Hier hatten wir diesen Beitrag angefangen. Vielen Dank für Eure Hinweise. Folgende Kofferdamtücher wurden uns empfohlen:
Kofferdam Latexfrei-Sigma isodam Kofferdam (Non-Latex) / ohne Spezifizierung (Preis auf Abfrage) Derma Dam-Ultradent / Quadrantenisolierung (0,74/Tuch) Endo NicTone heavy in schwarz -MDS Dental / Endo (nicht lieferbar) (0,75/Tuch) Sanctuary Non Latex Medium – ADSystems / ohne Spezifizierung (1,49/Tuch)
Auf einer Tagung wurden mir diese empfohlen:
Dental Rubber Dam blau mittel 0,18mm-Cerkamed /Quadrantenisolierung (0,25/Tuch) Sympatic Dam Premium blau mittel-KKD / Quadrantenisolierung (0,39/Tuch)
Im ersten Testlauf waren der KKD und der Cerkamed Kofferdam für die Quadrantenisolierung. Beide Kofferdamtücher sind sehr elastisch und neigen kaum zum Reissen. Beide Tücher erscheinen auch dünner im Vergleich zum entsprechend verwendeten Coltene Kofferdam. Das KKDtuch war etwas zu elastisch/weich. Im Vergleich war subjektiv der Cerkamed Kofferdam leicht besser im Handling. Im Vergleich waren beide Gummis mit der Angabe mittel deutlich dünner als der Hyginic Kofferdam in Stärke: mittel Letztendlich muss ich sagen, nicht so gut wie der Hygienic Kofferdam war, aber der Cerkamed Kofferdam ist brauchbar. Der Preis von 0,25 /Tuch ist dafür unschlagbar (Stand 02/2024).
Wir werden weiter berichten und hätten gern etwas mehr Kommentare. Bitte denkt daran, einen Namen unter die Kommentare zu setzen, wenn man kein WordPresslogin nutzt. Danke.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Die letzen Jahre liefen bei uns die Behandlungen mit Kofferdam völlig sorgenfrei ab. Bis zu dem Tag als Coltene beschloß etwas zu ändern. Wir benutzten den Hygienic Kofferdam in blau und grün, d.h. blau = stark und grün = x-stark. Den blauen Hygienic verwenden wir bei Quadrantenisolationen und den grünen Hygienic bei Einzelzahnisolation.
Seit einiger Zeit gibt es diese nicht mehr. Keine Ahnung warum. Es ist immer eine lange Phase der Findung, wenn ein bewährtes Produkt durch ein möglichst gleichwertiges oder besseres Produkt ersetzt werden muss.
Die Test mit dem neuen Kofferdam von Coltene waren nicht zufriedenstellend. Wir beobachten bei endodontischen Behandlungen mit dem dickeren grünen Kofferdam nach einigen Spülungsphasen ein zunehmende Haftung, geradezu Ankleben von Mundspiegel, Endomotorkopf am Gummi. Gerade bei eingeschränkter Mundöffnung und den letzten Molaren wird das sehr störend beim „Einfädeln“ der Nickeltitaninstrumente unter optischer Kontrolle.
Nun wollen wir neue Kofferdamsorten testen. Unsere Frage lautet, welchen Kofferdam favorisiert ihr zur Quadranten- und/oder Einzelzahnisolierung? Bitte nutzen sie / ihr die Kommentarfunktion für eure Kofferdamfavoriten. Nach dem Test werden wir unsere Eindrücke in unserem Behandlungsablauf hier gern vorstellen.
Dieser Fall hatte einige Herausforderugen parat. Zahn 46 mit chronischer Fistelung und großer apikaler Osteolyse und der Zahn 47 mit einer akuten Pulpitis und Caries profunda im distobukkalen, zervikalen Bereich. Lockerungsgrad 0 – 47, Lockerungsgrad 1 – 46. Die Sondieungstiefen sind zirkulär am Zahn 46 und 47 erhöht ohne vertikalen Einbruch. Diagnose 47: akute Pulpitis, Sekundärkaries. Diagnose 46: Z.n. WKB begonnen, P. apicalis
Für alle Kofferdamanwender ist 47 db zervikal eine ungeliebte Situation, da die Kofferdamklammer meistens in der Präparation oder Präparationsgrenze liegt, oder der Kofferdam in der Kavität aufliegt und nicht abdichtet, etc. Lässt man den Kofferdam weg ist das Risiko von Speichel in der Kavität drastisch höher und die Gefahr eines Leakage stark erhöht. Unser Vorgehen sieht immer das Anlegen von Kofferdam vor. Sollte es unmöglich sein mit Kofferdam die Kavität zu therapieren, entschließen wir uns ohne Kofferdam, mit relativer Trockenlegung zu arbeiten. Das hat allerdings einen Nachteil, es kann sein, daß durch die Kofferdamklammer die Gingiva traumatisiert wird und eine Blutung dazu kommt. Dann wird es spannend.
In diesem Fall wurde es spannend, so spannend, daß Fotos nicht gemacht wurden, bzw. vollkommen aus dem Fokus des Behandlers verschwanden. Deshalb haben wir nur Röntgenbilder in diesem Fall.
Zum Fall selbst. 47 wurde auf Grund der akuten irreversiblen Pulpitis zu erst behandelt. Wir haben die Isolation mit modifizierter Butterfly-Klammer Nr. 6 und Teflonband nach Gingivektomie mit dem Elektrotom erreicht. Danach erfolgte der präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, das Gestalten der Zugangskavität, die initiale WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage. Der Zahn 46 wurde ebenso (Präendodontischer Aufbau mit Beautifil BW, Gingevektomie m/d, Zugangskavität, WK mit NaoCl 3% und Zitronensäure 10%, Sweeps 2x30s und CaOH Einlage) behandelt. Auf Grund einer puriden Exsudation distal wurde CaOHJ für 4 Wochen in die Kanäle appliziert. Die Wurzelfüllung erfolgte in beiden Zähnen in thermischer vertikaler Kondensation mit Guttapercha und BC Sealer Totalfill.
Die Recalls in 6 Monaten zeigten einen erstaunlichen Heilungsverlauf, den wir in dieser Schnelligkeit am Zahn 46 nicht erwartet hatten. Auf Grund der chronischen apikalen, puriden Exsudation waren wir zurückhaltend in der Prognose. Auffallend an beiden Zähnen ist die Sealerüberpressung d in die apikalen Gefäße. Wir führen das auf den Einsatz des Lasers mit Sweeps zurück. In beiden Fällen wurde die gleiche Zeit Dauer und „Energiemenge“ eingesetzt. Ein Zeichen, daß es im Einsatz bei vitalen und neurotischen Fällen wohl keinen Unterschied in der „Aktivierung“ des NaOCl durch den Lasers, bei ähnlicher Anatomie gibt. In der Behandlung des Zahnes 46 im distoapikalen Bereich, ist es uns nicht gelungen die lateralen Kanäle zu sondieren. Obwohl im DVT erkennbar konnten wir trotz ausgiebiger circumferenter Sondierung mit vorgebogenen Handfeilen in #8 und #10 keine laterale Kanalstruktur finden.
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Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen. Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor. Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch. Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.
Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.
Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren. Den Zahn wollte er unbedingt erhalten. Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.
In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden. Nach „Kronentrepanation“ erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität. An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere „Zielführung“ möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.) Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet). Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.
Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität. Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen. Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration. Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.
Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.
Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.
Gegossene Stiftaufbauten entferne ich am liebsten mit dem Thomas-System.
Weil es so vorhersagbar ist.
Im Falle dieses unteren seitlichen Schneidezahnes jedoch musste ich mehrere Register ziehen.
Zu Beginn lief alles nach Plan. Der Stift wurde zunächst im Umfang reduziert und dann mit dem Trepanbohrer im koronalen Anteil zum perfekten Zylinder umgeformt. Nachfolgend konnte dann der Gewindeschneider aufgeschraubt werden.
Bereits die zur besseren Kraftverteilung eingebrachte Silikonscheibe ließ an der Überlappung der freien Enden erkennen, dass der Abstand zwischen 33 und 31 so klein war, dass die nun noch benötigte Spreize nicht eingesetzt werden kann, ohne Gefahr zu laufen, den grazilen 31 zu beschädigen.
Also galt es nun, die Zementfuge mittel Endosonore- Feile zu desintegrieren und dann mit einem dickeren Ultraschallansatz den Stift zu lockern. Zwar fing er an zu zittern, wollte aber partout nicht aus dem Kanal heraus. Dann schlug die Stunde des Gewindeschneiders zum zweiten Mal. Kurz aufgeschraubt hielt ich wenige Sekunden später den Stiftaufbau und er Hand.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurde das apikal weite Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Das mittlere Drittel wurde in Squirting-Technik gefüllt. Abschliessend wurde eine Glasfaserstift adhäsiv eingesetzt und die provisorische Krone eingesetzt.
Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.
Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.
Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.
Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.
Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.
In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.
Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.
Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.
… gibt es nicht. So begann ein Beitrag zur Behandlung eines oberen Eckzahnes vor zwei Wochen.
Und diese Woche kam das Duplikat. Dieses Mal ein 13. Simpel. Eigentlich.
Wäre der 13 nicht mesialer Brückenpfeiler eines metallunterstützten Langzeitprovisoriums. Und stark konisch präpariert.
Nach präendodontischem Aufbau galt es den individuellen gegossenen Stiftaufbau zu entfernen. Mittels U-File wurde die Zementfuge „attackiert“. Vom Einsatz des Thomas-Systems wurde aufgrund des hohen Risikos des Lösens des adhäsiven Aufbaus und nachfolgend der Kofferdamklammer abgesehen.
Und nach Entfernung des Stiftaubaus kam die Überraschung: Bei der im Röntgenbild sichtbaren Obturationsmasse handelte es sich nicht um Guttapercha, sondern um voll ausgehärteten Phosphatzement. Bei ca. 22 mm eröffnete sich nun endlich der bis dahin unbehandelte Originalkanal.
Schön zu sehen, dass das Spülprotokoll auch am Ende des sehr langen Kanalsystems noch in der Lage ist, laterale Anatomie freizulegen.
Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.
Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.
Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.
Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.
Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:
Einsatz einer RECIPROC „classic“ (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.
Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.
Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.
In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…
Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:
Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:
Im Rahmen dieses Beitrags ging es kürzlich um unser Vorgehen bei der Lokalanästhesie (insbesondere bei Kindern).
Obgleich unser Procedere sicher kein Geheimnis ist, möchte ich dennoch ein paar Punkte hier vorstellen.
Ich betonte ausdrücklich, dass dieser Beitrag meine persönliche Meinung widerspiegelt und ich nicht den Anspruch erhebe, dass meine Meinung der Weisheit letzter Schluß ist…
ich möchte einfach nur vorstellen, worauf wir bei der Lokalanästhesie achten…
Grundsätzlich muss man sich in meinen Augen (nicht nur bei Kindern) vor Augen führen, dass die aller-allermeisten Patienten ANGST vor der SPRITZE haben.
Zum Teil panische Angst.
Warum?
Weil sie in der Vergangenheit schlechte bzw. sehr Erfahrungen gemacht haben…
Warum?
Weil Sie ggf. an einen Behandler oder eine Behandlerin geraten sind, die diesem Behandlungsschritt nicht die notwendige Bedeutung und Beachtung schenken.
Ich denke das „Problem“ Lokalanästhesie beim Zahnarzt beginnt schon in der Ausbildung.
Dort sind nämlich zumeist die Mund-Kiefer-Gesichts- bzw. Oralchirurgen damit betraut den Studenten diese Thematik „beizubringen“…
Rückblickend und mit 20+ Jahren Berufserfahrung muss ich für mich festhalten, dass dieser so wichtige Schritt der Lehre dort gänzlich falsch positioniert ist.
Viel besser wäre es hier z.B. von den Kinderzahnärzten zu lernen…
unser Ziel sollte es sein, jede Lokalanästhesie so anzugehen, als ob diese Maßnahme in diesem Moment ein „Leben retten“ könnte.
Gerade in einer Zuweiserpraxis ist es die beste vertrauensbildende Maßnahme überhaupt, wenn der Patient von der Applikation des Anästhetikums mehr als positiv überrascht wird…
Was aber tut eigentlich ggf. weh?
Hier sind in meinen Augen primär drei Punkte zu nennen:
Aus diesem Grund verwenden wir als ersten Schritt ausnahmslos immer ein Oberflächenanästhetikum.
