Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.
Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.
Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.
Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.
8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.
Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Die Ursache für die bukkal bestehende Fistelung dieses 47 und die damit einhergehenden Beschwerden zeigte sich bereits bei der klinischen Inspektion.
In der mesialen Randleiste imponierte ein Haarriss, die okklusale Gussrestauration wies eine deutlich Randungenauigkeit auf und war ganz offensichtlich nur noch klemmend befestigt.
Innerhalb der zweizeitigen Behandlung wurde zunächst die Gussrestauration entfernt und der Zahn, nach Ausschleifen des Haarrisses adhäsiv aufgebaut.
Das präoperative DVT ließ eine interessante Anatomie erkennen, die aufgrund der apikalen Kommunikation aller drei Kanalsysteme und einer deutlichen Distalkrümmung zurecht als „komplex“ bezeichnet werden kann.
Da die mesialen Kanalsysteme vor dem Zusammentreffen aller Kanalsysteme konfluierten und die apikale Krümmung sich – wie das präoperative DVT deutlich erkennen lässt – von mesial aus sicherer instrumentieren ließ, wurde die distale Krümmung von mesial aus aufbereitet.
Nach schall- und laserunterstützter Spülung wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zum Beginn des zweiten Behandlungstermins war der Zahn beschwerdefrei, die bukkale Fistelung vollständig abgeheilt. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und warmer Guttapercha.
Da es gilt, den Zahn zeitnah mit einer laborgefertigten Restauration zu versorgen, erfolgte das erste Recall bereits nach 3 Monaten.
Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.
In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.
Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.
Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.
Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.
Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.
Eine apikale Aufhellung fehlte.
Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.
Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.
Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.
Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte
. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.
Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.
Aussergewöhnlich gelöste oder besonders ungewöhnliche Fälle zu präsentieren macht – zumindest mir – besondere Freude. Denn der Lösung einer Behandlungsaufgabe gehen immer Überlegungen zur Behandlungstaktik voraus. Und für mich das Schönste: Mit Überlegung zum Erfolg.
Der Großteil der täglichen Behandlungen ist jedoch recht unspektakulär. Und dennoch müssen auch hier ein paar graue Zellen angestrengt werden um ein ansprechendes Ergebnis zu erzielen. Und sei es auch nur, den für eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik verantwortlichen Zahn zu ermitteln und bei vollem Terminkalender im zur Verfügung stehenden Behandlungsfenster das zur Schmerzbeseitigung Notwendige zu tun.
So wie in nachfolgendem Fall.
Nach einer alio loco durchgeführten Neuversorgung des Zahnes 16 persistierten auch nach der in der Praxis des Hauszahnarztes durchgeführten initialen Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 16 weiterhin starke Aufbissbeschwerden im rechten Oberkiefer. Auf meine Nachfrage gab die Patientin zudem sehr starke und reizüberdauernde Temperaturmissempfindungen im rechten Oberkiefer an.
Konnte das zu 16 „passen“? Unter der Annahme, dass vielleicht nicht alle Kanalsysteme des ursprünglich vitalen Zahnes 16 instrumentiert worden waren, unter Umständen ja. Die Klinische Untersuchung zeigte die Zähne 15 und 16 extrem berührungsempfindlich. Der leichte Einsatz des Luftbläsers erzeugte bereits starke Beschwerden an 15. Der seiner prothetischen Krone beraubte Zahn 17 war weder berührungs- noch temperaturempfindlich. Bei der Inspektion fiel ein von mesial nach distal verlaufender Haarriss in Zahn 15 auf.
Im DVT zeigten sich apikale Aufhellungen an 16 und 17. Im palatinalen Kanal des 16 imponierte ein radioopakes Material, von dem kleine Teile in den extraradikulären Raum verbracht worden waren.
Zahn 15 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf. Aber auch eine tiefe Aufgabelung.
Insgesamt wurde ein dreizeitiges Vorgehen geplant.
Im ersten, kurzfristig eingeräumten Termin am Tag nach der Beratung sollte zunächst der Verlauf des Haarrisses in 15 in Augenschein genommen werden, die vitale Pulpa bis zur Aufgabelung entfernt und der Zahn 16 einzeitig endodontisch behandelt werden. Von einer Aubereitung der apikalen Anteile des 15 wurde aus Zeitgründen abgesehen, um nicht durch unter Zeitdruck getroffene Entscheidungen ein suboptimales Resultat zu erzielen.
Im zweiten Termin sollte Zahn 17 einzeitig behandelt werden. Der Termin hätte, wenn notwendig, aber auch zur Behandlung des 15 verwendet werden können, sofern dieser nach der ersten Intervention nicht beschwerdefrei sein sollte. Was aber aber zum Glück war.
Somit konnte ich mich in einem dritten Termin der tiefen apikalen Gabelung annehmen.
Interessant zu sehen, dass alle unter elektronischer Kontrolle erstellte Messaufnahmen einen deutlichen Längenunterschied zwischen B und P in Relation zum radiologischen Apex zeigten.
Der erste Teil dieses Fallberichtes befasste sich mit der Behandlung des die aktive Fistelung zwischen 26 und 27 verursachenden Zahnes 26.
Als Zufallsbefund im DVT fiel eine apikale Aufhellung an der palatinalen Wurzel des 27 auf. Der daraufhin durchgeführte elektrische Sensibilitätstest fiel beim 27 negativ aus.
