Schlagwort-Archive: tiefer Split

Geplant bis ins Detail

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Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.

Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.

Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.

Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.

Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.

Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.

Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.

Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).

Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.

Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.

Keep it simple!

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Endodontie ohne DVT? Für mich mittlerweile unvorstellbar.

Täglich erleben wir, welche enorme Sicherheit uns das DVT in Diagnostik (siehe der Beitrag von Christoph von gestern) und Behandlungsplanung gibt.

Der nachfolgend dargestellte Zahn 47 wurde alio loco initial behandelt. Nach Auswertung des DVT war klar, dass mesial zunächst ML bis zum gemeinsamen Foramen von ML/MB aufbereitet wird und erst danach der rechtwinkelig in ML einmündende MB. Letztgenannter eben auch nur bis zur Konfluation, da die dann folgende erhebliche Krümmung das Risiko einer Instrumentenfraktur erhöhen würde.

Das Erkennen der apikalen Aufgabelung hatte zur Folge, dass die Irrigation (schall- und laserunterstützt) noch länger als sonst üblich ausgeführt wurde, da mir ein maschinelles Bearbeiten der apikalen Kanalabschnitte nicht vorhersagbar möglich erschien.

Try-and-Error war gestern.

Tiefe Kreuzung

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Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.

Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.

Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.

Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.

Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.

Dentikel aus Zahn 26

Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.

Großer Dentikel, tiefer Split.

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Für einen Oberkiefermolaren weist dieser Zahn 27 eine eher ungewöhnliche Anatomie auf.

Ein massiver Dentikel füllt einen schmal-ovalen Kanalquerschnitt aus. Es gibt immer wieder seitliche Aussackungen zwischen den unregelmässigen Dentinstrukturen, die jedoch keine nach apikal gerichtete Präparation zuließen.

Somit wurde der Dentikel mittels Endosonore-Feile zerkleinert und die einzelnen Partikel herausgespült. Nach einer Erweiterung mittels Gates-Glidden-Bohrern der Größe 1 und 2 konnte der apikale Kanalabschnitt visualisiert werden.

Wie im DVT erkennbar gabelte der weite Kanal dort in zwei kleine Kanalabschnitte auf. Diese wurden initial erweitert, sodass eine Obturation mittels Squirting-Technik durchgeführt werden konnte.

Welch ein Unterschied zum Behandeln ohne DVT. Die Hindernisse sind vorher bekannt und können zielgerichtet adressiert werden. Auch die Obturationstechnik kann vorher ausgewählt werden. Vorhersagbarkeit pur.

Tiefe apikale Aufgabelung

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Solange tiefe Aufgabelungen unter dem Mikroskop visualisierbar sind, ist es nur eine Frage der Geduld, bis ich die einzelnen Kanalsysteme gezielt instrumentieren und nachfolgend desinfizieren und füllen kann.

In nachfolgendem Behandlungsfall lag die tiefe Aufgabelung weit jenseits einer deutlichen Krümmung nach distal.

Selbst nach Aufrichten der Zugangskavität gelang es nicht, die Teilungsstelle einzusehen oder sie mit vorgebogenen Handinstrumenten taktil zu erfassen.

Der mesiobukkale Kanal ließ sich bis zum Foramen instrumentieren. Die Aufbereitung des MB2 erfolgte mittels schall- und laserunterstützter Irrigation.

Schön zu sehen, dass es mit entsprechend aktivierten Spüllösungen und einer entsprechender Obturationstechnik möglich ist auch nicht einsehbare Kanalabschnitte zu reinigen und zu füllen.

Geometrische Herausforderung

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von Jörg Schröder

Beim Betrachten des präoperativen Einzelbildes war ich zwischen Respekt und Begeisterung für die bevorstehende Aufgabe hin und her gerissen.

Respekt, weil nicht nur die Anatomie herausfordernd erschien, sondern ich auch der Zweite war, der sich an diesem Zahn versuchen durfte. Begeisterung, weil der Zahn eine Herausforderung darstellt.

Das DVT machte es nicht viel besser. Die Lage und Ausdehnung der apikalen Aufhellung um die distale Wurzel herum ließ einen Seitenkanal als sehr wahrscheinlich erscheinen. Zudem verengte sich der Kanalverlauf apikal deutlich und D gabelte in zwei apikale Abschnitte auf. Leider nicht sehr spitzwinkelig.

Aufgrund einer bukkal bestehenden aktiven Fistelung mit putrider Exsudation erfolgte die Behandlung zweizeitig. Nach initialer Aufbereitung der apikal konfluierenden Kanäle MB und ML wurde in D nach mechanischer Aufbereitung bis zur apikalen Verjüngung bei ca. 17 mm aufbereitet und nach ausgiebiger schall- und laserunterstützter Irrigation CaOH2 eingelegt.

Zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung abgeheilt und ich konnte mich der Erschliessung der apikalen Kanalanteile in D widmen.

Nachdem ich anhand des DVT die Krümmung des bukkalen Abschnittes des D als länger und weniger abrupt gekrümmt ermittelt hatte, konnte ich einen Microopener entsprechend vorbiegen und nachfolgend den ersten Gabelabschnitt erweitern. Vorgebogene ProTaper Handinstrumente halfen, den Kanalabschnitt so zu erweitern, dass vorgebogene Hyflexfeilen händisch eingeführt und dann mit dem Endomotor gekoppelt werden konnten.

