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Sieht zunächst einfacher aus, als es war.

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Von Jörg Schröder

Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?

Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.

Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.

Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.

Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.

Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.

Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.

Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.

Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.

Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.

Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.

Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.

Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.

Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.

Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.

Zugang, Zugang, Zugang – das Recall

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Im November 2021 hatte ich hier über die Behandlung dieses 46 berichtet.

Außer zwei Beinaheperforationen wies dieser 46 noch eine tatsächliche, zum Glück in einem ausgedehnten bukkal gelegenen keilförmigem Defekt endende, Perforation auf. Der Verschluss derselben erfolgte zunächst von vestibulär durch eine adhäsive Füllung.

Als Zugabe wartete dann in der distalen Wurzel ein im DVT klar zu erkennender Seitenkanal auf seine Reinigung.

Die im DVT als Zufallsbefund erkennbare apikale Aufhellung war der Pulpanekrose des 45 zuzuschreiben.

Selbst wenn die technische Ausführung der Behandlung als gelungen beschrieben werden kann, so stellt sich bei mir die Zufriedenheit erst ein, wenn das Recall die Ausheilung zder apikalen Pathologie zeigt.

Einfache Zähne …

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… gibt es nicht!

Aber was ist an einem oberen Eckzahn, von der sicher etwas längeren Wurzel einmal abgesehen, schon schwierig?

Dieses Exemplar bringt ein eher obliteriertes Pulpakavum, eine sehr kleine Trepanationsöffnung, eine iatrogene Stufe, einen nach mesiae mündenden Seitenkanal und eine, wenn auch geringe apikale, leicht s-förmige Krümmung mit.

Die überweisende Praxis hatte mitgeteilt, dass der Kanal nach 14 mm nicht weiter instrumentiert werden konnte. Der Seitenkanal zweigte nach der eigenen Messung bei ca. 18 mm nach mesial ab. Die Gesamtkanallänge betrug 24 mm.

Der Grund für die „Blockade“ bei 14 mm war rasch entdeckt. Die Trepanationsöffnung war so klein gehalten worden, dass nennenswerte Teile des Pulpakammerdachs vorhanden und zu einer Ablenkung des alio loco zur initialen Aufbereitung verwendeten Handinstrumentes nach labial geführt hatten.

Da die Gesamtkanallänge vorab bestimmt werden konnte, galt es nach Modifikation der Zugangskavität nur noch zu verhindern, dass das zum Scouten eingesetzte und vorgebogene Handinstrument sich nicht, der initialen Krümmung nach mesial folgend, im Seitenkanal verfängt.

Dazu wurde der Silikonstopp auf 24 mm eingestellt und zuvor mit einem Permanentmarker bei 18 mm eine Markierung auf der Handfeile angebracht.

Kurz vor Erreichen der Markierung erfolgte eine Rotation des nach mesial vorgebogenen Instrumentes nach distal, um sicher am Seitenkanal vorbei nach apikal gleiten zu können. Nachdem ein Durchmesser von ISO15 erreicht worden war, erfolgte die weitere Aufbereitung mittels rotierender NiTi-Instrumente.

Die Irrigation erfolgte schallunterstützt und wurde in der Dauer und Häufigkeit gegenüber dem Standarvorgehen verändert.

Arretierte interne Resorption

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Interne Resorptionen bedürfen einer vitalen Pulpa. Sie sind durch eine im Röntgenbild mehr oder weniger rundliche bzw. kugelige Erweiterung des Pulpakammerhohlraumes bzw. des Kanalhohlraumes gekennzeichnet. Eine den resorbierenden Geweben standhaltende Dentinschicht (PRRS, Pericanalar Resorption Resistance Sheet), wie bei der externen, zervikalen Resorption gibt es nicht.

In vorliegendem Fall wurde die zunächst noch vitale Pulpa (reproduzierbarer elektrischer Sensibilitätstest) zwischen Beratungs- und Behandlungstermin fast vollständig nekrotisch.

Der 32-jährige Patient erlitt im Alter von 7-8 Jahren eine Kronenfraktur der Zähne 21 und 11, die zunächst durch Reaatchment der Zahnfragmente behandelt worden war. Im Laufe der Jahre kam es immer wieder zum Verlust des einen oder anderen Fragmentes, welche bis auf einen Verlust vor 1,5 Jahren, immer wiederbefestigt wurden.

Seit der letzten Teilfraktur verblieb das Dentin an 11 freiliegend. Der Zahn reagierte positiv auf Kältereiz. In den letzten 3 Monaten empfand der Patient den Zahn immer wieder als etwas präsenter, als den Nachbarzahn.

