Letztes Jahr habe ich über drei Fälle mit einer Invagination vorgestellt. Jahrelang hatte ich zuvor keinen Fall in der Praxis gesehen. Einen weiteren Fall möchte ich heute vorstellen.
Die 13 Jahre alte Patientin stellte sich mit ihrem Vater bei uns vor. Es war die Entfernung des Zahnes 22 geplant. Danach sollte ein KfO.-Lückenschluss erfolgen. Die Vorstellung folgte auf Eigeninitiative des Papas, der gehört hatte, daß es Zahnärzte gibt die solche Fälle behandeln.
Klinisch präsentierte sich 22 mit einer Fistel labial, Lockerungsgrad 0 und ohne messbare Sensibilität auf Kalt/Elektrisch vor. 21 ist Sensi positiv. ( Memorix, Thomas Weber: Dens invaginatus, Seite 231) Was wäre Ihre Entscheidung, würden Sie versuchen den Zahn zu erhalten?
Heute ein Behandlungsfall, welcher mich an meine Grenzen brachte.
Der Zahn 44 sollte mit allen Mitteln erhalten werden. 44 steht lingual versetzt in der Zahnreihe, zeigt Lockerungsrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen und ist völlig symptomfrei. In Folge einer kariesbedingten Höckerfraktur wurde eine endodontische Behandlung begonnen. Die Wurzelkanaleingang war nicht darstellbar. Wir Diagnostik und Beratung vereinbarten wir die Behandlungstermine.
Das Röntgenbild des HZA zeigt einen 44 mit kaum erkennbaren Kanalstrukturen. In unserem Ausgangsbild ist eine apikale Aufteilung der Wurzel zu vermuten. Das angefertigte DVT stellt die komplexe Wurzelanatomie dar. Nach präendodontischem Aufbau erfolgte die Darstellung des Wurzelkanalsystems. Was so einfach geschrieben ist, stellte sich als schweißtreibendes Unterfangen dar. Die apikale Aufteilung war klinisch nicht sondierbar. Auf Grund der Krümmung der Wurzel war die Teilungsstelle nicht einsehbar. Erschwerend kam die Rotation und Angulation des Zahnes hinzu und ließ die 3dimensionale Orientierung im Wurzelkanal besonders zeitaufwendig werden. Nach 2 Stunden habe ich im ersten Termin demutvoll aufgegeben.
Vor dem zweiten Behandlunstermin habe ich sehr lange das DVT studiert. Wieder endete der Versuch des Sondieren mit vorgebogenen Instrumenten ohne Erfolg. Nach Kenntnissen aus dem DVT habe ich die Höhe und Lage des Abzweigs eruiert und vorsichtig mit Ultraschall Substanz abgetragen. Die Endosonorefeile habe ich entsprechend der Kanalanatomie vorgebogen und mittels Edding die Länge markiert. Es stellte sich nach kurzer Zeit eine kleine dunkle Stelle, der fast lateral rechtwinklige Abzweig dar, den ich nun mit Handinstrumenten sondieren konnte. (Rö.-Aufnahme) Erst nach sonoabrasivem Abtragen des in den Bildern rot gekennzeichneten Bereiches war die Aufbereitung des zweiten Kanals möglich. Die Instrumentierung erfolgte nach Gleitpfaderstellung #8/#10/#12 mit Profile 15.04, WaveOneGold #20/#25. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% und Zitronensäure17%. Zur med. Einlage verwendeten wir CaOH.
Zum 3. Behandlungstermin war der Zahn symptomfrei und konnte nach einer abschließenden Desinfektion mit Guttapercha in warm vertikaler Technik (Sealer FKG BC Totalfill HighFlow) gefüllt werden. Anbei die Bilder und das erste Recall.
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen.
Im zweiten Fall sind neben den Füllungsfrakturen mehrere Dinge auffällig. Die Anamnese ergab einen Z.n. Frontzahntrauma in der Vergangenheit.
Man kann in allen Aufnahmen erkennen, daß dieWurzellänge von 11 reduzierter erscheint als 21 und 12. Dies kann durch divergierende Zahnstellungen auch so im Röntgenbild erscheinen.
Die apikale Kontur erscheint in der ersten Aufnahm Kraterähnlich. Ein Hinweis auf eine mögliche apikale Resorption. Insbesondere mit der Anamnese Z.n. Frontzahntrauma wichtig. Die WF im 2. und 3. Bild erscheint dezent überextrudiert. Mesial am Zahn 11 erscheint ein vertikaler Knochendefekt in Zusammenhang mit einer hypodensen, weichteildichten Struktur lateral mesial vom Wurzelkanal im Beginn des koronalen Wurzeldrittels. Möglicherweise eine Fraktur oder Resorptionslakune.
Im DVT zeigt sich dies als Z.n. Frontzahntrauma mit Kronenfraktur ohne Therapie der Verletzung des Wurzelzementes. Daher ist die Diagnose externe Resorption wahrscheinlich.
Anbei die weiteren Bilder als Screenshots aus dem DVT.
Unsere Frage war? Im mitgelieferten Röntgenbild sind Nebenbefunde versteckt…
Wie in den Kommentaren bereits geschrieben haben wir auf den Verdacht einer P. apicalis am Zahn 47 hingezielt. Da der Zahn keinerlei Spuren einer restaurativen Behandlung zeigt, wird so ein Befund schnell übersehen. Nebenbefunde sind die Sklerossierung apical mesiale Wurzel 46.
Im angefertigten 3D ist auch sehr schön die Ursache der apikalen Veränderung zu sehen. Infraktur in der distalen Schmelzrandleiste. Wie es weiter geht, wissen wir noch nicht, falls es zur Therapie kommt werden wir hier berichten.
Nach fast exakt 15 Jahren Wurzelspitze wird der nachfolgende Beitrag zunächst einmal der letzte von DocSchroeder sein.
Nach mehr als 30 Jahren in eigener Praxis werde ich Berlin verlassen und mit meiner Frau in die Bretagne ziehen.
Ab dem 2. Quartal 2024 wird es dann wieder Fälle, Fälle, Fälle geben. Bis dahin: Kenavo!
Zum Abschluss ein wirklich schöner 27!
X800, TriAutoZX2+ im OGP2-Modus, Endowave, Hyflex, AdvErL Evo und BC Sealer.
4 Kanäle die alle apikal konfluieren. Die Planung ging voll und ganz auf. Der DB wurde, da am geringsten gekrümmt, als erster Kanal aufbereitet. Es folgte P, der im mittleren Drittel stärker nach bukkal gekrümmt war. Dann der MB1 (auch er geringer gekrümmt als MB2) und zu guter Letzt der MB2. Das Debris Gauging zeigte die erwarteten Debriseinpressungen. Unglaublich, wie vorhersagbar das DVT die Behandlung macht.
im nahezu wörtlichen Sinn. Bei diesem Patienten erfolgte einer prothetische Therapie mit Veränderung der Bisslage. Erst im Behandlungstermin musste ich feststellen, daß dies mit NE Stärken von 7-9mm erfolgte.
Der Zahn 45 stellte eine extreme Herausforderung dar. Eine Zugangskavität möglichst minimal durch 8mm Nichtedelmetallelgierung zu bohren hatte bereits die geplante Behandlungszeit um 30 Minuten gesprengt. 120 Minuten waren eingeplant. Das Teil – OPG hatte ich leider nicht beachtet. Ein Fehler, wie ich im Nachhinein feststellen musste. 12 Hartmetaller (Trifft Hawk Talon 12) wurden für die Zugangspräparation vernichtet. (Das passiert in Deutschland wohlgemerkt ohne Honorar. Die Zugangskavität gibt es in keiner Gebührenordnung. Verbrauchsmaterial ist obendrein Gratiszugabe der Praxis und als Krönung wird der vorhandene Zahnersatz noch lange weiter erhalten und erspart eine Neuanfertigung.)
Das nächste Problem ist bei dieser Metalldicke die elektrische Längenmessung ohne Kurzschluss durchzuführen. Mit entsprechendem Aufwand gelang auch dies, über die Messinstrumente wurden Kanülenteile eines Capillarytips gezogen um diese zu isolieren. (Wie hier 2015 bereits auf Wurzelspitze beschrieben.) Die Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems erfolgte mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall. Zur Instrumentation verwendeten wir Handinstrumente,Profile und Wave One Gold. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturation mit AH Plus.
Rechtwinkelige Röntgenhalter und unsere Sensoren hatten bei der Länge des Zahnes und der Restauration keine Chance den Zahn apikal abzubilden. Deshalb mussten alle Aufnahmen mit den Carestream Haltern Typ Zahnbürste (2009 beschrieben) erfolgen.
Den Zahn 48 wurde extrahiert da kein Antagonist vorhanden war. Einige Zeit nach Behandlung des Zahnes 45 mussten wir im Recall feststellen, daß der Zahn 47 nun ebenso eine zunehmende apicale Ostelyse ausbildete. In Absprache mit dem HZA wurde nun dieser Zahn ebenso wir 45 behandelt.
Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilöungstendenz und sind Belohnung für die im wahrsten Sinne Schinderei des roten Winkelstückes bei der Zugangspräparation…
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Im Jahr 2006 hatte diese Patientin im Alter von 17 Jahren in Folge eines Autounfalls erhebliche Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels erlitten. Neben mehrerer Frakturen im Bereich des Oberkiefers und des Orbitabodens war auch der Unterkiefer stark betroffen. Der Unterkiefer war im Bereich des Kieferwinkels und mesial des Zahnes 33 frakturiert. Die Zähne 32 und 41 waren avulsiert und konnten nicht reponiert werden.
Eine sehr aufmerksame Überweiserin nahm die von der Patientin geäusserten Beschwerden in Regio 33 ernst und fertigte ein Röntgenbild an. 3 Jahre zuvor war der Patientin in einer anderen Praxis beschieden worden, dass die Ursache der bukkalen Schwellung in der Region 33 nicht zu ergründen war.
Zahn 31 reagierte negativ auf den Kältereiz. Ausserdem fiel ihr eine kreisrunde intrakanaläre Aufhellung im mittleren Drittel des Zahnes 34 auf. Die Bitte der Überweisern war nunmehr, Licht ins Dunkel zu bringen.
Der elektrische Sensibilitätstest an 31 verlief positiv. Das Einzelbild und das DVT zeigen einen durchgehenden Parodontalspalt bei gleichzeitig starker Obliteration. Zahn 33 wies im mittleren Wurzeldrittel eine palpatorisch erhebbare Schwellung auf und war gering perkussionsempfindlich. An Zahn 34 fiel eine starke Rosafärbung der klinische Krone auf. Die Zähne 31,33 und 34 waren frei von Restaurationen.
Das DVT zeigt einige der Spätfolgen eines Frontzahntraumas:
Zahn 31 weist eine sehr starke Obliteration des Pulpakavums und des Kanalquerschnittes auf.
Zahn 33 zeigt distal im koronalen Drittel eine arretierte externe Resorption. Apikal imponiert eine ausgedehnte Aufhellung mit teilweisem Verlust der bukkalen Lamelle, sowie im Foramenbereich eine infektionsbedingte externe Resorption.
Bei der kreisrunden intrakanalären Aufhellung an Zahn 34 handelt es sich um den Bohrschacht einer vor langer Zeit entfernten Osteosyntheseschraube.
Wie wäre wohl die Therapieentscheidung ohne DVT ausgefallen?
Wie schon am Freitag berichtet, hatte ich in der letzten Woche das Vergnügen mehrere Erstbehandlungen durchführen zu können. Und hier auch noch eine Vitalexstirpation!
Die X-Bein-Anatomie in der mesialen Wurzel konnte offensichtlich mittels LAI gereinigt werden. Ansonsten kam auch hier meine geliebte Endo-Wave-Sequenz 10/02 & 15/02 im OGP2-Modus mit dem TriAutoZX 2+ zum Einsatz.
Die Patientin suchte unsere Praxis auf um den Zahn 26 unbedingt zu erhalten. Seit Jahren traten immer wieder Beschwerden an dem Zahn auf, die sie in ihrer Leistungsfähigkeit einschränkten. Ab und zu entstehe auch eine kleine „Beule“, die aufplatzt und wieder verschwindet.
