Der Patient kam auf Überweisung mit akuten Beschwerden.
Den Hauszahnarzt kennen wir nicht. Es war die erste Überweisung. Der Patient hat sich informiert und um die Überweisung gebeten. Erst letztes Jahr wurde ein Zahn mit ähnlichem Befund entfernt. Einige Jahre zuvor wurden 22 Kronen eingesetzt.
Der HZA hat die Krone am Zahn 45 entfernt, den Zahn trepaniert und wieder provisorisch verschlossen.
Im Röntgenbild zeigte sich ein j-förmige mesio-apikale Aufhellung. Der erste Verdacht ist -Längsfraktur. Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen, bzw. eine einzeln sonderbarer Knocheneinbruch mesial.
Im angefertigten DVT konnten die Ursachen für diese j-förmige Aufhellung deutlich dargestellt werden – mindestens 2 laterale Kanäle.
Der „Eddy„, eine von Winfried Zeppenfeld erdachte und von VDW vertriebene Polyamidspitze zur Aktivierung der intrakanalären Spüllösungen, erfreut sich seit seiner Markteinführung in unserer Praxis allergrößter Beliebtheit und ist aus unserem Spülprotokoll nicht mehr wegzudenken.
Die Lage der Aufhellung und die laterale Auswertung des Sealers ließen bereits im Ausgangsbild das Vorhandensein eines oder mehrerer Seitenkanäle vermuten. Das DVT zeigte zudem auf Höhe des Zentrums der lateralen Aufhellung einen inhomogenen Abschnitt der vorhandenen Obturation.
Die Behandlung erfolgte, da der Zahn deutlich symptombehaftet war, zweizeitig.
Die mechanische Bearbeitung trat nach Entfernung der Obturationsmassen gegenüber der schallunterstützten Irrigation mittels Eddy klar in den Hintergrund.
Schön zu sehen, dass es gelungen war am Ende deutlich mehr Seitenkanäle gefüllt zu haben, als präoperativ zu erkennen waren. Noch schöner zu sehen, dass im 6-Monats-Recall der laterale Defekt fast vollkommen ausgeheilt erscheint.
Eigentlich verlief die Behandlung dieses 36 sehr vorhersehbar. Nach initialer Kanaldarstellung konnte der zwischen MB und ML bis nach apikal verlaufende Isthmus mittels vorgebogener Endosonore-Feile bis zur Konfluation aufbereitet werden.
Auch der in D befindliche Dentikel konnte mittels Ultraschall „zerlegt“ und anschliessend herausgespült werden. Alles ging seinen geplanten Gang. Bis beim letzten ultraschallunterstützten Spülen vor der Messufnahme etwas feines Silbriges meinen Blick kreuzte.
Die Inspektion unter dem Mikroskop ließ ein im Pulpakavum kurz über dem Pulpakammerboden schwimmendes sehr feines Instrumentenfragment erkennen.
Der Versuch das kleine Stück abzusaugen endete damit, dass das Fragment dem fallenden Flüssigkeitspegel in den distalen Kanal folgte. Um ein Instrumenten-Ping-Pong von D nach MB/ML zu verhindern wurde daraufhin erst einmal das mesiale Orifizium mit Schaumstoff abgedeckt.
Anschliessend wurde der distale Kanal erneut durchgespült und so landete das kleine Instrumentenfragment glücklicherweise wieder am Pulpakammerboden. Um ein erneutes Abtauchen zu vermeiden, wurde ein Schaumstoffpellet so klein gezupft, dass es ohne im Fragment zu verfangen, in den distalen Kanal eingebracht werden konnte. Nun konnte das kleine Teil nach Absaugen der Flüssigkeit mit dem Microopener an den Rand der Zugangskavität bewegt und daraufhin entfernt werden.
Die nach erfolgreicher Entfernung durchgeführte Kontrolle aller eingesetzten Aufbereitungsinstrumente konnte keinen „Längenverlust“ nachweisen, sodass dieses kleine Stück eines Reamers ISO 008 oder 010 wohl aus der Notfallbehandlung stammen musste.
Nach warmer vertikaler Kompaktion erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Im Anschluss an die Implantatinsertion in regio 24 klagte der Patient über eine langsam zunehmende Druckdolenz im Apikalbereich von Zahn 23.
Klinisch wies der Zahn eine kleine Kompositfüllung mit distopalatinaler Ausdehnung auf. Allerdings gab es keine Reaktion auf thermischen oder elektrischen Reiz. Das präoperative Röntgenbild konnte, da nicht exzentrisch projeziert, einen Kontakt zwischen Implantat und Wurzeloberfläche nicht sicher ausschliessen.
