Prämolaren nehmen im Ranking vieler Kolleginnen und Kollegen im Allgemeinen keinen der vorderen Plätze ein, wenn es um die Frage nach besonders schwierigen Aufbereitungssituationen geht. Und das zu Unrecht, wie ich finde.
Kommt dann, wie im nachfolgend beschriebenen Behandlungsfall geschehen, noch ein Tappen in die „Offensichtlichtkeits-Falle“ hinzu, so kann sich die endodontische Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren zur überraschend herausfordernden Angelegenheit entwickeln. Und das trotz einer gewissen Erfahrung, der Nutzung eines Mikroskops und einer präoperativen 3D-Diagnostik.
Aber der Reihe nach.
Im Vorfeld einer geplanten prothetischen Neuversorgung der Zähne 14-16, wurde seitens der überweisenden Kollegin um die Revision der insuffizienten Wurzelfüllungen an diesen Zähnen gebeten.
Da sich der Kanalverlauf in den Zähnen 14 und 15 im 2D-Röntgenbild nicht erschloss und um die Ausdehnung möglicher apikaler Veränderungen beurteilen zu können, wurde präoperativ ein kleinvolumiges und hochauflösendes DVT erstellt.
Bei der Auswertung der DVT-Befunde beging ich eine kleine Nachlässigkeit. Zu sehr auf den nicht aufbereiteten MB2 an Zahn 16 und die massiven Stifte im 14 fixiert, schenkte ich der Beurteilung des axialen Schnittes im Apikalbereich des 15 zu wenig Beachtung.
Hinzu kam, dass ich bei der Betrachtung des koronalen Schnittes (auch Frontalansicht genannt) zwar das Aufeinanderzufluchten von bukkalem und palatinalem Kanalsystem wahrgenommen hatte, nicht aber den weiteren Verlauf des bukkalen Kanals nach palatinal für wichtig erachtete. Das sollte mich in der Behandlungssitzung noch einholen.
Nach Anlegen der Zugangskavität, ich ging zu diesem Zeitpunkt von im mittleren Wurzeldrittel konfluierenden Kanalsystemen aus, wurde zunächst der massive Wurzelstift aus P entfernt. Bei den Obturationsmassen handelte es sich ganz offensichtlich um „Russian Red“, welches jedoch glücklicherweise nicht vollständig ausgehärtet war. Somit konnte ich dieses mittels rotierender Instrumente – ich nutze dazu die 20/06 ProFile – bis zum Endpunkt der ehemaligen Aufbereitung im mittleren Wurzeldrittel entfernen. Dabei achte ich darauf, ohne Druck zu arbeiten, um eine vorhanden Stufe nicht zu verstärken. Geht man ganz auf Nummer sicher, so geht man zunächst nur bis 0,5 mm vor Ende der alten Wurzelfüllung. Am DVT kann diese Strecke recht genau bestimmt werden.
Das Scouten mit einem Reamer ISO 008 führte zu keinem Ergebnis, sodass ich dann begann den bukkalen Kanal mit der bewährten Abfolge von ProFile-Instrumenten (15/04, 20/04, 15/06) zu instrumentieren. Nach einigen „Runden“ gelang es den Kanal bis zum endometrisch verifizierten Endpunkt zu erweitern. In Erwartung konfluierender Kanäle wurde daraufhin der palatinale Kanal in gleicher Weise aufbereitet. Trotz des stark obliterierten Kanals gelang dies mit der oben beschrieben Instrumentenfolge problemlos. Gefragt waren nur Geduld und das regelmässige Verwerfen der eingesetzten rotierenden Instrumente.
Der (leider etwas bewegungsunscharfen) Messaufnahme mit auf Arbeitslänge eingebrachten Instrumenten wäre bereits die tatsächliche Kanalkonfiguartion zu entnehmen gewesen.
Wahlweise hätte ich auch noch einmal den achsialen Schnitt des DVT ausführlich betrachten können. Beides habe ich zu diesem Zeitpunkt nicht gemacht bzw. realisiert. Erst das nach Abschluss der vollständigen Aufbereitung mit den Masterpoints erstellte Einzelbild weckte mich aus meinem gedanklichen Dämmerschlaf auf.
Obwohl die vor jeder Einprobe erfolgte endometrische Überprüfung der Arbeitslänge jedes der beiden Instrumente auf Arbeitslänge gelangen ließ, war der bukkale Masterpoint deutlich zu kurz eingebracht worden. Da klarte mein Verstand so langsam wieder auf.
Offensichtlich war mir entgangen, dass es sich hier um eine perfekte X-Bein-Konfiguration handelte. Die ursprüngliche Aufbereitung bei der Erstbehandlung war an der Gabelung/Kreuzung stehen geblieben. Durch das Verlegen der sekundären Zugangakavität nach bukkal für den bukkalen Kanaleingang und nach palatinal für den palatinalen Kanal, war es mir unbemerkt gelungen die beiden Kanäle bis zum Foramen zu erschliessen. Der Austausch der Spülflüssigkeit zwischen B und P war für mich die Bestätigung der von mir als sicher angenommenen Konfluation. Und bei der Auswertung der Messaufnahme beschäftigte ich mich mehr mit der Bewegungsunschärfe als mit dem deutlich zu erkennenden X-Bein.
