Im Jahr 2006 hatte diese Patientin im Alter von 17 Jahren in Folge eines Autounfalls erhebliche Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels erlitten. Neben mehrerer Frakturen im Bereich des Oberkiefers und des Orbitabodens war auch der Unterkiefer stark betroffen. Der Unterkiefer war im Bereich des Kieferwinkels und mesial des Zahnes 33 frakturiert. Die Zähne 32 und 41 waren avulsiert und konnten nicht reponiert werden.
Eine sehr aufmerksame Überweiserin nahm die von der Patientin geäusserten Beschwerden in Regio 33 ernst und fertigte ein Röntgenbild an. 3 Jahre zuvor war der Patientin in einer anderen Praxis beschieden worden, dass die Ursache der bukkalen Schwellung in der Region 33 nicht zu ergründen war.
Zahn 31 reagierte negativ auf den Kältereiz. Ausserdem fiel ihr eine kreisrunde intrakanaläre Aufhellung im mittleren Drittel des Zahnes 34 auf. Die Bitte der Überweisern war nunmehr, Licht ins Dunkel zu bringen.
Der elektrische Sensibilitätstest an 31 verlief positiv. Das Einzelbild und das DVT zeigen einen durchgehenden Parodontalspalt bei gleichzeitig starker Obliteration. Zahn 33 wies im mittleren Wurzeldrittel eine palpatorisch erhebbare Schwellung auf und war gering perkussionsempfindlich. An Zahn 34 fiel eine starke Rosafärbung der klinische Krone auf. Die Zähne 31,33 und 34 waren frei von Restaurationen.
Das DVT zeigt einige der Spätfolgen eines Frontzahntraumas:
Zahn 31 weist eine sehr starke Obliteration des Pulpakavums und des Kanalquerschnittes auf.
Zahn 33 zeigt distal im koronalen Drittel eine arretierte externe Resorption. Apikal imponiert eine ausgedehnte Aufhellung mit teilweisem Verlust der bukkalen Lamelle, sowie im Foramenbereich eine infektionsbedingte externe Resorption.
Bei der kreisrunden intrakanalären Aufhellung an Zahn 34 handelt es sich um den Bohrschacht einer vor langer Zeit entfernten Osteosyntheseschraube.
Wie wäre wohl die Therapieentscheidung ohne DVT ausgefallen?
Wie schon am Freitag berichtet, hatte ich in der letzten Woche das Vergnügen mehrere Erstbehandlungen durchführen zu können. Und hier auch noch eine Vitalexstirpation!
Die X-Bein-Anatomie in der mesialen Wurzel konnte offensichtlich mittels LAI gereinigt werden. Ansonsten kam auch hier meine geliebte Endo-Wave-Sequenz 10/02 & 15/02 im OGP2-Modus mit dem TriAutoZX 2+ zum Einsatz.
Bei „Die 3 reden über …“ habe ich gezeigt, mit welcher Taktik ich stark gekrümmte Kanäle bei einer Erstbehandlung aufbereite.
Nachdem ich den Zahn und seine Kanalverläufe im DVT analysiert hatte, war der Fahrplan bei diesem 27 klar.
Da es sich um eine Vitalexstirpation handelte und der palatinale Kanal noch sicher vitales Gewebe enthalten würde, habe ich mit diesem Kanal begonnen. Die Menge an Anästhetikum, welches palatinal platziert werden kann, ist deutlich kleiner als das bukkale Depot, sodass ich zunächst das Gewebe aus P entfernen wollte. Mittels der gekoppelten Längenmessung am TriAutoZX2+ konnte die Präparation des Gleitpfades und die Aufbereitung des P problemlos erfolgen.
Da MB1 und MB2 eine fast 90 Grad-Krümmung zeigten, kamen die EndoWave-Feilen 10/02 und 15/02 im OGP2-Modus mit begleitender Längenmessung zum Einsatz. Geradezu beängstigend genau die Bestimmung der Arbeitslänge. MB2 war bis zur Konfluation mit MB1 in bukkaler Richtung und nach distal gekrümmt. DB wies ein kleines „S“ auf und wurde ebenfalls im OGP2-Modus erschlossen.
13 Monate ist es her, dass sich der damals 17-jährige Patient bei mir vorstellte.
Tippte ich beim Betrachten des alio loco erstellten noch auf eine Gemination oder eine zusätzliche Wurzel glaubte, belehrte mich das DVT eines Besseren.
Eine Invagination mit direktem Kontakt zum Parodontose war die Ursache für die deutliche apikale Pathologie. Es überraschte daher nicht, dass der elektrische Sensibilitätstest positiv ausfiel.
Die Behandlung erfolgte insgesamt in 3 Sitzungen. Dazwischen lagen 13 Monate. Am vergangenen Donnerstag erfolgte die Obturation mittels kollagenen Widerlager und MedCem.
Interessant, wie das extrudierte CaOH2 – die Invagination war sehr kurz und apikal sehr weit -weichgewebig eingeschieden worden war und durch das Kollagen nach mesial verdrängt wurde.
Sich wenn die Ausheilung noch nicht vollständig ist, bin ich guter Dinge, dass dies beim nächsten Recall in 6 Monaten der Fall sein wird.
Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der „einfacheren“ Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.
Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.
Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.
Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.
8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.
Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:
Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.
Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.
Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.
Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.
Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.
Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.
Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.
P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.
Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Einzelbildes fiel mir sofort der Begriff „groß“ für die apikale Aufhellung an Zahn 21 und Zahn 22 ein.
Betrachtet man die aktuelle Literatur zu diesem Thema, so wird ein solcher Defekt offensichtlich nicht als groß bezeichnet. Im 2D Bild ist dafür eine Ausdehnung von 200 mm2 also z.B. eine Ausdehnung von 10×20 mm erforderlich.
Der heute 35-jährige Patient hatte im Alter von 8 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten. Die endodontische Behandlung wurde im Alter von ca. 10 Jahren durchgeführt. Zahn 22 wurde 2 Monate vor der Erstvorstellung bei mir erstmals endodontisch behandelt und war alio loco mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.
Während sich das CaOH2 aus dem 22 sehr leicht entfernen ließ, stellte sich die Entfernung der erheblich kontaminierten Obturationsmaterialien aus 21 als etwas kniffeliger als erwartet dar.
Mein Standardvorgehen sieht so aus, dass ich zunächst am DVT ergründe, wo eine Passieren der WF-Materialien an der Kanalwand am wahrscheinlichsten sein wird. Dann sondiere ich dort mit einem Microopener, bis dieser nicht weiter nach apikal zu bewegen ist. Dann folgen Hedströmfeilen, beginnend mit ISO 20, die dann unter endometrischer Kontrolle bis zur 0,0-Anzeige der Endometrie eingebracht werden. Es sollte dabei vermieden werden, kürzer zu enden, da dann die Gefahr steigt, dass eine apikales Stück Guttapercha abreißen könnte. Ist dies der Fall, läuft man Gefahr, dieses apikale Stück über das sehr weite Foramen in den periapikalen Raum zu verbringen.
Bei einer sehr weichen Guttapercha lässt sich dieselbe meistens mit einer hineingeschraubten Hedströmfeile der Größe 30 sehr gut nach koronal entfernen.
Ist die Guttapercha, wie in vorliegendem Fall, eher hart, so variiere ich mein Vorgehen dahingehend, dass ich versuche an einer Stelle durch immer größer werdende Hedströmfeilen nach und nach einen Platz zu schaffen – hier ein halbmondförmiger Raum- in den ich dann die verbleibende Guttapercha hineinbewegen kann, um sie nachfolgend mit der Hedströmfeile zu entfernen.
Dabei ist es wichtig nach jeder Feile zu spülen, um eine Verbringen kontaminierter Materialien nach apikal zu vermeiden.
Hier hat es ungefähr 20 Minuten gedauert, bis die deutlich kontaminierte Guttapercha aus dem 21 entfernt werden konnte. Unmittelbar danach entleerte sich putrides Exsudat. Nach ausgiebiger Irrigation wurde dann CaOH2 eingelegt. Während dies beim eigentlich schwieriger zu handhabenden 21 sehr präzis gelang, weist der 22 apikal einen kleinen Lufteinschluss auf.
Die Obturation ist in 2 Wochen geplant. Welche Techniken kommen hier in Frage?
nachfolgend noch der Artikel zum Thema: „Große Lysen“.
Ob dieser Behandlungsfall eines 42 letztlich im Misserfolg enden würde, konnte ich auch nach Behandlungsbeginn nicht einschätzen.
Die Behandlungsalternativen waren neben der folgenschweren Extraktion – der Patient war zu Behandlungsbeginn erst 16 Jahre alt – , und der sehr schwierigen intentionellen Replantation nur die chirurgische endodontische Vorgehensweise.
Nun stellte sich der Patient zum ersten Recall 8 Monate nach zweimaliger Einlage von CaOH2 vor.
Sowohl das Einzelbild, als auch das kleinvolumige DVT zeigten einen erkennbaren Zugewinn an knöcherner Struktur. Daher habe ich mich entschieden, den Zahn in der nächsten Sitzung mit MTA und einem kollagenen Widerlager zu obturieren.
Mitunter fördert das DVT auch sehr seltene Befunde zu Tage.
Der 60-jährige Patient gab an, vor wenigen Wochen für etwa 5-6 Tage eine deutliche Missempfindung im Bereich von Zahn 15 erlebt zu haben, die mittlerweile vollkommen abgeklungen sei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild ließ bereits ein Frakturgeschehen vermuten, dessen Ursache in einer sehr engen okklusalen Beziehung des Zahnes 15 zu seinem Gegenüber liegen muss.
Klinisch imponierten massive Mesio- und Laterotrusionsfrühkontakte, jedoch weder eine erhöhte Sondierungstiefe noch eine erhöhte Mobilität.
Das DVT zeigt, dass die Horizontalfraktur sich im Bereich der palatinalen Wurzel ereignet hatte und dass dieser Bereich frei jeglicher Pathologie ist. Meine Empfehlung an den Patienten: Harmonisierung der dynamischen Okklusion und abwartendes Verhalten.
Mit 13 Jahren erlitt dieser zum Untersuchungszeitpunkt 43-jährige Patient ein Frontzahntrauma mit einer Kronenfraktur.
Drei Jahrzehnte später hatte Zahn 21 schon eine unvollständige WSR und einen erneuten orthograden Revisionsversuch hinter sich gebracht und zeigte eine labiale Schwellung der Gingiva.
Wieso jedoch bei dieser Kanalweite eine Obturation mit Thermafill durchgeführt wurde, wird wohl immer ein Rätsel bleiben.
Erwartungsgemäss machte der Carrier nicht am NeoForamen Halt, sondern ließ sich widerstandslos bis zum nach der unvollständigen WSR verbliebenen Wurzelende durchschieben.
Nach Entfernung desselben wurde die schall- und ultraschallunterstützte Spülung mit dem XP-Finsiher unterstützt.
Bei der Obturation wurde darauf geachtet, den mittels Ultraschall aktivierten Plugger so weit einzubringen, dass er sicher innerhalb der apikalen Kaverne eingesetzt wurde. Ein zu frühes Auffüllen des rundlichen Kanalanteils hätte das Risiko eines nicht vollständigen Ausfüllens der apikalen Kaverne mit MTA deutlich erhöht.
Und dann heisst es immer, endodontische Behandlungen an Oberkiefer-Frontzähnen seien simpel.
Eine ausgedehnte periapikale Pathologie kann die Endometrie falsch positiv beeinflussen, da es aus dem periapikalen Raum heraus zum Eindringen von Flüssigkeit in den apikalen Wurzelkanalabschnitt kommen kann.
In der Folge touchiert das zur Längenmessung eingebrachte Instrument die abkaue Flüssigkeitssäule und zeigt das Erreichen des apikalen Endpunktes an.
Ein Grund für mich, in diesen Situationen ein zweizeitiges Verfahren zu bevorzugen und zugleich immer eine Instrumentenaufnahme, oder, wie in diesem Fall, sogar zwei Instrumentenaufnahmen anzufertigen.
Die Frage des Verursachers der ausgedehnten apikalen Aufhellung war anhand des elektrischen Sensibilitätstestes schnell geklärt. Die Zähne 31 und 42 reagierten reproduzierbar positiv auf den elektrischen Reiz.
Da das DVT deutlich in 41 einen längeren Kanalverlauf anzeigte, habe ich nach der ersten Messaufnahme (ProFile 40/04) mit 35’er Papierspitzen bis zu der im DVT ermittelten Kanallänge so lange getrocknet, bis die Papierspitze vollkommen trocken bleib.
Und dann mit einer ProFile 35/04 die zweite Messaufnahme in der nunmehr neuen , endometrisch bestätigten Endposition angefertigt.
Wie so oft galt: Schön skeptisch bleiben, wenn nicht alle Puzzleteile perfekt zusammen passen.
Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?
Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.
Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.
Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.
Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.
Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.
Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.
Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.
Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.
Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.
Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.
Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.
Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.
Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.
Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.
Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.
B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).
Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.
Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.
Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.
Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.
Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.
Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.
Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.
Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.
In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.
Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.
Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.
Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.
Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.
In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.
Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.
Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.
Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.
Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?
Die besondere Stellung des DVT im Rahmen der diagnostischen Bildgebung wurde in den letzten Fallvorstellungen mehr als einmal als mitentscheidend für die richtige Diagnose oder für die Wahl eines geeigneten Vorgehens hervorgehoben.
Dieser Zahn 27 verursachte immer wieder eiinmal dezente Druckmissempfindungen. Die Ursache: ein nicht aufbereitetes distobukkales Kanalsystem. Im DVT zeigten sich zudem die periapikalen Gewebe der palatinalen und mesiobukkalen Wurzel als vollkommen pathologiefrei. Insofern galt es nur die Aufbereitung des DB zu realisieren, sofern es inrakoronal keine erkennbare Kontamination geben sollte.
Da im DVT neben einem apikal sehr engen auch der multiplaner gekrümmte Kanalverlauf zu erkennen war, habe ich bereits im Beratungstermin meine Feilen- und Endomotor-Programmwahl notieren lassen.
Für die Aufbereitung war es sehr wichtig zunächst den beinahe parallel zum Pulpakammerboden nach distal „kriechenden“ Eingangsbereich des DB zu mit Munce-Bohrern zu bearbeiten, dass die starke koronale Krümmung des DB deutlich verringert werden konnte (grüne Linie auf den klinischen Bildern).
Mein Vorgehen mag sehr kleinteilig erscheinen, führt mich jedoch mit schöner Regelmässigkeit zum gewünschten Ergebnis.
Ich nutze den OGP-Modus des TriAuto ZX 2 von Morita. 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts und zum Schluss 120 Grad links. Eine stark verzögerte reziproke Bewegung, die entfernt an die Balanced-Force- oder Roane-Technik erinnert.
Nachdem die 10/02 (EndoWave-Feilen haben die Querschnitte 10 bis 30 auch in einem Taper von 02) bis 0,5 mm vor der im DVT ermittelten Arbeitslänge eingebracht werden konnte, wurde eine vorgebogene Handfeile ISO 008 zur Ermittlung der definitiven Arbeitslänge eingesetzt. Handinstrumente weisen schneidende Spitzen auf, sodass gerade bei multiplaneren Krümmungen die Möglichkeit besteht, dass die ISO 008 auch einmal hängenbleibt.
Nun begann der mühsame Teil. 10/02 EndoWave auf AL gefolgt von 15/02 EndoWave. Reichlich gespült und mit ISO 008 rekapituliert. Dann HyFlex (HF)15/03 und 15/04 auf AL. Dann 20/02 EndoWave (EW) gefolgt von HF 20/04. Nun wieder rekapituliert mit 008 und die 25/02 EW, 20/06 HF , 25/04 HF und abschliessend HF 25/06 auf AL.
Die HF 15/03 musste ich einmal ersetzen, da die erste ca. 1,5 mm vor AL störrisch reagierte. Die Schneidräume waren vollkommen mit Debris gefüllt und die Spitze deutlich aufgedreht. Die zweite HF 15/03 ging ohne Zögern auf AL.
Meine sonst präferierten ProFiles habe ich hier nicht genutzt.
Warum so kleinteilig? Zeige ich am nächsten Montag. Eine vergleichbarer 27 und eine Fraktur einer fabrikneuen 25/04 in einem multiplanar gekrümmten MB1, die mich überrascht zurückliess.
Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.
Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.
Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.
Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.
Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.
Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.
Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.
Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.
Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!
Mit der alio loco erstellten Einzelaufnahme und der Verdachtsdiagnose einer Wurzelresorption stellte sich dieser männliche Patient zur Beratung vor.
Trotz der Qualität der Einzelaufnahme (unscharf, Sensorfolie verbogen, projektionsbedingte Verzerrung) ließ mich die Auswertung derselben die vom Überweiser gestellte Verdachtsdiagnose in Zweifel ziehen.
Das eigene Einzelbild erlaubte eine genauere Diagnose, die durch das anschliessend erstellte DVT bestätigt wurde. Anstelle einer Wurzelresorption lag eine unvollständige Wurzelfüllung und eine unvollständige Wurzelspitzenresektion mit fehlender retrograder Füllung vor.
Und der Grund für die Resektion war, wie häufig, dass der gegossene Stiftaufbau als nicht entfernbar angesehen wurde.
Interessant war, dass sich der Stift bereits beim Bearbeiten mit dem Hartmetallinstrument löste. Das sonst gerne von mir genutzte Thomas-Post-Puller-System blieb in seiner Sterilverpackung.
Nach initialer Spülung konnte ich sehen, dass eine im Querschnitt viel zu kleine Guttaperchaspitze in einem sehr weiten Wurzelkanal im Sealer schwamm.
Die Behandlung erfolgte einzeitig und die Obturation in bewährter Weise nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
7 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung war der Zahn bereits vom Überweiser mit einer definitiven Krone versorgt worden. Die präoperativ bestandenen Beschwerden (Druckdolenz vestibulär, Perkussionsempfindlichkeit) waren vollkommen abgeklungen. Das Recall-Bild zeigt eine erkennbare knöcherne Regeneration.
Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.
Nachfolgend ein Klassiker.
Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.
Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt – wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.
Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es „best practice“ ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.
Revision zweizeitig:
Sitzung: Ekr, präendodontischer Aufbau, Entfernung der Wurzelschraube, Aufbereitung des lingualen Kanalsystems, Entfernung periapikalen Fremdmaterials aus B, medikamentöse Einlage, temporäre Krone.
2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.
Die Durchführbarkeit endodontischer Revisionbehandlungen nach erfolgter Wurzelresektion wurde hier schon oft gezeigt.
Solange eine retrograde Wurzelfüllung noch nicht eine Selbstverständlichkeit, sondern eher eine Seltenheit darstellt, sind Misserfolge nach Resektion nicht verwunderlich.
Denn die Ursache der periapikalen Pathologie, die bakterielle Kontamination des Kanalsystems/der Kanalsysteme und eine Kommunikation zwischen Kanalhohlraum und periapikalem Gewebe, sorgen für das Fortbestehen der apikalen Aufhellung auch nach respektiver Massnahme.
Dass die Resektion bis zum apikalen Teil eines Wurzelstiftes die Etablierung einer retrograden Füllung geradezu artistisch werden lässt, in der Regel aber verunmöglicht, kommt in nachfolgendem Beispiel noch hinzu.
Erfreulich, dass 8 Jahre nach Durchführung der endodontischen Revisionsbehandlung das Recall-DVT klar zeigt, dass die Behandlung ein voller Erfolg gewesen war.
Und bevor ob der Tatsache, dass ich zu Recallzwecken ein DVT angefertigt habe, eine Empörungswelle entsteht, sei erwähnt, dass der überweisende Kollege aufgrund ab und zu auftretender Missempfindungen an Zahn 21 eine Vertikalfraktur der Wurzel vermutete. Diese konnte sicher ausgeschlossen und die apikale Ausheilung deutlich gemacht werden.
Der Grund für die Beschwerden lag in einer über die Jahre hinweg zunehmenden Rotation des Zahnes 31, sodass es in der Folge zu protrusiven Frühkontakten und den entsprechenden Missempfindungen kam. Die für eine Vertikalfraktur typischen klinischen Befunde – insbesondere palpatorische Druckdolenz, Schwellung oder isolierte Sondierungstiefen – fehlten.
Hätte ich den Patienten 8 Jahre nach erfolgter Behandlung wiedergesehen, wenn es keine Beschwerden gegeben hätte? Vermutlich nicht.
Vielen Dank für die Antworten. Auch ich habe getippt und an 16 neben der P. apicalis eine Perforation, eine geknicktes oder fakturiertes Instrument, sowie an 13 eine Resorption gesehen. Die rechtfertigende Indikation mit diesen Verdachtsdiagnosen für eine DVT zur Abklärung ist gegeben und wir haben dies angefertigt. Unser Vorteil war noch die klinische Untersuchung und dabei ist eine Defekt palatinal subgingival am Zahn 16 aufgefallen. Der Befund im DVT hat allerdings überrascht. Die Perforation des Instrumentes geht in die Resorptionslakunen, mittels Elektrometrie UND Kofferdam wäre das sicher vermeidbar.