Auf die Frage von Harald Vögele, was denn meiner Meinung nach die Pulpanekrose des 26 verursacht haben könnte, mutmaßte ich, es könnte ein Pulpahorn eröffnet worden sein.
Beim 27 habe ich daher das Hauptaugenmerk der Fotodokumentation auf die mögliche Ätiologie der Pulpanekrose gelegt. Nach Entfernung der Amalgamfüllung zeigten sich darunter zwei verschiedene Zementunterfüllungen, wovon die Phosphatzementfüllung die jüngere sein musste. Sie bedeckte die zweite der beiden Materialien. Unmittelbar nach Entfernung der Phosphatzementfüllung mittels Muncebohrern brach sich klare Flüssigkeit Bahn.
Nach initialem Spülen konnte eine relativ große Eröffnung der Pulpakammer im Bereich des mesialen Pulpahornes visualisiert werden. Die Behandlung verlief wie im Vorfeld anhand des DVT geplant. Die deutliche s-förmige Krümmung der mesialen Wurzel wurde mit vorgebogenen Handinstrumenten gescoutet und anschliessend mit HyFlex-Instrumenten adressiert.
Warme vertikale Obturation in modifizierter Schilder-Technik mit AH26 silberfrei und Guttapercha.
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
Auf den ersten Blick scheint es nicht zusammen zu passen. Interne Resorption und Pulpanekrose.
Benötigt doch die interne Resorption vitales Gewebe. Und die apikale Aufhellung eine nekrotische bzw. infizierte Pulpa.
Wenn beides jedoch nacheinander abläuft, kann sich die Situation wie nachfolgend darstellen.
Ein ständiger Entzündungsreiz – hier die dem mesialen Pulaphorn nahe Kompositrestauration – löst im noch vitalen Anteil (hier der unmittelbar apikale) der Pulpa eine interne Resorption aus. Am Ende kommt es zur Pulpanekrose und der entsprechenden apikalen Aufhellung. Gegen eine apikale infektionsbedingte Resorption spricht der Umstand, dass sich der Kanalquerschnitt apikal ampullenförmig verjüngt.
Das alio loco NACH der Erstintervention erstellte DVT – es kam für den überweisenden Kollegen zu einer überraschend starken Blutung aus dem Periapikalbereich – zeigt die Ausgangssituation deutlich.
Die präoperativ ermittelte Kanalgesamtlänge betrug laut DVT 21,97 mm. Da ich das apikale Foramen trotz Korrektur der sekundären Zugangskavität nicht einsehen konnte, galt es für mich zunächst den apikalen Querschnitt zu ermitteln. Dazu bediente ich mich der ursprünglich einmal von ROSENBERG beschrieben Papierspitzentechnik.
Das DVT wies für den Foramenquerschnitt eine Größe von 1,36 mm auf.
Daraufhin habe ich nach ausgiebiger schallunterstützter Irrigation und Trocknen des Kanalsystems eine Papierspitze der Größe 140 mit mässigem Druck auf 22,0 mm eingebracht. mehrfach. Und hatte immer wieder das im Bild gezeigte Ergebnis. Die Papierspitze pilzte auf und zeigte keine Blutspuren. Ergo ist zu vermuten, dass der Querschnitt kleiner sein musste. Die nächste Papierspitze der Größe 120 wurde bewusst auf AL plus 0,5 mm eingebracht. Kurz gedippt und sie zeigt einen entsprechenden Blutungspunkt von ca. 0,5 mm.
Damit war in Verbindung mit der ELM klar, welche Null-Länge vorliegt. Und zwar relativ sicher. Warum nicht auf die ELM verlassen? Weil diese in weiten Foramina mit großen periapikalen Hohlräumen nicht verlässlich anzeigt.
Nun galt es das kollagene Widerlager einzubringen. Die Kontrolle erfolgte wieder mit der 140’er Papierspitze. Wenn das Kollagen richtig platziert ist -zur Erinnerung: das Foramen war nur zu etwas mehr als der Hälfte einsehbar – musste die Papierspitze bis 22,0 mm eingebracht werden können, ohne dass es auch bei längerem Verbleiben derselben am Endpunkt und trotz starken Drucks nicht zu einer Blutungsspur kommt.
Als dies gegeben war, konnte die Obturation bis zur Hälfte der ampullenförmigen Erweiterung erfolgen. Warum nur bis zur Hälfte? Weil es schwierig wäre, das MTA jenseits des Flaschenhalses sicher einzubringen. Da hat die warme Guttapercha wesentliche Vorteile. Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.
Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.
Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.
Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.
Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.
In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.
Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.
Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes geführt hatte.
Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.
Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.
Nachdem sie für 5 Jahre von unserem Radar verschwunden war, stellte sich Ende letzter Woche die Patientin wieder bei uns vor.
In 2006 kam sie wegen des 11 in unsere Praxis. Pulpanekrose, symptomatische chronische apikale Parodontitis und nach labial und palatinal perforierende interne Resorptionen.
Ohne ein DVT fielen mir die Resorptionslakunen erst klinisch unter dem OpMi und später durch die nicht reproduzierbare ELM auf. Und natürlich als ich das apikale Drittel des Wurzelkanals sowie die Resorptionen mit MTA verschlossen hatte.
Da es neben einem distal gelegenen parodontalem Abbau auch eine labiale Sondierungstiefe von 5 mm gab, hatte ich den Verdacht, dass die am koronalsten gelegene Perforation Verbindung zur Mundhöhle hatte.