Wie sollte es gelingen, beide Kanalsysteme zu füllen? Kurz nachgedacht und dann gehandelt. Die B und P trennende Dentinbrücke wurde mittels Ultraschallfeile der ISO-Größe 20 entfernt. Und schon konnte ich den Kreuzungsbereich visualisieren.
Und wieder zeigte sich der Prämolar störrisch. Es gelang trotz wiederholtem Probieren nicht, beide Guttaperchastangen zeitgleich bis auf Arbeitslänge zu bringen, da sie sich im mittleren Wurzeldrittel gegenseitig blockierten.
Daraufhin habe ich die Strecke vom Kreuzungsbereich bis zum apikalen Endpunkt des palatinalen Kanals abgemessen und den einzeln bis auf Arbeitslänge eingebrachten palatinalen Guttapoint so gekürzt, dass ich die letzten 4 mm Guttapecha unter dem Mikroskop auf einen Microopener der Dimension 10/04 aufspiessen konnte. Den mit BC Sealer bestrichenen Guttapercha“korken“ konnte ich nunmehr kontrolliert in P einbringen. Und anschliessend den bukkalen Masterpoint in seinem Kanal.
Ein erfreulicher Behandlungsgausgang. Aber auch ein Lehrstück, mich in Zukunft nicht von vermeintlichen Einschätzungen (v-förmiger Verlauf, konfluierende Kanäle) leiten zu lassen, sondern die zur Verfügung stehende Bildgebung genauestens zu studieren.
Bereits häufiger konnte ich beobachten, dass es bei Zähnen mit ausgedehnten apikalen Aufhellungen und weiten Foramina bzw. Neoforamina (nach WSR) im Verlauf der Liegedauer der medikamentösen Einlage zu einem „Austreten“ von CaOH2 kommt.
Nach den ersten dieser Beobachtungen, habe ich begonnen, die Lage der medikamentösen Einlage unmittelbar nach dem adhäsivem Verschluss der Zugangskavität zu dokumentieren.
So kann ein im Rahmen des temporären Verschlusses der Zugangskavität verursachtes Überpressen des CaOH2 ausgeschlossen, bzw. bewiesen werden.
Auffällig war nur, dass zwar das in der ersten Behandlungssitzung unmittelbar nach Verschluss erstellte Röntgenbild das CaOH2 klar innerhalb der Wurzelkontur darstellte, die in der zweiten Sitzung erstellten Aufnahmen jedoch eine Extrusion der medikamentösen Einlage zeigte, die nicht durch ein versehentliches Herausdrücken im Rahmen der maschinellen Aufbereitung oder mittels der schall- oder laserunterstützten Spülung erklärt werden kann.
Selbst vor Beginn der eigentlichen Behandlung erstellte Röntgenbilder zeigten dieses Phänomen, sodass eine iatrogene Ursache ausgeschlossen werden konnte.
Der nachfolgende Behandlungsfall bestätigt eine von mir in Erwägung gezogenen Ursache: ein im Gewebe entstehender Unterdruck „saugt“ die anfangs noch fliessfähige medikamentöse Einlage in den Periapikalbereich hinaus. Dies könnte im Zuge der Reduktion der entzündlich veränderten apikalen Gewebe entstehen. Aufgrund des adhäsiven Verschlusses der Zugangskavität ist ein „Druckausgleich“ nach koronal ausgeschlossen.
Die Behandlung der unvollständig resizierten Zähne 21 und 22 erfolgte an Zahn 22 einzeitig und aufgrund einer putriden Exsudation aus dem Periapikalbereich von 21 zweizeitig.
Was hat das mit meiner Unterdrucktheorie zu tun?
Nachdem ich in 21 die medikamentöse Einlage eingebracht hatte, verschloss ich vor der Obturation des 22 den 21 bereits adhäsiv. Während das Röntgenbild des Downpack im 22 die medikamentöse Einlage im 21 noch perfekt innerhalb der Wurzelkontur des 21 zeigte, war im Kontrollbild nach Obturation des 22 deutlich zu erkennen, dass das CaOH2 deutlich nach periapikal verbracht worden war. Und das, obwohl der 21 lange vor der Wurzelfüllung im 22 verschlossen worden war. Die einzige Manipulation war ein Palpieren der Periapikalregion des 21 nach Abschluss der Behandlung mit der Fingerbeere.
Haben Sie bereits ähnliche Erfahrungen sammeln können? Gibt es andere Erklärungsmöglichkeiten?
Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
Das Feedback auf unseren ersten Teil des „Quiz du jour – reloaded“ war überschaubar. Heute folgt Teil I der „Auflösung“.
Neben den multiplen Befunden und Informationen fiel mir auf, dass die Unterlippe circa drei Monate nach dem initialen Trauma immer noch eine signifikante Schwellung aufwies:
Extraorale Inspektion nach Avulsion von Zahn 21 und Dislokation von Zahn 22
Bei der erneuten Betrachtung der mitgebrachten alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen fiel mir auf, dass Zahn 21 eine mehrflächige Kompositrestauration aufwies:
Auf genauere Nachfrage äusserten Patient und Mutter nun weitere Informationen hinsichtlich der genauen Unfallverletzungen. Schnell kristallisierte sich heraus, dass bei Zahn 21 neben der Avulsion auch eine unkomplizierte Kronenverletzung vorgelegen hatte. Ferner berichteten beide von einer Weichgewebsverletzung der Unterlippe, die genäht werden musste.
