Der heutige „Vintage“-Artikel kommt – man wird es nicht glauben – von Donald Becker, und er ist vom 04.Februar 2014.
Der Patient, zum Recall in der Praxis erschienen, hatte eine Bitte.
Ob wir nicht bei seiner Frau, auch wenn sei keinen Termin habe, einmal in den Mund schauen könnten.
Sie habe eine weißliche Veränderung neben dem Gaumenzäpfchen entdeckt und sei diesbezüglich beunruhigt.
Das Ergebnis der Inspektion (weisses, leicht eindrückbares, nicht abwaschbares Gebilde, plaumenkerngroß) habe ich spontan in nachfolgendem Video festgehalten.
In den bald 24 Jahren meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich eine solche Erscheinung bislang noch nicht gesehen und nach sofortigem Konsil die Patientin ad hoc zum HNO -Arzt überwiesen.
Irgendeine Idee, worum es sich handeln könnte und wie zu verfahren ist ?
Im Original war hier die Kommentarfunktion aktiviert.
Deshalb fanden sich nach der Erstveröffentlichung dieses Artikels verschiedene Vorschläge für Diagnosen in den Kommentaren ein. Wir spannen Sie hier aber nicht auf die Folter, die Lösung folgt unten:
Ein kleiner Tip:
Es ist kein Plattenepithelkarzinom, wie einige vermuteten
Hier die Antwort auf den Tip mit der richtigen Diagnose:
Hallo lieber Kollege,
genau so ist es. Es ist ein Tonsillenstein der Rachenmandel. Das Aussehen fand ich (auch wenn natürlich alle Alarmglocken läuten) ebenfalls nicht karzinomtypisch. Deshalb vermutete ich auf Grund des kryptenartigen Aussehens einen Zusammenhang mit der Rachenmandel, allerdings ohne zu wissen, dass es Tonsillensteine gibt. Auffälliger Geruch (auf den ich sehr empfindlich reagiere) war im Übrigen (allerdings durch den Mundschutz) nicht festzustellen. Der HNOler, bei dem die Patientin 30 Minuten später untersucht wurde, sagte mit danach, er hätte einen solch großen Tonsillenstein der Rachenmandel auch noch nicht gesehen.
Die Patientin wurde uns von Ihrem HZA überwiesen, mit dem Hinweis, man komme nicht mehr weiter. Zudem sind akute Beschwerden vorhanden.
Die mitgelieferten Röntgenaufnahmen zeigten erhebliche Krümmungsradien, mesial und distal. Wir haben die Patientin zur geplanten endodontischen Revision beraten.
Welche Prognose würden Sie der Patientin für die Behandlung von 26 geben?
Ansicht nichts weltbewegendes. Allerdings habe ich bei der Stiftentfernung einen Riss palatinal dargestellt. Es waren keine erhöhten Sondierungstiefen messbar. Der Lockerungsgrad war Null und der Zahn war symptomfrei.
Die prothetische Therapie war insuffizient.
Zusammen mit der Patientin haben wir uns damals trotzdem zum Zahnerhalt entschieden. Leider sind keine scharfen, bzw. brauchbare klinischen Bilder vorhanden.
Zum Behandlungsart chluß haben wir damals ein LZP aus Zirkon inseriert.
Dieses wurde nun nach Jahren durch eine neue individualisierte Krone ersetzt.
Erfreulich ist die unveränderte röntgenlogische Situation.
In diesem Fall gab es mehrere Probleme.
Neben der apikalen palatinalen Problematik, apikale Transportation und Perforation mit extrudiertem WF Material, bestand die Schwierigkeit in der Erschließung der apikalen Bereiche des mesiobukkalen und distobukkalen Wurzelkanalsystems.
Distobukkal bestand eine Verblockung der apikalen Bereiche.
Nicht unerwähnt möchte ich die Schwierigkeit bei der präendodontischen Restauration lassen. Zum einen die multiplen Kunststoffmaterialien, zum anderen den im Röntgenbild erkennbaren Proc. coronoideus, welcher bei maximaler Mundöffnung im Röntgenbild zu erknnen ist. Daraus resultieren eventuell Probleme bei der Kofferdaminsertion durch den Klammerbügel distal.
In diesem Fall hat uns die Kofferdamklammer 27N geholfen.
(Sehr schön in der WF Kontrolle zu erkennen.)
Mesiobukkal gelang die apikale Erschließung nach Entfernung der Wurzelfüllung mit vorgebogenen Handinstrumenten Kerr Feile der #08,#10,#12,#15. Danach maschinelle Aufbereitung mit Profile Instrumenten.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüllung distal sondieren wir die apikalen unbehandelten Bereiche mit einer vorgebogenen C-Pilot Feile circumferent, #8 oder #10.
Sobald wir ein „Touch back“ artiges apikales „Hängenbleiben“ der Pilotfeile bemerken versuchen wir durch pickende, stoßende – Wichtig nicht rotierende (!!) – Bewegungen die Blockierungen aufzulösen. Das Handinstrument muß in der sondierten Richtung vorgebogen sein.
Vor Behandlungsbeginn sind dazu hochauflösende Röntgen- und DVT Aufnahmen sehr hilfreich.
Das Auflösen der Blockierungen im diesen Fall bis Patency erreicht wird benötigte je Kanalsystem ca. 30-45 Minuten und ca. 8-15 Handfeilen!
Sobald Patency erreicht ist erarbeiten wir je nach Krümmung unter Verwendung von Handfeilen der Größe #12, #13, #15 den Gleitpfad. Anschließend erfolgt die weitere Gleipfadgestaltung maschinell mit Profile 15.04 oder Reziproc R-Pilot.
Das periapikal gelegene WF Material war nicht von orthograd erreichbar und wurde von uns belassen.
Anbei die klinischen und röntgenologischen Bilder.
Dieser Fall wurde von uns bereits hier vorgestellt. Man kann diesen Fall in die Kategorie: „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ einordnen.
Nun haben wir wieder Recallbilder und möchte diese Ihnen nicht vorenthalten.
Nach 36 Monaten erscheint der Desmodontalspalt dezent verbreitert. Wir haben eine Artikulations- und Okklusionskontrolle empfohlen.
Im dritten Beitrag zu diesem Fall möchte ich Ihnen nun die gesamte Behandlung vorstellen.
Im Beratungsgespräch erwähnte der Patient, nachdem wir ihn auf mögliche operative Eingriffe an den Kieferhöhlen angesprochen haben, daß vor mehr als 10 Jahren mehrfach an der Kieferhöhle operiert wurde. Später waren dann immer wieder mal Beschwerden, wenn er erkältet war oder beruflich stark gefordert war. „Und, ja, die waren dann auch immer mal so, wie jetzt. Allerdings stärker ausgeprägt.“
Die vom Patienten angegebenen Beschwerden führten wir auf die unbehandelte Wurzelkanalstruktur im Zahn 24 zurück. Der Patient selbst bezweifelte dies. Der mehrfach behandelte Zahn 25 wurde von uns revidiert. Es zeigte sich nach der Behandlung, daß die Beschwerden nahezu unverändert vorhanden waren.
Nach einiger Wartezeit, die sich der Patient ausbat, um möglicherweise doch noch Beschwerdefreiheit zu erreichen ohne Revision am Zahn 24, haben wir dann 24 doch revidiert.
Im DVT zeigte sich eine erhebliche Stufe in der mesiobukkalen Wurzel. An dieser mussten wir eine Mikroperforation (buccal) diagnostizieren. Patency ließ sich auf Grund einer apikalen, für uns trotz längerer Versuche nicht zu lösenden Blockierung, nicht erreichen. Die aufbereitete Kanalstruktur wurde bis zur Perforationsstelle gefüllt. Danach wurde mit einem ProRoot MTA Plug die Perforation verschlossen. Palatinal und mesiodistal gelang die Aufbereitung ohne größere Probleme und nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte die thermische Obturation.
Bereits nach der ersten Behandlungssitzung am Zahn 24 haben sich die Beschwerden des Patienten deutlich reduziert. Zum Wurzelfüllungstermin war der Patient beschwerdefrei.
Der Patient wurde mit länger bestehenden Beschwerden zu uns überwiesen. Der Hauszahnarzt war ratlos.
Der Zahn 25 wurde bereits mehrfach revidiert. Der Patient gab allerdings immer wieder nach der Wurzelfüllung Beschwerden an. Diese äußern sich in einem Druckgefühl bis zum Sinus. Vor allem in der Nacht, wenn der Patient auf dieser Seite schläft. Trotz der Entfernung der WF an 25 kam es nach der letzten Behandlung zu keiner Besserung.
Der Zahn 24 wurde von einer Praxis mit endodontischem Schwerpunkt behandelt und ist seitdem beschwerdefrei.
Die Befunde: kein Perkussionsschmerz an den Zähnen 24, 25, kein Aufbisschmerz, kein Lockerungsgrad. Die Sondierungstiefen sind zirkulär 3-4mm.
Was vermuten Sie? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Die Patientin stellte sich 2006 bei uns vor. Es sollte der Zahn 12 erneut reseziert werden, weil eine „Zyste“ wieder gekommen ist.
Ein Bekannter empfahl ihr bei uns dies noch einmal abklären zu lassen. Damals waren wir mit den Prognosen sehr zurückhaltend. Trotzdem entschied sie sich zur Behandlung. Apikal haben wir MTA Grau verwendet und zuvor ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Der Patient stellte sich mit einer irreversiblen akuten Pulpitis vor. Die Teilkrone wurde vor 6 Wochen eingegliedert.
Nach der Diagnostik und Beratung des Patienten haben wir uns auf Grund der intakten prothetischen Versorgung entschieden diese möglichst zu erhalten.
Die Befunde am Zahn 36: keine pathologischen Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, kein Perkussions- und jedoch Aufbißschmerz und akute anhaltende Schmerzen nach warmen und kalten Speisen, bzw. Getränken.
Diagnose: irreversible Pulpitis, verbreiterter Desmodontalspalt.
Mit einem Hartmetallfräser haben wir eine initiale ca. 1 mm große Bohrung zentral durch die Teilkrone durchgeführt. Die Sondierung ergab eine „hartes“ Widerlager.
Im Anschluß haben wir mittels der Hartmetallfräser aus dem Metaliftsystem diese Bohrung auf 1,4 mm erweitert und danach mit dem Regularmetalift das Gewinde in die Restauration geschnitten. Nach dem Widerstand auf dem Zahn wird beim weiterdrehen die Restauration aus der Präparation gedrückt.
Anschließend erfolgte die Wurzelkanalbehandlung. In diesem Fall haben wir bei vitaler Pulpa in Singlevisit die Behandlung durchgeführt. Die thermische Obturation nach Schilder erfolgte nach abschließender Desinfektion mit Schall und Ultraschall. Als Spüllösungen wurden NaoCl 3% und Zitronensäure 10% eingesetzt.
Die apikale Sealerextrusion in ein Gefäß war nicht gewollt, zeigt uns dafür die nicht instrumentierten Bereiche einer apikalen Verzweigung.
Der Patient ist seitdem schmerz- und symptomfrei.
Die okklusale Perforation der Teilkrone konnte problemlos im Labor repariert werden.
Den hier vorgestellten Fall haben wir 2005 revidiert.
Die Krone haben wir mit dem Metallift entfernt.
Zunächst haben wir die Aufbaumaterialien entfernt und vorsichtig den Zementspalt mit Ultraschall erweitert.
Danach wurde mit dem Hohlfräseraufsatz aus dem Ruddle PRS der Stift koronal reduziert. Nun kann man mit dem Tap ein Gewinde schneiden. Dies geschieht entgegen gesetzt zur Uhrzeigerrichtung. Dadurch wird der Stift bereits in herausdrehender Richtung belastet und beginnt sich relativ schnell zu lockern.
Die weiter Aufbereitung erfolgte mittels Profile bis #35.06 und nach der abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation (warm-vertikal) wurden Glasfaserstifte adhäsiv inseriert. Eine prov. Krone wurde inseriert. Leider hat das Flow- Material (DC-Flow), welches wir zum Unterfüttern und der Randgestaltung des Provisoriums verwenden keinen Röntgenkontrast.
Anbei die Bilder und Nachkontrollen.
2018 mussten wir eine Längsfraktur diagnostizieren. Netterweise stellte uns der Implantologe ein weiteres Recallbild zur Verfügung.
Welche Ursachen für die Fraktur könnten vorliegen?
Und hier noch die im Kommentar beantwortete Fehlerquelle – im Bild gekennzeichnet durch die Pfeile.
Heute möchte ich noch einen Fall, den wir länger nachuntersucht haben, vorstellen.
Der Zahn 36 verursachte 2005 Beschwerden. Die Patientin gab an, daß er aufbiß- und druckempfindlich ist. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die Erhaltung des Zahnes 36 war der Patientin sehr wichtig. Das Implantat als Alternative möchte die Patientin noch vermeiden.
Wir haben uns nach eingehender Beratung und Risikoeinschätzung mit der Patientin zum Erhaltungsversuch entschieden.
Unsere Diagnose: P. apicalis, Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit Stiftinsertion mesial und distal.
2005 waren Ultraschallansätze nicht so entwickelt, wie derzeit. Unser damalig wichtigstes Stiftentfernung-Set war der Ruddle Post Remover. Ultraschallansätze kamen zusätzlich zur Anwendung.
Dadurch, daß es sich um geschraubte Stifte handelte sahen wir der Aufgabe in diesem Fall als lösbar an und rechneten nicht mit Problemen. Hier das Ausgangsbild.
Wie sehen Sie die Prognose?
Über regenerative Maßnahmen in der Endodontie (vormals Revitalisierung) ist auf WURZELSPITZE in den letzten Jahren viel berichtet worden (u.a. hier I, II; III)
Unsere Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind in der Mehrzahl der Fälle überaus positiv.
Hier einige unserer Fälle in der längerfristigen Nachkontrolle.