Das linguale Kanalsystem konnte nur mit einem Micropener bearbeitet werden. Hier war die Idee, mittels Schall und Laser die Irrigationsflüssigkeit bestmöglich in diesen Abschnitt einbringen zu können, um anschliessend in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Bewusst wurde hier AH 26 und warme Guttapercha eingesetzt und aus den hier schon mehrfach erwähnten Gründen auf einen biokeramischen Seller verzichtet. Die Extrusion mesial findet nicht wirklich meinen Gefallen, aber der von koronal nach apikal verlaufende Isthmus zwischen MB und ML verleiteten mich dazu, mehr Sealer als üblich zu verwenden.

Nun bin ich auf das erste Recall gespannt.

 

X-Bein final

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von Jörg Schröder

Vor einigen Wochen hatte ich hier über die Herausforderung eines „X-bein-artigen“ Kanalverlaufs  berichtet. Zudem galt es, deutlich extraradikulär gelegene Guttapercha orthograd zu entfernen.

Offensichtlich mit vorläufigem Erfolg, denn zum zweiten Behandlungstermin zeigte sich der 16 vollkommen beschwerdefrei. Die Obturation erfolgte in diesem Fall in warmer vertikaler Kompaktion mit AH26 und Guttapercha.

 

Herausforderung X-Bein

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von Jörg Schröder

Tiefe Aufgabelungen bergen hinsichtlich der Aufbereitung und der Obturation besondere Herausforderungen und sind häufig ohne präoperatives DVT nur zu vermuten.

Die Behandlung des im Folgenden beschriebenen 46 war bereits also loco begonnen worden, musste jedoch wegen der Nichtauffindbarkeit der medialen Kanalorifizien abgebrochen werden.

Im Einzelbild fällt distal das abrupte Verschwinden der Kanalstruktur im unteren Wurzeldrittel auf. Neben einer nach bukkal oder lingual verlaufenden Krümmung, die hier eher unwahrscheinlich erscheint (keine knollenförmige Aussenkontur der distalen Wurzel), kommen konfluierende oder aber sich aufgabelnde Kanalsysteme als Verursacher dieses Phänomens in Frage.

Die mesialen Kanalverläufe hingegen waren von koronal nach apikal deutlich zu erkennen.

Das präoperative DVT zeigte klar, dass die beiden distalen Kanalsysteme koronal getrennt verliefen, sich im unteren Drittel vereinten um erneut und deutlich divergierend aufzugabeln.

Ein taktiles Beurteilen, in welchem der beiden apikalen Abschnitte man sich befindet, ist nur bei entsprechend weiter Konfluationsstelle denkbar. Insofern wäre zwar eine Instrumentierung denkbar, jedoch würde die Obturation am Umstand scheitern, dass der in eine der beiden Aufgabelungen eingebrachte Guttaperchstift den anderen Abzweig blockieren würde. Insofern war schnell klar, dass nach initialer Aufbereitung bis zu Konfluation die zwischen DB und DL vorhandene Dentinbrücke mittels feiner Endosonore-Feilen entfernt werden würde.

 

Das postoperative Bild lässt den dazu benötigten Hartsubstanzdefekt nur aufgrund der deutlich exzentrischen Projektionsrichtung als groß erscheinen.

 

 

Was wäre, wenn …?

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von Jörg Schröder

Diese Frage stellte ich mir insgeheim, als ich das vom Patienten mitgebrachte Röntgenbild betrachtet hatte.

Was wäre gewesen, wenn ich nach vielen Jahren der endodontischen Tätigkeit und entsprechenden Misserfolgen nicht darauf trainiert gewesen wäre, in jedem auf den ersten Blick simpel erscheinenden Zahn, das Versteckte zu vermuten? Doppelkonturen und die Veränderung der Weite des Kanalsystems im Verlauf von koronal nach apikal waren die ersten Hinweise auf eine apikale Aufgabelung in diesem 15.

Was wäre gewesen, wenn ich nach Darstellung der beiden Kanalorifizien, sofern mir dieses ohne Mikroskop gelungen wäre, auf den gemeinsamen Kanalverlauf im mittleren Drittel gestossen wäre, ohne von der apikalen Aufgabelung zu wissen?

Hätte ich mir zugetraut, auf Verdacht hin die koronalen Eingänge zu vereinigen um dann das mittlere Drittel so zu erweitern, dass ich mit vorgebogenen Instrumenten die apikale Aufgabelung könnte? Ehrlich: vermutlich nicht.

Die Wahrscheinlichkeit, dass ich ohne das Wissen der vorhandenen Anatomie einen der beiden apikalen Kanalanteile nicht instrumentieren könnte, erscheint mir sehr groß.

Doch wir schrieben zum Zeitpunkt der Behandlung das Ende des Jahres 2020 und so waren die Hürden klar durch Einsatz dreidimensionaler Diagnostik erkennbar und konnten mit einer gut strukturierten Planung reibungslos überwunden werden.


DAS Hilfsmittel hierbei das DVT. Nicht nur die Aufbereitung konnte vorhersagbar ausgeführt werden, auch die Erweiterung des mittleren Drittels wurde so gestaltet, dass es am Ende gelang, jedes der beiden Kanalsysteme mit einem einzelnen Guttaperchapoint zu beschicken.

