Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.
Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)
Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.
CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.
In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.
Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.
Nach eingehender Beratung und DVT Auswertung wurden Behandlungstermine vereinbart.
Wer genau in die DVT Aufnahme geschaut hat konnte eine apikale Veränderung auch am Zahn 46 distal apikal erkennen.
Die Krone für den Zahn 45 hatte der Patient in seinem Geldbeutel. Nach Reinigung und Desinfektion mussten wir allerdings feststellen, daß sie sich nicht mehr passgenau inserieren lässt. Mittels einer Frasacokrone erstellten wir ein Provisoriumsform.
Nach Gingivektomie konnte die distale Präparationsgrenze dargestellt werden. Die Karies an dieser zeigte den möglichen Infektionsweg. Nach Kariesentfernung, Sandstrahlung und adhäsiver Konditionierung wurde 45 präendodontisch aufgebaut.
Die Aufbereitung erfolgte mit Hand- und Nini-Instrumenten. Die lateralen Kanäle konnten nicht sondiert werden.
Für die medikamentöse Einlage verwendeten wir Metapaste. ( Leider macht die Rechtschreibkorrektur immer wieder Metaphase daraus… :( )
Dies haben wir erstmals in diesem Fall eingesetzt.
Im angefertigten Kontrollbild konnten wir erkennen, daß der koronal gelegene laterale Kanal gefüllt war.
Nun stellt sich die Frage, bekommen wir das auch wieder heraus und vor allem wie?
Was meinen Sie?
Klassifikationen sind hilfreich. Sie erleichtern die Kommunikation.
Hier ein oberer Prämolar, der sowohl etwas vom Typ 3 nach Vertucci (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich innerhalb der Wurzel in zwei Kanäle, welche vor dem Austritt aus dem Zahn wieder fusionieren (1-2-1)) als auch etwas vom Typ 7 (ein Kanal verlässt die Pulpakammer, teilt sich und fusioniert innerhalb der Wurzel und verlässt den Zahn mit zwei getrennten Kanälen (1-2-1-2)) hatte.
Nach einem schlitzförmigen Pulpakavum zweigte sich der Pulpahohlraum in zwei getrennte Kanalsystem auf, die sich unter einer Dentinbrücke wieder vereinten um in ca. 17 mm Tiefe erneut aufzugabeln, um sich ca. 3 mm vor dem gemeinsamen Foramen wieder zu vereinigen. (1-2-1-2-1).
Neben stark obliterierten Kanalabschnitten lag die Schwierigkeit in einem bereits im präoperativ angefertigten DVT zuerkennenden, schräg nach apikal und distal verlaufenden Seitenkanal, der vom palatinalen Kanalsystem abzweigte.
Durch den schrägen Verlauf des Seitenkanals, war dieser für rotierende Instrumente „attraktiver“ als das stark eingeengte palatinale Kanalsystem.
Die Endometrie zeigte in P erwartungsgemäss zunächst sprunghaft und eine zu kurze Arbeitslänge an, da es durch den Kontakt mit dem im Seitenkanal befindlichen Flüssigkeiten zu einer Verfälschung des Messergebnisses kommen kann. Durch die präoperative Auswertung der 3D-Diagnostik war mit diesem Sachverhalt bereits zu rechnen, sodass die Beurteilung ob sich das Instrument im Seitenkanal oder im palatianlen Kann befand, taktil erfolgen musste. Mittel vorgebogener Handinstrumente konnte der Gleitpfad schließlich so angelegt werden, dass ein vollrotierende Aufbereitung möglich war.
Die letzte apikale Krümmung konnte nicht erhalten werden, der kleine Sealerpuff an dieser Stelle, macht jedoch Hoffnung, dass auch dieser Bereich ausreichend gereinigt werden konnte.
Nunmehr gilt es auf das erste Recall nach 6 Monaten zu warten.
P.S. Zahn 25 reagierte reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz.
Im dem hier erstmals besprochenen Fall war das Auffinden des lateralen Kanals durch eine starke Reizdentinbildung erschwert.
Der HZA versuchte den Wurzelkanal zu finden. Nach mehreren erfolglosen Versuchen wurde der Patient uns überwiesen.
Trotz des DVT und des im Röntgenbild zu vermuteten Kanals haben wir mehr als 60 Minuten gebraucht den „Abzweig“ darzustellen, bzw. aufzufinden.
