Schlagwort-Archive: P. apicalis

Fälle, die man sich nicht wünscht, oder aus der Rubrik – muss ich nicht haben.

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Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden vom HZA überwiesen.
Er kam nicht weiter.
Es wurde leider kein Ausgangsbild, außer ein OPTG angefertigt und die Problematik dieses UK 3ers stellt sich nicht im OPTG dar. Deshalb kam es bei einem vermeintlich einfachen Eckzahn zu großen Problemen.

Der Zahn 43 zeigte ihm Röntgenbild des HZA, eine Messaufnahme mit einem Instrument, welches nicht kongruent im vermuteten Wurzelkanalverlauf zu sehen war.
Blockierungen, Stufenbildung und ggf. Perforation waren zu vermuten.
Das angefertigte DVT zeigte in der apikalen Schnittgebung keine eindeutige Kanalstruktur.
Die Feile der Messaufnahme landete wahrscheinlich in einer lateralen Kanalstruktur.

Die Aussichten den Zahn erfolgreich zu behandeln stuften wir mit unter 50% ein – Prognose ungünstig.
Trotzdem wollte der Patient einen unbedingten Erhaltungsversuch. Nach mehreren Beratungen hatten wir uns breitschlagen lassen.
Unsere einzigste Chance sahen wir in der apikalen Desinfektion durch Sweeps mit dem Fotona Skypuls.

In der Therapie stellte es sich, wie vermutet da. Nach 45 Minuten haben wir den Versuch der apikalen Erschließung der bukkalen Kanalstruktur aufgegeben. Der linguale bisher nicht behandelte Wurzelkanalließ sich nach Anlegen einesGleitpfades mit Handinstrumenten#6,#8,#10 und R-Pilot, Wave Gold #20, #25 erschließen. Die Desinfektion erfolgte mit Sweeps (Fotona Skypuls 2×30 s PIPS NaOCl 3%) und EDTA 17%.
Die Beschwerden waren nach dem ersten Behandlungstermin verschwunden.
Die Wurzelfüllung gelang in thermisch-vertikaler Warmfülltechnik mit Guttapercha und Sealer Totall Fill HiFlow.
Das 6 Monats Recall zeigte uns eine Heilungstendenz und lässt uns etwas hoffnungsvoller in die Zukunft schauen. Ich werde berichten, wie sich dieser Fall weiter entwickelt.

Nun ist erstmal Urlaub, im September geht es wieder weiter…

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Recall – Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein?

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Anbei die aktuellen Bilder des hier und hier vorgestellten Falles.

Inzwischen hat sich die apikale Situation fast vollständig normalisiert.

Blindflug (2)

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2

Der Fall wurde hier vorgestellt und an Hand der Kommentare konnte man sehen, daß die Augen unserer Leser bereits sehr gut geschult sind.
Ich habe die Problematik in diesem Fall glatt übersehen!

Woran erkenne ich in der Behandlung an Hand der klinischen Situation, daß hier eine Besonderheit, wie Radix entomolaris vorliegt?
Zum einen kann ich dies ggf. an Hand der Kronen/Wurzelkontur lingual erkennen. Wenn eine Krone, wie im vorliegenden Fall vorhanden ist, ist dieses Merkmal nicht eindeutig.
Ein andrere Besonderheit ist, daß die Lage des distalen Kanaleingangs nicht mittenzentriert zu den beiden mesialen Kanaleingängen liegt. Zudem sind ggf. am Pulpenboden Dentin/Reizdentinveränderungen zu sehen, die sich in Richtung der Radix entomolaris hinziehen.

