Apikale Probleme entstehen koronal. Marginale Probleme auch.
Angesichts der Ausdehnung der bei der Erstbehandlung erstellten Zugangskavität könnte das Wirken des Kollegen beinahe bewundernswert genannt werden, lag er doch beim Versuch, die Kanalsysteme zu erschließen nur knapp daneben.
Mesiobukkal bestand eine iatrogene Perforation, die jedoch kurioserweise in einem ausgedehnten keilförmigen Defekt mündete und von extrakoronal visualisiert werden konnte. Nachdem dieser Defekt, nebst der Perforation, präoperativ adhäsiv verschlossen wurde, konnten nach Modifizierung der Zugangskavität die vorhandenen Kanaleingänge dargestellt werden.
Kurios war der bereits im DVT erkennbare, abrupt nach distobukkal abzweigende Seitenkanal in D.
Die Behandlung der apikalen Pathologie an Zahn 45, die sich als Zufallsbefund zeigte, wird in getrennter Sitzung erfolgen.
Minimally invasive access cavities: does size really matter?
von Jörg Schröder
Nachfolgend ein, wie ich finde, interessantes Editorial (2021) und ein Artikel (2020) aus dem International Journal of Endodontics zum Thema Zugangskavität. Beides spricht mir aus dem Herzen und deckt sich mit meinen klinischen Beobachtungen.
Vor ein paar Monaten fragte der Kollege András Csögör auf Grund dieses WURZELSPITZE – Blogbeitrags in einem Emailforum, um welche Bohrer es sich bei den überlangen Instrumenten in der zweiten Reihe des besagten Bohrerständers handeln könne.
Respekt von meiner Seite für das genaue und interessierte Hinschauen.
Allerdings – eine Antwort konnte damals nicht gegeben werden.
Die Instrumente waren Prototypen, de facto unbekannt und die wenigen Leute, die hätten antworten können, hatten vermutlich eine Verschwiegenheitserklärung abgegeben.
Seit ein paar Tagen nun sind die Instrumente offiziell auf dem Markt und daher kann nun auch an dieser Stelle bekanntgegeben werden, dass es sich bei den angesprochenen Instrumenten, die in erster Linie zur Gestaltung der primären und sekundären Zugangskavität im Rahmen endodontischer Maßnahmen eingesetzt werden, um die EndoExplorer – Instrumente EX1, EX2 und EX3 der Firma Komet handelt.
Nähere Informationen zu diesen Instrumenten finden sich hier.
Was (noch) nicht in der Informationsbroschüre steht. Das EX -Instrumenten – Set enthält, wenngleich noch nicht offiziell gelistet, wie im Bohrerständer schon zu sehen, eine weiteres EX 3 genanntes Instrument. Wenn alles klappt, so wird es mit den anderen EX – Instrumenten und den H1SML – Rosenbohreren im Rahmen eines Workshops auf der DGET – Jahrestagung im November in Frankfurt offiziell vorgestellt werden.
Eine erstes Preview gab es im Rahmen des 3 tägigen Weck, Worscht, Woi-Seminars Anfang September in Bad Kreuznach, wo unter anderem das Arbeiten mit diesen Instrumenten im Rahmen der Gestaltung endodontischer Zugangskavitäten ausführlich erörtert wurden.
Das Schlagwort „Minimalinvasive Endodontie“ ist seit einiger Zeit schon gross in Mode.
Häufig wird allerdings übersehen, dass es sich dabei nicht um eine revolutionär neue Forderung handelt, vielmehr der Wunsch nach maximalem Zahnsubstanzerhalt seit jeher schon dem Grundkanon engagierter Zahnmedizin zuzuordnen war. Es fehlten bislang lediglich die Möglichkeiten, dieses Ziel in der Praxis konsequent umzusetzen. In der Kombination von H1SML–Rosenbohrern und EndoExplorer–Instrumenten unter Verwendung adäquater optischer Vergrößerungshilfen finden sich nun die Voraussetzungen, den benötigten endodontischen Zugang im Sinne eines „so klein wie möglich, so groß wie nötig“ substanzschonend zu gestalten, ohne damit den Einsatz nachfolgend notwendiger Wurzelkanalinstrumente zu limitieren oder gar zu kompromittieren.