Das Einzelbild zeigt die für eine interne Resorption typische Erweiterung des Kanalhohlraumes. Der elektrische Sensibilitätstest verlief reproduzierbar positiv, sodass ich etwas überrascht war, als am Tag der Behandlung, 4 Wochen später, in der Trepanationsöffnung kein vitales Gewebe erschien. Die chemo-mechanische Aufbereitung erfolgte mittels NaOCl und Eddy/XP Finisher im Bereich der Lakunen und mittels rotierender NiTi-Instrumente im apikalen Kanalanteil. Dieser enthielt – an der geringen Blutung deutlich zu erkennen – noch Reste vaskularisierten Gewebes.

Aus dem alio loco angefertigten DVT der Region 11 war zu entnehmen, dass es am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel einen weiten, nach labial mündenden Seitenkanal gab.

Eine apikale Aufhellung fehlte.

Die Herausforderung bestand nunmehr darin den apikalen Kanalanteil klassisch in Warmfülltechnik (Schilder) zu obturieren und anschliessend die Resorptionslakunen homogen zu füllen. Leicht, wenn die Zugangsöffnung weiter ist als der zu füllende Kanalanteil. Schwierig, wenn die Resorptionslakunen nicht visualisiert werden können.

Daher wurde nach Bestätigung der Arbeitslänge die zuvor einprobierte Wurzelfüllstange so gekürzt, dass sie etwas kürzer war, als die Position des nach labial mündenden Seitenkanals. Die Streckenlängen konnten anhand des DVT bestimmt werden.

Nunmehr wurde das kurze Masterpointstück – hier ca. 6 mm lang – auf einen durch Umbiegen verlängerten Microopener aufgesetzt/aufgespießt und dann unter direkter Sicht, mit Sealer eingestrichen, in den apikal befindlichen Originalkanal eingebracht und nach Erwärmung adaptiert. Arbeitslänge hier 22 Millimeter.

Wichtig war, dass noch keine Guttapercha in den Seitenkanal eingedrückt wurde, da dieser im nächsten Schritt mittels erwärmter Guttapercha aus dem Extruder gefüllt werden sollte

. Dazu ist ein gewisser Stempeldruck erforderlich, der wiederum ausreichend plastifizierte Guttapercha erfordert.

Nach der radiologischen Kontrolle des Downpacks (blasenfreie Obturation apikal) konnte die Obturation homogen und wandständig durchgeführt werden.

 

Fährtensuche

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von Jörg Schröder

Das präoperative Einzelbild mit in einer auf Höhe des mittleren Wurzeldrittels dieses 45 in das dort gelegene Fistelmaul eingeführten Guttaperchastange ließ mich sofort an einen lingualen Seitenkanal denken.

Das präoperative DVT konnte dies bestätigen. Zudem ermöglichte es mir, nach Abmessen der Distanz vom koronalen Referenzpunkt, die bei 20 mm auftretende „Erfolgsmeldung“ der Endometrie als falsch positiv einzuschätzen. Die gesamte Arbeitslänge betrug 26 mm.

Die ersten beiden zum Trocknen eingebrachten Papierspitzen liessen zudem 6 mm fern der Arbeitslänge eine rötlich-braune Einfärbung der Papierspitze erkennen, die in ihrer Lage dem Abzweig des Seitenkanals entsprach. Ein gutes Gefühl, wenn sich die im DVT herausgearbeitete Anatomie klinisch verifizieren lässt.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Zum zweiten Behandlungstermin 8 Wochen nach der Erstintervention war der Zahn beschwerdefrei und die Fistelung vollständig abgeheilt. Die periapikale Aufhellung bereits deutlich reduziert.

Nach ausgiebiger Schall- und laseraktivierten Spülung gelang es offensichtlich auch den Seitenkanal zu obturieren. Schön zu sehen, dass auch das die Strecke vom Ende der Guttaperchaspitze präoperativ mit der Strecke von der Kanalmitte bis zum Ende des obturierten Seitenkanals übereinstimmt.

Vertucci Typ 3 / Typ 7

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von Ronald Wecker

Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.

Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.

Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).

Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.

Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.

Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste.  Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.

Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.

Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.

P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.

 

Die Tücke der Endometrie …

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4

von Ronald Wecker

… liegt im Detail.

5 Wochen nach einem Fahrradunfall stellte sich diese Patientin bei uns vor. Die Versorgung der verunfallten Zähne 22, 21 und 11 erfolgte zeitnah durch den überweisenden Kollegen.

