Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der „einfacheren“ Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.
Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.
In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.
Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.
Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.
Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.
Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.
Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.
Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.
Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.
Markierung der Konfluation
Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.
Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.
War hier ein DVT unabdingbar?
Meines Erachtens nach: Nein.
Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.
Heute möchte ich Ihnen einen Fall vorstellen, den wir im Februar 2015 abgeschlossen haben. Hier zunächst das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild. Dies wurde uns von einem Zuweiser mit der Fragestellung hinsichtlich eines möglichen Therapievorschlags übermittelt.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach endodontischer Behandlung vor ca. 4 Jahren
Obgleich ich natürlich nur „weisse Linien“ beurteilen konnte machte es für mich den Eindruck, als hatte sich jemand bei der Erstbehandlung Mühe gegeben…
es stellte sich also für mich die Frage, in welche Richtung ich den Patienten berate und welche Therapie in meinen Augen empfehlenswert sei. Um eine fundiertere Aussage hierzu treffen zu können legte ich dem jungen Mann eine DVT Aufnahme ans Herz. Hiervon versprach ich mir die apikalen Anatomien besser einschätzen zu können.
Stichwort Isthmus bzw. Konfluation der (mesialen) Kanalsysteme zu einem apikalen Foramen etc.
Hier also der Desktopmittschnitt des DVTs:
Da es sich mesial um ein apikales (Haupt)Foramen handelte war ich guter Dinge die apikale Parodontitis erfolgreich behandeln zu können. Beim Vorhandensein eines Isthmus hätte ich ggf. zurückhaltender hinsichtlich einer Revision beraten.
Die Behandlung erfolgte nach dem für uns „üblichen Protokoll“ und konnte im zweiten Termin so abgeschlossen werden:
Abschlussaufnahme nach orthograder Revisionsbehandlung –
Vor Kurzem war der Patient nun zum 2D-Recall bei uns.
Hier das Ergebnis:
Recall 8 Monate nach Revision
Es freut mich zu sehen, dass ich mit Hilfe des DVTs vor einer möglichen Behandlung eine fundiertere Beurteilung der Situation treffen konnte. Dies wäre mir anhand einer 2D-Aufnahme in dieser Form nicht möglich gewesen.
Daher lautet mein Kurzfazit:
Das DVT ist für uns der bisher fehlende Mosaikstein für ein zeitgemässes endodontisches Praxiskonzept… mein Dank gilt allen, die mich in diese Richtung motiviert und bei der Entscheidungsfindung unterstützt haben. Ihr hattet recht!
;-)
P.S.: Eine (mögliche) Stripperforation mesial ist mir intraoperativ nicht aufgefallen. Handelt es sich um eine „tatsächliche“ laterale Anatomie oder doch um eine iatrogene Eröffnung? Was denken Sie?
Vor etwa 3 Monaten habe ich an dieser Stelle über die etwas überraschend verlaufende Fragmententfernung aus diesem 47 berichtet.
Heute nun das Ergebnis nach zwei Behandlungssitzungen.
Nachdem in der ersten Sitzung 7 von 8 in den mesialen Kanälen befindlichen Instrumentenfragmente entfernt werden konnten, sah es hinsichtlich der Entfernung des letzten verbliebenen Fragmentes nicht sehr rosig aus.
Zwar konnte das Fragment über den ML geradeso mit einer Handfeile ISO 008 passiert werden, das deutlich vernehmbare „Knattern“ während des Passierens führte jedoch zu einem stark erhöhten Ruhepuls beim Behandler. Da die beiden mesialen Kanalsysteme v-förmig konfluieren wurde folgendes Vorgehen geplant:
Zunächst sollte aus ML kommend das Passieren mit vorgebogenen Handinstrumenten weiter fortgesetzt werden. Mit etwas Geduld konnten die Instrumente der Größe 008, 010, 012, 015 und 017 am Fragment vorbeigeführt werden. Anschließend wurde dieser manuelle Gleitpfad mit Hyflex-Instrumenten 15/04, 20/04 und 25/04 vollrotierend erweitert.
Den vorübergehenden Abschluss der rotierenden Aufbereitung in ML bildete die Hyflex 20/06.
