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Komplexe Anatomie 47

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von Jörg Schröder

Die Ursache für die bukkal bestehende Fistelung dieses 47 und die damit einhergehenden Beschwerden zeigte sich bereits bei der klinischen Inspektion.

In der mesialen Randleiste imponierte ein Haarriss, die okklusale Gussrestauration wies eine deutlich Randungenauigkeit auf und war ganz offensichtlich nur noch klemmend befestigt.

Innerhalb der zweizeitigen Behandlung wurde zunächst die Gussrestauration entfernt und der Zahn, nach Ausschleifen des Haarrisses adhäsiv aufgebaut.

Das präoperative DVT ließ eine interessante Anatomie erkennen, die aufgrund der apikalen Kommunikation aller drei Kanalsysteme und einer deutlichen Distalkrümmung zurecht als „komplex“ bezeichnet werden kann.

Da die mesialen Kanalsysteme vor dem Zusammentreffen aller Kanalsysteme konfluierten und die apikale Krümmung sich – wie das präoperative DVT deutlich erkennen lässt – von mesial aus sicherer instrumentieren ließ, wurde die distale Krümmung von mesial aus aufbereitet.

Nach schall- und laserunterstützter Spülung wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Zum Beginn des zweiten Behandlungstermins war der Zahn beschwerdefrei, die bukkale Fistelung vollständig abgeheilt. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und warmer Guttapercha.

Da es gilt, den Zahn zeitnah mit einer laborgefertigten Restauration zu versorgen, erfolgte das erste Recall bereits nach 3 Monaten.

Eene, meene, muh …

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von Jörg Schröder

Die klinisch zwischen 26 und 27 gelegene aktive Fistelung ließ den überweisenden Kollegen stutzig werden. Welcher der beiden Zähne könnte die den Patienten stark verunsichernde Fistelung verursachen.

26 ist mit einer MOD-Amalgamfüllung, 27 mit einer okklusalen Amalgamfüllung versorgt.

Farblich ist keiner der beiden Zähne auffällig. Der Sensibilitätstest verlief an beiden Zähnen negativ. Die Perkussionsempfindlichkeit war an beiden Zähnen unauffällig.

Wie so häufig gibt das DVT den Hinweis, welcher der beiden Zähne als erstes zu behandeln ist.

Zahn 26 zeigt distobukkal einen Verlust der bukkalen Knochenlamelle.

Neben apikalen Aufhellungen an allen Apizes des 26 besteht zwar auch an der palatinalen Wurzel des 27 eine periapikale Pathologie. Die beiden bukkalen Wurzel haben jedoch maximal einen verbreiterten Parodontalspalt und kommen somit für eine Fistelung nicht in Frage. Ungewöhnlich die Tatsache, dass die mesiale Wurzel des 26 nur ein Kanalsystem beherbergte.

Die Behandlung des 26 erfolgte zweizeitig. Nach Entfernen der Amalgamfüllung, präendodontischem Aufbau und Trepanation ließ sich die Pulpanekrose auch optisch nachweisen.

Im achsialen Schnitt lässt sich bis kurz vor den radiologischen Apex nur ein mittenzentriert gelegenes Kanalsystem nachweisen. Das klinische Bild passt dazu. Nach einem schlitzförmigen Beginn verjüngt sich MB rundlich und es lässt sich auch mit deutlich nach palatinal vorgebogenem Microopener keine Aufgabelung ertasten.

Erst ca. 1 mm vor dem radiologischen Apex zeigt sich im koronalen Schnitt im MB ein abrupt nach palatinal weisender Abzweig. Der dann auch nach warmer vertikaler Kompaktion mit AH 26 (silberfrei) und Guttaperchgefüllt werden konnte, wie die radiologische Kontrolle klar erkennen lässt (ein Mehr an Röntgenkontrast im apikalen Bereich der Wurzelfüllung in MB).

In P wurde aufgrund des weiten Formens und der periapikalen knöchernen Krypte nach Anlegen des kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.

Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die Fistelung nach der ersten der beiden Behandlungssitzungen vollkommen abgeheilt war. Nun wartet nur noch Zahn 27 auf eine endodontische Behandlung.