13 zeigt im DVT eine interne Resorption. Wir konnten keine Verbindung nach extern erkennen und haben ältere Röntgenbilder bei Vorbehandlern angefordert. Ein OPTG von 2016 haben wir erhalten. Dies ist mit anbei.
13 zeigt eine positive Sensibilität, keine erhöhten Sondierungstiefen und keinen Lockerungsgrad. Anamnestisch ergab sich bei der Patientin eine kieferorthopädische Behandlung vor ca. 15 Jahren über mehrere Jahre. Nach Aktivierung musste die Patientin jedesmal Schmerzmittel nehmen, da starke Zahnschmerzen auftraten.
Nun ist die Frage: 13 behandeln oder sollte man dies auf beobachten setzen? Wie sieht das die geneigte Leserschaft?
Auch in folgendem Fall war das DVT entscheidend für das vorhersagbare Aufbereiten dieses 25.
Und wieder ist eine gewisse Skepsis angebracht gewesen, wie mein eigenes präoperatives Einzelbild zeigt. Anders als im übermittelten OPG befanden sich zwei Fragmente in diesem stark nach mesial gekrümmten OK-Prämolaren.
Das DVT zeigt, dass das koronaler gelegene Fragment in P lokalisiert ist und P und B nach dem in B jenseits der Krümmung gelegenen Fragment konferieren um s-förmig nach apikal zu verlaufen.
Also war die Taktik klar:
Entfernung des in P befindlichen Fragmentes
Belassen des Fragmentes in B und manuelle Patency mit stark vorgenogener Handfeile ISO 008 und 010.
Messaufnahme P nach Erzielen von Patency
Darstellen des Fragmentes in B und Freilegen des Fragmentes durch Entfernen der koronal des Fragmentes gelegenen Dentinmassen.
Nachdem beide Fragmente entfernt waren, zeigte der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen beiden Kanälen, dass die Kommunikation frei war.
Die Aufbereitung von P wurde nach den Handfeilen ISO 10 mittels EndoWave 10/02, 15/02 und anschliessend HyFlex 15/03 durchgeführt. Nach Einsatz vorgebogener ProTaper-Handinstrumente S1 und S2 in B konnte auch hier die vorhandene iatrogene Stufe überwunden und der Kanal bis auf Patency aufbereitet werden.
Nach medikamentöser Einlage wurden beide Kanalsysteme in der Folgesitzung mittels HyFlex CM-Feilen final erweitert und anschliessend obturiert. Und auch die iatrogene Stufe war vollständig gefüllt.
Am Ende trafen alle nach Auswertung des DVT erstellten Annahmen zu. Ein großer Unterschied zu dem früheren Versuch-und Irrtum-Vorgehen.
Der Fall fing an, wie so viele. Die alio loco begonnene Erstbehandlung konnte nicht erfolgreich beendet werden. P war überhaupt nicht darzustellen, weil koronal vollkommen obliteriert. In B ging es nicht weiter, weil ein sehr dünnes Instrumentenfragment den Kanal blockierte.
Und es erwies sich einmal mehr als vernünftig, ein eigenes präoperatives Bild zu erstellen, denn in B befand sich ein sehr feines Instrumentenfragment, welches sich im mitgeschickten Einzelbild nicht vorfand.
Die Visualisierung und Aufbereitung des P verlief problemlos.
Ganz anders der B. Und dann nahmen das (vorübergehende) Unglück und die Dummheit ihren Lauf.
Da ich den sekundären Zugang etwas nachlässig präpariert hatte, konnte ich zunächst das kleine Fragment nicht sehen und zog es nach manueller Exploration vor, ein Passieren zu versuchen. Dumm. Und das Passieren endete in der Fraktur eines ProFile-Instrumentes. Und das, nachdem zuvor bereits zwei andere ProFiles klar gezeigt hatten, dass es nicht die beste Idee war, hier passieren zu wollen. Doppelt dumm. Und so verbrachte ich, nachdem ich beide Fragmente fotografisch erfasst hatte, die nächsten 10 Minuten damit zunächst mein ProFile Fragment und dann, das fremde Fragment zu entfernen.
Der Rest war wieder Standard. Erstaunlich, wie stark der palatinale Kanal apikal nach palatinal abbiegt. Ein Umstand, der nur in exzentrischer Projektion zu erkennen ist.
Der nachfolgende Behandlungsfall wurde hier bereits vor zwei Wochen vorgestellt.
Beide obere 1er wurden im August 2021 kurz aufeinander bei zwei verschiedenen „Unfällen“ in Mitleidenschaft gezogen.
Während die Dentinwunde am 21 unversorgt blieb, erfolgte am 11 ein Reattachment des abgebrochenen Kronenfragmentes. Der Versuch der Pulpotomie wurde alio loco abgebrochen, da die Blutung nicht zu stillen war. Die an Zahn 11 eingeleitete Vitalexstirpation konnte aufgrund inkongruenter endometrischer Messwerte nicht beendet werden. Es wurde eine Fraktur mit begleitendem Leakage vermutet und der junge Patient zu uns überwiesen. Der an 11 verbliebene TTS-Rest war „aus Gründen der höheren Stabilität“ belassen worden.
Das endodontische Vorgehen entsprach der Behandlung des 21. Die Endometrie zeigte in der Tat zunächst nicht die im DVT vorab bestimmte Arbeitslänge von 25 mm an, sondern schlug 22 mm als AL vor. Des Rätsels Lösung: ein nach den ersten endodontischen Behandlungsversuchen etwas lädierter Pulpastumpf mit interessanten Gefässzeichnungen hat für die unzuverlässige Längenmessung gesorgt.
Die Obturation erfolgte in bewährter Weise. Da das Foramen nicht visualisierbar war, wurde zunächst eine dem Foramen im Durchmesser angepasste Papierspitz ISO 80 1mm kürzer als die Arbeitslänge eingestellt. Nun wurde solange MTA platziert, bis die Papierspitze bei 24 mm (AL minus 1mm) auf einen festen Widerstand stieß. Dann folgte MTA-Portion auf MTA-Portion. Nach radiologischer Verifizierung konnte Korona mit warmer Guttapercha aufgefüllt und der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
Bei der Entfernung des Schienungs-Flowable nutzte ich eine von Thomas Connert beschriebene Vorgehensweise. Mit einer 405 nm emittierenden Lampe kann fluoreszierendes Komponist sehr schön visualisiert und unter Vergrößerung sehr genau entfernt werden. Am Ende zeigt sich nur noch das Komposit im Klebespalt.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Die Überweisung erfolgte aufgrund der Schwierigkeit, die Kanaleingänge des mit erkennbarer apikaler Pathologie behafteten 14 darzustellen und nachfolgend aufzubereiten.
Das Gute am präoperativen DVT: Es waren im achsialen Schnitt Kanalhohlräume zu erkennen.
Das Schlechte: Der bukkale Kanal kommunizierte h-förmig mit palatinalen krümmte sich jedoch bis zum „H“ von bukkal nach palatinal, um kurz nach der Kommunikation zunächst deutlich nach bukkal und dann ebenso deutlich nach distal zu verlaufen.
Die Darstellung der Kanaleingänge wurde durch die klare endodontische Landkarte vereinfacht.
Jedoch erwies sich das bukkale Kanalsystem ab der Kommunikation als besonders störrisch. Es war nicht möglich eine maschinellen Gleitpfad zu erstellen, da selbst eine 10/02 nicht in den apikalen Kanalabschnitt vordringen konnte.
Die Lösung: Vorgebogene Handinstrumente. Beginnend bei ISO 008 und unter Ausnutzung von Zwischengrößen (12 und 17) gelang es auch das bukkale Kanalsystem bis zum Foramen zu erschliessen. Dabei musste das deutlich vorgebogene Handinstrument bis zum „H“ an der bukkalen Wand nach apikal eingebracht, um dann 90 Grad nach distal gedreht zu werden.
Eine maschinelle Aufbereitung des bukkalen Kanals war erst nach Einsatz einer ProTaper-Handfeile S1 möglich. Und auch nur, da die eingesetzten HyFlex-Instrumente zunächst vorgezogen, anschliessend händisch eingesetzt und dann mit dem kabellosen Handstück gekoppelt wurden.
Am Ende sieht es im Einzelbild recht simpel aus. Das DVT lässt die wahre Schwierigkeit erahnen.
Ein in zweierlei Hinsicht trauriges Beispiel was in Berlin so „abgeht“.
Zunächst einmal hatte dieser 18-jährige Patient zu lange in die falsche Richtung geschaut und schon war die Luft fausthaltig.
Das Resultat?
32 und 42 hingen noch in der Alveole und nur der KFO-Retainer hat die Zähne gehalten. 31 war mehr als 2 mm disloziert und 42 hatte eine geringe laterale Dislokation erfahren. Hinzu kamen Riss-Quetschwunden intra- und extraoral im Bereich der Unterlippe.
Die Dokumentation aller Verletzungen im Unfallkrankenhaus und die Nahtversorgung ist als perfekt zu bezeichnen. Dort wurde der Patient ca. 1 Stunde nach dem Ereignis vorstellig.
Die Erstversorgung – berlintypisch – insuffizient, wobei dem jungen MKG-Kollegen, der den jungen Patienten im Nachtdienst versorgte, kein Vorwurf zu machen ist. Keine Assistenz, kein Material (TTS-Splint)und so wurde der KFO-Retainer zur Schienung umgebaut. Mit mässigem Erfolg, denn bei der Erstvorstellung bei mir waren vier der 6 Klebepunkte gelöst. Nur die nicht betroffenen Eckzähne hielten den Draht. Übrigens: keine systemische Antibiose und der Ratschlag die betroffenen Zähne nicht zu putzen.
Bei der Erstvorstellung erfolgte nach klinischer und radiologischer Diagnostik zunächst eine Reinigung der betroffenen Zähne, das Befestigen eines Titan-Trauma-Splintes und die Entfernung des lingualen KFO-Retainers.
Aufgrund der Beinahe-Avulsion von 31 und 32 und der starken Dislokation von 41 wurden diese Zähne 10 Tage nach Trauma endodontisch behandelt. Der klinisch symptomlose, elektrisch allerdings negativ getestete Zahn 42 wird vielleicht noch folgen.
30 Tage nach dem Trauma zeigt er weiterhin keine Reaktion auf den elektrischen Sensibilitätstest sowie Anzeichen eines Resoptionsprozesses im Foramenbereich, der jedoch nicht zwingend eine Indikation für eine endodontische Behandlung ist. Diese Form der Traumabewältigung wird auch als „transient apical breakdown“ bezeichnet.
Eine der wichtigsten Erkenntnisse meiner über 30-jährigen Praxistätigkeit ist, eine Behandlung nicht durchzuführen oder sie zu unterbrechen, wenn ich meine persönliche Komfortzone verlasse und mir nicht mehr sicher bin, ob ich die Situation noch verbessern kann oder bereits davor stehe, sie durch mein Tun erheblich zu verschlechtern.
Nachdem die für eine erfolgreiche endodontische Schmerzbehandlung notwendigen Behandlungsschritte sicher zahnärztliches Allgemeinwissen darstellen sollten, bin ich über Ausgangssituationen, wie die nachfolgend gezeigten, immer wieder mehr als verwundert.
Hier muss sich jemand unwohl gefühlt haben. Nicht nur, dass eine erhebliche Blutung aus den Zähnen mit erkennbarer Pulpanekrose ein Aufmerksamkeit erregender Umstand sein sollte. Spätestens bei der Beurteilung der Messaufnahme oder der Obturationsbilder muss es doch irgendwo „Klick“ machen. Denkt man. Denke ich. Weit gefehlt.
Nun die Frage an die Wurzelspitzler: Welche der Zähne haben, bei eingeschränkter mechanischer Prognose, noch eine Chance, erfolgreich endodontisch therapiert werden zu können? Welche Probleme sind in den radiologischen Darstellungen zu erkennen?
Prämolaren mit drei Kanalsystemen stehen in unseren Breitengraden sicher nicht jede Woche auf der Tagesordnung. Üblicherweise – sie werden mitunter auch als Mini-Molaren bezeichnet – weisen sie im Oberkiefer zwei bukkal und ein palatinal gelegenes Kanalsystem auf.
Dass der im Folgenden gezeigte 24 überhaupt drei Kanäle besitzt, fiel zuerst im präoperativ erstellten DVT auf. Mittig zwischen bukkalem und palatinalem Kanal zweigte der dritte Kanal nahezu rechtwinkelig abrupt von palatinal nach bukkal ab, um dann in großem Bogen nach apikal zu verlaufen.
Mittels Endosonorefeile wurde die koronale Dentinschicht über dem hier fast horizontal verlaufenden Kanal abgetragen, bis ein stark vorgebogener Microopener eingeführt werden konnte.
Mit etwas Mühe, viel Geduld und nach dem Entfernen einer bei der Katheterisierung des sehr engen Kanalsystems frakturierten Gleitpfadfeile (Behandlerpuls nahe 200) konnten schliesslich alle Kanäle aufbereitet und in gleicher Sitzung obturiert werden.
Interessant für mich, dass ich beim Durchfahren des Zahnes im DVT den im axialen Schnitt immer wieder aufpoppenden dunklen Punkt zunächst irritiert zur Kenntnis nahm und die Geometrie erst ernst genommen habe, als ich den Abzweig im frontalen Schnitt darstellen konnte.
Das möchte ich so manches Mal laut fragen, wenn ich Bilder wie die nachfolgenden sehe und dazu die schriftlich übermittelten Behandlungsempfehlungen lese.
Dass die hier vor mehr als 30 Jahren durchgeführte endodontische Behandlung am sehr weiten Kanalquerschnitt des noch nicht ausgereiften 11 scheiterte, ist noch fast zu verstehen.
Dass der gegossene Stiftaufbau zwar koronal eine feine Passung aufweist, apikal jedoch in einer Mischung aus Guttapercha, Sealer und Geweberesten schwimmt, schon eher nicht.
Dass vor weniger als 10 Jahren der Zahn wurzelspitzenresiziert wurde, ohne dass eine aushärtende retrograde Füllung eingesetzt worden ist, lässt mich meine Stirn runzeln.
Dass aber ein Kollege mit endodontischem Tätigkeitsschwerpunkt diesem 11 nach Auswertung der auf einer gebogenen Speicherfolie erstellten Einzelbildes ein resorptives Geschehen zuweist und eine erneute chirurgische Intervention empfiehlt lässt mich nur kopfschüttelnd zurück.
Offensichtlich ist die Überlegung, warum die durchgeführte Behandlung nicht erfolgreich gewesen sein mag, eine zu komplexe. Nachfolgend die Auflistung der unglücklichen Umstände die sich in vollem Umfang erst im Laufe der Behandlung offenbarten.
Nach Abnahme der vorhandenen Metallkeramikkrone erwies sich diese bukkal als undicht. Und die tolle Passung des gegossenen Stiftaufbaus war nur vorgetäuscht, löste sich dieser jedoch im Laufe der Reduktion desselben mittels Hartmetallfräser nur aufgrund der Vibration.
Im Kanal liessen sich alle vorhandenen Fremdmaterialien einfach durch Spülen entfernen. Einschließlich des cremigen retrograden Füllmaterials.
Nach ausgiebiger Desinfektion konnte das Neo-Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Das von labial in den Defekt hineindrängende Granulationsgewebe habe ich bewusst nicht entfernt, da es mittels steriler Papierspitze (ISO 140) nach labial gedrängt und somit als Widerlager genutzt werden konnte.
Nach Grobpräparation wurde ein stuhlgefertigtes Provisorium erstellt und adhäsiv befestigt.
Bleibt zu hoffen, dass die apikale Pathologie ausheilt und sich das hier sicher vorhandene mechanische Risiko nicht verwirklicht.
Wir alle sind fehlbar. Behandlungen laufen nicht immer so komplikationsarm wie vorab gewünscht oder geplant. Aber der nachfolgende Fall löst bei mir das sehr starke Gefühl des Fremdschämens aus.
Hier wurde von Hauszahnärztin und Oralchirurg dafür „gesorgt“ dass in einem Karies- und restaurationsfreiem Gebiss ein Zahn (25) so „behandelt“ wurde, dass aufgrund persistierender Beschwerden schliesslich die Extraktion bei dieser 32-jährigen Patientin empfohlen wurde.
Auf die erste Kompositfüllung (klein) folgte eine zweite. Dann die endodontische Behandlung. Die interessierte Patientin fragte nach Internetrecherche nach, ob die nun anstehende endodontische Behandlung unter Kofferraum erfolgen würde. So etwas sei in diesem Fall nicht notwendig, war die Antwort der Kollegin.
Nachdem die endodontische Behandlung nicht zum Erfolg führte, wurde der Zahn ein erstes Mal residiert. Ohne Erfolg, da genau wie beim zweiten Mal, eine retrograde Wurzelfüllung fehlte.
Und die Ursache allen Übels, ein nicht gefüllter palatinal der Guttapercha gelegener Raum, immer noch kontaminiertes Gewebe enthielt.
Die Revisionsbehandlung erfolgte einzeitig. Nach Darstellung des nicht aufbereiteten Kanalabschnittes wurde die vorhandene Obturationsmasse mittels U-File zerkleinert und schliesslich durch Passieren mittels Micro-Debrider nach koronal entfernt.
Um das kollagene Widerlager daran zu hindern, in den palatinalen Kanalanteil hineingedrückt zu werden, wurde als Platzhalter eine Papierspitze ISO 40 in eben jeden Kanalanteil platziert.
Die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Der schwierigste Teil dieser Behandlung? Die Aufklärung über die Zusammenhänge und Ursachen ruhig und neutral zu gestalten.
Dass Zahn 46 eine Vertikalfraktur der mesialen Wurzel aufweist, liegt bei der Betrachtung des also loco angefertigten Einzelbildes auf der Hand:
Schüsselförmiger Knocheneinbruch mesial, keine apikale Aufhellung und klinisch bukkal über der mesialen Wurzel eine isolierte Sondierungstiefe von 7 mm.
Rätselhaft dagegen der Röntgenbefund an 47. Die Vollkeramikkrone verhindert den verlässlichen Sensibilitätstest. Eine Probetrepanation verbietet sich hier. Keine erhöhten Sondierungstiefen. Keinerlei Symptome oder Beschwerden.
Das DVT zeigt, dass die metalldichte schraubenartige Struktur bukkal und mesial des 47 liegt.
Auf Nachfrage erinnerte sich die Patientin zwar nicht an einen kieferchirurgischen Eingriff, wohl aber an den Umstand, dass bei der vor einigen Jahren abgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung eine Mini-Implantat eingesetzt worden war.
Eine Indikation zur endodontischen Behandlung besteht damit nicht. Wenngleich die semikolonartige Kanalanordnung eine spannende Aufgabe gewesen wäre.
Zahn 46 ist nicht erhaltungsfähig und wird entfernt werden.
Manchmal an der falschen Stelle nichts. Oder an der falschen Stelle zuviel.
Hier war die Frage des überweisenden Kollegen, wie die Situation an Zahn 25 einzuschätzen ist. Klinisch waren sowohl der eindeutig apikal aufgehellte Zahn 15 als auch der 25 vollkommen beschwerde- und symptomfrei.
Das OPG zeigt eine scharf abgegrenzte rundliche Struktur apikal des 25, die auf den ersten Blick als Aufhellung durchgehen könnte. Aufgrund der prothetischen Versorgung war ein elektrischer Sensibilitätstest nicht möglich.
Zwei Dinge sprachen gegen ein endodontisches Problem:
Die „Aufhellung“ lag nicht mittenzentriert um das Foramen des 25.
Denkt man sich die röntgendichte feine rundliche Struktur weg, ist die periapikale Region genauso röntgendicht, wie die Umgebung.
Das DVT zeigt einen deutlich erkennbaren Parodontalspalt um den Apex des 25. Und die radiopake feine Linie?
Ist eine knöcherne Struktur, die offensichtlich ein Ergebnis der augmentativen Massnahmen in Regio 26 darstellt. Im achsialen Schnitt schön als kleine knöcherne Struktur bukkal des 25 zu erkennen.
Und beim 15 weist das DVT auf die tiefe Aufgabeln im unteren Wurzeldrittel des 15 hin.
Das präoperative Röntgenbild und die klinische Inspektion ließen sofort an eine Invagination als Ursache für die ausgedehnte periapikale Lyse bei diesem – zu Behandlungsbeginn 13-jährigen – Patienten denken.
Die Eltern gaben an, dass es im Alter von 2 Jahren zu einer fast vollständigen Intrusion des entsprechenden Milchzahnes gekommen war. Dabei ist offensichtlich der Zahnkeim des 22 beschädigt worden.
Die klinische Krone des 22 ist nur zu etwa einem Drittel vorhanden. Die vermutliche Eintrittspforte der Bakterien ist eine in mesio-distaler Richtung verlaufende Fissur, die distal unter Zahnfleischniveau endet.