Und hier wird der Vorteil des Zusammenwirkens von DVT, Mikroskop und etwas handwerklichem Geschick besonders deutlich. Denn selbst wenn es mit Glück und höchster Handwerkskunst gelungen wäre, beide apikalen Verläufe ohne Entfernung der Dentinbrücke bis zum mittleren Wurzeldrittel zu instrumentieren, wäre die Obturation beider Kanalsysteme bei gleichzeitig hartsubstanzschonender Präparation aufgrund der Länge der Verläufe nach der Aufgabelung als mehr als unwahrscheinlich anzusehen.

So konnte selbst die Reihenfolge des Einbringen der Guttaperchapoints vorab festgelegt werden, um Komplikationen bei diesem Arbeitsschritt zu vermeiden.

Interessant, wie verändert die verschiedenen Projektionen der Einzelbilder die tatsächliche Anatomie darstellen.

 

35 mit tiefer Aufgabelung

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von Jörg Schröder

Bereits das präoperative Röntgenbild liess zumindest ein linguales Kanalsystem vermuten.

Das DVT zeigte jedoch,. dass sich B in der Tiefe in MB und DB aufgabelte, wobei DB in Krümmung nach Distel und MB eher als eine Art Sackgasse und deutlich vor der Arbeitslänge des DB endete.

Trotz Erweiterung des B über das normale Mass hinaus – das PostOp-Bild zeigt dies deutlich – gelang es nicht die Aufgabelung in der Tiefe zu visualisieren. Vorgebogene ProTaper-Handinstrumente liessen sich in MB bis zu S1 auf Patency führen.

Der linguale Kanal war besonders initial sehr unangenehm aufzubereiten, da er zunächst auf deutlicher Strecke zunächst nach bukkal verlief.

Nach Insertion des Masterpoints in DB und thermisches Kürzen desselben bis kurz vor die Aufgabelung wurde MB in reiner Squirttechnik gefüllt.

Das Recall wird zeigen, ob laser- und schallaktivierte Spülung erfolgreich gewesen waren.

Wissen was kommt und trotzdem Grenzen erfahren.

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von Jörg Schröder

Dass ein präoperatives DVT die Behandlung komplexer Kanalstrukturen erleichtern kann wurde hier schon oft gezeigt.

In nachfolgendem Fall ist das mechanische Bearbeiten der Kanalsysteme aber so gar nicht so gelaufen, wie es am DVT sinnvoll erschien.

D verlief koronal stark eingeengt als einzelner Kanal nach apikal. Die dortige Aufgabelung wurde im DVT perfekt dargestellt.

Dennoch war es mir ohne massives Erweitern des Kanals nicht möglich gewesen, die apikale Aufgabelung rotierend zu instrumentieren. Fast 45 Grad vorgebogene Handinstrumente liessen sich nach einigem Üben zwar bis zum Foramen vorbringen, rotierenden Instrumenten – selbst vorgebogenen HyFlex-Feilen – war das nicht vergönnt. So musste ich mich mit der ProTaper-Handfeile S1 begnügen.

Mesial erschien es vom Verlauf der Kanalsysteme zunächst so, dass der Weg über ML der geometrisch einfachere zu sein schien. Praktisch konnte ich aber nur aus MB heraus bis zu einem der beiden Foramina vordringen. Denn auch die apikalen Anteile des MB und des ML zweigten nach der Konfluation wieder auf. MM konfluierte bereits im mittleren Drittel mit MB.

Frustrierend, wenn man den Verlauf „entschlüsselt“ hat und es trotz aller Mühen nicht schafft, die Aufzweigung zu instrumentieren. Das schall- und laserunterstützte Spülen scheint den Sealerspuren zufolge zumindest in D etwas bewirkt zu haben.

Mesial wird das Recall zeigen, ob es gereicht hat.

 

Fluch und Segen!

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1

von Jörg Schröder

Das DVT. Mal wieder.

Eigentlich schön, vorher zu wissen, was auf einen zukommt. Manchmal erhöht es aber auch den Puls des Behandlers.

Dieser 26 zeigte eine irreversible Pulpitis mit beginnender apikaler Pathologie und zunehmender klinischer Symptomatik.

Welche Kanalsysteme durchfahre ich an einem 26 zuerst? Die mesialen. Weisen diese doch sehr häufig interessante Verläufe auf. Daher stellte sich dieses Mal eine gewisse Erleichterung und Lockerheit bei der Auswertung der 3D-Diagnostik ein. Getrennte Foramina und keine Kommunikationen. Danach der P. Kleine apikale Krümmung nach distopalatinal, aber vorhersagbar beherrschbar. Nun ja, der DB sollte straight forward sein.

Weit gefehlt. Eine unsymmetrische tiefe apikal Aufgabelung in einen längeren DB und einen kürzeren und abrupter gekrümmten DP. Puuh! Das war eine Herausforderung.

 


Während die Aufbereitung von MB1, MB2 und P in der gewohnten Weise (maschineller Gleitpfad, Längenmessung, Messaufnahme, Masterpoints) erfolgte, war mir klar, dass der DB viel Handarbeit erforderte. Insbesondere der DP, da die Strecke nach der apikalen Aufgabelung eine recht kurze war.  Nach Bestimmung der Kanallänge BIS zur Aufgabelung wurde diese Strecke maschinell bis 35/06 erweitert, ohne den Weg zu den Foramina zu beschreiten.