Die Idee war, zunächst im ML etwas Raum zu schaffen, die ein geringes Verlagern des Fragmentes aus MB nach ML ermöglicht. Die Verlagerung wurde mit einer vorgebogenen Handfeile ISO 008 erzielt, die nach einigen Versuchen aus MB kommend am Fragment vorbeigeführt werden konnte. Bereits der erste nachfolgende schallunterstützte Spülvorgang war von Erfolg gekrönt: Das stark gebogene Fragment konnte aus den mesialen Kanälen herausgelöst werden.
Die starke Krümmung des Fragmentes lässt vermuten, dass die apikal der Konfluation befindlichen Fragmente 2-7 das Instrument, aus dem dann Fragment 8 wurde, so deflektiert hatten, dass es aus MB kommend in koronaler Richtung in ML eingedrungen und anschließend frakturiert ist.
Erfreulich, dass die im präoperativen Bild zu diagnostizierende deutliche apikale Aufhellung bereits nach initialer Behandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 stark rückgängig ist.
Zweite untere Molaren weisen nicht selten eine s-förmige Wurzelgeometrie auf. Die Aufbereitung solcher Anatomien kann noch zusätzlich erschwert werden, wenn sich MB und ML im apikalen Drittel „treffen“ und die Konfluation beider Kanalsystem nahezu rechtwinkelig erfolgt.
Aufgrund der ausgeprägten periapikalen Lyse wurde zur Abklärung der Lagebeziehung des N. alveolaris inferior zur periradikulären Lyse ein präoperatives DVT erstellt.
Die Auswertung ergab, dass beide Kanäle im apikalen Drittel konfluieren und MB dabei rechtwinkelig auf ML trifft. Der „einfacher“ bis apikal aufzubereitende Kanal war der ML. Nach initialer Erweiterung des oberen Drittels (bis kurz vor die erste Krümmung) mittels rotierender NiTi-Instrumente erfolgte das Katheterisieren des ML unter endometrischer Kontrolle mittels vorgebogener Handinstrumente der Größe 008 und 010. Anschliessend kamen PathFiles der Größe 013, 016 und 019 vollrotierend zum Einsatz. Nach erneuter Überprüfung der Arbeitslänge und nach ausgiebiger Schall- und ultraschallunterstützter Spülung erfolgte die Aufbereitung des ML mittels Hyflexfeilen bis zu einer Größe von 30/06. Die Arbeitslänge des ML betrug dabei 26,5 mm.
Erst anschliessend wurde MB bis zur Konfluation instrumentiert. Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion.
Das Kontrollbild und die Masterpointeinproben zeigen, dass es relativ gut gelungen war die multiplanaren Krümmungen auch bis zur definitiven Aufbereitung weitestgehend beizubehalten. Ein Umstand, der meiner Ansicht nach in engem Zusammenhang mit den besonderen Eigenschaften der verwendeten Hyflex-Instrumente steht.
Eine kleine Besonderheit stellte der Dentikel dar der den distalen Kanal im mittleren Drittel fast vollständig ausfüllte. Die präoperativ zu vermutende Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens konnte klinisch nicht bestätigt werden.
von Ronald Wecker Konfluierende Kanalsysteme sind in der mesialen Wurzel unterer Moralen besonders häufig anzutreffen. Oft mündet dabei ein Kanal etwas stumpfwinkeliger in den anderen, sodass es einfacher ist, den gemeinsamen apikalen Kanalabschnitt aus der Richtung zu erweiteren, aus der das Instrument krümmungsärmer nach unten „läuft“. Liegt die Konfluation ca. 2 mm oder auch weiter vom Formen entfernt, erscheint es mir als Vorteil, 2 warme Obturationstechniken miteinander zu kombinieren. Zunächst wird der Masterpoint in das Kanalsystem eingesetzt, welches „einfacher“ nach apikal verläuft. Mit dem Masterpoint des zweiten der konfluierenden Kanäle wird anschliessend nur etwas Sealer in diesen Kanal eingebracht. Anschliessend erfolgt in diesem Kanal die Obturation in Squirting-Technik bis zur Konfluation. Dort wartet bereits der eingebrachte Masterpoint und verhindert eine Überextension der erwärmten Guttapercha. Der Wurzelfüllung im zweiten Kanal (Masterpoint eingebracht) erfolgt dann in modifizierter Schilder-Technik. Bei diesem Vorgehen können die Konfluationsbereiche vorhersagbar gefüllt werden.
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
Vor längerer Zeit habe ich in diesem Beitrag über Vorkommen und Behandlung zusätzlicher distaler Wurzeln unterer Molaren berichtet.