Aufgrund der kombinierten Befunde musste ich an diese Publikation denken.Eine daraufhin bisher nicht angefertigte Röntgenaufnahme der Unterlippe links brachte dann eine mögliche Erklärung für die persistierende Schwellung:
Röntgen der Unterlippe mit erkennbaren Fremdkörper links
Neben der endodontischen Behandlung wird daher nun wohl auch eine explorative Eröffnung der Unterlippe notwendig um den/die Fremdkörper (=wohl Zahnfragmente) zu entfernen…
… so nennen Studienkollegen meines Praxispartners ein paraformaldehydhaltiges Devitalisierungsmittel.
Weil es die klinischen Symptomatik einer akuten irreversiblen Pulpitis vorhersagbar beseitigt. Und das ohne endodontische Therapie.
Oder wie es in der Werbung lautet: Lege artis angewendet erleichtert … die Behandlung und die Einhaltung der Termine.
Wie es ausgehen kann, wenn ein Devitalisierungsmittel auf einen suboptimalen temporären Verschluss trifft, zeigt das Beispiel dieser 13-jährigen Patientin.
Die Zähne 16 und 26 wurden „notfallmässig“ versorgt, wobei sich die Frage aufdrängt, ob der Notfall erst nach der offensichtlich ungenügend durchgeführten Ausführung der Erst-„Therapie“ ausgerufen werden muss.
Nicht unerwähnt sollte bleiben, dass Eltern und behandelnde Person ein gutes freundschaftliches Verhältnis pflegen. Da stellt sich bei mir spontanes Kopfschütteln ein.
Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.
Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.
Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.
Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:
Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.
Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.
Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.
Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.
Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.
In der Regel dauert ein Termin zur endodontischen Beratung in unserer Praxis 30 Minuten:
Es werden die relevanten klinische Befunde erhoben, Röntgenaufnahmen angefertigt, die für eine erfolgreiche endodontische Therapie notwendigen Massnahmen erläutert und abschliessend die Risiken der geplanten Therapie sowie mögliche Behandlungs-alternativen ausführlich besprochen.
Als sich dieser Patient vor zwei Tagen wegen Beschwerden in Region 26/27 vorstellte, ging es schneller.
Laut Patientenaussage wurde 26 im Jahr 2001 resiziert, etwa zur gleichen Zeit, wurde an Zahn 27 eine Wurzelbehandlung durchgeführt. Seitdem schmerzt es im linken Oberkiefer immer wieder, vor allem nach der professionellen Zahnreinigung hat der Patient eine Woche andauernde, meist heftige Schmerzen. Seit 2001.
Klinisch konnte bukkal an 27 mit der PA-Sonde bis zum Apex sondiert werden, der Zahn war deutlich beweglich. Zur Beurteilung der Periapikalregionvon 26 und 27 wurde ein zweidimensionales Röntgenbild angefertigt.
Der Befund war so eindeutig, dass ich in meiner Erläuterung keinen Zweifel daran ließ, dass es keinerlei zahnerhaltende Maßnahmen gäbe; ich schlug die Extraktion vor.
Gestern konnte ich den Zahn entfernen, und eine Überraschung kam damit zum Vorschein: Schmerzen nach der Prophylaxe sind bei dem Befund nachvollziehbar, man erkennt sehr gut die durch die Bearbeitung der Wurzeloberfläche entstandene Mulde bukkal. Die Via falsa in dieser Ausprägung war im zweidimensionalen Bild überhaupt nicht zu vermuten !
Meine Ankündigung, der Patient werde mit großer Wahrscheinlichkeit nach Entfernung des Zahnes eine gesundheitliche Entlastung erfahren, war dann auch für ihn nachvollziehbar. Ein Gespräch mit dem seit Jahren behandelndem Kollegen bahnt sich an…
Der Abschluss dieser Behandlung ist mittlerweile schon einige Zeit her und datiert vom November 2013. Vor einigen Tagen erfolgte aus aktuellem Anlass ein Recall. Der Patient berichtet von moderaten Beschwerden Regio 25. Klinisch zeigte sich (insbesondere) mesio-approximal eine erhöhte Taschensondierung von 5-6 mm mit Blutung auf Sondierung. Pusentleerung konnte nicht festgestellt werden.
Das Röntgenbild gibt zusätzlich nicht viel Anlass zur Hoffnung.
Ich habe dem Patienten empfohlen als nächstes die Einschätzung der Situation durch einen Implantologen zu erbitten.
Im schlechtesten Fall scheint dem Implantat das selbe Schicksal zu „blühen“ wie dem, in diesem Fall. Ich werde berichten, wie es mit der Region 24/25 weitergeht…
Der Patient kam 8 Jahre nach der Eingliederung seines Zahnersatzes das erste Mal wieder in die Praxis, weil ein Stück der Verblendung abgeplatzt war. Er wollte es repariert haben.
Der Aufforderung den ZE zu entnehmen kam er sofort nach.