Dann erfolgte eines erstes Scouten mittels deutlich vorgebogenem und auf die vermutliche Arbeitslänge (Bestimmung im DVT!) eingestellten ISO 008 Reamer. Es schlossen sich ProTaper Handinstrumente S1, S2 und F1 an, um den DB zu erweitern. Da DP und DB in etwa 180 Grad entgegengesetzt verliefen, musste ich die vorgebogenen anschliessend nur noch um 180 Grad „verdreht“ in den DB einführen, um dann mit der ISO 008 den noch leicht klemmend „gehenden“ DP zu instrumentieren. Die Arbeitslänge war laut DVT 1 mm kürzer als der DB und siehe da. Als die eingelaserte Längenmarkierung des Instrumentes die 18-mm-Marke erreichte, zeigte das RootZX-Display der Behandlungseinheit das Erreichen der Arbeitslänge an.

Aufgrund der kurzen Wegstrecke des DB und dem unwahrscheinlichen Gelingen des Einführen zweier Gutteperchapoints, entstand die Idee den apikalen Kanalanteil per Squirting-Technik zu füllen. Dies gelang erst im zweiten Durchgang der Erwärmung, wie der Vergleich von Backfill und WF-Kontrolle zeigt.

Hätte ich die apikale Aufgabelung ohne DVT erkannt? Unwahrscheinlich. Aber mein Puls wäre in gesünderen Regionen geblieben.

Tiefe Gabelung mit 90 Grad nach distal

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von Jörg Schröder

Die im Vorfeld der Behandlung mehrwurzeliger Zähne angefertigten DVT tragen in aller Regel zu meiner Entspannung bei. Die zu überwindenden Hürden können im Vorfeld visualisiert und die ideale Vorgehensweise kann vor Behandlungsbeginn erdacht werden.

Somit reduziert sich das in früheren Jahren häufiger erlebte Überraschungsmoment und der oftmals damit verbundene Stress.

In diesem Behandlungsfall war es genau umgekehrt. Das Wissen um die in der distalen Wurzel des 46 nach einer 90 Grad nach distal verlaufenden Krümmung noch auf mich wartende Aufgabelung erhöhte mein Stresslevel enorm. Wird es möglich sein, die Aufgabelung mit vorgezogenen Handinstrumenten zu instrumentieren? Wie hoch ist das Risiko einer Instrumentenfraktur? Werde ich in der Lage sein, diese Kanalstrukturen zu obturieren?

Im Notdienst war Zahn 46 trepaniert und mit einer Ledermixeinlage versehen worden. Seitdem bestanden keine Beschwerden mehr. Vor der Applikation des Kofferdams musste der Zahn zunächst in bewährter Weise nach Entfernung der Krone und relativer Trockenlegung (Faden und Teflonband zur Verdrängung der Gingiva) mittels hochviskösem Komposit präendodontisch aufgebaut.

Die weit linguale Lage der mesialen Kanalsysteme und das weitere „Auseinanderdriften“ auf dem Weg nach apikal, war im axialen Schnitt sehr gut zu erkennen, sodass das Auffinden der wirklichen Kanaleingänge mittel Munce-Bohrern unproblematisch verlief.

Schon das klinische Bild (ein nicht mittenzentriert gelegener distaler Kanaleingang) ließ ein zusätzliches, weiter lingual gelegenes, distale Kanalsystem vermuten.

Um im Bereich der tiefen Aufgabelung keine Stufe zu setzen, wurde die Strecke bis zur Aufgabelung im DVT ausgemessen und der gemeinsame apikale Kanalabschnitt in D bis 0,5 mm vor der Aufgabelung bis 35/06 erweitert. Die Versuche, die apikalen Kanalanteile mittels vorgebogenen Reamern der ISO-Größe 008, waren alle erfolglos. Daher wurde die Spüllösung nach der Aufbereitung der mesialen Kanalsysteme in mehreren Zyklen laserunterstützt aktiviert. Dabei war nach dem dritten Spülzyklus eine geringe Blutung aus der Periapikalregion des Kanalsystems zu beobachten, die nach dem vierten Spülzyklus sistierte. Da bei initialer Instrumentierung in allen Kanalsystemen noch Reste vaskularisierten Gewebes vorhanden waren, nahm ich daher an, dass die nach dem letzten Spülen sistierende Blutung als Zeichen zu werten sein könnte, dass die in der tiefen Gabelung vorhandenen Gewebeanteile herausgelöst werden konnten. Und hoffte.

Darauf, dass es mit dem, bei der warmen vertikalen Kompaktion entstehenden, hydraulischen Druck gelingen würde, die Aufgabelung zu füllen. Und es scheint gelungen zu sein.

Hätte es auch mit nochmals wiederholten Eddy-unterstützten Spülungen gelingen können? Vielleicht. Klinisch beobachte ich jedoch immer wieder, dass in geometrisch kniffeligen Situationen (Aufgabelungen oder Konfluationen) die laserunterstütze Spüllösung den Unterschied macht. Evidenz? Null. Naja, zumindest sehr geringe, wenn überhaupt.