Unser Protokoll ist seit vielen Jahren gleichgeblieben und folgt den Empfehlungen der ESE.
Geändert hat sich, dass wir seit einiger Zeit Biodentine statt MTA verwenden. Unsere Erfahrung damit ist, dass sich hierdurch die unschönen Verfärbungen vermeiden lassen… mehr dazu demnächst.
Hier ferner noch ein interessanter Artikel zu möglichen Gründen für Misserfolge der Technik
Der Rest der Geschichte (Teil 1 und Teil 2 hier) ist schnell und unspektakulär erzählt. Endo an Zahn 24, danach Schmerzfreiheit. Es fand statt der bei uns übliche Behandlungsablauf in 3 Behandlungsitzungen. Eigentlich war ich davon ausgegangen, dass zum apikalen Verschluss der Resektionsstelle mit MTA hätte gearbeitet werden müssen, was (wir arbeiten mit MTA zweizeitig, die WF betreffend) eine 4. Behandlungssitzung notwendig gemacht hätte.
Bei der Aufbereitung zeigte sich aber sehr schnell, dass dies nicht notwendig sein würde, da wir es schon oberhalb der Resektionsstelle mit sehr engen Wurzelkanälen zu tun hatten.
Woher ich das wusste ? Hilfreich in diesem Zusammenhang ist es, darauf zu achten, was ich als „die 4 Aggregatzustände des Wurzelkanals“ bezeichne. Dabei geht es darum, sich die Windungen unserer Aufbereitungsinstrumente (ganz gleich ob maschinell oder von Hand rotierend betrieben) unter dem Operationsmikroskop genau anzuschauen. Sind diese Windungen wie im vorliegenden Fall schon bei den dünnen NiI- Ti – Instrumenten (Flexmaster 15.04 und Wave One Gold SMALL (0.2 mm Spitzendurchmesser) mit weissen Dentinspänen durchsetzt, dann können wir davon ausgehen das
a – wir es mit einem engen Wurzelkanal zu tun haben, für den
b – eine Aufbereitung bis zum einem Spitzendurchmesser von 0,35 oder gegebenenfall auch 0,45 mm ausreichend ist, demnach ein apikaler Verschluss mit MTA nicht notwendig sein wird.
Das nachfolgende Röntgenbild wurde zum Abschluss unserer Behandlung angefertigt. Es zeigt den Zahn 24 nach thermoplastischer Wurzelkanalfüllung in zeitgemäßer Schilder- Technik. Die Guttapercha-Mastercones wurden apikal mit Eukalyptol angepasst, um das Ausmaß an Überpressung von Sealer so gering wie möglich zu halten. Ein Procedere, das hier bei sicherlich suboptimaler Ausgangssituation wunderbar funktioniert hat, den es fand keine Sealerüberpressung statt.
Kontrolle Zahn 24 nach WF und Setzen zweier Glasfaserstifte
Noch eine Anmerkung zum im Kiefer verbliebenen Wurzelrest: In den Kommentaren kam die Frage auf, wie ich damit vorhabe, zu verfahren und ob ich besagten Wurzelrest im Rahmen der endodontischen Behandlung zeitnah im Sinne einer WSR/chirurgischen Wurzelrestentfernung beseitigen würde ? Die Antwort: Ich sehe den Wurzelrest sehr entspannt. Warum ? Weil wir von horizontalen Wurzelfrakturen her wissen, dass der apikale Bereich des Pulpastumpfes vital bleibt. Warum sollte es hier anders sein, auch wenn wir es nicht mit einer haarfeinen sondern eher mit einer sehr breiten „Fräsenfraktur“ zu tun haben. Ich gehe davon aus, das der vorhandene Wurzelrest entweder vollständig umknöchert oder aber resorbiert werden wird im Laufe der Zeit. Die Röntgenkontrollen im Laufe der Zeit werden es zeigen.
Und noch ein DVT – Ausschnitt zum Thema. Gleiche Stadt, anderer Kieferchirurg. Die Patientin, knapp über 40 Jahre alt, ZMF. Ihr Chef hat die Endos gemacht, nach Fistelbildung WSR durch den Kieferchirurg. Die Fistel ist nach einiger Zeit wiedergekommen, jetzt ( etwa 3-4 Jahre später) die Frage an mich, ob man hier noch was machen kann.
Vor zwei Wochen habe ich hier über einen bei uns in Behandlung befindlichen jungen Mann nach dentalem Trauma berichtet.
So ging es weiter…
aufgrund der vorgefundenen Befunde bei der Erstuntersuchung haben wir daraufhin unseren Behandlungsvormittag „umgestrickt“ und Lion sehr zeitnah behandelt.
Dabei führten wir eine (partielle) Pulpotomie an den Zähnen 12 (P) und 21 (PT) durch. Die Abdeckung der Pulpawunden erfolgte nach eingehender NaOCl-Desinfektion mit Biodentine. Dies würde anschliessend mit einem lichthärtenden GIZ abgedeckt.
Die Dentinwunde an Zahn 11 wurde im Sinne einer indirekten Überkappung versorgt.
Zustand nach (partieller) Pulpotomie der Zähne 21 und 12
Anschliessend wurden die Zähne mit provisorischen Kompositfüllungen restauriert.
Bei der ersten Nachkontrolle ca. 7 Tage später stellte sich die Situation wie folgt dar.
Während die Zähne 12 und 21 klinisch ohne Besonderheiten waren zeigte sich bei Zahn 11 eine deutlich bordeauxfarbene Koloration. Ferner reagierte er nicht auf zweierlei Sensibilitätstests (anders als bei der Erstbefundung) und war leicht perkussionsempfindlich…
im kommenden Teil III zeigte ich Ihnen, wie wir weiter verfahren sind.
PS: Blogbeitrag im Sinne einer unbezahlten Werbung
Der Zahn ist noch vorhanden. Es sieht erstmal gut aus für die Zukunft. Die Patientin ist zufrieden. Also alles gut. Hier noch mal der Link zum Fall.
Warum sollte man kritisch auf den Fall schauen?
Nun zum einen ist Guttapercha verblieben. Diese Guttapercha ließ sich nicht entfernen. Eine mögliche Reinfektionsgefahr besteht. Warum ist nichts passiert?
Glück gehabt, die Desinfektion war offensichtlich ausreichend.
Zu dieser Zeit hatten wir keine standardisierten Spül- und Spülaktivierungszeiten.
Wäre die Guttapercha heute entfernbar?
Ja, vielleicht. Es gibt die Möglichkeit mittels 3D Aufnahmen die Lage der Guttaperchareste festzustellen, bzw. die Kanalanatomie darzustellen.
Liegen die Reste des Wurzelfüllmaterials am Isthmus oder an der Innenkurvatur?
In welchem Kanal befinden sie sich?
Hätte man Lösungsmittel einsetzen können?
Möglich. Allerdings sind Lösungmittel, wie Guttasolv nicht optimal. Der dabei entstehende Guttaperchabrei kann schnell in den Isthmus oder vorhandene intrakanläre Groovs geprsst werden. Diese dann verdünnte Guttapercha ist weniger röntgenkontrastreich und täuscht dadurch eine Entfernung vor. Extrudiert man diese Guttaperchalösung ist sie nicht mehr von orthograd entfernbar.
Die mechanische Entfernung ist schwierig, wenn der Bereich nicht einsehbar ist.
Wenn man die Lage kennt kann man mit verschiedenen Instrumenten versuchen das Material zu entfernen. Zum einen mit einem individualisierten Microopener, bzw Microdebrider.
Eine weitere Möglichkeit mittels Hedströmfeile wird hier beschrieben.
Ebenso kann man diese Instrumente in einsehbaren Kanalstrukturen ganz gut verwenden.
Weiterhin muss man den intrakanalären Substanzverlust sehen. Der Gates Erweiterer kam zu der damaligen Zeit bei uns immer zum Einsatz. Zuvor war auch für die Entfernung der Thermafilcarrier erheblich Substanz geopfert. Mit der Stieglitzzange haben wir diese Carrier gefasst und entfernt. Heute können wir mit dem Fragremover deutlich substanzschonender agieren.
Damals haben wir mit Profile und GT Instrumenten aufbereitet. Große Taper bis 08 waren an der Tagesordnung.
Dieses Konzept hat sich heute bei uns stark geändert. Deutlich schlankere Taper und die optische Kontrolle der Späne im Spanraum sind bei uns Standard.
Wer Heilt hat nicht immer recht, und manchmal noch ganz viel Glück dazu…
Noch eine Anmerkung in merkwürdigen Zeiten: Da bereits die bloße Nennung eines Produktes auf einer Homepage als Werbung interpretiert werden kann, benennen wir diesen Blogbeitrag (wie auch jeden bereits geschriebenen sowie alle zukünftigen Beiträge, in denen Produkte benannt werden) als unbezahlte Werbung. Sollten wir (jemals) finanzielle Zuwendungen von Firmen erhalten, die Erwähnung bestimmter Produkte betreffend, werden wir die entsprechenden Blogbeiträge als „bezahlte Werbung“ ausweisen..
Die Patientin stellte sich im Jahr 2005 bei uns vor. Nach nun 14 Jahren konnten wir den Zahn 36 letztmalig kontrollieren, da die Patientin umzieht. Das ist sehr schade, da sie zuverlässig zum Recall erschien.
Ende 2005 stellte sich am Zahn schmerzfrei und klinisch unauffällig dar. Lediglich in einer Röntgenkontrolle wurde der Befund festgestellt.
In unserer Praxis revidierten wir den Zahn Anfang 2006. Dies war eine der ersten „Thermafilrevisionen“ für uns. Die Carrier ließen sich noch recht gut entfernen. Die verbliebenen Guttaperchareste waren aber ein Problem. Trotz mehrerer Versuche konnten wir diese nicht vollständig entfernen. Nach Erkennen einer dezenten Heilungstendenz haben wir uns dann zur Wurzelfüllung entschlossen.
Die Aufbereitung erfolgte mit Profile und die Wurzelfüllung in thermisch vertikaler Obturationstechnik.
Damals beobachteten wir erstaunt die Wanderung der Sealerpuffs aus der ersten Behandlung mit der Regeneration der apikalen Osteolyse. Seitdem wenden wir den Veränderung der Sealerpuffs große Aufmerksamkeit zu und betrachten dies als Indiz für Heilungstendenz oder pathologische Veränderungszunahme. Siehe hier.
Nachfolgend möchte ich Ihnen einen gestrigen Fall vorstellen und Ihre Meinungen dazu einholen…
kurz zur Vorgeschichte:
Der 18-jährige Lion stürzte in der Nacht von Samstag auf Sonntag letzte Woche auf dem Nachhauseweg mit seinem Fahrrad. Daraufhin suchte er mit seinen Eltern in den frühen Morgenstunden die chirurgische Notaufnahme einer Universität auf.
Hier erfolgte in erster Linie eine Untersuchung zum Ausschluss eines möglichen Schädel-Hirn-Traumas (u.a. Kopf-CT etc.)
Da keine allgemeinmedizinischen Besonderheiten vorlagen wurde der junge Mann wieder nachhause entlassen.
Da er am nächsten Morgen weiterhin beträchtliche Schmerzen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich hatte suchte er daraufhin auf eigene Initiative den kieferchirurgischen Notdienst der Universität auf.
Das dort angefertigte Orthopantomogramm sehen Sie hier:
Eine weitere Behandlung in irgendeiner Form erfolgte nicht.
Lion wurde gebeten sich Ende der nächsten Woche (also knapp 7 Tage nach dem Unfall) bei seinem Hauszahnarzt vorzustellen, um die betroffenen Zähne mit Kompositfüllungen restaurieren zu lassen.
Zur akuten Schmerztherapie wurde ihm die Einnahme eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums empfohlen.
Aufgrund der weiter vorhandenen Schmerzsituation stellte sich Lion schliesslich am Mittwoch bei seinem Zahnarzt vor. Dort wurde diese Einzelzahnaufnahme angefertigt.
Eine weitere Behandlung erfolgte nicht. Dem Patienten wurde empfohlen sich zur „bestmöglichen“ Behandlung bei uns vorzustellen.
Unsere Befunde vom Mittwoch (4 Tage post traumatisch) im Überblick:
Vipr 12 und 21 +++, 11 ++, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
Perk 12-11 +, 13,22,23 und UK Front ohne Besonderheiten
12-11: LG I
Hier extra- und intraorale Impressionen der Situation:
Meine Fragen an Sie…
was geht Ihnen nach dem Lesen der Krankengeschichte spontan durch den Kopf?
Würden Sie die Kollegen kontaktieren um die Hintergründe der Nichtbehandlung zu besprechen ?…
Zahnärztliche Anamnese: Laufende kieferorthopädische Behandlung seit ca. 1 Jahr
seit Juni 2019 Beginn der Einstellung des verlagerten Zahnes 13 mittels Gummizüge
seit Behandlungsbeginn dreimalige Abszess-Bildung palatinal Regio 13/12
einmalige Antibiose notwendig
zweimalige Spontanentleerung vestibulär
Da bei Hauszahnarzt und Kieferorthopäden Unklarheit über die Ursache der wiederkehrenden Abszess-Bildung bestand wurde die Patientin zu uns überwiesen.
Bei der klinischen Untersuchung im Ersttermin ergaben sich keine grossen Besonderheiten. Einzig die Sensibilität an Zahn 12 war negativ. Zahn 13 liess sich nicht zuverlässig testen. Zahn 11 und 14 testeten positiv.
Anbei die alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen:
Radiologisch fallen primär das altersuntypische nicht abgeschlossene Wurzelwachstum sowie die apikale Osteolyse unklaren Ausmasses an 12 auf.
Aufgrund der gegebenen Umstände fertigen wir ein kleinvolumiges DVT an.