Aufgrund einer aktiven Fistelung erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung und intensiver Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn 14 Tage später obstruiert. Die kleine Hürde des weiten Foramens in Verbindung mit der apikalen Krümmung bei Vorliegen eines periapikalen Hohlraumes wurde mit der hier schon mehrfach beschriebenen Technik genommen. Längenbestimmung endometrisch, Verifizierung mit größenkongruenter steriler Papierspitze, Platzierung des Kollagenen Widerlagers, Überprüfung desselben mit einer neuen, größenkongruenten sterilen Papierspitze, inkrementelles Einbringen des MTA.
Erfreulich das Recall 7 Monate nach Obturation.
Nun muss der Zahn kieferorthopädisch nach labial bewegt werden, um anschliessend prothetisch versorgt werden zu können.
Im nachfolgenden Fall habe ich aus meiner Sicht alle Technik genutzt, die mir zur Verfügung stand.
Warum? Weil ich sicher sein wollte, dass zumindest der technische Teil der Behandlung so gut, wie nur irgendwie möglich abläuft.
Die 36-jährige Patientin hatte vor vielen Jahren ein Frontzahntrauma erlitten in dessen Verlauf es zu einer Kronenteilfraktur ohne Pulpabeteiligung, jedoch mit Dentinfreilegung am 21 und zu einer Kronenfraktur mit Pulpaeröffnung am 11 gekommen war.
Während Zahn 11 endodontisch behandelt und mit einem gegossenen Stiftaufbau nebst Metallkeramikkrone versehen wurde, blieb Zahn 21 unversorgt.
11 entwickelte vor kurzem eine Wurzellängsfraktur mit Aussprengung eines palatinalen Wurzelanteils, sodass die behandelnde Implantologin (sic!) nach klinischer und radiologischer Befundung die Patientin zur Klärung des möglichen Zahnerhaltes des 21 an uns überwiesen hatte.
Bereits das Einzelbild lässt die zu nehmenden Hürden erahnen:
Die klinische Krone ist vollständig obliteriert. Es folgt ein resorptionsbedingt unregelmässig nach beiden Seiten erweiterter Kanalquerschnitt.
Das DVT zeigt, dass es in Folge der Resorption zu einer labialen Aussackung des Wurzelkanals gekommen war. Im apikalen Viertel der Wurzel war im DVT kein Kanalquerschnitt zu erkennen.
Da sowohl Obliterationen als auch interne Resorption einer vitalen Pulpa bedürfen, birgt der unterlassene Versuch den apikalen Anteil aufzubereiten das Risiko, dass die interne Resorption zu einem Zeitpunkt nach prothetischen Neuversorgung weiter voran schreiten könnte.
Insofern sollte versucht werden, auch den apikalen Wurzelanteil endodontisch zu behandeln.
Um den koronalen Defekt so klein wie möglich zu halten und gleichzeitig jedoch die Option zu sichern, den apikalen Kanalanteil vorhersagbar adressieren zu können, habe ich mich für eine schablonengeführte Aufbereitung entschieden. So konnte sowohl die koronale Obliteration achsengerecht überwunden, als auch der apikale Anteil sicher aufbereitet werden.
Nachdem die Schablone – hier eine weitere von Jürgen Mehrhof vorgeschlagene Modifikation mit Querverstrebung – ohne Kofferdam und vor der Anästhesie einprobiert worden war, erfolgte die Isolierung mit Kofferdam von 16 nach 26.
Nachdem der ordnungsgemässe Sitz auch mit Kofferdam erzielt wurde – die Schablone musste palatinal ein wenig eingekürzt werden – konnte der Resorptionsanteil in sehr kurzer Zeit erreicht werden.
Nach Erweiterung der Zugangskavität wurde anschliessend das vitale Gewebe mit Hilfe des XP-Finishers und mittels schall- und ultraschallunterstützter Spülung entfernt.
Nunmehr war es möglich die apikale Aussackung zu visualisieren. Ein Originalkanalverlauf war nicht zu erkennen. Das änderte sich nach dem Einsatz des ErYAG-Lasers. Unmittelbar nach der laserunterstützten Spülung zeigte sich etwas distal der Aussackung ein kleiner Blutungspunkt, in den eine Handfeile ISO 008 unter direkter Sicht eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Foramen vorgeschoben werden konnte.
Nach rotierender Aufbereitung des apikalen Kanalanteiles wurde erneut schall.- und laserunterstützt irrigiert. Da sich die lateralen Aussackungen im mittleren Wurzeldrittel sowohl nach apikal (leicht zu füllen) als auch nach koronal (schwer zu füllen bei seitlichem Zugang) ausdehnten wurde das apikale Drittel in warmer vertikaler Kompakten mit AH26 und Guttapercha gefüllt. Zur Obturation der Aussackungen des mittleren Drittels wurde BC Sealer und warme Guttapercha aus dem Extruder eingesetzt.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn nicht aus mechanischen Gründen versagen wird.
Eigentlich verlief die Behandlung wie präoperativ geplant.
Die stark reduzierte Hartsubstanz wurde präendodontisch adhäsiv ergänzt, sodass der Kofferdam platziert werden konnte.
Der im palatinalen Kanalsystem gelegene und das Lumen fast vollständig ausfüllende Dentikel konnte mittels Endosonore-Feile zerkleinert und nachfolgend in mehreren Teilen entfernt werden.
Die ebenfalls im DVT erkannte tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 und der bekannte Umstand, dass MB2 deutlich nach palatinal verlief, stellte, da bekannt, kein Hindernis bei der Aufbereitung dar.
Die Kanäle ließen sich bis zum physiologischen Foramen hindernisfrei instrumentieren. Alles lief glatt.
Alles? Mein Blick auf das Röntgenbild nach Einprobe der Masterpoints ließ meinen Puls schlagartig steigen.
Offensichtlich hatte sich, von mir unbemerkt, ein längeres Stück der 20’er Endosonore-Feile abgelöst. Während ich den Dentikel mit der Feile passiert hatte und ihn in kleinen Teilen nach koronal entfernt hatte. Und das apikal verbliebene Weichgewebe sah unter dem Mikroskop genauso aus, wie das periapikale Gewebe bei weiten Foramina. Etwas hell und klar von Hartsubstanz umgeben. Ein metallisches Schimmern? Fehlanzeige. Die Endometire war unauffällig. Kein sprunghaftes Ausschlagen der Anzeige.
Nun war guter Rat teuer. Zunächst habe ich solange vorsichtig mit NaOCl gespült bis ich das Instrument visualisieren konnte. Dann habe ich mit dem Microopener versucht, es ein wenig hin und her zu bewegen. Erfolgreich. Ein Eingeklemmtsein konnte somit ausgeschlossen werden.
Der Eddy könnte das Fragment eventuell in das weite Foramen hinein verlagern. Die Endosonore wäre eventuell in der Lage dasselbe Ergebnis zu erzielen.
Daher habe ich hier den AdvErL-Laser eingesetzt. Die Energie des Er-YAG-Lasers hat knappe 10 Sekunden gebraucht, um das Fragment förmlich aus dem Kanal herauszuschleudern und es war schneller im Absauger war, als ich „Stopp“ sagen konnte.
Was hätte mich stutzig machen sollen? Dass die Längenmessung in P ca. 2 mm früher anzeigte als die präoperativ ermittelte Arbeitslänge hätte sein sollen. Und das nach dem präendodontischen Aufbau. Die AL hätte also länger und nicht kürzer angezeigt werden müssen. Kleine Unachtsamkeit mit fast großer Wirkung. Glück gehabt.
Nach mehr als einem Jahr nach Abschluss der endodontischen Behandlung persistierten an diesem 27 weiterhin Beschwerden, sodass alio loco eine Revisionsbehandlung begonnen wurde. Woraufhin die Beschwerden zunahmen.
Das präoperative DVT zeigt warum.
Beim Versuch den tief abgetrennten Thermafill-Carrier in DB unter dem Kompositverschluss freizulegen kam es zu einer flächigen Perforation des Pulpakammerbodens. Offensichtlich wurde dies erkannt und es wurde etwas weiter mesial nach DB gesucht. Mit dem Ergebnis, dass es distal des MB zu einer weiteren, dieses Mal eher punktförmigen Perforation der Wurzel nach bukkal kam.
Das Vorgehen war aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig.
Im ersten Behandlungstermin wurden die Perforationen dargestellt, das nach periradikulär extrudierte Material der medikamentösen Einlage entfernt und die Perforationen verschlossen.
Um ein gezieltes Platzieren des MTA zu ermöglichen, wurde zunächst die geometrisch einfachere, zwischen MB und DB gelegene Perforation der mesialen Wurzel verschlossen. Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in beiden Perforationen wurde zuerst die tiefer, dann die weiter koronal gelegene Perforation verschlossen. Um eine chemo-mechanische Aufbereitung der Kanalsysteme in gleicher Sitzung zu ermöglichen, wurde das MTA mit Biodentine überschichtet, um eine mechanisch relativ stabile und flüssigkeitsfeste Abdeckung zu erzielen. Da mir das Einbringen des MTA leichter von der Hand geht, als das Platzieren von Biodentine und ich aufgrund der geringen Schichtstärke des MTA im Bereich der Perforation des Pulpakammerbodens ein direktes adhäsives Abdecken umgehen wollte, habe ich diesen etwas umständlichen Weg gewählt.
MB und P kommunizierten und schienen in einem gemeinsamen Formen zu münden. Da im DVT apikal des DB keine Aufhellung zu erkennen war, wurde die Entfernung des Thermafill-Carriers auf die zweite Sitzung vertagt.
Zu Beginn derselben stellte sich der Zahn beschwerdefrei dar. DB mündete in einem separaten Foramen. Die Entfernung des Carriers erfolgte vorhersagbar mit einer unter endometrischer Kontrolle auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeile. Die Einprobe der Masterpoints und die Kontrolle nach Behandlungsabschluss zeigten, dass entgegen der ursprünglichen Einschätzung MB und P in getrennten Foramina mündeten.
Der Substanzverlust stellt sicher die Achillesferse dieser Therapie dar und wurde gegenüber der Patientin auch so kommuniziert. Das Einzelzahnimplantat ist hier eine echte Behandlungsoption, für die sich die Patientin aber erst im Falle eines Misserfolges entscheiden wollte.
Der nachfolgende Fall ist in vielerlei Hinsicht lehrreich.
Die alio loco durchgeführte initiale endodontische Behandlung dieses 26 einer ZFA liegt schon einige Jahre zurück. Nun entwickelte der Zahn vor 2 Jahren zunehmend Beschwerden, die sich innerhalb einer Woche so steigerten, dass die Patientin arbeitsunfähig war.
Da ich keine sofortige Behandlung anbieten konnte, wurde die initiale Revisionsbehandlung – die ersten beiden klinischen Bilder stammen aus dieser – bei einer Kollegin durchgeführt, die seit zwei bis drei Jahren unter dem Mikroskop arbeitete.
Einen Tag nach dieser Behandlung hatten die Beschwerden nochmals zugenommen. Also kurzerhand den Arbeitstag verlängert und den Zahn eröffnet.
Aus keinem der Kanalsysteme war das ursprüngliche Obturationsmaterial vollständig entfernt worden. Bei der Entfernung desselben zeigte es sich als deutlich biofilmbesetzt. Welche Lehre ist daraus zu ziehen?
Entweder lasse ich einen Kanal vollkommen unangetastet (was wirklich nur bei koronal optisch suffizientem Randschluss der Obturationsmaterialien zu empfehlen ist) oder ich entferne ALLE vorhandenen Obturationsmassen. Ansonsten kommt es sehr wahrscheinlich zu Störung des Gleichgewichtes unter den verschiedenen Bakterien-Spezies und nachfolgend zu einer Exazerbation.
Die präoperativ bestehende knöcherne Lyse ist beeindruckend groß. Es bestehen apikale Aufhellungen an allen Apizes. Interradikulär ist der Knochen bukkal nicht mehr vorhanden. Das DVT zeigt apikal-distal in der distobukkalen Wurzel einen 90 Grad nach distal abzweigenden Seitenkanal mit entsprechender knöchernen Lyse.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurden die Kanäle chemo-mechanisch so weit aufbereitet, dass eine Obturation theoretisch möglich gewesen wäre. Der schmale Isthmus zwischen MB1 und MB2 wurde zum Aufbereiten der Kommunikation vollständig erweitert.
Die endometrische Längenmessung wurde anhand einer Röntgenmessaufnahme verifiziert. Ein Punkt, über den immer einmal wieder diskutiert wird. Gerade bei akuten apikalen Parodontitiden und bei irreversiblen Pulpitiden kann es durch Eintreten von Flüssigkeit aus dem periapikalen Raum zu einer falsch positiven Beeinflussung der ELM, die im weiteren zu einer zu kurzen Aufbereitung führen würde.
Ausserdem erfolgte eine laserunterstützte Irrigation, um auch den Seitenkanal in DB möglichst gut reinigen zu können. Die medikamentöse Einlage erfolgte mit CaOH2.
Bereits am darauffolgenden Tag war das klinische Beschwerdebild deutlich rückläufig.
Die zweite Behandlung erfolgte im Rahmen eines klinischen Arbeitskurses, sodass das gesamte Behandlungsteam unter besonderer Beobachtung stand. ;)
Nach erneuter laser- und schallunterstützter Irrigation und endometrischer Überprüfung der Arbeitslänge wurden die Kanalsysteme mit einem biokeramischen Seller und Guttapercha obturiert.
2 Jahre postoperativ wurde zur Bewertung des Behandlungsergebnisses ein DVT erstellt. Da es eine zusätzliche endodontische Fragestellung an 12 gab, wurde ein DVT des Oberkiefers erstellt.
Und das Ergebnis überraschte mich positiv. Bis auf einen gering verbreiterten Parodontalspalt distal der mesialen Wurzel und distal des Seitenkanals in DB ist der präoperativ vorhandene Knochendefekt vollständig ausgeheilt. Geradezu beeindruckend das „Comeback“ des Knochens interradikulär. Nun gilt es nur noch abzuwarten, ob die Ausheilung eine vollständige sein wird.
Die Qualität des DVT konnte durch den Einsatz der seit kurzem eingesetzten modifizierten Kopf-Kinnstütze an unserem X800 M nochmals sichtbar verbessert werden. Und das, obwohl eine Darstellung 8×4 cm nur mit einer 180-Grad-Rotation erfolgte.
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Mehr als 90 % meiner endodontischen Tätigkeit besteht aus „Redentistry“ der neudeutsche Begriff von „Wiederholungszahnheilkunde“.
Die wenigen Erstbehandlungen kann ich im Monat an den Fingern einer Hand abzählen.
Insofern bin ich hinsichtlich von im Verlauf der Vorverhandlung eingetretenen Komplikationen einiges gewohnt.
Der nachfolgende Fall hat aber auch bei mir ein heftiges Fremdschämen ausgelöst.
Der Patient zeigte bereits nach den ersten Erläuterungen (Zahn 15, nicht aufbereitetes Kanalsystem, 23 WSR ohne WF, via falsa, dislozierte retrograde „Füllung“) bereits deutliche Zeichen von Verunsicherung. Sein von ihm so hoch eingeschätzter Hauszahnarzt hatte die Behandlungen durchgeführt und das, was ich wertungsfrei vortrug, passte so gar nicht ins bestehende Bild.
Und da war der Befund an Zahn 16 noch nicht erläutert!
Wird uns Zahnärzten diese „Ich-kann-alles“-Mentalität im Studium vermittelt? Wo wurde verpasst zu erklären, dass Kooperation mit spezialisiert arbeitenden Praxen kein ehrenrühriges Eingeständnis von Unvermögen ist. Und wenn das Nicht-Überweisen ein Zeichen von Unvermögen wäre, was ist dann das, was hier als Zwischenergebnis herausgekommen ist?
Dass ein 15, der im Einzelbild zwar zwei Wurzelkonturen zeigt, auch schon einmal ein zweites Kanalsystem aufweisen kann, sollte heutzutage allgemein verfügbares Zahnarztwissen sein. Den palatinalen Kanal nicht gefunden? Geschenkt. Hier wurde der Zahn nicht kompromittiert und eine Revisionsbehandlung ist problemlos möglich.
Ein stark obliteriertes Pulpakavum in einem oberen Eckzahn? Kann schon vorkommen. Nach dem halben Verschluss der mit Sicherheit als solche erkannten Via falsa den Zahn noch selbst zu resizieren, ohne dass es eine Wurzelfüllung gibt, zeugt schon von besonderem Selbstbewusstsein. Lässt aber auch jedes endodontologisches Basiswissen vermissen. Die schwebende retrograde „Füllung“ setzt dem Ganzen noch die Krone auf. Aber: auch hier ist eine erfolgreiche endodontische Behandlung noch möglich.
Dass das Drauflosbehandeln ohne großen Plan jedoch Methode zu haben scheint, lässt der 16 erkennen. Eine perfekt in den Pulpakammerboden angelegte Perforation und dabei keinen der stark obliterierten Kanäle auch nur angekratzt zu haben spricht Bände.
Wo bleibt hier das Patientenwohl?
Glücklicherweise ist der Vorbehandler keiner unserer Überweiser. Der Patient wurde von einem selbst spezialisiert arbeitenden Kollegen zur dreidimensionalen Diagnostik an uns überwiesen.
So bleibt mir wenigstens ein sehr diplomatisch gehaltener Befundbericht erspart.
Vergangenen Freitag hatte ich hier drei Fälle vorgestellt, bei denen die eigene Diagnostik Komplikationen zu Tage förderte, die in den Überweisungsformularen keine Erwähnung gefunden hatten.
In den nächsten Beiträgen möchte ich nun die Dokumentation der klinischen Behandlung einstellen.
Fall1: Zwei unerwartete Fragmente.
Nach der Auswertung des kleinvolumigen DVT der Regio 27 hatte ich der Patientin bereits gesagt, dass ich die Entfernung des jenseits der apikalen Krümmung gelegenen Fragmentes in MB für eher unwahrscheinlich erachte.
Das Fragment war kurz und nach der s-förmigen apikalen Krümmung verblieben. Ein Eingebolztsein war mehr als wahrscheinlich. Neben der Entfernung durch die schall- oder laseraktivierte Spüllösung, kam noch das Passieren des Fragmentes mittels vorgebogener Handinstrumente bzw. das Belassen des Fragmentes in Betracht. Forcierte Versuche kamen für mich nicht in Frage, da selbst beim Belassen des Fragmentes aufgrund der kurzen Strecke bis zum Foramen mit einer gewissen Desinfektion gerechnet werden kann, da die Spüllösung entlang der Schneidräume des Instrumentes vordringen könnte. Zudem besteht zusätzlich die Option der chirurgischen Intervention, falls sich in der Zukunft eine periapikale Pathologie an der mesialen Wurzel entwickeln sollte.
Das in DB befindliche Instrumentenfragment weist einen schmalen Querschnitt auf. Das weist auf eine Fraktur während der initialen Aufbereitungsphase hin. Von einer Desinfektion der weiter apikal gelegenen Kanalanteile kann – im Gegensatz zur Situation in MB – nicht ausgegangen werden. Zudem ist die apikale Strecke mit fast 3 Millimetern so lang, dass hier nennenswerte Anteile an Pulpagewebe verbleiben könnten.
Nach absoluter Trockenlegung – vielen Dank an dieser Stelle an Olaf Löffler für die Empfehlung der Klammer 27N, die bei trapezoidem Zahnquerschnitten eine sehr gute Retention gewährleistet – konnte die in den mesiale Defekt hinein proliferierte Gingiva verdrängt und der präendodontische Aufbau erstellt werden.
Um eine möglichst lange Einwirkzeit der Spüllösung zu gewährleisten wurde zunächst die Aufbereitung des palatinalen Kanalsystems durchgeführt. Anschliessend kam in MB und DB die ErYAG-Laser-unterstütze Irrigation von MB und DB zum Einsatz. Da das Fragment nicht herauszuspülen war, erfolgte der leider ebenso vergebliche Versuch das Fragment mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 zu passieren. Als auch dies nicht gelang wurde der Kanal bis zum instrumentierbaren Ende auf 40/06 erweitert und erneut ausgiebig schall- und laserunterstützt durchgespült.
Nach Erweiterung des Orifiziums des DB konnte kurz darauf das Fragment und die distal davon befindliche Stufe visualisiert werden. Das Fragment selbst war auf voller Länge eingebolzt und musste in zwei Teilen entfernt werden, da sich nach initialer Freilegung nur das obere Drittel löste. Erfreulicherweise konnte der Hartsubstanz auch trotz recht eingeschränkten Platzverhältnissen sehr gering gehalten werden.
Wichtig: die radiologische Kontrolle nachdem es nach visueller Inspektion als sehr wahrscheinlich zu erachten war, dass das Fragment vollständig geborgen werden konnte.
Mittels vorgebogenem Microopener wurde der Originalkanal Taktik erfasst und anschliessend im gekoppeltem Modus (zuerst manuelles Einführen der NiTi-Feile im trockenen Kanal, dann Fluten mit NaOCl und abschliessendes „Koppeln“ = „Überstülpen“ des Endomotors) aufbereitet.
Nach Abschluss der Obturation und adhäsivem Verschluss bleibt jetzt nur zu hoffen, dass die Desinfektionsbemühungen auch im MB trotz Belassen des Fragmentes von Erfolg gekrönt sein werden.