Der jüngste Artikel im IEJ zu diesem Thema aus dem März 2019 (International Endodontic Journal, 52, 1210–1217, 2019 1215) kommt beim Vergleich verschiedener Aktivierungsmethoden in Relation zur erzielten Penetrationstiefe der Spüllösung ins Dentin zu folgender Schlussfolgerung:

Conclusion: Thorough irrigation of straight, large canals in extracted teeth with simple root canal geometries enabled penetration in coronal and middle sections but faced limitations in apical areas. Activation of irri- gants increased penetration depths apically, where PIPS was associated with segments of deeper penetration, followed by EDDY and PUI. SWEEPS, on the other hand, did not show benefits compared even to manual dynamic activation.

Und ja, PIPS ist nicht gleich LAI, aber das Grundprinzip die gesamte Spüllösungssäule im Kanal mit im Vergleich zu ansatzgestützten Methoden (Eddy, PUI) sehr geringer Dämpfung zu aktivieren, ist beiden Verfahren gemein.

Mit Navigation zum Erfolg

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4


von Jörg Schröder

Der Titel des Beitrags ist eventuell ein wenig ungenau. Denn das was ich im Folgendem beschreibe, ist keine Navigation im Sinne einer schablonengeführten Navigation wie bei der Guided Endo oder der navigierten Implantation mit Hilfe von Bohrschablonen.

Es ist navigiertes Behandeln und am besten zu vergleichen mit navigiertem Autofahren. Der Fahrer (Behandler) hat eine Karte (DVT)  auf seinem Bildschirm (Monitor) und gleicht das reale Bild (das Mikroskopbild) mit dem Karten-(DVT-)Bild ab. Ständig.

Er weiß zum Beispiel, dass es in 150 Metern eine enge Rechtskurve geben wird und er die Geschwindigkeit reduzieren muss. Zumal nach der Kurve eine Einmündung zweier weiterer Straßen erfolgt.

Die mittlerweile mögliche Abbildungsgenauigkeit kleinvolumiger DVT versetzt den Behandler*in heutzutage in die Lage, bei der Aufbereitung komplexer Anatomie in ähnlicher Weise von seinem „Kartenwissen“ zu profitieren.

Das Vorhandensein eines Middle Mesial war im heute vorgestellten Behandlungsfall beim Durchfahren des achsialen Schnittes sofort ins Auge gefallen. Aus einem koronal schlitzförmigen Kanaleingang mesiolingual gabelt sich nach ca. 3 mm der MM vom ML ab, um im unteren Wurzeldrittel mit ML und MB zu konfluieren.

Eine tiefe Aufgabelung in D war ebenfalls präoperativ bekannt.

Worin liegt nun der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik? Reicht nicht mein Mikroskop alleine aus, um diese Fallstricke zu erkennen? Vielleicht ja. Aber anstatt mich zögernd im Bereich des Pulpakammerbodens nach unten zu bewegen, da ich ja erst beim Präparieren sehe, was als nächstes kommt (Aufgabelung, tiefer Isthmus, Konfluation oder Kommunikation), kann ich mit dem Wissen aus dem DVT meine Instrumente von Beginn an gezielt und effizient einsetzen.

Der Isthmusbereich zwischen MB und ML wurde von Beginn an mit Munce-Bohrern absteigender Größe bearbeitet. Aus dem schmalen schlitzförmigen Eingang mesiolingual wurde mit dem kleinsten Munce-Bohrer innerhalb weniger Sekunden die Aufgabelung von MM und ML freipräpariert.

Die initiale Instrumentierung erfolgte in üblicher Weise mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 15/06 bis ca. 1 mm fern des zu erwartenden apikalen Endpunktes. Diesen hatte ich mir bereits vor Behandlungsbeginn am DVT ermittelt. Der Verlauf des ML im koronalen Schnitt war harmonischer und weniger abrupt. Also erfolgte die Aufbereitung zunächst in diesem. Dann die des MB. Dieser krümmte sich stärker von bukkal nach lingual, als es der ML von lingual nach bukkal tat. Da der gemeinsame Kanalverlauf bereits vom ML aus aufbereitet war, musste das Instrument im MB apikal keine Klemmung befürchten.

Erst jetzt wurde der MM in vollrotierender Weise instrumentiert. Ein Scouten mit Handinstrumenten war nicht notwendig. Der Verlauf der Kanäle ja bereits bekannt.

Benutzt man zudem noch die Spanräume seiner Instrumente als Informationsträger, kann man seine Annahmen zum Kanalverlauf und der Lage der Kommunikation überprüfen. Der in den Spanräumen gefangene Debris gibt Auskunft darüber, wo das Instrument formatfüllend Wandkontakt hatte.

Auch ist das Wissen darüber, welche Aufgaben zu lösen sind, hilfreich, um das Behandlung-Setup perfekt vorbereiten zu können.  Meine Mitarbeiterinnen konnten alles vorbereiten, was im Verlauf der Behandlung zum Einsatz kommen würde.

Squirting-Technik für die tiefe Aufgabelung in D,  laserunterstützte Irrigation bei tiefer Konfluation von MB, MM und ML. Hyflex-Instrumente für die gekrümmten mesialen Kanalsysteme. Da das DVT präoperativ angefertigt wird, konnte sogar der Kostenplan die spätere Behandlungssituation exakt abbilden.