Erkennbar ist eine ausgeprägte apikale Raumforderung, die den gaumenseitigen Anteil des Oberkiefers perforiert hat. Ferner scheint eine vestibuläre Verbindung des Defektes über den verlagerten Eckzahn zu bestehen. Die Raumforderung erstreckt sich bis in die Apikalregionen von 11 und 14.
Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen? Was sollten der nächsten Behandlungsschritte sein?
Das Anliegen Fälle über einen möglichst langen Zeitraum nach zu verfolgen möchten wir gern, soweit es möglich ist erfüllen. (Link)
In diesem Fall mussten wir nach 5 Monaten feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar war. Die schwierige apikale Anatomie ließ uns zusammen mit wieder auftretenden Beschwerden aktiv werden.
Diese zeigten sich in einem Druckgefühl bei Berührung apikal vestibulär.
Weiterhin ist die Wanderung des Sealerpuffs „in“ die apikale Osteolyse zu beachten.
Verschluss des weit offenen Formamen apicale (laut DVT Messung > ISO 60) mittels MTA
intraoperative radiologische Kontrolle der korrekten MTA Position sowie der Invaginationsentfernung auf Vollständigkeit (ggf. weitere Korrekturen)
Backfill mit Guttapercha & Sealer
Verschluss der Zugangskavität mit Komposit
Geplante Zeitdauer: 1h
Hier die entsprechenden Schritte in Bildern:
Bei der ersten Kontrolle des MTA Verschlusses zeigten sich weiterhin unzureichend entfernte Anteile der Invagination. Diese wurden daraufhin mittels rotierender und diamantierter Ultraschall-Instrumente entfernt.
Das nachfolgende Abschlussbild zeigt die Situation nach weiterer MTA-Applikation und Backfill mittels Guttapercha & Sealer.
Das grosse Lumen der vormaligen Invagination wurde inkrementweise mittels Komposit aufgefüllt.
Die Nachkontrolle in sechs Monaten muss zeigen, ob die Therapie eine Heilung der apikalen Pathologie bewirkt. Spätestens dann ist eine ästhetische „Korrektur“ der zapfenartigen Kronenform geplant…
Bei dem Instrument handelt es sich nach meiner Meinung um einen System A Kompaktor (Pac-Mac) oder Mc Spadden Kondensor.
Die Entfernung desselben gelang weder in der Kanülen-, noch in der Schlaufentechnik mit Rotation der Kanüle, bzw. Zug mit der Schlaufe. Das Instrumentenfragment brach auf jede Zug- und Drehkraftanwendung sofort ab. Die Instrumente brachen auch bei den hohen Drehzahlen in der Anwendung dieser WF Technik öfters. Im Röntgenbild war das nicht oftmals nicht zu erkennen 😉
Nur durch Substtanzopferung und dem damit verbundenen Freilegen des Fragmentes gelang das Herausdrehen.
Nach der Entfernung, Aufbereitung und Reinigung des Kanalsystems wurde der Neoapex mit ProRoot MTA weiß verschlossen. Danach erfolgte die Wurzelfüllung und der weitere afhäsive prothetische Aufbau.
Der Versuch der Kronenerhaltung als LZP und das Herausschälen des Schrubenaufbaus war zunächst erfolgreich. Bei den Fragmentntfernungsversuchen wurde jedoch die Krone so gelockert, daß sie entfernt werden musste.
Im Nachhinerin muss ich resümieren, daß ich ein Pacmac -Fragment noch nie entfernt habe. Die Entfernung gelang durch leicht wechselnde Rotationkrafteinwirkung und Freilegen des Fragmentes. Die Drehrichtung spielte keine Rolle. Die periapikale Ossifizierung um das Fragment spielte wahrscheinlich auch keine Rolle, da dies dort nicht bei der Entfernung brach.
Laut Überweiser wurde in der Praxis früher alle Frontzähne mit diesen Instrumenten aufbereitet und NICHT in der System A Technik gefüllt, sondern in einer 1Stift – Technik.
Da um das Fragment herum keine Guttapercha war ist es wahrscheinlich bei der falschen Anwedungstechnik frakturiert.
Als Wiedereinstieg ins Blogger-Leben habe ich mir nachfolgenden Fall ausgesucht.
Eine bei uns nicht so häufig vorkommende Anomalie des Dens invaginatus (Typ II nach Oehlers).
Diese klinische relevante Anomalie entsteht durch eine unterschiedlich ausgeprägte Invagination des Schmelzorgans während der Zahnentwicklung. Die Prävalenz wird in der Literatur mit 2–3% angegeben und betrifft, wie im vorliegenden Fall, zumeist obere seitliche Schneidezähne. Klinisch imponiert häufig eine ungewöhnliche Kronenform.
Das von uns angefertigte DVT verdeutlicht die seltenere Anomalie.
Im zweiten Teil dieses Beitrags erläutere ich unser klinisches Vorgehen mit den entsprechenden Arbeitsschritten…
bis dahin empfehle ich dem interessierten Leser noch diesen Artikel zur Vertiefung der Thematik.
Die Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt überwiesen. Dieser hatte die Praxis vor kurzem übernommen. Die Patientin stellte sich mit erheblichen Beschwerden vor. Klinisch zeigte sich ein suffiziente Kronenversorgung und eine Fistel, die bereits längere Zeit besteht. Der Zahn 12 zeigt keinen Lockerungsgrad, zirkulär leicht erhöhte Sondierungstiefen zw. 3-4mm und labial einen Palpationsschmerz im mittleren Wurzeldrittel.
Diagnose: 12 Z.n. WKB, P. apicalis mit Instrumentenfraktur
Das ihr verordnete Antibiotikum hatte zum Vorstellungstermin die Beschwerden und die damit einhergehende Schwellung im Sinne eines Abszeßes fast vollständig reduziert.
Anbei unser Ausgangsröntgenbild und eine Fisteldarstellung aus der Überweiserpraxis.
Laut Patientin wurde der Zahn im Jahre 2000 +-5 Jahre zuletzt endodontisch behandelt. Ihr war nicht bekannt, daß ein Instrumentenfragment in ihrem Zahn verblieben ist.
Was für ein Instrument könnte das sein?
Für die orthograde Entfernung des Fragmentes ist diese Frage sehr wichtig.
Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.
Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.
Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.
Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.
Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.
Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.
Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.
Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.
Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.
Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Heute vormittag ergab sich „per Zufall“ die Nachuntersuchung einer Behandlung, die wir vor 2 Jahren abgeschlossen hatten.
Bei dem Patienten handelte es sich um einen damals 75-jährigen Diplom-Ingenieur mit schlechten Allgemeinzustand (Koronare Herzerkrankung, Depressionen etc)
Aufgrund der Ausgangssituation (Zerstörungsgrad, Zugänglichkeit, Anatomie der Kanalsysteme) stellte sich die Behandlung als sehr schwierig dar.
Hier also quick n’dirty die Bilder der Behandlungsabfolge
Ich freue mich mit dem Patienten und der zuweisenden Kollegen über die erfreuliche Entwicklung der letzten Jahre. Die Mühen haben sich gelohnt.
Die Vorgeschichte liess verschiedene Deutungsmöglichkeiten zu:
Zahn 14 war aufbissempfindlich und zeigte eine deutliche palpatorische Druckdolenz. Bis zur Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgten alio loco vier Behandlungen. Um die nicht abklingenden Beschwerden zu verringern erfolgte letztlich eine vestibuläre Inzision.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigte neben einer fehlenden knöchernen Begrenzung bukkal (das bukkale Kanalsystem mündete quasi im Periost) im axialen Schnitt eine fast kreisrunde interradikuläre Aufhellung. Da die ersten vier, alio loco durchgeführten Behandlungen unter dem Mikroskop erfolgt waren, hielt ich eine Perforation für möglich, aber eher unwahrscheinlich.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Nach Entfernung der intrakanalären Medikation wurde offensichtlich, dass in beiden Kanalsystemen die apikale Konstruktion fehlte. Bukkal waren geringe Anteile des Medikaments nach periapikal gelangt.
Angesichts der fehlenden knöchernen Begrenzung kann auch der Kontakt mit Spüllösung zu der deutlichen vestibulären Druckdolenz geführt haben.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität fiel eine dünne, gewebegefüllte Rinne auf, die vom buckeln Kanal nach palatinal verlief. Trotz intensivem Spülen verblieb an dieser Stelle ein kleiner heller Punkt auf dem Pulpakammerboden, der sich mit einem nach palatinal gebogenem Microopener sondieren ließ. Mittels Endometrie wurde die Arbeitslänge dieses sehr ungewöhnlich gelegenen furkalen Seitenkanals bestimmt. Nach Erreichen der Arbeitslänge entleerte sich eine kleine Menge putriden Exsudats.
Nach medikamentöser Einlage und temporärem Verschluss, sowie adhäsiver Befestigung der provisorischen Krone erfolgte die erneute chemo-mechanische Aufbereitung und die Obturation 2 Wochen später. Der Zahn war mittlerweile vollkommen beschwerdefrei.
Da sich palatinal ein Masterpoint mit ausreichender Friktion einpassen liess, wurde hier in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Aufgrund der fehlenden knöchernen Begrenzung wurde in B auf ein sealerbasiertes Füllmaterial/- verfahren verzichtet und der Kanal mit MTA gefüllt. Der furkale Seitenkanal wurde ebenfalls mit MTA obturiert und anschliessend mit Komposit überschichtet. Der koronale Anteil von B wurde dann mit warmer Guttapercha gefüllt.
Sicher ein ungewöhnlicher Prämolar, aber ein schönes Beispiel dafür, dass immer mit allem zu rechnen ist.
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
Unter dem Titel „Chance Pulpotomie“ hatte ich Ende 2016 an dieser Stelle eine heiss und fast schon emotional diskutierte Fallvorstellung eingestellt.
Gestern nun das Recall 14 Monate nach der Intervention.
Wurzellängen- und -dickenwachstum sind weiter vorangeschritten. Der Zahn ist seit der Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Gutes Ende einer schlechten Story.
Vor etwa einem halben Jahr hatte ich hier über diesen anatomisch interessanten Prämolaren berichtet.
Gestern nun das erste Recall. Der Zahn ist seit der Behandlung beschwerdefrei und radiologisch ist die diffuse Aufhellung bereits reduziert. Einer prothetischen Neuversorgung steht somit nichts mehr im Wege.
Während das präoperative Einzelbild zumindest in einer Projektion an diesem 15 einen nach mesial gerichteten Kanalverlauf erkennen liess, war das zur Abklärung der Prognose des 16 und der periapikalen Situation am 14 angefertigte DVT hier nicht in der Lage, die tatsächlich vorhandene tiefe Aufgabelung zweifelsfrei zu bestätigen. Mehr als ein Verdacht blieb nach der Auswertung nicht zurück.
Klinisch zeigte sich nach koronaler Aufbereitung des sehr schmalen und s-förmigen Isthmus das für einen tiefen Split typische Bild zweier symmetrisch angeordneter Lichtreflexe.
Diese entstehen, wenn der Spülflüssigkeitspegel so weit abgesenkt wird, dass die Kanalorifizien geradeso mit Flüssigkeit gefüllt sind. Die Messaufnahme (nur der bukkale Kanal konnte initial instrumentiert werden) bestätigte die Vermutung durch eine nicht mittenzentrierte Lage des im Zahn befindlichen Instrumentes.
Nach beharrlichem, nach palatinal gerichteten „Bearbeiten“ mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 und 15/06 in pickender Bewegung konnte schliesslich auch der palatinale Kanal instrumentiert werden.
Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.
Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.
Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.
Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.
Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.
In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.
Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.
Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes geführt hatte.
Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.
Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.
Bei Revisionsbehandlungen resezierter Zähne mit retrograden Wurzelfüllungen zeigt sich in der überwiegenden Mehrheit der Fälle, dass die retrograden Wurzelfüllmaterialien auf der gewebezugewandten Seite deutliche Kontaminationsspuren aufweisen.
In unserer Praxis wird daher immer eine vollständige Entfernung dieser Materialien nach orthograd angestrebt.
Zu den aus Sicht des Entfernenden unbeliebtesten Materialien zählt neben Amalgam seit dieser Woche auch Ketac Silver, ein Material, mit dem ich bisher noch nicht konfrontiert gewesen war.
Neben der besonderen Härte des Materials – die Wirkung der Endosonore-Feilen sind hier, selbst im modifizierten, weil an der Spitze geschärften Modus , recht überschaubar – stellte die räumliche Ausdehnung des retrograden Füllmaterials eine besondere Schwierigkeit dar.
Solange der retrograde Verschluss nur unwesentlich größer als der Kanalquerschnitt ist, muss es nur in kleine Teile „zerlegt“ werden, um nach orthograd entfernt werden zu können.
Schwierig wird es, wenn die mesio-distale oder vestibulär-orale Ausdehnung deutlich größer ist als der Kanalquerschnitt und die periradikuläre knöcherne Krypte ein „Wegtauchen“ des gelösten Materials begünstigt.
Mein Vorgehen in solchen Fällen sieht zunächst eine durchgehende Reduktion der Schichtstärke des Materials von orthograd bis deutlich unter 1 Millimeter vor. Ein vorzeitiges Ablösen von den Kanalwänden oder eine primäre Perforation lateral versuche ich zu vermeiden.
Im vorliegenden Fall habe ich die Reduktion des Ketac Silver „No-Look“, das heisst ohne direkte Sicht auf den Instrumentenkopf, mit Hilfe eines überlangen Munde-Rosenbohrers durchgeführt, dessen Durchmesser deutlich kleiner war als der Querschnitt des retrograden Füllungsmaterials. Dabei habe ich alleine mit taktiler Rückmeldung unter visueller Kontrolle des langsamen Eindringen des rotierenden Instrumentes arbeiten können. Aufgrund der Arbeitslänge von 20 mm war eine direkte Sicht nicht geggeben.
Intermittierend wurden die entfernten Ketac-Silver-Teile herausgespült und überprüft, ob die angestrebte zentrale Perforation bereits erzielt werden konnte.