Klinisch zeigte sich nach Anlegen der Zugangskavität und Eröffnung des Pulpakavums zunächst eindeutig vitales Gewebe. War die Pulpa nur nicht sensibel, jedoch noch vital gewesen? Ein Kontakt zwischen Füllungsmaterial und Pulpa konnte ebenfalls nicht bestätigt werden.
Bereits 2mm weiter apikal dann unzweifelhaft nekrotisches Gewebe. Und noch weiter apikal: Nichts. Ein leerer Wurzelkanal. Aus welchem Grund konnte die Nekrose von apikal nach koronal vorangeschritten sein?
Die Längenmessung und der Papierspitzentest bestätigten die ermittelte Arbeitslänge, wenngleich dies radiologisch sowohl bei der Mess- als auch bei der Masterpointaufnahme als „zu kurz“ erscheinen mag. Während der abschliessenden endometrischen Einprobe des zuletzt eingesetzten NiTi-Instrumentes ein erster Hinweis auf die möglcihe Ursache: Die Endometrie zeigt deutlich vor Erreichen der Arbeitslänge 0,0 an. Erst ausgiebiges Trocknen mit sterilen Papierspitzen konnte diese Phänomen beseitigen.
Das Röntgenbild nach Backfill brachte es dann zu Tage: Ein im mittleren Wurzeldrittel vorhandener Seitenkanal war ausgefüllt worden. Offensichtlich hatte die Verletzung dieses hauchfeinen zuführenden Blutgefässes während der Implantatinsertion zur endodontischen Problematik an Zahn 23 geführt.
Vor einiger Zeit habe ich an dieser Stelle über einen wurzelgefüllten Frontzahn berichtet, der auf Grund eines großen Seitenkanals eine klinische Problematik entwickelte und eigentlich auf Grund der vorhandenen Situation hätte entfernt werden müssen.
Die Situation wurde chirrugisch angegangen und der vorhandene Seitenkanal nach Darstellung und Retropräparation mit Ultraschall mit einem Flow – Komposite in Adhäsivtechnik verschlossen.
An diesem Zahn 21 wurde nun, nach 3,5 Jahren, eine Verlaufskontrolle gemacht.
Der Zahn ist klinisch unauffällig, die Taschentiefe beträgt statt vormals mehr als 6 mm nun gerade noch 1 mm und das seit über 3 Jahren.
In der Röntgenaufnahme zeigt sich, dass die in der Ausgangsaufnahme (links) festgestellte knöcherne Läsion nach 2,5 Jahren (Mitte) und nach 3,5 Jahren (rechts)sich knöchern konsolidiert hat.
Die Patientin ist jedenfalls froh, dass ihr der eigene Zahn erhalten werden konnte.
Auf der IDS 2009 hat VDW ein carrierbasiertes Wurzelfüllverfahren vorgestellt.
Ein Thermafil – Derivat.
VDW GuttaMaster.
Und oft, wenn über carrierbasierte Füllverfahren am Zahnärztestammtisch gesprochen wird, ist das Urteil schnell gefällt: Solche WF – Verfahren sind schlecht.
Und bei vielen Endo- Spezialisten fällt das Urteil nicht besser aus.
Thermafil, vor über 20 Jahren von Ben Johnson erfunden, sei keine den klassischen warmen Verfahren adäquate Füllmethode, wird verächtlich herabgeblickt.
Interessanterweise sagt die wissenschaftliche Literaturlage zu Thermafil genau das Gegenteil.
Zum Beispiel, das man damit mehr laterale Kanäle abfüllen kann als mit den so hoch angesehenen Original – Methoden.
Oder, dass bei Thermafil man sicher sein kann, dass die Guttapercha, die apikal ankommt, plastisch ist, im Gegensatz zu manch anderer Vorgehensweise, die sich, ohne die rosarote Brille des vermeintlich versierten Wurzelkanalbehandlers betrachtet, in der Realität leider oft nur als apikale Zentralstift -Technik herausstellt.
Woher also der vermeintlich schlechte Ruf eines solchen Wurzelfüllverfahrens ?
Ironischerweise zum nicht unbeträchtlichen Teil auf Grund der Tatsache, dass Thermafil/GuttaMaster vergleichsweise einfach durchzuführen ist.
Das ist ja mal per se nichts Schlechtes.
Eigentlich sogar mal erfreulich gut, denn bis dato erforderten warme Guttapercha – Verfahren einen, vorsichtig formuliert, nicht unbeträchtlichen Aufwand.
Allerdings verleitet das natürlich auch sehr leicht dazu, dass dieses Verfahren in Wurzelkanälen eingesetzt wird, deren Aufbereitung den Einsatz warmer Verfahren gar nicht zulässt.
Ich formuliere es jetzt einmal provokativ.
Weil das Verfahren es zulässt, das jeder Wald- und Wiesenzahnarzt nun meint, mit warmer Guttapercha arbeiten zu können, heißt das noch lange nicht, dass die Wurzelkanalpräparation dies auch hergibt.
