurde. 4 Wochen später kam es, wie bereits vor der WSR zu einer erneuten Fistelung labil von 21.
Der Patient, mittlerweile im aussereuropäischen Ausland beheimatet, suchte einen Endodontologen auf und unterzog sich einer erneuten ortho-und retrograden Revisionsbehandlung. Dann geschah lange Zeit nichts. Bis die bekannte Fistelung labial des 21 wieder auftrat.
Das präoperative DVT lässt eine apikale Aufhellung apikal des 21 erkennen.
Nach Darstellung und orthograden Entfernung der retrograden Füllung konnte apikal jedoch die erwartete knöcherne Krypte nicht visualisiert werden. Erst nach Sondieren mit einem vorgebogenen Microopener entlang des distalen Wurzelanteils kam es zu ener deutlichen Entleerung putriden Sekreten. Nach Einlage von CaOH2 und adhäsivem Verschluss wurde die klinische Situation eine Woche später beurteilt. Zur großen Überraschung zeigte sich die Fistelung unverändert.
Bei erneuter Betrachtung des DVT erschien es als nicht unwahrscheinlich, dass Zahn 23 als eine weitere Ursache der apikalen Parodontitis in Frage kommt.
Nach Anlegen einer Testkavität fiel der elektrische Sensibilitätstest an 23 negativ aus. Das Pulpakavum war vollständig leer. Nach chemomechanischer Aufbereitung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 war die Fistelung labial von 21 3 Wochen später abgeheilt. 21 wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt. Bei der Betrachtung der Messaufnahme sowie des Masterpoints könnte der Eindruck einer Begradigung entstehen. Das DVT lässt jedoch klar das schräge Enden des Foramens erkennen.
Nicht immer ist das Offensichtliche auch das Zutreffende.
Vor mehr als einem Jahr wurde dieser Fall hier auf Wurzelspitze erstmals vorgestellt.
Nach Entfernung der Invagination unter dem Dentalmikroskop wurde aufgrund des noch weit offenen Formens ein regenerativer Behandlungsversuch unternommen.
Das radiologische Recall nach etwas mehr als einem Jahr zeigt, dass sowohl Wurzellängen- als auch Wurzeldickenwachstum fortgeschritten sind.
Es besteht somit die Hoffnung, dass das zu Behandlunsgbeginn formulierte Ziel, den Zahn bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, erreicht werden kann. Jedes darüber hinaus erreichte Jahr des komplikationslosen Verbleibens ist als willkommenes Geschenk zu sehen.
Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.
Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.
Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.
Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.
Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.
In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.
In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.
Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.
Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.
Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?
Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.
Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.
Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.
Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.
Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?
Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?
Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.
In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.
Das ist das Behandlungsniveau das man als Patient in einer deutschen Universitäts(zahn)-Klinik erwarten sollte. Finde jedenfalls ich.
Und wenn die behandelnden (Zahn)-Ärzte ein Krankheitsbild nicht oder nicht sicher diagnostizieren können, sollten sie, zum Wohle des Patienten, zumindest an mit dem nötigen Wissen ausgestattete Behandler überweisen oder solche hinzuziehen. Zumal die im konkreten Fall beteiligte Hochschule im Bereich der Endodontie eine Kooperation mit einem versiertern Endodontologen unterhält. Dass diese Kooperation den dortigen Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie offensichtlich unbekannt gewesen sein muss, zeigt nachfolgender Behandlungsfall.
Der 9-jährige Patient stellte sich mit einer deutlichen Schwellung im Bereich des Zahnes 22 in besagter Klinik vor. Nach Anfertigung eines OPG wurde die apikale Aufhellung an 22 diagnostiziert. Die Frage nach einem vorangegangenem Zahntrauma wurde von Patient und Eltern verneint.
Die Sensibilitätsprüfung an Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf Kältereiz. Nachfolgend wurde in Lokalanästhesie die Regio 22 chirurgisch „dargestellt“. Es kam nach Ablösung der Gingiva zu einer deutlichen Pusentleerung. In den folgenden Tagen wurde parallel zur systematischen Antibiose mehrfach ein Streifen eingelegt/ gewechselt.