Sobald diese realisiert war, konnten nun die verbleibenden Ränder mit Hilfe der Endosonore-Feilen „abgeklopft“ werden.
Der zentral vorhandene Raum wurde dabei genutzt, um den „überhängenden“ Teil des retrograden Füllmaterials in die Mitte des Kanallumens hinein zu bewegen, zu drehen und dann nach koronal heraus zu lösen.
Das angefertigte Einzelbild liess noch einen winzigen Krümel erkennen, der erst nach intensiver Spülung unter einem Weichgewebsvorhang entdeckt und nachfolgend entfernt werden konnte.
Im Anschluss erfolgte, nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers, die Obturation mittels MTA und der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Auf der ESE-Tagung in Brüssel habe ich mit hellen Ohren die Äusserung von Shannon Patel wahrgenommen, dass er in seiner Praxis alle mehrwurzeligen Zähne vor einer endodontischen Behandlung in einem kleinvolumigen DVT darstellt.
Zwar hat die Zahl der monatlich in unserer Praxis seit der Installation des Gerätes im März 2011 angefertigten Aufnahmen zugenommen, von einem Scannen jeder mehrwurzeligen Anatomie sind wir jedoch noch weit entfernt.
In vorliegendem Fall frage ich mich im Nachhinein, ob ein präoperatives DVT meinen Horizont hätte erhellen können, oder ob es mir, angesichts der sehr deutlichen apikalen Krümmungen meine Lockerheit genommen hätte.
Nach präendodontischem Aufbau (hier habe ich das im Kofferdam-Kurs von Stephane Browet Erlernte sehr gut nutzen können) erfolgte in einer ersten Behandlungssitzung die initiale Aufbereitung aller 5 Kanalsysteme (initial ProFile, im weiteren Verlauf Hyflex CM) und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Nach Abklingen der deutlichen Perkussionsempfindlichkeit erfolgte heute die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Die in MB1 vorhandene iatrogene Stufe konnte zwar überwunden werden, allerdings nur auf Kosten einer Coca-Cola-Flaschen-Form des mittleren Kanaldrittels. DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Wurzeldrittel.
Der einzige Hinweis auf die sehr deutlichen apikalen Krümmungen bestand in einem federnden „Nachgeben“ der zur Verifizierung der Arbeitslänge unter endometrischer Kontrolle manuell eingebrachten NiTi-Feilen.
Ich muss zugeben, dass ich nach Betrachtung der Masterpoint-Aufnahmen innerlich noch einmal tief durchgeatmet habe, da alle meine Instrumente die Kanäle in voller Länge verlassen hatten.
Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild.
„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.
Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?
Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.
Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.
Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.
Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.
Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.
Wie die Reise in einer Zeitmaschine kam es mir vor, als ich den klinischen und radiologischen Befund dieses Oberkieferfrontzahns vor mir sah.
Hatte ich doch vor nicht allzu langer Zeit hier einen ähnlich gelagerten Behandlungsfall 6 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung vorgestellt. Zwar war die Ausgangssituation eine andere – der bereits vorgestellte Fall war das Ergebnis eines anamnestisch eindeutig zuzuordnenden Unfalls – aber ansonsten war die Lage und Ausdehnung des Hartsubstanzdefektes ähnlich.
In dem jetzt vorgestellten Fall konnte sich der junge Patient an kein zurückliegendes Trauma erinnern. Grund für die Vorstellung in unserer Praxis war eine vom Patienten bemerkte gaumenseitige Zahnfleischschwellung die mit einer deutlichen Kaltmissempfindung an Zahn 21 einherging.
Nach klinischer Inspektion – der einzig auffällige Befund neben der hyperplastischen palatianlen Gngiva und dem „pink spot“ – war eine deutlich positive Reaktion auf den Kältereiz – wurde zur Darstellung der Ausdehnung des Substanzdefektes ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Nach Auswertung des DVT und Vorstellung der Behandlungsalternative (Zahnentfernung) wurde dem Patienten die chirurgische Freilegung des Hartsubstanzdefektes, die Präparation der Resorptionslakune mit anschließender adhäsiver Restauration des Hartsubstanzdefektes empfohlen. Sollte die Pulpa eröffnet sein, so würde je nach klinischer Situation (vitales Gewebe oder Pulpanekrose) eine Pulpotomie oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte unter dem Dentalmikroskop die chirurgische Darstellung der Resorptionslakune. Das hyperplastische Gewebe wurde exzidiert und die jeweils benachbarten Interdentalpapillen abgelöst. Die Papilla inzisiva wurde nur im unmittelbar an den Zahn angrenzenden Bereich mobilisiert. Nach der Entfernung der das Resorptionsgewebe bedeckenden hauchdünnen Schmelzschicht konnte die Resorptionslakune dargestellt und das Weichgewebe mit einer Kürette und einem scharfen Exkavator entfernt werden.
Eine ausreichende Hämostase wurde durch das Platzieren von je einem kurzen Retraktionsfaden mesial und distal des Zahnes und je einem kleinem Racellet erzielt.
Nach Entfernung der von Resorptionslakunen durchsetzten Hartsubstanz stellte sich die Pulpa als großflächig eröffnet dar. Nach Abdeckung des Pulpastumpfes mit CaOH2 und Abdeckung mit Cavit wurde der Defekt mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Low-Flow, Tokuyama) Schicht für Schicht restauriert. Der Nahtverschluss schloss die Behandlung ab. Rückblickend hätte die Exzision im distalen Bereich der hyperplastischen Gingiva ca. 1mm kleiner gestaltet werden sollen, um eine primäre Abdeckung der exponierten Hartsubstanz
In einer zweiten Sitzung in 4-6 Wochen wird unter absoluter Trockenlegung die Versorgung der Pulpawunde durchgeführt werden.
Bleibt zu hoffen, dass sich der Zahn in 6 Jahren genauso funktionstüchtig erweist, wie es der ähnlich beschädigte Zahn im ersten „Zeitmaschinefall“ getan hat.
… dass dieser Traumafall ein solch erfreuliches Zwischenergebnis zeigen würde.
6 Jahre nach Behandlungsbeginn und 7 Jahre nach einem Frontzahntrauma schickte mir mein Parodontologe letzte Woche das nachfolgende OPG.
Ich sah den Patienten erstmals in 2011. Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion der Zähne 22,21 und lateraler Dislokation von 11 und 12.
Behandelt wurde, leider mal wieder, gar nicht. Abwarten wurde empfohlen.
Nach einiger Zeit dann eine Behandlungsempfehlung. Der Kollege, der das Morita Aquitomo DVT anfertigte, diagnostizierte subgingivale kariöse Läsionen an den Zähne 11, 21 und 22! Die ausgeprägten apikalen Aufhellungen wurden allerdings korrekt benannt.
Therapieempfehlung: Entfernung der Zähne 12-22 und 4!!!! Einzelimplantate.
Patient war in 2011 21 Jahre alt.
Mein Plan sah für die Zähne 21 und 22 aufgrund der tief infracrestalen Lage der externen, vermutlich infektionsbedingten Resorptionen die Entfernung vor. Regio 21 sollte implantologisch versorgt, 22 mittels distalem Anhänger ersetzt werden.
Für den Zahn 12 sah ich gute, für 11 zumindest mässige Erfolgschancen, sofern der Resorptionsdefekt einem adhäsivem Verschluss zugänglich wäre.
Zunächst wurde daher die Resorptionslakune chirurgisch dargestellt und nach Reduktion des crestalen Knochens unter absoluter, aber aufgrund guter Hämostase (Lidocain 1:50000, Adstringent, Tupfertamponade unter dem Lappen) ausreichender Trockenlegung mittels Flowkomposit abgedeckt.
Nach Austausch der spaltigen Kompositrestaurationen und medikamentöser Einlage erfolgte in zweiter Sitzung die Obturation mit MTA. Bei 12 mit einem zusätzlichen kollagenen Widerlager.
Die weitere Behandlung wurde in einem tollen Team realisiert: Michael Stiller implantierte, Holger Janssen versorgte temporär und definitiv mit den von Jürgen Mehrhof erstellten temporären und definitiven Restaurationen.
Nachdem ich den Patienten noch zum 1- und 2-Jahres-Recall motivieren konnte, ward er fortan nicht mehr gesehen. Jede Bemühung ihn zum Recall zu „erwischen“ lief ins Leere.
Umso überraschender dann das OPG nach 6 Jahren unmittelbar nach Eingliederung der definitiven Versorgung. Die fenestrierten Zirkonoxidgerüste (mehr Transparenz) haben einen bizarren Charme.
Was mich jedoch verwundert ist die Spaltbildung zwischen MTA und Kompositaufbau nach 6 Jahren. Wurzellängenwachstum wird es vermutlich nicht gewesen sein.
Klar, anstelle des im apikalen Teil des palatinalen Kanals eingepressten Sealers, wäre Guttapercha zu bevorzugen gewesen, aber auf den ersten Blick sieht die Wurzelfüllung an diesem 15 radiologisch gut bis sehr gut aus.
Dennoch berichtet die Patientin über eine vestibuläre palpatorische Druckdolenz und Aufbissmissempfindungen, die auch 3 Monate nach dem Abschluss der endodontischen Behandlung nicht nachliessen.
Auf den zweiten Blick erscheint die Wurzelfüllung jedoch nicht mittenzentriert.
Das DVT bestätigt den Verdacht eines nicht aufbereiteten distobukkalen Kanalsystems.
Zunächst erschien der koronale Anteil des bukkalen Kanals mittenzentriert zu liegen. Im mittleren Drittel zeigte sich dann jedoch ein treppenförmiger Querschnitt an dessen schmalen Ende der Eingang zu DB lag.
Eine gemeinsame Messaufnahme mit drei eingebrachten Instrumenten war aufgrund des schmalen Querschnitts im Bereich der Aufgabelung nicht möglich. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Interessant der Unterschied der Lage der Wurzelfüllmasse in DB zwischen dem Backfill und der WF-Kontrolle. Obwohl nach der Backfill-Aufnahme keine vertikale Kompaktion mehr erfolgte, erscheint die Obturation in der WF-Kontrolle in DB etwas zu lang.
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
Nachdem sie für 5 Jahre von unserem Radar verschwunden war, stellte sich Ende letzter Woche die Patientin wieder bei uns vor.
In 2006 kam sie wegen des 11 in unsere Praxis. Pulpanekrose, symptomatische chronische apikale Parodontitis und nach labial und palatinal perforierende interne Resorptionen.
Ohne ein DVT fielen mir die Resorptionslakunen erst klinisch unter dem OpMi und später durch die nicht reproduzierbare ELM auf. Und natürlich als ich das apikale Drittel des Wurzelkanals sowie die Resorptionen mit MTA verschlossen hatte.
Da es neben einem distal gelegenen parodontalem Abbau auch eine labiale Sondierungstiefe von 5 mm gab, hatte ich den Verdacht, dass die am koronalsten gelegene Perforation Verbindung zur Mundhöhle hatte.
Da ich meine parodontalchirurgischen Fähigkeiten nicht höher als die der Abteilung für Parodontologie an der Zahnklinik in unserer Stadt hielt, hatte ich die Patientin an den besagte Abteilung zum adhäsiven Verschluss der Perforation überwiesen. 2 Wochen später stellte sich die Patientin mit der leider mobilen Füllung bei mir vor.
Also schritt ich selbst zur Tat. Die Wundheilung nach 4 Tagen (Entfernung der 7/0’er Naht) war nicht gerade das, was ich mir erhofft hatte. 2 Monate später war ich wieder zufrieden.
Letzte Woche nun das Recall nach 11 Jahren. Apikal sieht es ein wenig resorbiert aus. Irritiert hatte mich, dass im Verlauf nach 3 Jahren die Aufhellung wieder erkennbar ist, danach nicht mehr. Die ST beträgt 2 mm labial, es gibt eine kleine Rezession von 1 mm und die Beweglichkeit beträgt seit 11 Jahren Grad 1.
Hätte man es mir prophezeit, ich hätte es nicht geglaubt.
Rückblickend erstaunlich, was auch ohne DVT ging. Könnte ich mir heute nicht mehr vorstellen. Und wie lange sich die suboptimal geratene WF an Zahn 12 (nicht von mir) wacker hält.
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.
Der Blick auf das präoperative Bild liess mich grübeln:
Zustand nach zweimaliger Resektion, apikale Aufhellung, aber eine merkwürdige Anordnung der retrograden Füllmaterialien. Klinisch imponierte eine druckdolente Schwellung im Bereich der Resektionsstelle und eine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen.
Das präoperative DVT brachte Licht ins Dunkel der eingesetzten Materialien.
Als retrograder Verschluss wurde bei der letzten chirurgischen Intervention offensichtlich ein vorgefertigter stumpfer Verschlusskegel eingesetzt. Die Einbring-Achse sitzt zwar rechtwinkelig zur nicht mehr empfohlenen schrägen Resektionsfläche, dichtet aber das Neo-Foramen nur unzureichend ab.
Im Vorfeld der Revisionsbehandlung wurde mit dem Patienten besprochen, dass es sich intraoperativ als notwendig erweisen kann, in der gleichen Sitzung den Verschlusskegel chirurgisch zu entfernen. Die Möglichkeit, den Kegel durch den orthograden Zugang entfernen zu können, wurde nicht ernsthaft in Betracht gezogen.
Allerdings wurde auch ein zweizeitiges, zunächst orthogrades und in einer zweiten Sitzung dann retrogrades Vorgehen erörtert. Dies könnte in Erwägung gezogen werden, falls der Verschlusskegel lagestabil war und das orthograde Vorgehen zunächst nicht kompromittieren würde.
Aus praxisorganisatorischer Sicht hätte ich dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug gegeben, da das Vorbereiten eines mikrochirurgischen Eingriffes unmittelbar nach einer orthograden Revision am gleichen Patienten einen stärkeren Personalaufwand erfordert.
