Das ist eine sehr komprimierte Zusammenfassung des Geschehenen, trifft den Nagel meiner Meinung aber auf den Kopf.
3 Jahre nach einem Trauma stellte sich der Patient nach einer nicht erfolgreichen endodontischen Therapie bei uns vor.
42 Monate nach der Revisionsbehandlung zeigt das Recall einen idealen Heilungsverlauf.
Anstelle meiner sonst üblichen ausführlichen Erklärungen lasse ich heute einmal die Bilder für sich sprechen.
Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.
Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.
Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.
Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.
Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.
Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.
Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.
P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.
Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.
Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.
Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.
Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.
Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen „befreit“ werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.
Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.
Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.
Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.
Revisionen nach Resektion sind häufige Realität und nichts Ungewöhnliches mehr.
Der nachfolgende Behandlungsfall enthielt jedoch ein paar Besonderheiten.
Da wäre zunächst das verwendete Füllmaterial zu nennen. Es handelt sich in den Zähnen 12 und 11um apikale Verschlusskegel aus Titan die von Materiaux Precieux Mitte der 1990’er angeboten wurden.
Nach der Resektion erfolgte die orthograde „Aufbereitung“ mittels genormtem konischen Vorbohrers so, dass anschliessend ein exakt passender Titankegel in das apikale Wurzeldrittel eingebracht wurde. Das herausragen aus dem apikalen Wurzelende wurde billigend in Kauf genommen.
Als Zufallsbefund zeigte sich im DVD ein Mesiodens palatinal des Zahnes 21.
Beim Entfernen dieser Stift-Rarität wird der kleine Schacht im koronalen Teil des Kegels genutzt, der ursprünglich für die Aufnahme des Kegels mit einer Einbringhilfe vorgesehen war. Hier habe ich mir bei meinem ersten derartigen Fall ein ausgemustertes, ursprünglich diamantiertes Ultraschallinstrument so zugeschliffen, dass dieses exakt in die vorhandene Vertiefung des Kegels passt.
Nach Aktivieren des Ultraschallinstrumentes beginnt der Kegel in der Regel recht rasch zu rotieren, verbleibt aber nur selten am Instrument verklemmt (hier im Falle des 11 so geschehen) sondern verbleibt gelöst im Zahn. Die Entfernung ist dennoch unkompliziert, da ein Capillary-Tip von Ultradent Products im Durchmesser perfekt in die Kegelvertiefung passt. So kann der Kegel angesaugt und nachfolgend entfernt werden.
Der Rest ist wieder Routine. Kollagenes Widerlager, Obturation mit MTA und adhäsiver Verschluss.
Und der Mesiodens? Wird zunächst belassen und erst dann entfernt, wenn das Recall nach 6 und 12 Monaten keine Resolution der apikalen Pathologie zeigen würde. Erst danach wird die bis dahin eingeliederte langzeitprovisorische in eine definitive Versorgung überführt.
von Jörg Schröder
Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.
Nachfolgend ein Klassiker.
Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.
Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt – wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.
Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es „best practice“ ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.
Revision zweizeitig:
2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.
Nun bleibt das Recall abzuwarten.
… gab es bei der nachfolgend beschriebenen Behandlung.
Alio loco waren die Zähne 36 und 37 alio loco im Zuge der Erneuerung der vorhandenen Kronen mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden. Bei der initialen endodontischen Behandlung konnte von den insgesamt 7 Kanalsystemen beider Zähne lediglich der MB des 36 instrumentiert werden.
Bereits das Einzelbild des 37 ließ, gemeinsam mit dem klinischen Befund (Sondierungstiefe mesiolingual 6 mm bei ansonsten gesunden parodontalen Verhältnissen) auf eine oder zwei Perforationen im 37 schliessen.
Im DVT konnte dies Vermutung bestätigt werden.
Es wurde ein zweizeitiges Vorgehen vereinbart. Aufgrund der radiologisch deutlich erkennbaren Randinkongruenz wurde nach Entfernung der temporären Krone, dem Rekonstruieren der Distalfläche der auf 36 verbliebenen Krone (36 und 37 waren verblockt und mittels RelyX-UniCem befestigt gewesen) Zahn 37 zunächst präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Nach absoluter Trockenlegung, Darstellung der Perforationen und Darstellung aller drei Kanaleingänge des 37 wurde die mesiolingual gelegene Perforation adhäsiv verschlossen.
Klinisch war erkennbar, dass es eine Kommunikation zur Mundhöhle gibt und das DVT zeigte eine supracrestale Lage. Ich bevorzuge für den adhäsiven Verschluss ein hochvisköses Flow-Komposit. Die distolinguale Perforation war knöchern begrenzt und wurde nach kollagenem Widerlager mit MTA verschlossen.
Anschliessend konnten alle Kanäle bis zum physiologischen Foramen aufbereitet werden.
Mesial wurden zur Gleitpfaderstellung und zur Aufbereitung ausschliesslich rotierende NiTi-Instrumente eingesetzt. Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgte mit Handinstrumenten der Größe 008.
Abschliessend galt es, nach adhäsivem Verschluss der Zugangskavität, den Aufbau zu präparieren und eine temporäre Krone zu erstellen, die adhäsiv befestigt wurde. So konnte in der zweiten Sitzung der Kofferdam leichter appliziert und die Behandlung beider Zähne (WF 37, WK/WF 36) abgeschlossen werden.
Zu meiner Überraschung erschien im Zahn 36 zwischen MB und ML klinisch eine kleine schmale Struktur, die sich als Middle Mesial erwies. Selbst im hochauflösenden DVT war dort nur im Entferntesten eine Ahnung von Kanaleingang zu vermuten. MB, MM und ML konfluierten kurz vor der deutlichen Distalkrümmung.
Gerne hätte ich auch für den 37 eine Einprobe der Masterpoints vorgenommen, doch musste ich hier, einmal wieder, aufgrund des nicht vorhandenen Platzes zwischen Klammer lingual und Zunge auf ein Röntgenbild unter Kofferdam verzichten. Erst die Abschlussaufnahme gab über das Gelingen Auskunft.
Dass das Wissen um die Behandlung von Zahntraumata nicht weite Verbreitung gefunden hat, ist eine traurige Tatsache, wie der von Christoph gerade eingestellte Fall leider einmal wieder zeigt.
Dass es um das Wissen der Ursache einer periapikalen Pathologie nach erfolgter endodotischer Behandlung mindestens genauso schlecht bestellt ist, zeigen die allwöchentlichen Vorstellungen von Patienten mit Zähnen, die einen Zustand nach erfolgloser Resektion aufweisen.
Wird es jemals möglich sein, dass die eine Resektion ausführenden Kolleginnen und Kollegen vor dem Eingriff ganz kurz nachdenken, warum die Erst- oder Zweitbehandlung fehlgeschlagen ist? Und dass das einfache Abschneiden der Wurzelspitze vollkommen an der Ursache vorbeigeht, die selten in einer extraradikulären, sondern vielmehr in einer intrakanalären bakteriellen Kontamination zu suchen ist.
Und dass es sinnvoll ist eine retrograde Wurzelfüllung anzufertigen, die einen dichten apikalen Verschluss ermöglicht. Auch wenn das heisst, dass die retrograde Füllung eine Schichtstärke von mehr als 0,5 mm aufweisen sollte? Standardwissen. Eigentlich. Und dennoch immer wieder dasselbe Bild:
Die Inhomogenität der Obturation, die hier eher mit dem Glasfaserstift, als mit Guttapercha erfolgte ist bereits im 2D-Bild zu erkennen. Und dass die retrograde Präparation hier eher als anspruchsvoll bezeichnet werden kann, führte wohl zur Abkehr vor derselben.
Da schäme ich mich fremd und wünsche mir am Ende meiner beruflichen Laufbahn, dass es irgendwann einmal in einem Semester des Zahnmedizinstudiums einen Kurs geben wird, der das Erkennen der eigenen Grenzen und den lösungsorientierten Umgang mit der Tatsache vermittelt, dass einfach nicht Jede und Jeder alles machen machen sollte, wozu er qua Approbation berechtigt ist. Und zur ständigen Frage animiert: Kann ICH das Problem vorhersagbar lösen? Und am Ende des Kurses nehmen alle, die teilgenommen haben eines mit: Es ist keine Schande, sondern Größe, zuzugeben, dass man nicht jede Behandlung so ausführen kann, wie es der jeweilige Fall erfordert.
Alio loco war bereits ein DVT erstellt worden, welches jedoch zeigt, wie wichtig die Expositionsparameter für ein hochpräzises Ergebnis sind und was passiert, wenn diese vom Optimum abweichen. Für ein X800 M ein eher mässiges Bild.
Zurück zum Behandlungsfall. Die Behandlung erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig. Eine wenig kniffelig war die Entfernung des apikalen Teils des Glasfaserstiftes. Grundsätzlich entferne ich Glasfaserstifte mittels Munce-Rosenbohrer. Sehr vorhersagbar, wenn es apikal der Stifte noch Obturationsmaterial gibt.
Wenn, wie hier, apikal des Stiftes nur apikale Lyse vorhanden ist, besteht die Gefahr, den apikalen Stiftanteil in den periapikalen Raum zu verbringen. Daher setzte ich hier U-Files ein, deren Arbeitsende ich mit einem Seitenschneider ca. 0,5 mm kürze. Das so geschärfte Arbeitsende zerlegt die Glasfaser erheblich besser, als die nichtmodifizierten U-Files.
Dabei gehe ich vom Rand des Stiftes aus und arbeite ich mich allmählich im Randbereich kreisförmig so lange um den Stift herum, bis sich dieser von der Kanalwand im Stück löst. In der Regel ist ein Freilegen von 240- 270 Grad notwendig, um die Klebung aufzubrechen.
Die Obturation erfolgte aufgrund des weiten Neo-Formens und der apikalen knöchernen Krypte nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers mit MTA.
Betrachtete man sich das mitgebrachte DVT erschien die vorhandene Obturation dicht, wandständig und in der Länge optimal. Dennoch ist der Zahn nunmehr fast 2 Jahrzehnte nach dem Trauma im Kindesalter immer noch/wieder beschwerdebehaftet.
Nach dem Frontzahntrauma mit ca. 12 Jahren erfolgte zunächst eine nicht erfolgreiche endodontische Primarbehandlung und mit im Alter von ca. 20 Jahren einen Resektion der Wurzelspitze. Eine Ausheilung der chirurgischen Zugangskavität erfolgte jedoch nicht.
Zudem imponierten wiederkehrende Schwellungen labial und palpatorische Druckdolenzen.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich eine Obturation des sehr weiten Kanalquerschnittes mittels mehrerer eingebrachter Guttaperchaspitzen.
Bereits nach Abschluss der ersten Behandlungssitzung war der zuvor schmerzempfindliche Zahn 21 beschwerdefrei gewesen. Die mechanische Bearbeitung der Kanalwände wurde mit einem XP-Finisher durchgeführt. Nach ausgiebiger Irrigation wurde die Obturation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Bleibt zu hoffen, dass das Recall eine Ausheilung der apikalen Pathologie zeigen kann.
von Jörg Schröder
Das möchte ich so manches Mal laut fragen, wenn ich Bilder wie die nachfolgenden sehe und dazu die schriftlich übermittelten Behandlungsempfehlungen lese.
Dass die hier vor mehr als 30 Jahren durchgeführte endodontische Behandlung am sehr weiten Kanalquerschnitt des noch nicht ausgereiften 11 scheiterte, ist noch fast zu verstehen.
Dass der gegossene Stiftaufbau zwar koronal eine feine Passung aufweist, apikal jedoch in einer Mischung aus Guttapercha, Sealer und Geweberesten schwimmt, schon eher nicht.
Dass vor weniger als 10 Jahren der Zahn wurzelspitzenresiziert wurde, ohne dass eine aushärtende retrograde Füllung eingesetzt worden ist, lässt mich meine Stirn runzeln.
Dass aber ein Kollege mit endodontischem Tätigkeitsschwerpunkt diesem 11 nach Auswertung der auf einer gebogenen Speicherfolie erstellten Einzelbildes ein resorptives Geschehen zuweist und eine erneute chirurgische Intervention empfiehlt lässt mich nur kopfschüttelnd zurück.
Offensichtlich ist die Überlegung, warum die durchgeführte Behandlung nicht erfolgreich gewesen sein mag, eine zu komplexe. Nachfolgend die Auflistung der unglücklichen Umstände die sich in vollem Umfang erst im Laufe der Behandlung offenbarten.
Nach Abnahme der vorhandenen Metallkeramikkrone erwies sich diese bukkal als undicht. Und die tolle Passung des gegossenen Stiftaufbaus war nur vorgetäuscht, löste sich dieser jedoch im Laufe der Reduktion desselben mittels Hartmetallfräser nur aufgrund der Vibration.
Im Kanal liessen sich alle vorhandenen Fremdmaterialien einfach durch Spülen entfernen. Einschließlich des cremigen retrograden Füllmaterials.
Nach ausgiebiger Desinfektion konnte das Neo-Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Das von labial in den Defekt hineindrängende Granulationsgewebe habe ich bewusst nicht entfernt, da es mittels steriler Papierspitze (ISO 140) nach labial gedrängt und somit als Widerlager genutzt werden konnte.
Nach Grobpräparation wurde ein stuhlgefertigtes Provisorium erstellt und adhäsiv befestigt.
Bleibt zu hoffen, dass die apikale Pathologie ausheilt und sich das hier sicher vorhandene mechanische Risiko nicht verwirklicht.
von Jörg Schröder
Wir alle sind fehlbar. Behandlungen laufen nicht immer so komplikationsarm wie vorab gewünscht oder geplant. Aber der nachfolgende Fall löst bei mir das sehr starke Gefühl des Fremdschämens aus.
Hier wurde von Hauszahnärztin und Oralchirurg dafür „gesorgt“ dass in einem Karies- und restaurationsfreiem Gebiss ein Zahn (25) so „behandelt“ wurde, dass aufgrund persistierender Beschwerden schliesslich die Extraktion bei dieser 32-jährigen Patientin empfohlen wurde.
Auf die erste Kompositfüllung (klein) folgte eine zweite. Dann die endodontische Behandlung. Die interessierte Patientin fragte nach Internetrecherche nach, ob die nun anstehende endodontische Behandlung unter Kofferraum erfolgen würde. So etwas sei in diesem Fall nicht notwendig, war die Antwort der Kollegin.
Nachdem die endodontische Behandlung nicht zum Erfolg führte, wurde der Zahn ein erstes Mal residiert. Ohne Erfolg, da genau wie beim zweiten Mal, eine retrograde Wurzelfüllung fehlte.
Und die Ursache allen Übels, ein nicht gefüllter palatinal der Guttapercha gelegener Raum, immer noch kontaminiertes Gewebe enthielt.
Die Revisionsbehandlung erfolgte einzeitig. Nach Darstellung des nicht aufbereiteten Kanalabschnittes wurde die vorhandene Obturationsmasse mittels U-File zerkleinert und schliesslich durch Passieren mittels Micro-Debrider nach koronal entfernt.
Um das kollagene Widerlager daran zu hindern, in den palatinalen Kanalanteil hineingedrückt zu werden, wurde als Platzhalter eine Papierspitze ISO 40 in eben jeden Kanalanteil platziert.
Die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Der schwierigste Teil dieser Behandlung? Die Aufklärung über die Zusammenhänge und Ursachen ruhig und neutral zu gestalten.
Hoffnungslos. So erscheint dieser 26 auf den ersten Blick.
Insbesondere, wenn man das DVT betrachtet: Die mesiale Wurzel zeigt neben einer vermutlich infektionsbedingten externen Resorption auch eine ungewöhnliche intrakanaläre Erweiterung des Kanalhohlraumes, wie es bei einer internen Resorption der Fall ist.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der bestehenden Schmerzsymptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und starken Aufbissbeschwerden zweizeitig.
Nach Darstellung der Kanaleingänge wurde zunächst das extrem zähe Wurzelfüllmaterial entfernt. Der unaufbereitete MB2 war durch einen Isthmus mit MB1 verbunden. Nach der chemo-mechanischen Aufbereitung wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Vier Wochen später zeigte sich 26 vollkommen beschwerdefrei.
Die Obturation der mesialen Kanäle erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA. DB und P wurden in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Interessant dabei das sich der Seitenkanal in P erst im zweiten Erwärmungsanlauf füllen ließ.