Da ich meine parodontalchirurgischen Fähigkeiten nicht höher als die der Abteilung für Parodontologie an der Zahnklinik in unserer Stadt hielt, hatte ich die Patientin an den besagte Abteilung zum adhäsiven Verschluss der Perforation überwiesen. 2 Wochen später stellte sich die Patientin mit der leider mobilen Füllung bei mir vor.
Also schritt ich selbst zur Tat. Die Wundheilung nach 4 Tagen (Entfernung der 7/0’er Naht) war nicht gerade das, was ich mir erhofft hatte. 2 Monate später war ich wieder zufrieden.
Letzte Woche nun das Recall nach 11 Jahren. Apikal sieht es ein wenig resorbiert aus. Irritiert hatte mich, dass im Verlauf nach 3 Jahren die Aufhellung wieder erkennbar ist, danach nicht mehr. Die ST beträgt 2 mm labial, es gibt eine kleine Rezession von 1 mm und die Beweglichkeit beträgt seit 11 Jahren Grad 1.
Hätte man es mir prophezeit, ich hätte es nicht geglaubt.
Rückblickend erstaunlich, was auch ohne DVT ging. Könnte ich mir heute nicht mehr vorstellen. Und wie lange sich die suboptimal geratene WF an Zahn 12 (nicht von mir) wacker hält.
Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.
Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.
Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.
Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.
In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.
Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.
Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.
Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.
Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.
Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.
Das DVT, präoperativ erstellt, enthüllte die Ursache für die Pulpanekrose. Eine Horizontalfraktur der distobukkalen Wurzel.
Bei der Messaufnahme dann auch eindeutig im 2D-Bild zu erkennen.
Der koronale Kanalanteil des DB wurde vor Beginn der endodontischen Behandlung adhäsiv verschlossen. Nach der Obturation erfolgte in gleicher Sitzung die Amputation der distobukkalen Wurzel.
4 Wochen postoperativ erscheint der Zahn deutlich gefestigt. Die Beweglichkeit ist etwas größer als physiologisch, eine knappe 1. Die Gingiva erscheint entzündungsfrei. Die Sondierungstiefen betragen im bukkalen Bereich 2 mm.
In 5 Monaten wird das erste Röntgen-Recall sein. Ich bin gespannt wie es sich entwickelt.
Um den geneigten Wurzelspitze-Leser ein wenig aus dem Konsum-Modus herauszulösen, stelle ich heute zuerst einmal „nur“ ein Vorher- und ein Nachher-Röntgenbild ein.
Klinisch imponierte eine deutlich Schwellung mit einhergehender erhöhter Sondierungstiefe (6mm) im Bereich der Furkation, eine deutliche Zahnlockerung, sowie Missempfindungen beim Ausbeissen. Die Sensibilität war negativ.
Ausser einer kleinflächigen Amalgamfüllung war der Zahn 27 unrestauriert.
Welche Diagnose kommt in Frage? Welche weiterführenden Untersuchungen/ Befunde können hilfreich sein? Welche Therapieoptionen kämen noch in Frage?
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Der Patient beschrieb im Rahmen der Erstuntersuchung ein Beschwerdebild, wie es sowohl zu einer Pulpanekrose als auch zu einer irreversiblen Pulpitis gepasst hätte. Zudem präsentierte sich über der mesiobukkalen Wurzel eine aktive Fistelung aus der sich putrides Exsudat entleerte.
Die vorhandene Füllung wies distal einen deutlichen Randspalt auf. Nach präendodontischem Aufbau konnten zunächst vier Kanalsysteme dargestellt werden.. Zwischen MB und ML verlief jedoch ein schmaler Isthmus der sich bis auf einen kleinen hellen Punkt mittels Munce-Bohrern entfernen ließ. Die Sondierung dieses kleinen hellen Punktes (eingepresste Dentinspäne) zeigte, dass hier ein weiteres, sehr enges Kanalsystem vorhanden war.
Nach initialer Aufbereitung und intensiver schallunterstützter Spülung konnte ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen ML und MM und zwischen DB und DL beobachtet werden.
Nach Einlage von CaOH2 war die Fistelung zwei Wochen später abgeheilt. Nach erneuter chemo-mechanischer Aufbereitung wurden die fünf Kanalsysteme in modifizierter Schildertechnik obturiert und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Spannend, dass die Nekrose von mesial ihren Ausgang nahm und der distale Kanalanteil deutlich vitales Gewebe enthielt, obwohl die Füllung distal undicht war.
Um kommunizierende Kanalsysteme zu erkennen, bedarf es nicht eines DVT. Klinisch kann man durch den sichtbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen zwei oder mehreren Kanalsystemen auf eine Kommunikation schließen. Die Lage derselben und der Winkel in dem der eine in den anderen Kanal „übergeht“ hat Einfluß sowohl auf die Aufbereitung als auch auf die eingesetzte Fülltechnik.