Nicht direkt intraoral appliziert (wie es einer meiner Mitarbeiterinnen bei einem unserer Top-Zuweiser erfahren hat und so die ganze Mundhöhle „eingenebelt“ wurde), sondern auf einem Wattepellet.
Schon dieser Schritt ist in meinen Augen nicht (an eine Mitarbeiterin o.ä.) deligierbar und wird von dem ausgeführt, der auch die Anästhesie gibt.
Bei Kindern verwenden wir zwei Oberflächenanästhetika hintereinander, weil ich subjektiv den Eindruck habe, dass so eine noch bessere Wirkung erzielbar ist.
Somit lässt sich der Einstichschmerz bei der Penetration der Gingiva eliminieren.
Dann folgt der nächste mögliche Schmerzmoment…
die Applikation des Anästhetikums.
hier kann es aufgrund des pH-Wertes und der Gewebeverdrängung zu einem Missempfinden kommen.
Daher appliziere ich nach dem vorsichtigen Einstich ein oder zwei Tröpfchen Articain und verweile einen Moment.
Fünf bis zehn Sekunden später hat die erste Wirkung eingesetzt und ich kann nun laaaaangsam das weitere Anästhetikum applizieren. Ferner arbeite ich mich langsam mit der Kanüle Richtung Wurzelspitze vor und applizieren immer wieder kleine Depots und warte zwischendurch.
Aufgrund der sehr guten Haptik benutze ich bei diesem Vorgehen das Citoject System.
Außerdem wackle ich die ganze Zeit mit dem Spiegel der die Lippe abhält, um eine gewisse Reiz-Überlagerung zu erzielen.
Und natürlich vermeide ich unter allen Umständen zu jedem Zeitpunkt den Kontakt der Kanülenspitze mit dem Periost. Dies ist bei der Infiltrationsanästhesie unnötig und eliminiert diesen ggf. sehr schmerzhaften Part.
Sind diese Schritte bewältigt, folgen zwei kleine Depots in die Papillen des betreffenden Zahnes, um dann final auch an der marginalen Gingiva palatinal zu infiltrieren.
So gelingt dann auch die sichere Kofferdamklammer-Applikation bei ggf. unvollständig durchgebrochenen Zähnen.
Zeitaufwand für diese Vorgehen…
geschätzt 5-8 Minuten (vom Oberflächenanästhetikum bis zum Ende der Infiltrationen)
In meinen Augen sehr sehr gut investierte Zeit…
Was haben Sie für Erfahrungen, Tipps und Empfehlungen bei der Lokalanästhesie -Anwendung?
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Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Abschlussröntgenbild
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration Prä-op vs. post-op
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Zustand nach also loco begonnener Behandlung Präoperative intraorale Situation – alio locoZustand nach initialer Rißdarstellung – alio locoRißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Masterpoint-Aufnahme Verdacht auf zweite (disto) bukkale RadixTiefe Gabelung bukkal Röntgenkontrolle nach Downpack bei „Mini-Molar“Post-op Mini-MolarPost-op vs prä-op
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
Kontrolle des MTA plugs nach ApplikationAbschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton
Hier mal wieder eine MTA-Apexifikation eines bereits resezierten Oberkiefer-Frontzahnes.
Prä-op-Röntgenaufnahme bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung inklusive Resektion alio loco Zahn 11 DVT Ausschnitt I
Wie bei uns „immer“ erfolgte die Therapie zweizeitig. Die Entfernung des alten WF-Materials führten wir mit Hedström- und rotierenden Instrumenten durch.
Behandlungsdauer insgesamt 2 Stunden.
Zur Applikation des MTAs verwende ich gerne einen Handplugger.
Mit der Anwendung eines „MTA-Guns“ konnte ich mich nie anfreunden…
Hier das Ganze mal wieder in bewegten Bildern.
In sechs Monaten werden wir sehen, ob die Therapie erfolgreich war…
Abschluss-Röntgenbild nach MTA plug und Backfill mittels Guttapercha&SealerPrä-op vs. post-op
Hier mal wieder ein Beitrag aus der Rubrik: „Immer gut…“
In der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) lernen müssen, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in dem nachfolgenden Fall mal wieder bewähren.
Wir sind von einem unserer Zuweiser gebeten worden die Behandlung dieses oberen Prämolaren weiterzuführen.
Röntgenaufnahme des Zuweisers vor Notdienstbehandlung
Im Vorgespräch eröffnete uns der Patient, dass der Zahn im Notdienst „anbehandelt“ wurde, da ein akutes Schmerzbild bestanden…
Röntgenaufnahme direkt vor der Notdienstbehandlung
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme, die schnell deutlich macht, dass sich die Behandlung gerade deutlich verkompliziert hatte…
Eigenes Röntgenbild mit zwei InstrumentenfragmentenKlinische Eindrücke während Fragmententfernung und Kanaldarstellung der beiden bukkalen KanalsystemeMasterpoint-Röntgen- und WF-Kontroll-Aufnahme bei Mini-Molaren-BehandlungPrä-OP vs. post-op- Aufnahmen
Insgesamt hat die Behandlung zwei Stunden umfasst. Aufgrund der sehr koronalen Lage war die Fragmententfernung kein wirkliches Problem. Trotzdem war es, wie immer (sehr) gut, vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild angefertigt zu haben…
Vor Kurzem haben wir im WURZELSPITZE LIVE Talk über den klinischen Einsatz von Total Fill BC Sealer (high flow) gesprochen.
Wir haben seit einiger Zeit auf dieses „neue“ Material (= BC high flow) )umgestellt und ich möchte diese Beitragsreihe nutzen, um über unsere Erfahrungen zu berichten.
Gestartet haben wir vor einer Reihe von Jahren mit Total Fill BC Sealer.
Die Anwendung bedeutete eine Abkehr des bisherigen Vorgehens hin zu einem vermehrten Einsatz von Sealer (statt Guttaperacha)
Für ich stark gewöhnungsbedürftig…
u.a., weil der Sealer beim Kontakt mit dem Wärmeträger sofort „ausflockte“…
Trotzdem sehe und sah ich eine Reihe von Vorteilen (keine Schrumpfung, Hydrophilie …)
Einige Zeit später wurde ich auf die „high flow“ Variante von Total Fill aufmerksam.
Unser erster Eindruck…
sehr gut.
Was sich dadurch erklärt, dass sich das Material wie vormals verwendete Sealer verhält (bei hoffentlich „besseren“ labortechnisch-klinischen Ergebnissen)…
Hier als erstes Mal ein paar klinisch-radiologische Beispiele, die einen ersten Eidruck zur Opazität und Fließfähigkeit des Materials geben…
Das Handling entsprach dem, was ich von bisherigen Sealern gewohnt war…
wäre da nicht der Preis…
aber mehr zu diesen Punkten und mehr später…
Hier noch ein interessanter Link mit einigen Beschreibungen zu den Materialeigenschaften.
Vor vier Jahren (19.01.2017) wurde uns die damals 10-jährige Jana überweisen.
Folgende Informationen hatten wir von dem Zuweiser erhalten:
Zustand nach Zahntrauma (Avulsion Zahn 21, extrusive Dislokation Zahn 11 ) am 1.12.16.
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 21 und extrusiver Dislokation Zahn 11 (alio loco)
Der Zahn 21 wurde nach weniger als einer Stunde replantiert, jedoch erfolgte die Lagerung zwischenzeitlich in einem feuchten Handtuch. Zusätzlich kam dazu, dass der Zahn beim Notzahnarzt während der Replantation versehentlich mit dem Sauger ein-bzw. abgesaugt wurde…
nach dessen Bergung aus dem entsprechenden Sieb wurde dieser dann aber doch noch replantiert.
Eine Kunststoffschienung wurde angelegt und bis heute nicht entfernt.
Die Zähne 21 und 11 sind eindeutig nicht vital und bei 21 zeigt sich eine Fistelbildung.
Zustand nach Replantation und Schienung mittels Komposit; apikale Aufhellung an Zahn 21 bei nicht eingeleiteter endodontischer Therapie
Die Behandlung der beiden Zähne erfolgte mehrzeitig. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums kam apikal MTA zum Einsatz.
Post-op Aufnahme nach mehrzeitiger Behandlung mit MTA Anwendung apikal.
Anfang diesen Jahres (2021) war Jana zur Kontrolle bei uns in der Praxis.
Trotz unphysiologischer Lagerung zeigt insbesondere der vormals avulsierte Zahn keinerlei Anzeichen einer Ersatzresortion und die apikale Aufhellung ist ausgeheilt.
4 Jahre post-op, keine Zeichen einer Ersatzresorption bei apikal unauffälligen Verhältnissen
Auch klinisch präsentiert sich die Situation erfreulich.
Die Tage erreichte uns das Einjahres-Kontrollröntgenbild eines von uns behandelten Zahnes 16 nach Revision.
Ein Jahr ist der Abschluss dieser Thermafil-Revision her.
Hier die Kurzabfolge des Falles:
Prä-OP Röntgenaufnahme bei Zustand nach also loco durchgeführter endo. Therapie; ausgeprägte Aufhellung mesio-bukkalScreenshots des DVTs.Fenestration der bukkalen Kortikalis; Übersehne Kanalsysteme mesio-bukkalPost-op-Aufnahme nach erfolgter zweizeitiger Revision1 Jahr post-op; radiologisch vollständige Remission der vormals mesio-bukkalen AufhellungPrä-op vs. 1 Jahr post-op
Letzte Woche habe ich hier über einen aktuellen Behandlungsfall berichtet…
ich steckte moralisch in einer gewissen Zwickmühle…
ich entschloss ich schliesslich dazu der Patientin anzubieten, sie doch noch am Freitagnachmittag zu behandeln. Zu den genauen Beweggründen hierfür erkläre ich mich zu einem späteren Zeitpunkt.
Wir trafen uns also um 16:30 in unserer Praxis in der Münchner Innenstadt. Die Revision verlief für mich wunschgemäß und ich bat die Patientin mich am darauffolgenden Tag zu kontaktieren um zu berichten, ob sich das Schmerzbild veränderte…
nach ingesamt 1:30 Stunden verliess ich die Räumlichkeiten wieder, um den 30 minütigen Nachhauseweg anzutreten…
hier noch ein Desktop-Mitschnitt des präoperativ angefertigten DVTs sowie ein intrakanaläres Foto nach Revision.
Der darauffolgende Tag verging und ich hörte nichts weiter von der geplagten Patientin.
Am Sonntagvormittag entschloss ich mich schliesslich dem Ehemann eine SMS zu schicken:
„Hallo Herr J. Nachdem ich nichts mehr gehört habe wollte ich mal nachfragen. Hat die Behandlung was gebracht? Geht es ihrer Frau ein stückweit besser?„
Kurz drauf seine Antwort:
„Guten Morgen Dr. Kaaden,vielen Dank der Nachfrage. Meine Frau hat schon ein schlechtes Gewissen, weil sie gestern nicht geschrieben hat….Nach der Behandlung am Freitag hatte sie zunächst weiter starke Schmerzen …heute ist es viel besser und der Wurzelschmerz ist fast weg. 1000 Dank nochmal für Ihren Sondereinsatz. Wie soll meine Frau weiter verfahren? Wir wünschen Ihnen und Ihrer Familie einen schönen Sonntag. Mit besten Grüßen AJ„
Letzte Woche habe ich hier von der Nachbehandlung einer vormaligen traumatischen Zahnverletzung berichtet.
Hier noch das bisher schuldig gebliebene Abschlussröntgenbild nach Tausch MTA zu Biodentine.
Ich werde Sie über den weiteren Verlauf auf dem Laufenden halten.
„Passend“ zu diesem Thema müsste ich vorgestern leider erfahren, dass Dr. Jens Ove Andreasen, der „Vater“ der dentalen Traumatologie verstorben ist.
Hier sein letztes, einige Wochen altes Schreiben an Freunde und Kollegen auf der ganzen Welt.
Ich werde seinem Wunsch nachkommen und zeitnah einen Beitrag nach Dänemark überweisen.
Ich bin froh, dass ich eine solche Persönlichkeit vor einigen Jahren selber treffen durfte und werde weiter versuchen insbesondere Kinder und Jugendliche in seinem Sinne zu behandeln….
(augenscheinlich war ich begeisterter als er ;-) )
Die junge Sophie war zehn, als sie vor drei Jahren ein Frontzahntrauma beim Radfahren erlitt. Hierbei wurden laut Zuweiserin die Zähne 21 und 22 disloziert.