Vor knapp 2 Wochen hatte ich hier die Ausgangssituation geschildert und um Therapievorschläge und Empfehlungen für eine (etwaige) Behandlung geben.
Nachfolgend nun die Behandlungsdokumentation.
Wie schon im Kommentar geschrieben mochte der Patient der ursprünglichen Empfehlung der Zahnentfernung nicht folgen und wünschte einen Erhalt des 26, wenn technisch möglich.
Nach Entfernung der langzeitprovisorischen Brücke 23-25,26 erfolgte zunächst der dentinadhäsive zirkumferente Aufbau, um unter absoluter Trockenlegung arbeiten zu können.
Nach Entfernung des in DB vorhandenen Wurzelstiftes mit Hilfe des Thomas-Systems konnten anschliessend alle Kanaleingänge dargestellt werden. Im Anschluss ließ sich der die Perforation verursachende Stift mit Ultraschall entfernen. Soweit lief alles nach Plan.
Nun wurden die Perforationsränder gesäubert und die in der Funktion befindliche knöcherne Lakune drucklos mit NaOCl durchspült. Und dann löste sich der Kofferdam nebst Aufbau.
Da der Zahn auch ohne Kofferdam trocken zu legen und die Perforation gesäubert war, erfolgte das Anlegen des kollagenen Widerlagers und der Verschluss mit MTA in relativer Trockenlegung.
Anschliessend wurde das MTA mit Ultrablend abgedeckt, die gesamte Zahnhartsubstanz mit rotierenden Instrumenten angefrischt und ein „verstrebter“ Aufbau erstellt. Durch das Verstreben können auch Teile des Pulpakammerbodens zur Retention genutzt werden. Die Kanaleingänge wurden ausgespart und mit Schaumstoff und Cavit verschlossen. Nach Präparation des Zahnes wurde die Krone des 26 von dem dem vorhandenen PVabgetrennt, dasselbe rezementiert, an 26 eine temporäre Krone erstellt und mit RelyXUniCem befestigt.
Nun konnte nach erneuter Trepanation die chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme erfolgen. Während MB1 in starker Krümmung nach distal verlief überraschte MB2 mit einem deutlich geringer gekrümmten Verlauf. Das Foramen mündet in einer ungewöhnlichen Einziehung der mesialen Wurzel, die im achsialen Schnitt imponiert.
Da die apikale Aufhellung an DB sehr gering war, wurde aus Zeitgründen auf das Entfernen der Guttapercha in DB verzichtet.
Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 wurde die Zugangskavität bis zur zweiten Behandlungssitzung adhäsiv verschlossen.
Nach erneuter Trepanation konnten in der zweiten Sitzung alle Kanalsysteme bis zum Foramen instrumentiert werden.
Die Obturation erfolgte mit BC Sealer. Nach dem ersten Recall in 6 Monaten soll der Ferrule mittels chirurgischer Kronenverlängerung hergestellt werden.
Ein Grenzfall der Zahnerhaltung, sicher. Nun wird die Zeit es zeigen.
Der heute achtjährige Jakob erlitt im Mai 2019 ein Frontzahntrauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21.
Knapp sechs Monate später bildete sich eine vestibuläre Fistel aus. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde uns der Junge zur Weiterbehandlung überwiesen.
Die Therapie erfolgte nach dem bekannten Protokoll und konnte im Januar 2020 abgeschlossen werden.
Diese Woche stellte sich Jakob in Begleitung seines Vaters zur Nachkontrolle wieder vor.
Es sieht aus, als würde die reparative endodontische Therapie den erhofften Erfolg zeigen…
Von Jörg Schröder
Nach mehr als einem Jahr nach Abschluss der endodontischen Behandlung persistierten an diesem 27 weiterhin Beschwerden, sodass alio loco eine Revisionsbehandlung begonnen wurde. Woraufhin die Beschwerden zunahmen.
Das präoperative DVT zeigt warum.
Beim Versuch den tief abgetrennten Thermafill-Carrier in DB unter dem Kompositverschluss freizulegen kam es zu einer flächigen Perforation des Pulpakammerbodens. Offensichtlich wurde dies erkannt und es wurde etwas weiter mesial nach DB gesucht. Mit dem Ergebnis, dass es distal des MB zu einer weiteren, dieses Mal eher punktförmigen Perforation der Wurzel nach bukkal kam.
Das Vorgehen war aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig.
Im ersten Behandlungstermin wurden die Perforationen dargestellt, das nach periradikulär extrudierte Material der medikamentösen Einlage entfernt und die Perforationen verschlossen.
Um ein gezieltes Platzieren des MTA zu ermöglichen, wurde zunächst die geometrisch einfachere, zwischen MB und DB gelegene Perforation der mesialen Wurzel verschlossen. Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in beiden Perforationen wurde zuerst die tiefer, dann die weiter koronal gelegene Perforation verschlossen. Um eine chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme in gleicher Sitzung zu ermöglichen, wurde das MTA mit Biodentine überschichtet, um eine mechanisch relativ stabile und flüssigkeitsfeste Abdeckung zu erzielen. Da mir das Einbringen des MTA leichter von der Hand geht, als das Platzieren von Biodentine und ich aufgrund der geringen Schichtstärke des MTA im Bereich der Perforation des Pulpakammerbodens ein direktes adhäsives Abdecken umgehen wollte, habe ich diesen etwas umständlichen Weg gewählt.
MB und P kommunizierten und schienen in einem gemeinsamen Formen zu münden. Da im DVT apikal des DB keine Aufhellung zu erkennen war, wurde die Entfernung des Thermafill-Carriers auf die zweite Sitzung vertagt.
Zu Beginn derselben stellte sich der Zahn beschwerdefrei dar. DB mündete in einem separaten Foramen. Die Entfernung des Carriers erfolgte vorhersagbar mit einer unter endometrischer Kontrolle auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeile. Die Einprobe der Masterpoints und die Kontrolle nach Behandlungsabschluss zeigten, dass entgegen der ursprünglichen Einschätzung MB und P in getrennten Foramina mündeten.
Der Substanzverlust stellt sicher die Achillesferse dieser Therapie dar und wurde gegenüber der Patientin auch so kommuniziert. Das Einzelzahnimplantat ist hier eine echte Behandlungsoption, für die sich die Patientin aber erst im Falle eines Misserfolges entscheiden wollte.
von Jörg Schröder
Irgendwie haben es mir extraradikulär gelegene Materialien, wie man sie vor Revisionsbehandlungen häufig antreffen kann, angetan. Genau genommen, der Versuch, sie orthograd zu entfernen.
Und klar: Häufig wäre der chirurgische Weg auch unter Umständen einfacher. Und schneller.
Andererseits haben gerade Patienten, deren zu revidierende Zähne (und sie selbst) bereits eine Wurzelspitzenresektion durchgemacht haben, oftmals kein gesteigertes Interesse an einem erneuten chirurgischen Eingriff.
Im vorliegenden Fall traten mehrere Jahre nach der resektiven Massnahme zunächst Berührungsempfindlichkeiten und später dann eine aktive Fistelung labial des 21 auf.
Das präoperative Einzelbild lässt bereits vermuten, dass der zum Zeitpunkt der Erstbehandlung sehr weite Kanalquerschnitt mittels lateraler Kompakten „gefüllt“ wurde. Typisch dafür die feinen Trennlinien zwischen den einzelnen Guttaperchastangen. Die retrograde Wurzelfüllung erscheint disloziert und die Ätiologie der apikalen Pathologie somit klar.
Aber erst das DVT zeigt das eigentliche Problem. Das retrograde Material liegt labial des Neoforamens und kann nicht visualisiert werden. Was tun?
In diesem Fall war ich auf zwei Szenarien vorbereitet und hatte diese im Vorfeld mit dem Patienten besprochen. Da sich die Lage des retrograden Verschlusses im DVT genau bestimmen ließ, sollte nach Entfernung der Wurzelfüllmassen zunächst versucht werden, den Retro-Plug ins apikale Sichtfenster zu bewegen. Nur im Falle des Nichtgelingens war vorgesehen dieses Material in der zweiten Sitzung nach der Wurzelfüllung mit MTA chirurgisch zu entfernen.
Glücklicherweise gelang das erste Vorhaben. Zu diesem Zweck hatte ich einen Microopener so individualisiert, dass ich ihn nach Entfernung der Obturationsmassen zunächst in mesio-distaler Richtung, sozusagen quer, in den Kanal einbringen konnte.
Eine Längenmarkierung per Edding zeigte mir, wann ich mich apikal des retrograden Verschlusses befand. Dann war der Plan durch eine 180-Grad-Rotation des Microopeners von distal nach mesial die Masse ins Sichtfenster zu bewegen. Was nach dem 3. oder 4. Versuch auch gelang.
Nun galt es nur noch, das Verschlussmaterial, da größer als das Neoforamen, mittels Ultraschallfeilen zu zerkleinern, um die dann transportablen Stücke nach orthograd zu entfernen.
Der Rest war dann gute Routine: Med CaOH2. Erneute Irrigation, kollagenes Widerlager und MTA Obturation in Sitzung zwei.
Letzte Woche dann das sehr erfreuliche Recall.
Dazu ein Bonmot von Henry Ford:
„Es gibt mehr Menschen die kapitulieren, als solche die scheitern.“
Es geht sicher nicht alles. Aber manches Mal mehr, als wir ursprünglich für möglich erachten.
Von Jörg Schröder
Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
von Jörg Schröder
Eine diplomatischere Bezeichnung für das in folgendem Behandlungsfall Vorgefundene ist mir nicht eingefallen.
Bereits das vom überweisenden Kollegen – die „Erstbehandlung“ war in einer weiteren Praxis erfolgt – zugeschickte Einzelbild ließ eine iatrogene Perforation nach mesial vermuten. Deutlich war der von der Zahnachse nach mesial abweichende Bohrschacht zu erkennen.
Unmittelbar nach Entfernung der medikamentösen Einlage kam es zu einer starken, hellroten Blutung, die erst nach intrakoronaler Anästhesie weitestgehend sistierte. In den kurzen blutungsfreien Intervallen konnte ich einen Blick auf eine kreisrunde Öffnung erhaschen, deren Lage mesial der gedachten Zahnmitte nicht dafür sprach, dass es sich um den palatinalen Kanaleingang handelte.
Anhand der Dentinfärbung und unter Nutzung der DVT-Bilder war der palatinale Kanal rasch gefunden und mittels rotierender Instrumente (Munce) initial erweitert.
Bei großen Perforationen bevorzuge ich, diese zeitnah zu verschliessen, um ein Verbringen potentiell kontaminierten Materials in dieselbe zu verhindern. Ausserdem besteht kein laterales Leakage, welches die Endometriemessung verfälschen könnte.
Da alio loco ein artifizieller Kanal in den knöchernen Halteapparat präpariert worden war, habe ich diesen zunächst mit einem kollagenen Widerlager gefüllt.
Nachfolgend konnte sowohl die Perforation des Pulpakammerbodens als auch die der mesialen pulpachsialen Wand mit MTA durchgeführt werden. Diffizil dabei einen ausreichend nach mesial wirkenden Druck auf die Seitenfläche des Pluggers aufzubringen. Inkrementweises Platzieren kleiner Plugs erleichtert das Verschliessen. Um den initial erweiterten Kanal nicht mit MTA zu verblocken, wurde in P eine Papierspitze Größe 25 platziert.
Um das MTA vor den nachfolgenden Spüllösungen zu schützen – die Schichtstärke nach mesial ist klein und könnte ausgewaschen werden, zudem war ein einzeitiges Vorgehen geplant – habe ich das MTA mit Ultrablend und nachfolgend nach Dentinkonditionierung mit Scotchbond Universal mit einem Flow-Komposit abgedeckt.
Nun ging es daran, den im DVT koronal nur schwach und im weiteren Verlauf nicht mehr darstellbaren B zu suchen und aufzubereiten. Hierbei war die Dentinfarbe und die Symmetrie-Regel hilfreich. Ein Munce-Bohrer 1/4 half den stark obliterierten Eingang des B freizulegen. Es folgte die übliche Abfolge von rotierenden NiTi-Instrumenten (ProFile 15/04, 20/04 & 15/06 ) bis zum Erreichen des apikalen Endpunktes.
Interessant zu sehen, dass B deutlich vor dem radiologischen Apex endet. Zudem ein Paradebeispiel für den Nutzen von Vergrößerungshilfen.
von Jörg Schröder
Periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen, gehört für mich zu den immer wieder spannenden endodontischen Tätigkeiten.
Denn nicht in jedem Fall ist das Fremdmaterial vollumfänglich einsehbar oder direkt unter dem apikalen Foramen gelegen. Dann hilft das DVT eine Vorstellung von der Lage der Fremdmaterialien im Raum zu erhalten.
Für die Entfernung kommen verschiedene Instrumente in Frage:
Microopener: hier sollte das Fremdmaterial gut sichtbar und der Kanalquerschnitt deutlich weiter als das zu entfernende Material sein, da sich mit dem Microopener das Fremdmaterial eher „rollend“ als „ziehend“ entfernen lässt.
Microdebrider: dieser eignet sich, insbesondere exakt vorgebogen, zum Hinterfahren des Fremdmaterials und nachfolgendem Herausziehen. Allerdings weist er eine für mich etwas zu starke Flexibilität auf, sodass die zum Einsatz gebrachten Kräfte manchmal nicht genügen.
Hedströmfeile 31 mm, Griff entfernt, in der Arterienklemme: nach Entfernen des Plastikgriffes per Seitenschneider – Cave! nicht das im Griff enthaltene Metallstück abknipsen sondern nur den Plastikgriff! -erhält man eine extralange Hedströmfeile. Diese ist wie ein Debrider einzusetzen und in den Durchmessern 15-30 deutlich weniger flexibel als der Microdebrider. Ansonsten wird auch bei dieser Technik das Material Hinterfahren.
Guttaperchaentferner (nach Terauchi) /früher von Hartzell& Sons: mit dem am Ende dieses Instrumentes befindlichem kleinen und im Original (Hartzell & Sons) sehr scharfen kleinen Haken wird insbesondere Guttapercha hinterfahren und per Zug entfernt. Die neuerdings erhältlichen mattschwarzen Instrumente (Kohler Medizintechnik) haben nicht die gleiche Wirkung, da die Haken weniger lang und weniger scharf gearbeitet sind. In meinen Augen sehr traurig, da Hartzell & Sons aufgekauft wurden und laut Herrn Hartzell als erstes der Mitarbeiter entlassen wurde, der bis dahin einzig und allein diese Haken hergestellt hatte. Typischer Fall von Verschlimmbesserung.
Warum sollte man überhaupt den Aufwand treiben und periapikal befindliche Materialien entfernen? Betrachtet man die entfernten Materialien, so erkennt man sehr häufig darauf bakteriellen Biofilm, die letztlich ein Ausheilen der periapiaklen Pathologie verhindern.
Kontaminierte Guttapercha
So auch in nachfolgendem Fall. Nachdem bei der Erstbehandlung bereits Guttapercha extrudiert worden war, ist es beim alio loco durchgeführten Revisionsversuch zu einer weiteren Verlagerung der Füllmaterialien gekommen.
Wichtig ist zunächst,dass die Zugangskavität ein Visualisieren des Foarmenbereiches ermöglicht. Oftmals genügen kleine Korrekturen um sogar das gesamte Foramen einzusehen. Dann sollte anhand des DVT die Strecke bis zum oralen ermittelt werden, um dann mittels US oder Eddy bis auf 1mm an das Foramen heran die Spüllösung bewegen zu können. Dabei werden Gewebereste und im Kanal befindliche Sealeranteile entfernt und ein Visualisieren des Formens möglich. Nach vorsichtigem Trocknen mittels Papierspitzen (tupfend!!!) kann nun über das weitere Vorgehen entschieden werden.
In vorliegendem Fall war die Guttapercha beim Verbringen nach apikal gefaltet worden, sodass sie größer als das Foramen war. Die kleine Fuge zwischen Kanalwand und Guttapercha wurde genutzt um das Foramen nach palatinal hin mittels Endosonorefeile zu erweitern. Dann kamen die Hartzell & Sons-Instrumente zum Einsatz, über die wir zum Glück noch verfügen. Nach einigen Versuchen (Debris, wenn auch noch so klein, ist immer zeitnah herauszuspülen!) konnte das deutlich kontaminierte Material nach koronal entfernt werden.
