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Kurz berichtet – ausgeheilt nach Thermafil-Revision Zahn 36

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Vor gut einem Jahr stellte sich die damals 49-jährige Patientin mit Zustand nach starken Beschwerden und nachfolgend alio loco verschriebener Antibiose bei uns vor.

Zahn 36 war vor etlichen Jahren endodontisch behandelt worden und machte bis vor Kurzem keinerlei Probleme.

Gemeinsam mit der Patientin entschieden wir uns für eine Revision.

Intraoperativ zeigte sich, dass es sich bei dem vormals eingebrachten Füllmaterial um das trägerbasierte Thermafil handelte.

Unser primäres Vorgehen ist in solchen Fällen zumeist gleich:

Einsatz einer RECIPROC “classic” (ISO 25) zur Schaffung einer Penetrationsstelle für nachfolgend verwendete Hedströminstrumente.

Diese werden dann vorsichtig lateral des Kunstoffstiftes eingedreht und anschliessend mittels Aterienklemme luxiert.

Der Vorgang wird so häufig wiederholt, bis die Kunststoffträger (möglichst in toto) entfernt wurden.

In diesem Fall kam in einem Kanalsystem zusätzlich der BTR Pen zum Einsatz, da die oben beschriebene Vorgehensweise nicht zum Erfolg führte…

Nach zwei Terminen und einer Behandlungszeit von insgesamt 2,5 Stunden konnten wir dieses Ergebnis erzielen:

Ein Jahr später stellt sich die Situation wie folgt dar:

SO macht Recall Spaß

:-)

Späte Erkenntnis

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von Jörg Schröder

Die Entfernung nach periapikal verbrachter Guttapercha gehört zu den regelmässig zu lösenden Problemen. Mein dafür von mir bevorzugte Instrument in engen bzw. normal weiten Kanalsystemen ist ganz klar die Hedströmfeile.

Den wichtigen Umstand, die Feile immer bis auf EFL 0,0 einzubringen und mit kleinen Durchmessern zu beginnen, um ein Abreissen der apikalen oder periapikalen Guttapercha zu vermeiden, hatte ich hier schon häufig erwähnt. Zu der Frage, wo ich die Hedströfeile bei gekrümmten Kanalverläufen einsetze, habe ich mir noch nie Gedanken gemacht.

Anbei ein Behandlungsfall, bei dem ich beide Varianten ausprobiert hatte. Nur eine funktionierte und vielleicht habe ich eine Erklärung, warum.

Nach initialem Reduzieren der Guttapercha kam es aus MB1 zu einer spontanen putriden Exsudation. Das erste Spülen mit NaOCl zeigte einen bukkal gelegenen Hohlraum. Dennoch hatte ich zunächst die Idee, den palatinal gelegenen tropfenförmigen Querschnitt zu nutzen, um die Hedströmfeile bis auf 0,0 zu bringen. Erst das bukkale Einsetzen war schon mit der 20er-Hedströmfeile beim ersten Versuch von Erfolg gekrönt.

Meine Erklärung:

Das über die bukkal gelegene Aussenkurvatur eingebrachte Instrument wird von der Kanalwand ständig nach palatinal gedrückt, sodass die Guttapercha in den zwischen MB1 und MB2 vorhandenen schlitzförmigen Hohlraum verdrängt werden kann. Somit dringt das Instrument weiter nach apikal vor, bevor es die Guttapercha perforiert bzw. in die Guttapercha eindringt.

Zwar wird auch die Innenkurvatur das ähnlich machen, nur befindet sich bukkal der Guttapercha kein Platz. Somit muss die Feile apikal durch die Guttapercha/Sealermischung bewegt werden, während sie sich, von der Aussenkurvatur nach palatinal gedrückt, an der Guttapercha vorbei arbeiten kann.

Die auf dem klinischen Bild zu sehende Distanz zwischen Guttapercha und Hedströmfeile erklärt sich wahrscheinlich dadurch, dass nach dem Entfernen der Druck der Wand wegfällt und das Rückstellvermögen der Feile das “Abstehen” von der Guttapercha verursacht.

In der Zukunft werde ich überprüfen, ob meine Rückschlüsse zutreffen, oder nicht.

Immer wieder schön zu sehen, wie gut die Immunabwehr den periapikalen Teil der Guttapercha “versäubern” kann.