Aber er entnahm nicht nur den abnehmbaren Teil, sondern auch den festsitzenden Teil und das alles in einem Stück.
„Da stimmt aber was nicht, da haben Sie zuviel herausgenommen!“, meinte die Helferin.
„Wieso? Das hab ich immer schon so gemacht!“
„Das glaub ich nicht.“
„Immer schon, ganz sicher!“
Der Zustand war doch schon einige Jahre so. Die Mundhygiene war nicht gut, das fortgeschrittene Alter (89) hat auch oft keinen positiven Einfluss auf die Putzgewohnheiten, aber trotzdem waren die „Teleskopzähne“, obwohl stark dunkel verfärbt, nirgends kariös.
Nach einiger Zeit ist es dem Patienten dann doch noch in den Sinn gekommen, dass es anders gewesen sein könnte. Zumindest hat er sich den festsitzenden Teil wieder fest einsetzen lassen, und die abnehmbare Prothese funktioniert wieder normal.
Da dieser 25 im 2D Bild im mittleren Wurzeldrittel eine abrupte Minderung des Kanalquerschnitts und eine enge räumliche Beziehung zur Kieferhöhle aufwies, wurde präoperativ ein DVT angefertigt.
Darin zeigte sich im bewegten Viewer-Bild ein sehr kleiner, mittenzentrierter Kanalhohlraum etwas apikal der vermuteten Obliteration.
Klinisch zeigte sich die vorhandene Vollkeramikkrone als fest mit dem Zahnstumpf verbunden. Auch unter dem Mikroskop war keine koronale Unrichtigkeit zu erkennen. Bereits beim ersten Spülen mittels NaOCl bemerkte der Patient einen sehr unangenehmen Geschmack. Nach „Verdünnen“ mittels Wasserspray und intensivem Absaugen wurde nach der Ursache gesucht. Da der Kofferdam unversehrt erschien (Inspektion unter dem Mikroskop nach Entfernung des Opaldams, erneutes Legen des Opaldams) und die Krone definitiv dicht war (keine Mobilität, kein Spalt intrakoronal zu erkennen) kam nur noch ein Austreten von Spülflüssigkeit über das apikale Foramen in Frage.
Nach weiterer vorsichtiger Debrisentfernung stellte sich apikal dann eine vollständige Obliteration des Originalkanals apikal der Stelle dar, bis zu der also loco weit aufbereitet worden war. Beim erneuten Spülen mit NaOCl beklagte der Patient erneut den sehr unangenehmen Geschmack der Spüllösung.
Die daraufhin erneute aufgenommene Suche nach einem Kofferdamleck, ein apikales Austreten wurde aufgrund der Obliteration ausgeschlossen, konnte unter Dehnen des Kofferdams und starker Vergrößerung die kleine Perforation entdeckt werden. Normal aufgespannt befand sie sich unter dem Bügel der Kofferdamklammer und wurde vermutlich durch ein nicht bemerktes Aufbeissen des 36 auf den Klammerbügel kurz nach Legen des Kofferdams verursacht.
Nach Abdichtung mittels Opaldam konnte die Behandlung dann wie geplant beendet werden. Der Fehler steckt eben oft im kleinen Detail.
Ein neuer, frisch zugezogener Patient kam zu uns in die Praxis.
Routineuntersuchung bei meinem Assistenzzahnarzt. Dieser holte mich hinzu, da er etwas „komisches“ gefunden hatte. Denn der Patient klagte über „etwas Lockeres“ an der Implantatkrone an 11, wenn er hinten mit der Zunge rangehe.
Zahn 11, bzw. das Implantat, das an Stelle des 11 inseriert war, hatte einen „Ring“ um den Hals. Und dieser war locker und ein wenig drehbar.
„Was ist das?“, fragte mich der Kollege.
Einen Verdachte hatte ich schon, liess aber noch ein Röntgenbild anfertigen um den Knochen um das Implantatbett zu beurteilen.
Klar war zumindest, dass der Ring um das Implantat dort, wo er war, nichts zu suchen hatte, deshalb wurde er auch entfernt. Und der Verdacht hat sich bestätigt:
Es war eine Draht-Naht.
Beim Implantieren wurde mit der Naht ein Knochenblock augmentiert. Normalerweise verbleibt der Draht an Ort und Stelle und stört nicht, aber dieser hat sich nach koronal verabschiedet und wurde somit für den Patienten mit der Zunge tastbar.
4 Jahre nach einem Hundebiss im Bereich der Oberkieferfront stellte sich die junge Patientin erstmalig bei uns vor. Ausser einem Röntgenbild und einer ersten klinischen Inspektion waren keine weiteren therapeutischen Massnahmen möglich. Zahn 11 zeigte eine irreguläre Oberfächenstruktur. Die beiden in den Jahren 2011 und 2012 angefertigten Einzelbilder dokumentieren neben dem zunehmenden Hartsubstanzverlust eine sich entwickelnde apikale Aufhellung.
Im präoperativ angefertigten DVT ist eine für einen Oberkiefer-Schneidezahn ungewöhnliche Anatomie zu erkennen. Anstelle des zu erwartenden rundlichen Wurzelquerschnitts zeigt sich eine Aufteilung in eine bukkale und eine palatinale Wurzel.