Leider zeigte sich im Kontrollbild immer noch röntgenopakes Material, welches aber nicht mehr sichtbar war. Nach medikamentöser war der Zahn zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung vollkommen beschwerdefrei.
Geplant war P mit kollagenem Widerlager und MTA und MB/DB in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Um ein versehentliches Verbringen von MTA-Anteilen in MB und DB zu verhindern, wurden diese zunächst gefüllt.
Bei der finalen Inspektion von P fiel mir ein gelblicher Schimmer am bukkalen Rand des Foramens auf. Der nach bukkal vorgebogene Microopener brachte dann noch ein Stück kontaminierten Sealer zu Tage, welches dann mit der oben beschriebenen „Rollmethode“ (Microopener hinunterfährt das Stück und mit nach oben streichenden Bewegungen wird das Stück zunächst in den Kanal gedreht und nachfolgend an der Kanalwand nach oben gerollt) entfernt werden konnte.
Nach Einbringen des kollagenen Widerlagers konnte P dann mit MTA gefüllt werden.
Wissen um die Lage des Fremdmaterials, ein wenig räumliches Vorstellungsvermögen, eine ruhige Hand und ein größeres Stück Beharrlichkeit. Mehr ist in den meisten Fällen nicht erforderlich.
von Jörg Schröder
Dieser 11 wurde durch mehrere endodontische Behandlungsversuche und die nachfolgenden restaurativen Massnahmen in seiner Hartsubstanz sehr stark reduziert.
Nach der Neuversorgung mit einer vollkeramischen Krone und der in diesem Zusammenhang erfolgten Insertion eines Glasfaserstiftes entwickelte die Patientin eine palatinal gelegene Schwellung und eine bukkale Fistelung.
Nach der Auswertung der klinischen und radiologischen Befunde sprach ich die Empfehlung aus, den Zahn aus Gründen der besseren Vorhersagbarkeit entfernen zu lassen und eine implantologische Behandlung durchführen zu lassen. Die Frage der Patientin, ob den nicht irgendeine Möglichkeit bestünde den Zahn zu erhalten, beantwortete ich à la Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber … .
Die bei der Präparation des Stiftbettes aufgetreten Perforation nach palatinal lag subcrestal und wäre mit MTA vorhersagbar zu verschliessen.
Die Obturationsmassen sollten angesichts der Weite des Kanalsystems zu entfernen und die nachfolgende Desinfektion problemlos möglich sein.
Unter Umständen liesse sich das kranial und palatinal der Wurzelspitze gelegene Fremdmaterial orthograd entfernen. Falls nicht und würde sich beim Reclam eine fehlende Ausheilung im Periapkalbereih zeigen, so wäre das Fremdmaterial durch einen mikrochirurgischen Eingriff zu entfernen.
Die Empfehlung meinerseits lautete jedoch : implantologische Versorgung.
Nach einer Woche teilte uns die Patientin mit, dass sie den Erhaltungsversuch wünsche.
Derselbe erfolgte zweizeitig. Zu meiner großen Überraschung fehlte intrakanalär jegliches Obturationsmaterial. Stattdessen gab es zwei Glasfaserstifte, die beide bis ins Parodont reichten. Während sich der palatianl perforierende Stift noch recht angenehm entfernen liess, war das Reduzieren des bis apikal reichenden Stiftes mittels Muncebohrern und Endosonore-Feile schon ein blutdrucksteigerndes Unterfangen.
Aus der palatinalen Perforation trat spontan Pus aus. Apikal kam es nur zu einer kurzfristigen Blutung. Nach ausreichender Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zu Beginn der zweiten Sitzung zeigte sich der Zahn 11 beschwerdefrei. Somit stand der Obturation nichts mehr im Weg. Zunächst wurde die apikale Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Nachfolgen wurde die palatinale Perforation in gleicher Weise versorgt. Das Entfernen des periapikalen Fremdmaterials gelang weder in der ersten, noch und er zweiten Behandlungssitzung. Die Patientin wurde daher nochmals auf die mögliche Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hingewiesen und angehalten, sich mit dem behandelnden Kieferorthopäden in Verbindung zu setzen, um den palatinalen Retainerdraht erneuern zu lassen.
Mehr als drei Jahre nach Abschluss der Behandlung stellte sich die mittlerweile ins Ausland gezogene Patientin erneut in unserer Praxis vor. Während das 2D-Kontrollbild nur das mittlerweile lageverändete Fremdmaterial, jedoch keine apikale Aufhellung erkennen liess, zeigte das kleinvolumige DVT eine deutliche Aufhellung um das Fremdmaterial herum und eine vollständige knöcherne Ausheilung im Bereich der palatinalen Perforation. Klinische ar der Zahn vollkommen beschwerdefrei, hatte sich jedoch – ein Retainerdraht wurde von kieferorthöpädischer Seite als nicht notwendig erachtet – mangels Retention um ca. 1mm elongiert.
Beim kurz auf das Recall durchgeführten mikrochirurgischen Eingriff wurde, um das palatinal des Apex vorhandene Fremdmaterial zu erreichen, die Wurzelspitze um ca. 1 mm gekürzt. Zusammen mit der Breite der Free ergab sich ein ausreichend weiter Zugang, um mittels feiner Handinstrumente die periapkal vorhandenen Fremdmaterialien zu entfernen.
Hierbei handelt es sich nicht, wie von mir vermutet um Guttapercha, sondern um ein anthrazitfarbenes zementähnliches Material, vielleicht ein MTA-ähnliches Material.
Beeindruckend finde ich den Umstand, dass im postoperativen Einzelbild vom im OP-Situs deutlich sichtbaren knöchernen Defekt so gut wie nichts zu erkennen ist. Und jetzt beurteile jeder für sich selbst, wie verlässlich die Beurteilung der periapikalen Knochenstrukturen im Einzelbild ist.
von Jörg Schröder
Ein häufiger Nebenbefund bei Zähnen, die bereits erfolglos orthograd endodontisch und nachfolgend endo-chirurgisch behandelt wurden, stellen im Periapikalbereich befindliche Fremdmaterialien dar. Nicht selten sind die retrograden Füllungsmaterialien ganz oder in Teilen disloziert und erfüllen ihre abdichtende Funktion nicht mehr.
Während unmittelbar unter dem Neo-Foramen gelegene Materialien sehr vorhersagbar über den zuvor „beräumten“ Kanal entfernt werden können, sieht es bei nicht unter dem Foramen gelegenen Fremdkörpern bereits deutlich schwieriger aus.
Conditio sine qua non für eine orthograde Entfernung ist hier die präoperative 3D-Diagnostik per DVT. Nur so lässt sich die Position der zu entfernenden Materialien in Relation zum Foramen erfassen und geeignete Entfernungstechniken ausgewählt werden.
Warum sollten diese Materialien entfernt werden? Weil sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle deutliche Spuren bakterieller Kontamination aufweisen.
Wie gelingt es, das nicht Sichtbare sicht- und entfernbar zu machen?
Im DVT können die Abstände der Materialien zum Rand des Neo-Formens und die Position im Raum recht genau bestimmt werden.
Nachfolgend ist ein wenig Geduld gefragt, um das zur Entfernung ausgewählte Instrument, hier ein Microopener, so zu individualisieren, dass es zum einen durch den in der Weite weitgehend unveränderlichen Kanalquerschnitt passt und zugleich geeignet ist, dass Material zu hinterfahren und in das foraminale „Sichtfenster“ zu bewegen.
Da die retrograde Präparation weiter ist, als der Kanalquerschnitt, gilt es dann, die retrograden Füllungen per Ultraschall-Feile zu zerkleinern. Nur so kann das Material orthograd entfernt werden. Auch hier ist Vorsicht geboten, um es nicht unbeabsichtigt in den zum Teil großen periapikalen Entzündungsbereich zu verschieben.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt das oben Beschriebene.
Anamnestisch gab der Patient an, im späten Jugendlichenalter ein Frontzahntrauma erlitten zu haben. Die durchgeführte endodontsiche Behandlung schlug fehl, weil offensichtlich die dritte Dimension des Kanals deutlich unterschätzt wurde. Die Obturation erfolgte in lateraler Kompaktion, wie die Bilder eindrucksvoll zeigen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung aller Fremdmaterialien wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung, 3 Wochen später, war die zuvor bestehende vestibuläre Fistelung bereits abgeheilt.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mittels MTA.
Interessant zu sehen, wie die Obturation auch die noch verbliebenen apikalen Anteile der retrograden Präparation ausgefüllt hat.
von Jörg Schröder
Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.
Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).
Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.
In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.
Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.
Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.
Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.
Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.
Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.
4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.
Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.
Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.
Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.
von Jörg Schröder
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Von Christoph Kaaden
Kürzlich liess mir eine meiner treuesten Zuweiserinnen das 10 Jahres Recall unserer allerersten regenerativen endodontischen Maßnahme zukommen.
Ursächlich für die damalige Pulpa-Nekrose war ein Dens invaginatus.
Seiner Zeit habe ich auf ein kollagenes Widerlager zur Stabilisierung des Blutkoagulums verzichtet.
Man sieht, dass dies keine gute Idee war, da der Blutpfropf alleine das Gewicht des MTAs nicht tragen konnte. Ungewollte sank der Plug damals apikalwärts bis ins mittlere Wurzeldrittel.
Dem Wurzelwachstum hat dies nur bedingt „geschadet“.
Auch 10 Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich ein erfreuliches Ergebnis.
von Jörg Schröder
Bei sowohl von ortho- als auch von retrograd stark reduzierter Zahnhartsubstanz und ausgedehnten periapikalen Aufhellungen fällt die Entscheidung im Beratungsgespräch auch gegen eine Revisonsbehandlung und zugunsten einer implantologischen Versorgung.
Was aber, wenn es sich um 4 Frontzähne (12-22) handelt, die innerhalb der letzten 10 Jahre aufgrund persistierender Entzündungen zweimal einer Wurzelspitzenresektion unterzogen worden waren?
Wie würden Sie sich entscheiden, wenn es Ihre Situation wäre? Wie ist das zu erwartende ästhetische (Langzeit)resultat, wenn 4 Implantate nebeneinander stehen? Oder doch lieber eine implantatgetragene Brücke mit entsprechender Pontic-Gestaltung?
29 Monate nach der orthograden Revision und der vom überweisenden Kollegen durchgeführten prophetischen Neuversorgung der vier Frontzähne sieht es jedenfalls erst einmal gar nicht so schlecht aus.
Aber sehen Sie selbst:
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschließen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlager der Behandlung der Zähne 21 und 22. Aufgrund des Fehlens einer apikalen Pathologie wurde auf die Entfernung der retrograden Amalgamfüllungen verzichtet.
Zweieinhalb Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung stellte sich der Patient letzte Woche zum Recall vor. Anlass war ein Wechsel des Hauszahnarztes. Dieser erkannte auf dem also loco angefertigten OPG eine radioluzente Region kranial des resizierten Zahnes 21.
Klinisch zeigten sich die Zähne 12-22 vollkommen Beschwerde- und symptomfrei. Das zweidimensionale Röntgenbild ließ eine deutliche Verknöchern der ehemals stark aufgehellten Apikalregion 22 und 21 erkennen. 11 und 12 erschienen vollkommen unauffällig.
Im DVT zeigt sich des Rätsels Lösung:
Bei der kranial des 21 befindlichen scharf abgegrenzten Aufhellung handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um die narbige Abheilung des ehemaligen chirurgischen Zuganges. Die Periapikalregion der Zähne 21 und 22 ist zwar deutlich weniger aufgehellt, eine vollständige Ausheilung liegt jedoch, bei aller Verbesserung, noch nicht vor.
Stimmt mich das nachdenklich? Angesichts des klinischen Verlaufes , der deutlichen Reossifizierung und der Tatsache, dass das DVT eine nicht vollständige oder narbige Abheilung präziser abbildet, als das gewohnte 2D-Bild, bin ich für das nächste Recall in 2 Jahren sehr zuversichtlich.
von Ronald Wecker
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
von Ronald Wecker
… dass dieser Traumafall ein solch erfreuliches Zwischenergebnis zeigen würde.
6 Jahre nach Behandlungsbeginn und 7 Jahre nach einem Frontzahntrauma schickte mir mein Parodontologe letzte Woche das nachfolgende OPG.
Ich sah den Patienten erstmals in 2011. Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion der Zähne 22,21 und lateraler Dislokation von 11 und 12.
Behandelt wurde, leider mal wieder, gar nicht. Abwarten wurde empfohlen.
Nach einiger Zeit dann eine Behandlungsempfehlung. Der Kollege, der das Morita Aquitomo DVT anfertigte, diagnostizierte subgingivale kariöse Läsionen an den Zähne 11, 21 und 22! Die ausgeprägten apikalen Aufhellungen wurden allerdings korrekt benannt.
Therapieempfehlung: Entfernung der Zähne 12-22 und 4!!!! Einzelimplantate.
Patient war in 2011 21 Jahre alt.
Mein Plan sah für die Zähne 21 und 22 aufgrund der tief infracrestalen Lage der externen, vermutlich infektionsbedingten Resorptionen die Entfernung vor. Regio 21 sollte implantologisch versorgt, 22 mittels distalem Anhänger ersetzt werden.
Für den Zahn 12 sah ich gute, für 11 zumindest mässige Erfolgschancen, sofern der Resorptionsdefekt einem adhäsivem Verschluss zugänglich wäre.
Zunächst wurde daher die Resorptionslakune chirurgisch dargestellt und nach Reduktion des crestalen Knochens unter absoluter, aber aufgrund guter Hämostase (Lidocain 1:50000, Adstringent, Tupfertamponade unter dem Lappen) ausreichender Trockenlegung mittels Flowkomposit abgedeckt.
Nach Austausch der spaltigen Kompositrestaurationen und medikamentöser Einlage erfolgte in zweiter Sitzung die Obturation mit MTA. Bei 12 mit einem zusätzlichen kollagenen Widerlager.
Die weitere Behandlung wurde in einem tollen Team realisiert: Michael Stiller implantierte, Holger Janssen versorgte temporär und definitiv mit den von Jürgen Mehrhof erstellten temporären und definitiven Restaurationen.
Nachdem ich den Patienten noch zum 1- und 2-Jahres-Recall motivieren konnte, ward er fortan nicht mehr gesehen. Jede Bemühung ihn zum Recall zu „erwischen“ lief ins Leere.
Umso überraschender dann das OPG nach 6 Jahren unmittelbar nach Eingliederung der definitiven Versorgung. Die fenestrierten Zirkonoxidgerüste (mehr Transparenz) haben einen bizarren Charme.
Was mich jedoch verwundert ist die Spaltbildung zwischen MTA und Kompositaufbau nach 6 Jahren. Wurzellängenwachstum wird es vermutlich nicht gewesen sein.
von Ronald Wecker
Der Blick auf das präoperative Bild liess mich grübeln:
Zustand nach zweimaliger Resektion, apikale Aufhellung, aber eine merkwürdige Anordnung der retrograden Füllmaterialien. Klinisch imponierte eine druckdolente Schwellung im Bereich der Resektionsstelle und eine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen.
Das präoperative DVT brachte Licht ins Dunkel der eingesetzten Materialien.
Als retrograder Verschluss wurde bei der letzten chirurgischen Intervention offensichtlich ein vorgefertigter stumpfer Verschlusskegel eingesetzt. Die Einbring-Achse sitzt zwar rechtwinkelig zur nicht mehr empfohlenen schrägen Resektionsfläche, dichtet aber das Neo-Foramen nur unzureichend ab.
Im Vorfeld der Revisionsbehandlung wurde mit dem Patienten besprochen, dass es sich intraoperativ als notwendig erweisen kann, in der gleichen Sitzung den Verschlusskegel chirurgisch zu entfernen. Die Möglichkeit, den Kegel durch den orthograden Zugang entfernen zu können, wurde nicht ernsthaft in Betracht gezogen.
Allerdings wurde auch ein zweizeitiges, zunächst orthogrades und in einer zweiten Sitzung dann retrogrades Vorgehen erörtert. Dies könnte in Erwägung gezogen werden, falls der Verschlusskegel lagestabil war und das orthograde Vorgehen zunächst nicht kompromittieren würde.
Aus praxisorganisatorischer Sicht hätte ich dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug gegeben, da das Vorbereiten eines mikrochirurgischen Eingriffes unmittelbar nach einer orthograden Revision am gleichen Patienten einen stärkeren Personalaufwand erfordert.