New kid in town…(I)

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4

Von Christoph Kaaden

Die mögliche Fraktur eines Präparationsinstrumentes während der endodontischen Behandlung zählt zu den unerfreulichen Komplikationen die vorkommen können…

diese Problematik kann und wird jedem Behandler/jeder Behandlerin im Laufe des Berufslebens (mehr oder minder häufig) widerfahren…

Die Frage ist, wie häufig es “passiert” und wie es zu vermeiden ist…(zur persönlichen Vermeidungsstrategie berichte ich zu einem späteren Zeitpunkt… )

Wenn es aber um die Fragestellung der möglichen Entfernbarkeit des Fragements geht (egal ob “selbstverschuldet” oder “alio loco passiert”) ist der Schlüssel zum Erfolg (imho) primär die Visualisierung des Fragments.

Wie würde ihre Strategie in nachfolgendem Fall aussehen?

Was gilt es ggf. zu beachten (zB. zeitliches Management und Kosten der Behandlung etc.. ? ) Welche Technik und welche Hilfsmittel verwenden Sie?

Wo sind deren Limitationen?

Wie ist die Prognose ?

Ich bin auf Ihre Meinungen und Herangehensweisen gespannt…

Hedströmfeile, eine Hassliebe!

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5

von Jörg Schröder

Hedströmfeilen laden geradezu dazu ein, sie nicht so zu benutzen, wie es eigentlich vorgesehen ist. Anstatt einer reibenden Auf- und Abbewegung schreit sie geradezu danach durch rechtsdrehende Bewegung in Richtung Apex bewegt zu werden.

In der Folge treten insbesondere in Kombination mit der Mehrfachnutzung der Wurzelkanalinstrumente Instrumentenfrakturen auf, die sowohl durch Ermüdung als auch durch Tip-Lock entstehen. Und dies Fragmente zu entfernen ist in der Regel kein Vergnügen, da sie regelrecht in den Wurzelkanal eingebolzt wurden.

Verzichtet man darauf, mit Hedströmfeilen Wurzelkanäle erweitern zu wollen, leisten sie beim Entfernen vorhandener Wurzelfüllmassen aus Guttapercha jedoch hervorragende Dienste.

Dabei sollten ein paar Hinweise beachtet werden:

  1. Der gewählte Durchmesser  der einzusetzenden Hedströmfeile muss immer kleiner sein, als der apikale Durchmesser des zu entfernenden Guttaperchapoints.
  2. Bei sehr fester Guttapercha empfiehlt es sich, die obere Hälfte der Guttapercha zu entfernen, um die mögliche Friktion des zu entfernenden Restes zu verringern.
  3. Sind lateral Spalten zwischen Kanalwand und Guttapercha vorhanden, können diese als Weg des geringsten Widerstandes zum Eindrehen der Hedströmfeile gewählt werden.
  4. Gibt es keine laterale Spalten, wird eine Hedströmfeile kleinen Durchmessers (ich beginne sehr häufig mit einer Hedströmfeile ISO 20) zum Tunnelieren der Guttapercha benutzt.
  5. WICHTIG: Die Hedströmfeile unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen (ELM 0,0) hineinbewegen. Eine kürzere Eindrigtiefe birgt die Gefahr des Abreißens des apikalsten Guttaperchastückes. Sollte dies Passieren, ist das Risiko eines unabeabsichtigten Verbringen nach periapikal sehr groß.
  6. Nach Erreichen der gerade beschriebenen Eindringtiefe kann zunächst mit Fingerzug versucht werden, die Hedströmfeile nach koronal herauszuziehen.
  7. Ich benutze  dazu fast immer eine über die Fläche gebogene Arterienklemme. Diese wird nach Verschieben des Silikonstopps so angesetzt, dass sie die Hedströmfeile direkt am Rand der Zugangskavität fasen kann.
  8. WICHTIG: Die Arterienklemme immer bis zur letzten Raste arretieren!
  9. Rutscht die zuerst gewählte Hedströmfeile aus der Guttapercha heraus, so wiederholt man die Prozedur mit der nächst größeren Hedströmfeile. Da die Eindringtiefe bekannt ist, kann die Mitarbeiterin die jeweils nächste Hedströmfeile auf die gewünschte Länge voreinstellen.
  10. WICHTIG: Der Versuchung widerstehen, einen Durchmesser zu überspringen. Wichtig ist die korrekte Auswahl des ersten einzusetzenden Instrumentes.
  11. WICHTIG: Immer fabrikneue Instrumente einsetzen und diese nach Benutzung verwerfen. Ist das Vordringen insbesondere von Feilen der Größe ISO 20 und 25 sehr schwierig, die Instrumente unter dem Mikroskop herausdrehen und auf Verdrillenden und Formveränderungen achten. Im Zweifel Instrument verwerfen. Kostet zwar ein wenig Geld, spart aber Zeit, weil man kein Fragment entfernen muss.