Als wir die Patientin erstmals sahen hatte sich an Zahn 21 eine deutliche apikale Parodontitis ausgebildet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig und benötigte in der Summe zwei Stunden.
Die Apikalregion wurde im zweiten Termin mit MTA verschlossen und das weitere Kanallumen anschliessend mit erwärmter Guttapercha und Sealer aufgefüllt.
Radiologische Kontrolle des MTA plugsAbschlussröntgenbild nach Obturation des Kanalsystems und Verschluss der Zugangskavität mit Komposit
Diese Woche erreichte uns das Kontrollbild der zuweisenden Kinderzahnarztpraxis. Es sieht aus, als wäre die Behandlung von vor 18 Monaten erfolgreich gewesen…
Recall Aufnahme der Zuweiserin 1 1/2 Jahre nach Behandlung Prä-op vs. 1 1/2 Jahre post-op
Die nachfolgende 58-jährige Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt geschickt. Der Zahn 36 war vor einigen Jahren alio loco endodontisch behandelt worden. Jetzt beklagte die Patientin eine zunehmende Ausfbissempfindlichkeit sowie eine Blutung am Zahnfleischsaum bei der Zahnpflege.
Hier zeige ich Ihnen die Röntgenaufnahmen des Zuweisers.
Aufgrund der geringen Aussagekraft der Einzelzahnaufnahme ist von dem Kollegen zusätzlich ein kleinvolumiges DVT angefertigt worden.
Leider ist die Auflösung des verwendeten Gerätes mässig gut.
Es war für mich zu erahnen, dass bei der Vorbehandlung das mesio-linguale Kanalsystem unbehandelt geblieben war.
Während sich in der Bifurkation ferner eine Aufhellung zeigte war an den Radices keine Pathologie erkennbar…
bis zu diesem Zeitpunkt liess sich also für mich nicht zweifelsfrei klären, woher die Furkationsbeteiligung stammte.
Infrage kamen in einen Augen folgende Möglichkeiten:
Infraktur bzw. Längsfraktur
Perforation
Laterale Anatomie in Form eines Seitenkanals
Intra-koronal/kanalär fanden sich keine Besonderheiten und die Revision konnte routinemässig durchgeführt werden…
Masterpoint-Aufnahme nach Revision mit deutlich erkennbarer Osteolyse in Bifurkation
Einige Wochen später war die Fistel abgeheilt und die Patientin beschwerdefrei.
Bei der Wurzelkanalfüllung zeigte sich dann der Grund für die Furkationsbeteiligung.
Grosser Seitenkanal nach Wurzelkanalfüllung als Ursache der Osteolyse in der Bifurkation
Ich bin gespannt, wie das Recall in sechs Monaten ausfallen wird…
Heute zeige ich Ihnen den Abschluss dieses Behandlungsfalls.
Gut vier Wochen nach dem ersten Termin erfolgte bei Beschwerdefreiheit und abgeheilter Fistel zunächst der Verschluss der Neoapices mit MTA. Auf das vorgeschaltete Einbringen ein resorbierbares Widerlager wurde verzichtet.
Röntgenkontrolle nach MTA Apexifikation
Das Backfill wurde mit erwärmter Guttapercha und Sealer (BC Sealer) durchgeführt und die Zugangskavität nachfolgend adhäsiv verschlossen.
Abschluss der Revisionsbehandlung Zahn 46 nach zweimaliger WSR
Das erste Recall ist in sechs Monaten geplant; das Ergebnis werde ich Ihnen dann gerne zeigen…
Vor einiger Zeit habe ich hier von unseren „Bemühungen“ um Lauras Zahn berichtet.
Da es nach dem zurückliegenden Bleaching erneut zu einer Verfärbung kam entschieden wir uns gemeinsam mit der Patientin für eine vollständige Entfernung des MTA und dessen Ersatz durch Biodentine.
Intrakornal fand sich vitales Gewebe um eine Art „Hartgewebsbrücke“..
nachfolgend das Resultat der „Revision“ und des neuerlichen Bleachings:
Ich werde weiter berichten wie farbstabil das aktuelle Ergebnis bleibt…
Der nachfolgende 23-jährige Patient stellte sich vor einiger Zeit erstmals bei uns vor.
Die Anamnese ergab, dass die Primärbehandlung des Zahnes 46 bereits vor 16 Jahren erfolgte. Nachdem es wiederholt zu wiederkehrenden Entzündungen kam wurde dieser in der Folge zweimal reseziert. Der letzte Eingriff war vor circa sechs Jahren.
Aktuell beklagte der Patient das Auftreten einer neuerliche Fistel.
Hier die entsprechende Röntgendiagnostik:
Alio loco angefertigte Röntgenbilder; ausgeprägte apikale Parodontitis bei resezierten Radices, insuffizienter Randschluß der Krone
Das bei uns angefertigte kleinvol. DVT zeigt das volle Ausmaß der Entzündung sowie das makrochirurgische Vorgehen der mehrmaligen Resektionen.
Nach eingehender Beratung und Aufklärung über alle Optionen entschieden sich der Patient für eine orthograde Revision.
Aufgrund der klinisch-radiologischen Situation erfolgte als erster Schritt die Entfernung der Krone. Danach konnte dann das Wurzelfüllmaterial problemlos entfernt werden.
Hier ein paar Impressionen:
Mittels Debrider konnte das distale Füllmaterial quasi im ersten Versuch in toto entfernt werden.
Röntgenkontrolle nach „vollständiger“ Entfernung des Materials. Radiologisch zeigte sich ein kleiner Rest mesio-bukkal, der mit etwas Mühen mittels Debrider auch noch geborgen werden konnte. (Behandlungsdauer: 90Min)
Im zweiten Teil dieser heldenhaften Bemühungen um den Zahn 46 zeige ich Ihnen den orthograden Verschluss der Neoapices mittels MTA sowie den vollständigen Abschluss der Behandlung…
Anfang der Woche haben wir den Zahn nachuntersucht.
Ich war skeptisch, ob es zu einer Heilung kommen würde… aber es sieht so aus, als wäre keine weitere Intervention notwendig. In sechs Monaten erfolgt die nächste Kontrolle…
Ich muss gestehen, dass ich aufgrund der kommunizierenden Läsion eine gewisse Skepsis hatte, ob eine Heilung nach endodontischer Behandlung tatsächlich vonstattengehen würde…
Prä-op (alio loco)
DVT Ausschnitt
Neun Monate (inkl. Corona-bedingter Termin-Verschiebung) nach Abschluss der Behandlung (3 Termine: 90-90-90min) unterliegen die Aufhellungen aber tatsächlich einer sehr deutlichen Heilungstendenz…
Anfang 2011 haben wir die damals ca. achtjährige Laura behandelt, nachdem ihr Zahn 21 nach einem eigentlich milden Trauma (Kronenfraktur) nekrotisch geworden war.
Wir haben uns damals gemeinsam mit den Eltern auf den Versuch einer regenerativen endodontischen Behandlung (vormals Revitalisierung) verständigt.
Hier die Abfolge der Behandlung:
Ausgangssituation
1. Termin mit Einbringen der selbst angemischten Antibiotikum-Mischung (wie mehrfach beschrieben)
2. Termin: Blutung;Koagulum,Kollagen;MTA
Abschluss der Behandlung
Unglücklicherweise kam es durch das MTA zu einer unschönen Verfärbung im Zervikalbereich. Wir führten daraufhin ein mehrmaliges intrakoronales Bleaching durch, dass ein befriedigendes Ergebnis lieferte:
Dummerweise kam die MTA Verfärbung wieder zurück…
Erneute MTA Verfärbung nach vormaligen intrakoronalem Bleaching
Wie bewerten Sie den Fall aus endodontischer Sicht und was würden Sie Laura jetzt aus ästhetischer Sicht raten?
Der 10-jährige Joshua war Mitte März mit seinem Longboard gestürzt und hatte sich bei dieser Gelegenheit die Wurzel seinen rechten zentralen Schneidezahn frakturiert.
Die Erstversorgung inklusive Repositionierung und Schienung erfolgte alio loco.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach Schienung des frakturierten Zahnes 11
Leider zeigten sich vier Wochen nach dem Unfall verschiedene Entzündungszeichen, die eine endodontische Intervention notwendig machten.
Beginnende Schwellung mit Rötung
Beginnende Osteolyse im Bruchspalt
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Der Neoapex wurde mittels MTA verschlossen.
In den weiteren Schritten erfolgte das Backfill mit Guttapercha und Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
– Neoapex mit apikaler Blutung – MTA Verschluss – Guttapercha&Sealer-Backfill
Abschluss-Röntgenaufnahme
In drei Monaten ist die erste radiologische Nachkontrolle und die Schienenentfernung vorgesehen…
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
Unkomplizierte Schmelz-Dentin-Frakturen nach dentalem Trauma zählen eigentlich zu den „milden“ traumatischen Verletzungen.
Eigentlich.
Sie setzten aber voraus, dass diese auch adäquat behandelt werden…
hier ein aktueller Fall und die Folgen der Nichtbehandlung…
zu den Hintergründen:
Der zwölfjährige Joshua erlitt vor zwei Jahren beim Radfahren ein Frontzahntrauma, bei dem er sich an den Zähnen 11 und 21 eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur zuzog.
Die Therapie damals bestand darin, die scharfen Kanten zu glätten.
So „bestritt“ Joshua die letzen zwei Jahre:
Letztes Wochenende entwickelte der Junge leider eine Schwellung in der Region der Oberkiefer-inzisivi, die ihn dazu veranlasste, am Montag seinen Hauszahnarzt aufzusuchen.
Hier das dort angefertigte Diagnose-Röntgenbild:
Die Aufnahme verdeutlicht das Ausmaß der vormaligen Verletzung mit den Folgen einer Pulapnekrose und apikaler Parodontits bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Die Therapie des Kollegen bestand in der Einleitung einer endodontischen Behandlung.
Hier seine intraoperativ angefertigte „Meßaufnahme“:
Aufgrund der apikalen Situation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum erfolgte daraufhin die Überweisung zu uns.
So stellte sich das Ganze bei der Erstvorstellung dar:
Die nachfolgende Behandlung des Zahnes 47 erstreckte sich über einen längeren Zeitraum, das die Patientin nach der ersten Behandlung mit einsetzender Beschwerdefreiheit schlicht vergaß ihren Zahn zu Ende behandeln zu lassen. Dies erfolgte erst 1 1/2 Jahre nach der initialen chemo-mechanischen Reinigung…
geschadet scheint die lange Pause dem Zahn nicht zu haben…
hier die Abfolge:
Situation 1,5 Jahre nach erstem Behandlungsbeginn mit Ca(OH)2-Einlage ohne erfolgte Wurzelkanalfüllung
Nachfolgend die Nachkontrolle eines oberen Prämolaren (14), den wir vor einiger Zeit behandelt haben. Zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns war der damals 50-jährige Patient schmerzfrei. Die apikale Aufhellung war im Zuge einer klinisch-radiologischen Untersuchung aufgefallen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Als medikamentöse Einlage applizierten wir Ca(OH)2. Die komplette Behandlungsdauer betrug zwei Stunden.
Vor einiger Zeit habe ich hier erstmals über diese große apikale Raumforderung berichtet.
Wir haben uns also zunächst für ein rein konservatives Vorgehen in zwei Terminen entschieden. Vor Kurzem haben wir den Behandlunsgfall abgeschlossen. Hier einige Impressionen der Behandlung und die einzelnen Schritte in der radiologischen Darstellung.
Dargestellte palatinale Wurzelfurche als mögliche Ursache der entstandenen Pulpanekrose
Spontaner Pusaustritt während der chemo-mechanischen Reinigung des Kanalsystems
Röntgenkontrolle nach med. Einlage mit Vitapex. Der Pfeil markiert die palatinale Wurzelfurche
Röntgenkontrolle drei Monate nach dem ersten Behandlungstermin
Verschluss der Apikalregion mittels MTA
Abschluss-Röntgenaufnahme
Die größte Herausforderung bestand für uns darin, dass MTA möglichst exakt apikal zu positionieren, obwohl die Apikalregion nicht vollumfänglich einsehbar war.
Das Backfill erfolgte mittels erwärmter Guttapercha und Sealer; zum Verschluss der Zugangskavität wurde eine Kompositfüllung gewählt.