Das präoperative Einzelbild ließ in Verbindung mit dem Wissen, dass die vorgefundene Situation seit mehr als 2 Jahren bestand, eigentlich nur einen Therapievorschlag als sinnvoll erscheinen: Pulpektomie in einzeitigem Behandeln.
Anamnestisch wartete allerdings bereits die erste Überraschung, die nicht so recht ins Bild passen wollte: ausser geringer Missempfindungen, wenn eingepresste Speisereste mittels Zahnbürste oder Zahnstocher herausgelöst wurden, bestand weder eine Spontanschmerz, noch berichtete die Patientin über Warm- oder Kaltmissempfindungen.
Der Sensibilitätstest war nicht reizüberdauernd positiv. Klinisch war der Zahn symptomlos.
Die im Einzelbild erkennbare und im kleinvolumigen DVT ebenfalls darstellbare Hartsubstanzbarriere liessen mich dann jedoch nachdenken und die Möglichkeit einer zervikalen Pulpotomie in Betracht ziehen. Zudem zeigten sich alle Parodontalspalten an allen Apizes durchgehend und pathologiefrei.
Somit wurde nicht zielstrebig die Pulpakammer eröffnet, sondern zunächst das kariös veränderte Dentin aus den Aussenbereichen des Defektes entfernt. Da die Form des 27 eine Belegung mit einer Kofferdamklammer stark erschwerte, entschied ich mich für eine Einzelzahnisolierung.
Um die nach initialem Versäubern verbliebenen dünnen Schmelzscherben nicht dem Risiko einer Teilfraktur auszusetzen – eine Molarenklammer kann schon erhebliche Kräfte ausüben – wurden zunächst die Wände nach Konditionierung der eskalierten Bereiche adhäsiv verstärkt.
Erst anschliessend wurde das verbliebene kariös erweichte Dentin mit neuen, sterilen Rosenbohrern entfernt. Dabei wurde nur im Bereich des palatinalen Kanalsystems die Pulpa geringfügig eröffnet.
Das Abtragen des Pulpakammerdaches wurde, ebenso wie das Reduzieren des koronalen Pulpagewebes, mit sterilen diamantierten Instrumenten unter ständiger Wasserkühlung ausgeführt. Die Blutstillung erfolgte mit in NaOCl getränkten Surgitips und liess sich problemlos realisieren. Nach Blutstillung wurde das Pulpagewebe mit grauem MTA Angelus abgedeckt und die Kavität anschliessend dentinadhäsiv verschlossen.
Da nach erfolgreichem Recall die Versorgung mit einer Teilkrone geplant ist, habe ich mich bei der Gestaltung der Füllung aus die wesentlichen Punkte konzentriert und auf ein Einfärben der Fissuren verzichtet.
Dass ein präoperatives DVT die Behandlung komplexer Kanalstrukturen erleichtern kann wurde hier schon oft gezeigt.
In nachfolgendem Fall ist das mechanische Bearbeiten der Kanalsysteme aber so gar nicht so gelaufen, wie es am DVT sinnvoll erschien.
D verlief koronal stark eingeengt als einzelner Kanal nach apikal. Die dortige Aufgabelung wurde im DVT perfekt dargestellt.
Dennoch war es mir ohne massives Erweitern des Kanals nicht möglich gewesen, die apikale Aufgabelung rotierend zu instrumentieren. Fast 45 Grad vorgebogene Handinstrumente liessen sich nach einigem Üben zwar bis zum Foramen vorbringen, rotierenden Instrumenten – selbst vorgebogenen HyFlex-Feilen – war das nicht vergönnt. So musste ich mich mit der ProTaper-Handfeile S1 begnügen.
Mesial erschien es vom Verlauf der Kanalsysteme zunächst so, dass der Weg über ML der geometrisch einfachere zu sein schien. Praktisch konnte ich aber nur aus MB heraus bis zu einem der beiden Foramina vordringen. Denn auch die apikalen Anteile des MB und des ML zweigten nach der Konfluation wieder auf. MM konfluierte bereits im mittleren Drittel mit MB.
Frustrierend, wenn man den Verlauf „entschlüsselt“ hat und es trotz aller Mühen nicht schafft, die Aufzweigung zu instrumentieren. Das schall- und laserunterstützte Spülen scheint den Sealerspuren zufolge zumindest in D etwas bewirkt zu haben.
Mesial wird das Recall zeigen, ob es gereicht hat.
Was empfehle ich den Patienten, deren Beschwerden an einem Zahn mit (noch) vitaler Pulpa mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von einem Haarriss ausgehen, der in der Pulpakammer endet?
Wann empfehle ich die Extraktion? Wann entscheide ich mich für einen Erhaltungsversuch?
Aufgrund unklarer Beschwerden im rechten Oberkiefer wurden im nachfolgendem Behandlungsfall alio loco die Zähne 15,16 und 17 anbehandelt.
Zahn 16 wurde trepaniert und ein endodontische Behandlung eingeleitet. Die stark obliterierten mesialen Kanalsysteme MB1 und MB2 konnten nicht, DB zur Hälfte und P vollständig erschlossen werden. Nach der Einlage von CaOH2 persistierten die Beschwerden weiterhin.
Bei Zahn 15 wurde die vorhandene Teilkrone entfernt und durch eine kurzzeitprovisorische Füllung „ersetzt“.
Die Krone an 17 wurde entfernt, der Zahn trepaniert und nachdem die Kanalsysteme nicht erschlossen werden konnten wurde nur die Zugangskavität kurzzeitprovisorisch verschlossen.
Nach klinischer Untersuchung (deutliche Perkussionsempfindlichkeit mit palpatorischer Druckdolenz an 16, geringe Perkussionsempfindlichkeit 15, dort positiver Sensibilitätstest) und Auswertung des DVT habe ich folgende Vorgehensweise vorgeschlagen:
adhäsive Restauration Zahn 15, bei Rissgeschehen tiefe „Pulpotomie“, da die vollständige Erschliessung der apikalen Aufgabelung zu zeitaufwändig wäre.
Medikamentöse Einlage CaOH2 und klinische Reevaluation der Beschwerden.
Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 16 in gleicher Sitzung.
Einzeitige endodontische Behandlung Zahn 17 in gesonderter Sitzung.
Klinisch imponierte an Zahn 15 ein von der mesialen Randleiste startender und das Pulpakammerdach vollständig durchziehender Haarriss, der auf Höhe des mesialen Gingivarandes in die Pulpakammer eintritt und ab dort nicht weiter verfolgt werden konnte.
Nach initialer Aufbereitung bis zur Konfluation – nach schall- und ultraschallunterstützter Irrigation kam es zu einem Flüssigkeitsaustausch zwischen B und P – wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Aufgrund der im gleichen Termin noch geplanten endodontischen Behandlung von Zahn 16, habe ich die Approximalräume nicht so präzise gestalten können, sodass der distale Kontaktpunkt zu 16 nicht vorhanden ist.
In Zahn 16 waren MB1 und besonders MB2 stark obliteriert, sodass die Gesamtbehandlungsdauer die 3-Stundengrenze knapp erreichte.
Welche Entscheidung treffen Sie im Hinblick auf die weitere Behandlung des 15? Auf die Rückmeldungen bin ich gespannt.
Endodontische Behandlungen an Prämolaren? Einfach, oder? Eine Wurzel, ein Kanal oder an oberen 4’ern zwei Wurzeln mit zwei Kanälen.
OK, manchmal eine wenig eng, aber sonst: straight forward.
Das es in Wirklichkeit nicht so ist, wissen alle, die häufig endodontische Behandlungen unter dem Mikroskop durchführen.
Anamnestisch war zu erfahren, dass alio loco die endodontische Behandlung bereits begonnen wurde, aber aufgrund von „Schwierigkeiten“ nicht abgeschlossen werden konnte. zur Beratung brachte die Patientin dieses Bild mit.
Auffällig war die Länge und starke mesiale Krümmung der Wurzel.
Eine über viele Jahre erworbene Skepsis ließ mich ein eigenes Einzelbild anfertigen. Dies zeigte im unteren Wurzeldrittel gleich zwei Instrumentenfagmente, die offenbar die Schwierigkeiten erzeugten, von denen berichtet wurde.
Im DVT war ersichtlich, dass es koronal der beiden, am Beginn der deutlichen mesialen Krümmung gelegenen Fragmente eine Aufgabeln und ein nicht bearbeitetes linguales Kanalsystem gab.
Nach Modifikation der Zugangskavität (Erweiterung und Neigung nach distal) und Darstellung der Kanaleingänge war es möglich, das koronalere der beiden Fragmente zu visualisieren und mittels vorgebogener Endosonore-Feile zu entfernen.
Da das apikale Fragment nur zu tasten war, habe ich, anstatt versuchen es zu entfernen das Fragment vom bisher unaufbereiteten lingualen Kanalsystem aus passieren können.
Die apikale Aufbereitung erfolgte ausschliesslich mit vorgebogenen Handinstrumenten in enger Abfolge (008, 010, 012, 015, ProTaper Hand S1, S2, F1, F2). Trotz intermittierender Schall- und laserunterstützter Irrigation war es mir nicht möglich das Fragment zu entfernen. Die Masterpointaufnahme zeigt, dass ich es zwar lockern konnte, es aber dann weiter nach apikal verbracht hatte, ohne dabei den Kanal zu blockieren. Glück gehabt!
Nachdem der vorgebogene Masterpoint erfolgreich einprobiert worden war, erfolgte die Obturation.
Was die Behandlung deutlich erschwerte war die linguale Neigung und die Kleinheit der klinischen Krone, die das Visualisieren der tieferen Kanalabschnitte deutlich erschwerte.
Dieser 11 wurde durch mehrere endodontische Behandlungsversuche und die nachfolgenden restaurativen Massnahmen in seiner Hartsubstanz sehr stark reduziert.
Nach der Neuversorgung mit einer vollkeramischen Krone und der in diesem Zusammenhang erfolgten Insertion eines Glasfaserstiftes entwickelte die Patientin eine palatinal gelegene Schwellung und eine bukkale Fistelung.
Nach der Auswertung der klinischen und radiologischen Befunde sprach ich die Empfehlung aus, den Zahn aus Gründen der besseren Vorhersagbarkeit entfernen zu lassen und eine implantologische Behandlung durchführen zu lassen. Die Frage der Patientin, ob den nicht irgendeine Möglichkeit bestünde den Zahn zu erhalten, beantwortete ich à la Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber … .
Die bei der Präparation des Stiftbettes aufgetreten Perforation nach palatinal lag subcrestal und wäre mit MTA vorhersagbar zu verschliessen.
Die Obturationsmassen sollten angesichts der Weite des Kanalsystems zu entfernen und die nachfolgende Desinfektion problemlos möglich sein.
Unter Umständen liesse sich das kranial und palatinal der Wurzelspitze gelegene Fremdmaterial orthograd entfernen. Falls nicht und würde sich beim Reclam eine fehlende Ausheilung im Periapkalbereih zeigen, so wäre das Fremdmaterial durch einen mikrochirurgischen Eingriff zu entfernen.
Die Empfehlung meinerseits lautete jedoch : implantologische Versorgung.
Nach einer Woche teilte uns die Patientin mit, dass sie den Erhaltungsversuch wünsche.
Derselbe erfolgte zweizeitig. Zu meiner großen Überraschung fehlte intrakanalär jegliches Obturationsmaterial. Stattdessen gab es zwei Glasfaserstifte, die beide bis ins Parodont reichten. Während sich der palatianl perforierende Stift noch recht angenehm entfernen liess, war das Reduzieren des bis apikal reichenden Stiftes mittels Muncebohrern und Endosonore-Feile schon ein blutdrucksteigerndes Unterfangen.
Aus der palatinalen Perforation trat spontan Pus aus. Apikal kam es nur zu einer kurzfristigen Blutung. Nach ausreichender Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zu Beginn der zweiten Sitzung zeigte sich der Zahn 11 beschwerdefrei. Somit stand der Obturation nichts mehr im Weg. Zunächst wurde die apikale Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Nachfolgen wurde die palatinale Perforation in gleicher Weise versorgt. Das Entfernen des periapikalen Fremdmaterials gelang weder in der ersten, noch und er zweiten Behandlungssitzung. Die Patientin wurde daher nochmals auf die mögliche Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hingewiesen und angehalten, sich mit dem behandelnden Kieferorthopäden in Verbindung zu setzen, um den palatinalen Retainerdraht erneuern zu lassen.
Mehr als drei Jahre nach Abschluss der Behandlung stellte sich die mittlerweile ins Ausland gezogene Patientin erneut in unserer Praxis vor. Während das 2D-Kontrollbild nur das mittlerweile lageverändete Fremdmaterial, jedoch keine apikale Aufhellung erkennen liess, zeigte das kleinvolumige DVT eine deutliche Aufhellung um das Fremdmaterial herum und eine vollständige knöcherne Ausheilung im Bereich der palatinalen Perforation. Klinische ar der Zahn vollkommen beschwerdefrei, hatte sich jedoch – ein Retainerdraht wurde von kieferorthöpädischer Seite als nicht notwendig erachtet – mangels Retention um ca. 1mm elongiert.
Beim kurz auf das Recall durchgeführten mikrochirurgischen Eingriff wurde, um das palatinal des Apex vorhandene Fremdmaterial zu erreichen, die Wurzelspitze um ca. 1 mm gekürzt. Zusammen mit der Breite der Free ergab sich ein ausreichend weiter Zugang, um mittels feiner Handinstrumente die periapkal vorhandenen Fremdmaterialien zu entfernen.
Hierbei handelt es sich nicht, wie von mir vermutet um Guttapercha, sondern um ein anthrazitfarbenes zementähnliches Material, vielleicht ein MTA-ähnliches Material.
Beeindruckend finde ich den Umstand, dass im postoperativen Einzelbild vom im OP-Situs deutlich sichtbaren knöchernen Defekt so gut wie nichts zu erkennen ist. Und jetzt beurteile jeder für sich selbst, wie verlässlich die Beurteilung der periapikalen Knochenstrukturen im Einzelbild ist.
Angesichts der strategischen Bedeutung dieses 18 als distaler Pfeiler einer viergliedrigen Brücke und des geringen knöchernen Angebotes in Regio 16 und 17 erschien der Versuch des Zahnerhaltes auch angesichts der ausgeprägten periapikalen Pathologie als sehr sinnvoll.
Die Behandlung wurde allerdings durch einen stark ausgeprägten Würgereiz erschwert, der noch nicht einmal ein suffizientes präoperatives Einzelbild zuließ. An intraoperative Röntgenbilder war noch nicht einmal im Ansatz zu denken.
So wurde die Behandlung im „Cowboy“-Stil durchgeführt.
Kein Überprüfen der Arbeitslänge mittels Messaufnahme, was angesichts der großen apikalen Lyse mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Messungenauigkeit (Eintreten von Flüssigkeit aus dem Periapikalbereich führt zu einer falsch positiven Längenmessung) nicht gerade blutdrucksenkend bei mir wirkte. Zudem schwebte immer das Damoklesschwert des einsetzenden Würgereizes über der gesamten Behandlung. Die Muße intraoperative Bilder anzufertigen, hatte ich nicht.
Umso erfreulicher das Ergebnis des Recalls 14 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlung.
Bei klinisch unversehrten Frontzähnen, die aus heiterem Himmel eine Fistelung und einen negativen Sensibilitätstest aufweisen, denkt man vielleicht zunächst an ein Zahntaruma als Ursache für eine Pulpanekrose.
Eine weitere, aber eher nicht so häufige Ursache, stellen Invaginationen dar, die entweder über eine direkte Verbindung zur Pulpa zu einer bakteriellen Kontamination derselben führen (OEHLERS Typ 2) oder, wie in nachfolgendem Fall, über die Dentintubuli, zu einer bakteriellen Besiedelung des Pulpakammerhohlraumes führen.
Oftmals fallen diese Schmelzeinstülpungen bereits im zweidimensionalen Röntgenbild als V-förmige Einziehungen auf. Klinisch finden sich die „Eingänge“ zu den Invaginationen ist immer palatinal des Pulpakammerhohlraumes und entspringen einer fast nicht als Hohlraum wahrnehmbaren Furche. Da diese schmelzausgekleidet ist, imponiert sie im DVT als hell ringförmige Struktur, die den eigentlichen Invaginationshohlraum umgibt.
Mein Vorgehen ist wie folgt:
Dreidimensionale Diagnostik, DVT. Klärung der Kanalgeometrie und etwaiger Besonderheiten. (Weite des Formens, Art der Kommunikation zwischen Invagination und Pulpa)
Pulver-Wasserstrahlgerät zur Entfernung von in der Einziehung anhaftender Plaque.
Anschliessend mit einem flammenförmigen Feinkorndiamanten die Einziehung erweitern.
Sondierung mittels Microopener
Initiale Spülung mit NaOCl
Erweiterung der Invagination
Bei erwiesener Pulpanekrose (Sens-Test) , Eröffnung der Pulpakammer mit Munde-Rosenbohrern.
Die Obturation erfolgte in diesem Fall aufgrund des sehr weiten Foramens mit MTA.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt, da es in der ersten Sitzung zu einer diffusen Blutung aus dem Periapikalbereich kam (wie an dem nicht bis apikal gebrachten CaOH2 zu sehen ist).
Pulpanekrose. Ein ganz normaler Behandlungsfall. Und ein gutes Beispiel für den Nutzen des DVT.
Die Erstbehandlung dieser Patientin erfolgte in der Praxis der überweisenden Kollegin. Der palatinale Kanal erschien irgendwie anders zu sein, sodass die Patientin nach der initialen Schmerzbehandlung zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. Einfacher Fall. Eigentlich.
Das präoperative DVT lässt erkennen, dass der palatinale Kanal über keine Konstruktion verfügt und sich apikal trichterförmig erweitert. Die umgebende apikale Lyse ist groß. MB1 liegt nicht mittenzentriert, sodass es koronal einen MB2 geben muss. Es gibt Hinweise auf eine infektionsbedingte externe Resorption der Apizes.
Welche Folgen haben diese Erkenntnisse? Viele.
Die Wahrscheinlichkeit einer extraradikulären Infektion schätze ich höher ein, als bei einer kleinen dezenten Parodontalspalterweiterung. Diese Aufhellung und die zu Grunde liegende Nekrose besteht sehr viel länger als 4 Wochen. Die Aufklärung hinsichtlich der möglichen Erfolgsaussichten wurde entsprechend angepasst. Ebenso der Hinweis auf einen eventuell späteren chirurgischen Eingriff.
Die Entscheidung ob ein- oder zweizeitig behandelt wird, möchte ich erst intraoperativ treffen. Klinisch war der Zahn bei der Erstbefundung symptomlos und beschwerdefrei gewesen. Sollte es aber zu einer deutlichen Exsudtion aus dem Periapkalbereich kommen, habe ich der Patientin ein zweizeitiges Vorgehen nahegelegt.
Insofern erfolgte die Terminplanung mit einem möglichen Reservetermin 2-3 Wochen nach dem ersten Behandlungstermin. Wie Christoph Kaaden immer so schön sagt: „Vorher gesagt ist aufgeklärt, hinterher gesagt ist herausgeredet“.
Besonderes Augenmerk ist auf den im DVT nicht erkennbaren MB2 zu richten. In vorliegendem Fall entsprang er einem sehr feinen Isthmus der vom tropfenförmigen Querschnitt des MB1 nach palatinal hin verlief. Zudem ist im unteren Kanaldrittel die Konfusion von MB1 und MB2 zu erwarten, da dort der Kanalquerschnitt mittenzentriert in der Wurzel liegt.
Wie kann der weite palatinale Kanal bestmöglichst und ohne massive Extension gefüllt werden? MTA? Biokeramischer Seller und Guttaperch? Expoxidharzsealer und Guttapercha? Ich habe mich, nach Überprüfung der Resilienz der periapikalen Weichgewebe mit einer sterilen Papierspitze ISO 50 (Foramendurchmesser ISO 60) gegen einen MTA Verschluss entschieden, da es apikal zu wenig Gewebewiderstand gegeben hat und die peripkale Lyse eine große laterale Ausdehnung zeigte.
Die Guttaperchaspitze auf Größe ISO 60 getrimmt liess sich etwas zu weit in den Kanal einbringen, sodass ich diese zur radiologischen Einprobe auf ISO 70 trimmte. Das Ergebnis war nicht zufriedenstellend, sodass ich die ISO 60 Guttaspitze nach Verwendung des TipSnippers und Einprobe mittels steriler Skalpellklinge so weit eingekürzt habe, bis bei eingestellter Arbeitslänge ein perfekter TugBack erzielt werden konnte.
Bei ausgedehnten apikalen Aufhellungen beobachte ich, dass die initial bestimmte Arbeitslänge häufig um wenige Zehntel Millimeter zu kurz angezeigt wird.Grund dafür dürfte in den apikalen Kanal eindringende periapikale Flüssigkeit sein, die zu einer fslch positiven Messung führt. (Die Aussagen aller Endometriegerätehersteller, dass ihr Produkt in allen Flüssigkeiten immer fehlerfrei anzeigt, möchte ich an dieser Stelle in das Reich der Fabeln verweisen.)