22 hatte eine unkomplizierte Kronenfraktur erlitten und wurde dentinadhäsiv aufgebaut. Die Zähne 21 und 11 erschienen nach palatinal disloziert. 21 deutlich mehr als 11. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis war der TTS-Splint- nach 4 Wochen in situ – bereits entfernt.

Die Zähne 13,12, 22 und 23 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. 21 und 11 zeigten keine Reaktion. Die Beweglichkeit der OK-Frontzähne lag im physiologischen Bereich. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Patient berichtete über eine allmählich zunehmende Druckmissempfindung an Zahn 21.

Das eigene Einzelbild bestätigt den Verdacht einer schräg verlaufenden Horizontalfraktur an 11. Zur Klärung einer Aufhellung im Bereich des Bruchspaltes und der weiteren Behandlungsplanung wurde ein DVT erstellt.

Dieses zeigt einen unregelmässig breiten Bruchspalt an 11, sowie den exakten Verlauf der Frakturlinie. Eine Aufhellung im Bruchspaltbereich war nicht zu erkennen. Zahn 21 weist einen deutlich verbreiterten Pa-Spalt auf. Dies weist zusammen mit der fehlenden Sensibilität auf den elektrischen Reiz auf eine Pulpanekrose hin. Bei genauerer Betrachtung fällt an 21 im unteren Wurzeldrittel ein horizontal verlaufender Seitenkanal auf, der im weiteren Behandlungsverlauf noch eine Rolle spielen soll.

Bei der endodontischen Behandlung des 21 wurde nachdem die ELM reproduzierbare Werte anzeigte eine Messaufnahme angefertigt. Diese zeigt, dass das Instrument deutlich vor dem radiologischen Apex positioniert war. Das Ende des Kanalsystems? Möglich.

Nach mehreren intensiven schallunterstützten Irrigationsvorgängen wurde erneut gemessen. Und siehe da, das Ende des Kanalsystems im DVT und die Lage des Masterpoints, sowie die nun erneut durchgeführte ELM stimmten überein. Auch der im Kontrollbild abgemessene Abstand des Seitenkanals zum radiologischen Apex stimmt mit den im DVT gemessenen Abstand überein.

Eine Messaufnahme ist in keinem Fall nötig? Ich persönlich finde sie in vielen Fällen sehr hilfreich, da die Tücke der Endometrie … , siehe oben.

Im regelmässigen Recall wird sich zeigen, ob es Zahn 11 „schaffen“ wird.  Mit einem Wiederaufleben einer Sensibilität auf elektrischen oder Kältereiz ist nicht zu rechnen.

 

Seitenkanal – Dejavu

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von Donald Becker

Erinnern Sie sich noch an diesen Fall hier ?

Eine vermutete vertikale Wurzelfraktur, die  sich nach Aufklappung als laterale Knochendestruktion darstellte, verursacht durch einen sehr großen Seitenkanal an Zahn 21. Die Therapie – nicht wie vermutet die Extraktion des Zahnes, sondern vielmehr Kavitätenpräparation  mittels WSR Retropräp- Ultraschallspitzen und Verschluss mittels in Säure- Ätz- Technik dentinadhäsiv verankerter Flowcomposite-Füllung. Besagte Patientin war letzte Woche zur Routine- Kontrolle in unserer Praxis. Was ich nicht gedacht hätte- es ist bereits 10 Jahre her, dass wir die Behandlung in Angriff nahmen. Für einen Zahn, der damals eigentlich hätte gezogen werden sollen, ein schönes und erwähnenswertes Ergebnis.

Duplizität der Ereignisse

Am gleichen Tag behandelten wir den Zahn 11 einer 51 jährigen Patientin.
Im Oktober 2013 war diese zur Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 27 überwiesen worden. Auch über diesen Fall hatte ich hier bei WURZELSPITZE berichtet. Es handelte sich um einen Zahn mit einer großlakunigen Resorption im apikalen Bereich der Palauinseln Wurzel. Hier hatten wir im Juni 2015 die WF- Kontrolle 17 Monate post WF durchgeführt. Bei dieser Gelegenheit hatte die Patientin angesprochen, dass der bereits vor einigen Jahren also loco wurzelkanalbehandlete Zahn 11 ihr zeitweilig Probleme bereitete und sie eine WF- Revision wünschte. Die angefertigten Röntgenaufnahmen zeigten neben einer apikalen auch eine laterale Aufhellung, deren Lokalisation und der im Zentrum der Knochendestruktion sitzende, bereits im Zahnfilm sichtbare Seitenkanal auffallende Ähnlichkeit mit besagtem Fall von vor 10 Jahren aufwiesen.