Auch wenn es einer gewissen Romantik entbehrt, zu wissen, was nach der nächsten Kurve kommt, vermisse ich das Fahren „ohne“ nicht eine Sekunde.

 

 

Immer schön skeptisch bleiben 4

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von Ronald Wecker

Die periapikale Pathologie an diesem aufbissempfindlichen 16 erschien auf den ersten Blick nicht sonderlich ausgedehnt. Zugegeben, die Darstellung der Periapikalregion der palatinalen Wurzel ist schlecht.

Da aber die Ursache der der rundlichen, scharf abgegrenzten Aufhellung im mittleren Drittel der distobukkalen Wurzel per DVT nachgegangen werden sollte, wurde auf ein weiteres Einzelbild verzichtet.

Und ich staunte nicht schlecht, als ich neben der schon sicher erwarteten internen Resorption der palatinalen Wurzel die wahre Ausdehnung der periapikalen Lyse erkennen konnte.

Um eine Beteiligung der Zähne 15 und 17 ausschliessen zu können, wurde ein elektrischer Sensibilitätstest durchgeführt, der für 15 und 17 positiv ausfiel. Das DVT zeigte zudem im Bereich der Foramina der Zähne 17 und 15 keine Aufhellungen, sodass das Geschehen einzig der Pulpanekrose in Zahn 16 zuzuschreiben war.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Dabei war das Auffinden der Kanaleingänge recht diffizil, da Pulpakavum und Kanalorifizien sehr stark obliteriert waren.

Im DVT konnte der Verlauf von MB1 und MB2 in den oberen zwei Dritteln der Wurzel gut verfolgt werden. Nach gemeinsamen Beginn gabelten sich die Kanäle im mittleren Drittel auf. Klinisch schien es nach initialer Aufbereitung so zu sein, dass sich MB1 und MB2 nach der Aufgabelung wieder vereinten, da es zu einem reproduzierbaren und raschen Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen beiden Kanalsystemen kam. Patency konnte in allen Kanälen erzielt werden und so wurde die erste Behandlung mit medikamentöser Einlage und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität abgeschlossen.

Die Obturation erfolgte in einer zweiten Sitzung. Bei zweizeitigen Behandlungen fertige ich die Messaufnahme in den meisten Fällen erst in der zweiten Sitzung an, da hier die Wahrscheinlichkeit einer Flüssigkeitsansammlung im apikalen Kanalanteil, die nachfolgend die endometrische Längenmessung beeinträchtigen kann, nach meiner Erfahrung deutlich geringer ist.

Dabei fiel auf, dass die Lage des Instrumentes im vermeintlich „vereinten“ apikalen Kanalverlauf alles andere als mittenzentriert erschien. Aber die Spülflüssigkeit tauschte sich doch rasch aus! Also mittels Endosonore-Feile den Dentin-Steg zwischen MB1 und MB2 abgetragen. Und siehe da: MB1 zweigte nach der Kommunikation mit MB2 erneut ab und mündete in eigenem Foramen.

Dabei schien anfangs alles sonnenklar zu sein.

Nach Obturation in warmer vertikaler Kompaktion hoffe ich nun auf erste Anzeichen einer apikalen Ausheilung beim Röntgen-Recall.

 

Tiefe Aufgabelung

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von Ronald Wecker

Während das präoperative Einzelbild zumindest in einer Projektion an diesem 15 einen nach mesial gerichteten Kanalverlauf erkennen liess, war das zur Abklärung der Prognose des 16 und der periapikalen Situation am 14 angefertigte DVT hier nicht in der Lage, die tatsächlich vorhandene tiefe Aufgabelung zweifelsfrei zu bestätigen. Mehr als ein Verdacht blieb nach der Auswertung nicht zurück.

Klinisch zeigte sich nach koronaler Aufbereitung des sehr schmalen und s-förmigen Isthmus das für einen tiefen Split typische Bild zweier symmetrisch angeordneter Lichtreflexe.

Diese entstehen, wenn der Spülflüssigkeitspegel so weit abgesenkt wird, dass die Kanalorifizien geradeso mit Flüssigkeit gefüllt sind. Die Messaufnahme (nur der bukkale Kanal konnte initial instrumentiert werden) bestätigte die Vermutung durch eine nicht mittenzentrierte Lage des im Zahn befindlichen Instrumentes.

Nach beharrlichem, nach palatinal gerichteten „Bearbeiten“ mit ProFile-Instrumenten 15/04, 20/04 und 15/06 in pickender Bewegung konnte schliesslich auch der palatinale Kanal instrumentiert werden.

 

Prämolar mit Hürden

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4

von Ronald Wecker

Dass es nicht einfach werden würde, zeigte der erste Blick auf das Einzelbild.

„Wirr“. Dieser Begriff fiel mir beim Betrachten ein.

Dass es mehr als ein Kanal sein würde, war auch klar. Was war im DVT zu erkennen?

Im axialen Schnitt erschien der 44 geradezu c-förmig. Nicht gerade ein Vergnügen, betrachtet man den zur Verfügung stehenden Hartsubstanzquerschnitt.

Nach einigem „Durchfahren“ der verschiedenen Schichten konnten die Rätsel gelöst werden.