Der Zahn 26 war mit einer Keramikteilkrone suffizient prothetisch rehabilitiert. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen sind nicht erhöht. Röntgenologisch imponierten die „ausgeschachteten“ Kanäle. Im DVT waren apikale Osteolysen an allen 3 Wurzel erkennbar und ebenso, daß dies ein seltenes Exemplar eines ersten oberen Molaren ohne zweiten mesiobukkalen Kanal war. Als Nebenbefund kam noch die P. apicalis am 22 als Z.n. Wurzelspitzenresektion zu Tage. Dieser Zahn war beschwerdefrei. In der Behandlung des 26 kam die befürchtete resezierte Metallwurzelfüllung unbekannten Fabrikates zu Tage. Durch die nahezu sealerfreie Verbolzung waren die Stifte relativ gut mit Ultraschall entfernbar. Nach minimaler Aufbereitung (Gates), Desinfektion mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Die Patientin gab an, nach 2-3 Tagen deutliche Beschwerden an dem Zahn 26 zu haben. Nach 4 Tagen gingen die Beschwerden vollkommen zurück. Im 2. Behandlungstermin erfolgte nach Einbringung eines Kollagenwiderlagers die Wurzelfüllung mit MTA und Guttapercha. Die Krone wurde adhäsiv nach Silanisierung verschlossen. Es wurde zuvor ein Glasfserstift palatinal inseriert. Zum 2 Jahrerecall berichtete die Patientin glücklich über vollständige Beschwerdefreiheit nach der Behandlung. Dank der Beschwerdefreiheit hatte sie einen Ultramarathon in Angriff nehmen können und durchlaufen können. Palatinal am 26 ist die Heilungstendenz erkennbar. Mesial und distal ist es nicht beurteilbar. Am Zahn 22 ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Nachdem dieser zuvor unversehrte 11 irgendwann vor 2 Jahren einmal die Farbe veränderte, wurde alio loco versucht den kosmetischen Mangel mit einer Verblendschale zu beheben. Ohne Erfolg. Eine deutlich nach der Versorgung durchgeführte radiologische Untersuchung zeigte die für eine externe Resorption typische idiffus begrenzte intrakoronale Aufhellung.
Die 17-jährige Patientin stellte sich vor 3 Wochen in meiner Praxis vor. Das DVT zeigt neben dem resorptiven Geschen eine apikale Aufhellung. Eine Zahnentfernung stellt in diesem Lebensalter sicher eine nicht ideale Therapieform vor. Es gilt, den Zahn, wenn möglich, noch 10- 15 Jahre in situ zu halten. Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
In der ersten Sitzung wurde nach Anlegen von Kofferdam zunächst das neurotische Pulpagewebe entfernt und das 27,5 mm lange und apikal sehr weite Kanalsystem intensiv desinfiziert. Nach Einlage von CaOH2 und dem adhäsiven Verschluss wurde in gleicher Sitzung der Resorptionsdefekt chirurgisch dargestellt.
Interessant war dabei, dass es im Laufe der Resorption zu einer knöchernen Reparatur gekommen war. Dieser neu entstandene Knochen wurde wieder entfernt, um die Defektgrenze sicher trockenlegen zu können. In der Tiefe solcher Defeket verwende ich gerne Geristore, welches anschliessend mit einem Flow-Komposit überschichtet wird.
4 Tage nach dem Eingriff zeigte sich bei der Nahtentfernung bereits eine erstaunlich gute Wundheilung. 14 Tage nach dem ersten Termin wurde das Kanalsystem obturiert. Dabei habe ich den Masterpoint mittels Chlor-Dip-Technik individuell angepasst. Somit konnte eine massive Sealerextrusion vermieden werden. Um das etwas kniffelige Erwärmen der koronalen Guttaperchaanteile zu überspringen, habe ich die apikalen 6 Millimeter des Masterpoints abgetrennt und nach Aufspießen auf einen Microopener nach apikal verbracht.
Nunmehr wird der Zahn noch intern aufgehellt, um eine Neuanfertigung der Verblendschale vielleicht umgehen zu können.
13 Monate ist es her, dass sich der damals 17-jährige Patient bei mir vorstellte.
Tippte ich beim Betrachten des alio loco erstellten noch auf eine Gemination oder eine zusätzliche Wurzel glaubte, belehrte mich das DVT eines Besseren.
Eine Invagination mit direktem Kontakt zum Parodontose war die Ursache für die deutliche apikale Pathologie. Es überraschte daher nicht, dass der elektrische Sensibilitätstest positiv ausfiel.
Die Behandlung erfolgte insgesamt in 3 Sitzungen. Dazwischen lagen 13 Monate. Am vergangenen Donnerstag erfolgte die Obturation mittels kollagenen Widerlager und MedCem.
Interessant, wie das extrudierte CaOH2 – die Invagination war sehr kurz und apikal sehr weit -weichgewebig eingeschieden worden war und durch das Kollagen nach mesial verdrängt wurde.
Sich wenn die Ausheilung noch nicht vollständig ist, bin ich guter Dinge, dass dies beim nächsten Recall in 6 Monaten der Fall sein wird.
Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten „hopeless teeth“ nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.
Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall. Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT. Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen. Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation. Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.
Wie ist das zu erklären? Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.
Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.
Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.
Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.
Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.
Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.
Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.
Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.
Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).
Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.
Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.
Im Jahr 2011 habe ich hier auf Wurzelspitze begonnen, unter dem oben genannten Titel Fälle vorzustellen, in denen der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik im Vergleich zum herkömmlichen Einzelbild hervorgehoben wurde.
Und habe dafür viel Kritik in Form von zum Teil recht ungehaltenen Kommentaren erhalten.
Unnötig, übertrieben und auf die Therapie wenig Einfluß habend, waren dabei noch die nettesten Bemerkungen.
Letzte Woche Freitag stellte sich dieser Patient mit Beschwerden im rechten Oberkiefer vor, die vom überweisenden Kollegen entweder dem Zahn 16 oder dem Zahn 14 zugeordnet wurden.
Klinisch bestand eine abgeheilte Fistelung exakt zwischen den Zähnen 14 und 16 und eine palpatorische Druckdolenz apikal an Zahn 14. Dort war eine narbig abgeheilte Schnittführung zu erkennen. Die parodontalen Sondierungstiefen waren unauffällig, eine Perkussiosnempfindlichkeit bestand nicht.
Meine Frage, ob er sich an einen chirurgischen Eingriff erinnern könne, wurde zunächst verneint. Im Laufe der weiteren Diagnostik konnte sich der 46-jährige Patient jedoch an die operative Entfernung des weit palatinal durchgebrochenen Zahnes 15 erinnern.
Angesichts der Spuren zahnärztlicher Tätigkeit innerhalb der Kanalsysteme des 14 erschien mir die im Überweiserschreiben berichtete schwache Reaktion auf den Kältereiz an Zahn 14 als eher unzutreffend.
Zahn 16 , mit einer keramischen Teilkrone versorgt, wies eine stark verzögerte, jedoch positive Reaktion auf den elektrischen Reiz von bukkal auf. Palatinal war keine Reaktion zu provozieren.
Für mich ist es wie so häufig: Übertrage ich die Erkenntnisse des kleinvolumigen DVT auf mein präoperatives Röntgenbild, so kann ich, bis auf die Aufgabelung in der mesialen Wurzel des 16 und dem verbreiterten Parodontalspalt an der bukkalen Wurzel des 14, alles andere erkennen. Und der Zahn 16 war als Ursache der Beschwerden rasch identifiziert.
4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.
Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.
Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.
Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.
Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.
Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.
Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.
Eigentlich waren die Ausgangsvoraussetzungen Bein Behandlungsbeginn eher ungünstig.
Der junge Patient – zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 10 Jahre alt – hatte 2 Jahre zuvor ein Frontzahntrauma erlitten, welches zu einer Pulpanekrose in Zahn 11 und 21 geführt hatte. Erst als klinische Beschwerden am 11 auftraten, wurde der Patient an uns überwiesen.
Zahn 11 zeigte zu diesem Zeitpunkt bereits erste Anzeichen einer infektionsbedingten externen Resorption.
Nach Trepanation entlud sich eine Mischung aus Pus und Blut aus Zahn 11. Die Behandlung wurde mittels Double-Mix-Antibiotikum und zweizeitig ausgeführt.
Der MTA Plug im 21 ist mir nicht so gut gelungen, jedoch zeigt sich 5 Jahre nach der Behandlung eine erfreuliches klinisches und radiologisches Bild.
Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der „einfacheren“ Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.
Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.
Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.
Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.
8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.
Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:
Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.
Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.
Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.
Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.
Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.
Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.
Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.
P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.
Ob dieser Behandlungsfall eines 42 letztlich im Misserfolg enden würde, konnte ich auch nach Behandlungsbeginn nicht einschätzen.
Die Behandlungsalternativen waren neben der folgenschweren Extraktion – der Patient war zu Behandlungsbeginn erst 16 Jahre alt – , und der sehr schwierigen intentionellen Replantation nur die chirurgische endodontische Vorgehensweise.
Nun stellte sich der Patient zum ersten Recall 8 Monate nach zweimaliger Einlage von CaOH2 vor.
Sowohl das Einzelbild, als auch das kleinvolumige DVT zeigten einen erkennbaren Zugewinn an knöcherner Struktur. Daher habe ich mich entschieden, den Zahn in der nächsten Sitzung mit MTA und einem kollagenen Widerlager zu obturieren.
Beim Blick auf das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild waren zeitgleich zwei Gedanken in meinem Kopf. 1. Tolle Herausforderung. 2. Und wenn’s nicht klappt?
Klinisch stellte sich die Situation so dar, dass Zahn 45 bereits in eine viergliedrige Vollkeramikbrücke einbezogen war. Nach Abnahme derselben zeigte sich, dass Teile der mesialen und die gesamte bukkale Wand nicht mehr vorhanden waren.
Somit galt es die erste Hürde zu nehmen und den Zahn kofferdamfertig umzuformen. Dazu habe ich ca. 1 mm koronal der definitiven Präparationsgrenze zunächst einen zirkumferenten Kompositbauch gestaltet um dann eine Butterflyklammer anzubringen.
Aus dem präoperativen DVT ging hervor, dass Zahn 45 rotiert war und über eine beeindruckende Krümmung nach mesial, sowie eine deutliche Krümmung nach bukkal verfügte.
Die sekundäre Zugangskavität wurde daher nach lingual und distal extendiert, um mit einer vorgebogenen ISO 008 Handfeile das Foramen zu erreichen. Zwar ließ sich diese über die initiale Krümmung führen, die Endometrie zeigte jedoch noch einen großen Abstand zum Foramen an.
Daher habe ich auf den im TriAutoZX2 verbauten OGP-Modus zurückgegriffen. Dabei wird die Feile -eine EndoWave 10/02- mit 500 U/min bewegt und zwar in einer Bewegung in der nach 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts eine 180 Grad Linksdrehung erfolgt.
Im ab Juni erhältlichen TriAutoZX2+ wird der OGP2-Modus verfügbar sein, der ein sicheres Aufbereiten enger und stark gekrümmter Kanäle noch einmal deutlich vereinfacht.
Nachdem die 10/02 auf 19 mm eingebracht werden konnte, habe ich endometrisch die Arbeitslänge kontrolliert und siehe da: Patency!
Nun galt es diesen Pfad allmählich zu erweitern. Mein Konzept dabei: 10/02, 15/02 EndoWave im OGp-Modus. Dann 15/03 HyFlex, 15/04HF, 20/04 HF, 25/04 HF bis auf ersten Widerstand, 20/06 HF bis AL, 25/04 HF bis AL und abschliessend die 25/06 HF auf AL. Zwischen jeder Feile miit der ISO 008 Handfeile die Durchgängigkeit sichergestellt.
Blieb abschliessend, nach erfolgter Obturation, nur noch der adhäsive Aufbau zu modifizieren, damit die Brücke wieder korrekt in situ gebracht werden konnte.
Mitunter fördert das DVT auch sehr seltene Befunde zu Tage.
Der 60-jährige Patient gab an, vor wenigen Wochen für etwa 5-6 Tage eine deutliche Missempfindung im Bereich von Zahn 15 erlebt zu haben, die mittlerweile vollkommen abgeklungen sei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild ließ bereits ein Frakturgeschehen vermuten, dessen Ursache in einer sehr engen okklusalen Beziehung des Zahnes 15 zu seinem Gegenüber liegen muss.
Klinisch imponierten massive Mesio- und Laterotrusionsfrühkontakte, jedoch weder eine erhöhte Sondierungstiefe noch eine erhöhte Mobilität.
Das DVT zeigt, dass die Horizontalfraktur sich im Bereich der palatinalen Wurzel ereignet hatte und dass dieser Bereich frei jeglicher Pathologie ist. Meine Empfehlung an den Patienten: Harmonisierung der dynamischen Okklusion und abwartendes Verhalten.
Mit 13 Jahren erlitt dieser zum Untersuchungszeitpunkt 43-jährige Patient ein Frontzahntrauma mit einer Kronenfraktur.
Drei Jahrzehnte später hatte Zahn 21 schon eine unvollständige WSR und einen erneuten orthograden Revisionsversuch hinter sich gebracht und zeigte eine labiale Schwellung der Gingiva.
Wieso jedoch bei dieser Kanalweite eine Obturation mit Thermafill durchgeführt wurde, wird wohl immer ein Rätsel bleiben.
Erwartungsgemäss machte der Carrier nicht am NeoForamen Halt, sondern ließ sich widerstandslos bis zum nach der unvollständigen WSR verbliebenen Wurzelende durchschieben.
Nach Entfernung desselben wurde die schall- und ultraschallunterstützte Spülung mit dem XP-Finsiher unterstützt.
Bei der Obturation wurde darauf geachtet, den mittels Ultraschall aktivierten Plugger so weit einzubringen, dass er sicher innerhalb der apikalen Kaverne eingesetzt wurde. Ein zu frühes Auffüllen des rundlichen Kanalanteils hätte das Risiko eines nicht vollständigen Ausfüllens der apikalen Kaverne mit MTA deutlich erhöht.