Daher messe ich nach bestimmten Aufbereitungsgrößen und am Ende der Aufbereitung immer erneut mit dem zuletzt verwendeten Durchmesser im getrockneten Kanal nach.
Wie der Vergleich zwischen Messaufnahme und Masterpointeinprobe in DB zeigt, kann dieses Vorgehen durchaus sinnvoll sein.
Ein ganz normaler Behandlungsfall mit einer Vielzahl von Hürden, die aber bei entsprechender Diagnostik bereits im Vorfeld der Behandlung erkannt und mit einem minimalem handwerklichen Geschick in der Behandlung genommen werden können.
Im Vergleich zum Arbeiten ohne dreidimensionale Diagnostik bedeutet das virtuelle Durchführen der Behandlung eine erhebliche Reduktion des Stresslevels für mich und nicht zuletzt auch für meine Mitarbeiterinnen.
Wer jemals das zweifelhafte Vergnügen hatte einen extrem obliterierten Frontzahn endodontisch behandeln zu müssen, weiss die Vorteile der geführten/navigierten Aufbereitung zu schätzen.
Vorbei der erhöhte Pulsschlag und die Sorge, ob die eingeschlagene Achsenrichtung wohl die richtige sein wird. Keine Zwischenstopps um die Lage des Instrumentes hinsichtlich der Zahnachse zu kontrollieren. Kein Rätselraten, wo denn jetzt ein kleiner Pulpahohlraum sein könnte.
Voraussetzung für die Erstellung der Bohrschablone ist neben einem präoperativem DVT, welches den gesamten Zahnbogen abbilden kann, eine Präzisionsabformung oder ein intraoraler Scan der Zahnmorphologie und der Zugang zu einer Planungssoftware, mit der die Modelldaten und die DVT-Daten gematcht (überlagert) werden können.
Ein Intraoral-Scanner ist dabei nicht zwingend notwendig. Nach Aussage von Jürgen Mehrhof, Berlin, dem ich an dieser Stelle ganz herzlich für seine tolle Unterstützung bei Planung und Erstellung der Bohrschablone danken möchte, ist es sogar so, dass extraorale Scans mittels Streiflicht-Scanner genauere Ergebnisse bringen, als intraorale Scans. Das vereinfacht die Herstellung der Schiene ganz erheblich, da der Aufwand für eine genaue Abformung der Aussenkontur der Zähne auch in einer auf Endodontie limitierten Praxis keine allzu große Hürde darstellt.
Um eine möglichst lagestabile Positionierung der Bohrschablone zu gewährleisten und das Überlagern der Modell- mit den DVT-Daten zu erleichtern, ist es ratsam, alle Zähne des jeweiligen Kiefers abzuformen/abzubilden.
In der jeweiligen Planungssoftware – ich habe auf Jürgens coDiagnostiX-Software zurückgreifen dürfen – sind sowohl die STL-Daten des Bohrers als auch der Führungshülse hinterlegt und können entsprechend der Notwendigkeiten ausgerichtet werden. Die Schablone wurde anschliessend im 3D-Druckverfahren hergestellt und zeigte bei der Einprobe eine hervorragende Passung.
Nach der Einprobe der Schablone wird die Position der Trepanationsöffnung am Zahn markiert, indem die Bohrerspitze in Kariesdetektor getaucht wird und nach Einführen in die Führungshülse eine, wenn auch mitunter schwache, Farbmarkierung auf der Zahnoberfläche hinterlässt. Diesen Tipp verdanke ich Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel, der die „Guided Endo“ massgeblich mitentwickelt hat.
Anschliessend wird die Zugangskavität bis ins Dentin hinein ausgedehnt, da der Bohrer nicht für das Durchdringen von Zahnschmelz und Restaurationsmaterialien geeignet ist.
In nachfolgendem Fall kam es allerdings trotz perfekter Vorbereitung anders als geplant.
Nachdem ich das präoperative Einzelbild und das daraufhin angefertigte DVT beurteilt hatte, war ich mir sehr sicher, dass es keinen Sinn macht, einen regulären Aufbereitungsversuch zu unternehmen. Die Lage der alio loco angelegten Zugangskavität war mir zudem ein mahnendes Zeichen.
Mein Weg zur Entscheidung:
Klinische Inspektion und Befunderhebung, Beurteilung des nach der vor 3 Jahren erfolgten Behandlung des 21 vorhandenen Einzelbildes (starke Obliteration), Beurteilung des aktuellen Einzelbildes,
Einschätzung des regulären Vorgehens als stark risikobehaftet mit Gefahr von Perforation und/oder starken Hartsubstanzverlust bei abgebrochenem Aufbereitungsversuch.
Sorge der Patientin, nach der alio loco durchgeführten erfolglosen Wurzelspitzenresektion an Zahn 21 und dem erheblichen therapeutischem Aufwand der Revisionsbehandlung bei Misslingen der Aufbereitung an Zahn 11 eine ähnliche Situation zu erzeugen.
Wunsch der Patientin nach der vorhersagbarsten Therapieoption.
Beurteilung des aktuellen DVT.
Daher wurde bereits das präoperativ angefertigte DVT im Volumen so gewählt, dass es für „Guided Endodontics“ geeignet wäre. (8×4 cm). Dann erfolgte die Abformung des Oberkiefers mit gestopptem Löffel und einem additionsvernetztem Silikon.
Nach der Entfernung des semipermanenten temporären Verschlusses (weichbleibendes lichthärtendes Füllungsmaterial) konnte das ganz offensichtlich CHKM enthaltendes Wattepellet entfernt werden.
Nachdem die Pulpakammer in pinselnder Weise mit Munce-Burs bearbeitet worden war, konnte ein winziges Areal visualisiert werden, dass die für obliterierte Kanalhohlräume typische helle Zeichnung aufwies.
Zwar gelang das Eindringen des Microopeners nur für einen knappen Millimeter, jedoch war der Entschluss nun schnell gefasst, zunächst das Standard-Vorgehen für obliterierte Kanäle anzuwenden. Zwar wäre die schablonengessützte Variante schneller gewesen, allerdings auch aufgrund der nach distal und palatinal verlaufenden Wurzelkrümmung mit unnötigem Hartsubstanzverlust verbunden gewesen. Immerhin hat der von der Firma Steco angebotene Endo-Seal-Bohrer einen Durchmesser von 1,0 mm.
Und so geschah, was ich beim Anblick des kleinen hellen, mit Dentin-Spänen gefüllten Kanalresthohlraumes „befürchtet“ hatte. Die Schablone blieb ungenutzt.
Bestärkt hat mich der Umstand, dass ich mit dem händisch unter Schablonenführung eingebrachten Endo-Seal-Bohrer in der Lage war, eine zylindrische Vertiefung einzuarbeiten, in deren Mitte der vermutetet Originalkanal lag. Der “ Proof-of-Concept“ machte es mir leichter, zunächst zu versuchen, den Kanal im Standardverfahren zu erweitern.
Das abwechselnde Einsetzen von ProFiles 15/04, 20/04 und 15/06 bis zum Erreichen der im DVT ermittelten Arbeitslänge gelang mit einiger Mühe. Wichtig zu erwähnen scheint mir, dass sobald die 15/04, seltener die 20/04 aber fast genauso häufig die 15/06 bereits mehrere Millimeter erschliessen konnte, diese gegen eine fabrikneue ausgetauscht wird. Das Voranschreiten der Aufbereitung wird geschmeidiger und vor allem sicherer vorangehen.
War die Planung übertrieben? Hätte man es nicht erst einmal „ohne“ versuchen sollen? Können vielleicht. Was jedoch, wenn es dann in der Mitte der Wurzel nicht mehr weiter geht? Risiko nehmen? Abbrechen und „Guided Endodontics“ vorbereiten? Oder besser entspannt die Schablone nutzen?
Eine Frage, die für mich auch von der generellen Praxisausrichtung abhängt. Spezialisiert arbeitend soll bei mir der erste Versuch funktionieren. Denn die Kosten für ein zweizeitiges Behandeln sind unterm Strich letztlich höher als die Single-Visite-Variante. Die Patienten soweit zu informieren, dass sie ihre Entscheidung treffen können ist das Ziel jeder Erstberatung.
Kleiner, aber angenehmer Nebenbefund:
Die hier auf Wurzelspitze bereits gezeigte Behandlung des 21 scheint auch im DVT zu einer fast vollständigen Ausheilung des in 2017 präoperativ durchaus beeindruckenden apikalen Pathologie geführt zu haben. Beim Vergleich der beiden DVT zeigt sich die höhere Detailgenauigkeit des X800 M.
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.
Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.
Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.
Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.
Der Fall an sich ist beinahe kurios, das zugrunde liegende Verhalten an der Tagesordnung.
Nichtstun nach Trauma. Abwarten wird empfohlen. Bis etwas passiert.
Wie auch in diesem Fall. 3 Jahre nach dem Trauma zeigte sich beim mittlerweile 11-jährigen Patienten eine vestibuläre Fistelung. Der Zahn war massiv gelockert. Ersttherapie? Schienung. Klar.
Dann die endodontische Therapie. Mit einer Form der lateralen Kompaktion. Mit folgendem Ergebnis:
Die Behandlung in unserer Praxis erfolgte zweizeitig. Die Schwierigkeit bestand in der Entfernung des weit nach periapikal verbrachten Fremdmaterials. Da dieses mit dem Weichgewebe verbacken war, kam ein Debrider nicht in Frage. Aber wir haben ja noch das Lasso.
Als Proof-of-Concept wurde das koronal gelegene Material auf dieselbe Weise entfernt. Dann das periapikale Stück. Gelungen. Im ersten Versuch.
Der Rest der Behandlung war wieder Standard: CaOH2, in der zweiten Sitzung kollagenes Widerlager und MTA-Verschluss. Jetzt fehlen nur noch die erfolgreichen Recalls.
Eigentlich schön, vorher zu wissen, was auf einen zukommt. Manchmal erhöht es aber auch den Puls des Behandlers.
Dieser 26 zeigte eine irreversible Pulpitis mit beginnender apikaler Pathologie und zunehmender klinischer Symptomatik.
Welche Kanalsysteme durchfahre ich an einem 26 zuerst? Die mesialen. Weisen diese doch sehr häufig interessante Verläufe auf. Daher stellte sich dieses Mal eine gewisse Erleichterung und Lockerheit bei der Auswertung der 3D-Diagnostik ein. Getrennte Foramina und keine Kommunikationen. Danach der P. Kleine apikale Krümmung nach distopalatinal, aber vorhersagbar beherrschbar. Nun ja, der DB sollte straight forward sein.
Weit gefehlt. Eine unsymmetrische tiefe apikal Aufgabelung in einen längeren DB und einen kürzeren und abrupter gekrümmten DP. Puuh! Das war eine Herausforderung.
Während die Aufbereitung von MB1, MB2 und P in der gewohnten Weise (maschineller Gleitpfad, Längenmessung, Messaufnahme, Masterpoints) erfolgte, war mir klar, dass der DB viel Handarbeit erforderte. Insbesondere der DP, da die Strecke nach der apikalen Aufgabelung eine recht kurze war. Nach Bestimmung der Kanallänge BIS zur Aufgabelung wurde diese Strecke maschinell bis 35/06 erweitert, ohne den Weg zu den Foramina zu beschreiten.
Dann erfolgte eines erstes Scouten mittels deutlich vorgebogenem und auf die vermutliche Arbeitslänge (Bestimmung im DVT!) eingestellten ISO 008 Reamer. Es schlossen sich ProTaper Handinstrumente S1, S2 und F1 an, um den DB zu erweitern. Da DP und DB in etwa 180 Grad entgegengesetzt verliefen, musste ich die vorgebogenen anschliessend nur noch um 180 Grad „verdreht“ in den DB einführen, um dann mit der ISO 008 den noch leicht klemmend „gehenden“ DP zu instrumentieren. Die Arbeitslänge war laut DVT 1 mm kürzer als der DB und siehe da. Als die eingelaserte Längenmarkierung des Instrumentes die 18-mm-Marke erreichte, zeigte das RootZX-Display der Behandlungseinheit das Erreichen der Arbeitslänge an.
Aufgrund der kurzen Wegstrecke des DB und dem unwahrscheinlichen Gelingen des Einführen zweier Gutteperchapoints, entstand die Idee den apikalen Kanalanteil per Squirting-Technik zu füllen. Dies gelang erst im zweiten Durchgang der Erwärmung, wie der Vergleich von Backfill und WF-Kontrolle zeigt.
Hätte ich die apikale Aufgabelung ohne DVT erkannt? Unwahrscheinlich. Aber mein Puls wäre in gesünderen Regionen geblieben.
Ein häufiger Nebenbefund bei Zähnen, die bereits erfolglos orthograd endodontisch und nachfolgend endo-chirurgisch behandelt wurden, stellen im Periapikalbereich befindliche Fremdmaterialien dar. Nicht selten sind die retrograden Füllungsmaterialien ganz oder in Teilen disloziert und erfüllen ihre abdichtende Funktion nicht mehr.
Während unmittelbar unter dem Neo-Foramen gelegene Materialien sehr vorhersagbar über den zuvor „beräumten“ Kanal entfernt werden können, sieht es bei nicht unter dem Foramen gelegenen Fremdkörpern bereits deutlich schwieriger aus.
Conditio sine qua non für eine orthograde Entfernung ist hier die präoperative 3D-Diagnostik per DVT. Nur so lässt sich die Position der zu entfernenden Materialien in Relation zum Foramen erfassen und geeignete Entfernungstechniken ausgewählt werden.
Warum sollten diese Materialien entfernt werden? Weil sie in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle deutliche Spuren bakterieller Kontamination aufweisen.
Wie gelingt es, das nicht Sichtbare sicht- und entfernbar zu machen?
Im DVT können die Abstände der Materialien zum Rand des Neo-Formens und die Position im Raum recht genau bestimmt werden.
Nachfolgend ist ein wenig Geduld gefragt, um das zur Entfernung ausgewählte Instrument, hier ein Microopener, so zu individualisieren, dass es zum einen durch den in der Weite weitgehend unveränderlichen Kanalquerschnitt passt und zugleich geeignet ist, dass Material zu hinterfahren und in das foraminale „Sichtfenster“ zu bewegen.
Da die retrograde Präparation weiter ist, als der Kanalquerschnitt, gilt es dann, die retrograden Füllungen per Ultraschall-Feile zu zerkleinern. Nur so kann das Material orthograd entfernt werden. Auch hier ist Vorsicht geboten, um es nicht unbeabsichtigt in den zum Teil großen periapikalen Entzündungsbereich zu verschieben.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt das oben Beschriebene.
Anamnestisch gab der Patient an, im späten Jugendlichenalter ein Frontzahntrauma erlitten zu haben. Die durchgeführte endodontsiche Behandlung schlug fehl, weil offensichtlich die dritte Dimension des Kanals deutlich unterschätzt wurde. Die Obturation erfolgte in lateraler Kompaktion, wie die Bilder eindrucksvoll zeigen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung aller Fremdmaterialien wurde CaOH2 eingelegt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen. Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung, 3 Wochen später, war die zuvor bestehende vestibuläre Fistelung bereits abgeheilt.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mittels MTA.
Interessant zu sehen, wie die Obturation auch die noch verbliebenen apikalen Anteile der retrograden Präparation ausgefüllt hat.
Nach nunmehr fast 8 Jahren, in denen ich ein kleinvolumiges und hochauflösendes VDT zur Verfügung habe, mittlerweile schon das zweite, noch besser auflösende desselben Herstellers, hat sich mein Behandeln deutlich geändert.
Es ist vorhersagbarer geworden, das Vorgehen wird präoperativ am „grünen Tisch“ geplant. Welcher Kanal zuerst, warum, mit welchem Instrument, bis zu welcher Aufbereitungsgröße. Sehr vorhersagbar. Ich suche gezielt nach den Strukturen und bewege mich quasi navigiert durch den endodontischen Raum.
Kann ich eigentlich noch ohne? Die Frage habe ich mir nicht gestellt, denn warum sollte ich mein sicheres Vorgehen gegen eine Mischung aus Vergrößerung, Erfahrung und Versuch-und -Irrtum eintauschen?
Vor 2 Wochen dann ein Anruf. Eine sehr bekannte zahnmedizinische Größe unserer Stadt wurde mir zur Behandlung überwiesen. Beratungstermin? Nicht nötig. Das bisschen 36 kann ja so schwer nicht sein. Dafür, auf telefonische Nachfrage, das Bild des im Ausland initial behandelten Zahnes.
Ich sprang schweren Herzens über meinen Schatten und räumte einen kurzfristigen Behandlungstermin ein. Zum Glück endständig im Tagesplan eines halben Behandlungstages.
Denn es kam wie es kommen musste: Die Anatomie war aussergewöhnlich. Zunächst fielen mesial mehrere kleine punktförmige Vertiefungen auf, in denen sich der Dentinabrieb verfing. Ein klarer Hinweis auf Kanalstrukturen oder zumindest Isthmen. Das Pulpakammerdach war zu großen teilen noch vorhanden.
Distal eine winzig kleine helle Stelle zwischen DB und DL. Sollte das etwa… ? Ja. es sollte. Nach einger Zeit waren DB1, DB2 und DL bis zum Formalen präpariert. Die einzige Erleichterung: DB1 und DB2 konfluierten im mittleren Drittel.
Dann konnte mesial ja nicht mehr aufregend werden. Denkste! Vier Kanalsysteme mit vier getrennten Foramina. Und eng. Sehr eng.
Nach 3h15 war es dann vollbracht. Und sogar das Röntgenbild konnte das Erreichte dokumentieren.
Spass gemacht hat es auch ohne DVT. Muss ich aber nicht zum Standard erheben. Einziger Kompromiss? Das Belassen der distalen Wand der Notversorgung. Allerdings von innen kunststoffverstärkt. Der Erkenntnis geschuldet, dass es ein wenig länger dauern könnte.
Zirkonoxidstifte haben Ihre Hochzeit (zum Glück) lange hinter sich gelassen. Die Verbreitung ist im Vergleich zu noch vor 10 Jahren deutlich zurück gegangen.
Die Aussagen zur Entfernbarkeit reichen von „Unmöglich“ bis zu „Ja, aber nur durch Ausbohren.“ (letztere findet sich in einem älteren Artikel der Endodontie).
Fakt ist, dass sich Zirkonstifte genau so entfernen lassen, wie adhäsiv befestigte Metallstifte. Mit viel Geduld und einer Kombination aus Endosonore-Feilen zur Desintegration des Befestigungskomposites und dem beharrlichen, aber nicht zu energiereichen Bearbeiten mit Ultraschallansätzen unter Wasserkühlung.
In vorliegendem Fall lag die Perforation bereits anhand der Betrachtung des mitgebrachten Einzelbildes auf der Hand. Die klinisch vorhandene Schwellung mit aktiver Fistelung passte zur Lage der Perforation im distalen Aspekt der Wurzel des 13.
Grund für die „Versorgung“mit einem Stift war das Lösen der Krone am 13, die zuvor mit den Kronen am 12 und 11 verbunden gewesen war. Wohl um die Fraktur der Krone an 12 im Bereich der distalen Verblockung „auszugleichen“ wurde die neue Krone am 13 mit einem mesialen Ausleger versehen, der sich auf der freiliegenden Dentinfläche des 12 „verankerte“. Ein Zement wurde in diesem Bereich nicht verwendet.
Das DVT bestätigte die Perforation als Ursache der lateralen Pathologie.
Nach Entfernung der Krone am 13 erfolgte zunächst in relativer Trockenlegung die adhäsive Versorgung des Defektes an 12. Anschliessend wurde 13 adhäsiv so umgeformt, dass eine absolute Trockenlegung möglich war.
Die Entfernung des Zirkonoxidstiftes wurde, wie oben beschrieben, mittels Ultraschall durchgeführt. Nachdem die Kleberreste in der Perforation entfernt waren, entlud sich spontan ein wenig Pus. Die mesial davon vorhandenen Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Daher wurde die Behandlung zweizeitig durchgeführt.
Nach Einlage von CaOH2 – das Obturationsmaterial wurde absichtlich belassen – wurde der Zahn nach Abdecken des CaOH2 mit Schaumstoff und Cavit nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen und ein stuhlgefertigtes Provisorium eingeliedert.
Dieses wurde mit RelyXUniCem befestigt, damit in der zweiten Sitzung durch die provisorische Krone hindurch gearbeitet werden konnte. Das Durchdringen des Glasfaserstiftes gelingt mühelos mittels Munce-Rosenbohrern.