Doppelt hält besser.

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von Ronald Wecker

Aber offensichtlich nicht immer.

In vorliegendem Fall wurde an Zahn 16 zweimal eine Resektion der bukkalen Wurzeln vorgenommen. Eine Revision der inhomogenen  Wurzelfüllung  – ich persönlich finde damit das Erscheinungsbild der mesialen Wurzelfüllung mehr als wohlwollend beschrieben – war zu keiner Zeit in Betracht gezogen worden. Erst der patientenseitig angestrengte Behandlerwechsel brachte diese Option ins Spiel.

Klinisch imponierte eine auf Höhe der Furkation befindlich aktive Fistelung, die seit mehr als einem Jahr persistierte. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass mesial nur ein Kanalsystem aufbereitet worden war. Die Wurzelfüllung zeigte sich nicht mittenzentriert, sodass ein unaufbereitetes  MB2-System zu vermuten war. Auch die palatinale Wurzel weist eine apikale Aufhellung auf.

Das die chirurgische Intervention mesial nicht erfolgreich war, verwundert angesichts der Lage der retrograden Füllung distal der Foramina nicht. In der mesiobukkalen Wurzel  zeigt sich zusätzlich distopalatinal eine intraradikulär gelegene, rundliche, scharf abgegrenzte, homogene Aufhellung im Apikalbereich.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung der Krone und präendodontischem Aufbau konnten in der ersten Sitzung zwar die orthograden Obturationsmassen vollständig, die retrograden Materialien hingegen nur teilweise entfernt werden. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Zum zweiten Behandlungstermin war die Fistelung zwar nicht mehr aktiv, zeigte aber noch eine halbkugelige Vorwölbung.

Um das retrograde Material vollständig entfernen zu können, wurde die Dentinbrücke über dem schmalen apikalen Isthmus zwischen MB1 und MB2 mittels U-File aufgezogen. Das Foramen an DB wurde dazu tropfenförmig erweitert.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation in DB und MB mittels MTA. Bei der ultraschallgestützten Kompaktion des MTA in MB wurde leider MTA nach periapikal extrudiert. P wurde in warmer vertikaler Kompaktion obturiert. Das in 6 Monaten geplante Recall wird zeigen, ob die Behandlung zumindest initial erfolgreich gewesen war.

Ursache und Wirkung

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von Ronald Wecker

6 Monate vor der Erstkonsultation war aufgrund einer persistierenden Fistelung bukkal des endodontisch behandelten Zahns 25  eben dieser entfernt worden. Leider ohne den erwünschten Erfolg. Die Fistelung heilte nicht ab.

Eine in das Fistelmaul eingeführte Guttaperchaspitze verwies auf die mit apikalen Pathologien behafteten Zähne 24 und 23. Eine kleine Überraschung stellte der innerhalb der prothetischen Krone „versteckte“ und leider adhäsiv befestigte Stiftaufbau dar, der im Ausgangsbild nicht erkannt worden war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach der initialen chemo-mechanischen Aufbereitung heilte die Fistelung innerhalb von vier Tagen ab.

Das Recallbild nach 18 Monaten zeigt (in 2D) fast vollständig ausgeheilte periapikale Verhältnisse.

 

J-förmige Aufhellung

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von Ronald Wecker

Vor viereinhalb Jahren stellte sich der Patient mit einer aktiven Fistelung an Zahn 47 vor. Das präoperativ angefertigte Röntgenbild zeigte eine distal der Wurzel gelegene, j-förmige Aufhellung, wie sie auch bei einer Vertikalfraktur der Wurzel zu finden ist.

Die Sondierungstiefen befanden sich im physiologischen Bereich, sodass ein Behandlungsversuch durchaus erfolgversprechend schien.

Bei der intrakanalären Inspektion konnte ein Frakturgeschehen ausgeschlossen werden. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und ist, zumindest nach den ersten 4 Jahren, als Erfolg zu werten.

Wobei sich die Frage aufdrängt, in wie vielen Behandlungs-Fällen es gelingt, ein 4-Jahres-Recall zu „ergattern“. Von einer Kontrolle nach 10-Jahren ganz zu schweigen.