Und dann heisst es immer, endodontische Behandlungen an Oberkiefer-Frontzähnen seien simpel.
Im außerberuflichen Leben fragt man sich das inzwischen täglich. Nicht nachvollziehbare Dinge passieren und man versucht das zu ignorieren und das eigene Nervenkostüm zu schonen um möglichst lang auf diesem Planeten halbwegs gesund herum zu laufen.
Ein Beispiel aus der Praxis ist dann aber doch zu viel des Guten. Eine gesetzliche Unfallversicherung hat dem Patienten schriftlich zugesagt, die Kosten für ein DVT zu übernehmen. Der KV lag vor und wurde genehmigt. Das DVT wurde erstellt, die Rechnung an die Unfallversicherung gesendet.
Die Unfallversicherung schreibt uns nun:
… Zitatanfang:
Ohne Bericht und Überweisung ist eine Erstattung leider nicht möglich. Die Begleichung Ihrer Rechnung haben wir vorerst zurückgestellt. Nach Eingang der Unterlagen werden wir unaufgefordert auf die Erstattung zurückkommen. Von Mahnungen bitten wirAbstand zu nehmen. Vielen Dank für Ihre Bemühungen.
…Zitatende
Der Sachbearbeiter fordert ohne Schweigepflichtsentbindung Befunde von Patienten an und knüpft an diese die Erstattung, welche vorher ohne Bedingung dem Patienten zugesagt wurde. Der Patient weiß nichts davon, weil der Brief nur an uns ging. Auf meine telefonische Nachfrage wurde ich zum Teamleiter verwiesen mit der Begründung Anordnung von dort, der war nicht im Haus, die Vertretung des Referatsleiters verwies mich zum DSVGO Verantwortlichen, welche aber auch nicht im Haus war. Osterzeit = Urlaubszeit.
Auf meine Frage an den Sachbearbeiter, wer denn die Befunde liest und auswertet wurde mir gesagt, daß die Mitarbeiter geschult wurden für CT und Röntgen und das beurteilen könnten. Eine Approbation hätten diese nicht.
Die Kosten für dien forderten zusätzlichen Unterlagen werden gar nicht hinterfragt.
Nach dem Wochenende habe ich die zuständige Referatsleiterin erreicht. Diese entschuldigte sich für das Missverständnis. Die Befunde werden nur bei MRT abgefragt. Das hat wohl die Mitarbeiterin verwechselt.
Der nachfolgende private Behandlungsplan für eine endodontische Behandlung mit Apexifikation wurde abgelehnt. Begründung: Geht nur auf Kostenbasis der GKV Leistungen.
Diese Frage drängte sich mir auf, als ich den Bericht des 20-jährigen Patienten gehört hatte.
Nach einem Dislokationstrauma vor 3 Jahren erfolgte zunächst die endodontische Behandlung dieses 11.
Leider war die Obturation nicht geeignet, das sehr weite Kanallumen suffizient zu füllen. Zudem wurde auf den Einsatz von Kofferdam verzichtet, was in einer unzureichenden Desinfektion endete. So kam es, wie es kommen musste: die apikale Aufhellung persistierte. Es trat eine Fistelung auf und es wurde zu einer chirurgischen Intervention geraten.
Warum nur wurde auf eine retrograde Obturation verzichtet? Warum nur wurde die inhomogene Obturation nicht erkannt? Und warum wundert sich niemand, dass die Fistelung wieder auftrat. Stattdessen -ja, es ist noch zu toppen – wurde zweimal zur systemischen Antibiose geraten. Die Fistelung persistierte weiter.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nachdem die im Sealer schwimmende Guttapercha mit dem BTR-Pen entfernt werden konnte, wurde nach einer ausgiebigen Irrigation CaOH2 eingelegt und der Zahn nach Abheilen der aktiven Fistelung 14 Tage später nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Erstbehandlungen gehören leider nicht zu den Behandlungen, die ich häufig durchführen kann.
Und wenn es dazu kommt, sind es fast immer sehr stark obliterierte Kanalverläufe, die mich erwarten.
Während die koronale Darstellung der Kanaleingänge nur ein wenig Geduld und den Einsatz der Munce-Burs erforderte, gestaltete sich die Aufbereitung der mesialen Kanäle ab dem mittleren Drittel wirklich schwierig.
Viele 15/04-Profile-Feilen hauchten ihr Leben aus, bis es schliesslich gelang, die beiden Foramina zu erreichen. Ebenfalls zum Einsatz kommt in diesen Fällen der Er:YAG-Laser, um die Irrigation zu optimieren.
Schlussendlich ein erfreuliches Ergebnis, wenngleich der mesiale Sealer-Puff ein wenig kleiner hätte ausfallen können. Dafür gelang es, einen nach distal mündenden Seitenkanal freizuspülen.
Das präoperative DVT gab einmal wieder die entscheidenen Informationen für die komplikationslose Aufbereitung dieses 27.
Die weit mesiale Lage der Kanaleingänge war bereits zu erkennen und das gezielte Freilegen der Orifizien daher relativ vorhersagbar.
Die Krümmung liesen sich mit den EndoWave-Feilen 10/02 und folgenden (15, 20,25) unter endometrischer Kontrolle bis zum apikalen Endpunkt aufbereiten. Zugang ist die halbe Miete.
Interessanter Nebenbefund: ein retinierter Zahn 29, der offensichtlich die Entfernung des 28 gut überstanden hat.
Eine ausgedehnte periapikale Pathologie kann die Endometrie falsch positiv beeinflussen, da es aus dem periapikalen Raum heraus zum Eindringen von Flüssigkeit in den apikalen Wurzelkanalabschnitt kommen kann.
In der Folge touchiert das zur Längenmessung eingebrachte Instrument die abkaue Flüssigkeitssäule und zeigt das Erreichen des apikalen Endpunktes an.
Ein Grund für mich, in diesen Situationen ein zweizeitiges Verfahren zu bevorzugen und zugleich immer eine Instrumentenaufnahme, oder, wie in diesem Fall, sogar zwei Instrumentenaufnahmen anzufertigen.
Die Frage des Verursachers der ausgedehnten apikalen Aufhellung war anhand des elektrischen Sensibilitätstestes schnell geklärt. Die Zähne 31 und 42 reagierten reproduzierbar positiv auf den elektrischen Reiz.
Da das DVT deutlich in 41 einen längeren Kanalverlauf anzeigte, habe ich nach der ersten Messaufnahme (ProFile 40/04) mit 35’er Papierspitzen bis zu der im DVT ermittelten Kanallänge so lange getrocknet, bis die Papierspitze vollkommen trocken bleib.
Und dann mit einer ProFile 35/04 die zweite Messaufnahme in der nunmehr neuen , endometrisch bestätigten Endposition angefertigt.
Wie so oft galt: Schön skeptisch bleiben, wenn nicht alle Puzzleteile perfekt zusammen passen.
Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?
Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.
Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.
Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.
Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.
Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.
Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.
Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.
Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.
Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.
Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.
Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.
Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.
Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.
Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.
Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.
B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).
Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.
Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.
Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.
Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.
Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.
Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.
Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.
Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.
Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.
Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.
Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.
Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.
Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.
Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.
Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.
Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.
Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.
In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.
Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.
Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.
Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.
Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.
In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.
… hätte ich bei diesem 45 den Umstand, dass dieser Zahn statt, wie im DVT auf den ersten Blick vermutbar, zwei, in Wirklichkeit drei Kanalsysteme aufweist.
Das vom überweisenden Kollegen übermittelte OPG nach initialer endodontischer Therapie, lässt bereits aufgrund des nach distal von der Mittelachse abweichenden Medikaments den Verdacht nach einem weiteren, lingual gelegenen, Kanalsystem aufkommen.
Mit dieser Vermutung im Hinterkopf habe ich daraufhin das DVT betrachtet. Klar zu sehen war das bislang uninstrumentierte linguale Kanalsystem. Achtung: Offensichtlichtskeitsfalle!
Den bereits im DVT vorhandenen Hinweis auf die tatsächliche Anatomie habe ich erst intraoperativ wahrgenommen. Der Anlass war eine taktile Rückmeldung, als die nicht perfekt in den bukkalen Kanal eingeführte ProFile 15/04 im Pulpakammerboden „klebte“ anstatt mir eine harte Rückmeldung zu geben, wie es passiert, wenn man in solidem Dentin arbeitet.
Nachdem sich dieses Gefühl zwei Mal wiederholte, habe ich mir das DVT noch einmal genauer betrachtet und bemerkte, dass in der horizontalen Ansicht zwei kleine Einpressungen von medikamentöser Einlage zu erkennen waren. Auch im frontalen Schnitt war dieser Umstand zu erkennen. Zwei Minuten später war der bisher unentdeckte MB-Eingang dargestellt, indem ich den kleinen Überhang mit einer 20’er U-File entfernt hatte.
Zwar hauchten einige ProFiles 15/04 und 15/06 ihr Leben aus, aber nach ca. 20 Minuten waren alle Kanalsysteme patent.
Eine weitere Besonderheit kam nach der schallunterstützten Spülung zum Vorschein: alle Kanalsysteme konfluierten apikal. Der Flüssigkeitsaustausch zwischen den Kanälen zeigte dies klar an. So überraschte es nicht mehr, dass der Sealer – zunächst in L eingebracht – kurz darauf auch in MB und DB auftauchte.
Meine Lehre aus diesem Fall? Immer schön skeptisch bleiben und auch kleinste Abweichungen von der Symmetrieachse verfolgen. Denn obwohl das X800M in diesem Fall mit einer Auflösung von 8/100 Millimeter erstellt worden war, konnte es den unwesentlich kleineren Hohlraum im achsialen Schnitt nicht darstellen.
Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.
Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.
Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.
Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?
von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →
Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.
Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.
Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.
Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.
Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.
Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.
Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.
Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.
Wie am vergangenen Montag hier angekündigt, nun der Fall, der mich dazu gebracht hat, mein Vorgehen bei sehr engen und multiplanar gekrümmten Kanalsystemen zu modifizieren.
Es ist gerade einmal einige Wochen her, dass es galt, diesen 27 endodontisch erstzubehandeln.
Der elektrische Sensibilitätstest verlief negativ. Zudem bestand eine palaptorische Druckdolenz und das DVT ließ klar die periapikale Pathologie erkennen. Ebenso zeigte sich, dass MB1 und MB2 nicht, wie man im klinischen Bild vermuten könnte, konfluierten, sondern dass es eine tiefe Aufgabelung unmittelbar vor der abrupten Krümmung gab und die beiden mesialen Kanäle getrennte Foramina aufwiesen.
Bereits nach der initialen Aufbereitung im OGP-Modus des TriAutoZX2 mit der EndoWave 10/02 und nach der ersten Arbeitslängenbestimmung mit einer ISO 008 kam diese, wie auch die darauffolgenden NiTi-Instrumente, stark bleibend verformt aus den mesialen Kanalsystemen „zurück“.
Bis zur HyFlex 20/06 ging alles gut. Diese konnte bis auf AL eingebracht werden. Die daraufhin eingesetzte fabrikneue 25/04 lief genau etwas mehr als 1 Sekunde im Kanal, als sich das in der letzten gegenläufigen Krümmung arbeitende Instrumententeil vom Rest der Feile verabschiedete.
Meine Lehre daraus: Sollten die Feilen in stark eingeengten und multiplanar gekrümmten Kanalsystemen bis zur 20/04 HyFlex bleibende Deformationen zeigen, werde ich in Zukunft kleinteiliger vorgehen. Statt 25/04 zunächst eine 25/02 auf AL bringen, rekapitulieren und nach viel Spülen dann die 25/04 folgen lassen. 10 Sekunden Umweg um eine Fraktur zu vermeiden.
Die besondere Stellung des DVT im Rahmen der diagnostischen Bildgebung wurde in den letzten Fallvorstellungen mehr als einmal als mitentscheidend für die richtige Diagnose oder für die Wahl eines geeigneten Vorgehens hervorgehoben.
Dieser Zahn 27 verursachte immer wieder eiinmal dezente Druckmissempfindungen. Die Ursache: ein nicht aufbereitetes distobukkales Kanalsystem. Im DVT zeigten sich zudem die periapikalen Gewebe der palatinalen und mesiobukkalen Wurzel als vollkommen pathologiefrei. Insofern galt es nur die Aufbereitung des DB zu realisieren, sofern es inrakoronal keine erkennbare Kontamination geben sollte.
Da im DVT neben einem apikal sehr engen auch der multiplaner gekrümmte Kanalverlauf zu erkennen war, habe ich bereits im Beratungstermin meine Feilen- und Endomotor-Programmwahl notieren lassen.
Für die Aufbereitung war es sehr wichtig zunächst den beinahe parallel zum Pulpakammerboden nach distal „kriechenden“ Eingangsbereich des DB zu mit Munce-Bohrern zu bearbeiten, dass die starke koronale Krümmung des DB deutlich verringert werden konnte (grüne Linie auf den klinischen Bildern).
Mein Vorgehen mag sehr kleinteilig erscheinen, führt mich jedoch mit schöner Regelmässigkeit zum gewünschten Ergebnis.