Der Wurzelkanalhohlraum des bukkalen Anteils erscheint deutlich und unregelmässig erweitert. Palatinal ist eine apikale Aufhellung zu erkennen.
Die Behandlung konnte aufgrund der anfänglichen schlechten Compliance erst 6 Jahre nach dem Frontzahntrauma durchgeführt werden und erfolgte zweizeitig. Der alio loco angefertigte Kompositaufbau erleichterte das Anlegen des Kofferdams. Während die Zahnhartsubstanz im Bereich des palatinalen Kanaleingangs ein sehr homogenes Erscheinungsbild hatte, konnten im bukkalen Anteil deutliche Resorptionslakunen visualisiert werden. Durch intensive ultraschallunterstützte Irrigation konnte das vorhandene Gewebe entfernt und nach anschliessender Trocknung eine medikamentöse Einlage mit CaOH2 durchgeführt werden.
In der zweiten Behandlungssitzung waren im Pulpakavum und in den Wurzelkanälen keine vaskularisierte Gewebereste mehr vorhanden. Die Obturation im bukkalen Kanalanteil erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion. Aufgrund des großen Querschnitts des Foramens und der fehlenden Konstriktion wurde der palatinale Kanalanteil mit MTA obturiert. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität dentinadhäsiv verschlossen.
Das primäre Behandlungziel ist der Erhalt des Zahnes bis zum implantationsfähigen Alter. In der Zwischenzeit soll der Zahn nach neuem dentinadhäsivem Aufbau kieferorthopädisch eingeordnet und anschliessend mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium versorgt werden.
Das präoperativ angefertigte DVT ermöglichte neben der exakten Planung der einzelnen Therapieschritte auch das fast schon „navigierte“ Ducrhführen der endodontischen Behandlung.
Hier mal wieder ein Fund aus dem Netz.
Kollege Fuller zeigt eine Endo am oberen Einser in 6 Minuten.
Vom Zeitaufwand eher eine sportliche Leistung.
Mein Kommentar als deutscher Kassenzahnarzt:
So bringt man die Kassenendo in die Gewinnzone ;-)
Das Video ist relativ wenig geschnitten, die Behandlungszeit könnte also ungefähr stimmen.
Ob jetzt die Behandlung komplett in dieser Zeit erfolgt ist, sei dahingestellt, ist auch egal.
Jedenfalls präsentiert der Kollege hier ein sehr schnelle Behandlung, die vom Ergebnis auf dem Abschluss-Röntgenbild gar nicht soooo schlecht aussieht.
Ohh! Ich kann die Aufschreie der Leser hier schon hören!
„Die Endo IST schlecht!“
Sie haben Recht! Ich möchte so eine Endo auch nicht in meinem Einser haben.
Aber wenn Sie ehrlich sind, haben sie schon sehr viele Röntgenbildern von Endos an oberen Einsern gesehen, die DEUTLICH schlechter ausgesehen haben, oder?
Aber darum geht es mir nicht.
Mir hier nicht darum, wie der Kollege seine Patienten behandelt, das muss er selber verantworten.
Wieso stelle ich dieses Video hier vor?
Mich hat das Tempo der Behandlung fasziniert.
Wo liegt bei der hier gezeigten Behandlung der Zeitgewinn?
Nun, er verzichtet auf verschiedene Massnahmen bei der Endo, die bei uns als unverzichtbar gelten:
– Mundschutz für den Behandler (geht hier nicht anders, weil er verständlich reden muss)
– Kofferdam
– ordentliche Aufbereitung (zumindest für hier vorherrschende Lehrmeinungen)
– ausreichende chemische Desinfektion (dafür gibt es eine Laserdesinfektion)
– Strahlenschutz für Patient, Helferin und Behandler
Ist es das, was ihn schnell macht?
Ich glaube nicht.
Das kleine Behandlungszimmer, wo es kleine Wege gibt, ist sicher ein Teil des Tempos, aber der Hauptgrund ist das 4-händige Arbeiten mit dieser wahnsinnig schnellen Helferin.
Sie ist voll bei der Sache, reicht ihm die benötigten Instrumente und Materialien <just in time> an, weiss jeden Schritt im Voraus, jeder Handgriff sitzt.
Wie so oft, ist auch hier die Helferin der Schlüssel zum Erfolg (der hier klar im Tempo liegt und nicht auf der perfekt durchgeführten Therapie)
Mein Held in diesem Video ist ganz klar die Helferin.
Dieser stark kompromittierte Zahn 33 hat bis zur implantologischen Versorgung des linken Unterkiefers als Pfeiler einer Interimsversorgung eine temporäre strategische Bedeutung.
Die isolierte Sondierungstiefe mesiobukkal von 8 mm sowie die nicht zahnachsengerechte Lage des Glasfaserstiftes liess eine Stiftperforation wahrscheinlich erscheinen.
Nach chirurgischer Freilegung der bukkalen Wurzelanteile imponierte jedoch zunächst weiter koronal eine zusätzliche, mit Zement nur unvollständig ausgefüllte Perforation.