Die Zeit- und Personalplanung des ersten Termins erfolgte jedoch so, dass ein kombiniert ortho- und retrograder Behandlungsansatz durchgeführt werden könnte.
Nach Abnahme des von der überweisenden Kollegin angefertigten Provisoriums und nach absoluter Trockenlegung wurde zunächst das orthograde Füllmaterial entfernt. Der retrograde Verscjusskegel konnte daraufhin visualisiert werden. Er war nicht lagestabil und konnte durch Manipulation bewegt werden. Um ein bestmögliches Abdichten des Neo-Formens zu ermöglichen, wurde daraufhin zunächst nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung ein temporäres kollagenes Widerlager eingebracht. Somit konnte das anschliessend eingebrachte MTA Angelus optimal verdichtet werden. Zudem wird ein Verbringen des MTA in den Raum der periapikalen Lyse verhindert. Nach adhäsivem Verschluss und Wiederbefestigten der provisorischen Krone erfolgte dann die Vorbereitung des Behandlungszimmers für den chirurgischen Eingriff.
Die Schnittführung erfolgte innerhalb der alten Resektionsnarbe und gleicht einer Schnittführung nach OCHSENBEIN-LÜBKE.
Die Reduktion des vestibulären Knochens erfolgte so, dass der Kegel in Querlage entfernt werden konnte. Da das MTA Angelus aufgrund der mittlerweile verstrichenen Zeit bereits deutlich ausgehärtet war, erfolgte nach Inspektion der alten Resektionsfläche eine Anfrischung derselben, eine kleine retrograde Präparation mittels Ultraschall und eine Abdeckung mittels Total Fill. Die Nahtentfernung wurde 4 Tage postoperativ durchgeführt.
7 Monate nach dem Eingriff stellt sich die Periapikalregion bereits deutlich in Abheilung befindlich dar.
von Ronald Wecker
11 Avulsion und unkomplizierte Kronenfraktur, extraorale Verweildauer 20 Minuten bei sehr kalten Aussentemperaturen, Lagerung im DentoSafe, Reponierung 2 Stunden nach dem Unfall in einer Praxis, dort auch semirigide Schienung mit TTS-Splint. Kompositabdeckung der Dentinwunde.
21 schräg verlaufende Horizontalfraktur im, naja, mittleren Drittel mit palatinaler Dislokation. Reposition des 21 nicht vollständig, palatinaler Frühkontakt mit Protrusion des 21. Leider suboptimale Schienung, Bondingreste ausgehärtet im Zwischenraum 11/21, Schienung nur 22-12 und an 22 gelöst.
4 Tage nach dem Unfall Vorstellung beim MKG. Dort DVT mit Bestätigung der schräg verlaufenden Horizontalfraktur. 6 Tage nach Schienung mit Frühkontakt in nicht reponierter Stellung des 21 mit Jiggling-Forces durch die UK-FZ Vorstellung bei uns.
8 Tage nach dem Unfall neue Schienung 53-63 und endodontische Behandlung des 11 bei uns. 11 mit Pulpanekrose und Foramendurchmesser ISO 100. Kollagenes Widerlager und MTA apikal. Dann Guttapercha und adhäsiver Verschluss. 21 wurde palatinal so eingeschliffen, dass es keine Frühkontakte mehr gibt.
6 Wochen nach dem Unfall gestern Wiedervorstellung: 21 noch gering lateral perkussionsempfindlich. Beweglichkeit nur noch Grad 1 in bukko-lingualer Richtung. Die Schienung wird noch belassen, da bei Protrusion 21 der einzige Zahn ist, der führt. Nach Eckenaufbau des 11 ist geplant, die Frontzahnführung durch laborgefertigte palatinale Kompositschalen auf die Zähne 22, 11 und 12 zu „verlagern“, um den 21 keinen protrusiven Kräften auszusetzen. Abschliessend wird der TTS-Splint entfernt.
von Ronald Wecker
Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
von Ronald Wecker
Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare „Behandlungsaufgabe“ war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.
Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.
Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.
Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart „fummelige“ Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.
Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.
Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.
Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.
Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:
Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.
Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.
Von Bonald Decker
Der nachfolgende Fall fällt sicher in die Rubrik „heldenhafte Bemühungen“…
das Röntgenbild der Ausgangssituation zeigt warum:
Es handelt sich um einen unteren zweiten rechten Prämolaren der circa sechs Monate nach endodontischer „Behandlung“ und prothetischer Einbeziehung in eine dreigliedrige Brücke bei wiederauftretenden Beschwerden alio loco „reseziert“ wurde.
Der nachfolgende Desktop-Mitschnitt des angefertigten DVTs zeigt die Gesamtsituation:
Trotz aller widrigen Umstände haben wir uns für einen orthograden Revisionsversuch entschieden. Hier einige Impression der Behandlung:
Entferntes WF-Material
von Ronald Wecker
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
von Ronald Wecker
Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.
Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.
Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.
2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.
von Ronald Wecker
Beim Betrachten des Ausgangsbildes diese 46 fällt sofort der scharf abgegrenzte Defekt im Bereich der distalen Wurzel auf, der in seiner klaren Abgegrenztheit an einen Zustand nach Resektion erinnert.
An eine chirurgische Intervention konnte die Patientin sich jedoch nicht erinnern und auch klinisch zeigten sich keine Narben einer Schnittführung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
Die Kontamination der Wurzelschraube war geradezu beeindruckend. Nach Entfernung der im apikalen Wurzeldrittel „schwimmend“ gelagerten Guttapercha zeigte sich das apikale Foramen weit. Die beiden mesialen Kanalsysteme konfluierten.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Das nach medikamentöser Einlage angefertigte Einzelbild zeigt das CaOH2 innerhalb der Wurzelkontur. Auf der 2 Monate später erstellten Masterpointaufnahme ist zu erkennen, dass sich nunmehr rationales Material jenseits des Foramens befindet. Dieses Phänomen kann häufig bei ausgedehnten periapikalen Lysen beobachtet werden. Eine sichere Erklärung dafür habe ich nicht.
Die Obturation in D erfolgte mittels MTA. Mesial in warmer vertikaler Kompaktion.
Bereits 6 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung ist eine deutliche Reduktion der periapikalen Aufhellung zu erkennen.
Nachdem in der vergangenen Woche die Bilder zu diesem Fall nur für die bei WordPress angemeldeten Nutzer zu sehen war, heute der zweite Versuch.
Bei dem Fall, über den ich heute berichte, lief zwischenzeitlich einiges nicht so wie ich es mir vorgestellt hatte. Der Patient gab Beschwerden regio 47 an. Der Zahn war mit einer Krone als Brückenfeiler versorgt. Klinisch zeigte sich eine erhöhte vertikale und horizontale Perkussionsempfindlichkeit bei normaler Sondierungstiefe.
Nach Trepanation konnten zwei mesiale und ein sehr ovaler, distaler Kanal dargestellt werden. Zusätzlich zeigte sich zwischen dem distalen und dem mesio-bukkalen Kanal ein Isthmus in Form eines C-Shape.
Nach Entfernung des Obturationsmaterials wurde der Isthmus mittels Ultraschall (Endosonorfeilen) sukzessive entfernt.
Anschließend erfolgte eine medizinische Zwischeneinlage mit Ca(OH)2 und der adhäsive Verschluss mit Komposit. Beim zweiten Termin wollte ich den mesialen Isthmus aufbereiten und die Wurzelfüllung durchführen. Für die Entfernung des mesialen Dentinüberhangs nahm ich bis zu diesem Fall meistens die EndoGuides von SS White (in diesem Fall EG 1).
Dabei kam es zur Fraktur des EG 1. Das Bruchstück wurde dann unter dem OPMI mittels Absaugung entfernt und eine Masterpointaufnahme angefertigt. Ich traute meinen Augen nicht was ich da sah!
Der EG war zweimal zerbrochen, eins hatte ich entfernt und das andere war unbemerkt in den distalen Kanal gelangt und wurde dann durch meinen Masterpoint über den Apex geschoben…Mist. Nach ca. 30min Eisatz von Endosonorfeile und Micro-Debrider konnte ich das Bruchstück entfernen.
Zur Sicherheit wurde ein Rö-Kontrollbild angefertigt.
Anschließend erfolgte die Wurzelfüllung des distalen Kanals mit MTA und Kollagenwiderlager.
Mesial und auch der Isthmusbereich wurden mit Guttapercha und AH26 gefüllt.
Ab jetzt schaue ich bei jeder Fraktur noch genauerer hin ob alles entfernt ist…denn das Instrument kann auch mehrmals frakturieren.
Bei dem Fall, über den ich heute berichte, lief zwischenzeitlich einiges nicht so wie ich es mir vorgestellt hatte. Der Patient gab Beschwerden regio 47 an. Der Zahn war mit einer Krone als Brückenfeiler versorgt. Klinisch zeigte sich eine erhöhte vertikale und horizontale Perkussionsempfindlichkeit bei normaler Sondierungstiefe.
Nach Trepanation konnten zwei mesiale und ein sehr ovaler, distaler Kanal dargestellt werden. Zusätzlich zeigte sich zwischen dem distalen und dem mesio-bukkalen Kanal ein Isthmus in Form eines C-Shape.
Nach Entfernung des Obturationsmaterials wurde der Isthmus mittels Ultraschall (Endosonorfeilen) sukzessive entfernt.
Anschließend erfolgte eine medizinische Zwischeneinlage mit Ca(OH)2 und der adhäsive Verschluss mit Komposit. Beim zweiten Termin wollte ich den mesialen Isthmus aufbereiten und die Wurzelfüllung durchführen. Für die Entfernung des mesialen Dentinüberhangs nahm ich bis zu diesem Fall meistens die EndoGuides von SS White (in diesem Fall EG 1).
Dabei kam es zur Fraktur des EG 1. Das Bruchstück wurde dann unter dem OPMI mittels Absaugung entfernt und eine Masterpointaufnahme angefertigt. Ich traute meinen Augen nicht was ich da sah!
Der EG war zweimal zerbrochen, eins hatte ich entfernt und das andere war unbemerkt in den distalen Kanal gelangt und wurde dann durch meinen Masterpoint über den Apex geschoben…Mist. Nach ca. 30min Eisatz von Endosonorfeile und Micro-Debrider konnte ich das Bruchstück entfernen.
Zur Sicherheit wurde ein Rö-Kontrollbild angefertigt.
Anschließend erfolgte die Wurzelfüllung des distalen Kanals mit MTA und Kollagenwiederlager.
Mesial und auch der Isthmusbereich wurden mit Guttapercha und AH26 gefüllt.
Ab jetzt schaue ich bei jeder Fraktur noch genauerer hin ob alles entfernt ist…denn das Instrument kann auch mehrmals frakturieren.
von Ronald Wecker
6 Monate nach einer alio loco an Zahn 22 durchgeführten WSR stellte sich diese Patientin mit rezidivierenden Fistelungen an den Zähnen 21 und 22 vor.
Im Vorfeld einer prothetischen Neuversorgung sollten die Zähne 21 und 22 endodontisch neu versorgt werden. Über die möglichen Risiken der Behandlung, insbesondere VRF mit der Notwendigkeit zur Zahnentfernung und die Möglichkeiten der implantologischen Versorgung wurde die Patientin aufgeklärt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zur Entfernung der gegossenen Aufbauten wurde das hier schon häufig erwähnte Thomas-System eingesetzt. Die temporäre Versorgung erfolgte in bewährter Weise mit thermosensiblen DT Illusion Glasfaserstiften.
In der zweiten Behandlungssitzung wurden beide Zähne nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert und adhäsiv aufgebaut.
6 Monate nach der Behandlung – die Fistelungen waren bereits zur zweiten Sitzung abgeheilt – wurde das erste Röntgen-Recall durchgeführt. Beide Zähne waren klinisch symptomlos. Die apikalen Aufhellungen stellten sich deutlich reduziert dar. Der Patientin wurde empfohlen, die mittlerweile mehrfach dezementierten Langzeitprovisorien durch definitive Kronen ersetzen zu lassen.
Genau 4 Wochen später kam ein Anruf der Patientin: Sie habe am Wochenende für 2 Tage deutliche Druckmissempfindugen im Bereich von 21 und 22 gehabt und zweifele an der Richtigkeit der Entscheidung zur definitiven Versorgung.
Beim zeitnah eingeräumten Kontrolltermin wiesen beide Zähne die gleichen klinischen Symptome auf, wie bereits 4 Wochen zuvor: keine!
Die Sondierungstiefen bewegten sich zwischen 2 und 2,5 mm zirkumferent. Eine Lockerung bestand nicht. Die Weichgewebe waren unauffällig. Die Patientin wurde aufgeklärt dass eine verlässliche Klärung, ob und in welchem Umfang eine Heilung stattgefunden hat, im DVT zu erkennen sein wird, woraufhin ein solches angefertigt wurde.
Erstaunlich, wie schnell selbst der zweieinhalb-wandige Defekt am 21 innerhalb dieses kurzen Beobachtungszeitraums abgeheilt ist.
Ein DVT- Recall so kurze Zeit nach der Obturation ist unserer Praxis die Ausnahme, kann jedoch hilfreich sein, um die Entscheidung treffen zu können, ob eine prothetische Weiterbehandlung empfohlen werden kann.
Von Bonald Decker
Vor längerer Zeit hatte ich Ihnen hier meine persönliche „Mutter aller Fallberichte“ mit entsprechenden Recalls vorgestellt.
Vor Kurzem kam es in unserer Praxis zu einer Art „Neuauflage“ dieser Behandlungform.
Bei dem 13-jährigen Joris war im Zuge einer Routineuntersuchung eine bukkale Fistel im linken Seitenzahnbereich aufgefallen.
Alio loco angefertigtes OPG
Mittels eingebrachtem Guttaperchastift wurde Zahn 25 als ursächlich erkannt.
Eine Ursache für die entstandene Pulpanekrose (u.a.bei vollständiger Kariesfreiheit) konnte nicht gefunden werden. Nach eingehender Beratung von Patient und Mutter entschieden wir uns gemeinsam für den Versuch einer Revitalisierungsbehandlung.
Zu meinen Erstaunen zeigte sich nach initialer Trepanation eine ausgeprägte Blutung über die Zugangskavität, die 10-15 Minuten persistierte. Gut, dass wir bei diesem vermeintlich devitalen Zahn nicht auf eine Lokalanästhesie verzichtet hatten…
;-)
Zum zweiten Termin 14 Tage später war die Fistel abgeheilt und wir konnten nach initiierter apikaler Blutung und kollagenem Widerlager das MTA einbringen.
Natürlich hoffen dann alle Beteiligten auf einen Verlauf wie bei der Mutter aller Fallberichte I.
Ich halte Sie auf dem Laufenden.
Von Bonald Decker
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Heute ein kurzes Update zu Fall IV aus diesem Beitrag.
Ausgangssituation
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
oder?
von Ronald Wecker
Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.
Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.
Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.
Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.
Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.
Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.
Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.
von Ronald Wecker
Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.
Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. 
Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.
Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.
Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
von Ronald Wecker
Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
von Hans – Willi Herrmann
Die Wawibox – ein internetgestütztes und daher computerplattformunabhängiges Material – und Warenwirtschaftssystem – wurde bei Wurzelspitze schon einmal kurz hier erwähnt. Auch wenn ich mich nicht als Crowdfunder betätigt habe, überzeugt bin ich dennoch, dass die Unternehmung ein Erfolg werden wird. Bislang haben wir in unserer Praxis mit Karteikarten unsere Materialien verwaltet und unsere Bestellungen teils via Internet, teils konventionell mit EDV- gestützten Bestellformularen durchgeführt. Das klappt. Zumeist. Irgendwie. Aber eher als Konglomerat hingebogener Arbeitsanweisungen, auf die der Merksatz „never change a running system“ sicherlich nur aus Bequemlichkeit oder man sollte besser sagen Trägheit zutrifft.
Warenwirtschaftssysteme sind nicht neu.
Und es mag neben der Wawibox eine Reihe anderer geben.
AERA fällt mir ein.
Wir nutzten diese kostenfreie Internetplattform für bestimmte Bestellungen und ich hatte diesbezüglich nichts auszusetzen.
Im Gegenteil, alles funktionierte einwandfrei.
Den zusätzlich erhältlichen zahlungspflichtigen AERA Bestell- Kompass, mit der Wawibox prinzipiell vergleichbar, habe ich mir nicht angeschaut.
Vielleicht, weil er nicht auf dem Mac läuft.