Koronal war der erste von zwei aufeinander folgenden Hohlräumen recht weit. Was jedoch folgte war ein vollständig obliterierter Abschitt ohne erkennbaren Hohlraum. Erst nach Bearbeitung mit einem Munce-Bur 1/4 zeigte sich eine typische helle Dentinspaneinpressung. Ebenfalls ein kleines C. Es folgte ein enger runder Kanalabschnitt, bevor sich der Kanal weiter apikal erneut aufweitete.

Erst hier erfolgte die Abzweigung des initial sehr engen lingualen Kanalsystems. Im OpMi erschien der bukkale Kanalanteil ebenfalls als schwaches „C“. Aus diesem zweigte dann weiter apikal ein MB und ein DB ab, wie im DVT sehr gut zu sehen war.

Klinisch konnte ich den MB zwar ertasten, jedoch nicht visualisieren, sodass ich mich bei der Obturation hier völlig auf die hydraulischen Kräfte der Warmfülltechnik verlassen habe.

Zugegeben: Ein wenig Glück war dabei.

Nun muss es nur noch ausheilen!

Navigierte Aufbereitung

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2

von Ronald Wecker

Betrachte ich mir das präoperative Einzelbild, so fällt mir bei diesem 26 neben einem fehlenden Kanalhohlraum in der palatinalen Wurzel sofort der abrupt endende Kanalhohlraum in der mesialen Wurzel auf.

Ein Hinweis auf entweder eine Aufgabelung oder eine Konfluation mit abrupter Krümmung des Kanals nach bukkal oder palatinal.

Wie angenehm ist es dennoch, die Fragestellung bereits präoperativ im DVT beantworten zu können. Eine tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2.

So konnte nach Entfernung der, den palatinalen Kanal fast vollständig ausfüllenden Dentikel die Erweiterung des gemeinsamen koronalen Kanalabschnittes von Mb1 und Mb2 gezielt und substanzschonend durchgeführt werden. Nach Präparation der sekundären Zugangskavität wurde zunächst MB1 bis zum Foramen physiologicum erweitert. Anschliessend konnte ein nach distopalatinal vorgebogener Microopener so eingesetzt werden, dass die Aufgabelung zwischen MB1 und MB2 gezielt instrumentiert wurde.

Der Rest war Geduldsache.

 

Tiefe Gabelung

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von Ronald Wecker

Das abrupte „Verschwinden“ des Kanalverlaufs im apikalen Wurzelbereich kann sowohl durch eine deutliche Richtungsänderung nach bukkal oder palatinal, als auch durch eine tief gelegene Aufgabelung verursacht werden.

Das präoperative DVT zeigt neben der Lage Aufgabelung auch, dass beide apikalen Kanalanteile deutlich nach mesial gekrümmt verlaufen.

Nach präendodontischem Aufbau und Darstellung der Kanaleingänge erfolgte die Präparation der durch einen Isthmus verbundenen Kanalsysteme mittels Endosonore-Feile. Nach Erweiterung bis zu Gabelung konnte diese visualisiert und entsprechend der im DVT gewonnenen Erkenntnisse vorhersagbar mit vorgebogenen Handinstrumenten aufbereitet werden. Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik.

X-Bein

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von Ronald Wecker

Erst kürzlich hatte einer meiner Praxispartner anlässlich unseres wöchentlichen Fallbesprechungsabends  berichtet, dass er bei oberen Molaren mit konfluierenden  mesialen Kanälen häufig Folgendes beobachten konnte:

In vielen Fällen konnte er mit einem vorgebogenen Microopener unterhalb der zwischen den Kanaleingängen gelegenen Dentinbrücke ein nach distopalatinal verlaufendes Kanalsystem tasten. Und dies, obwohl zunächst alles nach einer 2-in-1-Situation aussah.

Mit diesem Verdacht im Kopf und unter Nutzung des präoperativ angefertigten DVT konnte genau diese Kanalkonfiguration in vorliegendem Behandlungsfall freipräpariert werden.

Als „Zugabe“ gab es eine tiefe Aufgabelung in DB, die aber ebenfalls bereits am präoperativen DVT zu vermuten war. Die nach palatinal weisende Aufhellung und die nicht mittenzentrierte Lage der Obturation  sprachen für ein weiteres Kanalsystem. Klassisch für eine solche Konfiguration ist der dünne, isthmusartige Ausfüllen vom DB Kanaleingang nach P.

Das bei der vorangegangenen Behandlung das in MB2 eingeführte NiTi-Instrument frakturierte, ist angesichts des vorgefundenen Kanalverlaufes nicht verwunderlich.

Etwas kniffelig gestaltete sich die warme vertikale Kompakten in Schilder-Technik. Wegen der kleinen Kanalquerschnitte konnten beide Guttaperchapoints nicht gleichzeitig  eingebracht werden. Beim Abtrennen des ersten Points war daher eine ruhige Hand gefragt, um ein unbeabsichtigtes Verbringen von erwärmter Gutspreche in den noch unobturierten Kanal zu verhindern.

Wenngleich das radiologische Erscheinungsbild aufgrund der schmal-ovalen Kanalquerschnitte von MB1/MB2 und DB ästhetisch zu wünschen übrig lässt, bin ich gespannt auf das erste Recall nach 6 Monaten.

 

 

X-Bein/H-förmiger Isthmus/tiefer Split

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von Ronald Wecker

Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.

Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. Auch nach der chirurgischen Intervention war die klinische Symptomatik nicht abgeklungen. Der Zahn 16 war perkussionsempfindlich, das vestibuläre Gewebe palpatorisch druckdolent und die ursprünglich abgeheilte Fistelung tauchte wieder auf.

Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.

Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.

Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.

Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.

Mikado …

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von Ronald Wecker

… an dieses Geschicklichkeitsspiel aus Kindertagen musste ich denken, als ich das Bild der im Pulpakavum versammelten Masterpoints sah.

Klinisch fiel nach Anlegen der Zugangskavität der lange und breite Isthmus zwischen DB und P auf. Dort teilten sich DB1 und DB2  auf den letzten drei Millimetern des gemeinsamen Kanalverlaufs in zwei eigenständige Kanalsysteme auf.Dder MB2 zweigte nach einigen Millimetern von MB1 ab. Der MB3 hatte eher eine für einen MB2 typische Lokalisation.

 

 

 

Anatomie unterer Molaren (10)

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von Ronald Wecker

Der Umstand, dass diese Zahngruppe besondere Anordnungen der Kanalsysteme für interessierte Endodontologen bereit hält, hat sich hier auf Wurzelspitze bereits in einer eigenen Kategorie niedergeschlagen.

Die Aufgabelung in 2 distale Kanalsysteme war bereits im präoperativen Röntgenbild zu erkennen. Mesial „verschwindet“ der Kanalhohlraum in der unteren Wurzelhälfte. Ein Hinweis auf eine dort gelegene Aufgabelung. Zudem zeigt sich distal der mesialen Wurzel eine bandförmige Erweiterung des Parodontalspaltes im Furkationsbereich.

Nach Präparation des schmalen Isthmusbereiches zwischen MB und ML konnte recht schnell ein Middle-Mesial vermutet werden. Das vorsichtige Verfolgen der kleinen Hohlraumstruktur legte in der Folge eine Aufgabelung der eher seltenen Art frei. In Richtung der Funktion gab es einen dort endenden großen Seitenkanal.

MM und MB konfluierten. Die übrigen Kanalsysteme wiesen eigenständige Foramina auf. Alles scheint möglich bei unteren Molaren.

Unerwartetes

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von Ronald Wecker

Bereits das initiale Instrumentieren dieses 26 lies erahnen, dass die Kanäle deutliche, zum Teil multiplanare Krümmungen aufzuweisen hatten.  MB2 zeigte sich umaufbereitet, in MB1 war unmittelbar nach Beginn der Krümmung eine deutlich Stufe zu überwinden.

Nachdem die Zugangskavität nach mesial in die vorhandene Kompositrestauraion hinein extendiert wurde, gelang es die noch jenseits der Krümmung befindliche Guttapercha mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile zu entfernen. Anschliessend konnte mit der bewährten ProFile-Sequenz (15/04, 20/04 und 15/06) das stark eingeengte MB1-Kanalsystem instrumentiert werden. Allerdings war ein Einführen von Istrumenten größer als 25/06 nicht möglich.

Bei der Inspektion des palatinalen Kanalsystems fiel zu Beginn der Behandlung eine kleine, nach mesial gerichtete Finne auf, die sich im weiteren Verlauf als tiefe, an dieser Stelle für mich unerwartete Aufgabelung herausstellte. Nach Einsatz vorgebogener Handinstrumente und vorgebogener Hyflex-Feilen liess sich diese Aufgabelung unter endometrischer Kontrolle bis zum physiologischen Foramen aufbereiten.

Die hier dargestellte Aufgablung ist Ansporn genug um auch in Zukunft kleinsten Hinweisen auf zusätzliche Anatomie nachzugehen.

All Inclusive

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von Ronald Wecker

Dieser erste obere Molar hatte ausser einer Perforation und einem Instrumentenfragment alles zu bieten, was eine endodontische Revisionsbehandlung interessant sein lässt.

Neben einem unaufbereiteten MB2, einem apikal stark engeengten und nach mesial gekrümmten DB konnten auch P und MB1 etwas bieten:

Apikal gabelte das initial sehr schmal-ovale palatinale Kanalsystem auf dem letzten Millimeter nochmal in 2 getrennte Foramina auf. Nach ausgiebiger Irrigation zeigte sich  in MB1 bereits in der Messaufnahme  apikal eine kugelige Erweiterung des Kanalhohlraums wie sie nach einer internen Resorption zu finden ist.

Da aufgrund der Gussteilkrone eine Messaufnahme aller Kanalsysteme nicht möglich war (das gleichzeitige Platzieren unter endometrischer Kontrolle führte immer wieder durch unerwünschten Kontakt der Instrumente mit dem Metall der Krone oder mit anderen Instrumenten zu falsch positiven Messergebnissen) wurde die zweite Messaufnahme dazu genutzt das Instrument im palatinalen Kanal auch in das zweite Foramen zu platzieren.

Ärgerlich war der Lufteinschluss nach Obturation in P, der sich jedoch Dank der Warmfülltechnik leicht beheben liess.

Der Blick auf das palatinale Kanalorificium nach  Anlegen der Zugangskavität lässt erahnen, warum eine laterale Kompaktionstechnik ovale Kanäle nur unzureichend füllen kann.