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Pulpanekrose nach perforierender externer zervikaler Resorption

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Nachdem dieser zuvor unversehrte 11 irgendwann vor 2 Jahren einmal die Farbe veränderte, wurde alio loco versucht den kosmetischen Mangel mit einer Verblendschale zu beheben. Ohne Erfolg. Eine deutlich nach der Versorgung durchgeführte radiologische Untersuchung zeigte die für eine externe Resorption typische idiffus begrenzte intrakoronale Aufhellung.

Die 17-jährige Patientin stellte sich vor 3 Wochen in meiner Praxis vor. Das DVT zeigt neben dem resorptiven Geschen eine apikale Aufhellung. Eine Zahnentfernung stellt in diesem Lebensalter sicher eine nicht ideale Therapieform vor. Es gilt, den Zahn, wenn möglich, noch 10- 15 Jahre in situ zu halten. Die Behandlung erfolgte zweizeitig.

In der ersten Sitzung wurde nach Anlegen von Kofferdam zunächst das neurotische Pulpagewebe entfernt und das 27,5 mm lange und apikal sehr weite Kanalsystem intensiv desinfiziert. Nach Einlage von CaOH2 und dem adhäsiven Verschluss wurde in gleicher Sitzung der Resorptionsdefekt chirurgisch dargestellt.

Interessant war dabei, dass es im Laufe der Resorption zu einer knöchernen Reparatur gekommen war. Dieser neu entstandene Knochen wurde wieder entfernt, um die Defektgrenze sicher trockenlegen zu können. In der Tiefe solcher Defeket verwende ich gerne Geristore, welches anschliessend mit einem Flow-Komposit überschichtet wird.

4 Tage nach dem Eingriff zeigte sich bei der Nahtentfernung bereits eine erstaunlich gute Wundheilung. 14 Tage nach dem ersten Termin wurde das Kanalsystem obturiert. Dabei habe ich den Masterpoint mittels Chlor-Dip-Technik individuell angepasst. Somit konnte eine massive Sealerextrusion vermieden werden. Um das etwas kniffelige Erwärmen der koronalen Guttaperchaanteile zu überspringen, habe ich die apikalen 6 Millimeter des Masterpoints abgetrennt und nach Aufspießen auf einen Microopener nach apikal verbracht.

Nunmehr wird der Zahn noch intern aufgehellt, um eine Neuanfertigung der Verblendschale vielleicht umgehen zu können.

Warum nur?

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Diese Frage drängte sich mir auf, als ich den Bericht des 20-jährigen Patienten gehört hatte.

Nach einem Dislokationstrauma vor 3 Jahren erfolgte zunächst die endodontische Behandlung dieses 11.

Leider war die Obturation nicht geeignet, das sehr weite Kanallumen suffizient zu füllen. Zudem wurde auf den Einsatz von Kofferdam verzichtet, was in einer unzureichenden Desinfektion endete. So kam es, wie es kommen musste: die apikale Aufhellung persistierte. Es trat eine Fistelung auf und es wurde zu einer chirurgischen Intervention geraten.

Warum nur wurde auf eine retrograde Obturation verzichtet? Warum nur wurde die inhomogene Obturation nicht erkannt? Und warum wundert sich niemand, dass die Fistelung wieder auftrat. Stattdessen -ja, es ist noch zu toppen – wurde zweimal zur systemischen Antibiose geraten. Die Fistelung persistierte weiter.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nachdem die im Sealer schwimmende Guttapercha mit dem BTR-Pen entfernt werden konnte, wurde nach einer ausgiebigen Irrigation CaOH2 eingelegt und der Zahn nach Abheilen der aktiven Fistelung 14 Tage später nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.

Bleibt die Frage „Warum nur?“

Traurig, aber wahr.

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In diesem Fall kommt die Hilfe 13 Jahre zu spät.

Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.

Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.

Arretierte interne Resorption

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Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.

In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.

Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.

Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.

Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.

Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.

Eine apikale Aufhellung fehlte.

Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.

Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.

Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.

Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte

. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.

Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.

 

Dens invaginatus als Traumspätfolge

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von Jörg Schröder

Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.

Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.

Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.

Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.

Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.

Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.

 

Komplexer Frontzahn

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von Jörg Schröder

Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.

Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft. 

Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.

Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.

11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.

Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:

Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.

Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.

Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.

Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.

Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.

 

Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie  einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.

Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.

Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels  schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.

Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.

Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.

Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.

 

 

 

Traumabehandlung – State of the Unart

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Von Jörg Schröder

Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.

Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.

Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.

Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:

Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.

In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.

Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.

 

Traumspätfolge modifiziert

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von Jörg Schröder

Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.

Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen  Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.

Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa  des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.

Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:

Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.

Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.

Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“

Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.

Traumaspätfolge – das Recall

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von Jörg Schröder

Mitte März 2020 hatte ich zu diesem Behandlungsfall berichtet.

Eine Traumaspätfolge mit iatrogen verursachter Komplikation.

7 Monate nach Behandlungsabschluss, zeigt das Kontrollbild eine erfreuliche knöcherne Regeneration.

Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn die nächsten Jahre auch mechanisch übersteht.