In vorliegendem Fall konnte ein rascher Austausch beobachtet werden, was für eine entsprechend große Kommunikation sprach. Um die Lage einer Kommunikation zu erfassen, unnötige Doppelaufbereitung apikaler Kanalabschnitte aus zwei oder mehreren Richtungen zu vermeiden und um keine Instrumentenfraktur zu riskieren, wenn Kanäle rechtwinkelig konfluieren, gehe ich wie folgt vor:
Nach Aufbereitung des radiologisch und/oder taktil „einfacheren“ Kanalsystems platziere ich in diesem eine entsprechend der Aufbereitung dimensionierte Guttaperchastange. Im anderen Kanal wird ein NiTi-Instrument mit Taper 6 händisch bis zum spürbaren Widerstand (in der Guttapercha) eingebracht. Nach Entfernung des Instrumentes zeigt eine kleine Einkerbung in der Guttapercha Lage und Art der Kommunikation. Nachfolgend ein Beispiel einer rechtwinkeligen Konsultation.
Überrascht stellte ich bei diesem Prämolaren fest, dass auch nach mehreren Versuchen jegliche Markierung fehlte. Ich vermutete eine h-förmige Kommunikation.
Während die Messaufnahme und die Masterpoints diese Annahme unterstützten, konnte nach Backfill und in der WF-Kontrolle der Beweis geführt werden.
Dentikel sind bei den in unserer Praxis raren Primärbehandlungen eine nicht gerade seltene Erscheinung. Ein derart schönes und den Pulpakammerboden vollständig bedeckendes Exemplar ist mir jedoch noch nie begegnet.
Bereits im präoperativen Einzelbild beeindruckt die Dicke des Dentikels.
Umso erstaunlicher ist es, dass es bei der alio loco durchgeführten Schmerzbehandlung gelungen war, zumindest den distobukkalen und den palatinalen Kanaleingang zu erreichen.
Die Entfernung des Dentikels erfolgte nach Trennung in zwei gleich große Hälften mittels Munce-Rosenbohrern. Beeindruckend die Menge an Gewebe, die sich zwischen Pulpakammerboden und Dentikelunterseite befand. MB1 und MB2 konfluierten im unteren Wurzeldrittel und endeten in einem gemeinsamen Foramen.
Interessant auch die Anordnung der Kanalsysteme im apikalen Wurzeldrittel. Anstelle der häufigen Anordnung in Form eines Dreieckes ordneten sich die Kanalquerschnitte in einer von bukkal nach palatinal verlaufenden Reihe an.
Zwei Recalls von gestern. Kurz hintereinander terminiert. Gleicher Tag. Beides Frontzähne mit unterschiedlicher Geschichte. „Leider“ erst die Recalls nach 6 Monaten.
Zahn 21, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum, Pulpanekrose 4 Monate nach Trauma, MTA-Plug, keine Revaskularisierung.
Zähne 21 und 11, Revision nach unvollständiger WF
Bleibt zu hoffen, dass beide Fälle nachverfolgt werden können.
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.
Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.
Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:
Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen
DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse
Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.
Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21
Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.
Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren
Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.
Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.
„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert
Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen
Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.
Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik
Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift
Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn
Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.
Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.
Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.
Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill
Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.
Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11
In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.
Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.
Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11
Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.
OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12
Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:
Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik
Prä- und intraoperative Situation.
Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.
Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.
Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.
Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…
Nach der alleinigen Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes dieses oberen seitlichen Schneidezahnes wäre dem 30-jährigen Patienten die Empfehlung gegeben worden, sich den Zahn entfernen zu lassen und eine implantologische Versorgung anzustreben.
Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich einige positive Aspekte: Die Beweglichkeit war nur gering erhöht, die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen. Anamnestisch war weder eine chirurgische Intervention noch ein Trauma zu erheben. Auffällig war eine deutliche palpatorische Druckdolenz im mittleren Wurzeldrittel. Eine Fistelöffnung war nicht vorhanden. Der Zahn reagierte negativ auf Kälte- und elektrischen Reiz. Der Patient weist einen dünnen Gingivatyp auf und wollte nach eingehender Aufklärung einen Erhaltungsversuch unternehmen.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. In der ersten Sitzung kam es kurz nach der Trepanation zu einer spontanen und deutlichen putriden Exsudation. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmter NaOCl-Lösung konnte das in der Resorptionslakune gelegene Weichgewebe soweit reduziert werden, dass eine direkte Sicht auf den apikalen Kanalanteil möglich war.
Nach endometrischer Längenbestimmung – eine perfekte Hämostase war conditio sine qua non -wurde eine Messaufnahme durchgeführt, der apikale Kanalanteil instrumentiert und CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Die ultraschallunterstützte Irrigation mit erwärmten NaOCl wurde dabei nur solange durchgeführt, bis der Randbereich der einsehbaren Resorptionlakune noch von etwas Weichgewebe bedeckt war. Da der großflächige Kontakt mit CaOH2 eine weitere Reduktion des im Resorptionsbereich befindlichen Weichgewebes erwarten ließ, kam der nicht vollständigen Reduktion des Weichgewebes in der ersten Sitzung eine große Bedeutung zu. Um eine massive Extrusion des MTA während der Obturation zu vermeiden, sollte das lateral gelegene Weichgewebe in der Obturationssitzung als Widerlager dienen.
2 Wochen nach der medikamentösen Einlage, zeigte sich die intrakanaläre Situation als unauffällig. Eine Exsudation war nicht zu erkennen, die Trockenlegung des apikalen Kanalanteiles gelang mühelos. Um das versehentliche Einbringen von Sealer in das umgebende Weichgewebe zu verhindern, wurde nach Einprobe des Mssterpoints die apikalen 4,5 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, mit etwas Sealer bestrichen und mit einem Microopener in den apikalen Kanalabschnitt eingebracht. Die Obturation der Resorptionslakune wurde mit MTA durchgeführt. Der koronale Verschluss erfolgte in Adhäsivtechnik.
