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Laterale Perforation

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von Jörg Schröder

Traurig, aber eine häufig anzutreffende Situation.

Nach durchgeführter endodontischer Behandlung wurde dieser Eckzahn bei der Durchführung der Vorbohrung für einen Zirkonoxidstift lateral perforiert.

Ein Umstand, der angesichts der mit großer Sicherheit auftretenden Missempfindung und der begleitenden Blutung zumindest stutzig machen sollte. Dem Stift wurde angesichts des fehlenden Ferrules offensichtlich nicht viel zugetraut.

Wie sonst erklärt sich sonst die Präparation einer muldenförmigen Auflage in die distaopalatinale Fläche der vollkeramischen Krone des 12. Eine parodontalhygienisch nicht zu lösende Situation, zumal es nur eine Auflage mit entsprechend bakteriell kontaminierten Spalt zwischen Extension 13 und Auflage 12 war.

Um eine Abheilung der parodontalen Gewebe insbesondere distal des 12 zu ermöglichen, wurde der durch die Muldenpräparation entstandene Defekt  an 12 adhäsiv ergänzt, bevor die endodontische Behandlung des 13 begonnen wurde. Nach präendodontischem Aufbau konnte dann Kofferdam gelegt und der Zirkonxidstift entfernt werden.

Die Entfernung erfolgte, wie immer bei Zirkonoxidstiften, mittels Ultraschallansätzen. Aufgrund der bestehenden Fistelung wurde nach Reinigung der Perforationsstelle CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen. Um ein ungewolltes Dezementieren der temporären Krone zu vermeiden, befestige ich in Fällen stark reduzierter Hartsubstanz einen Glasfaserstift adhäsiv und befestige die temporäre Krone mit RelyXUniCem.

In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung vollständig abgeheilt und der Zahn beschwerdefrei. Nach Einzelzahnisolierung erfolgte dann die erneute Trepanation, wobei der ausreichend weit dimensionierte Glasfaserstift einen fast nicht erwähnenswerten Umweg bedeutete.

Nach Darstellung der Perforation – die ursprünglich vorhandenen Wurzelfüllmaterialien hatte ich bewusst belassen, um eine Verbringen von MTA-Bestandteilen in den Originalkanal zu verhindern – wurde diese mit MTA verschlossen und dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. So kann ein Auswaschen des aufgrund der geringen Schichtstärke hier ein wenig anfälligeren MTA verhindert werden.

 

Erfreulich das Recall nach 7 Monaten. Erstaunlich, wie die voranschreitende Ausheilung die bei der medikamentösen Einlage offensichtlich herausgepressten CaOH2- Anteile „zusammengeschoben“ hat.

Der weiße Tod

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von Jörg Schröder

Wurzelstifte aus Zirkonoxid waren vor ca. 20 Jahren einmal en vogue. Daher stellen diese Stifte in meinem Alltag eher eine seltene Aufgabe dar.

Ich muss zugeben, auch ich habe wenigstens 4 davon eingesetzt. Obwohl ich, wenn ich über einige physikalische Grundsätze nachgedacht hätte, das besser gelassen hätte.

Und so trifft man leider bei der Revisionsbehandlung von mit Keramikwurzelstiften versorgten Zähnen häufig auf Haarrisse, deren Vorhandensein sich der klinischen und radiologischen Diagnostik entzieht.

So auch bei diesem 27. Nach Entfernung der Vollgusskrone galt es zunächst, den um die Zirkonoxidstifte befindlichen Kompositaufbau abzutragen. Dies geschieht mittels kleiner flammenförmiger Diamanten und am Ende mit den von mir sehr geschätzten Munce-Rosenbohrern.

Zur Entfernung der adhäsiv befestigten Zirkonoxidstifte gehe ich genau so vor, wie ich es initial mit gegossenen Stiften mit konischer Geometrie handhabe. Da rotationssymetrisch, sollte das umfassende Komposit, wenn möglich, im zylindrischen Teil vollkommen oder zumindest ca. 270 Grad davon entfernt werden. Anschliessend wird der koronale Stiftanteil mit einem glatten, im Querschnitt runden und recht starren Ultraschallansatz bei mittlere Energiestufe und Wasserkühlung umfahren. Mitunter muss man zwischendurch Teile von abgeplatztem Kompositkleber mittels Endosonore-Ansätzen zerkleinern.

In diesem Fall drehte sich der in DB befestigte Stift schon nach weniger als einer Minute.

Nach der anschliessenden Freilegung des MB1 hatte ich schon eine Ahnung, was mich bei der Inspektion des Pulpakmmerbodens erwarten würde, wenn ich auch den in P befindlichen Stift entfernt hatte. Ein feiner, tief in P hinabreichender Haarriss.Somit fällt der Zahn der Extraktion anheim. Schwacher Trost, dass sich der im DVT erkennbare MB2 an genau der Stelle befand, an der ich ihn vermutet hatte.

 

Wer hat Angst vor’m bösen Stift? Teil 2, Zirkonoxidstift

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von Jörg Schröder

Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.

Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).

Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.

In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.


 Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.

Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.

Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.

Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.

Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.

Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.

4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.


Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung  zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.

Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.

Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.

Unverhofft kommt oft

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von Ronald Wecker

Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes lies deutlich erkennen, dass der stark röntgenopake Wurzelstift deutlich ausserhalb der Zahnachse gesetzt worden war.

Um eine labiale Perforation auszuschliessen wurde zudem ein DVT erstellt.

Nach Anlegen der Zugangskavität dann die Überraschung: Es war kein metallischer, sondern ein Zirkonoxidstift , der den Zugang zum Kanalsystem verlegte.

Sofort kamen mir Berichte über die besonderen Schwierigkeiten bei der Entfernung solcher Stifte in den Sinn, insbesondere, wenn sie adhäsiv befestigt waren.

Bislang konnten in unserer Praxis jedoch Zirkonstifte mit dem gleichen Prozedere entfernt werden, mit dem auch ähnlich geformte Titanstifte entfernt worden waren:

Nach Reduktion des Aufbaumaterials wird die Zementfuge so lange mit einer feinen Ultraschallfeile  „bearbeitet“, bis der Stift nennenswert freiliegt. Sodann wird mittels Ultraschallansatz der Stift möglichst nahe am Übergang zum noch im Komposit befindlichen Anteil kreisend umfahren. Dabei lösen sich nach und nach die noch verblieben Kleberrese vom Stift ab.

Wichtig dabei ist, dass im Gegensatz zum Titanstift der Ultraschallansatz nicht am höchsten Punkt des Stiftes (bester Hebelarm) angesetzt wird, da es dadurch zu Frakturen des Keramikstiftes kommen kann.

Interessant war in diesem Fall, dass die Endometrie initial keine reproduzierbare Werte ergab, sodass zunächst eine medikamentöse Einlage erfolgte. In der zweiten Behandlungssitzung war die Arbeitslänge ca. 1mm „länger“. Dieses Phänomen beobachte ich in der ersten Behandlungssitzung häufiger bei Zähnen mit größeren apikalen Aufhellungen, wenngleich laut Herstellern der ELM-Geräte diese unabhängig von Flüssigkeiten im Kanal und unabhängig von der Größe der apikalen Lyse korrekt messen sollen.

Die klinischen Beschwerden (starke Perkussionsempfindlichkeit, palpatorische Druckdolenz) waren bereits nach der ersten Behandlungssitzung abgeklungen. Die kommenden Recalls werden zeigen, inwieweit es zu einer Ausheilung der apikalen Lyse kommen wird.