Ich nutze den OGP-Modus des TriAuto ZX 2 von Morita. 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts und zum Schluss 120 Grad links. Eine stark verzögerte reziproke Bewegung, die entfernt an die Balanced-Force- oder Roane-Technik erinnert.
Nachdem die 10/02 (EndoWave-Feilen haben die Querschnitte 10 bis 30 auch in einem Taper von 02) bis 0,5 mm vor der im DVT ermittelten Arbeitslänge eingebracht werden konnte, wurde eine vorgebogene Handfeile ISO 008 zur Ermittlung der definitiven Arbeitslänge eingesetzt. Handinstrumente weisen schneidende Spitzen auf, sodass gerade bei multiplaneren Krümmungen die Möglichkeit besteht, dass die ISO 008 auch einmal hängenbleibt.
Nun begann der mühsame Teil. 10/02 EndoWave auf AL gefolgt von 15/02 EndoWave. Reichlich gespült und mit ISO 008 rekapituliert. Dann HyFlex (HF)15/03 und 15/04 auf AL. Dann 20/02 EndoWave (EW) gefolgt von HF 20/04. Nun wieder rekapituliert mit 008 und die 25/02 EW, 20/06 HF , 25/04 HF und abschliessend HF 25/06 auf AL.
Die HF 15/03 musste ich einmal ersetzen, da die erste ca. 1,5 mm vor AL störrisch reagierte. Die Schneidräume waren vollkommen mit Debris gefüllt und die Spitze deutlich aufgedreht. Die zweite HF 15/03 ging ohne Zögern auf AL.
Meine sonst präferierten ProFiles habe ich hier nicht genutzt.
Warum so kleinteilig? Zeige ich am nächsten Montag. Eine vergleichbarer 27 und eine Fraktur einer fabrikneuen 25/04 in einem multiplanar gekrümmten MB1, die mich überrascht zurückliess.
Endodontie ohne DVT? Für mich mittlerweile unvorstellbar.
Täglich erleben wir, welche enorme Sicherheit uns das DVT in Diagnostik (siehe der Beitrag von Christoph von gestern) und Behandlungsplanung gibt.
Der nachfolgend dargestellte Zahn 47 wurde alio loco initial behandelt. Nach Auswertung des DVT war klar, dass mesial zunächst ML bis zum gemeinsamen Foramen von ML/MB aufbereitet wird und erst danach der rechtwinkelig in ML einmündende MB. Letztgenannter eben auch nur bis zur Konfluation, da die dann folgende erhebliche Krümmung das Risiko einer Instrumentenfraktur erhöhen würde.
Das Erkennen der apikalen Aufgabelung hatte zur Folge, dass die Irrigation (schall- und laserunterstützt) noch länger als sonst üblich ausgeführt wurde, da mir ein maschinelles Bearbeiten der apikalen Kanalabschnitte nicht vorhersagbar möglich erschien.
Eine Erstbehandlung stand an. Eigentlich Grund zur uneingeschränkten Freude. Aber die Auswertung des DVT ließ die Freude eher in Anspannung umschlagen.
Multiplanare Krümmungen in den drei bukkalen Kanalsystemen warteten. Und ich würde es noch nicht einmal der vorangegangenen Behandlung zurechnen können, dass ich die Aufbereitung nicht vollständig schaffen konnte.
In solchen Fällen freue ich mich, mit dem OGP- (Optimal Glide Path)Modus meines TriAutoZX2 ein Vorgehen zur Hand zu haben, mit dem ich recht sicher die maschinelle Aufbereitung durchführen kann.
Mit 02-getaperten Feilen (EndoWave von Morita, Hersteller ist FKG) stehen zudem Feilen zur Verfügung, die in in Verbindung mit dem Design der Schneiden (ähnlich dem RACE von FKG) eine maschinelle Aufbereitung definitiv erleichtern. Zudem kann ich hier bis ISO 30 mit dem Taper 02 arbeiten. Wie Handfeilen nur erheblich flexibler. In Kombination mit HyFlex-Feilen können so auch anspruchsvolle Geometrien aufbereitet werden.
Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.
Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.
Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.
Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.
Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen „befreit“ werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.
Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.
Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.
Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.
Fäuste, Bordsteinkanten, Knie, Hockeyschläger, Steine. Alles schon dagewesene Ursachen für traumatische Zahnverletzungen.
Nachfolgend hat ein Poloball die Zähne 11 und 21 lateral disloziert und zu einer palatinalen Verlagerung gesorgt. Zudem war die Unterlippe über eine Länge von 1,5 cm eingerissen. Die Erstversorgung durch einen MKG-Chirurgen verdient ein Lob: TTS-Splint nach Reposition von 12 und 22. Sehr gute Nahtversorgung der Weichteilverletzung.
Die Bildgebung beschränkte sich bei der Erstversorgung auf den deutlich stärker betroffenen Oberkiefers. Das 3 Wochen nach dem Unfall in unserer Praxis erstellte DVT des OK und des UK zeigt, dass der bislang unbeachtete Unterkiefer, offensichtlich ebenfalls betroffen war.
Zahn 42 war erheblich rötlich verfärbt und deutlich perkussionsempfindlich. Das DVT zeigt eine sehr weit apikal gelegene Wurzelquerfraktur an Zahn 42. Der elektrische Sensibilitätstest verlief an den Zähnen 21,31,42 und 11 negativ. Während 42 und 11 deutliche Einblutungen aufwiesen, erschienen die Zähne 21 und 31 klinisch unauffällig. Eine apikale Aufhellung bestand nicht.
Da es nach Trauma zu einem transientenSensibilitätsverlust kommen kann, habe ich mich bei den Zähnen 31 und 21 zu einem abwartenden Verhalten entschieden. Bei Auftreten einer apikalen Aufhellung wird zeitnah endodontisch behandelt.
An 42 und 11 erfolgte die sofortige einzeitige endodontische Behandlung. Interessant, wie die erste endometrische Längenmessung die Arbeitslänge als deutlich zu kurz anzeigte. Aufgrund des DVT wusste ich, dass die Arbeitslänge 1 Millimeter länger ein musste. Nach einigen Spüldurchgängen entspräche die indometrische Arbeitslänge der im DVT erhobenen.
Diesen Dens invaginatus hatte ich vor einiger Zeit hier schon einmal vorgestellt um den Vorteil einer dreidimensionalen Bildgebung zu verdeutlichen.
Nun ist die erste Behandlungssitzung erfolgt.
Die Invagination begann knapp an der medialen Randleiste des 42.
Nach Pulver-Wasserstrahlreinigung konnte die Invagination deutlich dargestellt und in der Folge mit einem sehr feinen diamantierten rotierenden Instrument eröffnet werden.
Unmittelbar nach der initialen Spülung mit NaOCl entleerten sich große Mengen putriden Exsudates. Nachdem die Exsudation sistierte, wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen.
Wie geht’s nun weiter? Es stehen zur Auswahl:
Regenerative Therapie
MTA Verschluss
Ausfüllen der Invagination mit biokeramischem Sealer
Extraorale Behandlung mit intentioneller Replantation
Langzeitmedikation und Abwarten knöcherner Heilung
Ich bin gespannt auf die Vorschläge, denn die zweite Behandlung ist noch nicht erfolgt.
Der Fall war unspektakulär für uns, also Routine. Etwas erstaunlich war, daß der jungen Patientin (18) die Extraktion des Zahnes 46 vom Kieferorthopäden empfohlen wurde. Der HZA der Patientin sendete uns das Ausgangsbild zu und fragte, welche Chancen wir sehen würden? Auf Grund des Alters der Patientin sahen wir keinen Grund den Zahn zu entfernen ohne einen Erhaltungsversuch zu unternehmen. Unsere Diagnose: Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption distal Nach eingehender Beratung haben wir die Behandlung terminiert. Geplant waren zwei Termine. Im ersten Termin der präendodontische Aufbau und die Ausbreitung im zweiten Termin die abschließende Desinfektion und Füllung des Kanalsystems. Unsere Planung ging nicht ganz auf. im zweiten Termin konnten wir den Zahn noch nicht verschließen, da distal apikal ein wässriges Exsudat in das Kanalsystem eindrang. Nach einer weiteren jodhaltigen CaOH Einlage konnten wir distal mit MTA ohne apikales Widerlegen füllen. Der schnelle Heilungsverlauf mit einer deutlichen Heilungstendenz hat uns nach einem halben Jahr überrascht.
Externe Resorptionen können in verschiedenen Phasen verlaufen.
Invasiv, stagnierend und reparativ. Die letztgenannte Phase besteht darin, das Knochen oder knochenähnliche Strukturen in die Defektoberfläche einwandert und das Dentin des Defektes bedecken bzw. „hineinwachsen“.
Häufiger habe ich bisher die rein invasive Phase vorgefunden, das heisst, die Resorptionslakunen sind vollständig mit Weichgewebe gefüllt und es gibt einen oder mehrerer Portals of Entry.
Nachfolgend ein Behandlungsfall der sowohl den invasiven als auch den reparativen Verlauf zeigt.
Dem 45-jährigen Patienten – er hatte vor 2 Jahrzehnten ein Frontzahntrauma erlitten- war eine leicht schmerzhafte Stelle an der palatinalen Gingiva des seit Jahren endodontisch behandelten Zahnes aufgefallen. Das Einzelbild der Überweiserin zeigt im koronalen Wurzeldrittel eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung, deren Erscheinungsbild typisch für eine externe Resorption war.
Im DVT hingegen fehlte die klar erkennbare Eintrittspforte und die Ränder des Defektes erschienen verschwommen.
Diese Abweichungen vom Üblichen erklärten sich während der Behandlung.
Nach Darstellung des Defektes und Entfernen der penetrierenden Weichgewebe war keine klare Abgrenzung zwischen Knochen und Zahn zu erkennen. Hingegen war der Defekt mit klar vaskularisiertem Knochen bedeckt. Um die adhäsive Versorgung zu ermöglichen, habe ich den Zahn mittels Munce-Rosenbohrern vom Knochen „befreit“ und anschliessend den Defekt in gewohnter Weise (wichtig : ausreichende Hämostase) adhäsiv restauriert.
Abschließend bitte ich die geneigte Leserschaft das verspätete Erscheinen des Beitrages zu entschuldigen. Offensichtlich hat das Eintreten in ein neues Lebensjahrzehnt meinen inneren Kalender negativ beeinflusst, sodass der Beitrag statt gestern , heute erscheinen wird.
Fluch, wenn Besonderheiten auffallen, aber die Anatomie von den eigenen Vorstellungen abweicht.
So auch hier.
Der achsiale Schnitt des DVT zeigte im mittleren Drittel einen rundlichen Hohlraum, den ich zunächst als Middle-Mesial angesprochen habe. Komisch nur, dass diese Hohlraumstruktur weiter apikal keine Fortsetzung findet.
Des Rätsels Lösung lag im Bild, dass sich während der Irrigation -hier besonders beim Leersaugen der Kanalsysteme – zeigte. Da MB und ML kommunizierten, gab der Umstand, dass sich mit dem Minisauger der Kanal, in den der Minisauger nicht eingebracht war, nur bis zu einem bestimmten Niveau leerte. Typisch für eine h-förmige Kommunikation eben. Während der Obturation wurde der Verdacht eines h-förmigen Isthmus bestätigt, da sich der Sealer im mittleren Drittel von MB nach ML hineinpresste.
… dachte ich, als ich das Bild von der überweisenden Kollegin sah.
Ein Dens invaginatus und Gemination an diesem 42. Einfach den nach mesial herausragenden Wurzelanteil im Zuge eines kleinen parodontalchirurgischen Eingriffes abtrennen und entspannt die Abheilung abwarten.
Der elektrische Sensibilitätstest verlief erwartungsgemäßmäß positiv, da die apikale Aufhellung von der Invagination ausgeht.
Das präoperativ erstellte DVT lässt den Fall jedoch in einem neuen Licht erscheinen.
Ein Trennen der tonnenförmigen Invagination wird den Zahn erheblich beschädigen.
Nunmehr wird die apikale Aufhellung über eine endodontische Behandlung der Invagination therapiert. Eine chirurgische Intervention soll nur erfolgen, wenn z.B. in Folge einer extraradikulären Infektion keine Ausheilung stattfinden sollte.
Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor. Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt. Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.
Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen. Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion. Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.
21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.
Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert. Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung. Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.
In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden. Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.
Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.
Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.
Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.
Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.
Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.
Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.
Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.
Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.
Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.
Erfreulich, dass meine „Berechnungen“ und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.
So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.
Im November 2021 hatte ich hier über die Behandlung dieses 46 berichtet.
Außer zwei Beinaheperforationen wies dieser 46 noch eine tatsächliche, zum Glück in einem ausgedehnten bukkal gelegenen keilförmigem Defekt endende, Perforation auf. Der Verschluss derselben erfolgte zunächst von vestibulär durch eine adhäsive Füllung.
Als Zugabe wartete dann in der distalen Wurzel ein im DVT klar zu erkennender Seitenkanal auf seine Reinigung.
Die im DVT als Zufallsbefund erkennbare apikale Aufhellung war der Pulpanekrose des 45 zuzuschreiben.