Die Patientin stellte sich zum zweiten Termin bei uns vor und gab an, es war fast 2 Wochen schmerzfrei, danach fingen latente Beschwerden an. Deutlich geringer als früher, aber bemerkbar. In der Aufbereitung und Vorbereitung zur Wurzelfüllung wurde endlich auch mit klar, da stimmt etwas nicht. Die Lage des distalen Kanaleingangs, die klar erkennbare Radix entomolaris in der Messaufnahme und die „Reizdentinablagerungen am Pulpenboden“ brachten die Erkenntnis. Ich habe mich entschieden, die bereits aufbereiteten Kanäle zu füllen und danach ein DVT anzufertigen um die Gefahr einer Rekontamination der aufbereiteten Kanäle möglichst gering zu halten. Nach entsprechender Beratung mit der Patientin haben wir den Kanaleingang distolingual dargestellt und diesen stark obliterierten Kanal, wie bereits beschrieben aufbreitet (Profile 15.04, Wave Gold) desinfiziert (NaOCl 3%, Zitronensäure 10%) und mit einer CaOH Einlage versehen.
Im dritten Behandlungstermin war die Patientin völlig schmerzfrei und wir konnten nach WF distolingual den Zahn adhäsiv verschließen.

P. apicalis und extrudiertes WF Material

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3

Die Patientin wurde uns für die endodontische Behandlung eines Molaren überwiesen. Diese verlief problemlos und zeigte die erwartete Heilungstendenz.


Der Zahn 22 rückte nur als Zweitmeinungsfrage in unseren Blickpunkt.
Geplant war eine chirurgische Lösung des Problems. Die Patientin wollte von uns wissen ob dies vermeidbar wäre.
Dazu musste ich ihr sagen, daß ich dies nicht sagen kann. Aber es wäre definitiv nicht der nächste Therapieschritt den ich in Erwägung ziehen würde.
Wie wäre Ihre Meinung?


Wieder mal UK Front (2)

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1

Sollte man in diesem Fall einer 22 jährigen Patientin, ohne den Versuch einer endodontischen Therapie, eine Extraktion empfehlen?
Für mich undenkbar.
Die Messaufnahme des Hauszahnarztes von 2021 zeigt eine deutlich kleinere apikale Veränderung. Diese wurde nicht im Verlauf kontrolliert.
Diese Situation 2023 ist endodontisch durchaus therapierter, wie in vielen Fällen in Wurzelspitze dokumentiert wurde. Die Chancen bewerten wir mit 70-80%, wenn keine Infraktur erkennbar ist.

Wir haben uns mit der Patientin beraten. Die Anamnese ergab keinen konkreten Hinweis auf ein Unfallgeschehen oder ein Trauma. Das Druckgefühl im Kinn bestand allerdings schon lange vor der ersten Behandlung am Zahn 41.

Unser Planung war zunächst endodontische Behandlung 31, falls noch keine Reduktion der apikalen Schwellung und des Druckgefühls Revision 41, CaOHJ Einlage und entsprechende Kontrollen.

Nach Zugangskavität und Darstellung des Kanalsystems 31 erfolgte die Aufbereitung bis #25 und Desinfektion mit NaOCl und Zitronensäure mittels Ultraschall und Eddy. Nach PIPS mit Fotona Skypuls 30 s PIPS NaOCl 3% zeigte sich eine massive apikale puröse Exsudation.
Als Einlage wurde Calcipast J eingebracht.


Die Patientin berichtete uns einige Tage nach der ersten Behandlungssitzung, daß die Schwellung im Bereich 31 deutlich zurück gegangen ist, aber in der Region 41 unverändert ist.
Zur Kontrolle nach 4 Wochen zeigte sich eine Fistelbildung am Zahn 41.
Die endodontische Behandlung des Zahnes 41 erfolgte nun zeitnah. Die Entfernung der Wurzelfüllung gelang mit Ultraschall, die Desinfektion erfolgte analog zum Zahn 31 mit Zitronensäure 10% und NaOCl, aktiviert mit Schall und Ultraschall, sowie mit Lasereinsatz (SWEEPS (600mW) NaOCl 3% mit Fotona Skypuls-30 Sekunden).
Die Aufbereitung erfolgte apikal bis #35, abschließend erfolgte die Einlage von Calcipast J.
(Die Zähne 31, 41 haben jeweils 2 Wurzelkanäle welche durch isthmenartige Strukturen verbunden sind. Am Zahn 41 war der linguale Kanal unbehandelt.)