Vor Kurzem war es mal wieder so weit und wir „durften“ eine solche „Laune der Natur“ erneut endodontisch versorgen…
Die vorhandene Anatomie zeigte sich für uns jedoch erst klinisch und somit etwas unerwartet, da sich die zusätzliche Radix auf den mitgelieferten Röntgenaufnahmen des Hauszahnarztes (für uns) vorab nicht zweifelsfrei erkennen lies.
Hier „zur Gegenüberstellung“ unsere postoperative Aufnahme:
Nachfolgend noch die Eckdaten unserer Behandlung:
Diagnose:
Pulpal: Nekrose
Periapikal: normal
Therapie:
chemo-mechanische Desinfektion in zwei Terminen, Med. Einlage: Ca(OH)2, Mesial: Konfluation der Kanalsysteme; Apikale Präparation: mesial: 35.04; distal: 35.06;
WF: warm-vertikale Obturation von Guttapercha&Sealer (AHplus)
Prognose (prä/post-operativ):
sehr gut
Wer zu diesem Thema übrigens noch mehr Informationen einholen möchte, empfehle ich u.a. diesen Artikel…
P.S.: Mal schauen, wie gut Zahn 36 die parapulpären Stifte auf Dauer toleriert.
P.P.S: Und weil`s so gut passt: Ich „liebe“ unseren Kodak 6100, den wir ganz neu haben. Im Vergleich zu der mir bekannten „Abbildungsgenauigkeit“ von Sidexis, Gendex und Dürr ein Traum… auf jeden Fall für mich. Mal schauen, was die Langlebigkeit angeht…
Eigentlich schien es eine sehr vorhersagbare Revisionsbehandlung zu werden:
Die beiden mesialen Kanalsysteme waren bereits im präoperativen Röntgenbild zu identifizieren. Von den mindestens zu erwartenden drei Kanalsystemen waren nur zwei obturiert worden, sofern man die mesiale Wurzelfüllung als Obturation bezeichnen mag.
Das periapikal der distalen Wurzel befindliche Obturationsmaterial erachtete ich als nicht entfernbar und mesial schien es ein Selbstläufer zu sein. Denkste.
Zunächst einmal wurde ein erheblicher Teil des Pulpakammerdaches mit darunter befindlichen Geweberesten entfernt. Die trocken eingesetzten Munce-Rosenbohrer hinterliessen mesial gleich zwei potentielle Kanaleingänge, sodass es zwischenzeitlich nach drei mesialen Kanalsystemen aussah.
Die nach vorsichtiger Entfernung des mesial vorhandenen Wurzelfüllmaterials eingebrachte Handfeile ISO 008 gab eine, nach dem präoperativen Röntgenbild unerwartete harte taktile Rückmeldung. Auch nach mehrfachen Vorbiegen in alle in Frage kommenden Richtungen war mesiobukkal kein weiterer Kanalverlauf zu ertasten.
Also zunächst das bis dahin unaufbereitete mesiolinguale Kanalsystem erkundet. Dieses wies einen sehr stark nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf auf und war im apikalen Drittel stark obliteriert. In der angefertigten ersten Messaufnahme erschien das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte Instrument ein wenig zu lang zu sein. Nach weiterer Aufbereitung von ML zeigte sich nach einigen ultraschallunterstützen „Spüldurchgängen“ ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen MB und ML. Der in den für MB gehaltenen Kanaleingang eingebrachte Microopener schien zwar in der orthograd ausgeführten zweiten Röntgenmessaufnahme einigermassen mittenzentriert zu liegen, war jedoch deutlich zu kurz.
Was nun?
Nach dem präoperativen Bild zu urteilen musste sich apikal der alten Wurzelfüllmasse ein sondierbarer Kanalabschnitt befinden. Er war auch da. Allerdings erst als solcher zu erkennen, als ich das mesiobukkale Kanalorificium mit einer Endosonore-Feile moderat in Richtung des ML erweitert hatte.
Ein stark nach lingual vorgebogener Microopener konnte ca. 1,5 bis 2 mm Millimeter in den Originalkanal eingeführt werden. Nach einiger Zeit des Bearbeitens mittels vorgebogener Handinstrumente gelang es eine gerade ProFile 15/04 rotierend in den MB einzubringen. Bei 18mm jedoch war wieder Schluss. Hier half wieder ein Sprung „zurück“ zu einer auf den vordersten 3 mm vorgebogenen ISO 008 Handfeile. Nach mehrmaligem Versuchen glitt sie reproduzierbar und endometrisch kontrolliert auf 0,0.
Des Rätsels Lösung:
Der als unvollständig gefüllte mesiobukkal gefüllte Kanalanteil war in Wahrheit eine wunderschöne Via falsa der vorherigen Behandlung.
Der eigentliche Kanal lag an der lingualen Wand versteckt und krümmte sich bereits zu Beginn deutlich nach lingual. 3 mm vor dem Foramen konfluierten MB und ML recht spitzwinkelig und endeten in einem gemeinsamen Foramen, wie das distal exzentrisch angefertigte Röntgenbild nach Obturation erkennen lässt.
Die Lehre daraus:
– Bereits präoperativ exzentrische Aufnahmen anfertigen.
– Sich merken, dass wenn bei Unterkiefer-Molaren z.B. der mesiolinguale Kanal eine starke Krümmung nach bukkal aufweist, dies dann häufig auch im mesiobukkalen Kanal, nur in umgekehrter Weise, also nach lingual gekrümmt, anzutreffen ist.
Und meine wichtigste Erkenntnis: Das Bärenfell erst verkaufen, wenn der Bär erlegt ist.
Konfluierende Kanalsysteme können zu unerwartenden Fallstricken in einer endodontischen Behandlung werden.
Abhängig vom Winkel in dem die Kanäle aufeinander treffen kann es während der Aufbereitung zu Instrumentenfrakturen, Stufenbildungen und Verblockungen kommen.
Trifft z.B. ein Instrument in MB2 an der Konfluationsstelle mehr oder weniger rechtwinkelig auf die Kanalwand des kommunizierenden MB1 so ist beim Einsatz rotierender Instrumente die Gefahr einer Instrumentenfraktur recht hoch. Die abrupte Krümmung mit kurzem Radius führt zu erheblichen Belastungen des Instrumentes.
Der Versuch den apikal der Konfluation gelegenen Teil des dann gemeinsamen Kanalsystems aus zwei verschiedenen Richtungen zu bearbeiten ist zudem zeitintensiver, birgt höhere Risiken und hat keinen positiven Effekt auf die Desinfektion.
Es ist daher ratsam, sobald klar ist, dass Kanalsysteme konfluieren, zunächst den Kanal bis zum Foramen physiologicum aufzubereiten, der die geringere Krümmung aufweist und in dessen Verlauf weniger abrupte Krümmungen auftreten.
Ist dieser erste Kanal aufbereitet, wird eine in Länge, Konizität und Durchmesser exakt angepasste Guttaperchaspitze in den mit CHX gefluteten Kanal eingebracht. Anschliessend wird ein Nickeltitaninstrument in der Dimension 15/06 oder 20/06 per Hand in den zweiten Kanal eingeführt bis ein erster weicher Widerstand zu spüren ist. Nach leichter Rotation wird das Instrument entfernt.
Entnimmt man jetzt die eingebrachte Guttaperchaspitze so wird man an der Stelle der Konfluation eine dem Winkel des Zusammentreffens entsprechende Einkerbung finden.
Punktförmige Markierungen weisen auf rechtwinkeliges Aufeinandertreffen hin.
Lange schlitzförmige Markierungen zeigen, dass die Kanäle spitzwinkelig aufeinander treffen.
Bei der warmen Obturation ist zu beachten dass bei konfluierenden Kanalsystemen immer beide Guttaperchspitzen eingebracht werden um eine Blockade eines Kanals durch hineingepresste erwärmte Guttapercha zu verhindern. Wird in Schilder-Technik oder in CW-Technik obturiert muss nur in einem Kanal der Masterpoint auf Arbeitslänge eingebracht werden. Im zweiten Kanal kann der Masterpoint so gekürzt werden, dass er die Konfluationsstelle erreicht. Die Entfernung der zuvor beschrieben Markierungen vom Ende der Guttaperchaspitze ermöglicht die rechnerische Lagebestimmung der Konfluationsstelle.
Das oben beschrieben Verfahren der Lagebestimmung der Konfluationsstelle habe ich während eines viertägigen Kurses bei A. Castellucci in Florenz kennengelernt.