Die Revision gestaltete sich als unproblematisch, ebenso wie  die Wurzelkanalfüllung mittels plastifizierter Guttapercha von Haut- und Seitenkanal. Der Röntgenkontrolle in 6 Monaten sehe ich optimistisch entgegen.

5 Prämolaren (2)

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von Donald Becker

Eine Ansammlung von Prämolaren mit teils exotischer Anatomie innerhalb weniger Tage war der Grund für den Start dieser Beitragsserie.

Für mich gehören Unterkieferprämolaren zu den am schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähnen überhaupt. Gefolgt von Unterkieferfrontzähnen, aber das ist ein anderes Thema.

Im vorliegenden Fall hatten wir bereits 2 Prämolaren bei diesem Patienten endodontisch behandelt. Alle zeichneten sich dadurch aus, dass die extrem engen Kanäle nur äußerst zeitaufwändig mittels sehr vieler dünner Handinstrumente bis nach apikal erschlossen werden konnten. Der Zahn 45 war von den drei  behandelten noch der leichteste von allen, aber auch dieser zeigte sich im apikalen Drittel äußerst schwierig zu erschliessen.

Angesichts der obliterierten Kanäle hätte ich vermutet, dass es eher unwahrscheinlich sein würde, laterale Anatomie darzustellen. Das Gegenteil war der Fall. Die WF- Kontrollaufnahmen von Zahn 45 zeigten mehrere gefüllte Seitenkanäle, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine hierfür notwendige Reinigung dieser Strukturen der Wurzelkanalfüllung vorausgegangen sein muss.

Zum Zeitpunkt der WF an Zahn 45 war die erste Röntgenverlaufskontrolle an Zahn 25 6 Monate post WF fällig. Die vorhandene WF war von uns revidiert worden, ein zweiter Kanal, bislang unbearbeitet, wurde anschließend von uns dargestellt und aufbereitet. Auch bei diesem Zahn findet sich laterale Anantomie im WF- Bild. Apikal und lateral im Knochen zeigen sich bereits deutliche Anzeichen von Knochenregeneration. Ein ebenfalls sehr erfreuliches Ergebnis.

Therapieplanung in 3D

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von Ronald Wecker

Aufgrund starker ziehender, jedoch nicht eindeutig zu lokalisierenden Beschwerden im linken Oberkiefer, die sich von Zahn 24 bis zu Zahn 27 hin erstreckten, wurde in diesem Behandlungsfall ein präoperatives DVT angefertigt.

Weder die klinische Inspektion und Testung noch das zweidimensionale Einzelbild erbrachten zuvor einen klaren Hinweis auf den Verursacher der Beschwerden.

Das DVT erst zeigte einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt am bukkalen Aspekt der Wurzelspitze des 25, der im 2D-Bild bei bukko-lingualer Projektion nicht darstellbar gewesen wäre. Die Lage der Aufhellung erklärt sich aus der nach Buckel gerichteten Lage des Foramens.

Beim „Durchfahren“ des Volumens fiel eine rechtwinkelig vom Hauptkanal abzweigende Seitenkanalstruktur auf. Nach Ausmessen der Distanz des Seitenkanal-Eingangs zum okklusalen Referenzpunkt konnte ein vorgebogener Microopener ohne direkte Sicht in den Seitenkanal eingeführt und unter endometrischer Kontrolle bis zum Übergang ins Parodont vorgeschoben werden. Die angefertigte Messaufnahme zeigt die tiefe Abzweigung. Im Mikroskop war dieser Abzweig nicht zu visualisieren.

Nach Aufbereitung des Hauptkanals wurde versucht das lateral mündende Kanalsystem durch intensive schallgestützte Irrigation von Geweberesten zu befreien. Dazu kam der „Eddy“ von VDW zum Einsatz. Vielen Dank an dieser Stelle an Winfried Zeppenfeld.

Das Abschlussbild lässt hoffen, dass die Behandlung langfristig erfolgreich sein wird.

Was sichert den Behandlungserfolg ?

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3

von Donald Becker

Endodontisten lieben Seitenkanäle.
Zumindest wenn diese sich im Röntgenbild als gefüllt präsentieren.

Alles gut also in diesem Fall ?

Man weiss es nicht, ist doch eine nicht ins Auge fallende und demnach vollkommen unscheinbare Maßnahme im Vorfeld vermutlich der Vater oder hier sollte ich besser sagen die Mutter des Erfolges. Und die abgefüllten Seitenkanäle nur schmückendes Beiwerk, ihre  Bedeutung untergeordnet, ziemlich wahrscheinlich sogar unbedeutend.