Ohne die 3-dimensionale Information wäre eine gezieltes Auffinden des Kanals unmöglich gewesen.
Nach Entfernung des Reizdentins und der apikalen Aufbereitung erfolgte die Darstellung des lateralen Kanals. Die Sondierung gelang deutlich einfacher mit einer vorgebogenen Profile 15.04 als mit vorgebogenen Handinstrumenten. Die Aufbereitung des lateralen Kanals erfolgte mit Profile Instrumenten bis zur #20. Ein weitere, etwas apikaler gelegene Vertiefung konnte nicht weiter verfolgt werden.
Nach US aktivierter Natriumhypochloritspülung und dem Einsatz der SAF 2.0 im Hauptkanal mit Zitronensäure und NaOCl erfolgte die Wurzelfüllung in thermisch-vertikaler Obturationstechnik.
Ob der Versuch der gezielten, minimalinvasiven Aufbereitung und Desinfektion des lateralen Kanals gelang werden wir nachverfolgen und hier einstellen.
Einen gefüllten lateralen Kanal im Röntgenbild zu sehen, führt in der Regel zu einem Lächeln auf dem Gesicht des Behandlers, denn dies ist in der Regel ein Zeichen einer gut gelungenen Aufbereitung und Desinfektion des Kanalsystems.
Auf der 2. Gemeinschaftstagung der DGZ und der DGET hat mich der Beitrag „Apikale Wurzelkanaltopografie zum Anfassen“ von Holm Reuver besonders fasziniert. Zum einen die unglaublich schönen Bilder, zum anderen die Schlussfolgerungen aus den Erkenntnissen für die Therapie. Deshalb an dieser Stelle ein Danke für diese m inspirierende Präsentation.
10 hintereinander extrahierte Zähne wurden im Röntgenbild und im transparenten Präparat vorgestellt. Dabei waren mehrere Frontzähne. Jeder dieser im Röntgen absolut einfach erscheinenden Frontzähne hatte eine spezielle Wurzelkanalanatomie.
Holm Reuver hat empfohlen mit einer vorgebogenen Profile 15.04 die apikale Anatomie nach einer Aufbereitung bis zum mittleren Wurzelkanaldrittel zu sondieren. Durch das vorsichtige zirkumferente Sondieren von Hand ist die Möglichkeit gegeben größere Verzweigungen zu sondieren und aufzubereiten ohne diese vorher zu verblocken.
In einem Fall aus unserer Praxis war die laterale Anatomie bei einem Frontzahn bekannt und nicht unbedingt apikal gelegen. Unser Problem, wie kann ich diese Kanalstruktur gezielt finden, aufbereiten und füllen.
Wir werden dazu demnächst berichten.
Hier vorab die Ausgangssituation.
Anamnese/Befund: 41 jährige Patientin ohne allg. med. Erkrankungen. Keine Erinnerung an Trauma oder Unfall. Erhöhte Sondierungstiefen bis 3-4mm im Sinne einer Gingivitis. Sekundärkaries 21 mesial. Überstehende Füllungsränder 11, 22, 21. Lockerungsgrad 21 =0. Perkussion horizontal = 0. Laterale Perkussion leicht schmerzhaft. Palpationsschmerz in der Region der Fistel.
Auf der IDS 2009 hat VDW ein carrierbasiertes Wurzelfüllverfahren vorgestellt.
Ein Thermafil – Derivat.
VDW GuttaMaster.
Und oft, wenn über carrierbasierte Füllverfahren am Zahnärztestammtisch gesprochen wird, ist das Urteil schnell gefällt: Solche WF – Verfahren sind schlecht.
Und bei vielen Endo- Spezialisten fällt das Urteil nicht besser aus.
Thermafil, vor über 20 Jahren von Ben Johnson erfunden, sei keine den klassischen warmen Verfahren adäquate Füllmethode, wird verächtlich herabgeblickt.
Interessanterweise sagt die wissenschaftliche Literaturlage zu Thermafil genau das Gegenteil.
Zum Beispiel, das man damit mehr laterale Kanäle abfüllen kann als mit den so hoch angesehenen Original – Methoden.
Oder, dass bei Thermafil man sicher sein kann, dass die Guttapercha, die apikal ankommt, plastisch ist, im Gegensatz zu manch anderer Vorgehensweise, die sich, ohne die rosarote Brille des vermeintlich versierten Wurzelkanalbehandlers betrachtet, in der Realität leider oft nur als apikale Zentralstift -Technik herausstellt.