 

 

Die gute alte Hedströmfeile

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3

von Ronald Wecker

Angesichts der allmonatlich angepriesenen Neuerscheinungen im Bereich der rotierenden Nickel-Titan-Instrumente komme ich mir schon ein wenig komisch vor, wenn ich heute ein Loblied auf die gute alte Hedströmfeile singe, äääh, schreibe.

Bietet sie doch durch ihren fast zylindrischen Verlauf beim Entfernen apikal extrudierter Guttapercha gegenüber den stark getaperten NiTi-Instrumenten einen großen Vorteil.

Nach Darstellung des Kanaleinganges wird zunächst die Konsistenz der Guttapercha ermittelt. Stellt sich diese weich und mechanisch verformbar dar, so wird nach Ausmessen der Kanallänge im präoperativ angefertigten DVT die Guttapercha mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 15 unter endometrischer Kontrolle und mit leicht einschraubenden Bewegungen Richtung apikales Foramen bewegt.

Beim Erreichen der Anzeige “0,0” wird die Hedströmfeile anschließend gerade aus dem Kanal gezogen.  Folgt die Guttapercha nicht, so wird eine Hedströmfeile der Größe ISO 20 in gleicher Weise eingesetzt. Wichtig ist dabei, das Instrument nicht über das apikale Foramen hinaus zu bewegen, da ansonsten bei zunehmendem Durchmesser das Risiko steigt, die apikal gelegene Guttapercha vom koronalen Teil abzutrennen und zu “verlieren”. In vorliegendem Beispiel gelang es mit einer Hedströmfeile der Größe ISO 30 die extrudierte Guttapercha in toto zu entfernen.

Aus DB entfernte Guttapercha

Nachdem auch die in MB vorhandenen Obturationsmassen so entfernt wurden, zeigt das Bild der HyFlex-Feile, dass kleine Reste auch in rotierender Weise entfernt werden können.

Die Behandlung erfolgte einzeitig, die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.

Fragmententfernung – mal anders

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Von Christoph Kaaden

Das IPad erfüllt in unserer Praxis eine Reihe von Aufgaben (wie u.a. hier beschrieben). Vor Kurzem kam es leider bei der Benutzung des Kopfhörers zum Bruch des Klinkensteckers innerhalb der dafür vorgesehenen Buchse. 

Wie auf der Nahaufnahme zu erkennen handelte es sich (wohl) um einen (Ermüdungs-) Bruch des dreipoligen Sterosteckers kurz unterhalb des ersten Schaftes (gemeinsame Masse/Rückleitung).

Der weitere Anteil (für rechten und linken Tonkanal) sass innerhalb der Buchse fest und liess sich auf Anhieb mit nichts entfernen. Die daraufhin von mir durchgeführte You-Tube-Suche nach einer Problemlösungen ergab u.a diesen bzw. diesen Entfernungsvorschlag.

Leider führten beide Varianten in meinem Fall nicht zu dem gewünschten Erfolg. Daraufhin entschloss ich mich zu einer “endodontischen” Herangehensweise mittels Eingeschrauben eines Hedström-Instrumentes. Obgleich es mir nicht gelang dies achsengerecht zu positionieren reichte die erzielte Friktion aus, um das verbliebene Stecker-Fragment durch leichte Zugbewegung zu entfernen.

Wofür so ein Hedström-Instrument doch alles gut sein kann…

;-)

Die nächste Welle (I) – drüber

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Von Bonald Decker

Kaum scheinen die Drei-Strikes-Phase und die Perforationswelle in unserem Praxisalltag etwas abzuebben, häufen sich aktuell die (drunter&) drüber Fälle.

Wie in den ersten beiden Szenarien gut zu sehen war hier alio loco bei der Wurzelkanalfüllung versehentlich Guttapercha (und ggf. Sealer) extraradikulär verbracht worden. Auch wenn das Material in der Regel nicht der Grund für den endodontischen Misserfolg ist, wäre es bei einer orthograden Revisionsbehandlung wünschenswert dieses in toto entfernen zu können. Hierbei ist der Einsatz eines Hedström-Instruments u.a. aufgrund des Schneidekantenwinkels gegebenenfalls hilfreich und führte in den gezeigten Fällen zu der gewünschten Entfernung des überextendierten Materials.

Endodontischer Misserfolg u.a. bei unbehandeltem 2. mesio-bukkalem Kanalsystem mit separatem For. apicale

Etwas kurioser hingegen ist der nachfolgende Fall, denn wir gestern begonnen haben… auch hier spielt ein Hedström-Instrument eine zentrale Rolle:

Alio loco frakturiertes Hedström-Instrument

Aufgrund der Fragmentbeschaffenheit (und weiterer Gründe) entschied ich mich für einen Entfernungsversuch mittels Hülsentechnik. Davon versprach ich mir u.a., dass ich das Fragment nicht nur ziehend, sondern bei Bedarf auch drehend entfernen könnte.