Vielleicht, weil man dafür Barcode Scanner kaufen muss.
Keine Ahnung.
Aber in der Tat waren die Voraussetzungen für die Wawibox in unserer Praxis günstig. Mac´s vorhanden, Ipads vorhanden.
Jedem meiner Praxismitarbeiter hatte ich vor Jahren schon Ipod Touchs für die interne Kommunikation zur Verfügung gestellt. Diese fungieren für die Wawibox als Scanner. Und den für den Druck der Barcodelabels benötigten Dymo- Drucker haben wir ebenfalls schon in der Praxis.
Im Grunde genommen war alles da, um sofort starten zu können.
Ich habe mir die Plattform im Internat angeschaut.
Die Instruktionsvideos bei Youtube durchgesehen.
Die Wawibox Scan- App für mein Iphone heruntergeladen.
Und dann doch gezögert.
Der Grund ? Wenn man ein solches System einführt, muss zunächst eine Inventur durchgeführt werden.
Und dafür ist – sie kennen das Gleichnis vom Mann, der schwitzend mit den stumpfen Säge den Baumstamm masakriert – keine Zeit. Wir müssen ja bohren…
Auf der IDS hatte ich ein Treffen mit Simon Priess von der Wawibox.
Er bot mir an, für einen Wurzelspitze- Langzeittest die für den Betrieb benötigte Hardware (Dymo- Scanner und Ipod Touch) 12 Monate lang kostenfrei zur Verfügung zu stellen. Das konnte ich gönnerhaft ablehnen, denn wir waren ja bereits diesbezüglich ausreichend ausgestattet, aber ich erklärte mich bereit, das System auszuprobieren und – über meine Erfahrungen – im Guten wie im Schlechten hier zu berichten.
Heute war D- Day.
Eine Mitarbeiterin wurde abgestellt, die Inventur – Stück für Stück – durchzuführen und zunächst unseren Praxis-Warenbestand einzupflegen.
Das ist zunächst einmal viel und stupide oder zumindest langweilige Arbeit.
Und das Ganze steht und fällt zunächst damit, wie klar und intuitiv die Eingabemasken diese Warenbuchungen ermöglichen.
Mein Fazit: Ist aus dem Stand machbar, wenngleich die Einführungsvideos schon ein wenig mehr ins Detail gehen könnten.
Wir begannen mit den Endodontie- Artikeln.
Zwei Dinge fielen relativ schnell auf.
Zum einen gab es bislang keine Verbrauchseinheit „Blister“.
Verwunderlich, denn dies ist mittlerweile bei den Endo- Instrumenten weitestgehend Standard.
Kurze Email an die Wawibox, ca. 3 Stunden später war das Ganze eingepflegt und konnte von nun an angewählt werden.
Der zweite Punkt ist vermutlich nicht ganz so schnell umzusetzen, sollte aber dennoch Berücksicjhtigung finden: Den zur Auswahl stehenden Artikeln sind Produktfotos beigefügt.
Eine sinnvolle Ergänzung die zur Sicherheit des Buchungsvorgangs beiträgt.
Denn was man auf gar keinen Fall möchte, ist ein Produkt, das falsch eingebucht wurde. Man stelle sich vor, man benötigt für die endodontische Behandlung ein bestimmtes Nickel-Titan- Instrument, ich nenne beispielhaft eine VDW Reciproc R25. Die Mitarbeiterin geht zum Vorratslager, nur um festzustellen, dass besagtes Instrument nicht vorhanden ist, weil versehentlich ein anderes Instrument eingebucht wurde.
Ein Blick auf das Foto beim Einbuchungsvorgang gibt zusätzliche Sicherheit.
Wenn, ja wenn das Produktfoto mit dem vorliegenden Material identisch ist.
Und genau das ist in einer Reihe von Fällen nicht der Fall.
Das verwirrt.
Dann vielleicht besser gar kein Foto verwenden und (bitte zeitnah) die richtigen Fotos nachschieben.
Was ebenfalls schnell im Rahmen der Inventur offenbar wurde.
Das sich an irgendwelchen Orten in der Praxis, was keiner wusste, Materialien verstecken. Verborgen sind. Längst wurden zwischenzeitlich neue Exemplare nachbestellt. Ablaufdatum überschritten. Ein Fall für die Mülltonne.
Ärgerlich.
Aber zugleich eine ad hoc- Bestätigung dafür, dass es sinnvoll ist, auf ein Warenwirtschaftssystem a la Wawibox umzurüsten.
Am Ende des Tages sind noch längst nicht alle Verbrauchsmaterialien erfasst.
Aber ein Blick in den Computer zeigt die Menge der bereits erfassten Artikel.
Eine ganze Menge.
Fein säuberlich aufgereiht. Nach Anzahl oder Ablaufdatum und noch einer Reihe weiterer Kriterien selektierbar.
Auf einen Blick alle Daten auf dem Schirm. Schon jetzt ist klar. Das System bietet eine Transparenz, wie es bislang nicht einmal ansatzweise möglich war.
Der Mitarbeiterin hat es auch Spass gemacht.
Keine Langeweile, keine Ermüdung. Im Gegenteil, die Zeit, sagte sie, ging wie im Flug vorbei.
Ein gutes Zeichen.
Die erste Hürde. Sie wurde gut und unproblematisch genommen.
Zwei weitere Hürden fehlen noch. Die Entnahme der Artikel aus dem Bestand mittels Wawibox- App und die Nachbestellung zur Neige gehender Materialien.
Ich bin gespannt. Aber auch gedämpft zuversichtlich. Es wird nicht alles sofort reibungslos funktionieren. Aber in der Summe wird die Praxis davon profitieren.
Wie schnell und in welchem Maße wird sich zeigen.
von Riebastian Sedel
Bereits im August 2014 wurden mir der Patient und die Zähne 46 und 47 zur Revision überwiesen.
Zahn 46 zeigt eine ausgedehnte apikale Läsion, mesial imponiert dass frakturierte und über den Apex geschobene Wurzelkanalinstrument, distal liegt periapikal in der knöchernen Lyse ein metallischer Fremdkörper.
Zahn 47 weist eine unvollständige Wurzelfüllung auf, deren mäßiger Desinfektionsgrad mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Grund für die apikale Parodontitis ist.
Beide Zähne wurden jeweils in gleicher Sitzung behandelt, im Abstand von 10 Tagen konnten beide also in insgesamt 2 Sitzungen behandelt werden.
Ich entschied mich vor der Behandlung bewusst gegen ein DVT, da ich die Lage des periapikal liegenden Fremdmaterials erst klinisch einschätzen wollte.
Im Zahn 46 waren mesial klinisch 2 Fragmente erkennen, das transforaminal steckende Fragment konnte mit einer Kanäle verklebt und so herausdrehend entfernt werden.
Das kleine, distal liegende Fragment erschien nach ausgiebiger CHX-Spülung und Anwendung von Endosonore-Feilen, ultraschall- und schallaktiviertem Spülen, so dass es angesaugt und entfernt werden konnte.
Zur Obturatio kam in allen Kanalsystemen MTA zum Einsatz, periapikal wurde Kollagen mit mäßigem Druck eingebracht, um einerseits ein Widerlager für die Wurzelfüllung zu ermöglichen, andererseits soll die Kollagen-Packung ein Einbluten, die Gefäßeinsprossung und somit den Umbau zu Knochen ermöglichen.
Die Röntgenkontrolle nach 6 Monaten zeigt apikal bereits gut verknöchernde Strukturen, eine weitere Heilung ist zu erwarten.
Bilder: WF + WF 6 Monate + WF letzte Folie (Galerie)
von Ronald Wecker
Vor 14 Tagen wurde hier eine Möglichkeit für die temporäre Versorgung von Frontzähnen nach der Entfernung massiver metallischer Aufbauten gezeigt.
Nachfolgend der zweite Teil. Die durch Abkühlen erzielte Einfärbung der DT Illusion Glasfaserstifte erleichtert das Entfernen (Hohlschleifen) der Glasfaserstifte. Nach erneuter ausgiebiger Irrigation wurde aufgrund der periapikal vorhandenen Knochenkrypte je ein kollagenes Widerlager angelegt, bevor die Obturation mit MTA durchgeführt wurde.
Die Bilder zeigen, dass die temporären Aufbauten nur geringfügig reduziert werden mussten. Der postoperative Verschluss und das Rezementieren der provisorischen Kronen waren daher ohne großen Aufwand durchzuführen.
von Ronald Wecker
Das präoperative Einzelbild zeigt den Zustand nach orthogradem Revisionsversuch.
Nach Anlegen der Zugangskavität erschienen zunächst zwei durch eine Dentinwand deutlich getrennte Kanalsysteme, die noch Reste von Obturationsmaterial enthielten. Nach Entfernung des palatinal gelegenen Fremdmaterials konnte apikal kein Foramen visualisiert oder ertastet werden. Ein fast rechtwinkelig vorgenogener Microopener ermöglichte jedoch eine „Bewegung“ der bukkal vorhandenen Guttapercha.
Darauf hin wurde die trennende Dentinwand zwischen B und P mittels Endosonore-Feile des Durchmessers ISO 20 abgetragen. Der Isthmus war mit einer Mischung aus Sealer und Geweberesten gefüllt. Das bukkal gelegene, anresorbierte Foramen hatte an der schmalsten Seite einen Durchmesser von ISO 80.
Nach chemo-mechanischer Irrigation war palatinal deutlich eine iatrogen verursachte Stufe zu sehen, die sehr wahrscheinlich den ersten Revisionsversuch verhindert hatte.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurde das apikale Kanaldrittel mit MTA und die koronalen Wurzelkanalanteile mit warmer Guttapercha obturiert.
Behandlungsfälle wie der gezeigte werfen die Frage auf, ob die Entfernung der beide Kanäle trennenden Dentinwand nicht wegen der damit einhergehenden Schwächung der Wurzelstruktur zu unterlassen sind.
Oftmals erlaubt aber erst die mit der Entfernung einhergehenden Visualisierung der anatomischen Verhältnisse eine suffiziente Desinfektion der feinen Isthmusbereiche. Insbesondere dann, wenn die Originalanatomie,, wie hier durch vorhergehendene Behandlungen stark verändert worden ist (Stufen, Begradigungen).
von Ronald Wecker
Die Revision dieser beiden oberen Frontzähne war aufgrund der Entfernung der beiden gegossenen Stiftaufbauten besonders schwierig. Nbene der langen Friktions-Strecke aufgrund der zylindrischen Grundform wiesen beide Aufbauten noch eine zusätzliche palatinale Rotationssicherung in Form eines Pinledges auf.
Da ein zweizeitiges Verfahren vorgesehen war, wurde nach der ersten Sitzung ein temporärer adhäsiver Aufbau erstellt. Dazu kamen die thermosensitiven DT Illusion Glasfaserstifte von VDW zum Einsatz. Aufgrund ihrer Einfärbung bei Abkühlung ist die erneute Darstellung und Freilegung der Kanaleingänge in der zweiten Sitzung deutlich erleichtert.
Drei Jahre nach Revision ist die Ausheilung der periapikalen Pathologie mehr als zufriedenstellend.
von Ronald Wecker
Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.
Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.
In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.
6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.
von Ronald Wecker
Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.
Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.
Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.
Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.
von Ronald Wecker
6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.
Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.
Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.
Schön, wenn Nachdenken zum Erfolg führt.
von Ronald Wecker
Obwohl der größte Teil der vorhandenen Obturationsmassen entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht worden war, zeigte sich der Zahn 37 nicht beschwerdefrei.
Nach initialer Darstellung der bereits deutlich erweiterten Kanalsysteme konnte ein feiner Isthmus zwischen Mb und ML ausgemacht werden an dessen Innenseite geringe Reste von Guttapercha anhafteten. Mittels vorgebogenem Micropener konnte der im mittleren Kanaldrittel befindliche Rest der Guttapercha zunächst gelöst und dann nach Korona entfernt werden. Die periapikal gelegenen Reste konnte aufgrund einer deutlichen Blutung von periapikal in der ersten Sitzung immer nur für kurze Zeit visualisiert werden. Nach einer Einlage von CaOH2 für 2 Wochen war der „Fischzug“, das Entfernen der periapikal gelegenen Guttapercha , in der zweiten Sitzung geplant. Nach Erweiterung des Isthmus bis zur apikal befindlichen Kommunikation konnten mittels Microdebrider die Guttaperchareste entfernt werden. Deutlich erkennt man die bakterielle Kontamination der Guttapercha.
Es erwies sich als hilfreich zunächst mit NaOCl zu spülen, um Gewebereste aufzulösen und nachdem dies geschehen war, nur noch mit CHX zu spülen, um ein weiteres Auflösen periapkal gelegener Gewebe zu verhindern, da es sonst zu einer unerwünschten Verlagerung der Guttapercha kommen könnte.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
Trotz druckloser Applikation des Ultracal mittels Navitip und radiologisch kontrolliertem Abschluss der medikamentösen Einlage am Foramen, können in den weiteren Röntgenbildern deutliche Reste des CaOH2 im Periapikalraum erkannt werden. Dieses Phänomen tritt regelmässig an Zähnen auf, die große periapikale Lysen zeigen und bei denen es in der ersten Sitzung zu deutlicher periapikaler Blutung gekommen war.
von Ronald Wecker
Die Erfolgsaussichten für die ganz offensichtlich notwendige endodontische Revisionsbehandlung schienen nach zweimaliger WSR und deutlicher Schwellung im Gaumendach nicht besonders hoch zu sein.
26 Monate nach orthograder Revision und MTA-Verschluss lässt das Recallbild zumindest aus biologischer Sicht wieder Hoffnung aufkeimen. Das Risiko einer Vertikalfraktur jedoch bleibt.
von Ronald Wecker
Der Verdacht einer iatrogenen Perforation ergab sich bereits aus dem präoperativem Röntgenbild. Irgendwie liess sich die im Bereich der Funktion gelegene Guttaperchaspitze nicht so recht mit der Längsachse einer der vorhandenen Wurzel in Einklang bringen.
Zunächst erfolgte die vorsichtige Freilegung der Guttapercha. Diese konnte anschliessend unter Zuhilfenahme eines kleinen Greifinstrumentes in toto aus dem Knochen entfernt werden. Nach sonoabrasiver Präparation der Perforationsränder wurde der Pulpakammerboden nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA „instandgesetzt“ und mittels Flow-Komposite verstärkt.
von Ronald Wecker
Das präoperative Bild zeigt neben einer resizierten Wurzelspitze und zwei kleinen röntgenopaken periapikal gelegenen Fremdkörpern eine mehr oder weniger homogene Wurzelfüllung.
Im mittleren Wurzeldrittel fällt ein Bereich mit etwas geringerer Röntgenopazität auf, der sich klinisch als adhäsiv befestigter Glasfaserstift herausstellte.
Nach Anlegen der Zugangskavität und initialem Entfernen der koronalen Füllungsanteile kam es zu einer unerwartet starken Geruchsbelästigung, die von dem massiv kontaminiertem Komposit-Glasfaserstift-Verbund herrührte.
Die Ursache dafür trat wenig später zu Tage: Es löste sich die vollständig aus Schmelz bestehende palatinale Rückwand kurz nach der ultraschallunterstützten Spülung. Über dieses koronale Leakage war es zu einer Konatmination der im Kanal befindlichen Materialien gekommen, die letztlich die apikale Parodontitis verursacht hat.
Nach vollständiger Entfernung aller Obturationsmaterialien und intensiver Irrigation konnte das apikal gelegene Neo-Foramen eingesehen werden. In der zweiten Behandlungssitzung erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Wurzelfüllung mit MTA, sowie der adhäsive Verschluss. Die periapikal gelegenen Fremdmaterialien konnten nicht visualisiert werden und wurden daher belassen.
Was mich besonders erstaunte war der schwarze, geradezu teerige Film, der sich entlang der gesamten Grenzfläche Komposite/Wurzelkanal nach apikal ausdehnte. Ein ungewöhnliches koronales Leakage machte es möglich.
von Ronald Wecker
…, denn 6 Jahre nach einer Wurzelspitzenresektion zeigte sich seit nunmehr 4 Wochen eine deutliche Fistel labial von Zahn 11. Darüber hinaus war die Periapikalregion von 21 deutlich palpationsempfindlich.