Zur Kontrolle nach 14 Tagen zeigte sich am Zahn 41 eine persistierende Fistel. Die Schwellung am Zahn 31 war reduziert, aber nicht weg.
In einem dritten Termin wurden die Zähnen 31, 41 vollständig aufbereitet, Zahn 31#40 und Zahn 41 #45. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10% unter Schall und Ultraschalleinsatz. Apikal zeigte sich am Zahn 41 wieder eine massive poröse Exsudation. Wir haben bis zur Reduktion ca. 20 Minuten abgesaugt. Auffällig war, daß beim Absaugen am Zahn 41, ebenso die Spülflüssigkeit aus dem Zahn 31 über die Apices gesaugt wurde.
In Absprache mit der Patientin haben wir die Zähne mit Metapex J gefühlt und adhäsiv verschlossen.

Die Kontrollaufnahmen nach den CaOh Einlagen ohne relevante röntgenologisch erkennbare Heilungstendenz

Nach 6 Monaten zeigte sich röntgenlogisch keine Heilungstendenz, die uns positiv stimmte.
Nach Entfernung der CaOH J Reste wurde wieder eine apikale Exsudation sichtbar. Geringer aber keinesfalls tolerierbar. Und nun?

In Absprache mit dem Überweiser, Oralchirurg haben wir uns für einen kombinierten endodontisch/chirurgischen Lösungsversuch entschieden. Im endodontischen Teil erfolgt die Wurzelfüllung, der apikale Verschluss mit MTA und die koronale Restauration und im chirurgischen Teil erfolgt die Sanierung der ossären Lyse mit ggf. notwendiger Reduktion er apikalen Wurzelanteile an den Zähnen 31 und 41.

Das war der Plan. Wie dann genau ablief schreibe ich nächste Woche.
Der Haken liegt mal wieder im Detail…

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Mein „härtester“ Patientenfall

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1

im nahezu wörtlichen Sinn.
Bei diesem Patienten erfolgte einer prothetische Therapie mit Veränderung der Bisslage.
Erst im Behandlungstermin musste ich feststellen, daß dies mit NE Stärken von 7-9mm erfolgte.

Der Zahn 45 stellte eine extreme Herausforderung dar. Eine Zugangskavität möglichst minimal durch 8mm Nichtedelmetallelgierung zu bohren hatte bereits die geplante Behandlungszeit um 30 Minuten gesprengt. 120 Minuten waren eingeplant. Das Teil – OPG hatte ich leider nicht beachtet. Ein Fehler, wie ich im Nachhinein feststellen musste.
12 Hartmetaller (Trifft Hawk Talon 12) wurden für die Zugangspräparation vernichtet. (Das passiert in Deutschland wohlgemerkt ohne Honorar. Die Zugangskavität gibt es in keiner Gebührenordnung. Verbrauchsmaterial ist obendrein Gratiszugabe der Praxis und als Krönung wird der vorhandene Zahnersatz noch lange weiter erhalten und erspart eine Neuanfertigung.)

Das nächste Problem ist bei dieser Metalldicke die elektrische Längenmessung ohne Kurzschluss durchzuführen. Mit entsprechendem Aufwand gelang auch dies, über die Messinstrumente wurden Kanülenteile eines Capillarytips gezogen um diese zu isolieren.
(Wie hier 2015 bereits auf Wurzelspitze beschrieben.)
Die Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems erfolgte mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall. Zur Instrumentation verwendeten wir Handinstrumente,Profile und Wave One Gold. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturation mit AH Plus.

Rechtwinkelige Röntgenhalter und unsere Sensoren hatten bei der Länge des Zahnes und der Restauration keine Chance den Zahn apikal abzubilden. Deshalb mussten alle Aufnahmen mit den Carestream Haltern Typ Zahnbürste (2009 beschrieben) erfolgen.