Aber der Reihe nach.

Der jährige 51 jährige Patient wurde von seiner Hausärztin überwiesen.
Diese hatte an Zahn 21 ein starkes „Störfeld“ festgestellt.
Zahn 21 war vor ca. 4 Jahren von seiner Hauszahnärztin wurzelkanalbehandelt worden, der Patient hat gegenwärtig und hatte in all der Zeit keinerlei  Beschwerden.

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich, dass die Kronen 11 und 21 miteinander verblockt sind.

Die gesamte Front von Zahn13 bis 23 ist klopfsensitiv.
Zahn 21 ist stark klopfempfindlich.

Auf die Sensibilitätsprüfung mit Kältespray reagieren die Zähne13, 22, 23 sofort eindeutig positiv, der Zahn 11 nach 1.5 Sekunden, die Zähne 12 und 21 reagieren nicht.

Der Zahn 21 zeigt sich parodontal unauffällig mit Taschen von maximal 3 mm und weniger.

Nennen Sie es klinische Erfahrung, aber irgendwie passen hier ein paar Dinge nicht zusammen, selbst wenn sich kein direkter Hinweis für diese Ahnung finden lässt. Auch das zu Hilfe genommenen Dentalmikroskop liefert kein Indiz für die von mir vermutete Dezementierung, aber letztendlich ist genau dies hier der Fall, wie sich beim Abtrennen der Krone offenbart.
Der Zahn wird  von der restaurativ tätigen Praxiskollegin mit einer Komposit- Restauration wiederaufgebaut, danach für die Aufnahme einer Krone präpariert. Nach Ausarbeitung und Konturierung wird die  angefertigte provisorische Krone abschließend bemalt und  mit Rely X adhäsiv eingegliedert.

Die eigentliche Wurzelkanalbehandlung erfolgt nun problemlos. Lediglich die Herstellung der apikalen Durchgängigkeit gestaltet sich als knifflig, erfordert angesichts der vorliegenden Situation (Stufe?, Obliteration?) einen höheren zeitlichen und instrumentellen Aufwand. Die abschließende WF mit warmer Guttapercha offenbart die beiden schon zu Beginn erwähnten Seitenkanäle, der Patient ist allerdings schon seit der ersten Behandlungssitzung beschwerdefrei, was, apikale Anatomie hin oder her, die Vermutung zuläßt, dass in der Tat die dezementierte Krone für die Schmerzsensation verantwortlich war.

Fazit: Gefüllte Seitenkanäle sind schön anzuschauen (und in Fällen wie diesem hier für den Behandlungserfolg verantwortlich). Hier jedoch war die koronale Abdichtung durch Kompositaufbau und Krone der Weg zum Erfolg. Mein Dank gilt meiner Teamkollegin für die hervorragende ästhetisch ansprechende Arbeit !

Anatomie unterer Molaren (10)

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von Ronald Wecker

Der Umstand, dass diese Zahngruppe besondere Anordnungen der Kanalsysteme für interessierte Endodontologen bereit hält, hat sich hier auf Wurzelspitze bereits in einer eigenen Kategorie niedergeschlagen.

Die Aufgabelung in 2 distale Kanalsysteme war bereits im präoperativen Röntgenbild zu erkennen. Mesial „verschwindet“ der Kanalhohlraum in der unteren Wurzelhälfte. Ein Hinweis auf eine dort gelegene Aufgabelung. Zudem zeigt sich distal der mesialen Wurzel eine bandförmige Erweiterung des Parodontalspaltes im Furkationsbereich.

Nach Präparation des schmalen Isthmusbereiches zwischen MB und ML konnte recht schnell ein Middle-Mesial vermutet werden. Das vorsichtige Verfolgen der kleinen Hohlraumstruktur legte in der Folge eine Aufgabelung der eher seltenen Art frei. In Richtung der Funktion gab es einen dort endenden großen Seitenkanal.

MM und MB konfluierten. Die übrigen Kanalsysteme wiesen eigenständige Foramina auf. Alles scheint möglich bei unteren Molaren.

Uuups!

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von Ronald Wecker

Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.

Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.

Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.

Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.

Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.

Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.

Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.

 

Thunderstruck

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Von Bonald Decker

Das auch eine vermeintlich „einfache“ Behandlung ihren Reiz haben kann zeigte mir diese Woche der nachfolgende Fall:

Es handelte sich um einen einwurzligen unteren Prämolaren mit einem Wurzelkanalsystem, bei dem eine ehemals pulpapenetrierende Karies ursächlich für eine irreversible Pulpitits war.