Selbst wenn die technische Ausführung der Behandlung als gelungen beschrieben werden kann, so stellt sich bei mir die Zufriedenheit erst ein, wenn das Recall die Ausheilung zder apikalen Pathologie zeigt.
Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.
Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.
Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.
Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.
Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.
Dentikel aus Zahn 26
Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.
Diagnostisch war die Sache klar: Zahn 12 hatte in Folge einer bakteriellen Kontamination über eine Invagination Typ 2 nach OEHLERS eine Pulpanekrose erlitten.
Allerdings imponierte bereits im 2D- Röntgenbild eine sehr weit nach distal ausgedehnte apikale Aufhellung. Der elektrische Sensibilitätstest fiel an den Zähnen 13 und 14 reproduzierbar positiv aus. Zahn 12 reagierte nicht auf den elektrischen Reiz. Klinisch bestanden keinerlei Symptome oder Beschwerdebilder.
Im DVT war das ganze Ausmass der periapikalen Pathologie zu erkennen. Die palatinale Wurzel des 14 war fast vollständig resorbiert worden. Zahn 14 scheint inmitten der apikalen Aufhellung zu stehen.
Nach der initialen endodontischen Behandlung des 12 verlief die knöcherne Ausheilung sehr verhalten, sodass nach Verwerfen der Überlegung, eine Dekompression durchzuführen, der chirurgische Zugang über den Apikalbereich des 12 gewählt wurde. Der histologisch bestätigte Zystenbalg wurde von einem befreundeten MKG-Chirurgen entfernt.
6 Jahre nach Abschluss der kombiniert endodontisch-chirurgischen Therapie ist das Ergebnis im 3D-Bild mehr als zufriedenstellend. Palatinal des 13 bestehen noch kleine, nicht vollständig ossifizierte Bereiche. Die Resorption des 14 ist arretiert und beide Zähne reagieren immer noch positiv auf den elektrischen Reiz.
Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.
Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.
Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.
Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.
Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.
Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.
Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.
Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.
Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!
Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.
Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.
Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.
Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.
Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.
Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.
Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.
Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.
Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.
Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.
Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.
Der nachfolgend dokumentierte Behandlungsfall bildet den ganz normalen Alltag ab.
Bei der Initialbehandlung dieses 34 ging es laut Patient ab der Mitte der Wurzel irgendwie nicht weiter und es kam auch zu einer bei einer Pulpanekrose eher untypischen Blutung.
Erfährt man solche Details während der Erstberatung, liegt der Verdacht auf einen Prämolaren mit mehr als einem Kanalsystem nahe und auch eine Perforation sollte in Betracht gezogen werden.
Kurios an diesem Fall ist das Persistieren der zur Darstellung der ursprünglich vom später entfernten Zahn 35 ausgehenden Fistelung eingebrachten Guttaperchaspitze.
Meiner Empfehlung, diese doch im Rahmen der in Regio 35 geplanten implantologischen Versorgung zu entfernen, wurde ganz offensichtlich nicht gefolgt.
Der größte Teil meiner täglichen Arbeit ist Wiederholungszahnheilkunde. Neudeutsch: „Redentistry“.
Hört sich zwar irgendwie schöner an, beschreibt aber dasselbe Dilemma. Die Erstbehandlung war nicht erfolgreich. Gründe dafür gibt es viele. Eines fällt aber auf: Die bei der Erstbehandlung angelegte Zugangskavität macht das Visualisieren der Orifizien schwer und gar unmöglich.
Und falls es gelungen sein sollte den Kanal initial zu instrumentieren, führt die nicht ideale Zugangskavität zu einem Scheitern beim Versuch einen deutlich gekrümmten Kanalverlauf bis zum Foramen hin zu erschliessen.
Jetzt mag der geneigte Leser entgegnen: Gedanken eines ewig Gestrigen. Nicht am Puls der Zeit. Ninja-Access ist das einzig Wahre.
Neben meinen anekdotischen Beobachtungen haben jedoch auch andere Kollegen diese Beobachtung gemacht und ihre Erkenntnisse im International Journal auf Endodontics (IEJ) veröffentlicht.
Der gute alte Straight-Line-Access, er hat sich in meinen Händen sehr bewährt. Auch, oder gerade bei der Erstbehandlung, denn hier gibt es für mich keine Ausreden, warum es schwierig oder gar unmöglich war, die apikale Anatomie zu bearbeiten.
Die nachfolgende Dokumantation zweier Behandlungsfälle lasse ich bewusst unkommentiert, um die lesereigenen Überlegungen nicht zu stören.
Im zweiten Fall habe ich am Ende die ursprüngliche Zugangskavität in ein Bild meiner abschliessenden Kavität hinein projiziert. Angesichts der Ausdehnung der Trepanationsöffnung ist die bem Versuch der Erstbehandlung stattgefundene Perforation ein schon fast logische Konsequenz.
Oft schon habe ich hier davon berichtet, dass der Einsatz der hochauflösenden dreidimensionalen Röntgendiagnostik mein Herangehen an herausfordernde anatomische Behandlungsfälle stark verändert hat.
Nicht mehr Versuch-und-Irrtum bestimmt mein Vorgehen. Sondern das analytische „Zerlegen“ der zu erwartenden Probleme mit Hilfe des präoperativ angefertigten DVT.
Und so verlieren selbst tiefe Aufgabelungen jenseits der für mich einsehbaren Krümmung oder deutliche bis starke Krümmungen zunehmend den früher als sehr groß empfundenen Schrecken.
Nachfolgend eine Auswahl der in der zweiten Aprilwoche behandelten oberen 6-Jahr-Molaren.
In den nächsten Beiträgen beschreibe ich mein Vorgehen anhand der klinischen Bilder.
Mit der alio loco erstellten Einzelaufnahme und der Verdachtsdiagnose einer Wurzelresorption stellte sich dieser männliche Patient zur Beratung vor.
Trotz der Qualität der Einzelaufnahme (unscharf, Sensorfolie verbogen, projektionsbedingte Verzerrung) ließ mich die Auswertung derselben die vom Überweiser gestellte Verdachtsdiagnose in Zweifel ziehen.
Das eigene Einzelbild erlaubte eine genauere Diagnose, die durch das anschliessend erstellte DVT bestätigt wurde. Anstelle einer Wurzelresorption lag eine unvollständige Wurzelfüllung und eine unvollständige Wurzelspitzenresektion mit fehlender retrograder Füllung vor.
Und der Grund für die Resektion war, wie häufig, dass der gegossene Stiftaufbau als nicht entfernbar angesehen wurde.
Interessant war, dass sich der Stift bereits beim Bearbeiten mit dem Hartmetallinstrument löste. Das sonst gerne von mir genutzte Thomas-Post-Puller-System blieb in seiner Sterilverpackung.
Nach initialer Spülung konnte ich sehen, dass eine im Querschnitt viel zu kleine Guttaperchaspitze in einem sehr weiten Wurzelkanal im Sealer schwamm.
Die Behandlung erfolgte einzeitig und die Obturation in bewährter Weise nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
7 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung war der Zahn bereits vom Überweiser mit einer definitiven Krone versorgt worden. Die präoperativ bestandenen Beschwerden (Druckdolenz vestibulär, Perkussionsempfindlichkeit) waren vollkommen abgeklungen. Das Recall-Bild zeigt eine erkennbare knöcherne Regeneration.
Das war mein Eindruck, nachdem ich das Einzelbild und das präoperative DVT ausgewertet hatte.
Und weil es eine Primärbehandlung nach irreversibler Pulpitis ist, fallen alle Ausreden ( z.B. iatrogene Stufe, fremdverblockte Kanäle, Russian Red etc.) weg. Es liegt nur an mir.
Der angenehmste Kanal war der palatinale. MB1 und MB2 verliefen getrennt und als kleines Goodie gab es noch einen im oberen Drittel mit MB2 konfluierenden MB3 dazu.
Die apikalen, nach mesial gerichtete Krümmungen in den mesialen Kanälen konnten, wie auch der stark nach mesial gekrümmte DB im OGP-Modus des TriAutoZX von Morita und den EndoWave-Feilen desselben Herstellers instrumentiert.
Der von mir gewählte OGP Modus rotiert 90 Grad vorwärts, 90 Grad rückwärts , 90 Grad vorwärts, 120 Grad rückwärts und entspricht der händischen Balanced-Force-Technik. Ein wenig gewöhnungsbedürftig, wenn man, wie ich, sonst nur vollrotierend unterwegs bin.
Das Ergebnis lässt den erhöhten Pulsschlag und die Transpiration während der Behandlung schnell vergessen.
Aber was ist an einem oberen Eckzahn, von der sicher etwas längeren Wurzel einmal abgesehen, schon schwierig?
Dieses Exemplar bringt ein eher obliteriertes Pulpakavum, eine sehr kleine Trepanationsöffnung, eine iatrogene Stufe, einen nach mesiae mündenden Seitenkanal und eine, wenn auch geringe apikale, leicht s-förmige Krümmung mit.
Die überweisende Praxis hatte mitgeteilt, dass der Kanal nach 14 mm nicht weiter instrumentiert werden konnte. Der Seitenkanal zweigte nach der eigenen Messung bei ca. 18 mm nach mesial ab. Die Gesamtkanallänge betrug 24 mm.
Der Grund für die „Blockade“ bei 14 mm war rasch entdeckt. Die Trepanationsöffnung war so klein gehalten worden, dass nennenswerte Teile des Pulpakammerdachs vorhanden und zu einer Ablenkung des alio loco zur initialen Aufbereitung verwendeten Handinstrumentes nach labial geführt hatten.
Da die Gesamtkanallänge vorab bestimmt werden konnte, galt es nach Modifikation der Zugangskavität nur noch zu verhindern, dass das zum Scouten eingesetzte und vorgebogene Handinstrument sich nicht, der initialen Krümmung nach mesial folgend, im Seitenkanal verfängt.
Dazu wurde der Silikonstopp auf 24 mm eingestellt und zuvor mit einem Permanentmarker bei 18 mm eine Markierung auf der Handfeile angebracht.
Kurz vor Erreichen der Markierung erfolgte eine Rotation des nach mesial vorgebogenen Instrumentes nach distal, um sicher am Seitenkanal vorbei nach apikal gleiten zu können. Nachdem ein Durchmesser von ISO15 erreicht worden war, erfolgte die weitere Aufbereitung mittels rotierender NiTi-Instrumente.
Die Irrigation erfolgte schallunterstützt und wurde in der Dauer und Häufigkeit gegenüber dem Standarvorgehen verändert.
Den nachfolgenden Behandlungsfall – ein Schlagtrauma hatte Folgen für die Unterkieferfrontzähne dieses jungen Patienten – hatte ich vor einigen Wochen noch einmal aufgegriffen, da es an Zahn 42 zu einer sich von apikal nach koronal ausdehnenden internen Resorption gekommen war.
Bei der nun durchgeführten endodontischen Behandlung zeigte die Endometrie an Zahn 42 reproduzierbar, wie die Einprobe des Masterpoints eindrucksvoll zeigt, erheblich zu kurz an.
42 wies im DVT eine Aufgabelung in zwei recht weite apikale Kanalanteile auf, die sich kurz vor dem Foramen wieder vereinten. Da das bukkale Kanalsystem die wesentlich geringere Krümmung aufwies, erfolgte die Präparation des apikalen Kanalanteils zunächst über B.
Die mit einer apikal leicht friktiv sitzenden ProFile wurde die Arbeitslänge viele Male bestimmt und dann, obwohl das DVT eine deutlich größere Arbeitslänge vermuten ließ, mit einer apikal klemmenden Guttaperchaspitze überprüft.
Dass der radiologische Apex nicht der Lage des Foramen entspricht ist seit langem bekannt. Aber 3mm? Die nach Erstellung der Masterpointaufnahme auf die anhand des DVT ermittelten Arbeitslänge eingebrachte sterile Papierspitze zeigte eine Markierung, die mit 3 Millimetern exakt der Streckenlänge der internen Resorption entsprach.
Bei der nächsten Überprüfung (endometrisch und radiologisch) passten nunmehr die klinisch ermittelte und die am DVT ausgemessene AL überein.
Das Phänomen, dass es falsch positive Endometrieanzeigen gibt, tritt meiner Erfahrung nach sehr häufig bei Vitalexstirpationen auf. In diesem Fall genügte ein recht kurzer apikaler Gewebeanteil, um die Messung zu verfälschen.
Zu der häufig geäusserten Aussage, dass eine wie auch immer geartete Messaufnahme im Zeitalter der Endometrie obsolet ist, möchte ich sagen: Ich glaube nicht.
Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.
Nachfolgend ein Klassiker.
Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.
Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt – wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.
Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es „best practice“ ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.
Revision zweizeitig:
Sitzung: Ekr, präendodontischer Aufbau, Entfernung der Wurzelschraube, Aufbereitung des lingualen Kanalsystems, Entfernung periapikalen Fremdmaterials aus B, medikamentöse Einlage, temporäre Krone.
2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.
Die Durchführbarkeit endodontischer Revisionbehandlungen nach erfolgter Wurzelresektion wurde hier schon oft gezeigt.