Allzu oft ist in der Vergangenheit eine grottenschlechte Wurzelkanalbehandlung und mangelhafter Desinfektion mit einer Thermafil -Füllung abgeschlossen worden, weil der Behandler meinte, dem Patienten damit etwas Gutes zu tun und sich plötzlich in der Lage sah, seine endodontischen Fähigkeiten mit dem Begriff 3D – Wurzelfüllung zu adeln.
Mal abgesehen davon, das jede Wurzelkanalfüllung, gleich ob warm oder kalt, eine 3D- Wurzelfüllung darstellt, kann eine Thermafil oder jetzt GuttaMaster – Füllung die Fehler, die im Vorfeld im Rahmen der Aufbereitung und Desinfektion bereits gemacht wurden, nicht rückgängig machen.
Der zwangsläufig dadurch entstehende Misserfolg wurde natürlich nicht dem Unvermögen des Behandlers, sondern der Carrier – WF zu geschrieben.
Nur so am Rande: An die komplizierte klassische Schilder – Technik hätte er sich nie dran getraut, aber einen Carrier in den Wurzelkanal einzuschieben, dass ist einfach und deshalb hat er es ausprobiert.
Gescheitert ist er aber nicht am Carrier -System, sondern an seinem eigenen Unvermögen, denn es gibt eine ganze Reihe exzellenter Praktiker, die mit Thermafil arbeiten und herausragende Ergebnisse erzielen.
Auf der anderen Seite ist möglicherweise Thermafil zu einfach, für all diejenigen, die sich im Laufe der Jahre auf die konventionellen warmen Techniken eingeschossen haben.
Gemäß des Mottos:“ Was einfach ist, kann nicht gut sein“.
Denn dann müsste man sich ja möglicherweise schmerzhaft eingestehen, dass man sich all die Jahre umsonst gequält, eventuell sogar einem Phantom nachgejagt ist und es viel viel leichter hätte haben können. Da ist es einfacher und besser für sein Seelenheil, sich gar nicht mit Carrierverfahren zu beschäftigen, auch wenn diese sehr wohl einige Vorteile gegenüber etablierten und renommierten Vorgehensweisen aufweisen können.
Und noch ein wichtiger Aspekt: Nur weil Thermafil einfach zu applizieren ist, heißt das noch lange nicht, dass man nicht ein paar wichtige Dinge beachten muss, um mit dieser Methode den bestmöglichen Erfolg zu haben. Aber da geht es Thermafil/Guttamaster nicht anders als jedem anderen Verfahren in der Endo.
Leider ist in der Vergangenheit dieser Aspekt zu wenig kommuniziert worden.
Auch dies kann dem Verfahren per se nicht angelastet werden, höchstens der Marketing – Abteilung der betreffenden Firmen, die diese Produkte im Markt zu platzieren versuchten, in dem sie suggerierten, dass eine WF mit warmer Guttapercha jetzt kinderleicht sei.
Ganz so ist es nämlich nicht.
Fakt ist: Es gibt ein paar Dinge, die beachtet werden müssen mit Thermafil/GuttaMaster, um das System adäquat einsetzen zu können.
Und es gibt Eigenarten, die man genau wissen sollte (wie bei jedem anderen WF – System auch).
Hier nun die abschließenden Röntgenbilder des Zahnes 36 unmittelbar nach WF und 11 Monate später.
Die Patientin hat seit der Behandlung keine Beschwerden mehr an Zahn 36 und sowohl apikal als auch interradikulär hat sich eine knöcherne Konsolidierung eingestellt.
Auf den orthograden WF – Kontrollen sieht man im Übrigen, wenn man genau hinschaut, einen gefüllten lateralen Kanal, der in der interradikulären Knochenläsion mündet. An dieser Stelle münden häufiger laterale Kanäle in der mesialen Wurzel.
Im Vortrag von Sashi Nallapati bei der 7. Jahrestagung der DG Endo vor rund 2 Wochen gab dieser die Häufigkeit von 3. mesialen Kanälen mit rund 10 Prozent an. Auch wenn diese zumeist sich apikal mit dem mesiobukkalen oder mesiolingualen Kanal vereinigen lohnt sich auf jeden Fall, Isthmen zwischen den regulären Kanälen einer genaueren Betrachtung zu unterziehen. Im vorliegenden Fall wurden zur Darstellung des Isthmus überlange Rosenbohrer verwendet. Aber auch spezielle Ultraschallansätze sind in solchen Situationen sinnvoll.
Überlanger mikrochirurgischer Rosenbohrer
Zahn 36 WF – Kontrolle orthograd
Zahn 36 WF – Kontrolle mesialexzentrisch
Zahn 36 WF – Kontrolle orthograd 11 Monate post WF