Nach ausreichender Hämostase konnte diese Perforation zunächst dentinadhäsiv verschlossen werden. Der im Parodont „verankerte“ Glasfaserstift wurde unter dem Mikroskop mittels eines feinen flammenförmigen Diamanten gekürzt. In einer zweiten Sitzung erfolgt nun die Revision der unvollständigen Wurzelfüllung.
Der endodontische Schnappschuss gelang uns diesmal mit Röntgenstrahlen.
Der Anfangsbuchstabe des Patienten haben wir in die Guttapercha der mesialen Wurzel graviert. Oder war es die Anzahl der Kanäle geteilt durch 2 als Guttatatoo…
Durch ein Frontzahntrauma Anfang Dezember 2011 kam es zu einer Lockerung der Zähne 21 und 11. Hartsubstanzdefekte waren nicht zu diagnostizieren. Beide Zähne waren achsial und lateral leicht perkussionsempfindlich.
Zahn 11 sowie die Zähne 32-42 zeigten eine positive Reaktion auf Kälte und elektrischen Reiz. Zahn 21 zeigte bei beiden Tests eine negative Reaktion.
Auf dem angefertigten Röntgeneinzelbild ist das noch nicht abgeschlossene Wurzelwachstum zu erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt.
Drei Monate später sind beide Zähne klinisch frei von Symptomen. 21 reagiert weiterhin negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Das Röntgenbild lässt deutlich ein Voranschreiten des Wurzeldickenwachstums erkennen.
Ein schönes Beispiel für den Unterschied zwischen Vitalität und Sensibilität.
Achtung.
Dieser Blogbeitrag ist kein vorgezogener Aprilscherz.
Besagte Anekdote habe ich letzten Freitag gehört, bei einem OPL – Treffen in der Schweiz. Der Kollege, der sie wiedergab, es ging bei unserem Gespräch um die in den letzten 5 – 7 Jahren sich verschärfende Situation der Endodontisten in USA, hat lange Jahre dort gearbeitet und nachwievor gute Kontakte dorthin, die Story spielt in Californien und geht so:
Ein Schmerzpatient sitzt im Behandlungsstuhl der Zahnarztpraxis, irgendwo im Raum Los Angeles.
Der Zahnarzt wählt 0- 800 – ENDO und kündigt bei der freundlichen Dame am Telefon den Patienten an, mit Angabe der Praxisadresse.
„Vielen Dank, dass sie mit uns zusammenarbeiten wollen. Wir rufen sie gleich zurück, sobald ich Genaueres weiss“, sagt die angenehm klingende Stimme am anderen Ende der Leitung.
Keine 5 Minuten später klingelt das Telefon.
„Dr. Muller ist auf dem Weg zu Ihnen , er wird in voraussichtlich 30 Minuten bei Ihnen sein“.
Der mobile Endodontist erscheint nur wenig später.
In seinem Van hat er alles dabei, was man für die Wurzelkanalbehandlung braucht, einschließlich Operationsmikroskop.
„Hello Mrs. Smith, I am your root canal specialist and will do the treatment right now.“
Los geht ´s.
Und weils so schön passt zum Thema, hier noch ein Ausschnitt aus einer Mail von Rob Kaufmann, als Endodontist niedergelassen in Winnipeg/Kanada, ebenfalls über die Änderung der Verhältnisse in den USA in den letzten Jahren.
„After many years on ROOTS, watching it wax and wane, I am rapidly and sadly losing respect for what is happening on here.
The simplification of our specialty is killing us. Combine that with the Christensen opinion of endodontics and what you get is „This Endo stuff is TOO HARD….lets just extract and place the implant. Or at LEAST make Endo simpler, faster and easier so that ANYONE can do it after a weekend at the Holiday Inn.“ And as for retreatment? Its a waste of time…that’s even HARDER ? Why bother? I can keep the money in MY office and not make the endodontist rich.“
Think this isn’t happening NOW? Check what’s going on in Endo practices in the US. Retreatment practices are down, some as much as 40%. I know guys that have holes in there days that have NEVER had this happen in 20 years. Now Endodontists are scrambling to get into the implant biz. They see the writing on the wall. And it sure as shit isn’t because they are part of any fancy ‚Endo-Implant Algorithm“. Its survival.“
p.s: Eigentlich sollte an dieser Stelle der Beitrag 69 Prozent (Teil 3) erscheinen. Er ist leider nicht rechtzeitig fertig geworden, ich hoffe es ist nächste Woche soweit.
Sie erinnern sich noch an unseren „Rumpelkammer“-Beitrag?
Hier könnten Sie ansonsten noch mal darüber nachlesen.
Bereits kurz nach unserem ersten Termin war der Patient beschwerdefrei und somit haben wir den Fall in der zweiten Sitzung nach Wurzelkanal- und Komposit-Füllung abgeschlossen.
Und wie es so häufig im Leben ist…
so ein Fall kommt selten allein…
nachfolgend ein paar Impressionen des letzten Patientenfalles von heute…
man könnte glauben beide Fälle sind „damals“ von ein und dem selben Behandler durchgeführt worden…
Falls ein Patient fragt, welche Nebenwirkungen eine Narkose beim Zahnarzt haben kann, dann kann man (unter anderem) auch auf dieses Video (Link von Mark Dreyer via ROOTS) verweisen.