Die Recalls werden zeigen, ob es ein erfolgreicher Erhaltungsversuch werden wird.
Die Anfänge der nachfolgenden Krankengeschichte datieren recht weit zurück.
Nach einem in der dritten Klasse (ca. 1991) erlittenen Frontzahntrauma (die genaue Diagnose liess sich nicht mehr erheben) musste Zahn 22 aufgrund einer Pulpanekrose im Jahr 2004 endodontisch behandelt werden. Das damals angefertigte Orthopantomogramm zeigt ein zum Stillstand gekommenes, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum mit apikaler Transluzens.
Zustand nach Trauma Zahn 22 vor vielen Jahren mit daraus resultierendem nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum und apikaler Transluzens
Die Therapie des damals 22-jährigen Patienten wurde von dessen als Zahnarzt tätigen Vater durchgeführt. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mittels trägerbasierter Obturationstechnik (wohl Thermafil + Sealer). Seitdem war der Zahn symptomfrei. Die letzte radiologische Kontrolle des Zahnes fand 2011 statt.
Alio loco durchgeführte letzte Nachkontrolle des Zahnes 22 nach endodontischer Behandlung (2011)
Mit Jahresbeginn 2015 beklagte der Patient allerdings zunehmende Beschwerden mit ausgeprägter Klopfempfindlichkeit und erhöhtem Lockerungsgrad (II-III) des Zahnes 22. Auch mit hochdosierten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR = 600mg Ibuprofen alle 4-6h) liessen sich die Schmerzen nicht mehr vollständig in den Griff bekommen. Das von uns angefertigte Einzelzahnröntgenbild bei Erstvorstellung liess vermuten warum…
Aktuell angefertigtes Einzelzahn-Röntgenbild bei Vorstellung mit aktuellen Beschwerden
Aufgrund der ausgeprägten apikalen Osteolyse und dem Resorptionsprozess entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Anfertigung eines DVTs. Nachfolgend hiervon ein paar Screenshots:
Präoperativ angefertigtes DVT Regio 22
Ca. 10×8 mm grosse Osteolyse, dieVestibulum und Palatum scheinbar verbindet
Nach eingehender Besprechung der Befunde mit Patient und Zuweiser (=Bruder&Zahnarzt) entschieden wir uns zunächst für einen nicht-chirurgischen orthograden Revisionsversuch. Eine ggf. spätere zusätzliche chirurgische Intervention bei unzureichendem orthograden Management der Infektion wurde vorab ebenfalls diskutiert. Die Zahnentfernung oder das primär chirurgische Vorgehen im Sinne einer Wurzelspitzenresektion wurden aufgrund des zu befürchtenden bleibenden Substanzverlustes von allen Beteiligten als Sekundärlösungen angesehen.
Zu Beginn der Revision musste zunächst der (extraaxial eingebrachte) Glasfaserstift entfernt werden.
Intraorale Ansicht vor Revisionsbeginn
Dies gelang relativ zügig mittels Munce Bohrern. Als nächstes galt es den Kunststoffträger des Wurzelfüllmaterials (möglichst in einem Stück!) zu bergen. Hier hat sich nicht nur bei uns die Anwendung von Hedström-Instrumenten (zum Teil mittels Umschlingungstechnik = Braiding-Technique) bewährt.
Kaum war dies gelungen „präsentierte“ sich der Zahn als kleiner Vulkan…
Spontane Pusentleerung nach Entfernung der Wurzelfüllmaterialien-nach einiger Zeit stoppte der Prozess und der Zahn konnte nach medikamentöser Einlage temporär verschlossen werden. Der Patient berichtete am nächsten Tag von einer nahezu vollständigen Remission seiner Beschwerden.
Im zweiten Teil dieses Beitrags berichte ich über unser weiteres Procedere…
6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.
Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.
Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.
Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.
Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.
Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.
Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.
Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.
Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.
Die Veröffentlichung dieses Behandlungsfalles hatte neben fachlich weiterführenden auch zum Teil sehr emotionale Kommentare zur Folge.
Bei der fachlichen Diskussion stand unter anderem die Frage im Vordergrund ob der auf elektrischen Reiz negativ reagierende Zahn 11 nicht doch vitale Gewebereste enthalten könne. Ausserdem wurde diskutiert, ob die im DVT zu erkennende Osteolyse dentalen Ursprungs war oder nicht.
Heute kann hier ein wenig Licht ins Dunkel gebracht werden.
Die im DVT intraradikulär zu erkennenden Hohlraume enthielten nur putride zerfallenes nekrotisches Gewebe. Ein durchgehender Kanalhohlraum fehlte.
Die Hohlräume wechselten, wie bereits im DVT zu erkennen, ihre Lage von palatinal nach bukkal und zeigten mehrere seitliche Abzweigungen. Anbei die ersten klinischen Bilder.
Der zweite Teil der zweizeitigen Behandlung wird an dieser Stelle in Kürze veröffentlicht.
Einige Monate nach abgeschlossener festsitzender kieferorthopädischer Therapie fiel der Hauszahnärztin eine geringe Diskolorierung der klinischen Krone des Zahnes 21 auf.
