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Herausgeschält

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von Jörg Schröder

Nicht immer verfügen Patienten über ausreichend finanzielle Mittel, um neben der endodontischen Behandlung auch gleich eine mehrgliedrige Brücke erneuern zu lassen. Daher kann es ab und zu notwendig sein, gegossene Stiftaufbauten förmlich aus der Krone herauszuschälen, sofern der Kronenrandschluss akzeptabel ist.

Das zweidimensionale Röntgenbild und der sagittale Schnitt im DVT liessen ein nach distal mündendes Foramen oder einen dort mündenden Seitenkanal vermuten. Die endodontische Herausforderung erschien überschaubar. Die Schwierigkeit bestand darin, den koronalen Anteil des gegossenen Stiftaufbaus so zu reduzieren, dass im Anschluss der sehr kurze und konische Stiftaufbau unter Erhalt der prothetischen Krone entfernt werden konnte.

Zunächst wurde der Stiftaufbau von Korona so reduziert, dass die Zementfuge zwischen Aufbau und Krone zirkumferent sichtbar wurde. Anschliessend war es einfach, den kurzen und konischen Aufbau aus dem Zahn herauszulösen.

Das pastöse Wurzelfüllmaterial war deutlich kontaminiert und konnte schallunterstützt entfernt werden.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion wurden die metallischen Kronenanteile vor der adhäsiven Restauration mit einem opaken Liner abgedeckt. Anschliessend wurde die Kaufläche mit einem Hybridkomposit restauriert. Das Abschluss-Bild zeigt (leider) den Zustand vor der okklusalen Ausarbeitung und Politur.

Insgesamt ein Behandlungskompromiss, aber unter Umständen einer, der viele Jahre funktionieren wird.

Wer hat Angst vor’m bösen Stift? Teil 1 , Metallstift

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von Jörg Schröder

Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.

Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.

Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:

Wurzelspitzenresektion!

Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.

In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.

Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.

Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.

Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.

Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und  ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.

Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.

Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.

 

Herausgeschält …

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von Ronald Wecker

Gegossene Stiftaufbauten haben einen eigenen Charme. Insbesondere bei ihrer Entfernung. Dabei erscheint es mir oftmals so, dass die auf den ersten Blick als schwierig eingeschätzten, weil z.B. sehr langen zylindrische Wurzelstifte, leichter zu entfernen sind als die sogenannten „No-Brainer“.

In vorliegendem Fall traten mehr als 20 Jahre nach der Stiftinsertion zunehmend stärker werdende periapikale Druckdolenzen auf. Das präoperative Bild ließ einige Schwachstellen vermuten, die die Entfernung begünstigen sollten. So war sowohl mesial als auch distal eine deutliche Zementfuge zu erkennen, nach deren Entfernung der Stift „aufgeben“ sollte. Leider hat die Wirklichkeit noch eine dritte Dimension auf Lager. In der vestibulo-lingualen Ausdehnung hatte der Stift eine feine Presspassung. Eine zünftige Kastenpräparation mit sehr kleinem Zementspalt sorgte dafür, dass ich mich nach Abnehmen der Vollkeramikkrone mit deutlich gebremstem Optimismus an die Stiftentfernung machte.

Um das Frakturrisiko zu minimieren habe ich zunächst einen ringförmigen Schlitz innerhalb des angegossenen Metallanteils präpariert. Die weiter vestibulär befindlichen Stiftanteile konnten so ohne Gefahr für die Hartsubstanz entnommen werden. Nachdem die Zementfuge mittels Ultraschall freigelegt war bedurfte es erst noch weitere 30 Minuten um nach „Abschälen“ der angegossenen Stiftanteile den Stift entfernen zu können.

Um bei zweizeitigen Vorgehen eine zufriedenstellende provisorische Versorgung zu ermöglichen wurde nach Einbringen von CaOH2 dieses zunächst mit einem Schaumstoffpellet und Cavit abgedeckt. Darüber wurde in der oberen Wurzelhälfte ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt und der Zahn nach Erstellung eines Kompositaufbaus nach Präparation mit einer laborgefertigten Krone versorgt.

In der zweiten Sitzung erfolgte nach Trockenlegung der erneute Zugang durch den im Kanal befindlichen Glasfaserstift. Um eine Irritation der Gingiva durch die Kofferdamklammer zu verhindern wurde aus einem lichthärtenden Flowkomposit eine individuelle Kofferdamklammer hergestellt. Nach dem Aushärten verankert sich diese an den Unterschnitten der Nachbarzähne und verhindert wirkungsvoll ein Hochrutschen des Kofferdamgummis über den präparierten Zahn. Ein Vorgehen, das ich von Olaf Löffler übernommen habe.

Nach Entfernen der medikamentösen Einlage erfolgte die Obturation mit MTA. Abschliessend wurde ein adäquater Quarzfaserstift adhäsiv befestigt und  das Provisorium rezementiert.

Das hier beschriebene Vorgehen ermöglicht es  sowohl die Bedürfnisse der Patienten nach einer sicheren und ästhetisch ansprechenden temporären Versorgung als auch den Wunsch des Behandlers nach einem speicheldichten und mechanisch belastbaren temporären Verschluss zu befriedigen.

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Saving hopeless teeth (XXI)

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von Ronald Wecker

Beim Anblick des Röntgenbildes des überweisenden Kollegen kamen mir starke Zweifel, ob sich der Stift an 11 entfernen lässt, ohne dass es zu einer den Zahnerhalt gefährdeten Längsfraktur kommt. Die Krone nebst sporadisch auftretender Fistelung war schon einige Jahre in situ.

Nach Vorgespräch und Rücksprache seinem Behandler entschied sich der Patient zu einem Erhaltungsversuch. Das kurzfristige Ein-Jahres-Ergebnis lässt hoffen.

Zur Entfernung des Stifts kam das an dieser Stelle schon öfters beschrieben Thomas-System zum Einsatz. Aufgrund einer im apikalen Drittel befindlichen lateralen Perforation gestaltete sich das Einbringen des kollagenen Widerlagers und des MTA besonders schwierig. Eine kleine laterale Extrusion liess sich nicht vermeiden.

Die provisorische Versorgung erfolgte mittels dentinadhäsivem Stiftaufbau, durch den hindurch in der Obturationssitzung der erneute Zugang gelegt wurde.

Auch hier, wie im Fall von letzter Woche erwähnt, ist es die mechanische Prognose die über Wohl oder Wehe entscheiden wird.

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