Solange eine retrograde Wurzelfüllung noch nicht eine Selbstverständlichkeit, sondern eher eine Seltenheit darstellt, sind Misserfolge nach Resektion nicht verwunderlich.
Denn die Ursache der periapikalen Pathologie, die bakterielle Kontamination des Kanalsystems/der Kanalsysteme und eine Kommunikation zwischen Kanalhohlraum und periapikalem Gewebe, sorgen für das Fortbestehen der apikalen Aufhellung auch nach respektiver Massnahme.
Dass die Resektion bis zum apikalen Teil eines Wurzelstiftes die Etablierung einer retrograden Füllung geradezu artistisch werden lässt, in der Regel aber verunmöglicht, kommt in nachfolgendem Beispiel noch hinzu.
Erfreulich, dass 8 Jahre nach Durchführung der endodontischen Revisionsbehandlung das Recall-DVT klar zeigt, dass die Behandlung ein voller Erfolg gewesen war.
Und bevor ob der Tatsache, dass ich zu Recallzwecken ein DVT angefertigt habe, eine Empörungswelle entsteht, sei erwähnt, dass der überweisende Kollege aufgrund ab und zu auftretender Missempfindungen an Zahn 21 eine Vertikalfraktur der Wurzel vermutete. Diese konnte sicher ausgeschlossen und die apikale Ausheilung deutlich gemacht werden.
Der Grund für die Beschwerden lag in einer über die Jahre hinweg zunehmenden Rotation des Zahnes 31, sodass es in der Folge zu protrusiven Frühkontakten und den entsprechenden Missempfindungen kam. Die für eine Vertikalfraktur typischen klinischen Befunde – insbesondere palpatorische Druckdolenz, Schwellung oder isolierte Sondierungstiefen – fehlten.
Hätte ich den Patienten 8 Jahre nach erfolgter Behandlung wiedergesehen, wenn es keine Beschwerden gegeben hätte? Vermutlich nicht.
… gab es bei der nachfolgend beschriebenen Behandlung.
Alio loco waren die Zähne 36 und 37 alio loco im Zuge der Erneuerung der vorhandenen Kronen mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden. Bei der initialen endodontischen Behandlung konnte von den insgesamt 7 Kanalsystemen beider Zähne lediglich der MB des 36 instrumentiert werden.
Bereits das Einzelbild des 37 ließ, gemeinsam mit dem klinischen Befund (Sondierungstiefe mesiolingual 6 mm bei ansonsten gesunden parodontalen Verhältnissen) auf eine oder zwei Perforationen im 37 schliessen.
Im DVT konnte dies Vermutung bestätigt werden.
Es wurde ein zweizeitiges Vorgehen vereinbart. Aufgrund der radiologisch deutlich erkennbaren Randinkongruenz wurde nach Entfernung der temporären Krone, dem Rekonstruieren der Distalfläche der auf 36 verbliebenen Krone (36 und 37 waren verblockt und mittels RelyX-UniCem befestigt gewesen) Zahn 37 zunächst präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Nach absoluter Trockenlegung, Darstellung der Perforationen und Darstellung aller drei Kanaleingänge des 37 wurde die mesiolingual gelegene Perforation adhäsiv verschlossen.
Klinisch war erkennbar, dass es eine Kommunikation zur Mundhöhle gibt und das DVT zeigte eine supracrestale Lage. Ich bevorzuge für den adhäsiven Verschluss ein hochvisköses Flow-Komposit. Die distolinguale Perforation war knöchern begrenzt und wurde nach kollagenem Widerlager mit MTA verschlossen.
Anschliessend konnten alle Kanäle bis zum physiologischen Foramen aufbereitet werden.
Mesial wurden zur Gleitpfaderstellung und zur Aufbereitung ausschliesslich rotierende NiTi-Instrumente eingesetzt. Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgte mit Handinstrumenten der Größe 008.
Abschliessend galt es, nach adhäsivem Verschluss der Zugangskavität, den Aufbau zu präparieren und eine temporäre Krone zu erstellen, die adhäsiv befestigt wurde. So konnte in der zweiten Sitzung der Kofferdam leichter appliziert und die Behandlung beider Zähne (WF 37, WK/WF 36) abgeschlossen werden.
Zu meiner Überraschung erschien im Zahn 36 zwischen MB und ML klinisch eine kleine schmale Struktur, die sich als Middle Mesial erwies. Selbst im hochauflösenden DVT war dort nur im Entferntesten eine Ahnung von Kanaleingang zu vermuten. MB, MM und ML konfluierten kurz vor der deutlichen Distalkrümmung.
Gerne hätte ich auch für den 37 eine Einprobe der Masterpoints vorgenommen, doch musste ich hier, einmal wieder, aufgrund des nicht vorhandenen Platzes zwischen Klammer lingual und Zunge auf ein Röntgenbild unter Kofferdam verzichten. Erst die Abschlussaufnahme gab über das Gelingen Auskunft.
Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.
Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.
Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.
Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.
Im November hatte ich an dieser Stelle über die Folgen eines zu langen Blickkontaktes berichtet.
Neben der Fast-Avulsion zweier Unterkieferfrontzähne kam es zur Dislokation zweier weiterer. Insgesamt zeigten drei der in Mitleidenschaft gezogenen Zähne apikale Pathologien und wurden endodontisch behandelt.
Zahn 42 reagierte in den ersten engmaschigen Kontrollen negativ auf den elektrischen Reiz, wies jedoch maximal einen gering verbreiterten Parodontalspalt auf. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.
30 Tage nach dem Trauma zeigte sich eine apikale Erweiterung des Kanalhohlraumes, die nunmehr 4 Monate nach dem Trauma deutlich nach koronal vorangeschritten ist.
Nun wird auch der letzte der betroffenen Zähne endodontisch behandelt werden. Interessant wird es zu sehen, ob, wie ich es erwarte, das Gewebe apikal noch durchblutet sein wird.
Schön zu sehen, dass die periapikalen Regionen der endodontisch behandelten Zähne bereits klare Zeichen einer Ausheilung zeigen.
Der Patient wurde uns mit der Diagnose Stiftfraktur an 21 überwiesen. Der Zahn war mit einem Provisorium versorgt. „Die Krone war aus heiterem Himmel beim Essen weggebrochen.“ Die Anamanese ergab, daß der Zahn nach einem Sportunfall erstmals mit einer größeren Füllung versorgt werden musste. 11 zeigte in der Diagnostik keine Sensibilität. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht und die Zähne 11 und 21 symptomfrei. Klinisch imponierrte eine Kopfbißlage. Die daraus resultierende Überbelastung zeigte die mundgeschlossene Aufnahme des DVT eindrucksvoll. Zusätzlich bestätigte sich im DVT eine apikale Parodontitis am Zahn 11. Der Patient wünschte den unbedingten Zahnerhalt und Behandlung beider Zähne.
Auf Grund der durch die Beißlage verursachten Belastung des Zahnes 21 wurde die erweiterte palatinale Präparation notwendig. Warum die Grenzen der Physik versucht wurden zu brechen, in dem eine Art „Stiftveneer“ hergestellt wurde, war für mich nicht nachvollziehbar.
Ferrule konnte labial nur eingeschränkt erreicht werden. Das ist der Faktor der zur Prognoseneinschätzung günstig führte.
Die Überraschung war der Zirkonstift, der vom HZA nicht erwähnt wurde. Zum Glück konnte dieser ohne Substanzverlust mit Ultraschall entfernt werden. Für den präendodontischen Aufbau verwendeten wir nach Sandstrahlung, Ätzung und Bonding EverXFlow und Beautifil BW. Als Distanzhalter zur Erstellung der Zugangskavität haben wir ein Navitipp eingepasst und nach den präendodontischen Aufbau entfernt. Zur besseren Darstellung der Füllungsgrenzen haben wir ein Composite (Beautifil BW) mit farblichem Kontrast (weiß) verwendet. Nach einer abschließenden Desinfektion wurde das Kanalsystem gefüllt und ein Glasfaserstift adhäsiv inseriert. Dem Patienten und HZA haben wir eine Front/Eckzahngeführte Schiene für die nacht empfohlen um Belastungsspitzen am Zahn 21 abzufangen.
In nachfolgendem Fall kam zugegebenermaßen ein klein wenig Glück hinzu.
Dass das im MB vorhandene Instrumentenfragment nicht leicht zu entfernen sein dürfte war nach Auswertung des DVT schnell klar. Eine leicht gegenläufige s-förmige Krümmung in bukt-lingualer Richtung erhöht die Friktion erheblich.
Geplant war der Einsatz einer Drahtschlinge zu Fragmententfernung. Da MB und ML getrennte Foramina aufwiesen, wurde zunächst der koronale Teil des MB Kanals tropfenförmig in Richtung ML erweitert und das Fragment freigelegt.
Im zweiten Versuch ließ sich das Fragment entfernen, nur leider nicht in toto.
Also unternahm ich den in meinen Augen wahrscheinlich nicht vielversprechenden Versuch das apikale Fragment mittels Handinstrumenten zu passieren. Und hatte Glück! Nachdem die ISO 008 vorbei war, kamen im weiteren Verlauf der Aufbereitung Feilen der Größe 010, 012, 015 und 017 zum Einsatz. Das Passieren wurde radiologisch verifiziert.
Apikal wurden nur Handinstrumente -hier Pro Taper – bis zu einem Durchmesser von 025 verwendet. Die taktile Rückmeldung beim Kontakt mit dem Fragment schützt vor einer erneuten Fraktur.
Nach schall- und laserunterstützter Irrigation wurden die Masterpoints einprobiert und es zeigte sich, dass das Fragment in Länge und Lage verändert erscheint. Kürzer und rotiert. Erklären kann ich es mir nicht so recht, bin aber mit dem Ergebnis dennoch zufrieden.
Die Lehre für mich: Es ist erst vorbei, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind.
Auch in folgendem Fall war das DVT entscheidend für das vorhersagbare Aufbereiten dieses 25.
Und wieder ist eine gewisse Skepsis angebracht gewesen, wie mein eigenes präoperatives Einzelbild zeigt. Anders als im übermittelten OPG befanden sich zwei Fragmente in diesem stark nach mesial gekrümmten OK-Prämolaren.
Das DVT zeigt, dass das koronaler gelegene Fragment in P lokalisiert ist und P und B nach dem in B jenseits der Krümmung gelegenen Fragment konferieren um s-förmig nach apikal zu verlaufen.
Also war die Taktik klar:
Entfernung des in P befindlichen Fragmentes
Belassen des Fragmentes in B und manuelle Patency mit stark vorgenogener Handfeile ISO 008 und 010.
Messaufnahme P nach Erzielen von Patency
Darstellen des Fragmentes in B und Freilegen des Fragmentes durch Entfernen der koronal des Fragmentes gelegenen Dentinmassen.
Nachdem beide Fragmente entfernt waren, zeigte der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen beiden Kanälen, dass die Kommunikation frei war.
Die Aufbereitung von P wurde nach den Handfeilen ISO 10 mittels EndoWave 10/02, 15/02 und anschliessend HyFlex 15/03 durchgeführt. Nach Einsatz vorgebogener ProTaper-Handinstrumente S1 und S2 in B konnte auch hier die vorhandene iatrogene Stufe überwunden und der Kanal bis auf Patency aufbereitet werden.
Nach medikamentöser Einlage wurden beide Kanalsysteme in der Folgesitzung mittels HyFlex CM-Feilen final erweitert und anschliessend obturiert. Und auch die iatrogene Stufe war vollständig gefüllt.
Am Ende trafen alle nach Auswertung des DVT erstellten Annahmen zu. Ein großer Unterschied zu dem früheren Versuch-und Irrtum-Vorgehen.
Der Fall fing an, wie so viele. Die alio loco begonnene Erstbehandlung konnte nicht erfolgreich beendet werden. P war überhaupt nicht darzustellen, weil koronal vollkommen obliteriert. In B ging es nicht weiter, weil ein sehr dünnes Instrumentenfragment den Kanal blockierte.
Und es erwies sich einmal mehr als vernünftig, ein eigenes präoperatives Bild zu erstellen, denn in B befand sich ein sehr feines Instrumentenfragment, welches sich im mitgeschickten Einzelbild nicht vorfand.
Die Visualisierung und Aufbereitung des P verlief problemlos.
Ganz anders der B. Und dann nahmen das (vorübergehende) Unglück und die Dummheit ihren Lauf.
Da ich den sekundären Zugang etwas nachlässig präpariert hatte, konnte ich zunächst das kleine Fragment nicht sehen und zog es nach manueller Exploration vor, ein Passieren zu versuchen. Dumm. Und das Passieren endete in der Fraktur eines ProFile-Instrumentes. Und das, nachdem zuvor bereits zwei andere ProFiles klar gezeigt hatten, dass es nicht die beste Idee war, hier passieren zu wollen. Doppelt dumm. Und so verbrachte ich, nachdem ich beide Fragmente fotografisch erfasst hatte, die nächsten 10 Minuten damit zunächst mein ProFile Fragment und dann, das fremde Fragment zu entfernen.