Der durchgeführte Kältetest fiel an 21 negativ aus. Eine traumatisches Ereignis konnte anamnestisch nicht ermittelt werden. Der bei der Erstvorstellung in unserer Praxis durchgeführte elektrische Sensibilitätstest fiel ebenfalls negativ aus.
Im Einzelbild zeigt sich apikal keine Aufhellung. Im DVT ist insbesondere im Vergleich zum Zahn 11 eine deutliche rundliche Erweiterung des apikalen Kanalhohlraumes zu erkennen. Es bestand der Verdacht einer internen Resorption.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich das Pulpagewebe in Zahn 21 eindeutig nicht vaskularisiert. Nach chemomechanischer Aufbereitung konnte der apikal deutlich erweiterte Kanalhohlraum dargestellt werden. Die apikale Konstriktion fehlte vollständig.
Die Obturation erfolgte daher mittels MTA. Das angefertigte Kontrollbild zeigte einen deutlichen Lufteinschluss, der nach erneuter ultraschallunterstützter Kompaktion beseitigt werden konnte. Das Backfill erfolgte mit Guttapercha in Warmfülltechnik. Aufgrund der Verfärbung wurde der koronale Kanalanteil nicht gefüllt um ein späteres internes Aufhellen der klinischen Zahnkrone zu ermöglichen.
Auffällig war, dass sowohl der Zahn 21 als auch der 11 eine deutlich nach vestibulär gekrümmte Wurzelspitze aufweisen. An Zahn 21 war der Patientin zudem ein nach jedem Bogenwechsel deutliche vestibuläre Druckdolenz erinnerlich. Ob es durch die kieferorthopädische Bewegung zu einer Unterbrechung der Vaskularisierung gekommen war, wird sich nicht mehr klären lassen.
Am Ende einer festsitzenden kieferorthopädischen Behandlung trat bei diesem Patienten ohne äusseren Anlass zwischen den Zähnen 33 und 34 eine Fistelung auf aus der sich putrides Sekret entleerte. Das alio loco angefertigte Einzelbild mit einem in den Fistelgang eingebrachten Guttaperchastift lässt eine Aufhellung lateral der Wurzelspitze von Zahn 33 erkennen.
Der unversehrte und nicht diskolorierte Zahn 33 reagierte negativ auf thermischen und elektrischen Reiz. Zahn 34 reagierte bei beiden Tests reproduzierbar positiv. Der Klopfschall an 33 ist normal, der Zahn ist kaum erhöht beweglich.
Während das 2D Bild zwar die Aufhellung erkennen lässt wird erst im DVT der starke knöcherne Verlust distal von 33 deutlich. In der scharf abgegrenzten, nach apikal kugeligen Aufhellung ist deutlich ein dentindichter, sichelförmiger Fremdkörper zu erkennen, der nicht mit dem Alveolarknochen verbunden zu sein scheint. Die bukkale knöcherne Lamelle ist auf einer Strecke von ca. 8 mm verloren gegangen.
Form, Röntgenopazität und Lage des Fremdkörpers lassen einen infizierten Milchzahnrest als Ursache in Frage kommen. Da es bei der notwendigen chirurgischen Intervention mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Ruptur der Gefässversorgung des unter Umständen noch vitalen Zahnes 33 kommen würde, eine dann nekrotisch werdende Pulpa die Wundheilung des knöchernen Defektes unter Umständen negativ beeinflussen wird, scheint eine primäre endodontische Versorgung von Zahn 33 unumgänglich.
Für die Meinungen der geneigten Wurzelspitze-Leser welche Ätiologie noch dahinter stehen kann, bin ich mehr als dankbar.
Seit Beginn meiner zahnärztlichen Tätigkeit habe ich in den Jahren eine Vielzahl klinischer Fallberichte gelesen und für mich daraus unterschiedlichste Erkenntnisse gewonnen. Meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ ist dabei die Veröffentlichung von Branchs und Trope aus dem Jahr 2004:
Der dort publizierte Therapieansatz mit der damit (für mich erstmals beschriebenen) verbundenen „Abkehr“ von der „mechanischen“ Endodontie beeindruckt mich noch heute.
Um so mehr „freut“ es mich, dass wir nun einen sehr ähnlich gelagerten Fall behandeln „dürfen“, bei dem u.a. Informationen aus der Veröffentlichung bei der Erklärung der enstandenen Pulpanekrose geholfen haben.
Dass Patienten mit asiatischem Ursprung vermehrt okklusale Tuberculi aufweisen, die unter Kaubelastung abscheren können (und es somit zu freiliegendem Dentin kommt) war mir bis 2004 nicht bekannt.
Eine solche Vorgeschichte mache ich (wie Branchs und Trope damals) in „unserem“ Fall für die Pulpanekrose mit daraus resultierender apikaler Parodontitis + submukösem Abszeß (bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum) verantwortlich.
Als Therapie haben wir den oben beschriebenen Revitalisierungsansatz gewählt, wobei sich durch weitere Veröffentlichungen der letzten Jahre gewisse Modifikationen des Protokolls (I) / (II) ergeben haben.
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins haben wir nach Trepanation und eingehender Spülung des Kanalsystems mit NaOCl (bei sorgsamer Anwendung) und EDTA ein Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol appliziert und den Zahn provisorisch verschlossen…
Demnächst werde ich über die weiteren Behandlungsschritte berichten…
2 Monate nach einem Freizeitunfall stellte sich der 8 jährige Patient mit einer akuten symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 21 in unserer Praxis vor.