4 Wochen später war die Schwellung abgeklungen und die Fistelung abgeheilt.
Warum hatte ich die alten Guttaperchamassen im Originalkanal belassen? Sie dienten mir als Platzhalter, da ich aufgrund der spitzwinkeligen Aufgabelung zwischen Kanal und Perforation so verhindern konnte, dass MTA unbeabsichtigt in den bereits aufbereiteten Kanal verbracht werden kann. Sicher wäre auch ein Abstopfen mit Schaumstoff denkbar, aber apikal bestand keine Pathologie und so konnte ich mir zusätzliche Arbeitsschritte ersparen.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers und der Obturation der Perforation mit MTA Angelus habe ich nach Anätzen und Auftragen von Optibond FL das MTA mit einem lichthärtenden Flowable abgedeckt, um ein Auflösen durch die Irrigationslöung zu verhindern. Auch hier erweist sich das Vorhandensein der alten Guttapercha als vorteilhaft, da so die Gefahr eines Emphysems (Abspülen und Lufttrocknen der Ätzfläche) ausgeschlossen werden kann. Das fast Unmögliche bei dieser Art der Perforation (schräg verlaufender Zylinder) ist das sichere „Einhalten“ der Originalkontur der Wurzel. Häufig ist eine, wenn auch unbedenkliche , geringe MTA-Extrusion zu beobachten.
Interessant einmal wieder, wie man anhand der Spanräume das Geschehen in der Tiefe des Kanals beurteilen kann. Nach Erstellen der Patency erfolgte die warme vertikale Kompaktion und der dentinadhäsive Verschluss.
Nach erfolgreichem Recall in 6 Monaten kann die Region prothetisch neu versorgt werden. Und ja: Die Patientin wurde präoperativ über die eingeschränkte mechanische Prognose aufgeklärt und wünschte explizit einen Erhaltungsversuch und keine implantologische Lösung.
Die Patientin wurde bei ihrer behandelnden Zahnärztin vorstellig, weil sie im linken Oberkiefer seit einigen Wochen diffuse Beschwerden bemerkte. Kein direkter Schmerz, aber ein Unbehagen beim Kauen. Die Patientin empfand Zahn 24 dabei als minmal beweglicher als seine Nachbarn.
Anbei das angefertigte Röntgenbild. Was fällt auf? Wie wäre das Geschehen zu erklären? Was wäre zu tun?
Die Sondierungstiefen der Zähne 23-25 lagen im physiologischen Bereich. Die Beweglichkeit war an Zahn 24 unmerklich größer als an den benachbarten Zähnen. Es bestand keine palpatorische Druckdolenz, keine Fistelung, keine Schwellung. Die elektrische Sensibilität des 24 war von bukkal und von palatinal positiv, wenngleich im oberen mittleren Bereich der Skala des Elements Diagnostic Gerätes. (Maximal-Wert 80, bukkaler Wert 48, palatinaler Wert 52). Es besteht ein mit Transillumination detektierbarer Haarriss in der mesialen Randleiste.
Um einen möglichen Artefakt im Überweiserbild auszuschliessen wurde nach klinischer Inspektion und elektrischem Sensibilitätstest ein eigenes Einzelbild angefertigt.
Der Parodontalspalt erscheint apikal durchgehend. Es imponiert jedoch eine geradlinige Kontinuitätsunterbrechung der Wurzelkontur im mittleren Wurzeldrittel, die nicht vollständig nach distal weiterläuft. Das Pulpakavum erscheint stark obliteriert.
Das angefertigte DVT zeigt das Nachfolgende:
Es besteht eine Horizontalfraktur der palatinalen Wurzel kurz unterhalb des Limbus alveolaris. Zahn 24 ist zudem dreiwurzelig und weist zwei bukkale Wurzeln auf.
Daraufhin nochmals nach einem Unfallgeschehen befragt, gab die Patientin an, dass sie vor 1,5 Jahren auf die rechte! Gesichtshälfte und insbesondere auf den rechten Unterkiefer gestürzt war und sich massive Prellungen und nachfolgende Blutergüsse zu gezogen hatte.
Die Missempfindungen in Regio 24 traten etwa 6 Monate nach dem Unfall auf und wurden nicht mit dem Vorfall in Verbindung gebracht.
Vermutlich entstand die Fraktur, weil die Zahnreihen beim Aufprall in maximaler Interkuspidation standen. Durch die auftretenden Scherkräfte wurde Zahn 24 nach vestibulär ausgelenkt.
Meine Therapieempfehlung an die Patientin war die folgende:
1,5 Jahre nach Auftreten der zervikalen Horizontalfraktur ist eine Schienung nicht mehr sinnvoll. Da sich im DVT keine Aufhellung apikal (bei Horizontalfraktur eher nicht zu erwarten) oder im Bereich des Frakturspaltes zeigt, die Sondierungstiefen eine Kommunikation zwischen Bruchspalt und Mundhöhle unwahrscheinlich erscheinen lassen, ist eine endodontische Intervention nicht indiziert.
Hingegen sollte die Gussrestauration am 24 (mesialer Haarriss) entfernt werden und der Zahn mit einer die Höcker fassenden laborgefertigten Restauration – vorzugsweise einer Teilkrone – versorgt werden, um Kontakte in der dynamischen Okklusion auszuschliessen.
Mit regelmässigen elektrischen Sensibilitätskontrollen und radiologischen Kontrollen sollte der Verlauf kontrolliert werden.
Die alio loco ursprünglich empfohlene implantologische Lösung des Frakturproblems kann so hoffentlich vermieden werden. Kleine Randnotitz: Der alio loco durchgeführte Sensibilitätstest mittels Kälteapplikation verlief mehrmals negativ.
Mit schöner Regelmässigkeit stellen sich in meiner Praxis sehr junge Patienten vor, die nach einem vor Wochen oder gar Monaten erlittenem Frontzahntrauma Beschwerden entwickeln. Die Erstversorgung ist also loco bereits erfolgt und leider führt genau diese Erstversorgung dazu, dass Behandlungsoptionen verloren gehen, die selbst bei komplexen Verletzungen eine Vitalerhaltung der pulpalen Gewebe ermöglichen könnten.
Diese junge Patientin, 9 Jahre alt, erlitt nach einem Sturz vor 3 Wochen offensichtlich eine Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 11.
Nach der Initialversorgung der Dentinwunde mit Komposit – die frakturieren Kronenanteile waren am Unfallort in einem Dentosafe gelagert worden und konnten aufgrund der unfallbedingten Blutung aus den verletzten parodontalen Geweben nicht wiederbefestigt werden – wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen. Anamnestisch konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob es sich um eine komplizierte (mit Pulpaeröffnung) oder eine unkomplizierte Kronenfraktur handelte.
Nachdem an Zahn 11 eine deutliche Berührungsempfindlichkeit auftrat, suchten die Eltern Rat an einer Universitätsklinik. Es war Ihnen empfohlen worden, den Versuch einer Revaskularisierung unternehmen zu lassen. Da in der universitären Einrichtung ein etwaiger Behandlungstermin erst 8 Wochen später realisierbar gewesen wäre, wendeten sie sich an eine von der Klinik empfohlene Praxis.
Dort wurde, da der Sensibiltätstest mit Kälte negativ ausfiel, Zahn 11 ohne Anästhesie im Bruchbereich trepaniert und …… . Überraschung: es blutete und die Patientin war alles andere als begeistert. Daraufhin wurde Calxyl eingelegt und die Trepanationsöffnung mit einem Fissurenversiegelungsmaterial verschlossen. Es erfolgte die Überweisung an mich.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die empfohlene Praxis gar nicht in der Lage war, eine regenerative/ reparative Pulpabehandlung durchzuführen. Eine Aufklärung über das geplante Vorgehen erfolgt zudem auch nicht, es wurde einfach trepaniert!
Am Tag der Erstuntersuchung bei mir zeigten alle Oberkieferfrontzähne eine reproduzierbar positive Antwort auf den elektrischen Reiz. Eine ausbleibende Reaktion auf den Kältetest wird leider immer noch als ein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose angesehen. Dabei kann es nach einem Frontzahntrauma bis zu 9 Monaten dauern, bis sich eine Sensibilität wieder einstellt. Dasselbe gilt für transiente apikale Aufhellungen. Insbesondere bei Dislokationsverletzungen. Diese sind eben kein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose, was die Ableitung der „richtigen“ Therapie jetzt nicht unbedingt erleichtert.
Empfehlenswert und deutlich reproduzierbarer ist der elektrische Sensibiltätstest, wobei nicht unerwähnt bleiben soll, dass dieser gerade bei jungen Patienten nicht zuverlässig ausfallen kann, da diese sehr schnell herausfinden, was „gut“ (ja, merke ich) oder „schlecht“ (nein, ich merke nichts) für sie ist.
Es empfiehlt sich immer, sicher nicht betroffene Zähne mit zu überprüfen, um die Befunde korrekt einschätzen zu können.
Da sich im Einzelbild eine die klinische Krone diagonal verlaufender Frakturlinie zeigte, wurde zur Klärung einer eventuell bestehenden Kronen-/Wurzelfraktur ein kleinvolumiges DVT erstellt.
Und, wie so oft, brachte dieses Licht ins Dunkel.
Durch den Sturz kam es offensichtlich zu einer partiellen Aussprengung eines palatinalen Kronenanteils, die bis in die Wurzel hineinreichte. Die Frakturlinie selbst hatte keinen Kontakt zum Pulpakammerhohlraum. Durch die Einblutung in den palatinal gelegenen Frakturspalt kam es zu einer Dunkelverfärbung der klinischen Krone. Diese wurde durch ein deutliches Leakage des Dentinwundenverschlusses aus Komposit verstärkt.
Die Probetrepanation, die in Wirklichkeit leider nicht auf Probe, sondern eine erfolgreiche war, führte zu einer weiteren Einblutung in den verbliebenen Kronenanteil.
Den Eltern der kleinen Patientin habe ich daher folgendes Vorgehen empfohlen:
Entfernung der Erstversorgung an Zahn 11 und Pulpotomie im Gesunden, falls sich die Pulpa am Behandlungstag elektrisch sensibel und klinisch vaskularisiert darstellt.
Entfernung des palatinalen Kronenfragmentes nach chirurgischer Darstellung und adhäsive Abdeckung der freiliegenden Dentinareale mittels Flow-Komposit.
Reattachment des beim Unfall frakturierten Kronenanteils mittels Komposit.
Eine vollständige Herstellung des palatinalen Volumens der Krone mittels Komposit erschien aufgrund der subcrestalen Lage der Fraktur nicht erstrebenswert. Ein kieferorthopädische Extrusion kann zu Verbesserung der parodontalen Verhältnisse zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Die Pulpotomie erfolgte unter absoluter Trockenlegung. Die Kofferdamklammer fixierte dabei das palatinale Fragment durch nach vestibulär gerichteten Druck der palatinalen Klammeranteile. Die Kompositfüllung liess sich mittels Scaler absprengen. Darunter zeigte sich das Ausmass der Undichtigkeit.
Die Pulpotomie wurde bis in eine Tiefe hin durchgeführt, die eine Kontamination der Pulpa durch auf der Bruchstelle freiliegende Dentintubuli als unwahrscheinlich erachtet werden konnte. Ebenso sollten unerwünschte Auswirkungen der Begleitmassnahmen (Ansätzen, Bonden) der adhäsiven Abdeckung auf die Pulpa vermieden werden. Dazu wurde am DVT die Strecke bis zur palatinalen Bruchkante ausgemessen und die Pulpa bis in den Wurzelbereich reduziert.
Nach chirurgischer Darstellung der Frakturstelle, hier ist eine optimale Hämostase wichtig, konnte das mitgebrachte Kronenfragment adhäsiv befestigt werden.
Anschliessend wurden die fehlenden Kronen-/Wurzelanteile mittels Flowkomposit bestmöglich rekonstruiert. Ein geringer Unterschuss am Übergang zur Bruchstelle wurde dabei bewusst in Kauf genommen, um die Irritationen der parodontalen Gewebe durch Kompositmaterialien so klein wie möglich zu halten.
Zum Abschluss erfolgte die Reposition der mobilisierten Gewebe und die Fixierung mittels zweier Einzelknopfnähte 7/0.
Das Recall wird von mir schon mit Spannung erwartet:
Wird es die Pulpa in Zahn 11 schaffen? Wie entwickelt sich die Situation an Zahn 21, der im DVT klar Zeichen einer zurückliegenden lateralen Dislokation aufweist?
Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.
Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.
Aber der Reihe nach.
Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.
Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.
Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.
Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.
Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.
Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.
Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.
Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.
Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.
Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.
Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.
Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.
Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.
Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.
Endodontische Notfallbehandlungen führen nicht immer zum vollständigen Abklingen der bestehenden Beschwerden. Eine der häufigsten Gründe ist dabei die nicht vollständige chemo-mechanische Aufbereitung bei der initialen Behandlung. Direkt gefolgt von koronalem Leakage, dass nicht immer in Form eines insuffizienten Restaurationsrandes oder einer unbehandelten Karies vorliegen muss. Es reicht auch eine Infraktur mit Kontakt zum Pulpakammerhohlraum.
In nachfolgendem Fall kamen beide Ursachen zum Tragen. Der die distale Randleiste des Zahnes 47 bis kurz zum Kanaleingang durchziehende Haarriss kann als Eintrittspforte der bakteriellen Kontamination angesehen werden, da der Zahn bis zum Auftreten der Beschwerden vollkommen restaurationsfrei war.
14 Tage vor der Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte im Notdienst die Trepanation des 47 und eine medikamentöse Einlage. Die Zugangskavität war mit Cavit verschlossen worden. Das okklusale Relief blieb unverändert. Nach anfänglicher Besserung traten nach einigen Tagen erneut Aufbissbeschwerden auf.
Zum Beratungstermin, einem Freitag, wies der Zahn eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit, jedoch keinerlei palpatorische Druckdolenz auf. Die Beweglichkeit war gering erhöht. Die Sensibilität im Bereich des rechten Unterkiefers war normal. Das präoperativ erstellte DVT ließ einen deutlichen Abstand der Apizes des 47 zum N. alveolaris inferior erkennen.
Um einen zeitnahen Behandlungstermin zu ermöglichen, wurde der Tagesplan des folgenden Montags durch Umorganisation so verändert, dass ein ausreichendes Zeitfenster für eine suffiziente Erstbehandlung (adhäsive Versorgung des Haarrisses, okklusale Umgestaltung mit Beseitigung exkursiver Frühkontakte und Reduktion der Kontakte in IKP, sowie vollständige chemo-mechanische Aufbereitung) zur Verfügung stand.
Zum Behandlungstermin hatte sich die Situation jedoch dramatisch verändert. Vom rechten Mundwinkel bis hin zur Mitte der Unterlippe und hinab bis zum rechten Kinn bestand 4 Tage nach der Erstvorstellung eine vollständige Anästhesie, die auf eine akute Exazerbation der apikalen Parodontitis zurückzuführen war.
Sensibilitätsstörungen, die auf eine akute endodontische Infektion zurückzuführen sind, habe ich ausschließlich im Bereich des N. mentales und/oder des N. alveolaris inferior vorgefunden. Angesichts der knöchernen und nicht ausdehnungsfähigen Umgebung dieser Strukturen kann eine Volumenzunahme durch entzündlich bedingtes Exsudat offensichtlich die Minderung oder den vollständigen Verlust der Sensibilität im betroffenen Gebiet nach sich ziehen.
Um bleibende Schäden der betroffenen nervalen Strukturen zu verhindern, ist ein rasches (Be)Handeln geboten. Neben der vollständigen Aufbereitung und bestmöglicher Desinfektion der Kanalsysteme der verursachenden Zähne verordne ich immer eine begleitende systemische Antibiose.
Wichtig erscheint mir zudem, die genaue Ausdehnung der betroffenen Areale zu erfassen und zu (foto)dokumentieren. Dazu benutze ich zwei gerade zahnärztliche Sonden, die ich mit zwei Händen in spitzem Winkel über die Haut führe. Eine Sonde auf der nicht betroffenen und eine Sonde auf der betroffenen Seite. Sobald die Sensiblitätsstörung wahrgenommen wird, wird mit einem Faserschreiber (nicht wasserlöslich) ein Punkt markiert. Von nun an genügt eine Sonde, die in gleicher Weise über das betroffene Gebiet geführt wird. Dabei ist wichtig, sich vom sicher normal sensiblen ins Richtung des sensibiltätsgestörten Areal zu bewegen. Sobald die Einschränkung wahrgenommen wird (mehrfaches Wiederholen verschafft Sicherheit) erfolgt die nächste Markierung. Auf diese Weise hat man nach maximal 5 Minuten die Ausdehnung der Störung erfasst und kann diese fotodokumentieren. Eine Einschätzung der Remission der Sensibilitätsstörung fusst somit auf leicht reproduzierbaren Befunden.
Im vorliegenden Fall zeigte sich bereits 8 Tage nach meiner ersten Intervention eine deutliche Verkleinerung des betroffenen Areals. Zudem hatte sich die vollständige Anästhesie in eine Hypästhesie umgewandelt. Interessante Randnotiz: bei allen derartigen Behandlungsfällen dauerte die Remission der Störung im Bereich des Überganges inneres zum äusseren Lippenrot und hier besonders im Mundwinkelbereich am längsten.
Die Obturation der Kanalsysteme erfolgte erst, nachdem der Patient 4 Wochen nach dem ersten Termin in unserer Praxis das vollständige Abklingen der Sensibilitätsstörungen telefonisch berichtet hatte.
Ein, vor allem für den Patienten, mehr als erfreulicher Behandlungsverlauf.
Vergleiche ich die präoperativen Bilder mit den postoperativen Bildern, muss ich jedoch kritisch anmerken, dass der letztlich resultierende Hartsubstanzdefekt erheblich ist. Radiologisch täuscht zwar die zweidimensionale Betrachtung, da die bukkale und linguale Wand vollständig erhalten sind, angesichts der Unversehrtheit vor Behandlungsbeginn ist der Substanzabtrag ein Wermutstropfen in der ansonsten erfolgreichen endodontischen Behandlung.
Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.
Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.
In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?
Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.
Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.
Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.
Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.
Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.
Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.
Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:
Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.
Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.
Nachdem ich heute morgen den Beratungsfall mit seinen 2D-Bildern vorgestellt habe, schildere ich im Folgenden die Ergebnisse der dreidimensionalen Diagnostik, meine Empfehlungen an den Patienten und füge die Dokumentation der durchgeführten Behandlung bei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild liess bereits einige Rückschlüsse auf die vorliegenden Probleme zu.
Das DVT bestätigt die oben eingezeichneten Vermutungen und erleichterte die Planung des konkreten Vorgehens:
Die distale Wurzel zeigt eine korrekt platzierte retrograde Füllung. Eine apikale Aufhellung besteht nicht. Die Verknöcherung der Resektionskrypte kann als vollständig bezeichnet werden. Sollten die koronalen Anteile der Obturationsmassen keine Anzeichen einer Kontamination erkennen lassen, kann von der Revision der distalen Wurzelfüllung abgesehen werden.
Das mesiolinguale Kanalsystem ist unaufbereitet. Die retrograden Füllungen dichten weder das Neoforamen an MB noch an ML ab.
Eine Revisionsbehandlung der neiden mesialen Kanalsysteme wurde empfohlen. Es wurde darüber aufgeklärt, dass ein orthogrades Entfernen der retrograden Füllungen nicht vorhersagbar möglich sein wird, da die Lage der retrograd eingebrachten Materialien eine Visualisierung derselben unwahrscheinlich erscheinen lässt.
Zahn 24 zeigt im DVT trotz technisch nicht optimaler Ausführung der Wurzelkanalbehandlung einen perfekten durchgehenden Parodontalspalt.
Ist hier eine Revisionsbehandlung zwingend indiziert? Nicht unbedingt. Zweifelsfrei ist die ideale Lösung die Revision vor prothetischer Neuversorgung des 24. Da die finanzielle Situation eine zeitnahe Behandlung beider Zähne nicht zulässt, besteht jedoch auch die Möglichkeit die Präparation nebst adhäsivem Aufbau von Zahn 24 unter Kofferdam durchzuführen und den Zahn mit einer Teilkrone zu versorgen. Der Patient ist über die Möglichkeit einer zu einem späteren Zeitpunkt notwendigen endodontischen Intervention aufgeklärt. Das Restrisiko hat er selbst zu tragen. Ein fauler Kompromiss? ich glaube nicht. Sollte der Zahn aufgrund nicht erfolgter Höckersicherung eine Vertikalfraktur der Wurzel erleiden, ist er verloren. Schlimmstenfalls muss die neue Teilkrone eines Tages trepaniert werden. Sicher kein den Erhalt des Zahnes gefährdender Umstand.
Würden Sie die nach Beurteilung der 2D-Bilder getroffenen Entscheidungen aufrecht erhalten, nachdem sie die „ganze“ Wahrheit gesehen haben?
In Abweichung vom ursprünglich geplanten Vorgehen an 36 – der distale Kanal sollte aufgrund des Fehlens einer periapikalen Pathologie im DVT bei gleichzeitig optimal platzierter retrograder Füllung nicht revidiert werden – habe ich mich angesichts der intraoperativ zu beobachtenden massiven Kontamination der Obturatiosnmassen dazu entschlossen, die orthograden Wurzelfüllmassen aus allen Kanalsystemen zu entfernen.
Da sich das retrograde Füllmaterial im distalen Kanalsystem unverfärbt und randdicht darstellte – ich staune immer wieder aufs Neue, was mit einer guten Beleuchtung fotografierbar ist – habe ich auf das Entfernen der retrograden Füllung in D verzichtet.