Es gibt viele Aspekte, unter denen man diese Homepage einer Zahnarztpraxis in USA betrachten kann. La Jolla ist ein „Vorort“ von San Diego. Ich war dort vor einigen Jahren, als ich, um Fotos zu machen, mit einem Freund und Kollegen zusammen zu Louis Kahn ´s Salk Institute pilgerte. Ich möchte daher aus eigener Erfahrung sagen, La Jolla ist ganz gewiss „keine schlechte Gegend“, sicherlich aber auch ein Flecken auf dieser Erde, in der die Zahnärztedichte deutlich überdurchschnittlich ist.
Die Konkurrenz ist also nicht unbedeutend und Service ist gefragt.
Oder gefordert.
Aber manchmal treiben solche Entwicklungen skurrile Blüten. Ob das hier der Fall ist, kann nur jeder für sich selbst entscheiden.
Für mich ist die gesamte Homepage – und die Zahnmedizin, die dort beschrieben wird in ihrem Äußeren, ihrem Tun und der Resonanz auf das dort Beschriebene und Praktizierte – gewissermaßen einen Blick in die Zukunft, die deutsche Zahnmedizin betreffend. Und dabei geht es mir nicht um das Video per se. Wer die Homepage sorgfältig studiert, der wird viele Dinge entdecken, die, vielleicht in abgeschwächter Form, aber dennoch nachhaltig unsere Profession betreffend, in ein paar Jahren Einzug halten werden in deutschen Praxen.
Eine gute Entwicklung ?
Werden wir sie aufhalten können ?
Selbst wenn man sich im Einzelfall dagegen stemmen kann, in der Masse sicherlich nicht.
Brave new world ?
Wenn ich dran denke, wie immer mehr wichtige Aspekte, elementare Dinge, den wahren Wert ärztlichen Handelns betreffend, in den Hintergund treten gegenüber Äußerlichkeiten, dann möchte ich Max Liebermann zitieren, mit einem Satz, der oft Kurt Tucholsky zugeschrieben wird.
Aber natürlich wäre das viel zu hart formuliert. Und daher sage ich, ich mag diese Entwicklung nicht und werde sie auch nie gutheißen.
Kann aber sein, dass es einfach nur daran liegt, dass ich langsam alt werde.
Rückblickend hatte ich mich schon länger gewundert, warum sich bei diesem Patienten seit geraumer Zeit die Gingiva im Interdentalraum 15/16 als deutlich gerötet gezeigt hatte. Die Sondierungstiefen betrugen maximal 3mm, die Mundhygiene war gut. Dennoch kam es reproduzierbar zu Sondierungsblutungen, die der etwas engen Zahnstellung zugeordnet wurden.
Vor 2 Wochen berichtete der Patient über zunehmende Missempfindungen in regio 16. Bei der genauen Inspektion fiel eine kleine Unregelmässigkeit im Gingivalsaum von Zahn 16 auf. Die Parodontalsonde verschwand auf Anhieb mehrere Millimeter in Richtung palatinal. Das angefertigte Röntgenbild liess ein resorptives Geschehen vermuten.
Nach Entfernung der mit 17 verblocken Metallkeramikkrone zeigte sich das wahre Ausmass der Zerstörung. Die komplette Bukkalfläche sowie die Hälfte der mesialen Randleiste waren der Resorption bereits zum Opfer gefallen.
Nach Lappenbildung und relativer Trockenlegung konnte der Defekt dentinadhäsiv mit einem hochviskösen Komposit aufgebaut werden. Die Pulpa war großflächig durch das resorptive Geschehen eröffnet worden und wurde im Sinne einer Pulpotomie temporär versorgt. Die definitive endodontische Therapie wird folgen. Bereits nach 3 Tagen konnten die Nähte entfernt werden. Der Zahn ist seitdem vollkommen beschwerdefrei.
Ein präoperatives DVT hätte hier nach Entfernung der Metallkeramikkrone sicherlich genauere Auskunft über das wahre Ausmass der resorptiven Zerstörung geben können und die Entscheidung von Behandler und Patient zu Gunsten der prognostisch günstigeren implantologischen Versorgung beeinflusst. Über den weiteren Behandlungsverlauf wird hier an dieser Stelle berichtet.
Nicht immer endet eine Überweisung zur endodontischen Behandlung auch tatsächlich in einer Wurzelkanalbehandlung.
Am Freitag kam ein Patientin zu Nachkontrolle, die sich vor ein paar Wochen in unserer Praxis mit starken Aufbissbeschwerden an Zahn 16 vorgestellt hatte.
Die Untersuchung ergab Hinweise darauf, dass die Beschwerdeproblematik mit einer Infraktur, einem Riss in der Zahnhartsubstanz in Zusammenhang stehen könnte.
Aus diesem Grund wurde mit der Patientin vereinbart, eine kürzlich durchgeführte Füllung zu entfernen und mittels dem Dentalmikroskop nach verborgenen Rissen zu suchen.
In der Tat fand sich eine Infraktur eines Zahnhöckers.
Der Zahn wurde mit einer dentinadhäsiv verankerten Kunststoffrestauration versehen. Die Nachkontrolle ergab, dass der Zahn „tausendmal besser sei als vor der Behandlung“ und die Wurzelkanalbehandlung nun nicht mehr notwendig sei.