Anamnestisch war zu erfahren, dass während des chirurgischen Eingriffs ein Knochenersatzmaterial in die knöcherne Krypte eingebracht wurde. 4 Wochen später kam es, wie bereits vor der WSR zu einer erneuten Fistelung labil von 21.
Der Patient, mittlerweile im aussereuropäischen Ausland beheimatet, suchte einen Endodontologen auf und unterzog sich einer erneuten ortho-und retrograden Revisionsbehandlung. Dann geschah lange Zeit nichts. Bis die bekannte Fistelung labial des 21 wieder auftrat.
Das präoperative DVT lässt eine apikale Aufhellung apikal des 21 erkennen.
Nach Darstellung und orthograden Entfernung der retrograden Füllung konnte apikal jedoch die erwartete knöcherne Krypte nicht visualisiert werden. Erst nach Sondieren mit einem vorgebogenen Microopener entlang des distalen Wurzelanteils kam es zu ener deutlichen Entleerung putriden Sekreten. Nach Einlage von CaOH2 und adhäsivem Verschluss wurde die klinische Situation eine Woche später beurteilt. Zur großen Überraschung zeigte sich die Fistelung unverändert.
Bei erneuter Betrachtung des DVT erschien es als nicht unwahrscheinlich, dass Zahn 23 als eine weitere Ursache der apikalen Parodontitis in Frage kommt.
Nach Anlegen einer Testkavität fiel der elektrische Sensibilitätstest an 23 negativ aus. Das Pulpakavum war vollständig leer. Nach chemomechanischer Aufbereitung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 war die Fistelung labial von 21 3 Wochen später abgeheilt. 21 wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt. Bei der Betrachtung der Messaufnahme sowie des Masterpoints könnte der Eindruck einer Begradigung entstehen. Das DVT lässt jedoch klar das schräge Enden des Foramens erkennen.
Nicht immer ist das Offensichtliche auch das Zutreffende.
von Ronald Wecker
es ist die Woche der großen Durchmesser gewesen.
Das apikale Foramen, vielleicht in diesem Fall besser die apikale Öffnung, hatte bei diesem unteren Prämolaren eine durchaus ungewöhnliche, dennoch nahezu symmetrische Form. Nach Einlage von CaOH2 konnte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation erfolgen.
Die periapikale Knochenkrypte wurde zuvor mit einem kollagenen Widerlager ausgefüllt.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine erfreuliche Restitution des periapikalen Hartgewebes.
von Ronald Wecker
Bereits das präoperative Röntgenbild lässt erahnen, dass es um die Wandständigkeit der Obturationsmaterialien in diesem Fall nicht besonders gut bestellt ist.
Die endodontische Behandlung erfolgte im Alter von ca. 9 Jahren. An einen chirurgischen Eingriff konnte sich heute 28-jährige Patientin nicht erinnern. Neben der deutlich erkennbaren apikalen Pathologie zeigte sich klinisch eine sein einigen Wochen bestehende labial gelegene aktive Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer zwischenzeitlichen Einlage aus CaOH2. Da die um einen massiven Metall-Stift herum angefertigte Komposit-Restauration aus ästhetischen Gründen erhalten werden sollte, wurde in vorliegendem Fall der Metall-Stift unter Einsatz der Endoguide-Instrumente „herausgeschält“ und anschliessend durch Ultraschalleinsatz gelockert und entfernt.
Die Bilder der kontaminierten Obturationsmaterialien sprechen für sich.
Ein Jahr postoperativ zeigt sich der Zahn klinisch befund- und symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Ausheilung zu erkennen.
von Ronald Wecker
Die Anfertigung eines DVT vor der Durchführung einer endodontischen Revisionsbehandlung hat sich besonders bei Zähnen die bereits eine Resektion mit retrogradem Verschluss „erlebt“ haben als sehr hilfreich erwiesen.
In der Mehrzahl der Fälle ist eine in Länge oder Weite unvollständig Aufbereitung der Kanalsysteme die Ursache für den Misserfolg. Nicht selten finden sich, insbesondere bei oberen Moralen, zusätzlich unaufbereitete Kanalsysteme, in der Regel handelt es sich um MB2.
In solchen Fällen muss auch von einer Kontamination der retrograden Füllmaterialien ausgegangen werden, die zum Teil nicht unmittelbar unter dem Foramen, sondern häufig „versetzt“ eingebracht wurden.
Um eine Lagebestimmung im Raum , die die Voraussetzung für eine vorhersagbare orthograde Entfernung ist, durchführen zu können, wird in unserer Praxis in diesen Fällen immer ein präoperatives DVT durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine apikale Pathologie besteht.
In vorliegendem Fall nach orthograder Revision mit Entfernung aller ortho- und retrograd eingebrachter Füllmaterialien war gleich zu Beginn der Behandlung eine deutliche Reduktion der klinischen Symptomatik zu verzeichnen . Eine vollständige „Missempfindungsfreiheit“ trat jedoch erst kurz vor dem 1-Jahres-Recall auf. Sobald eine erkältungsähnliche Erkrankung vorlag, war Zahn 26 zumindest fühlig. Um vor definitiver prothetischer Neuversorgung eine Aussage zu den apikalen Verhältnissen ermöglichen zu können, wurde 1 Jahr nach Revisionsbehandlung ein hochauflösendes DVT der Region angefertigt.
Bei der Betrachtung der verschiedenen Schnittebenen fällt der allseitig durchgehende Parodontalspalt positiv ins Auge. Lediglich bukkal der mesialen Wurzel ist dieser noch geringfügig erweitert. Insofern kann eine dentogene Ursache der vom Patienten beschriebenen Missempfindung bei Erkältung als unwahrscheinlich erachtet werden.
von Ronald Wecker
… dann ist alles, was ich bearbeite ein Nagel!
Dieser von einem Kollegen stammende Ausspruch kommt mir immer wieder in den Sinn, wenn sich Patienten mit folgendem Befund „selbst überweisen“.
Zustand nach WSR vor 8 Jahren und anschließender prothetischer Versorgung. Seit einer Woche rasch zunehmende Beschwerden an Zahn 26 mit starker palpatorischer bukkaler Druckdolenz und immer geringerem Ansprechen auf gängige Schmerzmittel.
Therapieempfehlung des behandelnden Zahnarztes: erneute WSR beim MKG und der Beisatz: “ Da kann auch ein Endodontologe nichts mehr machen“. Wohlgemerkt,so geschehen im Jahre 2013.
Bereits der Blick auf das präoperativ angefertigte Röntgenbild und das Zählen bis „Drei“ liess den Verdacht auf ein nicht behandeltes MB2 System entstehen.
Das in solchen Behandlungsfällen (Zustand nach WSR mit retrograder WF) angefertigte DVT zeigte neben der Lage der retrograden Füllmaterialien eine deutliche Stufe im palatinalen Kanalsystem sowie enge räumlich Beziehungen zum Sinus maxillaris.
In symptomatischen Behandlungsfällen erfolgt die endodontische Therapie in unserer Praxis immer zweizeitig.
In der ersten Behandlungssitzung wurden alle orthograden und große Teile der retrograden Füllmaterialien entfernt und nach großvolumiger Irrigation eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 eingebracht. Das Kontrollbild zeigt noch geringe Reste des retograden Materials die in der zwei Wochen später statt gefundenen Obturationssitzung entfernt werden konnten.
Die Obturation in MB1 wurde dadurch erschwert, dass MB2 kurz vor dem Neoforamen in MB1 mündete. Um ein unvollständiges Ausfüllen von MB2 durch MTA zu verhindern, wurde nach Anlegen des kollagenen Widerlagers in MB2 eine den Kanalquerschnitt apikal gut ausfüllende Papierspitze eingebracht. Die Papierspitze wurde zunächst gut sichtbar bis in den Hohlraum des MB1 vorgeschoben und anschliessend soweit zurück gezogen, dass ein Platzhalter-Effekt für MB2 gegeben war.
Nach Einbringen des MTA in MB1 wurde die Papierspitze in entfernt und MB2 in Squirtingtechnik obturiert. DB wurde ebenfalls mit MTA verschlossen. Das palatinale Kanalsystem wurde in modifizierter Schilder-Technik gefüllt.
Die Beschwerden waren bereits zwei Tage nach der Erstbehandlung vollständig abgeklungen. Die nachfolgenden Recalls werden zeigen, ob die durchgeführte Behandlung auch langfristig erfolgreich war.
Muss die Empfehlung zur erneuten WSR durch den Vorbehandler als seltener Einzelfall betrachtet werden? Ist das Wissen um die Möglichkeiten der modernen Endodontie ausreichend weit im Kollegenkreis verbreitet?
Angesichts meiner eigenen Erfahrungen und der von Bonald Decker vorgestern und letzte Woche hier vorgestellten Behandlungsfälle kann die Antwort leider nur lauten: „Nein“.
Traurig, aber wahr.
von Ronald Wecker
Immer wenn ich denke, schon alles gesehen zu haben, übertrifft die Realität das theoretisch Vorstellbare.
Die rechtfertigende Indikation für die Durchführung dieser Wurzelspitzenresektion hat sich für mich auch nach sehr langem Nachdenken nicht erschlossen.
Nach dentinadhäsivem Aufbau und Anlegen der Zugangskavität zeigten sich die Kanalorifizien in uneindeutiger Größe. Das Entfernen der retrograden Füllungsmaterialien war nicht vollständig möglich. Nach Obturation mit MTA wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.
2 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung kann bis auf eine am distalen Aspekt der mesialen Wurzeln zu erkennende geringfügige Aufhellung von einer deutlcihen Ausheilung der apikalen Parodontitis sprechen. Eine definitive prothetische Versorgung wird zeitnah angestrebt.
von Ronald Wecker
Eine palatinal auftretende Fistelöffnung war der Grund für die Vorstellung dieses Patienten in unserer Praxis. Der Patientt erinnerte sich an einen einige Jahre zurückliegenden chirurgischen Eingriff. Das präoperative Einzelbild zeigte periapikal gelegenes Fremdmaterial, eine Aufhellung im Bereich der palatinalen Wurzel, sowie eine diffuse Aufhellung interradikulär.
Erst im DVT war die unvollständig durchgeführte Resektion der palatinalen Wurzel zu erkennen. Intraoperativ zeigte sich ein unbehandelter MB2. Die palatinale Wurzelfüllung war sehr stark kontaminiert. Das in die iatrogene Perforation hineingewachsene Gewebe verhinderte anfänglich das Visualisieren des apikalen Obturationsmaterials.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelöffnung abgeheilt. Nach ultraschallunterstützter Präparation der Perforationsränder wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers zunächst der palatinale Kanal mit MTA verschlossen. Vor der Aufbereitung der bukkalen Kanalsysteme erfolgte zunächst die Abdeckung des MTA mit einem Flow-Komposit.
Bei der endodontischen Revisionsbehandlung bereits resezierter Zähne ermöglicht das DVT eine wesentlich exaktere Beurteilung der präoperativen Ausgangslage und verbessert somit Planung und Durchführung der vorgesehenen Behandlung.
von Ronald Wecker
Nachdem der ursprünglich für eine Komposit-Versorgung vorgesehene Zahn 37 vor ca. 6 Monaten die klinische Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis entwickelt hatte, wurde alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet.
Trotz aller Bemühungen war der Zahn nie beschwerdefrei und entwickelte zudem vor 4 Monaten eine bukkal gelegene aktive Fistelung.
Das präoperative Einzelbild zeigt die im Fistelgang platzierte Guttaperchaspitze sowie eine ausgedehnte apikale knöcherne Lyse.
Im ebenfalls angefertigtem DVT sind einige weitere, für die Behandlung wichtige Details zu erkennen:
-das distale Kanalsystem hat im unteren Drittel eine ampullenförmige Aufweitung
-das distale Foramen ist stark unregelmässig und erscheint anresorbiert
-der zwischen MB und ML gelegene Isthmus dehnt sich weit ins untere Wurzeldrittel aus
– in ML ist apikal mit einem nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf zu rechnen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Aus dem Isthmusbereich, der mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile der Größe 20 präpariert wurde, konnten sowohl nennenswerte Mengen nekrostischen Gewebes als auch ein spindelförmiger Dentikel entfernt werden. Apikal gabelte sich der Kanalverlauf in einen bukkalen und einen lingualen Anteil auf.
Die im Verlauf endometrischen Längenbestimmung eingesetzte ProFile 15/04 zeigte selbst nach zartem manuellem Einsatz deutliche Verwindungszeichen. Daher wurde die maschinelle Aufbereitung des apikal abrupt nach bukkal und distal gekrümmten MB mit Hyflex-Feilen durchgeführt. Die Obturation in D erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus.
von Ronald Wecker
Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.
Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.
De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.
Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.
Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.
Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.
Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.
Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.
Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.
Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.
Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.
Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.
von Ronald Wecker
In dieser Rubrik gehören Zähne die nach ein- oder zweimaliger Wurzelspitzenresektion einer orthograden Revisionsbehandlung unterzogen werden schon fast zum guten Ton.
Der Entfernung aller vorhandener Obturationsmaterialien kommt dabei in große Bedeutung zu, da sie als potentiell kontaminiert angesehen werden müssen. Während die Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien unter dem Dentalmikroskop in der Regel vorhersagbar möglich ist, wird zur Entfernung retrograder Füllungsmaterialien in den meisten Fällen ein genaue räumliche Lagebestimmung benötigt.
In vorliegendem Fall befinden sich die retrograden Füllmaterialien unter der mesialen Wurzel nicht unterhalb der Foramina sondern distal und palatinal derselben. Die hochauflösende präoperative 3D-Röntgendiagnostik versetzt den Behandler in die Lage durch gezieltes Abtragen kleinster Mengen Zahnhartsubstanz die retrograden Materialien zumindest in Teilen zu visualisieren.
Das Entfernen nicht vollständig sichtbarer Anteile kann dann mittels vorgebogener Ultraschallfeilen oder durch stark vorgebogene Handinstrumente wie Microopener oder Microdebrider erfolgen.
In vorliegendem Behandlungsfall bestanden auch 6 Monate nach der zweiten chirurgischen Intervention weiterhin eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich der mesiobukkalen Wurzel von Zahn 26. In einer alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden daher die orthograden Materialien entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht. Da die Beschwerden persistierten wurde vom Vorbehandler ein DVT der gesamten Kieferregion empfohlen, welches die Patientin zum Beratungstermin mitbrachte.
Neben einem Guttapercharest im palatinalen Kanal fällt die Lage der retrograden Füllmaterialien in der mesialen Wurzel auf. Sie befinden sich ausserhalb der Wurzelachse und dichten das Neoforamen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ab.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In einer ersten Sitzung wurden nach Entfernung des im palatinalen Kanalsystem gelegenen Guttapercharestes die dort vorhandene intrakanlaäre Stufe überwunden und die retrograden Füllungsmaterialien entfernt. Bereits nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 klangen die Beschwerden innerhalb von 10 Tagen vollständig ab. In der zweiten Behandlungssitzung konnten die Kanäle in den resizierten Wurzeln nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert werden.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine unauffällige Periapikalregion bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher klinischer Symptomatik. Zahn 27 musste aufgrund einer irreversiblen Pulpitis in der Zwischenzeit ebenfalls endodontisch behandelt werden.
Sicher ein aufwändiges Vorgehen an einem mechanisch kompromittierten Zahn, dessen Entfernung zugunsten eines Implantates der Patient jedoch nach entsprechender Aufklärung abgelehnt hatte.
von Ronald Wecker
Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.
Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.
Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.
Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?
Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?
Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.
In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.
von Ronald Wecker
Niemand.
Die Entfernung zementierter Wurzelstifte mit zylindrischen Querschnitt stellt aufgrund der in der Regel großen Friktionsfläche eine besondere Herausforderung dar.
Neben der reinen, mitunter zeitaufwändigen, Desintegration des Befestigungszementes mittels Ultraschall oder dem Entfernen mittels Stiftentfernungs-System eröffnen sich mit der Verwendung der Endo-Guide Hartmetallinstrumente neue Möglichkeiten.
Mithilfe der sehr schlanken, nur 1,5 mm breiten FG-Instrumente kann der koronale Stiftanteil in geringer Zeit reduziert werden und ein vorhandener Zementspalt „aufgearbeitet“ werden. Anschliessend wird der Zementspalt mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 weiter nach apikal verfolgt. Ist aller sichtbarer Zement entfernt, führt der Einsatz kräftigerer Ultraschallansätze dann relativ zeitnah zu einer Lockerung des Wurzelstiftes.