Die retrograden Füllmaterialien in MB und ML waren nicht visualisierbar. Daher habe ich nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmassen in MB nur bis zur retrograden Füllmasse instrumentiert. Das mesiolinguale Kanalsystem konnte bis zum apikalen Endpunkt aufbereitet werden.
Interessant zu sehen, dass die Lage des nach distal austretenden Sealers mit der im DVT zu erkennenden Aufhellung distal der medialen Wurzel korreliert.
Noch vor einigen Jahren wurde die Notwendigkeit einer dreidimensionalen Darstellung der zu behandelnden Strukturen im Rahmen endodontischer Behandlungen als unnötig und lediglich umsatzorientiert eingeschätzt.
In spezialisiert arbeitenden Praxen ist das DVT auch aufgrund der mittlerweile verfügbaren kleinen Volumina und der erreichbaren Darstellungsqualität als diagnostisches Hilfsmittel mittlerweile nicht mehr wegzudenken.
Nachfolgender Beratungsfall zeigt geradezu exemplarisch, wie das DVT die Entscheidungsfindung „Behandeln – oder nicht?“ unterstützt und hilft, die zur Erzielung eines optimalen Behandlungsergebnisses optimale Vorgehensweise zu bestimmen.
Gerade im Vorfeld geplanter prothetischer Neuversorgungen erreichen uns immer wieder Anfragen von überweisenden Kolleginnen und Kollegen zum Vorliegen einer apikalen Pathologie.
Die Zähne 24 und 36, beide endodontisch vorbehandelt, sollen mit, die Höcker fassenden, laborgefertigten Restaurationen versorgt werden.
Zahn 36 zeigt einen Zustand nach WSR vor 2,5 Jahren. Zahn 24 wurde vor 4 Jahren endodontisch behandelt. Klinisch zeigt nur 36 eine zeitweilige geringe Aufbissempfindlichkeit. 24 ist vollkommen beschwerdefrei.
Bereits das präoperative Einzelbild des 36 der überweisenden Kollegin lässt einiges ahnen. Was soll der Patientin empfohlen werden? Wie ist die Notwendigkeit einer endodontischen Revisionsbehandlung einzuschätzen. Welches Vorgehen sollte, wenn eine Revision erfolgen würde, präferiert werden? Und Zahn 24?
Lassen Sie uns diskutieren!
Zunächst anhand der analogen Röntgenbilder.
Die relevanten Screenshots des DVT meine Empfehlungen an den Patienten und die gesamte Behandlung sind heute ab 18.00 Uhr hier zu lesen und zu sehen.
Das präoperative Röntgenbild liess neben der ausgedehnten periapikalen Aufhellung bereits weitere „Eckpunkte“ erkennen. Zustand nach Wurzelspitzenresektion, alio loco erfolgter Versuch der orthograden Revision und mindestens zwei verschiedene Fremdmaterialien periapikal.
Was jedoch verwunderte war die Röntgenopazität und die Form des unmittelbar am Neo-Foramen gelegenen Fremdmaterials.
Nach Auswertung des präoperativ angefertigten DVT konnte Licht ins Dunkel gebracht werden. Die regelmässige Form und die Achsausrichtung des Fremdmaterials in der Mitte der Wurzelkontur liess auf einen keramischen, retrograd eingebrachten Verschlusskegel schliessen.
Da es angesichts der Größe des Kegels und der Weite des Kanalsystems unwahrscheinlich erschien, den Kegel nach orthograd zu entfernen, wurde mit dem Patienten ein kombiniert orthograd/retrogrades einzeitiges Vorgehen geplant.
Nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmaterialien und ausgiebiger Desinfektion konnte der Keramikkegel visualisiert und auch hin und her bewegt werden. Um ihn nach orthograd zu entfernen hätte jedoch sehr viel Zahnhartsubstanz entfernt werden müssen.
Daher wurde nach der Füllung des Wurzelkanals mit MTA Angelus die Periapikalregion chirurgisch dargestellt und der Retro-Kegel entfernt.
22 Monate nach der endodontischen Intervention zeigt sich klinisch und radiologisch ein sehr erfreuliches Ergebnis. Der Zahn (mittlerweile prophetisch neuversorgt) ist vollkommen symptom- und beschwerdefrei. Die periapikale Aufhellung knöchern durchbaut.
Tiefe Aufgabelungen in der mesialen Wurzel oberer Molaren können mitunter schwierig zu instrumentieren sein. Insbesondere dann, wenn es im mittleren Kanaldrittel und nach einer nach distal verlaufenden Krümmung eine erneute Aufgabelung gibt.
Erfolgt die Aufgabelung im Übergang oberes zu mittlerem Wurzeldrittel so kann diese häufig nach gezieltem Abtrag kleinster Mengen von Zahnhartsubstanz (z.B. mit U-Files oder Endosonore-Feilen) visualisiert werden.
In vorliegendem Fall (Erstbehandlung alio loco bei irreversibler Pulpitis) lag die Aufgabelung so tief und war so gestaltet, dass ein in MB2 eingebrachtes Instrument in den apikalen Teil des MB1 hineinrutschen könnte und dasselbe mit einem in MB1 eingebrachten Instrument im MB2 passieren könnte. Nun wird es sicher den Einwand geben, dass es mit einer großen Menge vorgebogener Handinstrumente gelingen würde, die apikalen Anteile der Aufgabelung getrennt zu bearbeiten. Das trifft sicher zu.
In Zeiten maschineller Gleitpfadpräparation kann aber auch über eine entsprechende vollrotierende Vorgehensweise nachgedacht werden. Das präoperativ angefertigte DVT ist dabei sehr hilfreich, lassen sich doch im Vorfeld die aufzubereitenden Strukturen in der Länge sehr exakt bestimmen.
Zunächst wurden die mesialen Kanalsysteme mittels Munce-Burs von Dentinüberhängen befreit. Das MB2-Kanalsystem entsprang einer kleinen schlitzförmigen feinen Rinne, die sich von MB1 nach palatinal hin zog. Die initiale maschinelle Erweiterung endete zunächst auf Höhe der Konflaution beider Kanäle im mittleren Wurzeldrittel. Dann wurde, im Gegensatz zum üblichen Vorgehen, der MB1 koronal nicht nach bukkal (rote Linie), sondern nach palatinal hin (grüne Linie) erweitert. Dafür eignen sich Instrumente wie die M2 15/05 oder 20/06 in bürstender Arbeitsweise. In gleicher Weise erfolgte die koronale Erweiterung des MB2. Auch hier kennzeichet die rote Linie die übliche Angulation des Kanaleinganges und die grüne die in diesem Fall sinnvolle.
Ziel war es, die rotierenden Instrumente so auf die apikale Aufteilung zulaufen zu lassen, dass sie von palatinal kommend, das MB1-System und von bukkal kommend das MB2-System erreichen.
Die angefertigte Messaufnahme zeigt die erfolgreiche Instrumentierung. Nachdem ein ausreichender Gleitpfad etabliert war, liessen sich die mesialen Kanalsystem problemlos erweitern. In diesem Fall wurden, auch aufgrund des s-förmigen Verlaufes des DB, Hyflex-Instrumente eingesetzt.
Nach schall-, ultraschall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion. Der Sealer-Puff über dem palatinalen Kanal hätte aus meiner Sicht ein wenig kleiner ausfallen können, ansonsten zeigt der Fall schön, wie die präoperative dreidimensionale Diagnostik zur Entwicklung einer erfolgreichen Behandlungstaktik genutzt werden kann.
Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.
Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.
Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.
Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.
Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.
Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.
Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.
Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.
Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.
Die Vorgeschichte liess verschiedene Deutungsmöglichkeiten zu:
Zahn 14 war aufbissempfindlich und zeigte eine deutliche palpatorische Druckdolenz. Bis zur Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgten alio loco vier Behandlungen. Um die nicht abklingenden Beschwerden zu verringern erfolgte letztlich eine vestibuläre Inzision.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigte neben einer fehlenden knöchernen Begrenzung bukkal (das bukkale Kanalsystem mündete quasi im Periost) im axialen Schnitt eine fast kreisrunde interradikuläre Aufhellung. Da die ersten vier, alio loco durchgeführten Behandlungen unter dem Mikroskop erfolgt waren, hielt ich eine Perforation für möglich, aber eher unwahrscheinlich.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Nach Entfernung der intrakanalären Medikation wurde offensichtlich, dass in beiden Kanalsystemen die apikale Konstruktion fehlte. Bukkal waren geringe Anteile des Medikaments nach periapikal gelangt.
Angesichts der fehlenden knöchernen Begrenzung kann auch der Kontakt mit Spüllösung zu der deutlichen vestibulären Druckdolenz geführt haben.
Nach dem Anlegen der Zugangskavität fiel eine dünne, gewebegefüllte Rinne auf, die vom buckeln Kanal nach palatinal verlief. Trotz intensivem Spülen verblieb an dieser Stelle ein kleiner heller Punkt auf dem Pulpakammerboden, der sich mit einem nach palatinal gebogenem Microopener sondieren ließ. Mittels Endometrie wurde die Arbeitslänge dieses sehr ungewöhnlich gelegenen furkalen Seitenkanals bestimmt. Nach Erreichen der Arbeitslänge entleerte sich eine kleine Menge putriden Exsudats.
Nach medikamentöser Einlage und temporärem Verschluss, sowie adhäsiver Befestigung der provisorischen Krone erfolgte die erneute chemo-mechanische Aufbereitung und die Obturation 2 Wochen später. Der Zahn war mittlerweile vollkommen beschwerdefrei.
Da sich palatinal ein Masterpoint mit ausreichender Friktion einpassen liess, wurde hier in warmer vertikaler Kompakten gefüllt. Aufgrund der fehlenden knöchernen Begrenzung wurde in B auf ein sealerbasiertes Füllmaterial/- verfahren verzichtet und der Kanal mit MTA gefüllt. Der furkale Seitenkanal wurde ebenfalls mit MTA obturiert und anschliessend mit Komposit überschichtet. Der koronale Anteil von B wurde dann mit warmer Guttapercha gefüllt.
Sicher ein ungewöhnlicher Prämolar, aber ein schönes Beispiel dafür, dass immer mit allem zu rechnen ist.
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
Vor etwa einem halben Jahr hatte ich hier über diesen anatomisch interessanten Prämolaren berichtet.
Gestern nun das erste Recall. Der Zahn ist seit der Behandlung beschwerdefrei und radiologisch ist die diffuse Aufhellung bereits reduziert. Einer prothetischen Neuversorgung steht somit nichts mehr im Wege.
Während das präoperative Einzelbild zumindest in einer Projektion an diesem 15 einen nach mesial gerichteten Kanalverlauf erkennen liess, war das zur Abklärung der Prognose des 16 und der periapikalen Situation am 14 angefertigte DVT hier nicht in der Lage, die tatsächlich vorhandene tiefe Aufgabelung zweifelsfrei zu bestätigen. Mehr als ein Verdacht blieb nach der Auswertung nicht zurück.
Klinisch zeigte sich nach koronaler Aufbereitung des sehr schmalen und s-förmigen Isthmus das für einen tiefen Split typische Bild zweier symmetrisch angeordneter Lichtreflexe.
Diese entstehen, wenn der Spülflüssigkeitspegel so weit abgesenkt wird, dass die Kanalorifizien geradeso mit Flüssigkeit gefüllt sind. Die Messaufnahme (nur der bukkale Kanal konnte initial instrumentiert werden) bestätigte die Vermutung durch eine nicht mittenzentrierte Lage des im Zahn befindlichen Instrumentes.
Nach beharrlichem, nach palatinal gerichteten „Bearbeiten“ mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 und 15/06 in pickender Bewegung konnte schliesslich auch der palatinale Kanal instrumentiert werden.
Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild.
„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.
Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?
Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.
Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.
Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.
Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.
Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.
Wie die Reise in einer Zeitmaschine kam es mir vor, als ich den klinischen und radiologischen Befund dieses Oberkieferfrontzahns vor mir sah.
Hatte ich doch vor nicht allzu langer Zeit hier einen ähnlich gelagerten Behandlungsfall 6 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung vorgestellt. Zwar war die Ausgangssituation eine andere – der bereits vorgestellte Fall war das Ergebnis eines anamnestisch eindeutig zuzuordnenden Unfalls – aber ansonsten war die Lage und Ausdehnung des Hartsubstanzdefektes ähnlich.
In dem jetzt vorgestellten Fall konnte sich der junge Patient an kein zurückliegendes Trauma erinnern. Grund für die Vorstellung in unserer Praxis war eine vom Patienten bemerkte gaumenseitige Zahnfleischschwellung die mit einer deutlichen Kaltmissempfindung an Zahn 21 einherging.
Nach klinischer Inspektion – der einzig auffällige Befund neben der hyperplastischen palatianlen Gngiva und dem „pink spot“ – war eine deutlich positive Reaktion auf den Kältereiz – wurde zur Darstellung der Ausdehnung des Substanzdefektes ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Nach Auswertung des DVT und Vorstellung der Behandlungsalternative (Zahnentfernung) wurde dem Patienten die chirurgische Freilegung des Hartsubstanzdefektes, die Präparation der Resorptionslakune mit anschließender adhäsiver Restauration des Hartsubstanzdefektes empfohlen. Sollte die Pulpa eröffnet sein, so würde je nach klinischer Situation (vitales Gewebe oder Pulpanekrose) eine Pulpotomie oder eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden.
Nach Infiltrationsanästhesie erfolgte unter dem Dentalmikroskop die chirurgische Darstellung der Resorptionslakune. Das hyperplastische Gewebe wurde exzidiert und die jeweils benachbarten Interdentalpapillen abgelöst. Die Papilla inzisiva wurde nur im unmittelbar an den Zahn angrenzenden Bereich mobilisiert. Nach der Entfernung der das Resorptionsgewebe bedeckenden hauchdünnen Schmelzschicht konnte die Resorptionslakune dargestellt und das Weichgewebe mit einer Kürette und einem scharfen Exkavator entfernt werden.
Eine ausreichende Hämostase wurde durch das Platzieren von je einem kurzen Retraktionsfaden mesial und distal des Zahnes und je einem kleinem Racellet erzielt.
Nach Entfernung der von Resorptionslakunen durchsetzten Hartsubstanz stellte sich die Pulpa als großflächig eröffnet dar. Nach Abdeckung des Pulpastumpfes mit CaOH2 und Abdeckung mit Cavit wurde der Defekt mit einem hochviskösen Flow-Komposit (Estelite Low-Flow, Tokuyama) Schicht für Schicht restauriert. Der Nahtverschluss schloss die Behandlung ab. Rückblickend hätte die Exzision im distalen Bereich der hyperplastischen Gingiva ca. 1mm kleiner gestaltet werden sollen, um eine primäre Abdeckung der exponierten Hartsubstanz
In einer zweiten Sitzung in 4-6 Wochen wird unter absoluter Trockenlegung die Versorgung der Pulpawunde durchgeführt werden.
Bleibt zu hoffen, dass sich der Zahn in 6 Jahren genauso funktionstüchtig erweist, wie es der ähnlich beschädigte Zahn im ersten „Zeitmaschinefall“ getan hat.
Klar, anstelle des im apikalen Teil des palatinalen Kanals eingepressten Sealers, wäre Guttapercha zu bevorzugen gewesen, aber auf den ersten Blick sieht die Wurzelfüllung an diesem 15 radiologisch gut bis sehr gut aus.
Dennoch berichtet die Patientin über eine vestibuläre palpatorische Druckdolenz und Aufbissmissempfindungen, die auch 3 Monate nach dem Abschluss der endodontischen Behandlung nicht nachliessen.
Auf den zweiten Blick erscheint die Wurzelfüllung jedoch nicht mittenzentriert.
Das DVT bestätigt den Verdacht eines nicht aufbereiteten distobukkalen Kanalsystems.
Zunächst erschien der koronale Anteil des bukkalen Kanals mittenzentriert zu liegen. Im mittleren Drittel zeigte sich dann jedoch ein treppenförmiger Querschnitt an dessen schmalen Ende der Eingang zu DB lag.
Eine gemeinsame Messaufnahme mit drei eingebrachten Instrumenten war aufgrund des schmalen Querschnitts im Bereich der Aufgabelung nicht möglich. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Interessant der Unterschied der Lage der Wurzelfüllmasse in DB zwischen dem Backfill und der WF-Kontrolle. Obwohl nach der Backfill-Aufnahme keine vertikale Kompaktion mehr erfolgte, erscheint die Obturation in der WF-Kontrolle in DB etwas zu lang.
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.
Der Blick auf das präoperative Bild liess mich grübeln:
Zustand nach zweimaliger Resektion, apikale Aufhellung, aber eine merkwürdige Anordnung der retrograden Füllmaterialien. Klinisch imponierte eine druckdolente Schwellung im Bereich der Resektionsstelle und eine Perkussionsempfindlichkeit. Die Sondierungstiefen lagen innerhalb physiologischer Grenzen.
Das präoperative DVT brachte Licht ins Dunkel der eingesetzten Materialien.
Als retrograder Verschluss wurde bei der letzten chirurgischen Intervention offensichtlich ein vorgefertigter stumpfer Verschlusskegel eingesetzt. Die Einbring-Achse sitzt zwar rechtwinkelig zur nicht mehr empfohlenen schrägen Resektionsfläche, dichtet aber das Neo-Foramen nur unzureichend ab.
Im Vorfeld der Revisionsbehandlung wurde mit dem Patienten besprochen, dass es sich intraoperativ als notwendig erweisen kann, in der gleichen Sitzung den Verschlusskegel chirurgisch zu entfernen. Die Möglichkeit, den Kegel durch den orthograden Zugang entfernen zu können, wurde nicht ernsthaft in Betracht gezogen.
Allerdings wurde auch ein zweizeitiges, zunächst orthogrades und in einer zweiten Sitzung dann retrogrades Vorgehen erörtert. Dies könnte in Erwägung gezogen werden, falls der Verschlusskegel lagestabil war und das orthograde Vorgehen zunächst nicht kompromittieren würde.
Aus praxisorganisatorischer Sicht hätte ich dem zweizeitigen Vorgehen den Vorzug gegeben, da das Vorbereiten eines mikrochirurgischen Eingriffes unmittelbar nach einer orthograden Revision am gleichen Patienten einen stärkeren Personalaufwand erfordert.
Die Zeit- und Personalplanung des ersten Termins erfolgte jedoch so, dass ein kombiniert ortho- und retrograder Behandlungsansatz durchgeführt werden könnte.
Nach Abnahme des von der überweisenden Kollegin angefertigten Provisoriums und nach absoluter Trockenlegung wurde zunächst das orthograde Füllmaterial entfernt. Der retrograde Verscjusskegel konnte daraufhin visualisiert werden. Er war nicht lagestabil und konnte durch Manipulation bewegt werden. Um ein bestmögliches Abdichten des Neo-Formens zu ermöglichen, wurde daraufhin zunächst nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung ein temporäres kollagenes Widerlager eingebracht. Somit konnte das anschliessend eingebrachte MTA Angelus optimal verdichtet werden. Zudem wird ein Verbringen des MTA in den Raum der periapikalen Lyse verhindert. Nach adhäsivem Verschluss und Wiederbefestigten der provisorischen Krone erfolgte dann die Vorbereitung des Behandlungszimmers für den chirurgischen Eingriff.
Die Schnittführung erfolgte innerhalb der alten Resektionsnarbe und gleicht einer Schnittführung nach OCHSENBEIN-LÜBKE.
Die Reduktion des vestibulären Knochens erfolgte so, dass der Kegel in Querlage entfernt werden konnte. Da das MTA Angelus aufgrund der mittlerweile verstrichenen Zeit bereits deutlich ausgehärtet war, erfolgte nach Inspektion der alten Resektionsfläche eine Anfrischung derselben, eine kleine retrograde Präparation mittels Ultraschall und eine Abdeckung mittels Total Fill. Die Nahtentfernung wurde 4 Tage postoperativ durchgeführt.
7 Monate nach dem Eingriff stellt sich die Periapikalregion bereits deutlich in Abheilung befindlich dar.
Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.
Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.
Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.
Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.
Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.
Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.
Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und Guttapercha.
Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.
Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.
Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.
Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.
So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.
Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
Fast genau vor 2 Jahren habe ich hier den folgenden Behandlungsfall vorgestellt.
Die Verdachtsdiagnose lautete: Pulpanekrose mit einer arretierten perforierenden internen Resorption.
Heute konnten wir das 2-Jahres-Recall durchführen. Der Zahn war seit Abschluss der einzeitig durchgeführten Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Das Ergebnis kann sich sehen lassen. Im DVT kann man eine knöcherne Bedeckung des MTA im Bereich der ehemaligen Wurzelperforation erkennen.
Die durchgeführte präoperative 3D-Diagnostik ermöglichte eine exakte Planung der endodontischen Behandlung. Da die Endometrie aufgrund des in die Perforation hineingewachsene Granulationsgewebes keine verlässliche Messungen erlauben würde, habe ich die wichtigsten Strecken im DVT ausgemessen.