Die Nachkontrollen müssen zeigen, ob der bisherige „abszessfreie Zeitraum“ auch weiterhin bestand hat und es zu einer Ausheilung der knöchernen Läsion kommt.
Hier noch eine Übersichtsarbeit zum Thema „palatinale Wurzelfurche“.
In dieser Woche haben wir diesen Traumafall (I und II) abschliessen können.
Während die Zähne 12 und 21 die vormaligen Verletzungen und deren Therapie (bisher) gut überstanden haben zeigte Zahn 11 alle Anzeichen einer Pulpanekrose.
Daher haben wir uns für die Durchführung einer endodontischen Therapie entschieden.
Hier die Behandlungsabfolge:
Die nächste Kontrolle in sechs Monaten muss zeigen, wie sich die bisher überwiegend positiven Befunde weiterhin entwickeln…
P.S.: Sieht man da bei der Gegenüberstellung von Prä-OP zu Post-OP an 12 ein Bridging?
Kürzlich liess mir eine meiner treuesten Zuweiserinnen das 10 Jahres Recall unserer allerersten regenerativen endodontischen Maßnahme zukommen.
Ursächlich für die damalige Pulpa-Nekrose war ein Dens invaginatus.
Seiner Zeit habe ich auf ein kollagenes Widerlager zur Stabilisierung des Blutkoagulums verzichtet.
Man sieht, dass dies keine gute Idee war, da der Blutpfropf alleine das Gewicht des MTAs nicht tragen konnte. Ungewollte sank der Plug damals apikalwärts bis ins mittlere Wurzeldrittel.
Dem Wurzelwachstum hat dies nur bedingt „geschadet“.
Auch 10 Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich ein erfreuliches Ergebnis.
Der Patient stellte sich mit einer irreversiblen akuten Pulpitis vor. Die Teilkrone wurde vor 6 Wochen eingegliedert.
Nach der Diagnostik und Beratung des Patienten haben wir uns auf Grund der intakten prothetischen Versorgung entschieden diese möglichst zu erhalten.
Die Befunde am Zahn 36: keine pathologischen Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, kein Perkussions- und jedoch Aufbißschmerz und akute anhaltende Schmerzen nach warmen und kalten Speisen, bzw. Getränken.
Diagnose: irreversible Pulpitis, verbreiterter Desmodontalspalt.
Mit einem Hartmetallfräser haben wir eine initiale ca. 1 mm große Bohrung zentral durch die Teilkrone durchgeführt. Die Sondierung ergab eine „hartes“ Widerlager.
Im Anschluß haben wir mittels der Hartmetallfräser aus dem Metaliftsystem diese Bohrung auf 1,4 mm erweitert und danach mit dem Regularmetalift das Gewinde in die Restauration geschnitten. Nach dem Widerstand auf dem Zahn wird beim weiterdrehen die Restauration aus der Präparation gedrückt.
Anschließend erfolgte die Wurzelkanalbehandlung. In diesem Fall haben wir bei vitaler Pulpa in Singlevisit die Behandlung durchgeführt. Die thermische Obturation nach Schilder erfolgte nach abschließender Desinfektion mit Schall und Ultraschall. Als Spüllösungen wurden NaoCl 3% und Zitronensäure 10% eingesetzt.
Die apikale Sealerextrusion in ein Gefäß war nicht gewollt, zeigt uns dafür die nicht instrumentierten Bereiche einer apikalen Verzweigung.
Der Patient ist seitdem schmerz- und symptomfrei.
Die okklusale Perforation der Teilkrone konnte problemlos im Labor repariert werden.
für den Kofferdam möchte ich an dieser Stelle vorstellen.
Jörg Schröder hatte mir vor einigen Jahren die Kofferdamklammer W56 gezeigt und ich habe diese als Standardklammer für die Seitenzahnisolierung an Molaren übernommen.
Allerdings gibt es einige Fälle, wo wir auf Alternativen zurückgreifen müssen.
Beispielsweise bei oberen 2. und 3. Molaren mit geringerem Durchmesser ist die W56 zu groß. In diesen Fällen setzen wir die W3 ein.
Aber auch diese ist nicht immer passend und besonders bei präparierten molaren Kronen- oder Pfeilerzähnen ist die Klammer 27N oftmals ein optimale oder bessere Alternative zu einer Butterflyklammer.
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Heute vormittag ergab sich „per Zufall“ die Nachuntersuchung einer Behandlung, die wir vor 2 Jahren abgeschlossen hatten.
Bei dem Patienten handelte es sich um einen damals 75-jährigen Diplom-Ingenieur mit schlechten Allgemeinzustand (Koronare Herzerkrankung, Depressionen etc)
Aufgrund der Ausgangssituation (Zerstörungsgrad, Zugänglichkeit, Anatomie der Kanalsysteme) stellte sich die Behandlung als sehr schwierig dar.
Hier also quick n’dirty die Bilder der Behandlungsabfolge
Ich freue mich mit dem Patienten und der zuweisenden Kollegen über die erfreuliche Entwicklung der letzten Jahre. Die Mühen haben sich gelohnt.
Auf der ESE-Tagung in Brüssel habe ich mit hellen Ohren die Äusserung von Shannon Patel wahrgenommen, dass er in seiner Praxis alle mehrwurzeligen Zähne vor einer endodontischen Behandlung in einem kleinvolumigen DVT darstellt.
Zwar hat die Zahl der monatlich in unserer Praxis seit der Installation des Gerätes im März 2011 angefertigten Aufnahmen zugenommen, von einem Scannen jeder mehrwurzeligen Anatomie sind wir jedoch noch weit entfernt.
In vorliegendem Fall frage ich mich im Nachhinein, ob ein präoperatives DVT meinen Horizont hätte erhellen können, oder ob es mir, angesichts der sehr deutlichen apikalen Krümmungen meine Lockerheit genommen hätte.
Nach präendodontischem Aufbau (hier habe ich das im Kofferdam-Kurs von Stephane Browet Erlernte sehr gut nutzen können) erfolgte in einer ersten Behandlungssitzung die initiale Aufbereitung aller 5 Kanalsysteme (initial ProFile, im weiteren Verlauf Hyflex CM) und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Nach Abklingen der deutlichen Perkussionsempfindlichkeit erfolgte heute die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Die in MB1 vorhandene iatrogene Stufe konnte zwar überwunden werden, allerdings nur auf Kosten einer Coca-Cola-Flaschen-Form des mittleren Kanaldrittels. DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Der einzige Hinweis auf die sehr deutlichen apikalen Krümmungen bestand in einem federnden „Nachgeben“ der zur Verifizierung der Arbeitslänge unter endometrischer Kontrolle manuell eingebrachten NiTi-Feilen.
Ich muss zugeben, dass ich nach Betrachtung der Masterpoint-Aufnahmen innerlich noch einmal tief durchgeatmet habe, da alle meine Instrumente die Kanäle in voller Länge verlassen hatten.
In diesem Fall möchte ich an Hand von Bildern den Aufbau subgingival gelegener Kavitäten in Einzelschritten am Zahn 15 vorstellen.
Diagnose: P. apicalis 15, perkussionsempfindlich vertikal und horizontal, kein Lockerungsgrad erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 5mm zirkulär, Senibilität negativ.
Der Zahn ist mit einer suboptimalen Kunststofffüllung mit insuffizienten Kontaktpunkten versorgt. In Vorbereitung der endodontischen Therapie erfolgte der präendodontische Aufbau und nachfolgend die endodontische Therapie in unserer Praxis.
Zur besseren optischen Abgrenzung verwnden wir weiße Kunststoffe.
( In diesem Fall noch Grandio Flow und GrandioSO Heavy Flow )
Vor längerer Zeit hatte ich hier den ersten Teil der Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum vorgestellt.
Gestern war der mittlerweile 14-jährige Patient mit seiner Mutter zur Nachuntersuchung bei uns.
Hier das bisherige Ergebnis…
Es scheint, als ob die bisherige Entwicklung als positiv bewertet werden kann.
Die nächste Nachkontrolle ist in zwölf Monaten geplant. Das Ergebnis werde ich Ihnen dann wieder vorstellen.
P.S.: Wer sich mit dieser Thematik eingehender beschäftigen möchte hat auf der kommenden Frühjahrstagung (31.3./01.04.2017) der deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiz) in Würzburg hierzu Gelegenheit. Hier finden Sie das Tagungsprogramm.
Der nachfolgende Fall fällt sicher in die Rubrik „heldenhafte Bemühungen“…
das Röntgenbild der Ausgangssituation zeigt warum:
Es handelt sich um einen unteren zweiten rechten Prämolaren der circa sechs Monate nach endodontischer „Behandlung“ und prothetischer Einbeziehung in eine dreigliedrige Brücke bei wiederauftretenden Beschwerden alio loco „reseziert“ wurde.
Der nachfolgende Desktop-Mitschnitt des angefertigten DVTs zeigt die Gesamtsituation:
Trotz aller widrigen Umstände haben wir uns für einen orthograden Revisionsversuch entschieden. Hier einige Impression der Behandlung:
Entferntes WF-Material
Bei aller Freude über die bisher erzielte Heilung müssen weitere Nachuntersuchungen die Nachhaltigkeit unserer heldenhaften Bemühungen unterstreichen…
Der Zuweiserin war es trotz Nutzung eines Dentalmikroskopes nicht gelungen das mesio-linguale Kanalsystem dieses unteren rechten Molaren ausfindig zu machen. Die drei anderen Systeme hingegen konnten von ihr erfolgreich bearbeitet werden…
Bei der intrakoronalen Inspektion und Diagnostik fiel schnell auf, dass die Kollegin an der falschen Stelle gesucht hatte…
Beim Auffinden des tatsächlichen Orifiziums haben mir zwei „anatomische“ Aspekte geholfen…
Zum einen die Lage und Ausdehnung der Entwicklungslinie zwischen den mesialen Kanalsystemen, die einen sehr guten Anhalt dafür liefert, wo sich ggf. verborgene Kanalstrukturen sicher auffinden lassen
Ferner die Tatsache, dass alle Zähne der zweiten Dentition ausser obere Molaren symmetrisch aufgebaut sind. Legt man also eine gedachte Linie mittig von mesial nach distal durch den Zahn erhält man weitere Anhaltspunkte zur besseren Orientierung.
Schon aus diesem Grund konnte die alio loco vermutete Position des lingualen Kanalsystems nicht stimmen…
Vor einiger Zeit hatte ich hier die Situation des jungen Alex nach Avulsion des Zahnes 11 vor zwei Jahren vorgestellt.
Vor Kurzem konnten wir die Behandlung in der zweiten Sitzung abschliessen. Da das apikale Foramen grösser als 0,6mm war entschlossen wir uns für eine MTA-Apexifikation. Die Applikation erfolgte wie hier gezeigt. Der im Röntgenbild zu sehende Masterpoint wurde dabei zum Teil verwendet, um den Portland-Zement apikal zu verdichten
Die künftigen Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob die ausgeprägte apikale Parodontitis auf die Therapie anschlägt…
hier mal wieder ein Beitrag über einen Behandlungsfall mit Recall.
Kurz zur Vorgeschichte.
Der 57-jährige Patient hatte vor einigen Jahren eine prothetische Neuversorgung durchführen lassen. Gut eine Woche vor der Erstvorstellung bei uns hatte dann Zahn 35 ein erhebliches Schmerzbild produziert (moderate Schwellung, Aufbissempfindlichkeit etc.)
Durch die vom Zuweiser iniziierte systemische Antibiose waren die Beschwerden jedoch recht schnell rückläufig.
Die endodontische Behandlung wurde dann wie bei uns „üblich“ zweizeitig durchgeführt.
Die Füllung des bis 35.06 präparierten Wurzelkanalsystems erfolgte mit Guttapercha und Sealer (AH plus). Das Abschlussröntgenbild lässt anhand der Sealerspuren eine komplexe laterale Anatomie im mittleren Wurzeldrittel vermuten.
Zwei Jahre später stellte sich der Patient nun wieder bei uns vor. Zu unserer aller Freude zeigt die Nachkontrolle der Behandlung ein sehr erfreuliches Ergebnis.
Die Patientin wurde uns überwiesen mit der Bitte um endodontische Revision 36, 37, 38 vor prothetischer Rehabilitation. Die Patientin hatte keine Beschwerden an den Zähnen.