Die Erstversorgung erfolgte damals in einer Universitätszahnklinik. Zahn 21 zeigte eine komplizierte, Zahn 11 eine unkomplizierte Kronenfraktur. Nach radiologischem Ausschluss einer Querfraktur wurden die Dentinwunden an beiden Zähnen mittel Glasionomerzement versorgt. Die freiliegende Pulpa wurde mit CaOH2 abgedeckt.
Klinisch zeigte sich eine deutliche Schwellung des Vestibulums an Zahn 21. Der Zahn war stark berührungsempfindlich. Die mit Kälte und elektrischem Reiz durchgeführte Sensibilitätsprüfung fiel an 21 negativ aus. Die Zähne 32-42 sowie Zahn 11 reagierten reproduzierbar positiv.
Das angefertigte Röntgenbild lässt ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum an 11 und 21 sowie eine infektionsbedingte externe Resorption distal an Zahn 21 erkennen.
Nach Erläutern der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen stimmten die Eltern dem Vorschlag einer regenerativen Behandlung von 21 zu.
In Lokalanästhesie wurde der Zahn eröffnet; das gesamte Pulpakavum war mit zähem putriden Sekret gefüllt. Nach ausreichender Irrigation wurde eine „Double-Mix“-Einlage bestehend aus Ciprofloxacin und Metrondiazol eingebracht und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Bei der Wiedervorstellung eine Woche später war Zahn 21 völlig symptomfrei. In der etwas gelösteren Atmosphäre des zweiten Termins kam die Sprache noch einmal auf den Unfallhergang. Beiläufig fragte ich, ob denn damals irgendwelche Zahnfragmente aufgefunden worden waren.
„Ja, und die haben wir zu Hause in einer Dose mit steriler Kochsalzlöung nass gelagert.“
So kam es, dass eine weitere Woche später, nachdem in Lokalanästhesie unter optischer Vergrößerung vorsichtig die vorhandene GIZ-Füllung von Zahn 11 entfernt werden konnte, das Bruchstück und der Zahn wieder adhäsiv vereint werden konnten.
In der Zukunft werde ich auch bei länger zurückliegenden Fraktur-Verletzungen der Zahnhartsubstanz nach dem Verbleib der Fragmente fragen.
Über den Verlauf der Regenerationsbehandlung von 21 und das Behandlungsergebnis wird an dieser Stelle berichtet werden.
Im Anschluss an die Implantatinsertion in regio 24 klagte der Patient über eine langsam zunehmende Druckdolenz im Apikalbereich von Zahn 23.
Klinisch wies der Zahn eine kleine Kompositfüllung mit distopalatinaler Ausdehnung auf. Allerdings gab es keine Reaktion auf thermischen oder elektrischen Reiz. Das präoperative Röntgenbild konnte, da nicht exzentrisch projeziert, einen Kontakt zwischen Implantat und Wurzeloberfläche nicht sicher ausschliessen.
Klinisch zeigte sich nach Anlegen der Zugangskavität und Eröffnung des Pulpakavums zunächst eindeutig vitales Gewebe. War die Pulpa nur nicht sensibel, jedoch noch vital gewesen? Ein Kontakt zwischen Füllungsmaterial und Pulpa konnte ebenfalls nicht bestätigt werden.
Bereits 2mm weiter apikal dann unzweifelhaft nekrotisches Gewebe. Und noch weiter apikal: Nichts. Ein leerer Wurzelkanal. Aus welchem Grund konnte die Nekrose von apikal nach koronal vorangeschritten sein?
Die Längenmessung und der Papierspitzentest bestätigten die ermittelte Arbeitslänge, wenngleich dies radiologisch sowohl bei der Mess- als auch bei der Masterpointaufnahme als „zu kurz“ erscheinen mag. Während der abschliessenden endometrischen Einprobe des zuletzt eingesetzten NiTi-Instrumentes ein erster Hinweis auf die möglcihe Ursache: Die Endometrie zeigt deutlich vor Erreichen der Arbeitslänge 0,0 an. Erst ausgiebiges Trocknen mit sterilen Papierspitzen konnte diese Phänomen beseitigen.
Das Röntgenbild nach Backfill brachte es dann zu Tage: Ein im mittleren Wurzeldrittel vorhandener Seitenkanal war ausgefüllt worden. Offensichtlich hatte die Verletzung dieses hauchfeinen zuführenden Blutgefässes während der Implantatinsertion zur endodontischen Problematik an Zahn 23 geführt.
Im Journal of Endodontics wurde bereits im Dezember 2009 die auf der AAE Consensus Conference erarbeitete Nomenklatur für die endodontische Diagnostik veröffentlicht.
Anhand der nachfolgenden Auflistung der diagnostischen Begriffe kann z.B. die Kommunikation mit überweisenden Kollegen auf den aktuellen Stand gebracht werden.
Pulpale Diagnose
Normal pulp:
A clinical diagnostic category in which the pulp is symptom-free and normally responsive to pulp testing.
Reversible pulpitis:
A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the inflammation should resolve and the pulp return to normal.
Symptomatic irreversible pulpitis:
A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: lingering thermal pain, spontaneous pain, referred pain.
Asymptomatic irreversible pulpitis:
A clinical diagnosis based on subjective and objective findings indicating that the vital inflamed pulp is incapable of healing. Additional descriptors: no clinical symptoms but inflammation produced by caries, caries excavation, trauma.