Die Zeit- und Personalplanung des ersten Termins erfolgte jedoch so, dass ein kombiniert ortho- und retrograder Behandlungsansatz durchgeführt werden könnte.
Nach Abnahme des von der überweisenden Kollegin angefertigten Provisoriums und nach absoluter Trockenlegung wurde zunächst das orthograde Füllmaterial entfernt. Der retrograde Verscjusskegel konnte daraufhin visualisiert werden. Er war nicht lagestabil und konnte durch Manipulation bewegt werden. Um ein bestmögliches Abdichten des Neo-Formens zu ermöglichen, wurde daraufhin zunächst nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung ein temporäres kollagenes Widerlager eingebracht. Somit konnte das anschliessend eingebrachte MTA Angelus optimal verdichtet werden. Zudem wird ein Verbringen des MTA in den Raum der periapikalen Lyse verhindert. Nach adhäsivem Verschluss und Wiederbefestigten der provisorischen Krone erfolgte dann die Vorbereitung des Behandlungszimmers für den chirurgischen Eingriff.
Die Schnittführung erfolgte innerhalb der alten Resektionsnarbe und gleicht einer Schnittführung nach OCHSENBEIN-LÜBKE.
Die Reduktion des vestibulären Knochens erfolgte so, dass der Kegel in Querlage entfernt werden konnte. Da das MTA Angelus aufgrund der mittlerweile verstrichenen Zeit bereits deutlich ausgehärtet war, erfolgte nach Inspektion der alten Resektionsfläche eine Anfrischung derselben, eine kleine retrograde Präparation mittels Ultraschall und eine Abdeckung mittels Total Fill. Die Nahtentfernung wurde 4 Tage postoperativ durchgeführt.
7 Monate nach dem Eingriff stellt sich die Periapikalregion bereits deutlich in Abheilung befindlich dar.
In diesem Fall möchte ich an Hand von Bildern den Aufbau subgingival gelegener Kavitäten in Einzelschritten am Zahn 15 vorstellen.
Diagnose: P. apicalis 15, perkussionsempfindlich vertikal und horizontal, kein Lockerungsgrad erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 5mm zirkulär, Senibilität negativ.
Der Zahn ist mit einer suboptimalen Kunststofffüllung mit insuffizienten Kontaktpunkten versorgt. In Vorbereitung der endodontischen Therapie erfolgte der präendodontische Aufbau und nachfolgend die endodontische Therapie in unserer Praxis.
Zur besseren optischen Abgrenzung verwnden wir weiße Kunststoffe.
( In diesem Fall noch Grandio Flow und GrandioSO Heavy Flow )
Manchmal entwickelt sich ein Behandlungsfall anders, als ursprünglich angenommen.
So ist der nachfolgende Fall trefflich beschrieben.
Im Okober 2015 erreichte mich am Sonntag Nachmittag der Anruf einer Überweiserin. Ihr 11-jähriger Sohn war ca. 2 Stunden zuvor mit dem Skatebord gestürzt und hatte sich eine Kronen-Wurzelfraktur an Zahn 11 zugezogen. Allerdings verliefen die Frakturlinien stark vertikal, sodass nach Entfernung aller Fragmente nur die labilen zwei Drittel der distalen Ecke übrig blieben. Der Zahn war deutlich nach labial disloziert.
Die Kollegin hatte die freiliegende Pulpa mit CaOH2 abgedeckt und eine Zementfüllung etabliert. In diesem Zustand stellte sich der Junge am nächsten Tag in unserer Praxis vor.
Die Zähne 22,21 und 12 sowie die gesamte UK-Frontzähne reagierten positiv auf Kältereiz. Der Klopfschall aller nicht frakturierten Zähne war normal.
Angesichts der starken Zerstörung des 11 habe ich der Mutter empfohlen sich zunächst kieferorthopädischen Rat (Lückenschluss nach Entfernung des 11) einzuholen. Zusätzlich empfahl ich ihr, sich mit Andreas Filippi in Basel zu beraten, ob eine Prämolarentransplantation in Frage kommt ( in Berlin kenne ich keinen Kollegen, dem ich das zutrauen würde).
Die KFO war der Meinung, die Schliessung der Lücke realisieren zu können. Dann stünde allerdings noch die Umformung der Zähne 12 und 13, sowie evtl. auch des 14 im Raum, um ein akzeptables kosmetisches Ergebnis erzielen zu können.
Aufgrund des noch zu geringen Entwicklungsstandes der in Frage kommenden UK Prämolaren kam die Prämolarentransplantation Ende 2015 bzw. Anfang 2016 noch nicht in Frage, sodass die Zeit ins Land ging. Im November 2016 dann ein erneutes OPG. Der 11 sah apikal so schlecht nicht aus, die Mutter hatte sich jedoch mittlerweile gegen das Unternehmen „Prämolarentransplantation“ entschieden.
Nach klinischer Inspektion – Zahn 11 trug ein stuhlgefertigtes PV, welches mit definitivem Zement befestigt war – und nach einem erneuten Einzelbild, habe ich der Mutter vorgeschlagen, zu versuchen den Zahn soweit aufzubauen, dass eine endodontische Behandlung möglich wäre.
Das vorhandene, mit definitivem Zement befestigte, PV habe ich durch Präparation entfernt. Dabei fiel mir bereits die Zementfüllung entgegen und es entleerte sich spontan Pus aus dem Kanal.
Nachteilig war es zu diesem Zeitpunkt, dass ich die Defektränder noch nicht freigelegt hatte. Also den Kanal in relativer Trockenlegung mit NaOCl gespült und siehe da: Überraschung.
Das weite Foramen war apikal mit Knochen „gefüllt“. Und das bei normalem Klopfschall. Nach Trocknung und verwackeltem klinischem Bild dann CaOH2 und Abdeckung mit Cavit. Dann mittels Elektrotom (schön, dass wir in der Praxis noch eines haben) die Defektränder freigelegt. Durch entsprechende Anästhesie reichte die Hämostase aus, um den Defekt adhäsiv aufzubauen. Zuvor hatte ich allerdings noch die mesiale Resorptionslakune mittels Elektrotom vom Gewebe befreit.
Der Aufbau erfolgte mittels Optibond FL und Tetric Evo Flow. Im subgingivalen Bereich habe ich auf eine konvexe Kontur geachtet. Die Präparation des Kronenrandes erfolgte nach dem Prinzip der „Margin Elevation“ beinahe äquigingival mittels schallbetriebener Instrumente. Zum Abschluss der Behandlung wurde ein laborgefertigtes Schalen-PV mittels Signum und Struktur unterschichtet und anschliessend rezementiert.
Vor der endodontischen Behandlung erfolgte bei der Mutter des Jungen nach Abheilung der Gingiva eine Abformung des präparierten Zahnes und im Labor die Anfertigung eines in Form und Zahnachse optimierten Langzeit-PV’s aus Komposit.
Die zweite Sitzung war deutlich vorhersagbarer als die erste. Nach absoluter Trockenlegung (Klammer auf 14, Lochung bis 22, keine Klammer an 11), erfolgte nach erneuter Desinfektion die Obturation mittels MTA. Darüber eine Schicht Guttapercha nebst Sealer und der dentinadhäsive Verschluss des Zahnes. Abschliessend wurde das neue PV befestigt.
Kosmetisch stört noch der zu 21 etwas unterschiedliche Gingivaverlauf und die verbesserungsbedürftige Mundhygiene.
Bleibt zu hoffen, dass die Resorption arretiert werden konnte und der Zahn wenigstens das implantationsfähige Alter erreicht.
Vor fast 4 Jahren wurde an dieser Stelle der folgende Fall beschrieben:
Frontzahntrauma nach Sturz vor 5 Tagen.
Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und 50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt.
Nach der Erstversorgung mittels direkter Kompositrestaurationen und TTS-Splint für 4 Wochen (Alveolarfortsatzfraktur) wurden die Zähne 11 und 12 endodontisch behandelt. Die Zähne 21 und 22 reagierten in den Verlaufskontrollen reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Periapikalregion der Zähne 12-22 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf.
Bereits bei der Erstuntersuchung wurde dem Patienten erläutert, dass die Prognose für Zahn 11 aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt ist. Nach Erläuterung der Behandlungsoptionen wurde gemeinsam entschieden, einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.
Beim Recall nach fast 12 Monaten fiel klinisch ein ankylotischer Klopfschall an 11 auf. Das DVT liess eine knöcherne Ersatzresorption vermuten.
Nach fast 4 Jahren nunmehr die traurige Gewissheit: Zahn 11 wird langfristig durch Resorption verloren gehen. Vorhersehbar mag man sagen. Die zeitnahe Zahnentfernung nach den ersten Hinweisen wäre einfacher gewesen. Ja. Wäre es.
Unberücksichtigt dabei bleibt jedoch die persönliche Situation des Patienten, der unmittelbar nach dem Unfall einige für ihn wichtige Termine, unter anderem seit langem geplante Vortragsreisen, wahrnehmen wollte und so kurz nach dem Unfall keine für ihn weitreichende und in den Konsequenzen nicht überschaubare Entscheidung treffen wollte.
Die vorhandenen Obturationsmassen werden im Vorfeld der nunmehr geplanten implantologischen Versorgung der Regio 11 unter dem Mikroskop entfernt, um eine „rückstandfreies“ Implantatbett sicher zu stellen.
Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.
Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.
Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.
Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.
Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.
Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.
Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und Guttapercha.
Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.
11 Avulsion und unkomplizierte Kronenfraktur, extraorale Verweildauer 20 Minuten bei sehr kalten Aussentemperaturen, Lagerung im DentoSafe, Reponierung 2 Stunden nach dem Unfall in einer Praxis, dort auch semirigide Schienung mit TTS-Splint. Kompositabdeckung der Dentinwunde.
21 schräg verlaufende Horizontalfraktur im, naja, mittleren Drittel mit palatinaler Dislokation. Reposition des 21 nicht vollständig, palatinaler Frühkontakt mit Protrusion des 21. Leider suboptimale Schienung, Bondingreste ausgehärtet im Zwischenraum 11/21, Schienung nur 22-12 und an 22 gelöst.
4 Tage nach dem Unfall Vorstellung beim MKG. Dort DVT mit Bestätigung der schräg verlaufenden Horizontalfraktur. 6 Tage nach Schienung mit Frühkontakt in nicht reponierter Stellung des 21 mit Jiggling-Forces durch die UK-FZ Vorstellung bei uns.
8 Tage nach dem Unfall neue Schienung 53-63 und endodontische Behandlung des 11 bei uns. 11 mit Pulpanekrose und Foramendurchmesser ISO 100. Kollagenes Widerlager und MTA apikal. Dann Guttapercha und adhäsiver Verschluss. 21 wurde palatinal so eingeschliffen, dass es keine Frühkontakte mehr gibt.
6 Wochen nach dem Unfall gestern Wiedervorstellung: 21 noch gering lateral perkussionsempfindlich. Beweglichkeit nur noch Grad 1 in bukko-lingualer Richtung. Die Schienung wird noch belassen, da bei Protrusion 21 der einzige Zahn ist, der führt. Nach Eckenaufbau des 11 ist geplant, die Frontzahnführung durch laborgefertigte palatinale Kompositschalen auf die Zähne 22, 11 und 12 zu „verlagern“, um den 21 keinen protrusiven Kräften auszusetzen. Abschliessend wird der TTS-Splint entfernt.
Dieser Fall wurde von mir vor Behandlungsbeginn in der Prognose als ungünstig eingeschätzt. Die Ausdehnung der apikalen Veränderung und die Beteiligung des Sinus, sowie die klinischen Symptome haben mich da empirisch geleitet, oder verleitet?
Der Patient wollte trotzdem einen Versuch des Zahnerhaltes wagen. Zuvor wurde schon eine endodontische Behandlung versucht.
Der Ausgangszustand am Zahn 16 imponierte mit Lockerungsgrad 2, Sondierungstiefen zwischen 3-4mm mit Exsudation palatinal und akuten Aufbißbeschwerden. Die prothetische Restauration zeigte einen circumferenten Randschluß mit Keramikabplatzungen okklusal und distal, sowie überstehenden Kronenrändern.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig unter Einsatz der SAF in beiden Sitzungen. Spüllösungen waren NaOCl 5% und Zitronensäure 10%. Zur Trocknung der Kanäle wurde Alkohol verwendet. Diesen verteilen wir mit der SAF für 5-10 Sekunden. Danach spülen wir mit Alkohol und trocknen die Kanäle mit Papierspitzen und Luft.
Die palatinale Wurzel wurde auf Grund der externen Resorption als Begleiterscheinungen der apikalen P. mit ProRoot MTA weiss gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlegen wurde hier auf Grund der Sinusitis mit Verbreiterung der Kieferhöhlenschleimhaut verzichtet.
Eine hauchdünne Schicht MTA Pulver wurde von uns auf das apikale Granulaionsgewebe aufgetragen und danach weiches MTA mit feuchter Papierspitze darauf adaptiert. Nach der anschießenden thermischen Obturation mit Guttapercha erfolgte der adhäsiver Verschluß des Zahnes mit langzeitprovisorischer Kronenreparatur intra oral.
Die weitere prothetische Therapie wurde dem Patienten jetzt angeraten.
Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.
Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.
Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.
So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.
Vor längerer Zeit hatte ich hier den ersten Teil der Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum vorgestellt.
Gestern war der mittlerweile 14-jährige Patient mit seiner Mutter zur Nachuntersuchung bei uns.
Hier das bisherige Ergebnis…
Es scheint, als ob die bisherige Entwicklung als positiv bewertet werden kann.
Die nächste Nachkontrolle ist in zwölf Monaten geplant. Das Ergebnis werde ich Ihnen dann wieder vorstellen.