Röntgenbefunde, klinische Befunde:
36 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, insuff. Kronenversorgung
37 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
38 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
insuff. Inlay
Zur Lagebestimmung der Fragmente wurde ein DVT angefertigt.
38 habe ich zur Extraktion empfohlen. 36 und 37 als endodontisch lösbar aber nicht einfach eingestuft. Die Patientin wurde entsprechend beraten und wünschte die Erhaltungsversuche der Zähne 36,37.
36 hatte gleich eine Überraschung parat.
Im Zahn 36 habe ich ein Fragment vermutet, jedoch nicht mit 4 Teilen gerechnet.
Die ersten zwei Fragmente, alles Stahlinstrumente hatten sich inniglich umschlungen und vereint. Diese zu trennen kostete etwas Geduld und damit auch etwas Zeit.
Zur Instrumentendarstellung wurde im Bereich des Isthmusses präpariert um die approximalen Wurzelwände weitestgehend zu schonen.
Nach der Entfernung der 3 Instrumentenfragmente schaute mich noch ein 4. Fragment an. Alle Fragmente wurden mittels Ultraschall und Endochuck NSK Stahlfeile #25 und #20 entfernt. Die Auflösung der Blockierung gelang mittels Profile 15.04.
Danach erfolgte in diesem Fall die Entfernung der Krone, da ein Zahnerhalt nach der Lösung der endodontischen Probleme wahrscheinlicher ist.
Die Wurzelfüllung erfolgte in thermischer Obturationtechnik.
Am Zahn 37 haben wir mesial das Fragment entfernt. Die Behandlung wird noch fortgesetzt.
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
Normalerweise schlage ich mich in Revisionen mit abgebrochenen Instrumenten, Guttaperchaträgern, Stiften etc. herum. Das sind in der Regel schwierige Fälle aber zumeist anders gelagert als dieser Fall.
Der Patient, Arzt mit eigener Praxis und stark beruflich eingebunden stellte sich mit akuten Beschwerden bei uns vor. Der Hauszahnarzt hatte versucht den pulpitischen Zahn 47 endodontisch zu therapieren. Schmerzfreiheit stellte sich danach nicht ein. Der Patient hoffte, daß es noch besser wird. Wurde es aber nicht. Der Hauszahnarzt war inzwischen im Urlaub und der Patient fuhr dann in die Kreisstadt zum Notdienst. Dieser winkte nur ab und meinte, daß ist was für einen Spezialisten. Da der Patient sehr starke Schmerzen hatte, wurde der Zahn kurzer Hand „aufgemacht“ und mit einer Wattekugel verschlossen. Schmerzfreiheit konnte nicht erreicht werden. Das Wochenende konnte der Patient mit Schmerzmitteln irgendwie hinter sich bringen.
Am Montag rief er bei uns an und bat um einen sofortigen Behandlungstermin. Nach der „Telefonanamnese“ baten wir ihn um etwas Geduld und „schaufelten“ kurzfristig 90 Minuten Behandlungszeit frei.
Die Diagnostik und das Anfertigen eines aktuellen Röntgenbildes waren Teil der Vorbereitung des Beratungsgespräches. Die im Röntgenbild zu vermutende Wurzelkanalanatomie erschien sehr komplex und wir haben uns entschlossen, eine 3D-Aufnahme anzufertigen.
Nach der lokalen Munddesinfektion mit CHX, Leitungsanästhesie und Kofferdamaplikation zeigten sich die ersten Probleme. Die Mundöffnung war extrem gering. Einen Aufbissblock tolerierte der Patient gar nicht. Damit war die Mundöffnung nicht einmal konstant gering.
Die Kanaleingangsdarstellung stellte sich sehr schwierig da. Die vorhandene Restauration war suboptimal, aber frei von Sekundärkaries. Deshalb wollte ich diese erst mal erhalten.
Die initiale Kanaldarstellung und Zugangspräparation habe ich hier erstmals mit Schallinstrumenten durchgeführt und anschließend mit Handinstrumenten und Pathfeilen in 21er Länge instrumentiert. Distal konnte ich mit 25mm langen Instrumenten arbeiten. Mesial, insbesondere mesiobukkal hatte ich keine Chance diese unter Sicht einzuführen. Deshalb habe ich zunächst mit Handinstrumenten bis #15 instrumentiert und danach Ledermix mit einem eingekürzten „Eddy“ verteilt.
Am nächsten Tag war der Patient schmerzfrei, wie er uns telefonisch mitteilte.
In der nachfolgenden Behandlungssitzung versuchte ich über die mesiolingualen Kanäle, welche mit dem mesiobukkalen Kanal konfluieren, die apikale Bereiche zu erschließen.
Ich hatte keine Chance den apikalen rechtwinkligen Knick mit der maschinellen Aufbereitung zu erschließen. Bis #20 konnte ich mit Handinstrumenten von mesiobukkal in einer Balance Forced-Technik instrumentieren. Die ISO25 gelangte nicht mehr um den Knick. Nach physiktherapeutischen Übungen war die Mundöffnung etwas größer geworden. Deshalb konnten wir den Eddy auf Arbeitslänge minus 1mm bringen. Den Schalleinsatz habe ich auf 2 mal 2 Minuten in den mesialen Kanälen ausgedehnt und jeweils einen neuen Eddy verwendet.
Die SAF konnte mesial nicht die Arbeitslänge erreichen. Distal war dies möglich.
In der Masterpointaufnahme erschien die röntgenlogische Darstellung nicht kongruent mit der klinischen Situation.
Die abschließenden WF Bilder stellten jedoch den vermuteten klinischen Zustand da.
Ob die apikale Ausbreitungsgröße von ISO 20 zu gering ist wird die Zukunft zeigen.
Kein vorgebogenes NiTI Instrument konnte um den mesioapikalen Knick gebracht werden.
Ein Fall, welcher 2011 behandelt wurde ist dieser Tage bei uns wieder zum Recall erschienen.
Die Revision fand an 3 Behandlungsterminen statt. Durch eine bestehende Exsudation, mesial apikal konnte in der zweiten Sitzung keine Wurzelfüllung erfolgen. Nach erneuter CaOH Einlage war keine apikale Exsudation feststellbar.
Das Recall verzögerte sich durch die Schwangerschaft der Patientin.
Die prothetische Rehabilitation verzögerte sich dadurch ebenfalls und nun stand die Frage: Ist es geheilt? In einem aktuellen DVT konnten wir uns den Zahn 26 näher anschauen.
Wie ist Ihre Meinung?
Bild 7 zeigt intraradiculär im Bereich des Sealerpuffs eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur. Ob es sich hier um eine bindegewebige Struktur im Sinne einer Fremdkörperreaktion auf den Sealer (AH+) oder um den verbliebenen Rest der röntgenlogisch erkennbaren Osteolyse handelt ist für mich nicht eindeutig verifizierbar.
Wir beurteilen dies als: deutliche Heilungstendenz und empfehlen unbedingt die prothetische Therapie. Das Röntgenrecall haben wir auf 2 Jahre gesetzt.
Heute ein Update zu dem im Sommer 2013 hier eingestellten Fall.
Am 22.Mai jährte sich das Frontzahntrauma von Rudi zum vierten Mal.Der junge Mann war damals beim Radfahren gestürzt und hatte sich Zahn 21 avulsiert. Der Therapiebeginn erfolgte damals bei uns leider erst Mitte Oktober 2012.
Hier die aktuelle Situation vier Jahre nach Trauma:
Es sieht tatsächlich so aus, als wären die (entzündliche bedingten externen) Resorptionsprozesse zum Stillstand gekommen. Ferner geben weder Lockerungsgrad noch Klopfschall von Zahn 21 klinisch einen Anhalt für eine Ersatzresorption.
Statt „Stillstand ?“ scheint es also nun „Stillstand !“ zu heissen…
hier noch der Verlauf von Mai 2012 bis Juli 2016:.
Auf WURZELSPITZE ist schon seeehr häufig von der MTA-Anwendung zum apikalen Verschluss weit offener Apices berichtet worden. Heute möchte ich Ihnen unser Vorgehen in einem Fall anhand einer kleinen Videodokumentation vorstellen.
Hier die radiologische Ausgangssituation:
Zustand nach Frontzahntrauma mit unkomplizierter Kronenfraktur vor circa 18 Monaten
Auf den ersten Blick kein „klassischer“ MTA Fall, da das Wurzelwachstum abgeschlossen erscheint. Da sich klinisch jedoch eine apikale Foramengrösse von circa ISO 060 bestimmen liess entschied ich mich für einen MTA Verschluss. Auf ein resorbierbares Widerlager habe ich verzichtet.
Hier unsere klinisches Vorgehen in bewegten Bildern:
P.S.: In diesem Fall wurde das MTA „weich“ angemischt, um eine bestmögliche Adaptation bei kleinerer Foramengrösse zu gewährleisten…
Die nachfolgende Patientin arbeitet als zahnmedizinische Fachangestellte in einer „unserer“ Zuweiserpraxen. Im Zuge einer Routineuntersuchung war dort aufgefallen, dass Zahn 36 eine ausgeprägte apikale Parodontitis aufweist.
Ausgeprägte asymptomatische chronische apikale Parodontitis an Zahn 36 bei Zustand nach alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungsspuren“
Insbesondere die Praxisinhaberin sah aufgrund der interradikulären Aufhellung keine Chance auf einen weiteren Zahnerhalt. Die Entfernung des Molaren mit späterer Augmentation und Implantation in dieser Region war bereits vorgesehen…
erst die „Intervention“ und das „Veto“ der Assistenzzahnärztin führte zu einer Vorstellung und nachfolgenden Behandlung bei uns.
Der Zahn wurde bei klinisch unauffälligen Befunden (Taschensondierungstiefen etc.) daher nach dem „üblichen“ Protokoll zweizeitig behandelt und die Zugangskavität nach Obturation der fünf Kanalsysteme mit Guttapercha & Sealer adhäsiv verschlossen.
Hier das Abschlussröntgenbild:
postoperative Abschlussaufnahme und Blick in die Zugangskavität mit drei mesialen Kanalsystemen
Vor Kurzem war die Patientin zur Nachkontrolle wieder bei uns. Hier die radiologische Nachkontrolle:
Es sieht sehr daraus aus, als tragen unsere endodontischen Bemühungen Fürchte.
Im heutigen Fall mussten wir uns nach der Kronen und Stiftentfernung gegen einen Zahnerhalt entscheiden. Dies kann bei Inspektion des Wurzelkanals, bzw. der Kavität unter mikroskopischer Kontrolle passieren. Meist sind Frakturlinien im Kavitätenboden oder im Wurzelkanal die Ursache.
Für uns überraschend, und deshalb auch Grund den Fall hier vorzustellen, war die Karies apikal-lateral der inserierten Radixanker ohne sichtbare Verbindung der kariösen Läsion zur Kavität.
Die Kariesentfernung gelang dank der mikroskopischen Vergrößerung. Allerdings waren die verbliebenen Wurzelanteile so dünn, daß das parodontale Ligament zu sehen war.
Dieses leicht modifizierte Zitat des einstigen Fußballprofis Jürgen „Kobra“ Wegmann kam mir sofort in den Sinn, als ich den nachfolgenden Patienten mit seiner persönlichen „Zahngeschichte“ erstmals bei uns in der Praxis traf.
Zur Vorgeschichte:
Bei dem Anfang vierzig jährigen Patient war bereits vor längerer Zeit vom Hauszahnarzt an Zahn 26 eine asymptomatische apikale Parodontitis bei Zustand nach endodontischer Behandlung diagnostiziert worden.
Als Therapie der Wahl wurde eine Wurzelspitzenresektion angesehen. Für diesen Eingriff erfolgte die Zuweisung an einen sehr versierten Oralchirurgen, der den Eingriff vor Kurzem in Lokalanästhesie durchführte. Alle drei Radices wurden mittels bukkalen Zugang reseziert und nach minimalinvasiver retrograder Präparation mit einer MTA-Füllung verschlossen.
Hier das nachfolgend angefertigte Kontrollröntgenbild des Chirurgen:
Mit sehr grossem Entsetzen mussten alle Beteiligten feststellen, dass fälschlicherweise Zahn 16 statt 26 operiert worden war. Dem Oralchirurgen war der Fehler unerklärlich und (quasi) unverzeihlich. Auf eine finanzielle „Regelung“ des Schadens durch seine Berufshaftpflichtversicherung wollte er nicht warten bzw. vertrauen und sicherte dem Patienten seine persönliche Haftung zu.