Klinische Situation

Hierzu war es nach Fragmentdarstellung vorab notwendig den an der Kanalwand anliegenden Instrumentenkopf in Richtung Kanalmitte zu verdrängen. Dies gelang mittels “Feilenkissen”. Hierzu platzierte ich sehr kleine Stückchen eines feuchten (!) Wattepellets solange zwischen Instrument und Kanalwand, bis die gewünschte Lage erreicht war.(Den Tipp zu diesem klinischen Vorgehen verdanke ich Dipl. stom. Michael Arnold vor vielen Jahren)

Fragment vor und nach “Feilenkissen”

Die tatsächliche Entfernung erfolgte dann mittels Kanüle, Rely X-Unicem und etwas Geduld…

Entferntes Hedströmfragment

Ich freue mich u.a., dass wir der zuweisenden MKG-Chirurgin (bisher) “gerecht” werden konnten. Diese hatte dem Patienten vor einer möglichen WSR zunächst eine orthograde Revision mit (möglicher) Fragemententfernung  ans Herz gelegt hatte.

Die erste Hürde wäre in diesem “drüber-“Fall erfolgreich genommen… ich werde berichten wie es weitergeht…

P.S.:Dauer des ersten Behandlungstermins heute 1:20h

Instrumentenentfernung bei einem UK-Frontzahn (II)

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Von Bonald Decker

Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.

Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.

Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung


Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme

Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.

Prä-OP vs. Post-OP

Instrumentenentfernung bei einem UK-Frontzahn (I)

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von Bonald Decker

Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse “Überraschungen” gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.

Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.

Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten

Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des “großen” Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.

Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:

Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position

Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.

Erstes Fragment nach Entfernung

Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.

Micro-Opener in lingualem Kanaleingang

Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.

Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme

Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten “konkurrieren” kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.

Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)

Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…

Saving hopeless teeth (XV)

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von Bonald Decker

Dieser Patienten wurde uns zur weiteren Therapie überwiesen, nachdem es in einem sehr (sehr) frühen Stadium der notwendig gewordenen endodontischen Therapie zu einer Komplikation gekommen war…

Bei näherer Betrachtung der von uns angefertigten Röntgenbilder fallen ein paar Dinge auf:

Die suboptimal angelegte primäre und sekundäre Zugangskavität mit dem sich daraus ergebendem nicht geradlinigen Zugang zu den Kanalsystemen führte in der weiteren Folge zu einer Instrumentenfraktur.

Genauer, zu zwei Frakturen.

Nach Entfernung der mesialen Karies und Optimierung der Zugangskavität richtete sich unser Augenmerk zunächst auf das Management der drei “komplikationslosen” Kanalsysteme (ml, db & dl). Nach deren chemo-mechanischen Reinigung folgte die Darstellung des ersten Instrumentenfragmentes. In der weiteren Folge gelang es zunächst das eine, und schliesslich auch das zweite Bruchstück mittels Ultraschallansätze zu entfernen.

Die finale Präparation der vier Kanäle erfolgte bis zu den Grössen 35.06 (mesial) bzw. 40.06 (distal). Während distal im apikalen Anteil eine Konfluation der Systeme bestand, mündeten die beiden mesialen jeweils in separaten apikalen Foramina.

Die abschliessende Obturation der Wurzelkanäle erfolgte mit Guttapercha und 2Seal in mod. Schilder Technik. Abschliessend wurde die Zugangskavität adhäsiv mit Komposit versiegelt.



Abschliessende Gedanken:

Die Instrumentenfraktur zählt zu einer der möglichen Komplikationen während der Wurzelkanalbehandlung und stellt per se keinen Behandlungsfehler dar. Trotzdem gilt es vorab zu überlegen, wie solche Negativerlebnis zu vermeiden sind.

In dem vorliegenden Fall muss neben der suboptimal gestalteten Zugangskavität die Wahl der Hedströminstrumente zur initialen Bearbeitung der Kanalsysteme als mögliche Ursache angesehen werden. Diese sind aufgrund des größen Schneidekantewinkels bei der initialen Wurzelkanalinstrumentation als ungeeignet anzusehen.

Ausserdem empfiehlt es sich bei dem Verdacht von evtl. konfluierenden Kanalsystemen dies frühzeitig zu überprüfen, um eine Instrumentenfraktur aufgrund einer plötzlich auftretenden (massiven) Krümmung am Konfluationspunkt zu vermeiden.