Ausgangssituation-Aufnahme alio loco

Auch während der Behandlung imponierte der Fall nicht durch irgendwelche Besonderheiten.

Masterpoint-Röntgenaufnahme

Erst die Abschlussaufnahme liess mich „frohlocken“. Schliesslich ist es mit „lateraler Anatomie“ wie mit Sternen. Obgleich man weiss, dass sie da sind, sieht man sie nicht immer (bzw. sind wir leider nicht immer in der Lage sie darzustellen)

Abschluss-Röntgenbild nach warm-vertikal verdichteter Guttapercha & 2Seal

Beim Anblick der Abschluss-Röntgenaufnahme musste ich spontan an eines meiner Lieblingslieder denken.

Zahnerhalt „austherapierter“ Zähne durch endochirurgische Maßnahmen

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von Donald Becker

Beide Fälle wurden vor Jahren bei WURZELSPITZE schon vorgestellt.

Hier nun Ergebnisse nach 41 bzw. 64 Monaten.

Für „austherapierte“ Zähne, die einer Extraktion zugeführt werden sollten, sicherlich ein schönes Ergebnis, das Patienten wie Behandler gleichermaßen erfreut und zeigt, dass man NIE aufgeben sollte.

Ich empfehle die Nutzung der „Diakarusell“ – Funktion von WordPress, da diese durch Anklicken des ersten Bildes und anschließender Nutzung der Pfeil Rechts- Taste die komfortable Ansicht ganzer Vorträge erlaubt. Eine Funktion, die sicherlich in der Zukunft öfters hierfür genutzt werden wird, sofern die Resonanz diesbezüglich positiv ausfällt.

Kollateralschaden

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3

von Ronald Wecker

Im Anschluss an die Implantatinsertion in regio 24 klagte der Patient über eine langsam zunehmende Druckdolenz im Apikalbereich von Zahn 23.

Klinisch wies der Zahn eine kleine Kompositfüllung mit distopalatinaler Ausdehnung auf. Allerdings gab es keine Reaktion auf thermischen oder elektrischen Reiz. Das präoperative Röntgenbild konnte, da nicht exzentrisch projeziert, einen Kontakt zwischen Implantat und Wurzeloberfläche nicht sicher ausschliessen.

Klinisch zeigte sich nach Anlegen der Zugangskavität und Eröffnung des Pulpakavums zunächst eindeutig vitales Gewebe. War die Pulpa nur nicht sensibel, jedoch noch vital gewesen? Ein Kontakt zwischen Füllungsmaterial und Pulpa konnte ebenfalls nicht bestätigt werden.

Bereits 2mm weiter apikal dann unzweifelhaft nekrotisches Gewebe. Und noch weiter apikal: Nichts. Ein leerer Wurzelkanal. Aus welchem Grund konnte die Nekrose von apikal nach koronal vorangeschritten sein?

Die Längenmessung und der Papierspitzentest bestätigten die ermittelte Arbeitslänge, wenngleich dies radiologisch sowohl bei der Mess- als auch bei der Masterpointaufnahme als „zu kurz“ erscheinen mag. Während der abschliessenden endometrischen Einprobe des zuletzt eingesetzten NiTi-Instrumentes ein erster Hinweis auf die möglcihe Ursache: Die Endometrie zeigt deutlich vor Erreichen der Arbeitslänge 0,0 an. Erst ausgiebiges Trocknen mit sterilen Papierspitzen konnte diese Phänomen beseitigen.

Das Röntgenbild nach Backfill brachte es dann zu Tage: Ein im mittleren Wurzeldrittel vorhandener Seitenkanal war ausgefüllt worden. Offensichtlich hatte die Verletzung dieses hauchfeinen zuführenden Blutgefässes während der Implantatinsertion zur endodontischen Problematik an Zahn 23 geführt.

Endometrie oder Röntgenbild …

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von Ronald Wecker

… wer hat recht?

Die endometrische Längenmessung ist aus der modernen Endodontie nicht mehr wegzudenken. Die meisten der verfügbaren Geräte besitzen eine große Messgenauigkeit.

Die Verlässlichkeit der Längenmessung kann m. E. auch ohne Vivisektion an der Reproduzierbarkeit der angezeigten Arbeitslänge festgemacht werden.

Korreliert ein geringfügiges Vorschieben des Instrumentes nach apikal in einem gleichermaßen geringen  Ausschlag der optischen Anzeige des Endometriegerätes und lässt sich diese „Reaktion“ verlässlich wiederholen, gibt es keine plötzlich springenden Anzeigen scheint dies ein Hinweis auf eine „korrekte“ endometrische Längenmessung zu sein.