Woher also der vermeintlich schlechte Ruf eines solchen Wurzelfüllverfahrens ?
Ironischerweise zum nicht unbeträchtlichen Teil auf Grund der Tatsache, dass Thermafil/GuttaMaster vergleichsweise einfach durchzuführen ist.
Das ist ja mal per se nichts Schlechtes.
Eigentlich sogar mal erfreulich gut, denn bis dato erforderten warme Guttapercha – Verfahren einen, vorsichtig formuliert, nicht unbeträchtlichen Aufwand.
Allerdings verleitet das natürlich auch sehr leicht dazu, dass dieses Verfahren in Wurzelkanälen eingesetzt wird, deren Aufbereitung den Einsatz warmer Verfahren gar nicht zulässt.
Ich formuliere es jetzt einmal provokativ.
Weil das Verfahren es zulässt, das jeder Wald- und Wiesenzahnarzt nun meint, mit warmer Guttapercha arbeiten zu können, heißt das noch lange nicht, dass die Wurzelkanalpräparation dies auch hergibt.
Allzu oft ist in der Vergangenheit eine grottenschlechte Wurzelkanalbehandlung und mangelhafter Desinfektion mit einer Thermafil -Füllung abgeschlossen worden, weil der Behandler meinte, dem Patienten damit etwas Gutes zu tun und sich plötzlich in der Lage sah, seine endodontischen Fähigkeiten mit dem Begriff 3D – Wurzelfüllung zu adeln.
Mal abgesehen davon, das jede Wurzelkanalfüllung, gleich ob warm oder kalt, eine 3D- Wurzelfüllung darstellt, kann eine Thermafil oder jetzt GuttaMaster – Füllung die Fehler, die im Vorfeld im Rahmen der Aufbereitung und Desinfektion bereits gemacht wurden, nicht rückgängig machen.
Der zwangsläufig dadurch entstehende Misserfolg wurde natürlich nicht dem Unvermögen des Behandlers, sondern der Carrier – WF zu geschrieben.
Nur so am Rande: An die komplizierte klassische Schilder – Technik hätte er sich nie dran getraut, aber einen Carrier in den Wurzelkanal einzuschieben, dass ist einfach und deshalb hat er es ausprobiert.
Gescheitert ist er aber nicht am Carrier -System, sondern an seinem eigenen Unvermögen, denn es gibt eine ganze Reihe exzellenter Praktiker, die mit Thermafil arbeiten und herausragende Ergebnisse erzielen.
Auf der anderen Seite ist möglicherweise Thermafil zu einfach, für all diejenigen, die sich im Laufe der Jahre auf die konventionellen warmen Techniken eingeschossen haben.
Gemäß des Mottos:“ Was einfach ist, kann nicht gut sein“.
Denn dann müsste man sich ja möglicherweise schmerzhaft eingestehen, dass man sich all die Jahre umsonst gequält, eventuell sogar einem Phantom nachgejagt ist und es viel viel leichter hätte haben können. Da ist es einfacher und besser für sein Seelenheil, sich gar nicht mit Carrierverfahren zu beschäftigen, auch wenn diese sehr wohl einige Vorteile gegenüber etablierten und renommierten Vorgehensweisen aufweisen können.
Und noch ein wichtiger Aspekt: Nur weil Thermafil einfach zu applizieren ist, heißt das noch lange nicht, dass man nicht ein paar wichtige Dinge beachten muss, um mit dieser Methode den bestmöglichen Erfolg zu haben. Aber da geht es Thermafil/Guttamaster nicht anders als jedem anderen Verfahren in der Endo.
Leider ist in der Vergangenheit dieser Aspekt zu wenig kommuniziert worden.
Auch dies kann dem Verfahren per se nicht angelastet werden, höchstens der Marketing – Abteilung der betreffenden Firmen, die diese Produkte im Markt zu platzieren versuchten, in dem sie suggerierten, dass eine WF mit warmer Guttapercha jetzt kinderleicht sei.
Ganz so ist es nämlich nicht.
Fakt ist: Es gibt ein paar Dinge, die beachtet werden müssen mit Thermafil/GuttaMaster, um das System adäquat einsetzen zu können.
Und es gibt Eigenarten, die man genau wissen sollte (wie bei jedem anderen WF – System auch).