Den Zahn 48 wurde extrahiert da kein Antagonist vorhanden war. Einige Zeit nach Behandlung des Zahnes 45 mussten wir im Recall feststellen, daß der Zahn 47 nun ebenso eine zunehmende apicale Ostelyse ausbildete. In Absprache mit dem HZA wurde nun dieser Zahn ebenso wir 45 behandelt.

Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilöungstendenz und sind Belohnung für die im wahrsten Sinne Schinderei des roten Winkelstückes bei der Zugangspräparation…

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Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein? (2)

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2

Vorgestellt haben wir den Fall an dieser Stelle.

Der Patient möchte den Zahn, bzw. die Zähne unbedingt erhalten. Im Beratungsgespräch musste ich ihm mitteilen, daß dies in seinem Fall nicht so sicher ist, wie er hofft. Der grösste Pluspunkt bestand in der Abgeschlossenheit der Osteolyse ohne Verbindung zum Sulcus oder Sinus.
Meine angegebene Prognose lag bei 60-70%.

Gerne untermale ich die Prognose mit dem Vergleich zum Roulette. Ein Eins-zu-eins-Einsatz, wie beispielsweise Rot/Schwarz hat eine Gewinnchance in Prozent ausgedrückt, von ca. 47,37 %.

Trotzdem möchte der Patient unbedingt den Zahn erhalten.
Die Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption palatinal – DD radikalere Zyste.

In der ersten Behandlungssitzung kam nach Präparation einer geeigneten Zugangskavität und initialem Erschließen des Wurzelkanalsystems eine große Menge an Bus aus dem palatinalen Kanal. Auch nach mehr als 30 minütigem Absaugen war noch eine apikale puride Exsudation erkennbar. Es war keine Zystenflüssigkeit oder kristallartige Anteile erkennbar.
Das Kanalsystem desinfizierten wir mit NaOCl 3%, Debris und Smearlayer entfernten wir mit Zitronensäure. Dazu setzen wir den Eddy ein. Zur Einlage verwendeten wir CaOH. Nach 14 Tagen hatten wir den Patienten wieder einbestellt. Die Fistel zeigte sich narbig verschlossen. Im klinischen Bild unter Kofferdam und Mikroskop konnte noch immer eine apikale Exsudation beobachtet werden. Nach weiterer Aufbereitung pal #60, b #35 und Desinfektion erfolgte die erneute Einlage mit J CaOH. Das Präparat wurde mit dem Eddy genau auf die gemessene Arbeitslänge transportiert und danach palatinal noch (mindestens) 0,5-1mm weiter forciert.
In der Beobachtung früherer Fälle stellten wir einen positiven Einfluß für eine apikale Regeneration fest. Das von uns verwendete Calcipast +I (Cerkamed) wird vollständig resorbiert.
( Bis zum Februar 2023 konnten wir dies noch in Deutschland kaufen. Jetzt ist es leider nicht mehr lieferbar. )

Den Patienten bestellten wir 3 Monate später wieder ein.
Eine Coronainfektion mit anschließendem Longcovid führte zu einer ungeplanten Verlängerung des Zeitraums. 9 Monate nach dem zweiten Termin fertigten wie wieder Röntgenkontrollen an. Diese zeigten einen positiven Heilungsverlauf.
Weitere Monate später erfolgte die Wurzelfüllung nach Desinfektion des Kanalsystems mit NaOCl 3% und Zitronensäure 10%.
Das palatinal weit offene Forman wurde nach orthograd eingebrachtem kollagenen Widerlager mit ProRoot MTA verschlossen. Eine apikale Exsudation bestand nicht. Buccal wurde mit warm vertikaler Wurzelfülltechnik mit Guttapercha gefüllt. Die postendodontische Versorgung erfolgte nach Sandstarhlung der Kavität mit einem Glasfeserstift und Rebilda. Okklusal wurde die Krone nach Silanisierung mit Composite verschlossen.