Nach dem ersten „Schock“ entschied sich der Patient für zahnerhaltende Massnahmen an dem ersten oberen rechten Molaren. Die nunmehr notwendige endodontische Behandlung sollte daraufhin bei uns durchgeführt werden. Diese gestaltete sich ohne grosse Besonderheiten.
Intrakoronal fielen besonders eine bukkal und palatinale Infraktur sowie ein ausgeprägter Dentikel auf.
Intrakanalär erhärtete sich der präoperative Verdacht eines unvollständigen Randschlusses der retrograden Füllung palatinal.
Anbei einige Impressionen der Behandlung.
Klinische Impression während der endodontischen Behandlung von Zahn 16. Nach Entfernung des alten Füllungsmaterials und der Sekundärkaries imponierten zwei Infrakturen bukkal und palatinal (Pfeil)
Die endodontische Behandlung erfolgte aber ansonsten nach dem auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten Bonald-Decker-Protokoll.
Hier unsere Abschlussaufnahme:
Es ist zu hoffen, dass dem Patienten zukünftig eine weitere derartige Pechsträhne erspart bleibt…
In dem heutigen Fall reiße ich ein Thema an, welches zunehmend in unserer Praxis auftritt.
Patienten mit chronischen Beschwerden nach mehrfacher endodontischer Therapie innerhalb eines Zeitraumes von 9-24 Monaten. In diesem Zeitraum ist der Zahn nie, oder nur dann zur Ruhe gekommen, wenn dieser offen blieb.
Die Ausgangssituation war meistens eine Primärbehandlung mit Pulpanekrose oder akuten irreversiblen Pulpitis. Die Wurzelfüllung erfolgte trotz noch vorhandener Beschwerden. Die Revision und erneute Aufbereitung waren die Folge.
Als Ergebnis sind extrem weit aufbereitete Wurzelkanäle mit deutlich überinstrumentierten apikalen Foramen, teilweise auch verlagert zu sehen. Kofferdam wurde nie verwendet.
Die Spülung mit Natriumhypochlorit erfolgte nach Anamnese und Recherche selten bis gar nicht. Nekrotische Gewebereste sind häufig vorzufinden. Röntgneologisch zeigte sich periapikal meist ein mehr oder weniger verbreiterter PA- Spalt.
Auffällig ist häufig die suboptimale Zugangspräparation und Kanaleingangsdarstellung.
Unsere Therapie beinhaltete die Spülung mit Natriumhypochlorit, Zitronensäure und abschließend Alkohol und den Einsatz der SAF und US. (In einigen seltenen Fällen (2) mit weiterhin rezidivierenden Beschwerden haben wir Ledermix bis zum apikalen Foramen gebracht und nach 1 Woche entfernt. Die Obturation erfolgte thermisch vertikal mit Guttapercha und AH plus als Sealer.
( In dem heutigen Fall wurde die apikal überinstrumentierten Foramen mit ProRoot MTA gefüllt. Danach erfolgte eine thermische Obturation mit Guttapercha und und AH plus als Sealer.)
Die Beschwerden der Patienten haben nach 3-4 Tagen nach der Erstbehandlung nachgelassen. Zum Zeitpunkt der Wurzelfüllung sind die Patienten beschwerdefrei.
Anbei einige klinischen Bilder und Röntgenaufnahmen:
Vor circa acht Jahren stellte sich die nachfolgende Patientin erstmals bei mir vor.
Zahn 22 sollte nach Meinung des Hauszahnarztes entfernt worden.
Seine Diagnose lautete perforierende interne Resorption.
Klinische Situation vor Behandlungsbeginn
Nach eingehender Abwägung aller Vor- und Nachteile entschieden wir uns damals gemeinsam für einen weiteren Erhaltungsversuch des Zahnes.
Nach chemo-mechanischer Reinigung und nachfolgender Obturation des Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer (in zwei Terminen) wurde die sehr weit krestal gelegene Perforation mittels MTA verschlossen.
Letzte Woche wurde die Patientin nun wieder bei mir vorstellig.
Leider musste ich nun mit acht Jahren „Verspätung“ auch für die Extraktion des Zahnes stimmen…
Wäre dieser Misserfolg Ihrer Meinung nach vermeidbar gewesen ?
Was hätte ich anderes machen können?
Oder sollte ich mich darüber „freuen“, dass wir acht Jahre „von der Uhr“ genommen haben?
Die Self adjusting File wird bei uns standardmäßig in der endodontischen Behandlung eingesetzt. Nicht als Aufbereitungsinstrument, sondern als Desinfektionstool und Finishinstrument.
Es gibt nur wenige „Kontraindikationen“für den SAF Einsatz.
Eine ist die eingeschränkte Mundöffnung. Gerade bei Zähnen mit 24-25mm Arbeitslänge kommt man schnell an die Grenzen, wenn man zur SAF in 31mm Länge greift. Diese ist nur bei sehr weiter Mundöffnung gut handhabbar.
Nimmt man dagegen die 25mm lange SAF wird der Gummistopper zur Arbeitslängeneinstellung zum Hindernis.
Unser Tipp: Gummistopper mit einem Skalpell aufschneiden und entfernen. Das alleinige Abziehen ohne Schnitt kann die Gitterstruktur brechen lassen. Mit einem Permanentmarker die gewünschte Arbeitslänge an 3-4 Stellen zirkulär mit einem Punkt auf dem Schaft anzeichnen. Diese Längenmarkierung ist in der Aufbereitung sehr leicht zu beobachten. Verschiedene Arbeitslängen bei mehreren Wurzelkanälen kann man mit verschiedenen Farben kennzeichnen.
Heute möchte ich Ihnen die Nachuntersuchung des zweiten Falls aus dem Tag des Frontzahnes II vorstellen. Die vor circa zehn Monaten durchgeführte Revisionsbehandlung verlief problemloser als es vorab u.a der intrakanalär vorhandene Zirkonstift vermuten liess. Daher war ich zuversichtlich was den zu erwartenden Heilungsverlauf angehen würde.
Die vor Kurzem durchgeführte klinische und radiologische Nachuntersuchung brachte jedoch Ernüchterung.
Zunehmende Osteolyse zehn Monate nach orthograder Revision des Zahnes 21; Zahn 22 reagiert (wie auch vor Behandlungsbeginn getestet) positiv auf elektrische und thermische Stimulation
Insbesondere die Abfolge der Röntgenaufnahmen verdeutlicht die Verschlechterung der Situation:
Wir haben uns für den Versuchs zur Zahnerhaltung entschieden. Der Patient wollte diesen Erhaltungsversuch unbedingt. Um diesen Fall genau zu beurteilen, wie es in den Kommentaren zu lesen war, ist ein DVT notwendig. Dieses wurde von uns angefertigt.
Hier die Abstimmung bei 149 Teilnehmern.
Folgendes therapeutisches Vorgehen hatten wir besprochen:
Aufgrund der entzündungsfreien, auch im DVT erkennbaren apikalen Situation, soll die Wurzelfüllung revidiert werden und das Lentulofragment entfernt werden . Die retrograde apikale Füllung soll belassen werden.
Wenn eine Infraktur erkennbar ist, wird der Zahn nicht erhalten.
Die Therapie wurde unter diesen Maßgaben begonnen. Alte Füllungs- und Zementreste wurden entfernt und der Zahn präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Bei der Entfernung des Wurzelfüllmaterials wurde der Lentulo dargestellt. Das Wurzelfüllmaterial zeigte durch seine Verfärbung und einen entsprechenden Geruch, daß eine Infektion vorhanden war. Die Entfernung des Lentulos gelang nicht vollständig, da dieser in der retrograden Amalgamfüllung verankert war. Das war auf den Ausgangsröntgenbildern (mit etwas Fantasie) bereits erkennbar.
Damit war der o.g. Plan hinfällig und es musste auch das retrograde Wurzelfüllmaterial entfernt werden. Das waren ca. 3mm Amalgam in fast jede Richtung.
Die Entfernung des Amalgams gelang nahezu vollständig in 1,5 h. Mittels Ultraschall und Wasserkühlung wurde zunächst intrakanlär die Dicke verringert. Danach wurden die Rest geteilt und orthograd entfernt.
Nach einer CaOH Einlage wurde mit Kollagen ein Widerlager erstellt und der Neoapex mit ProRoot MTA verschlossen. Wir haben einen Glasfaserstift inseriert und den Zahn abschließend mit einer provisorischen Krone versorgt. Die definitive prothetische Therapie haben wir zeitnah angeraten. Die chirurgische Kronenverlängerung haben wir angeraten, diese ist aber am Einzelzahn wie in diesem Fall nicht einfach.
Der Patient, ein Kollege, hat sich für eine Kronenversorgung ohne circumferentes Ferrule bei seinem HZA entschlossen. Die kritische prothetische Prognose wollte er in Kauf nehmen.
Zahnstumpf
Lentulodarstellung
erstes Stück des Lentulos
verbliebener Rest im retrograden Amalgam
retrogrades WF Material und Lentulofragmente
Nach Entfernung des retrograden WF -Materials war die nichtaufbereitete und nicht resizierte apikale Kanalstruktur zu erkennen.
Vor längerer Zeit hatte ich Ihnen hier meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ mit entsprechenden Recalls vorgestellt.
Vor Kurzem kam es in unserer Praxis zu einer Art „Neuauflage“ dieser Behandlungform.
Bei dem 13-jährigen Joris war im Zuge einer Routineuntersuchung eine bukkale Fistel im linken Seitenzahnbereich aufgefallen.
Alio loco angefertigtes OPG
Mittels eingebrachtem Guttaperchastift wurde Zahn 25 als ursächlich erkannt.
Eine Ursache für die entstandene Pulpanekrose (u.a.bei vollständiger Kariesfreiheit) konnte nicht gefunden werden. Nach eingehender Beratung von Patient und Mutter entschieden wir uns gemeinsam für den Versuch einer Revitalisierungsbehandlung.
Zu meinen Erstaunen zeigte sich nach initialer Trepanation eine ausgeprägte Blutung über die Zugangskavität, die 10-15 Minuten persistierte. Gut, dass wir bei diesem vermeintlich devitalen Zahn nicht auf eine Lokalanästhesie verzichtet hatten…
;-)
Zum zweiten Termin 14 Tage später war die Fistel abgeheilt und wir konnten nach initiierter apikaler Blutung und kollagenem Widerlager das MTA einbringen.
Beim letzten Termin kontrollieren wir demnächst die Aushärtung des Portland-Zementes und verschliessen die Zugangskavität mit einer adhäsiven Füllung.
Natürlich hoffen dann alle Beteiligten auf einen Verlauf wie bei der Mutter aller Fallberichte I.
Liebe Leserinnen, liebe Leser bei dem heutigen Beitrag geht es darum, was Sie selbst für eine Therapieentscheidung treffen würden, wenn der nachfolgend geschilderte Fall ihr Zahn wäre.
Es handelt sich um einen oberen 2. Prämolaren. Die Sondierungetiefen sind nicht erhöht, es ist kein Lockerungsrad vorhanden. Der Zahn wurde vor längerer Zeit wurzelbahendelt, nahezu zeitgleich resiziert und retrograd mit Amalgam gefüllt. Es gab seit dem keine Beschwerden. Nun ist der Zahnstumpf mit Krone frakturiert. Ferrule ist nicht vorhanden.
Heute mal wieder ein Fall aus der Kategorie -apikale Aufhellung-.
Hier die Ausgangssituation:
Insuffiziente endodontische Vorbehandlung, Verdacht auf zweites unbehandeltes distales Kanalsystem mit ausgeprägter apikaler Osteolyse
Wie bei uns üblich (und bereits zahlreiche Male auf Wurzelspitze genauer erläutert) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nachfolgend sehen Sie die von uns im Zuge der Behandlung angefertigten Aufnahmen:
Über zwei Jahre ist es her, dass ich Ihnen diesen Fall mit Recall nach sechs Monaten vorgestellt habe.
Heute zeige ich Ihnen das sehr erfreuliche Kontrollergebnis drei Jahre nach Behandlungsabschluss inklusive prothetischer Neuversorgung durch den Zuweiser:
Und hier noch Ausgangssituation vs. 3-Jahres-Nachkontrolle
Die Patientin suchte unsere Praxis mit latenten Beschwerden am Zahn 36 auf. Ein Instrument wäre bei ihr abgebrochen und dies sollten wir entfernen.