Erste Feedbacks aus den Reihen der Teilnehmer waren – und das freut mich – sehr positiv.
Disclaimer
Die benannten Instrumente wurden von der Firma Komet in federführender Zusammenarbeit mit dem Autor entwickelt.
Fragt man im Kollegenkreis herum, so gelten endodontische Behandlungen an oberen mittleren Schneidezähnen als „No-Brainer“. Gerader Kanalverlauf, weite Kanäle und guter Zugang.
Gründe für einen nicht erfolgreichen Verlauf gibt es jedoch offensichtlich viele.
In vorliegendem Behandlungsfall erfolgte nach der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zwar eine Reduktion der massiven Beschwerden. Zahn 21 blieb jedoch weiterhin deutlich perkussions- und palpationsempfindlich.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild liess eine schwach radioopak wirkende medikamentöse Einlage vermuten. Die apikalen 4 mm schienen wenig Bearbeitungsspuren aufzuweisen. Der erkennbar aufbereitete Kanalanteil endete abrupt.
Die Patientin berichtete darüber, dass die Längenmessung endometrisch erfolgt war; aus der überweisenden Praxis wurde mitgeteilt, dass die initiale Aufbereitung bis ISO 40 durchgeführt wurde.
Nach teilweiser Entfernung der Verschlussfüllung fiel sofort das kontaminierte Pulpakavum auf. Zudem versperrte ein palatinal gelegener Dentinüberhang den Blick nach apikal. Nach Optimieren der Zugangskavität konnte im unteren Drittel eine iatrogene Stufe an der labilen Kanalwand visualisiert werden. Die apikal davon gelegenen ca. 4 mm Kanalanteil enthielten putride zerfallene Gewebereste.
Der Überhang lenkt das eingeführte, vermutlich nicht vorgebogene, Handinstrument nach labial ab. Die Stufe wird präpariert. Die Endometrie kann bei weiten Foramina mit putrider Exsudation falsch positive Ergebnisse zeigen. Eine Messaufnahme hilft, diese Fehlerquelle auszumerzen. Eine offensichtlich nicht volumenstabile medikamentöse Einlage ermöglicht die Rekontamination bereits desinfizierter Kanalanteile.
Komet hat ein neues rotierendes Instrument zum Anlegen der Zugangskavität vorgestellt.
Nach Vorbild des Batt-Bohrers mit nicht schneidender Spitze, jedoch ist der Arbeitsbereich nicht diamantiert, sondern als verzahnte Hartmetallfräse ausgeführt.
Dies verspricht höhere Leistung und Laufruhe beim Abtrag von metallischen Versorgungen und Zahnhartsubstanz.
Gut ein Jahr ist es her, dass ich über diesen Fall berichtet habe.
Montag früh dieser Woche rief der Patient erneut an, und bat um einen raschen Behandlungstermin Während seines gerade beendeten Urlaubs hatte er starke Schmerzen im linken Oberkieferseitenzahn-Bereich bekommen. Die Notfallbehandlung (Trepanation und „Instrumentation“ des Zahnes, medikamentöse Einlage und provisorischer Verschluss der Zugangskavität) erfolgte am Urlaubsort (Südafrika). Diese Massnahmen führten zunächst zu einer Verbesserung des Beschwerdebildes. Wenige Tage später stellten sich jedoch erneut erhebliche Probleme ein, weswegen der Patient seine Zahnärztin aufsuchen musste…
dort wurde der Zahn nach „Spülung“ der Wurzelkanäle mit einer Einlage versehen und mittels Watte „verschlossen“.