Der Rest war wieder Standard. Erstaunlich, wie stark der palatinale Kanal apikal nach palatinal abbiegt. Ein Umstand, der nur in exzentrischer Projektion zu erkennen ist.
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.
Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.
Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.
Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.
Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.
Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.
Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.
Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.
Betrachtete man sich das mitgebrachte DVT erschien die vorhandene Obturation dicht, wandständig und in der Länge optimal. Dennoch ist der Zahn nunmehr fast 2 Jahrzehnte nach dem Trauma im Kindesalter immer noch/wieder beschwerdebehaftet.
Nach dem Frontzahntrauma mit ca. 12 Jahren erfolgte zunächst eine nicht erfolgreiche endodontische Primarbehandlung und mit im Alter von ca. 20 Jahren einen Resektion der Wurzelspitze. Eine Ausheilung der chirurgischen Zugangskavität erfolgte jedoch nicht.
Zudem imponierten wiederkehrende Schwellungen labial und palpatorische Druckdolenzen.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich eine Obturation des sehr weiten Kanalquerschnittes mittels mehrerer eingebrachter Guttaperchaspitzen.
Die gesamten Wurzelfüllmassen wiesen zwischen Kanalwand und Obturationsmaterial deutliche Kontaminationsspuren auf.
Bereits nach Abschluss der ersten Behandlungssitzung war der zuvor schmerzempfindliche Zahn 21 beschwerdefrei gewesen. Die mechanische Bearbeitung der Kanalwände wurde mit einem XP-Finisher durchgeführt. Nach ausgiebiger Irrigation wurde die Obturation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Bleibt zu hoffen, dass das Recall eine Ausheilung der apikalen Pathologie zeigen kann.
Apikale Probleme entstehen koronal. Marginale Probleme auch.
Angesichts der Ausdehnung der bei der Erstbehandlung erstellten Zugangskavität könnte das Wirken des Kollegen beinahe bewundernswert genannt werden, lag er doch beim Versuch, die Kanalsysteme zu erschließen nur knapp daneben.
Mesiobukkal bestand eine iatrogene Perforation, die jedoch kurioserweise in einem ausgedehnten keilförmigen Defekt mündete und von extrakoronal visualisiert werden konnte. Nachdem dieser Defekt, nebst der Perforation, präoperativ adhäsiv verschlossen wurde, konnten nach Modifizierung der Zugangskavität die vorhandenen Kanaleingänge dargestellt werden.
Kurios war der bereits im DVT erkennbare, abrupt nach distobukkal abzweigende Seitenkanal in D.
Die Behandlung der apikalen Pathologie an Zahn 45, die sich als Zufallsbefund zeigte, wird in getrennter Sitzung erfolgen.
Nicht immer verfügen Patienten über ausreichend finanzielle Mittel, um neben der endodontischen Behandlung auch gleich eine mehrgliedrige Brücke erneuern zu lassen. Daher kann es ab und zu notwendig sein, gegossene Stiftaufbauten förmlich aus der Krone herauszuschälen, sofern der Kronenrandschluss akzeptabel ist.
Das zweidimensionale Röntgenbild und der sagittale Schnitt im DVT liessen ein nach distal mündendes Foramen oder einen dort mündenden Seitenkanal vermuten. Die endodontische Herausforderung erschien überschaubar. Die Schwierigkeit bestand darin, den koronalen Anteil des gegossenen Stiftaufbaus so zu reduzieren, dass im Anschluss der sehr kurze und konische Stiftaufbau unter Erhalt der prothetischen Krone entfernt werden konnte.
Zunächst wurde der Stiftaufbau von Korona so reduziert, dass die Zementfuge zwischen Aufbau und Krone zirkumferent sichtbar wurde. Anschliessend war es einfach, den kurzen und konischen Aufbau aus dem Zahn herauszulösen.
Das pastöse Wurzelfüllmaterial war deutlich kontaminiert und konnte schallunterstützt entfernt werden.
Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion wurden die metallischen Kronenanteile vor der adhäsiven Restauration mit einem opaken Liner abgedeckt. Anschliessend wurde die Kaufläche mit einem Hybridkomposit restauriert. Das Abschluss-Bild zeigt (leider) den Zustand vor der okklusalen Ausarbeitung und Politur.
Insgesamt ein Behandlungskompromiss, aber unter Umständen einer, der viele Jahre funktionieren wird.
Solange tiefe Aufgabelungen unter dem Mikroskop visualisierbar sind, ist es nur eine Frage der Geduld, bis ich die einzelnen Kanalsysteme gezielt instrumentieren und nachfolgend desinfizieren und füllen kann.
In nachfolgendem Behandlungsfall lag die tiefe Aufgabelung weit jenseits einer deutlichen Krümmung nach distal.
Selbst nach Aufrichten der Zugangskavität gelang es nicht, die Teilungsstelle einzusehen oder sie mit vorgebogenen Handinstrumenten taktil zu erfassen.
Der mesiobukkale Kanal ließ sich bis zum Foramen instrumentieren. Die Aufbereitung des MB2 erfolgte mittels schall- und laserunterstützter Irrigation.
Schön zu sehen, dass es mit entsprechend aktivierten Spüllösungen und einer entsprechender Obturationstechnik möglich ist auch nicht einsehbare Kanalabschnitte zu reinigen und zu füllen.
Immer häufiger kommen Patienten zur Beratung, denen bei der Suche nach der Ursache einer Autoimmunerkrankung seitens der behandelnden Humanmediziner Zähne und ehemals zahntragende Alveolarfortsätze als Verursacher genannt werden.
Häufig werden erhöhte Thioether und Methylmercaptanwerte als Bestätigung für diese Vermutung herangezogen und auch endodontisch erfolgreich behandelte Zähne entfernt.
Die DGET hat zu diesem Thema eine Stellungnahme herausgegeben. Die für mich wichtigsten Aussagen dabei: Es gibt einige natürliche Quellen für Methylmercaptane und Thioether. Die zur Verfügung stehenden Tests sind unspezifisch und können die Herkunft der Methylmercaptane und Thioether nicht detektieren.
Auch die NICO (Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) oder auf Deutsch die fettig degenerative Osteonekrose wird als Verursacher mannigfacher Beschwerden in Erwägung gezogen.
Beim nachfolgenden Beratungspatienten wurde beides als Ursache vermutet und die Zähne 36, 37 und 47, da endodontisch behandelt, entfernt. Leider ohne Auswirkung auf die Laborwerte. Im Anschluss wurden die Region 38 und 48 chirurgisch revidiert und fettig degenerierter Knochen entfernt. Dennoch lagen die Werte weiterhin deutlich über dem Normbereich.
Nun geriet aufgrund diffuser Missempfindungen im Bereich des linken Oberkiefers der Zahn 26 in Verdacht. OPTG und Einzelbild liessen den Verdacht einer apikalen Aufhellung aufkommen.
Und wieder einmal freue ich mich über die Auflösung unseres Morita X800M. Die Parodontalspalten zeigen sich in allen Ebenen gleichmässig und durchgängig. Eine endodontische Ursache für die Beschwerden im linken Oberkiefer kann – zumindest zur Zeit – ausgeschlossen werden.
Die Farbe Blau steht bei rotierenden Nickel-Titan-Feilen für besonders flexible und bruchresistente Legierungen. Was nicht heißen soll, dass diesen „Blauen“ sich klaglos um jede Ecke bewegen lassen.
So hat der überweisende Kollege sicher den Blues bekommen als zunächst die rNiTi und nachfolgend die zur „Rettung“ eingesetzte Hedströmfeile im MB1 dieses 16 fakturierten.
Die Ursache? Suboptimale Zugangskavität bei abrupter Krümmung des MB1 nach distopalatinal. Und vielleicht war der ausgewählte Querschnitt der Feile, der Kanalanatomie nicht perfekt angepasst.
Meine Vorgehensweise war aufgrund der Auswertung des DVT klar:
Zunächst den nicht aufbereiteten MB2 darstellen. Nachfolgend die Zugangskavität so optimieren, dass das zunächst das bukkale der beiden Fragmente visualisiert werden konnte. Anschliessend den MB1 nach Palatinale hin tropfförmig erweitern, um das deutlich weiter palatinal gelegene Fragment darstellen zu können.
Nunmehr nur noch die Kanäle P, MB2 und DB mit Schaumstoff abdecken und dann die Fragmente mittels Ultraschall mobilisieren.
Da im DVT klar zu erkennen war, dass MB1 und MB2 konfluierten und apikal einen gemeinsamen Verlauf zeigten, wurde zunächst der sehr enge und deutlich gekrümmte MB2 bis zum Formalen instrumentiert.
Nach initialer Erweiterung bis kurz vor die Konfluation mittels ProFiles erfolgte die primäre Erschliessung mit PathFiles. Die finale Aufbereitung wurde mit HyFlex CM durchgeführt.
Das Obturationsergebnis freut mich insbesondere deshalb, weil der für die lateral vorhandene Aufhellung verantwortliche Seitenkanal obturiert werden konnte.
Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.
In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.
Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.
Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.
Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.
Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.
Eine apikale Aufhellung fehlte.
Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.
Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.
Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.
Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte
. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.
Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.
Manchmal an der falschen Stelle nichts. Oder an der falschen Stelle zuviel.
Hier war die Frage des überweisenden Kollegen, wie die Situation an Zahn 25 einzuschätzen ist. Klinisch waren sowohl der eindeutig apikal aufgehellte Zahn 15 als auch der 25 vollkommen beschwerde- und symptomfrei.
Das OPG zeigt eine scharf abgegrenzte rundliche Struktur apikal des 25, die auf den ersten Blick als Aufhellung durchgehen könnte. Aufgrund der prothetischen Versorgung war ein elektrischer Sensibilitätstest nicht möglich.
Zwei Dinge sprachen gegen ein endodontisches Problem:
Die „Aufhellung“ lag nicht mittenzentriert um das Foramen des 25.
Denkt man sich die röntgendichte feine rundliche Struktur weg, ist die periapikale Region genauso röntgendicht, wie die Umgebung.
Das DVT zeigt einen deutlich erkennbaren Parodontalspalt um den Apex des 25. Und die radiopake feine Linie?
Ist eine knöcherne Struktur, die offensichtlich ein Ergebnis der augmentativen Massnahmen in Regio 26 darstellt. Im achsialen Schnitt schön als kleine knöcherne Struktur bukkal des 25 zu erkennen.
Und beim 15 weist das DVT auf die tiefe Aufgabeln im unteren Wurzeldrittel des 15 hin.
Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.
Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft.
Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.
Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.
11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.
Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:
Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.
Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.
Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.
Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.
Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.
Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.
Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.
Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.
Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.
Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.
Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.
Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.
Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.
Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.
Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?
Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.
Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden. Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.
Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.
Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.
Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig.
Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)
Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.
2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.
Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das „Comeback“ des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.
Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte.
Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.
Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.
Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.
Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.
Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.
Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.
Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Nun mag man anmerken, dass es doch einfacher gewesen wäre, zunächst P final aufzubereiten, um dann den Eingang mittels Schaumstoff zu verschliessen. Ich habe dies bewusst vermieden, da dann der Rand des Orifiziums näher an den Rand der Perforation gerückt wäre.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
Kontrolle des MTA plugs nach ApplikationAbschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton
Ein betrüblicher Klassiker: die endodontische Erstbehandlung an einem Zahn 21 schlägt fehl. Als letzte Möglichkeit den Zahn zu erhalten, wird sofort chirurgisch interveniert.
Ob sich jemand vor dem Eingriff wohl die Frage gestellt hatte, warum die Erstbehandlung fehlschlug? Ein einfaches Einzelbild und die Anamnese hätten zur Erhellung beigetragen. Die Wurzelfüllung ist alles andere als homogen. Die mittlerweile 30 jährige Patientin erlitt im Alter von 9 Jahren eine Frontzahntrauma in dessen Folge die endodontische Erstbehandlung erfolgte.
Das weite Kanallumen wurde, wie die klinischen Bilder zeigen, mit mehr als 15 verschiedenen Guttaperchastangen im Sinne einer kalten lateralen Kompaktion gefüllt. Vor 2o Jahren mitunter noch das Vorgehen der Wahl. Das Verhältnis Sealer zu Guttapercha betrug in etwa 1:1 mit kleinen Vorteilen für den Sealer.
Ungefähr 8 Jahre nach der Erstbehandlung traten erste klinische Symptome in Form rezidivierender Fistelungen auf, sodass eine Resektion der Wurzelspitze empfohlen und durchgeführt wurde. Ein retrograder Verschluss erfolgte, wies jedoch stark unterschiedliche Materialstärken auf. Nach einer weiteren Dekade traten erneut Beschwerden an Zahn 21 auf.
Radiologisch imponiert an der dünnsten Stelle der retrograden Wurzelfüllung eine distolabial gelegene Aufhellung.
Die vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich sichtbar kontaminiert. Nach ultraschallunterstützter Entfernung derselben (ET 25 Ansatz im mit NaOCl gefluteten Kanal) konnte die retrograde Wurzelfüllung visualisiert werden.