Neben der Langzeitapplikation, wie Dr. Hans-Willi Herrmann es beschrieben hat, sehe ich im EINZELFALL, nach entsprechender Indikation (persistierende apikale puride Exsudation) und Entscheidung (Achtung Jodallergie und Hashimoto-Thyreoiditis, M. Basedow) einen weiteren Vorteil der jodhaltigen Präparate, wenn sie resorbierbar sind.

Das dies in meinen Händen nicht immer funktioniert zeigte übrigens bereits dieser Fall.

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Oft stellt sich die Frage: Zahnerhaltungsversuch ja oder nein?

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13

Heute möchte ich so einen Fall vorstellen, bzw. gern Ihre Meinung, bzw. Gedanken dazu hören..

Der Patient (70 Jahre ) stellte sich mit dem Wunsch des Erhaltes des Zahnes 24 in unserer Praxis vor.
Klinisch zeigte sich kein Lockerungsgrad, die Sondierungengstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der vorhandene Zahnersatz ist suffizient. Ein chronische Fistelung vestibulär am Zahn 24 bestand seit einem längeren Zeitraum
Röntgenologisch zeigte sich eine erhebliche apikale Osteolyse am Zahn 24, eine apikale Resorption der palatinalen Wurzel. Der Pfeilerzahn 22 zeigt im DVT ebenso eine apikale Veränderung im Sinne einer P. apicalis.

Macht der Erhaltungsversuch Sinn? Ja, wenn der vorhandene ZE erhalten werden kann.

Wie wahrscheinlich ist die apikale Regenration?
Das ist die Frage die im Vorfeld schwer beantwortet werden kann. Zunächst ist die medizinische Anamnese von großer Wichtigkeit. Stoffwechselstörungen, Immunsupressionen etc. werden die Heilungswahrscheinlichkeit reduzieren.
Im vorliegenden Fall gibt der Patient eine Gerinnungsstörung an, ansonsten keine weiteren Allgemeinerkrankungen.
Die zahnmedizinische Anamnese ergab, daß die Brücke aus den Jahren 1992-1994 stammt.
Röntgenkontrollen erfolgten nach Angaben des Patienten erst als er einen Behandlerwechsel vornahm. Diese aktuellen Bilder stellten die jetzige Situation dar.

In diesem Fall muss man mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem manifesten periapikalen Biofilm auszugehen.

Wie sehen Sie die Chancen?

Z.n. Frontzahntrauma von 1984

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1

Die Patientin wurde in unserer Praxis ohne Beschwerden vorstellig.
An dem Zahn 21 wollte niemand mehr etwas machen, die Patientin hatte keine Beschwerden. Erstaunlich was unser Körper aushalten, bzw. kompensieren kann.
An diesem Fall ist (mal wieder) zu sehen, daß die koronale Pulpa nicht vollständig entfernt wurde und und als nekrotisch infizierter Rest verblieb.
Diagnose: infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, externe apikale Resorption
Klinische Befunde: keine erhöhte Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 0, Sekundärkaries, insuffiziente Füllung.
Die Entfernung der koronalen Pulpareste war unter mikroskopischer Sicht problemlos möglich.
Im apikalen Bereich war ein ausgeprägter Biofilm und gallertartiges Gewebe erkennbar.
nach der Reinigung und Desinfektion ( Zitronensäure 10%, NaOCl 3%, NaCl – Eddy, PIPS mit NaOCl und NaCl ) erfolgte das Einbringen eines Kollagenwiderlagers gegen welches ProRoot MTA appliziert und mit Ultraschall verdichtet wurde.
Die Wurzelfüllung erfolgte mit Guttapercha und koronal wurde der Zahn mit everX Flow Composit und einem Glasfaserstift aufgebaut. Die palatinale Deckfüllung erfolgte mit Beautifil – Composit.