Ausgangssituation Zahn 25 mit apikaler Parodontitis bei alio loco begonnener Wurzelkanalbehandlung und „offen“ gelassenen Zahn
Intrakoronal stellte sich die Situation so dar:
Zugangskavität vor und nach Darstellung der Kanaleingänge und des Pulpakammerbodens
Obgleich der Zahn aufgrund der Ausgangsdiagnose (Nekrose und apikale Parodontitis) eine (etwas) schlechtere Prognose aufweist als der von uns behandelte Molar sind wir guter Dinge, dass sich durch die Schaffung einer korrekten Zugangskavität mit nachfolgender chemo-mechanischen Reinigung der Kanalsysteme eine Ausheilung der Osteolyse erzielen lassen wird.
Gut zwei Jahre ist es her, dass ich diesen Beitrag auf WURZELSPITZE veröffentlicht habe. Gestern kam der Patient wegen der Behandlung eines anderen Zahnes zu uns in die Praxis. Wir haben die Gelegenheit genutzt, um Zahn 42 klinisch und radiologisch nachzukontrollieren. Neben den klinisch unauffälligen (bzw. unveränderten) Befunden gab auch die Einzelzahnaufnahme Anlass zur Freude.
Recall nach endodontischer Behandlung eines UK-Frontzahnes mit zwei separat verlaufenden Kanalsystemen
Dies wird insbesondere deutlich, wenn man den Verlauf nochmals nebeneinander stellt.
Ich hoffe, Sie erinnern sich noch an den ersten Teil unseres Fallberichtes zur Instrumentenentfernung bei einem Unterkiefer-Frontzahn.
Gut zehn Wochen nach dem ersten Behandlungstermin erfolgte nun der Abschluss der Therapie. Nach Kontrolle der Masterpoint-Passung und erneuter eingehender ultraschallaktivierter Spülung erfolgte die warm vertikale Verdichtung von Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde dann mit einer Kompositfüllung verschlossen.
Masterpoint-Aufnahme nach Instrumentenentfernung und finaler apikaler Ausformung
Abschlussaufnahme nach Instrumentenentfernung und Obturation der Kanalsysteme
Etwas erstaunt (aber natürlich erfreut) bin ich darüber, dass bereits nach recht kurzer Zeit eine erhebliche Remission der apikalen Osteolyse erkennbar ist.
Endodontische Behandlungen unterer Frontzähnen zählen bei uns eher zu den Ausnahmen. Gleichwohl sind diese gerne für gewisse „Überraschungen“ gut. So wie hier in der Vergangenheit beschreiben.
Nachfolgend unserer jüngster Fall. Bei der 71-jährigen Patientin wurde alio loco eine endodontische Behandlung aufgrund einer akuten apikalen Parodontitis eingeleitet. Leider kam es in einer frühen Phase der Behandlung zu Komplikationen. Das Röntgenbild zeigt das Fragment einer Hedström-Feile sowie ein zweites weiter koronal gelegenes dünnes Instrument unklarer Art.
Unterkiefer-Frontzahn mit zwei Intrumentenfragmenten
Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die verschiedenen Behandlungsoptionen entschieden wir uns für den Versuch der Fragmententfernung mit nachfolgender chemo-mechanischer Reinigung der Kanalsysteme. Anhand der radiologisch erkennbaren Lage des „großen“ Fragmentes (nicht mittige Position in der Wurzel) ging ich im Vorfeld von zwei Kanalsystemen aus. Sollte es sich ferner um konfluierende Systeme handeln könnte dies einen positiven Einfluss auf die Entfernbarkeit des Fragmentes haben, da somit mehr Präparations-Spielraum bei der Freilegung gegeben wäre.
Intraoral wurde schnell klar, dass zunächst die Zugangskavität in bukko-oraler Richtung modifiziert werden musste:
Zugangskavität:unzureichende Dimensionierung bei suboptimaler Position
Nach dieser Modifikation konnte das erste kleine Fragment bereits kurze Zeit später entfernt werden.