P.S.: Wer sich mit dieser Thematik eingehender beschäftigen möchte hat auf der kommenden Frühjahrstagung (31.3./01.04.2017) der deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiz) in Würzburg hierzu Gelegenheit. Hier finden Sie das Tagungsprogramm.
Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
Vorgestellt wurde der Fall 2012. ( 1, 2, 3 )
Die Behandlung wurde 2011 begonnen und 2012 im März beendet. Die Die prothetische Therapie erfolgte 2014. Die Recallbilder klinisch und röntgenlogisch möchte ich Ihnen hier im 5 Jahres Recall vorstellen.
Fast genau vor 2 Jahren habe ich hier den folgenden Behandlungsfall vorgestellt.
Die Verdachtsdiagnose lautete: Pulpanekrose mit einer arretierten perforierenden internen Resorption.
Heute konnten wir das 2-Jahres-Recall durchführen. Der Zahn war seit Abschluss der einzeitig durchgeführten Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Im DVT kann man eine knöcherne Bedeckung des MTA im Bereich der ehemaligen Wurzelperforation erkennen.
Die durchgeführte präoperative 3D-Diagnostik ermöglichte eine exakte Planung der endodontischen Behandlung. Da die Endometrie aufgrund des in die Perforation hineingewachsene Granulationsgewebes keine verlässliche Messungen erlauben würde, habe ich die wichtigsten Strecken im DVT ausgemessen.
Die Perforation begann in 20,5 mm Tiefe und erstreckte sich über eine Länge von ca. 3 mm. Ab einer Länge von 23,5 mm zeigte sich der Originalkanal wieder mit unversehrter Kanalwand. Die Strecke bis zum Foramen betrug ca. 3,7 mm. Die bukko-linguale Ausdehnung betrug ca. 2mm. Mit Hilfe dieser Eckdaten konnte die Behandlung vorhersagbar durchgeführt werden. Zunächst wurde durch intensive schallunterstützte Irrigation bis zu einer Arbeitslänge von 23,5 mm das lateral eingedrungene Granulationsgewebe soweit reduziert, dass zum einen die Blutung sistierte und ein Visualisieren des apikalen Kanalanteils möglich war. Nachfolgend konnten nach Trocknung mittels Papierspitzen reproduzierbare Längenmessungen durchgeführt werden. Die Arbeitslänge betrug 27 mm (0-Länge war im DVT mit 27,5 ermittelt worden). Die Endometrie bestätigte die am „grünen Tisch“ ermittelte Arbeitslänge reproduzierbar.
Nachfolgend wurde zunächst der vollständige Masterpoint einprobiert und dessen korrekter Sitz radiologisch überprüft. Anschliessend wurde nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Genauer, die letzten 2,5 mm. Dieses kleine Guttaperchastück wurde dann auf einem verlängerten Mikroopener angepinnt und mit einem Hauch Sealer in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Nunmehr konnte die koronal gelegene Perforation mit MTA aufgefüllt und der Zahn nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen werden.
Das 2D-Recall nach 6 Monaten zeigte einen beschwerdefreien Zahn 13 und gesunde periapikale Verhältnisse. Die Region im Bereich der Perforation ist nicht zu beurteilen.
Heute dann das erfreuliche Zwischenergebnis im DVT.
Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.
Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.
8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.
Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.
Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.
Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.
Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.
Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.
Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.
In einem DVT des letzten Jahres haben wir eine Schmelzperle als Nebenbefund diagnostizieren können. Im 2dimensionalen Röntgenbild fällt dieser Befund nur dem geübten Betrachter auf.
Die Schmelzperle hier zeigt sich mit einer isolierten Parodontits im Furkationsbereich.
Hier finden Sie noch etwas Literatur zu dieser nicht häufig vorkommenden Paraplasie.
nachdem sich die Patientin für einen weiteren konservativen Versuch der Zahnerhaltung entschieden hatteging es kürzlich in diesem Fall(Vorgeschichte: zweimaliger Versuch der orthograden Wurzelkanalbehandlung durch zwei Zahnärzte, nachfolgende Wurzelspitzenresektion mit retrograden Füllungen und prothetischer Neuversorgung mittels Teilkrone) bisher so weiter…
Ausgangssituation = Zirkonkrone
Das Auffinden und Präparieren der vier Kanalsysteme gestaltete sich initial aufwändiger als vorab von mir vermutet (Darstellung und initiale Präparation ca. 30 Minuten)…
dank des Einsatzes eines Dentalmikroskops liess sich die Situation aber „meistern“
Blick auf mesio-bukkalen Anteil der Kavität
Zustand nach Darstellung, Katheterisierung und chemo-mechanischer Reinigung der vier Kanalsysteme
Masterpointaufnahme;auf eine Entfernung des retrograden WF Materials wurde bisher verzichtet; anderes als distal ist das Verschlussmaterial mesial nicht visualisierbar
Weiterhin ist geplant den Zahn bei hoffentlich eintretender Beschwerdefreiheit in einigen Wochen abschliessend zu behandeln…
ich halte Sie über die weiteren Entwicklungen auf dem Laufenden…
Hier ein praktisches Beispiel für die Diskrepanz zwischen radiologischem Erscheinungsbild der WF und dem klinisch sichtbaren Kontaminationsgrad. Man beachte den Unterschied zu 25.
Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare „Behandlungsaufgabe“ war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.
Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.
Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.
Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart „fummelige“ Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.
Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.
Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.
Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.
Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:
Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.
Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.
Eine Schmerzpatientin.
Symptomatischer Zahn 45. Zustand nach WF. Apikale Aufhellung.
Die vorhandene Stufe an 45 war ausgeprägt. Was spielerisch leicht aussieht im Endergebnis ist schwierige Arbeit und letztendlich das Resultat des stetigen Umgangs mit der Materie.
Im Anschluss an die endodontische Behandlung an Zahn 45 wurde die WF an Zahn 47 revidiert. Und dann zum Jahresende hin, noch ein unverhoffter Besuch, der Zahn 46, devital, machte Beschwerden. Die WF- Kontrolle an Zahn 46 zeigte als Nebenbefund die Ausheilung der ehemals vorhandenen apikalen Knochendestruktion an Zahn 45.
Ein Behandler, ein Patient, 3 Zähne – Ein schönes Beispiel für Konstanz und Reproduzierbarkeit in der Behandlung, unser höchstes Ziel.
Einer der Fälle wo man nicht sicher ist, ob es gelänge, eine vollständige Ausheilung der apikalen Osteolyse zu erreichen, ist doch der periapikale Prozess schon mit deutlicher Entfernung von der Wurzel eventuell unseren Bemühungen im Hinblick auf eine mögliche extraradikuläre Infektion nicht mehr zugänglich, zumindest an 36, bei den beiden apikalen Aufhellungen an Zahn 37 sieht es weniger problematisch aus.
Der Patient zahlt die Behandlung aus eigener Tasche.
Er ist Anfang Dreissig.
Doch besser die Extraktion mit nachfolgender Implantation ?
Was soll man raten ?
Erfreulich das Ergebnis 2 Jahre nach Erstvorstellung.
Die heutige Fallvorstellung hat schon einige Zahnärzte schwer beschäftigt.
Wir empfahlen die Extraktion und Implantation.
Von implantologischer Seite wurde der Patientin der Versuch einer Erhaltung des Zahnes 11 „so lang, wie möglich“ unbedingt nahe gelegt.
Was nun?
Behandlung ablehnen? Experiment wagen, weil es nun nicht mehr viel schlimmer kommen kann? Wir ( Patientin, Parodontologe und Endodontologe) haben uns nach eingehenden Beratungen für ein Erhaltungsversuch entschieden.
Zur Anamnese:
Die Patientin ist zahnärztliche Fachangestellte. 30 Jahre.
Kurzanamnese lt. Patientin:
– Sturz auf Frontzähne im Kindesalter (Datum unbekannt)
– Jan. 2005 WKB des obliterierten Zahnes 11 mit Via Falca
– Okt. 2007 Knochenaufbau und Membran an Perforationsstelle
– Dez. 2007 internes Bleaching mit erneuter Perforation
Klinische Situation:
11 massive eitrige Taschenexsudation seit Jahren, Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen labial 8mm, pd 4mm, p 2mm, pm 2mm, kein Perkussionsschmerz
Behandlung: Die wichtigsten Dinge habe ich kommentiert. Der chirurgische Part wurde von einer Parodontologin in unserer Praxis übernommen. Zum chirurgischen Part: Nach Präparation eines buccalen Mukoperiostlappens von Zahn 12 bis 22 im Sinne einer papilla preservation technique, wurde die ehemalige Perforation dargestellt. Das dort vorhandene Kompositmaterial wurde bis auf das von intrakanalär applizierte Komposit entfernt. Durch die Verwendung von Surgitips war es möglich, den Bereich der Kavität optimal trocken zu halten. Diese hielten atraumatisch während der Füllungslegung das gingivale Gewebe ab und führten über leichte Kompression zur Reduktion des Blutflusses. Der adhäsive Verschluss erfolgte nach SÄT und Applikation des Adhäsivsystems Optibond FL mit Grandioflow WO und im cervicalen Bereich mit Grandioflow A3. An der distalen Schmelz-Zementgrenze des Zahnes 11 war eine weitere Perforation erkennbar. Der Verschluss dieser wurde ebenfalls wie beschrieben durchgeführt.
Der Nahtverschluss erfolgte interdental als double-o-Naht mit Seralene 5.0. Der Wundheilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos. So konnten nach 7 Tagen die Nähte entfernt werden.
Dieser im September 2016 in diesem Blog eingestellte Trauma-Fall erregte die Gemüter. 44 Kommentare zeugen davon.
Hier ein kurzes Update zum bisherigen Behandlungsverlauf.
Eine Woche nach Erstvorstellung wurde in lokaler Anästhesie und nach absoluter Trockenlegung, die palatinal subgingival gelegene Bruchkante freigelegt. Nachdem die vorhandene Restauration entfernt war, wurde der Defekt zunächst adhäsiv versorgt. Dabei wurde die Palatinalfläche zur Vorbereitung der absoluten Trockenlegung so verändert, dass eine Butterfly-Klammer sicher platziert werden konnte. Die Röntgenbilder zeigen, wo es Unterschiede zur Erstversorgung gibt.
Nach Eröffnung des Pulpakavums zeigte sich das mit der temporären Füllung in Kontakt befindliche Pulsahorn putride zerfallen. Daraufhin wurde das vitale Gewebe hochtourig mit einem diamantierten Instrument weit im Gesunden reduziert. Nach ausgiebiger Irrigation mit NaOCl erfolgte die Einlage eines Double-Mix-Antibiotikums in einer Dosierung von 1mg/ml. Da in der unteren Wurzelhälfte ausreichend vitales Gewebe vorhanden war, wurde die ursprünglich angedachte Revaskularisierungstherapie in eine tiefe Pulpotomie abgewandelt.
Nach adhäsivem Verschluss wurde der zweite Teil der Pulpotomie zwei Wochen später durchgeführt. Der Zahn war mittlerweile vollkommen symptomlos. Zum ersten Termin wies 21 noch eine deutliche palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das vitale Gewebe wurde nach erneuter Spülung und Entfernung der medikamentösen Einlage mit MedCem abgedeckt. Anschliessend konnte der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
2 Monate später erfolgte die erste radiologische Kontrolle. Die periapikale Aufhellung zeigt sich bereits deutlich reduziert.
Und ich kann mir nicht helfen, aber das Wurzeldickenwachstum scheint bereits ein wenig zugenommen zu haben. Bleibt zu hoffen, dass die Nachkontrollen zeigen können, dass der Therapieansatz erfolgreich war.
Der nachfolgende Fall fällt sicher in die Rubrik „heldenhafte Bemühungen“…
das Röntgenbild der Ausgangssituation zeigt warum:
Es handelt sich um einen unteren zweiten rechten Prämolaren der circa sechs Monate nach endodontischer „Behandlung“ und prothetischer Einbeziehung in eine dreigliedrige Brücke bei wiederauftretenden Beschwerden alio loco „reseziert“ wurde.
Der nachfolgende Desktop-Mitschnitt des angefertigten DVTs zeigt die Gesamtsituation:
Trotz aller widrigen Umstände haben wir uns für einen orthograden Revisionsversuch entschieden. Hier einige Impression der Behandlung:
Entferntes WF-Material
Bei aller Freude über die bisher erzielte Heilung müssen weitere Nachuntersuchungen die Nachhaltigkeit unserer heldenhaften Bemühungen unterstreichen…
Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.
Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.
Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.
Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
An dieser Stelle möchte ich noch der Abschluss des letztens vorgestellten Falles mit multiplen Instrumentenfrakturen vorstellen.
Am Zahn 37 konnten wir das Fragment, wie beschrieben entfernen. Danach zeigte sich eine gewaltige Stufe und Blockierung. Dank der 3 dimensionalen Aufnahme war der weitere Verlauf der an dieser Stelle konfluierenden Kanäle bekannt. Die Blockierung und Stufe wurde mittels vorgebogener Ultraschallfeile (Endochuck + NSK Stahlfeile) überwunden. Die weitere apikale Aufbereitung erfolgte mit Nickeltitaninstrumenten bis #35.04. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit PUI, Eddy und der SAF unter Verwendung von Natriumhypochlorit. Zur Beseitigung von Smearlayer und Debris kam Zitronensäure 10% zum Einsatz.
Abschließend wurde das Kanalsystem thermisch mit Guttapercha und AH Plus obturiert.
Jeder der hier Mitlesenden hat sich über Jahre hinweg Standards erarbeitet.
Standards helfen, die Behandlungsqualität auf einem bestimmten Niveau zu halten , Komplikationen zu vermeiden und vorhersagbare Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Für mich war der hier gezeigte Behandlungsverlauf einmal wieder ein von Zeit zu Zeit offensichtlich notwendiger Fingerzeig, meine selbst gesetzten Standards nicht zu verlassen. Nie. Unter keinen Umständen.