10 Tage nach Inzision stellte sich der junge Patient erstmals in unserer Praxis vor. Die Beschwerden waren fast vollständig abgeklungen. Deutlich sind im klinischen Bild die Inzisionen sowie der Verlust der angewachsenen Gingiva an 22 zu erkennen.
Das angefertigte digitale Einzelbild lässt eine Invagination nach Oehlers Typ II erkennen. Bei genauer Betrachtung des alio loco angefertigten OPG sind im Bereich der Zähne 12-22 bereits auf eine Invagination hinweisende Schmelzstrukturen zu erkennen.
Die bei uns durchgeführte Therapie bestand, nach Anlegen der palatinalen Zugangskavität, in der Entfernung der im Originalpulpakavum gelegenen Invagination sowie der chemo-mechanischen Desinfektion des Wurzelkanalsystems. Mittels Ultraschall und Munce-Rosenbohren konnten nach initialem Scouten unter dem Dentalmikroskop die Schmelz und Dentinanteile der Invagination zerkleinert und nach koronal entfernt werden.
Die ultraschallunterstützte Irrigation förderte noch große Mengen putriden Sekrets aus dem weiten Wurzelkanalsystem zu Tage. Als medikamentöse Einlage wurde nach Aufklärung der Eltern im Erstgespräch eine Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingesetzt, da zumindest der Versuch einer Revitalisierung der für das weitere Wurzelwachstum verantwortlichen Stammzellen unternommen werden sollte. Der Abschluss der Behandlung wird in etwa 2 Wochen erfolgen.
Bleibt der etwas betrübliche Eindruck, dass man auch als Patient einer deutschen Universitätszahnklinik nicht sicher sein kann, mit etwas vom Normalen abweichenden Erkrankungsbildern eine zeitgemässe Behandlung zu erfahren.
Im Journal of Endodontics wurde bereits im Dezember 2009 die auf der AAE Consensus Conference erarbeitete Nomenklatur für die endodontische Diagnostik veröffentlicht.
Anhand der nachfolgenden Auflistung der diagnostischen Begriffe kann z.B. die Kommunikation mit überweisenden Kollegen auf den aktuellen Stand gebracht werden.
Pulpale Diagnose
Normal pulp:
A clinical diagnostic category in which the pulp is symptom-free and normally responsive to pulp testing.
Reversible pulpitis:
A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the inflammation should resolve and the pulp return to normal.
Symptomatic irreversible pulpitis:
A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: lingering thermal pain, spontaneous pain, referred pain.
Asymptomatic irreversible pulpitis:
A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: no clinical symptoms but inflammation produced by caries, caries excavation, trauma.
Pulp necrosis:
A clinical diagnostic category indicating death of the dental pulp. The pulp is usually nonresponsive to pulp testing.
Previously treated:
A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been endodontically treated and the canals are obturated with various filling materials other than intracanal medicaments.
Previously initiated therapy:
A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been previously treated by partial endodontic therapy (eg, pulpotomy, pulpectomy).
Apikale Diagnose
Normal apical tissues:
Teeth with normal periradicular tissues that are not sensitive to percussion or palpation testing. The lamina dura surrounding the root is intact, and the periodontal ligament space is uniform.
Symptomatic apical periodontitis:
Inflammation, usually of the apical periodontium, producing clinical symptoms including a painful response to biting and/or percussion or palpation. It might or might not be associated with an apical radiolucent area.
Asymptomatic apical periodontitis:
Inflammation and destruction of apical periodontium that is of pulpal origin, appears as an apical radiolucent area, and does not produce clinical symptoms.
Acute apical abscess:
An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by rapid onset, spontaneous pain, tenderness of the tooth to pressure, pus formation, and swelling of associated tissues.
Chronic apical abscess:
An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by gradual onset, little or no discomfort, and the intermittent discharge of pus through an associated sinus tract.
Condensing osteitis:
Diffuse radiopaque lesion representing a localized bony reaction to a low-grade inflammatory stimulus, usually seen at apex of tooth.
Nachzulesen im JOE — Volume 35, Number 12, December 2009