Die Patientin ist Angstpatientin und gab an unter Kakophonie zu leiden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild zeigte ein apikale Periodontits und 2 fakturiert Lentulos. Der Zahn sollte unbedingt erhalten werden.
Die Entfernung der Fragmente schätzten wir als lösbar ein.
Für die optischen Darstellung der Fragmente versuchten wir die das Fragment umgebende Guttapercha mit Ultraschall zu entfernen. Die hochfrequenten Töne des Ultraschalls ließen die Patientin plötzlich zusammenzucken. Der UltraschalleiAnsatz war damit hinfällig.
Mit grazilen Munce Discovery Burs entfernten wir die Guttapercha und versuchten dann mit einer Tubetechnik die Fragmente zu entfernen. Dies gelang nicht, da die Lentulos sehr fest saßen. Letzte Rettung war der Fragremover. Damit gelang die Entfernung der Lentulo-Fragmente unter sehr großem Zugkrafteinsatz.
Die endodontische Behandlung wurde durchgeführt. Mesiobukkal zeigte sich ein nicht überwindbare Stufe/Blockierung. Die vorhandene Restauration wurde provisorisch wieder befestigt. Die Erneuerung war bereits geplant. Nach Abschluss der Behandlung war die Patientin schmerzfrei.
Wir hoffen im Recall weiter über den Fall berichten zu können.
Vor einigen Monaten hatte ich Ihnen hier einen Behandlungsfall nach erfolgloser Revitalisierungbehandlung vorgestellt. So sah der Abschluss der Behandlung seiner Zeit aus:
Abschlussaufnahme nach MTA-Apexifikation
Vor Kurzem war der junge Patient zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Hier die entsprechende Aufnahme:
Radiologische Nachkontrolle 6 Monate später – es zeigt sich eine Remission der apikalen Parodontitis
Gegenüberstellung: September 2015 zu März 2016
Ich bin guter Dinge, dass diese Behandlung auch entsprechend nachhaltig sein wird. Um dies zu fördern wäre in meinen Augen weiterhin ein intrakanalär adhäsiv befestigter Glasfaserstift wünschenswert…
Auf meinen ersten Beitrag zum Thema –Internes Bleichen– gab es u.a. diese Fragen:
Mit welchem Material wurde die WF abdeckt und bis auf welche Höhe (subkrestal/epikrestal/subgingival)?
Welche Wartezeit wurde nach dem Entfernen des Bleichmittels eingehalten?
Bringt eine EDTA Spülung etwas um die H202-Rückstände welche das Bonding kompromittieren könnten zu entfernen?
Wie erfolgte der provisorische Verschluss während des Bleichens?
Gerne möchte ich versuchen diese Punkte nachfolgend zu beantworten.
Zu1.) Nach erfolgter Wurzelkanalfüllung achten wir darauf, dass das Material nicht zu weit in das Kavum extendiert wird. Ziel ist es WF-Materialien und Abdeckung mindestens subgingival enden zu lassen (Abb.4). Dies wird mittels Parodontalsonde überprüft (Abb.5).
Vor der Abdeckung des WF-Materials wird die Zugangskavität ferner von allen Füllungsmaterialien (Guttapercha, Sealer etc.) befreit. Dafür verwenden wir Rosenbohrer (Munce) und Diamanten. Nachfolgend wird die Kavität mit Alkohol und Microbrush ausgewaschen. Die Abdeckung des Wurzelkanalfüllmaterials erfolgt mit Rely X Unicem. Bei der Anwendung ist darauf zu achten, dass das Material (möglichst) blasenfrei eingebracht wird.
Zu 2.)
Laut Wiegand & Attin ist ist die Adhäsion von Kompositen auf der gebleichten Zahnhartsubstanz zunächst verringert, so dass erst zwei Wochen nach Abschluss des Bleichens die definitive Versorgung vorgenommen werden sollte. Da laut der Autoren eine Kalziumhydroxideinlage zur Neutralisierung des sauren pH-Wertes beitragen kann und somit das Risiko des Auftretens von zervikalen Resorptionen vermindert wird folgen wir dieser Empfehlung nach Abschluss des Bleachings und vor der Kompositrestauration.
Zu 3.)
Wiegand & Attin empfehlen eine zwischenzeitliche Spülung der Kavität mit Natriumhypochlorit zur Auflösung verbliebener Peroxidreste.
Zu 4.) In aller Regel erfolgt bei uns der provisorische Verschluss während der Bleichphase mit Cavit und Ketac Molar.
Anbei einige Impressionen zu dem Vorgehen bei einem aktuellen Fallbeispiel.
Abb.1: Ausgangssituation radiologisch
Abb.2.: Ausgangssituation klinisch
Abb.3: Intrakoronale Verfärbungen
Abb.4: Zustand nach Wurzelkanalfüllung
Abb. 5: Überprüfung der Füllhöhe mittels Parodontalsonde
Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko) entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.
Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.
Die Patientin hatte stellte sich mit akuten Aufbissbeschwerden bei ihrem Hauszahnarzt vor. Es drängte, da die Patientin ein Auslandsjahr machen wollte. Der Zahn 37 wurde trepaniert, offen gelassen und die Patientin hatte 1 Jahr keine Beschwerden.
Nach dem Jahr wurde der Zahn endodontisch behandelt und gefüllt.
Jetzt ist alles wieder gut, dachte die Patientin vor nicht all zu langer Zeit.
Sie begann eine Lehre in einer Praxis mit kieferchirurgischem Schwerpunkt.
Wenige Monate nach Lehrbeginn begannen die Beschwerden, welche sich innerhalb von einem Wochenende in einen perimandibulären Abszess steigerten. Dieser wurde in der Ausbildungspraxis behandelt. Zeitgleich wurde die Patientin uns überwiesen. Es wurde keine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. (Röntgenlogisch könnte man dies als indiziert betrachten.)
Ein Beispiel für einen endodontisch vorausschauenden und informierten Kieferchirurgen!
In unserer Behandlung zeigte sich, daß die Patientin eine eingeschränkte Mundöffnung hat und zusätzlich ein stark erhöhter Speichelfluss besteht. Mit dem angelegten Kofferdam und einem Aufbissblog kontralateral war das Problem deutlich geringer ausgeprägt.
Wahrscheinlich wäre dies die einfachste Lösung gewesen, die darauffolgenden Probleme gar nicht in diesem Ausmaß entstehen zu lassen.
Das Kofferdam anlegen dauerte 60 Sekunden mit 20 Sekunden Aushärten des Fastdam zur Abdichtung.
Anbei die ersten klinischen Bilder dieses Falles und das Ausgangsröntgenbild.
Unterkiefer-Prämolaren können aufgrund anatomischer Variationen zu den eher undankbar endodontisch zu behandelnden Zähnen zählen. Heute möchte ich Ihnen unseren jüngsten Behandlungsfall dieser Kategorie vorstellen. Nachdem es alio loco nicht gelungen war der Anatomie des ersten Prämolaren gerecht zu werden erfolgte die Zuweisung an uns.
Alio loco angefertigte Röntgenaufnahme Regio 44/45. Pulpapenetrierende Karies 44 bukkal;nicht erhaltungswürdiger Zahn 45 mit ausgeprägtem kariösen Defekt und apikaler Parodontitis bei endodontischer Vorbehandlung
Im ersten Behandlungstermin gelang es die circa sechs Millimeter unterhalb des Wurzelkanaleingangs liegende Aufteilung darzustellen und die zwei Wurzelkanalsysteme daraufhin zu bearbeiten.
Die in der Literatur beschriebene Prävalenz für zwei Wurzelkanäle variiert je nach Untersuchungsmethode zwischen 1 und 29 Prozent . Wobei untere erste Prämolaren eine solche Differenzierung häufiger aufweisen als untere Zweite.
Vor einigen Tagen konnten wir die Therapie bei vollständiger Beschwerdefreiheit abschliessen. Nachfolgend sehen Sie die von uns angefertigten Röntgenaufnahmen.
P.S.: Koronal des Wurzelfüllmaterials wurde ein zusätzlicher Glasfaserstift eingebracht.
P.P.S: Zahn 45 soll alio loco zeitnah entfernt werden.
Insbesondere Frontzähne, die eine Pulpanekrose aufweisen können sich in der weiteren Folge (stark) verfärben. Dies stellt für den betroffenen Patienten ggf. ein nicht zu unterschätzendes ästhetisches Problem dar.
Heute möchte ich Ihnen kurz einen Fall vorstellen, bei dem wir nach erfolgter endodontischer Behandlung ein internes Bleichen zur Korrektur der ausgeprägten Farbveränderung vorgenommen haben.
Hier zunächst die radiologische Ausgangssituation:
Radiologische Ausgangssituation (Anfertigung alio loco) bei Zustand nach Frontzahntrauma vor 10 Jahren (Skistock vs. Zahn)
Grosses Bild: Klinische Situation des Zahnes 21, Sensibilitätstests (EPT & CO2) negativ – Kleines Bild: Intrakoronale Situation nach Trepanation mit deutlicher Rotfärbung des Dentins
Das von uns in solchen Fällen präferierte Bleaching-Material nach erfolgter Wurzelkanalfüllung ist Opalescence® Endo der Firma Ultradent.
Hier finden Sie eine Kurzanleitung hinsichtlich der empfohlenen klinischen Anwendung.
In dem vorliegenden Fall genügte eine einmalige Anwendung des Bleichmaterials für 2-3 Tage, um dieses Ergebnis zu erzielen:
Grosses Foto: Zustand nach internem Bleichen – Kleines Bild: Zustand nach Wurzelkanalfüllung, internem Bleaching und Kompositrestauration einige Wochen nach Abschluss der ästhetischen Korrektur
Prä-OP vs. Post-OP
Mit dieser recht simplen Vorgehensweise konnte die zunächst alio loco geplante Überkronung umgangen werden und es gelang die ästhetische Beeinträchtigung suffizient zu korrigieren.
Nachdem ich vor Kurzem hier einen Misserfolg nach Revitalisierungstherapie vorgestellt habe möchte ich heute einen positiven Recallfall vorstellen.
Fünf Jahre ist die Behandlung von Jona nun her. Als Einlage kam damals eine Kombination aus Metronidazol und Ciprofloxacin zur Anwendung. Obwohl der koronale MTA-Verschluss nicht besonders „sexy“ aussieht scheint er seinen Zweck erfüllt zu haben.
Gemeinsamen mit Patient und Mutter freue ich mich über dieses Behandlungsergebnis. Es bekräftigt ich darin dieser Therapieform weiterhin Beachtung zu schenken.
“Gefühlt” haben wir in den letzten Jahren ca. 25 Revitalisierungsbehandlungen vorgenommen. Eine ganze Reihe dieser Therapien resultierten in den gewünschten Zunahmen an Wurzellänge und Wanddicke des entsprechenden Zahnes. Für mich ein echter “Erfolg”.
Aber wir hatten auch eine Reihe von Fällen, in denen sich radiologisch keine Veränderung des Wurzelwachstums erkenne liessen. Hier zur Erinnerung ein solcher Fall.
Mit den Ergebnissen war ich bisher trotzdem zufrieden, da durch die Behandlungen immer die Symptome verschwanden und sich der apikale Befund (deutlich) verbesserte…
Mir sind aber auch kritische Stimmen zu dieser Therapie bekannt, da diese nicht vorhersagbar anschlägt…
vor Kurzem war es nun „auch“ bei uns so weit…
der oben gezeigte Fall des Stillstand wandelte sich zum Misserfolg.
Hier noch kurz die Eckdaten des Falles:
Erstvorstellung des damals 10-jährigen Jungen mit nachfolgender Behandlung bei uns im Frühling 2013. Zu diesem Zeitpunkt ist Zahn 21 devital und zeigt eine vestibuläre Fistel. Sonstige Befunde o.B.
Historie: Z.n. Frontzahntrauma (wohl extrusive Dislokation) im Sommer 2011.
Nach eingehender Beratung mit allen Beteiligten entschieden wir uns damals für die genannte Therapie: insgesamt 3 Termine, Antibiotikum-Mix aus Metronidazol und Ciprofloxacin (selbst angemischt), Nach dem AB-Cocktail verschwanden die “bösen Geister” inkl. Fistel und wir beendeten die Therapie in der 3. Sitzung mit der palatinalen Kompositfüllung. (Abschlussspülung vor Blutkoagulum etc. mit EDTA…)
Danach erfolgten regelmässige Nachuntersuchungen.