Pulp necrosis:
A clinical diagnostic category indicating death of the dental pulp. The pulp is usually nonresponsive to pulp testing.
Previously treated:
A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been endodontically treated and the canals are obturated with various filling materials other than intracanal medicaments.
Previously initiated therapy:
A clinical diagnostic category indicating that the tooth has been previously treated by partial endodontic therapy (eg, pulpotomy, pulpectomy).
Apikale Diagnose
Normal apical tissues:
Teeth with normal periradicular tissues that are not sensitive to percussion or palpation testing. The lamina dura surrounding the root is intact, and the periodontal ligament space is uniform.
Symptomatic apical periodontitis:
Inflammation, usually of the apical periodontium, producing clinical symptoms including a painful response to biting and/or percussion or palpation. It might or might not be associated with an apical radiolucent area.
Asymptomatic apical periodontitis:
Inflammation and destruction of apical periodontium that is of pulpal origin, appears as an apical radiolucent area, and does not produce clinical symptoms.
Acute apical abscess:
An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by rapid onset, spontaneous pain, tenderness of the tooth to pressure, pus formation, and swelling of associated tissues.
Chronic apical abscess:
An inflammatory reaction to pulpal infection and necrosis characterized by gradual onset, little or no discomfort, and the intermittent discharge of pus through an associated sinus tract.
Condensing osteitis:
Diffuse radiopaque lesion representing a localized bony reaction to a low-grade inflammatory stimulus, usually seen at apex of tooth.
Nachzulesen im JOE — Volume 35, Number 12, December 2009
Die Abstimmung zeigt, dass offensichtlich mehrere Therapieoptionen möglich sind.
Das Abwarten der Revaskularisierung bei avulsierten und massiv intrudierten Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum ist nicht zu favorisieren. Da es in beiden Fällen mit sehr großer Wahrscheinlichkeit zu einer Zerstörung des Nerv-Gefässbündels gekommen ist, sollte das in der Folge nekrotisch gewordene Pulpagewebe ca. 7-10 Tage nach Reposition/Trauma entfernt werden, um das Risiko eines resorptiven Geschehens zu minimieren.
Sowohl die chirurgische Reposition beider Zähne, als auch das Belassen von 11 in der elongierten Position bei gleichzeitiger chirurgischer Reposition von 12 oder die kieferorthopädische Reposition von 12 wäre denkbar gewesen.
Ursprünglich hatte ich aufgrund der Tatsache, dass sich 12 mit seiner mesialen Frakturkante mit 11 verkeilt hatte daran gedacht beide Zähne chirurgisch zu reponieren. Eine antiresorptive Therapie wäre sicher sinnvoll gewesen. Das Zahnunfallzentrum in Basel empfiehlt dazu den Einsatz von Emdogain und Dexamethason. Im vor einiger Zeit hier von Christoph Kaaden vorgestellten Dental Trauma Guide wird dazu eine Lagerung in 2%-iger Natriumfluoridlösung für 20 Minuten empfohlen.
Nun zusammengefasst wie es wirklich ablief:
6 Tage nach Trauma und Reposition 11 wurde eine systemische Antibiose mit Doxycyclin eingeleitet. Nach Entfernung der rigiden Schienung wurde ein Titan-Trauma-Splint von 13 nach 21 eingeliedert.
10 Tage nach Trauma wurde zunächst 11 initial endodontisch therapiert. Das nekrotische Pulpagewebe wurde entfernt und der Kanal nach ultraschallunterstützter Irrigation mit CaOH2 gefüllt. Anschliessend wurde die semirigide Schiene entfernt um Zahn 12 chirurgisch zu reponieren. Zahn 11 zeigte maximal Beweglichkeit Grad 1.
Nach Auflösung der Verkeilung mit einem sehr feinem Finierdiamanten wurde versucht den Zahn mit einer diamantierten grazilen Zange zu reponieren. Aufgrund der tiefen Intrusion und dem Verlust eines Großteils der klinischen Krone misslang dies. Die Zange konnte nicht angesetzt werden, ohne dass sie abrutschte. Nach Entfernung eines distopalatinal von 11 gelegenen knöchernen Sequesters (1×3 mm) wurde unter dem Mikroskop und unter relativer Trockenlegung die Pulpakammer an 12 eröffnet und nach Aufbereitung CaOH2 eingelegt. Dank sehr guter Assistenz gelang dies gut.
Die nach Sequesterentfernung gelegten Einzelknopf- und Matratzennähte wurden 2 Tage später entfernt. Im Nahtentfernungstermin wurde ein Attachment zur kieferorthopädischen Extrusion geklebt. Diese begann weitere 5 Tage später.
In der Folge wird der Verlauf der Behandlung regelmässig klinisch und röntgenologisch überprüft. Klinische Kontrollen erfolgen wöchentlich in den ersten 4 Wochen nach Trauma. Die periapikale Situation wird 4, 12, 24 Wochen nach Trauma überwacht. Die weiteren Röntgenkontrollen erfolgen jährlich.
Nicht unerwähnt kann bleiben, dass die wertvollen Tips und Hinweise von Dr. Gabriel Krastl und Prof. Dr. Andreas Filippi, beide am Zahnunfallzentrum in Basel tätig, massgeblich zum bisher positiven Verhandlungsverlauf beigetragen haben. Ihnen gilt mein besonderer Dank.