Erstes Fragment nach Entfernung
Die weitere intrakoronale bzw. intrakanaläre Inspektion bestätigte das Vorhandensein eines zweiten (lingual gelegenen) Kanalsystems.
Micro-Opener in lingualem Kanaleingang
Nach weiterer Darstellung und initialer lingualer Instrumentation wurde von uns eine Messaufnahme angefertigt. Diese lässt eine Konfluation der beiden Kanalsysteme vermuten.
Messaufnahme nach Darstellung des lingualen Kanalsystems;radiologisch besteht der Verdacht einer Konfluation der Kanalsysteme
Nach vollständiger Instrumentation des lingualen Kanals (CAVE ! :Erhöhte Vorsicht zur Vermeidung einer weiteren Instrumentenfraktur durch bukkal gelegenes Fragment, welches mit lingual eingesetzten Aufbereitungsinstrumenten „konkurrieren“ kann!) gelang es in der weiteren Folge auch das Feilenfragment zu lockern und zu entfernen.
Entferntes Fragment einer Hedström-Feile (ISO 025)
Im zweiten Teil des Beitrages stellen wir Ihnen die weitere Behandlungsabfolge und den Therapieabschluss vor…
In Anlehnung an einen Werbespotmit Franz Beckenbauer habe ich heute den Beitragstitel gewählt. Die „Idee“ dazu kam mir während der Revisionsbehandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahnes:
Aber bei dem Blick in die Zugangskavität zu Beginn der Behandlung lag für mich dieses Wortspiel auf der Hand:
Ostereiversteck ? Singulärer Guttapercha-Stift in einem See aus Sealer
Wir haben uns „erlaubt“ dieses endodontische Osterei zu modifizieren.
postoperatives Osterei
Mittels Revision, chemo-mechanischer Reinigung gefolgt von apikalem MTA-Stop und Backfill mit Guttapercha & Sealer.
Intra- und postoperative Röntgenaufnahmen; aufgrund einer in der Vergangenheit schräg resezierten Wurzelspitze weichen WF-Endpunkt und „Wurzelspitze“ stark voneinander ab
Wenn alles so gut weiter läuft wie bisher (Schmerzfreiheit nach dem ersten Termin) hoffen wir auf die erfolgreiche Nachuntersuchung in der Weihnachtszeit. Dann wünschen wir uns eine Remission der apikalen Osteolyse…
wenn dem so wäre, dann wären für den Zahn quasi Ostern und Weihnachten zusammengefallen
Seit Beginn meiner endodontischen Tätigkeit habe ich bisher wahrscheinlich etwa (nur) ein Dutzend UK-Frontzähne behandelt. Ich kann mich allerdings nicht daran erinnern, dass schon einer wie der Nachfolgende dabei war.
Kurz zu den Hintergründen: Eine junge Kollegin (,die ich während Ihrer universitären Ausbildung z.T. betreut habe) bat mich diesen Fall zu übernehmen.
Der Patient war ihr Ehemann, bei dem sie im Rahmen einer Routineuntersuchung eine (asymptomatische) apikale Parodontitis (bei Pulpanekrose) an Zahn 42 diagnostiziert hatte.
Nach Therapiebeginn stellte sich unglücklicherweise ein erhebliches Beschwerdebild ein, das sich mit den in der weiteren Folge eingeleiteten Massnahmen nicht in den Griff bekommen liess.
Alio loco vorbehandelter Zahn 42
Nach Modifikation der Zugangskavität wurde auch schnell deutlicher, worin das Problem zu bestehen schien. Es handelte sich um einen Unterkieferfrontzahn mit zwei Wurzelkanalsystemen.
Als wirkliche Besonderheit kristallisierte sich ferner heraus, dass es sich um zwei separat verlaufende Systeme handelte…
In meinen Augen ein Zahn, an dem man sich wirklich „die Zähne ausbeissen“ kann.