Einen anderen Weg, Wurzelkanalbehandlungen zu vermeiden, beschreibt ein kurzes Video, das den Einsatz von Engelsymbolen zur Vermeidung von Wurzelkanalbehandlungen schildert. Unter dem Gesichtspunkt der Kostenersparnis ein (mir bislang vollkommen unbekannter) interessanter Ansatz, wenn man bedenkt, dass eine solche Behandlung ja defacto keine Kosten verursachen kann und somit eine enorme Entlastung der Krankenkassenbudgets ermöglicht.
Es muss nur funktionieren.
2 Euro 60 bekommt der indische Zahnarzt für die Entfernung eines unteren Prämolaren.
„Erstaunlich wenig“, findet der Reporter, „selbst für indische Verhältnisse“.
„Aber dafür sind die hygienischen Verhältnisse auch nicht mit unseren Standards vergleichbar“.
Eine zurückhaltende Umschreibung.
Was hier gezeigt wird, ist vorsätzliche Körperverletzung und entspricht seit über 100 Jahren nicht mehr dem ärztlichen Standard und zwar nirgendwo auf der Welt.
Gut, dass wir solche Verhältnisse in Deutschland nicht haben.
Und was zahlen denn die Krankenkassen in Deutschland für eine solche Zahnentfernung ?
8 Euro 81 für die Zahnentfernung. 7 Euro 5 Cent für die Betäubung. 15,86 Euro ingesamt.
Darin abgegolten alle Kosten für Praxismiete, Praxiseinrichtung, Personal, Material und den Aufwand für Vor/Nachbereitung, Desinfektion und Sterilisation der verwendeten Geräte, Instrumente, Räumlichkeiten.
Die Patientin kam im April 2009 mit starken Zahnschmerzen zu mir.
Sie musste ihren Afrika-Urlaub früher abbrechen, sie hatte es vor Schmerzen nicht mehr ausgehalten.
Ihr Mann, ein alter Freund von mir, wir hatten uns seit Jahren nicht mehr gesehen.
Nun rief er an. Samstags abends. Und fragte, ob er mit seiner Frau bei mir vorbeikommen könne, da die Zahnschmerzen unerträglich seien.
Wir trafen uns in der Praxis.
Die Patientin war in der Woche vor dem Urlaub wegen bereits vorhandener Beschwerden zu ihrem Hauszahnarzt gegangen.
Dieser trepanierte den Zahn 22, ohne ein Röntgenbild anzufertigen. Und liess den Zahn offen.
Die Schmerzen hielten weiter an, darauf hin trepanierte der Hauszahnarzt den Zahn 21.
Auch dieser wurde offen gelassen.
Als ich an jenen Samstagabend die Patientin zu ersten Mal sah (sie hatte eine Anreise von ca. 150 km hinter sich) fand ich zwei trepanierte, unverschlossene Zähne vor mit, salopp ausgedrückt, „reichlich Schmodder drin“.
Ich bereitete beide Zähne auf und machte eine medikamentöse Einlage mit CaOH2, die für einen Monat belassen wurde.
Dann folgte im Mai – die Patientin war nach unserer Erstbehandlung schmerzfrei und blieb es – die WF.
Februar 2010.
Die Familie kam zur Routinekontrolle wieder und ich fertigte ein neues Röntgenbild von 21 und 22 an.
Und es hat mich sehr gefreut, dass im Röntgenbild eine klare Heilungstendenz nach relativ überschaubarer Zeit bei so einem doch größeren Knochendefekt zu sehen war.
Um so härter und unerwartet traf mich die Reaktion der Patientin, als ich ihr das Röntgenbild zeigte: „Puuh, da bin ich aber froh, dass mir meine Heilpraktikerin die richtigen Globuli gegeben hat.“
Hatte ich richtig gehört ? Ich fragte nach. „Wie meinen Sie das ?“
Die Antwort: „Ich bin sicher, dass es ohne die Globuli niemals so geworden wäre!“
Die Behandlungssitzung neigt sich dem Ende entgegen. Die WF bei dem Patienten ist unter “Dach&Fach”, die Kavität versäubert und bereit für die adhäsive Deckfüllung.…
und beim Blick durch das Mikroskop scheinen mich erneut drei „lugelnde“ Augen (und ein Lächeln) “anzuschauen”, als würden sie sagen:
“Ok Doc, Zeit fertig zu werden für heute, der Frühling steht vor der Tür!
Geh raus und geniess den Rest des Tages”.
PS: Dieses Bild ist mit der recht neu an unserem Mikroskop installierten HD Videokamera Canon Legria HF20 (in der Fotofunktion) aufgenommen und erfüllt „meine“ Ansprüche quasi vollends…
Ich vermute unter diesem Aspekt ist die folgende Mail zu sehen, die einen Kollegen kürzlich erreichte. Er legt im Übrigen Wert darauf legt, mit diesem Labor nichts zu tun haben zu wollen.
Ich verstehe das. Mir ginge es genauso. Und daran ändert auch die ISO – Zertifizierung nichts.
Aber lassen wir die Mail für sich selbst sprechen:
