Für einen Oberkiefermolaren weist dieser Zahn 27 eine eher ungewöhnliche Anatomie auf.
Ein massiver Dentikel füllt einen schmal-ovalen Kanalquerschnitt aus. Es gibt immer wieder seitliche Aussackungen zwischen den unregelmässigen Dentinstrukturen, die jedoch keine nach apikal gerichtete Präparation zuließen.
Somit wurde der Dentikel mittels Endosonore-Feile zerkleinert und die einzelnen Partikel herausgespült. Nach einer Erweiterung mittels Gates-Glidden-Bohrern der Größe 1 und 2 konnte der apikale Kanalabschnitt visualisiert werden.
Wie im DVT erkennbar gabelte der weite Kanal dort in zwei kleine Kanalabschnitte auf. Diese wurden initial erweitert, sodass eine Obturation mittels Squirting-Technik durchgeführt werden konnte.
Welch ein Unterschied zum Behandeln ohne DVT. Die Hindernisse sind vorher bekannt und können zielgerichtet adressiert werden. Auch die Obturationstechnik kann vorher ausgewählt werden. Vorhersagbarkeit pur.
von Ronald Wecker Konfluierende Kanalsysteme sind in der mesialen Wurzel unterer Moralen besonders häufig anzutreffen. Oft mündet dabei ein Kanal etwas stumpfwinkeliger in den anderen, sodass es einfacher ist, den gemeinsamen apikalen Kanalabschnitt aus der Richtung zu erweiteren, aus der das Instrument krümmungsärmer nach unten „läuft“. Liegt die Konfluation ca. 2 mm oder auch weiter vom Formen entfernt, erscheint es mir als Vorteil, 2 warme Obturationstechniken miteinander zu kombinieren. Zunächst wird der Masterpoint in das Kanalsystem eingesetzt, welches „einfacher“ nach apikal verläuft. Mit dem Masterpoint des zweiten der konfluierenden Kanäle wird anschliessend nur etwas Sealer in diesen Kanal eingebracht. Anschliessend erfolgt in diesem Kanal die Obturation in Squirting-Technik bis zur Konfluation. Dort wartet bereits der eingebrachte Masterpoint und verhindert eine Überextension der erwärmten Guttapercha. Der Wurzelfüllung im zweiten Kanal (Masterpoint eingebracht) erfolgt dann in modifizierter Schilder-Technik. Bei diesem Vorgehen können die Konfluationsbereiche vorhersagbar gefüllt werden.
Bei der Aufbereitung und der Obturation konfluierender Kanalsysteme kann die Frage, welches Kanalsystem zuerst erweitert oder gefüllt werden soll, einen entscheidenden Einfluss auf das Behandlungsergebnis haben.
In vorliegendem Fall waren die Kanäle MB und P durch den überweisenden Kollegen bereits initial aufbereitet und mit einer medikamentösen Einlage versehen worden. Das distobukkale Kanalsystem war im oberen Drittel erweitert worden.
Nach Wiedereröffnen der Zugangskavität und initialer Irrigation wurde zunächst das noch wenig bearbeitete distobukkale Kanalsystem erweitert, da davon auszugehen war hier apikal noch nicht erschlossene Kanalanteile anzutreffen. Unter endometrischer Kontrolle wurde DB bis zu einem apikalen Querschnitt von 0,25 mm erweitert. Das anschliessende ultraschallunterstützte Spülen liess erkennen, dass MB und DB eine Kommunikation aufwiesen.
Um zu beurteilen, ob eine Konfluation vorliegt und in welchem Winkel die beiden Kanäle aufeinandertreffen, wurde eine Guttaperchaspitze in den DB eingebracht und aus MB eine NiTi-Instrument der Dimension 20/06 per Hand soweit eingebracht, bis ein weicher Widerstand zu spüren war.
Nach Entfernen von Instrument und Guttaperchaspitze konnte an der Einkerbung der Guttaperchaspitze die Art und Weise des Aufeinandertreffens „abgelesen“ werden. Eine in MB eingebrachte Papierspitze liess über den Blick in DB den weiteren Verlauf von MB erahnen.
Daraufhin wurde das weitere Vorgehen angepasst. Während die Messaufnahme noch mit einem Instrument in DB auf Arbeitslänge und in MB bis zur Konfluation angefertigt wurde, wurde nun zunächst der gemeinsame Kanalanteil von MB aus final aufbereitet, da die Krümmung aus MB kommend weniger abrupt verlief. Die Masterpointaufnahme mit einer Guttaperchaspitze in MB auf Arbeitslänge und einer Guttaperchspitze in DB bis zur Konfluation zeigt den räumlichen Zusammenhang beider Kanalsysteme.
In der Folge wurden MB und P in warmer vertikaler Kompaktion (modifizierte Schildertechnik) und der DB in Squirting-Technik obturiert. Dabei erfolgte nach Einbringen von Sealer und Guttapercha in MB zuerst das Obturieren des DB um auch den Konfluationsbereich vollständig füllen zu können.
Diesen Fall werde ich aus verschiedenen Gründen im ganzen Leben nicht vergessen.
Der Patient klagte über ziehende Beschwerden im Bereich des rechten Unterkiefers. Die Sensibilitätsprobe fällt an allen Zähnen positiv aus, es liegen gesunde parodontale Verhältnisse vor, die Okklusion zeigt keine Auffälligkeiten, es gibt weder insuffiziente Füllungen noch kariöse Läsionen. Lediglich Zahn 47 weist eine geringe achsiale Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das angefertigte Röntgenbild zeigte folgenden Befund:
Neben der pulpanahen Restauration fallen rundliche Erweiterungen des Pulpakammerhohlraums auf, die den Verdacht einer internen Resorption aufbringen. Typisch dafür die positive Sensbilitätsprobe sowie eine Erweiterung des Wurzelkanals oder des Pulpakammerhohlraumes.
Die endodontische Therapie mit Entfernung des Pulpagewebes stellt die einzige Möglichkeit dar, den resorptiven Prozess zu stoppen, da die Ernährung der Resorptionszellen aus dem Pulpagewebe heraus erfolgt.
Die endodontische Therapie wurde am gleichen Tag, genauer Abend, durchgeführt. Beeindruckend fand ich die Zahnoberflächen im Bereich der Resorptionslakunen. Sehr glatt und fast wie hineingefräst.
Das Besondere an diesem Fall ist, dass es mein erster Squirtingfall war. Dies allerdings ungewollt und nicht geplant. Mein damals in Benutzung befindliches System B hatte einen leeren Akku und das Laden dauerte bei diesem Gerätetyp noch länger als 1 Stunde. Da die Behandlung deutlich länger dauerte als gedacht, entliess ich die Mitarbeiterinnen nach der Aufbereitung in den Feierabend. („…das bisschen Obturation schaffe ich schon alleine!“) ohne zu wissen, dass das System B nicht funktionierte.
Masterpoints einprobiert und anschliessend: Nichts!
Dem Patienten, extrem empfindlich beim Platzieren des Röntgensensors und auch so genug gestresst von einer zahnärztlichen Behandlung, wollte ich einen weiteren Termin ersparen. Die Obtura Gun hatte allerdings einen direkten Stromanschluss. Also im Geiste noch einmal die Grundlagen des Squirtens durchgegangen und mit einigem Unbehagen obturiert. Das Ergebnis ist durchaus zufriedenstellend gewesen.
Noch mehr gefreut hat mich jedoch das Recall-Bild von dieser Woche nach nunmehr fünfeinhalb Jahren, wenngleich das Platzieren des Sensors ohne Anästhesie aufgrund eines ausgeprägten Würgereizes fast nicht möglich war.
Ein neues Beispiel für den Variantenreichtum der Natur.
Zahn 47 ist seit ca. 8 Jahren mit einer Vollgusskrone versorgt. Bei der routinemässigen Röntgenkontrolle des nicht kaltsensiblen Zahns 47 im Rahmen der Erstuntersuchung im Jahr 2007 zeigte sich eine apikale Veränderung. Die endodontische Revision wurde zunächst aus finanziellen Gründen verschoben. Der Zahn war zu dieser Zeit klinisch vollkommen beschwerdefrei. Seit Oktober 2009 stellte sich eine zunehmend stärker werdende Aufbissempfindlichkeit ein die mit einer deutlich größeren apikalen Aufhellung einher ging.
Nach Entfernung der Krone und Erstellung einer adhäsiven Aufbaufüllung konnten zunächst das mesiobukkale und das distale Kanalsystem instrumentiert werden.
Gegen Ende der Aufbereitung kam es zum Austauschder Spülflüssigkeit zwischen MB und D. Die Röntgenmessaufnahme bestätigte die Kommunikation dieser beiden Kanalsysteme. Bei der Betrachtung der präoperativen Röntgenbilder konnte zunächst eine c-förmige Anatomie vermutet werden. Der Blick durchs Mikroskop liess jedoch eine „normale“ Anordnung der Kanaleingänge erkennen: 2 mesiale Kanaleingänge und ein querovales distales Kanalsystem.
Das mesiolinguale Kanalsystem war im Rahmen der alio loco durchgeführten Behandlung bereits deutlich mesialer und lingualer „gesucht“ worden. Offensichtlich ohne Erfolg. Nach insgesamt knapp 60 Minuten war ML schliesslich dargestellt und aufbereitet. Einige ProFiles 15/04 hatten ihr Leben gelassen. Der mesiolinguale Kanal konfluierte im mittleren Drittel mit MB bevor sich „beide“ dann mit D vereinten. Eine nach Aufbereitung von MB in ML eingeführte PF 15/06 verursacht in der in MB eingebrachten Guttaperchaspitze eine Impression.
So konnte der Konfluationspunkt ermittelt und ein unnötiges „Mehrfachaufbereiten“ desselben Kanalabschnittes aus verschiedenen Richtungen vermieden werden. Die in MB eingebrachte Papierspitze „tauchte“ im distalen Kanal auf.
Die Obturation erfolgte in D in Squirtingtechnik mit in den Kanälen platzierten Masterpoints in MB und ML. Das Ergebnis der Röntgenkontrolle in 6 Monaten wird hier im Blog eingestellt.