Nicht nur als junge Kollegin… P.S.: Als lesenswert möchte ich an dieser Stelle folgenden Artikel erwähnen:
Die Differenzierung einkanaliger und mehrkanaliger Unterkieferfrontzähne mit Hilfe des Dentalmikroskops. Arnold, M., Endodontie,153–163 (2010)
Die Überwindung iatrogener Stufen stellt oftmals ein große Herausforderung dar. Insbesondere wenn im Vorfeld bereits sehr engagiert versucht wurde, den apikalen Kanalanteil instrumentell zu erschliessen. Stufen im oberen und mittleren Kanaldrittel sind unter dem Dentalmikroskop in aller Regel problemlos zu überwinden, da ein Arbeiten unter direkter Sicht möglich ist. Der Originalkanal kann anhand der „endodontischen Landkarte“ und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Untersuchung dargestellt und in der Folge auch instrumentiert werden.
Schwieriger gestaltet sich das Ganze, wenn die Stufe hinter einer Krümmung liegt und auch das initiale „Scouten“ mit vorgebogenen Handinstrumenten erfolglos bleibt. Das Katheterisieren mit rotierenden Instrumenten (z.B. mit einer ProFile 15/04 ) erfordert ein gezieltes Ansetzen der Instrumentenspitze. In der täglichen Praxis hat sich in solchen Fällen folgendes Vorgehen bewährt:
1. Anlegen einer optimalen Zugangskavität, die einen geradlinigen Zugang zum Kanaleingang ermöglicht. Dies kann im Einzelfall bedeuten, dass unter Umständen mesiale Randleisten oder auch bukkale oder linguale Höckerspitzen deutlich reduziert werden müssen.
2. Ausmessen der Strecke „Refeferenzpunkt – Stufe“
3. Erweiterung des koronal der Stufe gelegenen Kanalanteils mit rotierenden Instrumenten.
Meine Favorit für diesen Arbeitsschritt ist das Mtwo-System, da dieses über eine ausserordentlich gute laterale Schneidfähigkeit verfügt. Die Instrumente werden in einer bürstenden Bewegung eingesetzt. Ziel ist es den Kanaleingang zu erweitern und gleichzeitig so zu verlegen, dass vorgebogene Instrumente eingesetzt werden können ohne dass die Vorbiegung verloren geht. Ausserdem wird der Einsatz rotierender Instrumente möglich.
4. Wichtig ist, dass die zur Erweiterung eingesetzten Instrumente kürzer als die Strecke „R-Punkt- Stufe“ sind. Der Geübte wählt eine um 0,5 mm kürzere Länge. Für den Anfang empfiehlt es sich die Arbeitslänge um 1 mm kürzer einzustellen. So wird, bei gleichzeitigem Achten auf das exakte Arbeiten bis zum Refernzpunkt, wirkungsvoll verhindert, dass die Stufe stärker ausgebildet wird.
Das beschriebene Vorgehen ermöglicht in Kombination mit anatomischen Wissen, der Kenntnis möglicher Kanalverläufe und ein wenig detektivischem Spürsinn ein vorhersagbares Überwinden iatrogener Stufen.
Ach so, eines soll nicht unerwähnt bleiben: es hilft ein wenig zu sein wie er.
Auf der Homepage von Maillefer finden sich Videos zur Anwendung der neuen Start X -Ultraschallspitzen.
Es lohnt sich, einen Blick darauf zu werfen, die Bildqualität ist sehr gut, so dass Vorgehensweise, Möglichkeiten und Drawbacks dieser Instrumente anschaulich vor Augen geführt werden.
Weiterhin finden sich auf der Homepage als PDF Download Produktbroschüren, Gebrauchsanleitungen, Anwendungshinweise, Datenblätter.
Vorbildlich. Für viele US Firmen Standard, bei uns noch eher die Ausnahme. Besser kann man es kaum machen.
Das sollte Vorbild sein für andere Firmen der Dentalwelt.
Und auch das grafische Design ist sehr gelungen, Kompliment an die Webdesigner.