Der Patient hatte eine fast zweijährige endodontische Odyssee hinter sich. Eine nicht erfolgreiche endodontische Erstbehandlung der Zähne 16 und 17 und eine kurz darauf durchgeführte Revision der Erstbehandlung durch denselben Behandler. Dabei kam es an 17 zu einer Extrusion von Obturationsmasse in den Periapikalbereich und an 16 blieben zwei Instrumente kurz vor und deutlich nach der apikalen Krümmung im Zahn zurück. Die Qualität der provisorischen Versorgung spricht für sich.
Aufgrund akuter Beschwerden an Zahn 16 wurde der Behandlungstag kurzfristig umgeplant, um ein entsprechendes Zeitfester für den Patienten zu generieren.
Dadurch wurde ein wichtiger Standard unterlaufen:
Immer ein eigenes Bild anfertigen, wenn der Verdacht besteht, dass die aktuelle Situation nicht der im mitgebrachten Röntgenbild entspricht.
Die Erstberatung war zwar an einem getrennten Termin erfolgt, das mitgebrachte Röntgenbild zeigte den Zustand 6 Wochen zuvor und ich hatte ich auf ein eigenes Bild verzichtet.
Da der Termin sehr kurzfristig zustande kam, hatte ich auch nicht nachgefragt, ob es in der Zwischenzeit, neben der Versorgung mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium, auch zu weiteren Massnahmen im Zahninnern gekommen war. War es aber.
Dass die Behandlung dennoch ohne Komplikationen durchgeführt werden konnte, habe ich einem eingehaltenem Standard zu verdanken.
Nachdem neben dem vor, auch das deutlich nach der Krümmung gelegene Fragment entfernt worden war, habe ich, obwohl ich die zwei im Fremd-Röntgenbild zu erkennenden Fragmente entfernt hatte, ein Kontrollbild angefertigt. Zum Glück.
Denn offensichtlich war alio loco ein weiteres Instrument im apikalen Drittel frakturiert. Der Versuch, das deutlich gekrümmte Kanalsystem im apikalen Drittel zu erschliessen, hätte vermutlich zu einer weiteren Fraktur, nur dieses Mal meines eigenen Instrumentes geführt.
So konnten die in den anderen Kanalsysteme vor einer Fragmententfernung immer eingebrachten (Standard!) Schaumstoffpellets belassen und das apikal eingebolzte Instrument zunächst mit Handfeilen bis zur ISO-Größe 20 passiert und dann mittels Eddy herausgelöst werden.
MB1 und MB2 konfluierten im apikalen Drittel, P und DB mögen radiologisch kurz wirken, entsprechen jedoch in ihrer Länge der endometrisch bestimmten Arbeitslänge.
Standards zu etablieren ist mitunter anstrengend, sie konsequent einzuhalten offensichtlich aber die schwierigere Übung.
Zustand nach zweimaligem Versuch der endodontischen Behandlung an Zahn 36 mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion und prothetischer Neuversorgung mittels Keramik-Teilkrone vor ca. 1 Jahr- aktuell neuerliches Beschwerdebild (u.a. Aufbissschmerz)
Der Zuweiserin war es trotz Nutzung eines Dentalmikroskopes nicht gelungen das mesio-linguale Kanalsystem dieses unteren rechten Molaren ausfindig zu machen. Die drei anderen Systeme hingegen konnten von ihr erfolgreich bearbeitet werden…
Bei der intrakoronalen Inspektion und Diagnostik fiel schnell auf, dass die Kollegin an der falschen Stelle gesucht hatte…
Beim Auffinden des tatsächlichen Orifiziums haben mir zwei „anatomische“ Aspekte geholfen…
Zum einen die Lage und Ausdehnung der Entwicklungslinie zwischen den mesialen Kanalsystemen, die einen sehr guten Anhalt dafür liefert, wo sich ggf. verborgene Kanalstrukturen sicher auffinden lassen
Ferner die Tatsache, dass alle Zähne der zweiten Dentition ausser obere Molaren symmetrisch aufgebaut sind. Legt man also eine gedachte Linie mittig von mesial nach distal durch den Zahn erhält man weitere Anhaltspunkte zur besseren Orientierung.
Schon aus diesem Grund konnte die alio loco vermutete Position des lingualen Kanalsystems nicht stimmen…
Das Ausgangsbild liess an diesem 47 ein c-förmiges Kanalsystem erwarten.
Das DVT zeigt, dass die Pulpakammer fast vollständig obliteriert war. Am Übergang des oberen zum mittleren Kanaldrittel zweigten in der Folge 3 separate Kanalsysteme nach apikal ab. Nur der distal gelegene Kanal war ansatzweise sichelförmig. D und MB konsultierten apikal, das gemeinsame Foramen mündete nach distal. Die verschiedenen Screenshots vermitteln im axialen Schnitt einen guten Eindruck der räumlichen Beziehung der Kanalsysteme.
Um eine Kofferdamapplikation zu ermöglichen wurde das mit Temp Bond befestigte Provisorium zunächst entfernt und nach entsprechender Konditionierung unter relativer Trockenlegung adhäsiv befestigt.
Die Überwindung der koronalen Obliteration war aufgrund einer kleinen Mundöffnung schwierig, da die Spiegelsicht stark eingeschränkt war. In D warteten fünf weitere Dentikel, von denen einige den Kanalquerschnitt vollkommen blockierten. Von koronal aus breitete sich das Tertiärdentin geradezu zungenförmig nach apikal aus.
Nach intensiver schall- und ultraschallunterstützter Irrigation – der EDDY war hier aufgrund der multiplaneren Krümmungen eine große Hilfe – tauschte sich die Spülflüssigkeit zunächst zwischen D und MB und am Ende auch zwischen MB und ML aus. Beim Trocknen konnte zwar D aus MB heraus vollständig getrocknet werden, in ML sank der Flüssigkeitspegel jedoch nur bis etwas über die Hälfte ab. Dies lässt vermuten, dass die Kommunikation zwischen MB und ML in etwa auf halber Höhe der Wurzellänge erfolgte.
Der in D eingebrachte und gekrümmte Masterpoint lässt eine Aufweitung im apikalen Bereich vermuten. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompakten in D und ML. MB wurde in Squirting-Technik gefüllt.
Ein klassisches „C“ war es nicht. In der Gesamtbetrachtung jedoch dennoch recht komplex.
Vor einiger Zeit hatte ich hier die Situation des jungen Alex nach Avulsion des Zahnes 11 vor zwei Jahren vorgestellt.
Vor Kurzem konnten wir die Behandlung in der zweiten Sitzung abschliessen. Da das apikale Foramen grösser als 0,6mm war entschlossen wir uns für eine MTA-Apexifikation. Die Applikation erfolgte wie hier gezeigt. Der im Röntgenbild zu sehende Masterpoint wurde dabei zum Teil verwendet, um den Portland-Zement apikal zu verdichten
Die künftigen Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob die ausgeprägte apikale Parodontitis auf die Therapie anschlägt…
hier mal wieder ein Beitrag über einen Behandlungsfall mit Recall.
Kurz zur Vorgeschichte.
Der 57-jährige Patient hatte vor einigen Jahren eine prothetische Neuversorgung durchführen lassen. Gut eine Woche vor der Erstvorstellung bei uns hatte dann Zahn 35 ein erhebliches Schmerzbild produziert (moderate Schwellung, Aufbissempfindlichkeit etc.)
Durch die vom Zuweiser iniziierte systemische Antibiose waren die Beschwerden jedoch recht schnell rückläufig.
Die endodontische Behandlung wurde dann wie bei uns „üblich“ zweizeitig durchgeführt.
Die Füllung des bis 35.06 präparierten Wurzelkanalsystems erfolgte mit Guttapercha und Sealer (AH plus). Das Abschlussröntgenbild lässt anhand der Sealerspuren eine komplexe laterale Anatomie im mittleren Wurzeldrittel vermuten.
Zwei Jahre später stellte sich der Patient nun wieder bei uns vor. Zu unserer aller Freude zeigt die Nachkontrolle der Behandlung ein sehr erfreuliches Ergebnis.
Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.
Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.
Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).
Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.
Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.
Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste. Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.
Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.
Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.
P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.
Die Patientin wurde uns überwiesen mit der Bitte um endodontische Revision 36, 37, 38 vor prothetischer Rehabilitation. Die Patientin hatte keine Beschwerden an den Zähnen.
Röntgenbefunde, klinische Befunde:
36 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, insuff. Kronenversorgung
37 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
38 Z.n. Wurzelkanalbehandlung, unvollständige Wurzelfüllung, Sekundärkaries, VD Instrumentenfraktur mesial / keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0,
insuff. Inlay
Zur Lagebestimmung der Fragmente wurde ein DVT angefertigt.
38 habe ich zur Extraktion empfohlen. 36 und 37 als endodontisch lösbar aber nicht einfach eingestuft. Die Patientin wurde entsprechend beraten und wünschte die Erhaltungsversuche der Zähne 36,37.
36 hatte gleich eine Überraschung parat.
Im Zahn 36 habe ich ein Fragment vermutet, jedoch nicht mit 4 Teilen gerechnet.
Die ersten zwei Fragmente, alles Stahlinstrumente hatten sich inniglich umschlungen und vereint. Diese zu trennen kostete etwas Geduld und damit auch etwas Zeit.
Zur Instrumentendarstellung wurde im Bereich des Isthmusses präpariert um die approximalen Wurzelwände weitestgehend zu schonen.
Nach der Entfernung der 3 Instrumentenfragmente schaute mich noch ein 4. Fragment an. Alle Fragmente wurden mittels Ultraschall und Endochuck NSK Stahlfeile #25 und #20 entfernt. Die Auflösung der Blockierung gelang mittels Profile 15.04.
Danach erfolgte in diesem Fall die Entfernung der Krone, da ein Zahnerhalt nach der Lösung der endodontischen Probleme wahrscheinlicher ist.
Die Wurzelfüllung erfolgte in thermischer Obturationtechnik.
Am Zahn 37 haben wir mesial das Fragment entfernt. Die Behandlung wird noch fortgesetzt.
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
Letzte Woche fragte ich an dieser Stelle nach der Mutter aller ????
Wer, den Satz zu Ende führend, mit „die Mutter aller Perforationen“ geantwortet hat, der lag richtig.
Betrachtet man hierzu die nachfolgenden Videos, wird man allerdings zugeben müssen, daß das Ausmaß der Hartsubstanzdestruktion am Zahnfilm-Röntgenbild nicht einmal annähernd abgeschätzt werden kann.
Die 45 jährige Patientin stellte sich auf Überweisung des Hauszahnarztes am 28.01.2015 zur Weiterbehandlung des im Notdienst an Heiligabend 2014 alio loco initial wurzelkanalbehandelten Zahnes 16 vor.
Der Zahn 16 war vor der endodontischen Initialbehandlung stark symptomatisch (Schmerzskala 8), nach der Behandlung liessen die Schmerzen für mehrere Tage nach (Schmerzskala 3), um dann wieder zuzunehmen. Bei Vorstellung in unserer Praxis war der Zahn schmerzfrei, die Patientin vermied es allerdings, auf dem Zahn zu beissen. Die PA-Messung an 6 Messpunkten ergab Taschentiefen von 2mm, der Zahn 16 war klopfempfindlich.
Erst nach Entfernung des provisorischen Füllungsmaterials offenbarte sich das ganze Ausmaß der Zerstörung, wenngleich das prätherapeutisch angefertigte DVT schon die Aussage zuliess, das die Prognose des Zahnes eher pessimistisch eingeschätzt werden muss. Vor Einführung der Tri-Silicate in die Zahnmedizin wäre sogar von vornherein ein solcher Zahn als zweifelos nicht erhaltungsfähig eingestuft worden.
Heute besteht zwar grundsätzlich eine nicht vorhersagbare Chance der Erhaltungsfähigkeit des Zahnes, dennoch ist angesichts der für die Wiederherstellung des Zahnes aufzuwendenden Kosten und des nicht vorhersagbaren Risikos des Zahnverlustes der Extraktion mit nachfolgender Implantation oder Brückenversorgung der Vorzug gegenüber heldenhaftem Bemühen zum Zahnerhalt zu geben.
Die Patientin fragte allerdings nach dieser Empfehlung zur Extraktion, ob es denn gar keine Möglichkeit des Zahnerhaltes gäbe. Sie wolle sich den Zahn nur ziehen lassen, wenn alle Möglichkeiten des Zahnerhaltes ausgeschöpft seien.
Ehrlicherweise muss man an dieser Stelle, angesichts der Möglichkeiten, die uns Materialien wie MTA und Biodentine an die Hand geben, die Frage in den Raum stellen, was man verlieren könne in einer solchen, scheinbar hoffnungslosen Situation, wenn man einen ultimativen Erhaltungsversuch unternähme, sofern wie in diesem Falle die Patientin dies unbedingt wünscht und bereit ist, das Risiko des Zahnverlustes aller Rettungsbemühungen zum Trotz einzugehen.
Am 05. 02.2015 erfolgt die Versorgung des Zahnes 16 mit einer dentinadhäsiven Composite- Restauration. Am Tag darauf die Trepanation, die klinisch dann das ganze Ausmaß der Perforation offenbart.
Es erfolgt die Deckung des rund 22 Quadratmillimeter großen Perforationsdefektes mittels Biodentine. Die Möglichkeit, einzeitig nach Wartezeit von ca. 15 Minuten post Applikation mit der Behandlung weitermachen zu können, ist insbesondere bei wie im vorliegenden Fall nicht ortsansässigen Patienten ein großer Vorteil. Die Perforation ragte in den Bereich des mesiobukkopalatinalen Kanals hinein. Die Notwendigkeit, den Defekt decken zu müssen, gleichzeitig jedoch die Penetration und Erweiterung des Kanals sicherzustellen, ohne die Perforationsdeckung wieder zu kompromittieren oder gar zunichte zu machen, stellte eine weitere große Herausforderung dar.