In vorliegendem Behandlungsfall stellte der insgesamt dreifache Zylinder das Problem dar, da direkte Sicht auf den Zementspalt nur nach Reduktion des koronalen Stiftanteils möglich war.
Nach Entfernung der Obturationsmaterialien erfolgte der temporäre Aufbau nach medikamentöser Einlage in der bewährten Reihenfolge:
CaOH2 – Schaumstoff – Cavit – Quarzfaserstift – adhäsiver Aufbau.
Das Freilegen des Kanalsystems erfolgt dann in zweiter Sitzung durch den Quarzfaserstift hindurch. Nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers wurde der Wurzelkanal mit MTA obturiert. Der Hohlraum der Zugangskavität wurde nach Insertion eines weitern DT Light Posts adhäsiv verschlossen.
von Bonald Decker
Wär hätte gedacht, dass der erste Teil unseres Fallberichtes zu so regen „Diskussion“ einladen würde… mit aktuell 68 (!) Kommentaren…
nachfolgend stellen wir den bisherigen Abschluss der Behandlung vor.
Kurz zu den Eckdaten der weiteren Therapie:
MTA Applikation auf kollagenes Widerlager
Nachkontrolle auf vollständige Aushärtung im Folgetermin und adhäsiver Verschluss der Zugangskavität mit Komposit.
und wir berichten dann darüber…
P.S.: Ich bin gespannt, ob auch dieser Bericht eine ähnliche Resonanz wie der erste erhält… ;-)
P.P.S.: Smile
;-))))
von Ronald Wecker
Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.
Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.
In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen. Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.
von Ronald Wecker
Die endodontische Revisionsbehandlung bereits resizierter Zähne stellt immer dann besondere Anforderungen an die Behandlungsplanung, wenn die Entfernung retrograder Füllmaterialien vorgesehen ist.
Um die oftmals nicht unter dem Neo-Foramen gelegenen retrograden Füllmaterialien auch ohne direkte Sicht entfernen zu können, ist es hilfreich deren genaue Lage durch eine dreidimensionale präoperative Diagnostik bestimmen zu können. Die zweidimensionale Diagnostik alleine reicht dazu nicht aus.
Wenngleich die Entfernungsnotwendigkeit mitunter kontrovers diskutiert wird, befürwortet der Autor den Entfernungsversuch in jedem Fall zu unternehmen, da sich auf den retrograden Füllmaterialien einer nicht erfolgreichen Resektionsbehandlung in den meisten Fällen deutliche Spuren einer bakteriellen Kontamination zeigen.
Nach der Entfernung der intrakanalär vorhandenen Obturationsmaterialien und eventuell vorhandener Fremdmaterialien (in diesem Fall ein Amalgampartikel und eine frakturierte Hedströmfeile) kann in aller Regel das Neo-Foramen unter dem Dentalmikroskop visualisiert werden.
Anhand des DVT ist eine Lagebestimmung einfach möglich. Die zur Entfernung eingesetzte Endosonore-Feile der Größe ISO 20 wird im apikalen Anteil entsprechend vorgebogen um quasi „um die Ecke“ arbeiten zu können. Mit geringer Energieeinstellung (VDW Ultra Stufe 20, P5 Stufe 2) wird mit kurzen Ultraschallimpulsen das Retrofüllmaterial gelöst und anschliessend nach koronal herausgespült.
Um einen gewissen Spüldruck zu erzeugen zu können ohne das Risiko eines NaOCl-Spülzwischenfalls zu provozieren, empfiehlt es sich, mit CHX zu spülen. Gelöste Teile können mit ebenfalls vorgebogenen Microopenern oder Microdebridern aus dem Periapikalbereich herausbewegt werden.
In vorliegendem Fall wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt. Nach Fragmententfernung und Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden alle Kanäle nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert. Die präoperativ vorhandene Fistelung war nach medikamentöser Einlage bereits nach der ersten Sitzung verschlossen, der Zahn beschwerdefrei.
Die Verlaufskontrolle wird zeigen, ob es zu einer Ausheilung der periapikalen Lyse kommen wird.
von Ronald Wecker
Das der im folgenden dargestellte Zahn 45 a priori eher für eine prothetische oder implantologische „Lösung“ geeignet ist wird wohl weitestgehend auf Zustimmung treffen.
3 Jahre nach Abschluss der zunächst nicht geplanten endodontischen Behandlung zeigt er aber, zu welchen regenerativen bzw. reparativen Leistungen unser Körper in der Lage ist, wenn die entsprechenden Voraussetzungen geschaffen werden können.
Die initiale Behandlung erfolgte, weil sich der 76-jährige Patient zunächst nicht mit dem Gedanken einer Entfernung der Zähne 47 (vertikale Wurzelfraktur der mesialen Wurzel), 46 (tiefe distale Karies, fragliche Restaurierbarkeit) und 45 (Zustand nach WSR und offensichtlich desintegriertem retrogradem Verschluss) anfreunden wollte.
Ob denn unter großem Einsatz nicht doch etwas versucht werden könne, wollte er wissen.
In der ersten Sitzung erfolgte die Entfernung der vorhandenen prothetischen Restauration nebst gegossenem Stiftaufbau. Das periapikal gelegene retrograde Fremdmaterial konnte leider nicht vollständig entfernt werden. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die bestehende bukkale Fistelung innerhalb einer Woche vollständig ab.
Derart „ermuntert“ erfolgte im nächsten Termin, nach erneutem Verweis auf den Charakter eines Erhaltungsversuches, nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA und der dentinadhäsive Aufbau. In den folgenden radiologischen Kontrollen konnte eine zunehmende Verkleinerung der apikalen Osteolyse beobachtet werden.
Drei Jahre postoperativ kann, mit den Limitationen eines zweidimensionalen Röntgenbildes, von einer weitestgehenden Ausheilung gesprochen werden. Der Zahn ist vollkommen symptomfrei und zeigt keine erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Für mich sicher nicht der Grund, bei solchen Ausgangsbefunden standardmässig zu einem endodontischen Erhaltungsversuch zu raten.
Jedoch die Motivation in bestimmten Situationen (Bisphosphonattherapie, Blutgerinnungsstörungen, wichtiger prothetischer Pfeilerzahn) einen endodontischen Erhaltungsversuch auch bei scheinbar ungünstigen Ausgangssituationen in Erwägung zu ziehen.
von Ronald Wecker
Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.
Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.
Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.
In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.
von Ronald Wecker
Vor kurzem wurde hier folgender Fall eines Frontzahntraumas vorgestellt:
Einige Wochen nach einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 konnte das Fragment adhäsiv wiederbefestigt werden.
Zahn 21 hatte eine komplizierte Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose erlitten. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde ein Therapieansatz gewählt, der nach Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein Voranschreiten des Wurzeldicken- und Wurzelängenwachstums ermöglichen soll.
Um eine absolute Trockenlegung zu ermöglichen wurde zunächst das seit dem Trauma nass gelagerte inzisale Kronenfragment adhäsiv wiederbefestigt. Um eine sichere Kofferdamapplikation zu gewährleisten wurde zeitgleich palatinal ein ausgedehnter Komposit-„bauch“ hergestellt. Da der unvollständig durchgebrochene Zahn 21 geringe Unterschnitte bot, wurde die Kofferdamklammer labial durch Auftragen einer geringen Menge Flow-Komposites „gesichert“.
Anschliessend erfolgte nach Entfernung der medikamentösen Einlage und Stimulation einer Blutung aus der apikalen Papille das Abdecken des Koagulums mit Kollagen und MTA.
Über die klinische Vorgehensweise und die grundsätzliche Idee von Regenerations- bzw. Revitalisierungsverfahren wurde bereits berichtet.
Die im Ausgangsbild zu erkennende infektionsbedingte bedingte externe Resorption scheint nicht weiter voran zu schreiten. Die weiteren radiologischen Kontrollen werden zeigen, ob das Wurzelwachstum fortgesetzt werden konnte.
von Ronald Wecker
… scheint für Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum ein wenig optimales Füllmaterial zu sein.
Erstvorstellung des 9-jährigen Patienten ca. 5 Monate nach komplizierter Kronenfraktur und Sofortversorgung mit Vitalexstirpation, Wurzelfüllung in Warmfülltechnik und Kompositaufbau in einer auf Kinderbehandlung spezialisierten Praxis.
3 Wochen nach der Wurzelfüllung trat erstmals eine labial gelegene Fistelung auf. Eine daraufhin verordnete systemische Antibiose führte zu einer geringen Verbesserung der klinischen Beschwerden. Die Fistel persistierte. Als Behandlungsoption wurde den Eltern die Resektion der Wurzel von Zahn 21 empfohlen.
Das vorhandene Wurzelfüllmaterial war großvolumig in Sealer eingebettet. Aufgrund einem raschen Abklingen der Anästhesiewirkung gelang es in der ersten Sitzung nicht das Obturationsmaterial vollständig aus dem Kanal zu entfernen. Ein Passieren der Guttapercha war jedoch möglich.
Dennoch war die Fistelung zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung abgeheilt.
Nach vielen Versuchen gelang es in dieser Sitzung den Großteil des stark mit dem periapikalen Gewebe verbackenen Wurzelfüllmaterials zu entfernen. Kleine Reste konnten nicht visualisiert und auch nicht „blind“ geangelt werden.
Trotz dem Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen konnte eine geringe Extrusion des MTA nicht verhindert werden. Nach der Obturation wurde die Zugangskavität nach Insertion eines Quarzfaserstiftes adhäsiv verschlossen.
Die radiologischen Recalls werden zeigen ob der anfängliche Behandlungserfolg von langfristiger Dauer ist.
von Ronald Wecker
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
Die präoperativen Röntgenbilder zeigten deutlich das für einen Silberstift typische Bild.
von Ronald Wecker
Der nachfolgend vorgestellte Behandlungsfall stellt mittlerweile keine Besonderheit mehr dar, sondern steht exemplarisch für eine zunehmend größer werdende Zahl von oberen Schneidezähnen die nach, manchmal zweimaliger, Wurzelspitzenresektion weiterhin klinische Symptome sowie radiologische Befunde zeigen.
Fragt man im Kollegenkreis so wird die endodontische Behandlung oberer Frontzähne in der Regel für eher einfach gehalten. Warum dann die zumindest in meinen Augen auffällige Häufung solcher Befunde?
Oftmals finden sich in der Weite unvollständig gefüllte Kanalsysteme in Kombination mit koronalem Leakage. In der Mehrzahl der Fälle zeigen die retrograden Verschlüsse deutliche Undichtigkeiten. Mit den zur Verfügung stehenden Techniken sind solche Zähne, die früher als hoffnungslos betrachtet wurden, relativ vorhersagbar behandeln.
von Bonald Decker
anbei möchte ich unseren ersten jemals in der Praxis durchgeführten Revaskularisierungfall vorstellen.
Mittlerweile sind gut zwei Jahre seit Behandlungsabschluss vergangen.
Folgende Diagnose haben wir damals gestellt:
Apikale Parodontitis bei Zahn 22 mit Invagination und nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Nach dem ersten Termin, bei dem nach eingehender Spülung die Antibiotika-Mischung eingebracht wurde empfielt es sich im zweiten Termin (in der Regel zwei Wochen später) ein Lokalanästhetikum ohne Vasokontriktor-Anteil zu verwenden. Dies erlaubt es vereinfacht eine apikale Blutung zu provozieren, um in der weiteren Folge ein intrakanuläres Blutkoagulum zu erhalten. Die Anwendung von EDTA zur Spülung scheint den Blutungs-Effekt ferner zu verstärken.
Meine anfängliche Befürchtung, dass die Anästhesielänge ggf. unzureichend ist, hat sich in den von uns seit dem so behandelten Fällen nicht bestätigt.
Als weiteren wichtigen Punkt sehe ich die („unbedingte“) Verwendung eines (kollagenen) Widerlagers auf dem Blutkoagulum an. In dem hier gezeigten Recall-Fall kam ein solches nicht zum Einsatz. Die Folge ist offensichtlich…obwohl ich klinisch der Meinung war, dass das Koagulum eine ausreichende Festigkeit für die „Aufnahme“ des MTAs hatte, belegt das Röntgenbild das Gegenteil. Der Zement sitzt „zu weit“ apikal und befindet sich nun im mittleren (oder gar apikalen) Wurzeldrittel, statt im koronalen…
Auf die Maturogenese (insbesondere im apikalen Drittel) hatte diese Tatsache offenbar wenig Einfluss; trotzdem wäre mein Ziel das MTA weiter koronal zu positionieren.
Anbei ein paar Bilder eines kürzlich durchgeführten Falles mit modifiziertem Behandlungsprotokoll.
Wer sich für weiterführende Literatur zu diesem Thema interessiert findet diese u.a. hier oder hier…
von Ronald Wecker
Die Primärbehandlung liegt ca. 8 Jahre zurück. In Folge eines Frontzahntraumas mit komplizierter Kronenfraktur wurde an diesem mittleren Schneidezahn 1 Jahr nach dem Trauma eine tiefe Pulpotomie durchgeführt. Der koronal des vitalen Pulpagewebes gelegene Kanalhohlraum wurde alio loco in lateraler Kompaktion und unter Verwendung von viel Sealer mit Guttapercha gefüllt, der Zahn koronal in Adhäsivtechnik aufgebaut.
Im Rahmen der Versorgung des Zahnes mit einer vollkeramischen Teilkrone wurden Röntgenbilder angefertigt, die im Vergleich zu den regelmässig durchgeführten radiologischen Kontrollen neben einer apikalen Aufhellung und einer anresorbierten Wurzelspitze auch eine kugelige Erweiterung des Kanalhohlraumes im unteren Wurzeldrittel zeigen. Abgesehen von einer geringen achsialen Perkussions-empfindlichkeit lagen keine weiteren klinische Symptome vor.
Nach dem Entfernen der vorhandenen Obturationsmaterialien konnte etwas oberhalb des Foramens im Bereich der kugeligen Kanalerweiterung ein gut vaskularisiertes Weichgewebe dargestellt werden. Unter großvolumiger Spülung mit NaOCl und dem Einsatz von Handinstrumenten konnte das Gewebe entfernt und apikal ein unregelmässiges Foramen mit einem minimalen Durchmesser von ISO 120 dargestellt werden.
Auf eine zweiwöchige Einlage mit CaOH2 erfolgte die Obturation des Kanalsystems mit kollagenem Widerlagers und MTA. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes adhäsiv restauriert.
Unter Berücksichtigung der Anamnese und aller erhobenen Befunde scheint es durch den langandauernden infektiösen Reiz zu einer internen Resorption gekommen sein, die ihren Ausgang im verbliebenen apikalen Pulpastumpf genommen hat.
Die Resorption der Wurzelspitze hingegen ging von peripikalem Gewebe aus; eine Reaktion wie man sie häufig an Zähnen mit apikalen Parodontitiden findet.
von Ronald Wecker
Beim Anblick des Röntgenbildes des überweisenden Kollegen kamen mir starke Zweifel, ob sich der Stift an 11 entfernen lässt, ohne dass es zu einer den Zahnerhalt gefährdeten Längsfraktur kommt. Die Krone nebst sporadisch auftretender Fistelung war schon einige Jahre in situ.
Nach Vorgespräch und Rücksprache seinem Behandler entschied sich der Patient zu einem Erhaltungsversuch. Das kurzfristige Ein-Jahres-Ergebnis lässt hoffen.
Zur Entfernung des Stifts kam das an dieser Stelle schon öfters beschrieben Thomas-System zum Einsatz. Aufgrund einer im apikalen Drittel befindlichen lateralen Perforation gestaltete sich das Einbringen des kollagenen Widerlagers und des MTA besonders schwierig. Eine kleine laterale Extrusion liess sich nicht vermeiden.
Die provisorische Versorgung erfolgte mittels dentinadhäsivem Stiftaufbau, durch den hindurch in der Obturationssitzung der erneute Zugang gelegt wurde.
Auch hier, wie im Fall von letzter Woche erwähnt, ist es die mechanische Prognose die über Wohl oder Wehe entscheiden wird.
von Ronald Wecker
Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig: massive Metallstifte, 11 und 21 bereits 2x resiziert, seit ca. 6 Monaten zunehmende Druckdolenzen vestibulär.
Zudem an 21 vestibulär eine isolierte Sondierungstiefe von 7mm. Eine vertikale Wurzelfraktur erschien sehr wahrscheinlich und damit der Erhalt zumindest von 21 sehr fraglich.