Bei der Entfernung des retrograden Verschlusses gab das DVT wertvolle Hinweise. Die apikale Lyse war labil stärker als palatinal ausgeprägt. Die dünnste Stelle des Verschlusses lag ebenfalls eher labial. Mittels Endosonorefeile wurde daher zunächst der retrograde Verschluss im labilen Querschnittsdrittel entfernt und die gelösten Zementfragmente durch intensives Spülen entfernt. Ich achte darauf, möglichst größere Teile herauszulösen, da diese besser herausgespült oder mittels Micropener bzw. Microdebrider an der Kanalwand hoch gerollt werden können. Nachdem etwa die hälfte der retrograden Füllung entfernt war, habe ich die verbleibende Masse in der Mitte in oro-vestibulärer Richtung getrennt.
Aus DVT war ausserdem ersichtlich, dass ein Teil der retrograden Füllung (mesial und etwas palatinal gelegen) nicht direkt einsehbar sein würde. Das intraoperativ angefertigte Einzelbild (wichtig um eventuell vagabundierende Partikel zu erkennen) zeigt dies deutlich.
Um die Lage dieses Restes zu ermitteln bediene ich mich der optischen Eigenschaften der klaren Spüllösung. Ich flute den Kanal und reduziere das Flüssigkeitsniveau mittels Mikroabsaugung bis der Pegel etwas oberhalb des retrograden Füllungsmaterials steht. Dabei wirkt die Spüllösung aufgrund ihrer Oberflächenspannung wie ein gekrümmter Spiegel, sodass ich den hellen Zement deutlich an der palatinalen Wand der retrograden Präparation erkennen kann. Anschliessend wird die Streckenlänge von der Kanalsenkrechten bis zur Rückwand im DVT ermittelt und eine Endosonore-Feile so vorgebogen, dass diese „No-Look“ bis an die palatinale Kanalwand geführt werden kann. Dabei muss der Anteil nach der Krümmung so groß sein, dass die Wand des Kanals sicher erreicht werden kann und die Feile nicht an der senkrechten Kanalwand gedämpft wird.
Nun wird der Kanal trocken gesaugt, die vorgebogene Endosonore-Feile auf Kontakt (mit dem Rest der retrograden Füllung) gebracht und kurz aktiviert. Nach 2-3 kurzen Impulsen zeigte sich die halbierte retrograde Füllung im Sichtfenster und konnte anschliessend problemlos heraus gespült werden.
Das kollagene Widerlager anzulegen war aufgrund der schrägen Resektionsfläche ein wenig kniffelig, scheint aber, wie das Kontrollbild zeigt, gut gelungen zu sein. Die Obturation des Kanals wurde mit grauem MTA Angelus durchgeführt. Der Zahn wurde zur Aufhellung bei der überweisenden Kollegin vorbereitet ( tiefe adhäsiver Abdeckung der Obturationsmasse) und abschliessend temporär, mit der Möglichkeit zum einfachen Reentry, verschlossen.
Dieser Dens invaginatus war ein Zufallsbefund am Abschluss !!! der kieferorthopädischen Behandlung. Beide seitlichen Schneidezähne waren mikrodont und wurden kieferorthopädisch so positioniert, dass eine nachfolgende Verbreiterung mittels keramischer Verblendschalen möglich wird.
Nach Ablösen der Brackets stellte sich die junge Patientin bei der überweisenden Kollegin vor, die nachfolgendes klinisches Bild erstellte. Beschwerden oder Symptome gab es zu keiner Zeit. Nur die Dunkelverfärbung warf Fragen auf.
Die klinische Untersuchung zeigte ausser der Verfärbung keine weiteren Auffälligkeiten. Das angefertigte Einzelbild und das nachfolgend erstellte DVT zeigte einen Dens invaginatus Typ 3 nach OEHLERS. Der elektrische Sensibilitätstest fiel labial negativ, palatinal dagegen positiv aus. Da anzunehmen ist, dass die kleine Labialfläche noch Befestigungskompositreste aufweist, ist dieser Befund nicht überraschend.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität der im DVT dargestellten Hohlräume zweizeitig. Herausfordernd war dabei die Kleinheit der klinischen Krone und der Umstand, dass es den Originalkanal zu schonen galt.
Somit war der zur Visualisierung der Hohlraumstrukturen vorhandene Raum sehr klein und es musste häufig untersichgehend gearbeitet werden.
Die Bearbeitung der unregelmässigen Hohlräume erfolgte mittels XP-Finisher. Die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit deutlicher Friktion im apikalen Bereich des Masterpoints.
Ob es noch einer Behandlung des Originalkanals bedarf, wird das Recall nach 6 Monaten zeigen.
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines „X-bein-artigen“ Kanalverlaufs berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.
Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.
Ich hatte hier bereits einen Fall eingestellt, bei dem ich zunächst geplant hatte schablonengeführt aufzubereiten, es aber am Ende nicht musste. Der Kanal erschien zwar im 2D- als auch im 3D-Röntgenbild in Teilen nicht verfügbar, war jedoch klinisch problemlos aufbereitbar gewesen. „Guarded“ statt „Guided“.
Bei der Auswertung der präoperativ erstellten Röntgenbilder des nachfolgenden Falles war ich mir, mit der oben geschilderten Erfahrung, ziemlich sicher, dass ich keine Schablone benötigen würde.
Das DVT-Volumen hatte ich jedoch schon so gewählt, dass ein sicherer Schablonensitz gewährleistet werden kann (gesamter OK ist abgebildet, das Matchen der STL-Daten mit den DICOM-Daten ist einfacher).
Das klinische Bild zeigte eine vestibuläre Schwellung auf Höhe der Wurzelmitte, sowie eine aktive Fistelung. Die Patientin hatte an diesem Zahn vor mehr als 20 Jahren ein Trauma erlitten. Alio loco war bereits versucht worden den Wurzelkanal zu instrumentieren. Aus der berechtigten Sorge eine Perforation zu verursachen jedoch abgebrochen. Die Behandlung bei uns wurde zweizeitig durchgeführt.
Ab dem ersten Wurzeldrittel war es dann jedoch vorbei mit der Sichtbarkeit von Kanalstrukturen. Es imponierten immer wieder kleinste Hohlräume, die jedoch nicht miteinander in Kontakt standen.
Nachdem die erste Messaufnahme ein Ausweichen nach distal zeigt, war ich mir sicher, mit einer leichten Achsenkorrektur den auch im 2D-Bild erkennbaren Kanal zu eröffnen. Weit gefehlt, wie die nächste Messaufnahme erkennen lässt. Jetzt war es vorbei mit der Zuversicht und der Ärger über die nicht angefertigte Schablone nahm überhand.
Da nach der ersten der beiden Sitzungen die klinische Symptomatik trotz unvollständiger Aufbereitung vollständig abgeklungen war und das DVT präoperativ apikal keine Aufhellung erkennen ließ, habe ich mich entschieden zunächst einmal apikal mit MTA zu obturieren und das Recall abzuwarten. Eine schlechte Entscheidung. Das Recall nach 6 Monaten zeigte eine apikale Pathologie wo vorher keine war und es bestand eine palpatorische Druckdolenz apikal.
Nach Erörterung der Möglichkeiten wurde die Entscheidung getroffen eine schablonengeführte Aufbereitung durchzuführen. Die, dank der hervorragenden Planung und Ausführung durch Jürgen Mehrhof, innerhalb von 50 Minuten ein sehr schönes Behandlungsergebnis zeigte.
Ich hatte mich bei meiner ursprünglichen Aufbereitung deutlich (0,6 mm) nach labial verlaufen.
Meine Lehre daraus? In Zukunft werde ich die Schablone in Obliterationsfällen, in denen ich den Kanal nicht vollständig verfolgen kann, bereits in der ersten Sitzung vorbereitet haben. Um Zahnsubstanz zu schonen und ein vorhersagbares Behandlungsergebnis zu erzielen.
Hier mal wieder eine MTA-Apexifikation eines bereits resezierten Oberkiefer-Frontzahnes.
Prä-op-Röntgenaufnahme bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung inklusive Resektion alio loco Zahn 11 DVT Ausschnitt I
Wie bei uns „immer“ erfolgte die Therapie zweizeitig. Die Entfernung des alten WF-Materials führten wir mit Hedström- und rotierenden Instrumenten durch.
Behandlungsdauer insgesamt 2 Stunden.
Zur Applikation des MTAs verwende ich gerne einen Handplugger.
Mit der Anwendung eines „MTA-Guns“ konnte ich mich nie anfreunden…
Hier das Ganze mal wieder in bewegten Bildern.
In sechs Monaten werden wir sehen, ob die Therapie erfolgreich war…
Abschluss-Röntgenbild nach MTA plug und Backfill mittels Guttapercha&SealerPrä-op vs. post-op
Warum diese Behandlung mir als „schön“ in Erinnerung bleiben wird? Weil sie von A-Z exakt so verlief, wie ich es anhand des präoperativen DVT geplant hatte. In jedem Detail.
Die Abfolge der Massnahmen, welche Instrumente wann und wie eingesetzt wurden.
Wenngleich auch ein wenig Glück dabei war, dass die von mir bei der Guttaperchaentfernung eingesetzte ProFile 20/06 nach der Entfernung aus P nur deutliche Ermüdungszeichen zeigte.
Warum die 20/06? Weil sie gutmütig und steif ist. Und keine schneidende Spitze aufweist. Der Trick dabei? 450 bis 500 U/min und ein niedriges Drehmoment. Was allerdings wichtig ist: die taktile Rückmeldung der Feile zu erfassen. Sonst kann es nicht nur zum Aufdrehen kommen, sondern auch zur Fraktur.
Die apikale Aufhellung war nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung – DB wurde erst in der Röntgenkontrolle als nicht behandelt erkannt – zwar rückläufig, jedoch nicht vollständig ausgeheilt.
Interessant dabei, dass auch 4 Monate nach Abschluss der Behandlung die apikale Aufhellung nicht an DB, sondern apikal des P imponierte.
Was war mein Plan?
Zunächst die Aufgabelung zwischen P und den beiden bukkalen Kanalsystemen darzustellen. Als nächstes die Konsistenz der Guttapercha zu erfassen. P als der weiteste Kanal ist dabei die erste Wahl gewesen: Mehr Guttapercha im koronalen Drittel vereinfacht das Tunnelieren derselben mit rotierenden NiTi-Instrumenten. Das DVT zeigt eine deutliche Krümmung nach bukkal im palatinalen Kanal. Daher wurde als nächstes die Zugangskavität nach palatinal erweitert um im nächsten Zug mittels der bekannten Kombination ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 Patency zu erzielen.
Nach dem Proof-of-Concept folgte die Entfernung der Guttapercha im MB und die Erschliessung der apikalen Krümmung. Danach hatte das NaOCl bereits soviel Gewebe aus dem Orifizium des DB entfernt, dass dieser trotz großer Enge nach rotierend erstelltem Gleitpfad mit der bekannten ProFile-Kombi auch bis zum apikalen Foramen aufbereitet werden konnte.
Als wir am 1.3.2011 das erste DVT in der Praxis erstellt hatten, habe ich die Möglichkeiten, die mir dieses Tool einmal in der Behandlungsplanung eröffnen wird, noch nicht einmal ansatzweise erahnen können. Umso schöner die späte Erkenntnis.
Tiefe Aufgabelungen bergen hinsichtlich der Aufbereitung und der Obturation besondere Herausforderungen und sind häufig ohne präoperatives DVT nur zu vermuten.
Die Behandlung des im Folgenden beschriebenen 46 war bereits also loco begonnen worden, musste jedoch wegen der Nichtauffindbarkeit der medialen Kanalorifizien abgebrochen werden.
Im Einzelbild fällt distal das abrupte Verschwinden der Kanalstruktur im unteren Wurzeldrittel auf. Neben einer nach bukkal oder lingual verlaufenden Krümmung, die hier eher unwahrscheinlich erscheint (keine knollenförmige Aussenkontur der distalen Wurzel), kommen konfluierende oder aber sich aufgabelnde Kanalsysteme als Verursacher dieses Phänomens in Frage.
Die mesialen Kanalverläufe hingegen waren von koronal nach apikal deutlich zu erkennen.
Das präoperative DVT zeigte klar, dass die beiden distalen Kanalsysteme koronal getrennt verliefen, sich im unteren Drittel vereinten um erneut und deutlich divergierend aufzugabeln.
Ein taktiles Beurteilen, in welchem der beiden apikalen Abschnitte man sich befindet, ist nur bei entsprechend weiter Konfluationsstelle denkbar. Insofern wäre zwar eine Instrumentierung denkbar, jedoch würde die Obturation am Umstand scheitern, dass der in eine der beiden Aufgabelungen eingebrachte Guttaperchstift den anderen Abzweig blockieren würde. Insofern war schnell klar, dass nach initialer Aufbereitung bis zu Konfluation die zwischen DB und DL vorhandene Dentinbrücke mittels feiner Endosonore-Feilen entfernt werden würde.
Das postoperative Bild lässt den dazu benötigten Hartsubstanzdefekt nur aufgrund der deutlich exzentrischen Projektionsrichtung als groß erscheinen.