Verlaufskontrolle mal anders…

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Eine Patientin stellte sich bei uns mit der Problematik einer Pansinusitis links vor.

Der Zahn 26 wurde vor 2020 bereits endodontisch behandelt, zeigt eine unvollständige Wurzelfüllungen und mesial apikal eine hyperdense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur im Sinne einer P. apicalis.
Der Zahn 27 imponiert 2023 mit einer P. apicalis palatinal apikal mit Verbindung zum Sinus maxillaris.
Das erinnert mich an die Darstellungen von Meeresbewohnern die an Korallen anhaften.
Ein Kopf DVT von 2020 zeigte bereits vor einigen Jahren die Befunde in geringerer Form. Die HNO Ärzte hatten den Befund nicht weiter gegeben, bzw. nicht erkannt. Es wurde zwar ein Kieferchirurg konsultiert, der erkannte angeblich keinen pathologischen Befund an den Zähnen.

Persistierende Fistel (2)

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1

Hier berichteten Wir erstmals über diesen Fall.
Mit dem jungen Patienten und seinen Eltern hatten wir den Therapieplan abgestimmt.
Die Eltern setzten alle Hoffnung in uns. Der junge Patient war therapiemüde und wenig optimistisch. Er versprach sich von einem Implantat endlich Ruhe vor den endlosen Behandlungsversuchen.

Deshalb hatten wir den Plan so vorgestellt:

  1. Revision – Versuch der orthograden Enterfenung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht CaOHmit Jod
  3. Gegebenenfalls mit extraradikuläre CaOHJ-Überpressung
  4. Abstimmung für eine ggf. apikale Kürettage/WSR


Die Behandlung führten wir nach Plan durch. Die Entfernung des periapikalen WF Materials gelang nicht von Orthograd. Wir konnten es bewegen, aber nicht entfernen. Keines der applizierten Kalziumhydroxide konnte die bestehende Fistel beeinflussen. Selbst unsere sonst fast immer helfende Therapieoption der Überpressung des CaOHJ führte zu keiner Veränderung.
Letztendlich haben wir uns auf die mikrochirurgische Lösung verständigt.
In diesen Fällen wir der Zahn apikal ca. 4-5mm mit ProRoot MTA gefüllt und anschließend mit Guttapercha thermoplastisch gefüllt. Koronal haben wir den Zahn adhäsiv aufgebaut.

Der mikrochirurgischen Eingriff, welche in unserer Praxis immer durch meine Kollegin Doreen Schubert durchgeführt wird, bestätigte unseren Verdacht auf eine zystische Veränderung, da operativ gelbliche, kristallartige Partikel auffielen.


Persistierende Fistel

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1

Dieser Fall wurde uns von einem selbst auf Endodontie spezialisierten Kollegen überwiesen.
Er sah keine Möglichkeiten mehr den Zahn weiter zu behandeln.

Bei dem jungen Patient (13) entstand im Laufe einer KFO Therapie am Zahn 22 ein Fistel. Daraufhin wurde der Zahn mehrfach endodontisch behandelt ohne, daß es zu einer positiven Veränderung kam.
Im letzten Revisionsversuch wurde Wurzelfüllmaterial extrahiert.
Nun sollten wir den Zahn retten. Patient und Eltern wollten unbedingt den Zahn erhalten, was ein nachvollziehbarer Wunsch war.
Wir konnten anamnestisch keine Ursache erkennen, welche zu der endodontischen Behandlung führte. Kein Trauma, keine Füllung, keine Furche oder Invagination.
Der massive intraradikuläre Substanzverlust durch die Revisionen sehen wir als größtes Problem für die langfristige Erhaltung des Zahnes 22.