WF-Kontrolle 05.05.2015
Letztendlich gelang die Wurzelkanalbehandlung in weiteren Sitzungen am 16.02.2015, 24.04.2015 und 05.05.32015 unter Berücksichtigung der vorliegenden extrem schwierigen Ausnahmesituation reibungslos. Die bis nach apikal getrennt voneinander verlaufenden sehr engen Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel sowie der distobukkale Kanal werden bis zu 35.06 aufbereitet, der palatinale Kanal bis 60.04.
WF-Kontrolle 20.11.2015
WF-Kontrolle 19.05.2016
Es erfolgten Nachkontrollen am 20.11.2015 und 19. Mai 2016. Der Zahn 16 war in all der Zeit vollkommen unauffällig bei im Röntgenbild stabiler Knochensituation und Taschentiefen von circulär weniger als 3 mm, weshalb 12 Monate post WF eine Empfehlung zur Kronenversorgung des Zahnes durch den Hauszahnarzt gegeben und das Recallintervall auf 12 Monate hochgesetzt wird.
Am 20.10. 2016 sucht die Patientin wegen einer unklaren Schmerzproblematik im rechten Oberkiefer überraschend zur ausserplanmäßige Kontrolle unsere Praxis auf. Die vorhandene klinische Symptomatik (starke Heiß Kalt-Empfindlichkeit vor einigen Tagen, jetzt nachlassend) deutet eher nicht auf den Zahn 16 als Schmerzauslöser hin.
WF-Kontrolle 20.10..2016
Klinische Kontrolle, Röntgenbefund und PA – Befund des Zahnes 16 sind weiterhin unauffällig.
In vorliegendem Fall wurde an Zahn 16 zweimal eine Resektion der bukkalen Wurzeln vorgenommen. Eine Revision der inhomogenen Wurzelfüllung – ich persönlich finde damit das Erscheinungsbild der mesialen Wurzelfüllung mehr als wohlwollend beschrieben – war zu keiner Zeit in Betracht gezogen worden. Erst der patientenseitig angestrengte Behandlerwechsel brachte diese Option ins Spiel.
Klinisch imponierte eine auf Höhe der Furkation befindlich aktive Fistelung, die seit mehr als einem Jahr persistierte. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass mesial nur ein Kanalsystem aufbereitet worden war. Die Wurzelfüllung zeigte sich nicht mittenzentriert, sodass ein unaufbereitetes MB2-System zu vermuten war. Auch die palatinale Wurzel weist eine apikale Aufhellung auf.
Das die chirurgische Intervention mesial nicht erfolgreich war, verwundert angesichts der Lage der retrograden Füllung distal der Foramina nicht. In der mesiobukkalen Wurzel zeigt sich zusätzlich distopalatinal eine intraradikulär gelegene, rundliche, scharf abgegrenzte, homogene Aufhellung im Apikalbereich.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung der Krone und präendodontischem Aufbau konnten in der ersten Sitzung zwar die orthograden Obturationsmassen vollständig, die retrograden Materialien hingegen nur teilweise entfernt werden. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zum zweiten Behandlungstermin war die Fistelung zwar nicht mehr aktiv, zeigte aber noch eine halbkugelige Vorwölbung.
Um das retrograde Material vollständig entfernen zu können, wurde die Dentinbrücke über dem schmalen apikalen Isthmus zwischen MB1 und MB2 mittels U-File aufgezogen. Das Foramen an DB wurde dazu tropfenförmig erweitert.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation in DB und MB mittels MTA. Bei der ultraschallgestützten Kompaktion des MTA in MB wurde leider MTA nach periapikal extrudiert. P wurde in warmer vertikaler Kompaktion obturiert. Das in 6 Monaten geplante Recall wird zeigen, ob die Behandlung zumindest initial erfolgreich gewesen war.
Im heutigen Fall haben wir ein DVT, welches ein Zementoblastom im Unterkiefer am Zahn 37 darstellt. Auf dem DVT erkennt man einen schmalen, radiotransluzenten Saum um das Zementoblastom, ebenso den Zusammenhang mit einer externer Resorption am Zahn 37. Der Zahn 37 ist sensi positiv.
Das Zementoblastom gilt als gutartiger, odontogener Tumor, der selten vor dem 10. und nach de, 70. Lebensjahr auftritt. Die Ätiologie ist unklar. Differenzialdiagnostisch ist an ein Osteoblastom zu denken. Dieser Tumor zeigt jedoch keine Fusion mit einer Zahnwurzel, so daß dieser radiologische und morphologische Befund die Unterscheidung ermöglicht.
Das Zementoblastom ist gutartig, größere Läsionen zeigen jedoch eine hohe Rezidivneigung (etwa in 20% der Fälle), wobei es zu lokalen Destruktionen kommen kann. Fast alle Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren auf. Therapeutisch wird in der Literatur empfohlen, Zementoblastome zusammen mit dem betroffenen Zahn und dem unmittelbar angrenzenden Knochen zu entfernen.
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
Die 44 jährige Patientin wurde vom Hauszahnarzt überwiesen, nachdem vor wenigen Wochen im Notdienst alio loco die Trepanation des Zahnes 16 durchgeführt worden war. Der Zahn 16, damals ganz offensichtlich stark pulpitisch, so dass auf Grund der vorhandenen starken Blutung die Behandlung nicht weitergeführt werden konnte, ist nun weitestgehend schmerzfrei, allerdings kann die Patientin noch nicht auf dem Zahn kauen.
Im angefertigten Röntgenbild zeigt sich der Zahn 16 unauffällig, zumindest gibt es keinen Hinweis auf die vorliegende anatomische Besonderheit.
Frage an die Leser: Um welche Besonderheit, die so ausgeprägt ist, dass ich den Ausdruck „Die Mutter aller …..“ zur Beschreibung des Sachverhaltes heranziehe, handelt es sich in diesem Falle ?
Bitte benutzen Sie eifrig die Kommentar- Funktion.
Was liegt vor ?
Wie solte mit dem Zahn verfahren werden ?
Welche diagnostischen Maßnahmen sind sinnvoll ?
Prognose des Zahnes ?
Die Auflösung kommt hier an dieser Stelle am kommenden Dienstag.
Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.
Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.
Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.
2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.
Normalerweise schlage ich mich in Revisionen mit abgebrochenen Instrumenten, Guttaperchaträgern, Stiften etc. herum. Das sind in der Regel schwierige Fälle aber zumeist anders gelagert als dieser Fall.
Der Patient, Arzt mit eigener Praxis und stark beruflich eingebunden stellte sich mit akuten Beschwerden bei uns vor. Der Hauszahnarzt hatte versucht den pulpitischen Zahn 47 endodontisch zu therapieren. Schmerzfreiheit stellte sich danach nicht ein. Der Patient hoffte, daß es noch besser wird. Wurde es aber nicht. Der Hauszahnarzt war inzwischen im Urlaub und der Patient fuhr dann in die Kreisstadt zum Notdienst. Dieser winkte nur ab und meinte, daß ist was für einen Spezialisten. Da der Patient sehr starke Schmerzen hatte, wurde der Zahn kurzer Hand „aufgemacht“ und mit einer Wattekugel verschlossen. Schmerzfreiheit konnte nicht erreicht werden. Das Wochenende konnte der Patient mit Schmerzmitteln irgendwie hinter sich bringen.
Am Montag rief er bei uns an und bat um einen sofortigen Behandlungstermin. Nach der „Telefonanamnese“ baten wir ihn um etwas Geduld und „schaufelten“ kurzfristig 90 Minuten Behandlungszeit frei.
Die Diagnostik und das Anfertigen eines aktuellen Röntgenbildes waren Teil der Vorbereitung des Beratungsgespräches. Die im Röntgenbild zu vermutende Wurzelkanalanatomie erschien sehr komplex und wir haben uns entschlossen, eine 3D-Aufnahme anzufertigen.
Nach der lokalen Munddesinfektion mit CHX, Leitungsanästhesie und Kofferdamaplikation zeigten sich die ersten Probleme. Die Mundöffnung war extrem gering. Einen Aufbissblock tolerierte der Patient gar nicht. Damit war die Mundöffnung nicht einmal konstant gering.
Die Kanaleingangsdarstellung stellte sich sehr schwierig da. Die vorhandene Restauration war suboptimal, aber frei von Sekundärkaries. Deshalb wollte ich diese erst mal erhalten.
Die initiale Kanaldarstellung und Zugangspräparation habe ich hier erstmals mit Schallinstrumenten durchgeführt und anschließend mit Handinstrumenten und Pathfeilen in 21er Länge instrumentiert. Distal konnte ich mit 25mm langen Instrumenten arbeiten. Mesial, insbesondere mesiobukkal hatte ich keine Chance diese unter Sicht einzuführen. Deshalb habe ich zunächst mit Handinstrumenten bis #15 instrumentiert und danach Ledermix mit einem eingekürzten „Eddy“ verteilt.
Am nächsten Tag war der Patient schmerzfrei, wie er uns telefonisch mitteilte.
In der nachfolgenden Behandlungssitzung versuchte ich über die mesiolingualen Kanäle, welche mit dem mesiobukkalen Kanal konfluieren, die apikale Bereiche zu erschließen.
Ich hatte keine Chance den apikalen rechtwinkligen Knick mit der maschinellen Aufbereitung zu erschließen. Bis #20 konnte ich mit Handinstrumenten von mesiobukkal in einer Balance Forced-Technik instrumentieren. Die ISO25 gelangte nicht mehr um den Knick. Nach physiktherapeutischen Übungen war die Mundöffnung etwas größer geworden. Deshalb konnten wir den Eddy auf Arbeitslänge minus 1mm bringen. Den Schalleinsatz habe ich auf 2 mal 2 Minuten in den mesialen Kanälen ausgedehnt und jeweils einen neuen Eddy verwendet.
Die SAF konnte mesial nicht die Arbeitslänge erreichen. Distal war dies möglich.
In der Masterpointaufnahme erschien die röntgenlogische Darstellung nicht kongruent mit der klinischen Situation.
Die abschließenden WF Bilder stellten jedoch den vermuteten klinischen Zustand da.
Ob die apikale Ausbreitungsgröße von ISO 20 zu gering ist wird die Zukunft zeigen.
Kein vorgebogenes NiTI Instrument konnte um den mesioapikalen Knick gebracht werden.
Erinnern Sie sich noch an diese Prämolaren-Revision, bei der wir uns beinahe die Zähne ausgebissen hätten?
18 Monate nach Abschluss der Behandlung stellte sich die Patientin nun mit dem Wunsch der Revisionstherapie von 27 wieder bei uns vor. Im Zuge der Untersuchung und Behandlung konnte auch Zahn 25 nachkontrolliert werden. So „spektakulär“ die Abschluss-Röntgenaufnahme seiner Zeit war, so wenig „aufregend“ stellt sich der Zahn aktuell radiologisch dar…
P.S.: Ich hoffe, dass nach Abschluss der Molaren-Behandlung eine prothetische Rehabilitation dieser Region erfolgt.
In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.
Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.
Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.
Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.
Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.
Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.
Im Zahn 44 steckte ein Instrumentenfragment und es bestanden akute Beschwerden.
Das Röntgenbild zeigte eine P. apicalis und ein Instrumentenfragment am Zahn 44.
Der Patient hatte sich an uns gewandt mit der Bitte um Hilfe. Wir waren gerade in unsere mikroendodontische Kinderschuhe geschlüpft. Derartige Fälle lagen zu diesem Zeitpunkt außerhalb unserer Kompetenz.
Wir hatten auf Fortbildungen gehört, daß man so etwas lösen kann, aber selbst hatten wir so ein Fragment bisher nicht erfolgreich bei einem Patienten entfernt.
In einer von uns genannten Praxis, die diese Fälle lösen konnte wollte der Patient, auf Grund der Entfernung nicht fahren. Er bestand auf der Behandlung bei uns.
Deshalb haben wir nach langem ausführlichen Aufklärungsgespräch einen Termin für die Behandlung mit dem Entfernungsversuch vereinbart.
Die Beschwerden des Patienten kamen jedoch vom Zahn 45.
Dessen Behandlung hat Vorrang. Die Brücke 45-47 konnte entfernt werden und der Zahn 45 endodontisch therapiert werden. Schon in der Zugangskavität kam es dabei fast zu einer Perforation, weil Stumpfpräparation und Zahnstellung abwichen und das von mir nicht erkannt wurde.
Danach haben wir uns an den Zahn 44 gewagt.
Die Entfernung des Fragmentes gelang mittels Ultraschall. Nach Stunden. Auf Grund der schwer einsehbaren Lage und der Unerfahrenheit des Behandlers wurde viel Substanz geopfert. Eine zweite unbehandelte Kanalstruktur konnte ebenfalls aufbereitet und gefüllt werden.
Wir waren zurückhaltend in der Prognoseneinschätzung für den Zahn 44.
Nach 6 Monaten konnte eine deutliche Heilungstendenz erkannt werden. Wir waren damals trotzdem skeptisch eine zeitnahe Kronenversorgung zu empfehlen und wollten abwarten und kontrollieren…
Erst 12 Jahre später kam es erst wieder zu einem Recall. Anbei die Bilder.
Letzte Woche habe ich Ihnen hier den Fall der zehnjährigen Charly vorgestellt.
Heute möchte ich Ihnen die Aufnahmen des kieferorthopädischen Extrusionsversuchs nachreichen. Diese verdeutlichen leider sehr eindrucksvoll was passieren kann wenn versucht wird einen ankylosierten Zahn zu extrudieren. Statt der gewünschten Bewegung von Zahn 21 kam es zur Intrusion der Nachbarzähne (insbesondere von 11 und 22) mit einem daraus resultierenden frontal offenen Biss.
Aktuell angestrengte kieferorthopädische Bemühungen haben zum Ziel diesen wieder positiv zu regulieren…