Das Anfertigen einer Messaufnahme mit einer in den Kanal auf Arbeitslänge eingebrachten endodontischen Feile ist in jedem Fall ratsam wie der nachfolgende Fall erkennen lässt.

Die präoperative Aufnahme lässt im apikalen Anteil des Zahnes 12 einen etwas nach distal gekrümmten Kanalverlauf vermuten. Trotz einer, wie oben beschrieben, reproduzierbaren Längenmessung (Kanal mit Papierspitzen getrocknet, Messung auf Anzeige 0,0 davon metrisch 0,5 mm subtrahiert = Arbeitslänge, Instrument weist Tuck-Back auf) kommen angesichts der präoperativen Aufnahme Zweifel an der Korrektheit der Längenmessung.

Nach initialer Aufbereitung, ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung wurde in den getrockneten Kanälen eine erneute endometrische Längenmessung durchgeführt. Auch diese war auf der nun neu ermittelten Arbeitslänge reproduzierbar. Patency war gegeben, der Papierspitzentest bestätigte die neu ermittelte Arbeitslänge.

Als mögliche Ursache für das geschilderte Phänomen kommen größere Seitenkanäle, aus dem Periapikalbereich in das Foramen einsickernde Flüssigkeiten (die im Kanal befindliche Flüssigkeitssäule „verlängert“ dann bei der endometrischen Längenbestimmung das eingebrachte endodontische Instrument) oder aber auch größere apikale Lysen in Frage, die einen Kontakt des Messinstrumentes mit dem periapkalen Gewebe erschweren.

Es ist daher m. E. mehr als empfehlenswert, die endometrisch ermittelte Arbeitslänge radiologisch, selbstverständlich unter den Einschränkungen eines 2D-Bildes zu verifizieren. Endometrie und Röntgenbild schliessen sich nicht aus, sondern ergänzen sich.

Die Isolierung der für eine subgingivale Keramikschulter präparierten Zähne erfolgte in der von Olaf Löffler entwickelten „Flow-Komposit-Klammer-Technik“.

Die Aufbereitung des Zahnes 12 „endete“ aufgrund der stark reduzierten Hartsubstanz bei 35/04 da Instrumente mit einem größeren Taper zu Aussprengungen an der koronalen Hartsubstanz geführt hatten.

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Saving hopeless teeth (V) – Frontzahn mit Seitenkanal – Verlaufkontrolle nach 3,5 Jahren

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von Donald Becker

Vor einiger Zeit habe ich an dieser Stelle über einen wurzelgefüllten Frontzahn berichtet, der auf Grund eines großen Seitenkanals eine klinische Problematik entwickelte und eigentlich auf Grund der vorhandenen Situation hätte entfernt werden müssen.

Die Situation wurde chirrugisch angegangen und der vorhandene Seitenkanal nach Darstellung und Retropräparation mit Ultraschall mit einem Flow – Komposite in Adhäsivtechnik verschlossen.

An diesem Zahn 21 wurde nun, nach 3,5 Jahren, eine Verlaufskontrolle gemacht.

Der Zahn ist klinisch unauffällig, die Taschentiefe beträgt statt vormals mehr als 6 mm nun gerade noch  1 mm und das seit über 3 Jahren.
In der Röntgenaufnahme zeigt sich, dass die in der Ausgangsaufnahme (links) festgestellte knöcherne Läsion nach 2,5 Jahren (Mitte) und nach 3,5 Jahren (rechts) sich knöchern konsolidiert hat.

Die Patientin ist jedenfalls froh, dass ihr der eigene Zahn erhalten werden konnte.

Seitenkanal

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von Donald Becker

Gibt es eigentlich eine klinische Relevanz dafür, dass es sinnvoll wäre, in Wurzeln vorhandene Seitenkanäle abzufüllen ?
„Im Prinzip Nein“, würde Radio Eriwan antworten.

Denn jede Wurzel enthält eine Vielzahl von Seitenkanälen.

Wären ungefüllte Seitenkanäle die Ursache für einen klinischen Misserfolg, dann sollten eigentlich Misserfolge auf Grund dessen die Regel sein, denn nur in den seltensten Fällen werden Seitenkanäle abgefüllt und selbst dort, wo dies der Fall ist, kann man davon ausgehen, dass die betreffenden Zähne ebenfalls weitere, ungefüllte Seitenkanäle beinhalten.