Klinische Befunde:
keine erhöhten Sondierungstiefen, Zahnbeweglichkeit Grad 2, buccal Fistelgang mit Exsudatentleerung


Unser Therapieansatz war folgendermaßen:

  1. Revision – Versuch der orthograden Entfernung des extrahierten WF Materials
    CaOH Einlage
  2. Wenn Fistel weiter besteht, medikamentöse Einlage CaOH + Jodid
  3. Gegebenenfalls mit intentioneller extraradikulärer CaOHJ-Überpressung

Was wäre Ihr Therapievorschlag?

Zahnerhalt oder Implantat (3)

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2

Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

10 Jahres Recall – Eine Geschichte aus dem Endozän

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Antworten

Häufig sehen wir Patienten nach einem langen Zeitraum wieder.

Sie erinnerten sich noch an die Behandlung und haben den wurzelkanalbehandelten Zahn seither ohne Probleme in Benutzung.

Dieser Fall war etwas speziell, da der Verlust an Zahnsubstanz und die Restauration ungewöhnlich waren. Neben einer Keramikteilkrone, Kunststoffüllung imponierte ein Goldinlay und die apikale Parodontitis.
Nach der Entfernung der Goldrestaurationen habe ich die Erhaltung des Zahnes als langfristig wenig erfolgversprechend dargestellt. Trotzdem wollte sie den Erhaltungsversuch. Die empfohlene chirurgische Kronenverlängerung sollte durch den HZA (PA Tätigkeitsschwerpunkt) erfolgen.
Und nun war sie wieder da, mit einem anderen Zahn.
Wir nutzen die Gelegenheit und konnten ein 10 Jahresrecallbild machen.
Und freudig schaute sie auf das Bild. Toll geheilt. Sie ist Ärztin und sah den Rückgang der apikalen Veränderung. Was sie nicht sah, war die distale Problematik. Erhöhte Sondierungstiefen, Konkremente und ein Leckage der prothetischen Restauration. Mal sehen was nun wird.
Die Patientin sah es gelassen, es hat ja bis jetzt super funktioniert…

Und wieder ein UK Frontzahn (2)

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10

An dieser Stelle hatten wir über den Fall bereits geschrieben.
Die bisherige Behandlung zeigte keinen Erfolg. Nun stand die Frage Extrahieren oder noch einen Versuch mit ungewöhnlicher Therapie wagen.

In Absprache mit der Patientin und nach dem Ausschluß einer Jodallergie, haben wir eine Einlage mit einem jodhaltigen Kalziumhydroxid geplant.
Zuvor haben wir mit Natriumhypochlorit gespült, mit Eddy und US-U-Feile 2mm über den Neoapex aktiviert, Pus abgesaugt und abschließend mit NaCl gespült und auch wieder periapikal 2mm mit dem Eddy aktiviert. Danach wurde der Kanal getrocknet das jodhaltige CaOH appliziert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das CaOH gelangt auch in den periapikalen Bereich. Das haben wir nicht bewusst provoziert, es aber auch nicht als Problem gesehen, da in anderen Fällen dies eher positiv auf den Heilungsverlauf auswirkte.
Ziel dieser Behandlung ist es einen periapikal existierenden Biofilm zu zerstören und damit einen Heilungsverlauf zu erreichen.
Die apikale Exsudation existierte im Folgetermin nicht mehr. Mit NaCl, Microdebridern und der Mikroabsaugung wurde versucht den Großteil des periapikalen CaOH zu entfernen. Danach wurde mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlegen der Neoapex verschlossen.

In den weiteren Recallbildern konnten wir einen positiven Heilungsverlauf verzeichnen.

Und wieder ein UK Frontzahn

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4

Ein besonderer Fall.
Die Patientin kam aus einer chirurgischen Praxis. Die Zähne 31 und 41 wurden vor ca. 6 Monaten revidiert. 31  wurde zuvor bereits resiziert, wahrscheinlich schon mehrfach.

Trotzdem berichtete die Patientin über anhaltende Beschwerden und ein Druckgefühl. Wir waren die letzte Option, wie Sie uns von der behandelnden Zahnärztin sagte.
Klinisch zeigte sich ein Lockerungsgrad von 1-2., keine erhöhten Sondirungstiefen, allerdings ein deutlicher Aufbissschmerz.