Die letzte im April 2015…
Am 1.7 2015 stand der Junge dann mit einer kleinen submukösen Schwellung und ordentlichen Schmerzen vor der Tür…
nach der ersten “Notfallbehandlung” haben wir uns dann in der weiteren Folge für die “klassische” MTA-Apexifiktion entschieden und diese vor einiger Zeit abgeschlossen…
MTA Plug nach erfolgloser Revitalisierungstherapie
Abschluss nach MTA-Apexifikation
Ein solcher primärer Misserfolg lässt mich auf jeden Fall wieder demütiger mit dieser Thematik umgehen.
Hatten Sie ggf. schon ähnliche Erfahrungen nach Revitalisierung?
P.S.: Bei der Wiedereröffnung des Zahnes im Notfalltermin fand sich intrakanalär kein eingesprosstes Gewebe o.ä. Das Kanalsystem war quasi komplett leer…
P.P.S.: Es ist noch eine Bleaching geplant, daher habe ich bisher auf einen Glasfaserstift verzichtet…
Vor längerer Zeit ist hier über die IDS Neuerung EDDY berichtet worden.
Heute möchte ich Ihnen mittels eines kleinen Videos eine mögliche Anwendungsart dieses Ansatzes zur schallaktivierten Spülung verdeutlichen.
Während der primären Aufbereitungsphase erfolgt die Entfernung des „groben“ Debris mittels Spülkanüle. Gefolgt von einer kurzen EDDY-Aktivierung der Spüllösung und einem neuerlichen „Nachspülen“ mittels Kanüle.
Nach dem Abschluss der Instrumentation erfolgt dann eine intensive Spülung mit simultaner EDDY-Anwendung. Während der Schallansatz von dem Behandler (bzw. der Behandlerin) geführt wird obliegt der Assistentin der Einsatz von Spülkanüle und Absaugung. Dieses Vorgehen gewährleistet einen hohen Durchsatz an Spüllösung.
P.S.:Bei der EDDY-Anwendung ist ferner wichtig zu beachten, dass der Ansatz möglichst nicht freischwingend aktiviert wird bzw. immer Kontakt zu Zahnhartsubstanz haben sollte. Somit lassen sich unerwünschte Frakturen des Polyamid-Ansatzes in erheblichem Mass reduzieren.
Ein während der endodontischen Behandlung des Zahnes 21 angefertigtes DVT zeigte als Zufallsbefund eine große apikale Aufhellung an Zahn 11 mit konsekutivem Therapiebedarf.
Klinische Ausgangssituation
Ausgangs-DVT
Ausgangs-Röntgen ZF
Zahn 11 mit Status post resectionem zeigte im Röntgenbild einem massiven, konfektionierten Metall- und einem Silberstift für den retrograden Verschluss.
Bruchfläche des Goldstiftes
Nach Abwägung der Chancen und Risiken wurde die Indikation zum Zahnerhalt durch orthograde Revision gestellt.
Die Entfernung des aus einer Goldlegierung bestehenden Stiftes gestaltete sich schwierig. Das relativ weiche Material absorbierte vermutlich einen Großteil der Ultraschallschwingungen. Die Zementfuge ließ sich auf diese Weise nicht aufbrechen. Dafür zeigte der Stift Wirkung in dem er im mittleren Drittel brach.
Für eine erfolgreiche Entfernung musste der Stift nun bis ins untere Drittel freipräpariert werden.
Schlinge über freigelegtem Silberstift
Nachfolgend wurde der retrograde Silberstift im koronalen Anteil mit Ultraschall freigelegt. Auf eine vollständige Freistellung wurde verzichtet, da zu befürchten stand, dass der gelockerte Stift in den Periapikalbereich entschwindet.
Mit der Drahtschlinge des Fragremovers konnte der Silberstift im freigelegten Anteil sicher gefasst, durch Rüttelbewegungen gelockert und letztendlich entfernt werden.
entfernter Silberstift
Aus meiner Sicht hätte keine andere Technik so vorhersagbar und schnell die orthograde Entfernung des Silberstiftes leisten können. Nach abgeschlossener Desinfektion wurde der Neoapex auf ca. 3 mm Länge mit MTA verschlossen. Auf die Guttapercha-Trennschicht folgte ein adhäsiver Aufbau mit GF-Stift, Befestigungs-Composite und Composite-Flow.
MTA
Abschlusskontrolle
Ich hoffe, dass die DVT-Nachkontrolle in 12 Monaten den Zahn 11 in situ mit Heilungstendenz zeigt und der Patientin eine weitere chirurgische Intervention erspart bleibt.
In diesem Fall, welchen wir hier und hier bereits beschrieben haben, war die Entscheidung für oder gegen den Zahnerhalt für den Patienten nicht einfach. Die Chancen im Bereich 60% liegen ca. 12% über der Wahrscheinlichkeit im Roulette mit Rot oder Schwarz zu gewinnen. Das ist knapp über dem Glücksspiel.
Dies haben wir dem Patienten genau so erklärt. Trotzdem hat er sich für den Erhaltungsversuch, wie bereits beschrieben, entschieden.
Nach Kronenentfernung und präendodotischem Aufbau wurde das WF Material (Thermafillsystem o.ä.) entfernt. Das Fragment im Kanal mb1 wurde dargestellt und mittels Ultraschall entfernt. Das retrograde WF Material konnte palatinal und distal entfernt werden. Mesial ließ sich nur der Teil über dem mb1 Foramen entfernen. Das weitere Aufziehen des Isthmus zur Entfernung der Reste des retrograden Materials wurde auf Grund des damit verbundenen hohen Substanzverlustes nicht durchgeführt.
Der Kanal mb2 wurde bis #35 aufbereitet und thermisch warmvertikal obturiert. Palatinal, distal und mb1 wurde ein Kollegenvlies als Widerlager eingebracht. Der apikale Verschluss der Neoframen gelang mit ProRoot MTA / Dentsply. Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha in thermischer Obturationstechnik. Abschließend wurde der Zahn adhäsiv verschlossen. Die Behandlung erfolgte in zwei Sitzungen.
Wir werden weiter berichten.
Eins schon vorab. Das Abwarten, wie das mit dem Zahn 26 langfristig ausgeht hat nicht funktioniert…
Geht es nach einem ansässigen Radiosender, dann ist München nicht nur die schönste Stadt der Welt, sondern auch eine Stadt der Rekorde: Das größte Volksfest, der erfolgreichste Fußballclub…
Bei der Behandlung des nachfolgenden Falles musste ich zwangsläufig an diese „Aktion“ denken…
Laut Zuweiser war bei dem Revisionsversuch an Zahn 13 ein Wurzelkanalinstrument frakturiert. Wir wurden daher gebeten dieses zu entfernen und die Behandlung weiterzuführen…
so weit, so gut.
Hier das uns zugesandte Röntgenbild:
Ausgangsröntgenbild (alio loco) – Laut Zuweiser handelt es sich um ein Nickel-Titan-Instrument der Größe 040
Meine erste Reaktion bei dem Anblick des Bildes war:
„Stimmt. Das nenne ich mal ein ordentliches Fragment“.
Für dessen Entfernung war hilfreich, dass es zu grossen Teilen in Guttapercha eingebettet war.
Blick in Zugangskavität mit in Guttapercha eingebetteten Fragmentkopf
Mittels Ultraschall gelockertes Fragment
Entferntes Fragment
Fragmentlänge 15mm
Zustand nach Fragmententfernung – Kontrollröntgenaufnahme
Mit einem Fragremover wäre es aber ggf. schneller gegangen… ;-)
Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositversorgung; Arbeitslänge 28mm;apikaler Aufbereitungsdurchmesser ISO 060
Ich bin mir nicht sicher, ob dieser Fall in den Augen der Radiostation als möglicher Rekordhalter in Betracht kommt. In unserer Praxis nimmt die Fragmentlänge von 15 Millimeter auf jeden Fall mit grossem Abstand Platz 1 in der Liste der bisher entfernten Fremdkörper ein…
Der Fall hat uns ziemlich Kopfzerbrechen bereitet. Der Hauszahnarzt überwies den Patienten mit akuten Schmerzen. Eine Brückenversorgung von 14-nach 17 und 13-11 war bereits seit längerer Zeit inseriert. Der Zahn 14 zeigte vestibulär eine Fistel. 13 war stark perkussionsempfindlich. Laterale Perkussion erzeugte bei beiden Zähnen dezente Beschwerden. Per Patient konnte nicht mehr beschwerdefrei kauen und abbeißen.
Beide Zähne waren endodontisch anbehandelt.
Die Sondierungstiefen an 13 waren nicht erhöht.
14 zeigte distal Sondierungstiefen von 10mm. Es entleerte sich ein eitriges Exsudat beim Sondieren. Lockerungsgrade waren nicht bestimmbar.
Der Patient wollte die Brückenkonstruktion unbedingt erhalten. Er befindet sich noch in einer Rehabilitation nach einem Schlaganfall. Dies war auch im Sinne des Hauszahnarztes. Unter langfristigen Aspekten ist der Erhalt der Brückenversorgung kritisch zu sehen und eher als Langzeitprovisorium einzustufen.
Zur Behandlung selbst. Nach der ersten endodontischen Behandlung verschwanden die akuten Beschwerden am Zahn 13. Die Fistel am Zahn 14 bestand weiter und aus der Taschen distal vom Zahn 14 kam weiterhin ein eitriges Exsudat.
Nach einer Woche entstanden Beschwerden am Zahn 14 in Form eines Parodontalabszesses. Therapeutisch erfolgte ein Scaling und Rootplaning unter Gabe des Winkelhoff-Cocktails.
Die Fistel hatte sich geschlossen und er Patient war vollkommen beschwerdefrei.
Die endodontische Behandlung von 14 und 13 wurde abgeschlossen und die Zugangskavitäten adhäsiv verschlossen.
Im abschließenden Behandlungsgespräch wurde dem Patienten nochmals die kritische Situation am Zahn 14 mit dem nicht beherrschbaren parodontalem Defekt in der Bifurcation dargelegt und die Situation als kritisch prognostiziert. Fistel und Exsudation waren zum Behandlungsabschluss verschwunden.
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Bereits hier haben wir Über Möglichkeiten zur Kofferdamabdichtung geschrieben.
Jetzt haben wir bei Henry Schein Fastdam ( ContrastEurope ) bestellt. Nach etwas Wartezeit wurde uns das Produkt geliefert.
Mit einer gewissen Skepsis aber auch Neugier habe ich das Material getestet.
Fastdam ist ein tiefblaues Abdichtungsmaterial, mit einer elastischen Konsistenz. Dabei wird es ausreichend hart um am Zahn zu haften. Es verbindet sich nicht so intensiv und schnell mit frisch eingebrachten adhäsiv befestigten Composites.
Eine Klammerfixation ist in sehr schwierigen Fällen nicht möglich, auf Grund der leichten Elastizität des Materials.
Anbei einige Bilder von Anwendungen von Fastdam in der Behandlung.
Fastdam hat uns überzeugt. Wir haben das Material jetzt regelmäßig seit einigen Monaten in der Anwendung.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
von Olaf Löffler Die Abdichtung des Kofferdams ist in einer endodontischen Behandlung nahezu immer notwendig. Dazu haben wir hier schon verschiedensten Materialien vorgestellt. Nun möchte ich das Augenmerk auf ein neues Material legen. Seit einiger Zeit verwenden wir in meiner Praxis Clip Flow von Voco. Clip Flow schließt dicht zum Zahn und Kofferdam ab, wenn diese trocken sind. Das Material lässt sich sehr sparsam applizieren. Zur Klammerfixierung ist es leider nicht geeignet. Die Kosten liegen bei ca. 6€/g. Oraseal ( Ultracent ) liegt bei ca 5€/g. Kool Dam ( Pulpdent ) bei 5€/g. Das günstigste Material scheint Fastdam ( ContrastEurope ) zu sein. Da liegen die Kosten bei unter 3€/g. Wir werden dies demnächst testen. Hier noch einige Bilder zur Clip Flow Anwendung.
Disclaimer: Es besteht beim Autor kein Interessenskonflikt in Form von eigenen finanziellen Interessen oder finanziellen Interessen Dritter, die von einer positiven Berichterstattung profitieren oder eine negative Darstellung behindern.