Die alio loco ausgesprochene Empfehlung von 2 Einzelimplantaten ist angesichts der präoperativ zu stellenden endodontischen Prognose nachzuvollziehen, birgt allerdings bei relativ hoher Lachlinie ästhetische Risiken.
Nach ausführlicher Beratung entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Nach nunmehr 6 Monaten scheint es die richtige Entscheidung gewesen zu sein:
Beide Stifte „schwammen“ präoperativ in den Kavitäten. Am Herausfallen wurden sie nur durch den als Aufbaumaterial verwendeten Laborkunststoff (im Bild rot) gehindert. Periapikal zeigten sich ausgedehnte knöcherne Krypten. Zahn 21 war zudem bei der Präparation des Stiftbettes nach palatinal perforiert worden.
Beide Zähne wurden zweizeitig behandelt. Als temporäre Versorgung diente unter dem stuhlgefertigten Provisorium ein adhäsiv befestigter Glasfaserstift sowie ein dentinadhäsiver Aufbau. In der 2. Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang zum Kanalsystem durch diesen Aufbau hindurch angelegt. Die Obturation wurde nach Anlegen eines periapikalen kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus durchgeführt.
6 Monate postoperativ zeigen sich bereits deutlich verbesserte periapikale Verhältnisse. Die Sondierungstiefe vestibulär an 21 beträgt nunmehr 3 mm.
Hinsichtlich der röntgenologischen „Ästhetik“ stören nur die bei der Unterschichtung der laborgefertigten Schalenprovisorien reichlich in den Provisorienkunststoff „eingegliederten“ Luftblasen.
von Ronald Wecker
Der erste Blick auf das präoperative Röntgenbild, sowie die Aussage des Überweisers, er könne nur 2 Kanalsysteme in einer für ihn nicht nachvollziehbaren räumlichen Beziehung zueinander darstellen, liess bei diesem 37 ein c-förmiges Kanalsystem vermuten.
Nach Entfernen der Verschlussfüllung konnte mesiolingual ein kreisförmig ausgearbeitetes Orifizium, distal hingegen bereits eine Art „C“ dargestellt werden.
Die Unterschiede in der Dentinfarbe wiesen bei der vollständigen Freilegung des „C’s“ den Weg.
Der Austausch der Spülflüssigkeit, sowie eine eingebrachte Papierspitze zeigte eine Kommunikation aller Kanalanteile an. Das Kanalsystem verlief stark gewölbt unterhalb des bukkal gelegenen „Dentindoms“ wie ein im Raum gekrümmter Spalt.
Apikal zeigte sich ein weites Foramen von mindestens ISO 70. Darunter gab es eine ausgedehnte knöcherne Krypte. Diese Tatsache bestimmte das Vorgehen bei der Obturation:
Um den nicht einsehbaren Teil des spaltförmigen Kanalsystems optimal zu verschliessen ist einer reine Injektionstechnik der Vorzug zu geben. Der notwendigerweise aufzubauende hydraulische Druck hätte jedoch sehr wahrscheinlich eine massive Extrusion von Guttapercha und Sealer in den Periapikalraum zur Folge gehabt.
Deshalb erfolgte die Obturation Bereichs oberhalb des Foramens nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers mit MTA. Um ein Einpressen in den mesiolingualen Kanalanteil zu verhindern wurde dieser mit einer Papierspitze ausgeblockt. Nach röntgenologischer Kontrolle des MTA-Plugs erfolgte dann die Obturation des „C“ in Squirt-Technik.
Anschliessend wurde nach Insertion mehrerer Quarzfaserstifte als Schrumpfungshemmer der mittlere und koronale Kanalanteil dentinadhäsiv verschlossen.
Neben dem vorläufigen Behandlungsergebnis hat mich am meisten die Aussage des Patienten gefreut, nachdem wir uns gemeinsam ein paar Videosequenzen angeschaut hatten: „Ohne Mikroskop wäre das doch gar nicht zu behandeln!“.
von Ronald Wecker
Zustand nach zweimaliger Resektion, starker Substanzverlust, Sekundärkaries: eine Ausgangssituation, wie man sie sich „besser“ nicht wünschen könnte.
Die Frage des vom Oralchirurgen überwiesenen Patienten, ob dieser Zahn erhaltungsfähig wäre, liess sich nur Schritt für Schritt klären. Die Ursachen für die persistierende apikale Parodontitis waren schnell gefunden:
Die Obturation der Kanalsysteme mit MTA erfolgte aufgrund ausgedehnter apikaler Lysen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers.
Die röntgenologische Kontrolle nach einem Jahr zeigt eine fast vollständige Ausheilung der apikalen Parodontitis.
von Ronald Wecker
Hoffnungslos, das war das Wort das mir spontan beim Betrachten des Röntgenbildes von Zahn 45 einfiel. Ein Wort das auch sehr gut zu 46 und 47 passen würde.
Zustand nach WSR vor ca. 8-9 Jahren. Seitdem beschwerdefrei, nun aber seit 2 Wochen eine Fistelung mesial von 45 . Das retrograde Verschlussmaterial war deutlich disloziert. Der Zahn zeigte nur eine geringe Lockerung jedoch eine deutliche Aufbissempfindlichkeit. Meiner Empfehlung einer implantologischen Lösung des Problems wollte der fast 80-jährige Patient nicht folgen ohne vorher einen Erhaltungsversuch unternommen zu haben.
Nach Entfernung der prothetischen Krone konnte der massive Stiftaufbau mit Hilfe des Thomas-Systems problemlos entfernt werden. Nach großvolumiger Spülung mit CHX gelang es das dislozierte retrograde Verschlussmaterial unter dem Dentalmikroskop zu visualisieren.
Da die Zementpartikel größer als der apikale Kanaldurchmesser waren, wurden die Zementpartikel mittels Ultraschall zerteilt. Trotz hartnäckigem Bemühen gelang es nicht alle Partikel aus dem Periapikalbereich zu entfernen.
Die Idee einer adhäsiven provisorischen Versorgung des Zahns um eine medikamentöse Einlage zu ermöglichen wurde nach kurzem Abwägen der Vor- und Nachteile verworfen. Der ausgedehnte knöcherne Defekt birgt die Gefahr einer Verschleppung von CaOH2 in das periapikale Gewebe, das erneute Anlegen der Zugangskavität führt zu, wenn auch geringfügigem, erneutem Hartsubstanzverlust. Daher wurde die Behandlung in einer Sitzung durchgeführt.
Nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation mit MTA Angelus. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv aufgebaut und mit einer provisorischen Krone versorgt.
In weiteren Behandlungssitzungen wurde Zahn 46 adhäsiv aufgebaut und endodontisch versorgt, die mesiale Wurzel von Zahn 47 entfernt, die distale Wurzel ebenfalls endodontisch behandelt und laborgefertigte Langzeitprovisorien eingegliedert.
Das 14 Monatsrecall zeigt eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung. Der Zahn zeigt keine erhöhte Beweglichkeit und normale Sondierungstiefen. Die Fistelung war 1 Woche postoperativ verschlossen.
Sicherlich kein Behandlungsfall aus dem geschlossen werden kann, dass stark kompromittierte Zähne in jedem Fall erhalten werden können. Darüber hinaus ist die Nachbeobachtungszeit als kurz zu bezeichnen und das Risiko einer Längsfraktur sicherlich hoch.
Und ich hoffe der Patient erscheint regelmässig zum Recall.
von Ronald Wecker
Fragt man im Kollegenkreis welche Zähne endodontisch am einfachsten zu behandeln seien, so wird man in der Regel als Antwort “ Oberkiefer Frontzähne“ hören. Eigentlich ein No-Brainer. Oder? Offensichtlich nicht.
Denn gleichzeitig finden sich gerade in dieser Zahngruppe erstaunlich viele resizierte Zähne. Was zum Teil damit zusammen hängen mag, dass diese Zähne für einen endochirurgischen Eingriff gut zugänglich sind. Andererseits muss die vorangegangene Primärbehandlung an diesen „einfachen“ Zähnen fehlgeschlagen sein. Zumindest ist dies zu vermuten, da sich die meisten Patienten einem solchen Procedere nicht aus reiner Vergnügungssucht aussetzen werden.
Folgender Behandlungsfall zeigt, dass auch nach einer nicht erfolgreichen chirurgischen Revisionstherapie der Erhalt von stark kompromitierten Zähnen mit den derzeit zur Verfügung stehenden Techniken und Materialien möglich ist.
Zahn 22 wurde vor ca. 6 Jahren aufgrund persistierender Beschwerden resiziert. Klinisch und radiologisch zeigten sich dennoch Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis. Die orthograde Revisionstherapie erfolgte in 2 Sitzungen. Aufgrund der ausgedehnten apikalen Knochenkrypte wurde vor der Obturation mit MTA ein kollagenes Widerlager eingebracht.
Das Röntgen-Recall zeigt bereits nach 7 Monaten eine deutliche Ausheilungtendenz. Beide Zähne sind seit der orthograden Revision klinisch vollkommen beschwerdefrei.
von Ronald Wecker
Externe Resorptionen können nicht nur in Folge eines traumatischen Geschehens beobachtet werden, sondern treten auch häufig bei Zähnen auf, die ausgedehnte apikale Parodontitiden aufweisen. Der Verlust der apikalen Konstriktion durch Resorptionsvorgänge kann häufig beobachtet werden. In vorliegendem Fall wurde bei einer Routinekontrolle an Zahn 15 eine ausgedehnte periapikale Läsion entdeckt die mit einem Verlust eines Großteils der mesialen Kanalwand einher ging. Der Zahn war bislang noch nicht endodontisch behandelt worden.
Bereits auf dem von der überweisenden Kollegin mitgeschickten Messaufnahme ist ein resorptives Geschehen zu vermuten.
Nach Anlegen der Zugangskavität und Darstellung des Kanalverlaufs konnte unter dem Dentalmikroskop recht schnell die durch das resorptive Geschehen verursachte Perforation visualisiert werden. Aufgrund einer schwer zu stillenden Blutung erfolgte zunächst eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
Beim zweiten Behandlungstermin 2 Wochen später, kam es zu keiner Blutung mehr. Mit einem vorgebogenem Microopener wurde versucht unter Kontakt zur distalen Kanalwand einen eventuell noch vorhandenen Originalkanal zu instrumentieren. An dieser Stelle wird deutlich, wie hilfreich an dieser Stelle eine dreidimensionale Darstellung gewesen wäre, die mit großer Wahrscheinlichkeit bereits präoperativ das Ausmass der resorptiven Zerstörung hätte erkennen lassen.
Nachdem klar wurde, dass apikal der Perforation kein Wurzelkanal mehr existierte, wurde nach Erstellen eines kollagen Widerlagers bis zur Perforationsstelle mit MTA obturiert. Das Gestalten eines Widerlagers bei lateralen Defekten gestaltet sich technisch recht schwierig. Eine ausreichende Verdichtung des Kollagens ist nicht immer zu erreichen, sodass es in der Folge zu einer geringen Extrusion von MTA kommen kann.
Der Patient wurde bereits präoperativ darüber informiert, dass es sich um einen Erhaltungsversuch handelt und unter Umständen ein chirurgischer Eingriff folgen muss.
Das Röntgenbild nach 8 Monaten zeigt eine in Ausheilung begriffene Läsion. Der Zahn ist klinisch symptomlos. Weitere Kontrollen werden zeigen, ob es gelungen ist, das resorptive Geschehen vollständig zu stoppen.
von Ronald Wecker
Erst kürzlich wurde hier auf Wurzelspitze über den geringen Standard in der präendodontischen temporären Versorgung berichtet.
Hier ein weiteres Beispiel. Angesichts der ausgedehnten Sekundärkaries aufgrund einer suboptimalen temporären Versorgung der palatinalen Zugangskavität mittels Fermit (weichbleibendes Komposit) verwundert das periapikale Geschehen nicht. Bei der 24-jährigen Patientin war vor 1 Jahr Zahn 21 endodontisch versorgt worden. Wegen anhaltender Beschwerden erfolgte eine Wurzelspitzenresektion. Zahn 21 war weiterhin druckdolent und zeigte eine zunehmende Grauverfärbung.
Nach Entfernung der provisorischen Verschlussfüllung, die sich nach ca. 0,3 Sekunden zusammen mit dem rotierenden Instrument in der Zugangskavität drehte stellte sich der Zahn im Inneren vollkommen kariös dar.
Nach Kariesentfernung und dentinadhäsiver Verstärkung der klinischen Krone erfolgte die Revision der Wurzelfüllung und eine medikamentöse Einlage mit CaOH2.
In einer zweiten Behandlungssitzung erfolgte nach Erstellen eines periapikalen kollagenen Widerlagers die Obturation mit MTA sowie der dentinadhäsive Verschluss bis ca. 1 mm unterhalb des Gingivaniveaus.
Der koronale Hohlraum wurde teilweise mit Cavit verschlossen um in einer weiteren Sitzung die Möglichkeit einer internen Aufhellung zu erhalten. Eine Beurteilung der Zahnfarbe war in der Obturationssitzung nicht möglich. Der temporäre Verschluss erfolgte anschliessend wieder adhäsiv.
Von Ronald Wecker
Schmerzpatient von dieser Woche.
Im Notdienst (Praxis in einer großen deutschen Stadt) wurde der Zahn 16 trepaniert.
Eigentlich sollte der Zahnnerv abgestorben sein. Trotzdem blutete es massiv nach Trepanation.
Immerhin konnten 3 Kanäle „gefunden“ werden.
Wieder zu Hause Vorstellung beim Hauszahnarzt.
Hier erneute Trepanation und die Vermutung dass etwas nicht stimmt. Überweisung wegen Verdacht auf das Vorliegen einer Perforation.
So kam der Patient zu uns.
Die mitgeschickten Röntgenbilder sprechen eine deutliche Sprache:
Im Vergleich zum Bild von 2008 liegt eine völlige Zerstörung des Pulpakammerbodens vor, das alio loco eingebrachte Messinstrument zeigt eine nicht mittenzentrierte Lage.
Nach entsprechender Aufklärung, Erläuterung des Heil-und Kostenplans wurde durch Umorganisieren noch am gleichen Tag ein Behandlungstermin ermöglicht.
Das ganze Ausmass der Perforation zeigt sich nach der Entfernung der provisorischen Verschlussfüllung .
Der Pulpakammerboden fehlt vollkommen, alle Kanaleingänge weisen Überhänge des Pulpakammerdachs auf. Instrumentiert scheint lediglich der palatinale Kanal zu sein.
Der Knochen im Bereich der Perforation säuberlich an 5 Stellen perforiert. Zum Teil ISO Durchmesser 50, wie die später zur Schaffung eines kollagenen Widerlagers verwendeten Plugger zeigen.
Nach Reinigung der Perforationsränder, großvolumiger CHX-Spülung und Entfernung der in den periapikalen Knochen eingepressten Reste der medikamentösen Einlage wurden die Perforationen im Knochen mit Kollagen verschlossen, um eine Extrusion des MTA zu verhindern.
Ein Folgetermin wurde ebenfalls kurzfristig vereinbart.
Der Anruf am nächsten Tag beim Patienten ergab eine völlige Beschwerdefreiheit des behandelten Zahns. „Vielen Dank für die hervorragende Behandlung“.
Soweit, so gut.
Dann die Mitteilung des Patienten, er wünsche die weitere Wurzelkanalbehandlung von seinem Hauszahnarzt durchführen zu lassen.
Die Überweisung habe nur die Perforationsdeckung zum Ziel gehabt.
Und ob ich versichern könne, dass es nun gefahrlos möglich sei, mit der Wurzelkanalbehandlung weiterzumachen.
Und ob es nicht die Möglichkeit gäbe, daß ich in der geplanten Sitzung den 4. Kanal gerade soweit darzustelle, dass dann der Hauszahnarzt die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchführen könne.
Der Hauszahnarzt, der kein Mikroskop besitzt.
Gefrustet gehe ich nach Hause.
Von Ronald Wecker
Überweisungsfall mit einem in den Periapikalbereich hineinragenden Instrumentenfragment.
Medikamentöse Einlage CaOH2 für 2 Wochen, kollagenes Widerlager, MTA Angelus und adhäsiver Verschluss. Das röntgenologische Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz.
Ach ja, den Stiftaufbau habe ich mit dem Thomas-System entfernen können.