Dass dem nicht so ist, lässt vermuten, dass gefüllte Seitenkanäle keine obligate Voraussetzung für einen Behandlungserfolg darstellen.

Nachfolgender Fall ist ein anschauliches Beispiel für  die berühmte Ausnahme von der Regel.

Bei einer Kontrolluntersuchung fiel an Zahn 21 eine diskrete Sekretentwicklung vestibulär auf. Eine Sondierung mit einer PA – Sonde zeigte eine isolierte Tasche von 6 mm.

Der Zahn ist mit einer Metallkeramikkrone und einem weit nach apikal reichenden Wurzelstift versehen und beide sind mehr als 15 Jahre in situ.

Bei einer singulären tief reichenden Tasche im ansonsten PA – unauffälligem Gebiss sollte man immer an einen devitalen Zahn, aber auch  an eine vertikale Wurzelfraktur denken. Im  vorliegenden Fall war Letzteres im Hinblick auf den endodontisch stiftversorgten Zahn sehr wahrscheinlich.

Die Prognose beim Vorliegen einer Fraktur ist infaust, selbst wenn der Patient wie bei diesem Zahn nichts von der Problematik der Situation bemerkt haben sollte.

Eine Inspektion des betreffenden Bereichs unter Zuhilfenahme des Dentalmikroskops (mit einem  Heidmann – Spatel wurde die Gingiva retrudiert) ergab keinen Hinweis auf eine Fraktur. Eine explorative Aufklappung sollte daher Klarheit schaffen und gegebenenfalls die Patientin davon überzeugen, den Zahn 21 entfernen zu lassen.

Nach der Aufklappung die Überraschung: Zwar zeigte sich ein tiefreichender vertikaler Knochenabbau, jedoch liess sich kein diesbezüglich korrespondierender Frakturspalt auffinden.
Vielmehr fand sich am unteren Ende des Knochendefekts ein bereits mit der Lupenbrille deutlich sichtbarer, relativ großer Seitenkanal.

Es wurde daher folgender Versuch unternommen, den Zahn 21 zu erhalten: Zunächst wurde minimal der Knochen rund um den Seitenkanal entfernt, bis sich ein Ultraschallansatz, wie er normalerweise im Rahmen einer WSR Retro  -Präp zum Einsatz kommt, in den Seitenkanal eingebracht werden konnte.
Es erfolgte die Präparation einer Retrokavität.
Diese wurde anschließend mit einem Flow – Komposit in Dentinadhäsiv -Technik verschlossen.

Der gingivale Heilungsprozess verlief schnell und unauffällig.
Röntgenaufnahmen nach 12,24 und 36 Monaten zeigten eine knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen Knochendestruktion.


Noch eindrucksvoller war der klinische Attachmentgewinn im Bereich des verstibulären Knochendefektes. Die Sondiertiefe reduzierte sich von 6 mm auf 1 mm. 
Auch wenn davon auszugehen ist, dass im Bereich des Knochendefektes keine Knochenneubildung stattgefunden hat , so bedarf es einiger Kraftanstrengung, die PA – Sonde an dieser Stelle auch nur 1 mm einzubringen.

Seitenkanäle – Nicht immer, aber manchmal der Unterschied zwischen Erfolg und Misserfolg.

3 mesiale Kanalausgänge (2)

Veröffentlicht am von

von Donald Becker

Hier nun die abschließenden Röntgenbilder des Zahnes 36 unmittelbar nach WF und 11 Monate später.
Die Patientin hat seit der Behandlung keine Beschwerden mehr an Zahn 36 und sowohl apikal als auch interradikulär hat sich eine knöcherne Konsolidierung eingestellt.

Auf den orthograden WF – Kontrollen sieht man im Übrigen, wenn man genau hinschaut, einen gefüllten lateralen Kanal, der in der interradikulären Knochenläsion mündet. An dieser Stelle münden häufiger laterale Kanäle in der mesialen Wurzel.

Im Vortrag von Sashi Nallapati bei der 7. Jahrestagung der DG Endo vor rund 2 Wochen gab dieser die Häufigkeit von 3. mesialen Kanälen mit rund 10 Prozent an. Auch wenn diese zumeist sich apikal mit dem mesiobukkalen oder mesiolingualen Kanal vereinigen  lohnt sich auf jeden Fall, Isthmen zwischen den regulären Kanälen einer genaueren Betrachtung zu unterziehen. Im vorliegenden Fall wurden zur Darstellung des Isthmus überlange Rosenbohrer verwendet. Aber auch spezielle Ultraschallansätze sind in solchen Situationen sinnvoll.