Die Perforation begann in 20,5 mm Tiefe und erstreckte sich über eine Länge von ca. 3 mm. Ab einer Länge von 23,5 mm zeigte sich der Originalkanal wieder mit unversehrter Kanalwand. Die Strecke bis zum Foramen betrug ca. 3,7 mm. Die bukko-linguale Ausdehnung betrug ca. 2mm. Mit Hilfe dieser Eckdaten konnte die Behandlung vorhersagbar durchgeführt werden. Zunächst wurde durch intensive schallunterstützte Irrigation bis zu einer Arbeitslänge von 23,5 mm das lateral eingedrungene Granulationsgewebe soweit reduziert, dass zum einen die Blutung sistierte und ein Visualisieren des apikalen Kanalanteils möglich war. Nachfolgend konnten nach Trocknung mittels Papierspitzen reproduzierbare Längenmessungen durchgeführt werden. Die Arbeitslänge betrug 27 mm (0-Länge war im DVT mit 27,5 ermittelt worden). Die Endometrie bestätigte die am „grünen Tisch“ ermittelte Arbeitslänge reproduzierbar.
Nachfolgend wurde zunächst der vollständige Masterpoint einprobiert und dessen korrekter Sitz radiologisch überprüft. Anschliessend wurde nur die apikalen 3 mm der Guttaperchaspitze verwendet. Genauer, die letzten 2,5 mm. Dieses kleine Guttaperchastück wurde dann auf einem verlängerten Mikroopener angepinnt und mit einem Hauch Sealer in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Nunmehr konnte die koronal gelegene Perforation mit MTA aufgefüllt und der Zahn nach Insertion eines Glasfaserstiftes adhäsiv verschlossen werden.
Das 2D-Recall nach 6 Monaten zeigte einen beschwerdefreien Zahn 13 und gesunde periapikale Verhältnisse. Die Region im Bereich der Perforation ist nicht zu beurteilen.
Heute dann das erfreuliche Zwischenergebnis im DVT.
Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.
Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.
8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.
Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.
Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.
Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.
Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.
Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.
Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.
Während die Revision bereits resizierter Seitenzähne noch vor einigen Jahren eher eine rare „Behandlungsaufgabe“ war, haben die Überweisungen derart vorbehandelter Zähne in letzter Zeit deutlich zugenommen.
Im vorliegenden Fall war erfreulich, dass die resizierten Wurzeln DB und MB retrograd gefüllt worden waren. Und auch das Vorhandensein eines MB2 wurde in Erwägung gezogen, wie der zweite retrograde Verschluss in der mesialen Wurzel zeigte.
Dennoch war die Behandlung nicht erfolgreich. 2 Jahre nach der Resektion trat eine bukkal gelegene Fistelung und einen palatinale Vorwölbung im Bereich des Apex der palatinalen Wurzel auf. Klinisch wies der Zahn keine erhöhten Sondierungstiefen auf, sodass eine Vertikalfraktur eher unwahrscheinlich erschien.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte zunächst das auf dem Pulpakammerboden gelegene Pulpakammerdach und die dazwischen befindlichen Gewebereste entfernt werde. MB2 war nicht aufbereitet. Nach der Entfernung der Guttapercha aus P entleerte sich spontan putrides Exsudat.
Anhand des präoperativ angefertigten DVT konnte die Lage der im Periapikalraum gelegenen Obturationsmassen, sowie die Lage der retrograden Füllungsmaterialien bestimmt werden. Dennoch gelang es in der ersten Behandlungssitzung nicht, alle retrograden Materialien vollständig zu entfernen. Über die Jahre bin ich davon abgekommen, das Glück erzwingen zu wollen und verlege derart „fummelige“ Tätigkeiten nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung in die zweite Sitzung. Und ich fahre gut damit.
Mein Kopf ist freier, die Anzahl der zu nehmenden Hürden ist deutlich kleiner als beim ersten Termin und die Entfernung periapikal gelegener Fremdmaterialien gelingt in der Regel wesentlich geschmeidiger.
Während das 2D-Röntgenbild vor medikamentöser Einlage noch deutliche Reste von Obturationsmaterial in P zeigte, war das klinische Bild völlig anders. Nach distopalatinal hin war in P nur ein kleiner , gelber Materialkranz zu sehen.
Mittels vorgebogener Microopener und -debrider wurde jedoch im Anschluss ein erstaunlich großes und deutlich kontaminiertes Stück Sealer zu Tage gefördert. Die retrograden Massen unter MB und DB wurden mittels vorgebogener Endosonore-Feilen zerstäubt und dann herausgespült.
Da, wie erhofft, die bukkale Fistelung zu Beginn der zweiten Sitzung abgeheilt und die palatinale Vorwölbung abgeklungen war, erfolgte die Obturation nach bewährtem Standard:
Nach Anlegen eines kollagenen Widersachers unter MB1, DB und P kam MTA zum Einsatz. MB2 wurde, da sehr eng, in warmer vertikaler Kompakten obturiert.
Nun erwarte ich gespannt das erste radiologische Recall nach 6 Monaten.
Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.
Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.
Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.
Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.
Vorgestern habe ich zum ersten Mal seit mehr als 14 Jahren wieder eine Behandlung in ITN durchgeführt.
Der Patient hat einen derart ausgeprägten Würgereiz, dass an eine konventionelle Behandlung nicht zu denken war. Das präoperative Einzelbild war mit aufrechter Lagerung, konsequenter Nasenatmung und schwebendem Rayfix-Sensorhalter (Beycodent) gerade so machbar. Ein erster Behandlungstermin von 2,5h musste bereits während des Anlegens des Kofferdams abgebrochen werden. Die Alternative der Zahnentfernung (zumindest von Zahn 26) und der implantologischen Versorgung war angesichts der auch dort drohenden Probleme nicht gerade verlockend.
Im Vorfeld der des Termins waren meine Bedenken groß, ob das ganze Drumherum der Anästhesisten noch eine halbwegs normale endodontische Behandlung zulassen würde.
Mein Praxispartner Mario Müller hatte die Dienste von narko-mobilo schon einmal in Anspruch genommen und war höchst zufrieden.
Ich kann dies nur bestätigen. Kleines Equipment, kaum Platzbedarf, nasale Intubation, Kofferdam wie immer, Einzelbilder kein Problem. Einzige Änderung zu meinem üblichen Ablauf: ein Aufbisskeil.
So konnten die Zähne 25 und 26 in einer Sitzung behandelt werden. Periapikales Fremdmaterial aus 26 entfernt, Perforationsverschluss, Kollagen, MTA, Kompositabdeckung, Revision, 5 Kanalsysteme und ein tiefer Split im 25. Behandlungsdauer 3h45. 6-Hand-Technik.
Einziger Nachteil: der Anästhesist kam 30 Minuten zu spät und ich konnte erst mit einer Stunde Verzug beginnen.
Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.
Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.
Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).
Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.
Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.
Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste. Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.
Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.
Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.
P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.
In vorliegendem Fall wurde an Zahn 16 zweimal eine Resektion der bukkalen Wurzeln vorgenommen. Eine Revision der inhomogenen Wurzelfüllung – ich persönlich finde damit das Erscheinungsbild der mesialen Wurzelfüllung mehr als wohlwollend beschrieben – war zu keiner Zeit in Betracht gezogen worden. Erst der patientenseitig angestrengte Behandlerwechsel brachte diese Option ins Spiel.
Klinisch imponierte eine auf Höhe der Furkation befindlich aktive Fistelung, die seit mehr als einem Jahr persistierte. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass mesial nur ein Kanalsystem aufbereitet worden war. Die Wurzelfüllung zeigte sich nicht mittenzentriert, sodass ein unaufbereitetes MB2-System zu vermuten war. Auch die palatinale Wurzel weist eine apikale Aufhellung auf.
Das die chirurgische Intervention mesial nicht erfolgreich war, verwundert angesichts der Lage der retrograden Füllung distal der Foramina nicht. In der mesiobukkalen Wurzel zeigt sich zusätzlich distopalatinal eine intraradikulär gelegene, rundliche, scharf abgegrenzte, homogene Aufhellung im Apikalbereich.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach Entfernung der Krone und präendodontischem Aufbau konnten in der ersten Sitzung zwar die orthograden Obturationsmassen vollständig, die retrograden Materialien hingegen nur teilweise entfernt werden. Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zum zweiten Behandlungstermin war die Fistelung zwar nicht mehr aktiv, zeigte aber noch eine halbkugelige Vorwölbung.
Um das retrograde Material vollständig entfernen zu können, wurde die Dentinbrücke über dem schmalen apikalen Isthmus zwischen MB1 und MB2 mittels U-File aufgezogen. Das Foramen an DB wurde dazu tropfenförmig erweitert.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation in DB und MB mittels MTA. Bei der ultraschallgestützten Kompaktion des MTA in MB wurde leider MTA nach periapikal extrudiert. P wurde in warmer vertikaler Kompaktion obturiert. Das in 6 Monaten geplante Recall wird zeigen, ob die Behandlung zumindest initial erfolgreich gewesen war.
Der Ausgangszustand schien nicht sehr viel versprechend.
Die Zähne 21 und 11 zeigten einen Zustand nach WSR. Der 21 schien nur unvollständig resiziert zu sein und wies, wie 11, eine deutliche apikale Aufhellung auf.
Die Behandlungen erfolgten jeweils einzeitig. Immer wieder ist es für mich interessant zu sehen, wie stark die Kontaminationsspuren an den entfernten Obturationsmaterialien sind.
2 Jahre postoperativ zeigen sich die periapkalen Gewebe in deutlicher Regeneration begriffen.
In der Theorie ist es klar: bakterielle Toxine diffundieren im vitalen Gewebe nach apikal und lösen im Periapikalraum eine entsprechende immunologische Reaktion aus.
Praktisch war ich jedoch verwundert, wie weit „oben“ im palatinalen Kanal vaskularisiertes Gewebe zu erkennen und wie ausgeprägt die zum palatinalen Kanal zugehörige Aufhellung war.
Vaskularisiertes Gewebe im koronalen Drittel des palatinalen Kanalsystems.
Beeindruckend auch der Dentikel, der das gesamte Pulpakavum ausfüllte und in zwei Teile zerlegt werden musste, um entfernt werden zu können.
Der „Look“ im mesiobukkalen Kanal wird ein wenig durch die von mir beim Bearbeiten des Kanaleingangsbereichs mit Ultraschall verursachte Stufe beeinträchtigt.
Erfreulich jedoch, dass bereits 6 Monate nach Obturation die apikale Ausheilung sehr weit fortgeschritten ist.
5 Wochen nach einem Fahrradunfall stellte sich diese Patientin bei uns vor. Die Versorgung der verunfallten Zähne 22, 21 und 11 erfolgte zeitnah durch den überweisenden Kollegen.
22 hatte eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten und wurde dentinadhäsiv aufgebaut. Die Zähne 21 und 11 erschienen nach palatinal disloziert. 21 deutlich mehr als 11. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis war der TTS-Splint- nach 4 Wochen in situ – bereits entfernt.
Die Zähne 13,12, 22 und 23 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. 21 und 11 zeigten keine Reaktion. Die Beweglichkeit der OK-Frontzähne lag im physiologischen Bereich. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Patient berichtete über eine allmählich zunehmende Druckmissempfindung an Zahn 21.
Das eigene Einzelbild bestätigt den Verdacht einer schräg verlaufenden Horizontalfraktur an 11. Zur Klärung einer Aufhellung im Bereich des Bruchspaltes und der weiteren Behandlungsplanung wurde ein DVT erstellt.
Dieses zeigt einen unregelmässig breiten Bruchspalt an 11, sowie den exakten Verlauf der Frakturlinie. Eine Aufhellung im Bruchspaltbereich war nicht zu erkennen. Zahn 21 weist einen deutlich verbreiterten Pa-Spalt auf. Dies weist zusammen mit der fehlenden Sensibilität auf den elektrischen Reiz auf eine Pulpanekrose hin. Bei genauerer Betrachtung fällt an 21 im unteren Wurzeldrittel ein horizontal verlaufender Seitenkanal auf, der im weiteren Behandlungsverlauf noch eine Rolle spielen soll.
Bei der endodontischen Behandlung des 21 wurde nachdem die ELM reproduzierbare Werte anzeigte eine Messaufnahme angefertigt. Diese zeigt, dass das Instrument deutlich vor dem radiologischen Apex positioniert war. Das Ende des Kanalsystems? Möglich.
Nach mehreren intensiven schallunterstützten Irrigationsvorgängen wurde erneut gemessen. Und siehe da, das Ende des Kanalsystems im DVT und die Lage des Masterpoints, sowie die nun erneut durchgeführte ELM stimmten überein. Auch der im Kontrollbild abgemessene Abstand des Seitenkanals zum radiologischen Apex stimmt mit den im DVT gemessenen Abstand überein.
Eine Messaufnahme ist in keinem Fall nötig? Ich persönlich finde sie in vielen Fällen sehr hilfreich, da die Tücke der Endometrie … , siehe oben.
Im regelmässigen Recall wird sich zeigen, ob es Zahn 11 „schaffen“ wird. Mit einem Wiederaufleben einer Sensibilität auf elektrischen oder Kältereiz ist nicht zu rechnen.
Nachdem der Patient nach systemischer Antibiose vor einem Jahr beschwerdefrei war, kam es im Juni diesen Jahres vorbeugend alio loco zu einer / bzw. mehreren endodontischen Interventionen. Anschliessend verschlechterte sich das Beschwerdebild.
Klinisch imponieren zwei bukkal gelegene Fistelöffnungen ohne Exsudation. Der Zahn ist sehr gering erhöht beweglich. Die Sondierungstiefen liegen innerhalb physiologischer Grenzen.
Das der Erfolg der endodontischen Bemühungen ausblieb, verwundert angesichts der DVT Bilder nicht.
Erstaunlich die horizontal verlaufende Fraktur in der distalen Wurzel.
Beim Betrachten des Ausgangsbildes diese 46 fällt sofort der scharf abgegrenzte Defekt im Bereich der distalen Wurzel auf, der in seiner klaren Abgegrenztheit an einen Zustand nach Resektion erinnert.
An eine chirurgische Intervention konnte die Patientin sich jedoch nicht erinnern und auch klinisch zeigten sich keine Narben einer Schnittführung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
Die Kontamination der Wurzelschraube war geradezu beeindruckend. Nach Entfernung der im apikalen Wurzeldrittel „schwimmend“ gelagerten Guttapercha zeigte sich das apikale Foramen weit. Die beiden mesialen Kanalsysteme konfluierten.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Das nach medikamentöser Einlage angefertigte Einzelbild zeigt das CaOH2 innerhalb der Wurzelkontur. Auf der 2 Monate später erstellten Masterpointaufnahme ist zu erkennen, dass sich nunmehr rationales Material jenseits des Foramens befindet. Dieses Phänomen kann häufig bei ausgedehnten periapikalen Lysen beobachtet werden. Eine sichere Erklärung dafür habe ich nicht.
Die Obturation in D erfolgte mittels MTA. Mesial in warmer vertikaler Kompaktion.
Bereits 6 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung ist eine deutliche Reduktion der periapikalen Aufhellung zu erkennen.
Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.
Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:
Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.
Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.
Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.
Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.
Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.
Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.
Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.
Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.
Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.
Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.
Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.
Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.
Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.
Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.
Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.
Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.
Beim Erreichen der Anzeige „0,0“ wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen. Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu „verlieren“. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.
Aus DB entfernte Guttapercha
Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.
Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.
21 Z.n. Wurzelbehandlung, Krone mit verschraubtem Stiftaufbau, unvollständige Wurzelfüllung, kein durchgehend verfolgbares parodontales Ligament, VD P. apicalis
22 apikal ohne pathologischen Befund. Koronal, mesial, approximal luftdichte, kammerartige Struktur im Sinne einer Füllung ohne, bzw. mit sehr geringem Röntgenkontrast.
Zum Abklären der Verdachtsdiagnosen wurde ein DVT angefertigt:
Der Zahn 11 ist ohne pathologischen Befund. Die kreisrunde Struktur stellte sich hier als Ausgang des rechten Canalis incisvus, also das Foramen incisivum dar. (Abb.1) (Abb.2)
Der Zahn 21 zeigt apikal eine Verbreiterung des parodontalem Ligamentes. (Abb.3)
Der Canalis incisivus ist eine kleiner, oft paariger Knochenkanal (siehe Abb.3) der die Nasenhöhle mit der Mundhöhle verbindet. Seine orale Mündungstelle ist das Foramen incisivum. Durch den Canalis incisivus ziehen neben dem Nervus nasopalatinus dies Arteria palatina descendens und die Arteria sphenopalatina, die hier anastomosieren können.
Abb1
Abb2
Abb3
Und hier noch eine Literaturstelle von der SSO mit den Schlüsselwörtern: Ductus nasopalatinus, Canalis incisivus, Anatomie, Diagnostik
Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.
Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf. Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.
Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.
Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.
Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.
6 Monate nach einer alio loco an Zahn 22 durchgeführten WSR stellte sich diese Patientin mit rezidivierenden Fistelungen an den Zähnen 21 und 22 vor.
Im Vorfeld einer prothetischen Neuversorgung sollten die Zähne 21 und 22 endodontisch neu versorgt werden. Über die möglichen Risiken der Behandlung, insbesondere VRF mit der Notwendigkeit zur Zahnentfernung und die Möglichkeiten der implantologischen Versorgung wurde die Patientin aufgeklärt.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zur Entfernung der gegossenen Aufbauten wurde das hier schon häufig erwähnte Thomas-System eingesetzt. Die temporäre Versorgung erfolgte in bewährter Weise mit thermosensiblen DT Illusion Glasfaserstiften.
In der zweiten Behandlungssitzung wurden beide Zähne nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert und adhäsiv aufgebaut.
6 Monate nach der Behandlung – die Fistelungen waren bereits zur zweiten Sitzung abgeheilt – wurde das erste Röntgen-Recall durchgeführt. Beide Zähne waren klinisch symptomlos. Die apikalen Aufhellungen stellten sich deutlich reduziert dar. Der Patientin wurde empfohlen, die mittlerweile mehrfach dezementierten Langzeitprovisorien durch definitive Kronen ersetzen zu lassen.
Genau 4 Wochen später kam ein Anruf der Patientin: Sie habe am Wochenende für 2 Tage deutliche Druckmissempfindugen im Bereich von 21 und 22 gehabt und zweifele an der Richtigkeit der Entscheidung zur definitiven Versorgung.
Beim zeitnah eingeräumten Kontrolltermin wiesen beide Zähne die gleichen klinischen Symptome auf, wie bereits 4 Wochen zuvor: keine!
Die Sondierungstiefen bewegten sich zwischen 2 und 2,5 mm zirkumferent. Eine Lockerung bestand nicht. Die Weichgewebe waren unauffällig. Die Patientin wurde aufgeklärt dass eine verlässliche Klärung, ob und in welchem Umfang eine Heilung stattgefunden hat, im DVT zu erkennen sein wird, woraufhin ein solches angefertigt wurde.
Erstaunlich, wie schnell selbst der zweieinhalb-wandige Defekt am 21 innerhalb dieses kurzen Beobachtungszeitraums abgeheilt ist.
Ein DVT- Recall so kurze Zeit nach der Obturation ist unserer Praxis die Ausnahme, kann jedoch hilfreich sein, um die Entscheidung treffen zu können, ob eine prothetische Weiterbehandlung empfohlen werden kann.
Mitte November 2015 klagte die 14-jährige Patientin über eine zunehmende Schwellung sowie eine deutliche Lockerung an Zahn 12. In einer Universitätszahnklinik wurde eine nasopalatinale Zyste als Ursache ausgeschlossen. Ausserdem wurde eine deutliche Resorption der kaltsensiblen Zähne 21 und 22 festgestellt.
Eine festsitzende kieferorthopädische Therapie war einige Wochen zuvor abgeschlossen worden. Weder die Mutter der Patientin noch die Patientin selbst konnte sich an ein Trauma erinnern. Warum die Zähne 11 und 12 nicht mehr kaltsensibel reagierten könnt der Mutter niemand sagen.
Die Zähne 11 und 12 waren bei der Erstvorstellung bereits initial endodontisch therapiert worden. Dass die an 22 und 21 deutlich zu erkennenden Schmelzinvaginationen ebenfalls an 12 und 11 vorhanden gewesen sein können, lässt das DVT vermuten.
Über die mit dem Pulpakavum in Verbindung stehende Invagination war es zur Pulpanekrose gekommen.
Nach chemo-mechanischer Aufbereitung wurde 11 in der ersten Behandlungssitzung mit MTA obturiert, da das apikale Foramen einen Durchmesser von ISO 80 aufwies.
Zahn 12 wurde zweizeitig behandelt. Nach Auspräparieren der Invagination und einer fünfwöchigen Einlage mit CaOH2 erfolgte die Obturation mit einem individuell angepassten Guttapercha-Point. Das postoperative Röntgenbild lässt bereits in der zweiten Sitzung eine Verbesserung der knöchernen Strukturen erkennen.
Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.
Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.
In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.
Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.
Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.
Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.
Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.
Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.
Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.
Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.
Markierung der Konfluation
Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.
Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.
War hier ein DVT unabdingbar?
Meines Erachtens nach: Nein.
Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.