Im 3D Röntgenbild imponierte die große apikale Aufhellung. Die letzte Revision wurde apikal ohne MTA oder ähnliche apikale Verschlüsse durchgeführt. Die Chancen auf einen nun erfolgreichen Behandlungsverlauf habe ich maximal als gerade günstig angesehen.
Trotzdem wollte die Patientin den Erhaltungsversuch wagen und in Absprache mit uns die Behandlung beider Zähne erneut angehen.

Nach der WF-Entfernung entleerte sich aus dem Zahn 31 massivst ein Blut-Puss Gemisch. Eine halbe Ewigkeit haben wir abgesaugt und später nach CaOH Einlage den Zahn adhäsiv verschlossen.

Im zweiten Termin genau das Selbe wieder und auch im 3. Termin mit dem gleichzeitigen Revisionsbeginn am Zahn 41 zeigte sich eine pulsierende apikale puröse Exsudation ohne Stillstand.
Was nun?
Was würden Sie machen?

Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.

Frontzahntrauma

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1

Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.

Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…

Unverhofft

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4

In diesem Fall war ich vor Behandlungsbeginn schon wenig optimistisch. Die Patientin bedrängte mich, doch noch einen weiteren Behandlungsversuch zu machen.

Bereits 2 mal wurde der Zahn endodontisch 36 behandelt. Eine alio loco angeratene WSR lehnte die Patientin ab.
Sie stellte sich mit akuten Beschwerden und beginnender Abszeßbildung am Zahn 36 vor.
Die ungünstige Prognose erhärtete sich noch mehr in der Behandlung. Trotz intensiver und langwieriger Versuche, war es mir unmöglich mesial alles WF Material zu entfernen.
Ich konnte es nicht direkt sehen. Aber im Spiegel der Spülflüssigkeiten war ein dezenter rosé Schimmer zu erkennen. Wie einer Fata Morgana jagte ich dem Schimmer hinterher.

Vorgebogene US Feilen, Micodebrider, Microopener, mit Nichts habe ich die Guttaperchareste entfernen können. Im Einvernehmen mit dem Patienten haben wir uns auf das Belassen verständigt. Ultracal habe ich nahe an das verblieben WF Material gepresst, dieses ist dann auch nach periapikal gelangt. Der Grund war eine in der ersten Sitzung erkennbare chronische periapikale Exudation in das Kanalsystem.

Das mesial apikal konfluierende Kanalsystem hatte apikal #60. Die Wurzelfüllung erfolgte mit AH+ und thermisch vertikaler Kondensationstechnik, distal apikal war der Durchmesser größer #60 mit einer Resorptionslakune. Der Verschlüsselung erfolgte mit ProRoot MTA ohne kollagens Widerlager.

Nun war wieder ein Recall fällig und ich bin schon erstaunt, daß nach 3 Jahren ein derartiger, unverhoffter Heilungsprozeß erkennbar ist.

Röntgenbildinterpretation

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10

Für die Behandlung eines Falles habe ich ein Ausgangsröntgenbild und ein DVT bekommen.

Erst ein kurzer Blick und Schlussfolgerung, muss man noch mal genau anschauen.
Später habe ich genau geschaut und dazu das mitgelieferte DVT betrachtet.

Ergebnis: Ich habe die Bilder nicht zusammengebracht.

Nun die Frage an die geneigte Leserschaft, wer hat eine Idee? Was ist hier im Zahnfilm zu sehen?
Das vermeintliche Korrelativ im DVT in der YZ Ebene entstammt einem Bewegungsartefakt.

Der Patient wurde überwiesen mit der Diagnose: P. apicalis 26.
Die Auflösung erfolgt heute abend in der Kommentarfunktion!

 

 

 

 

 

Recall eines Misserfolges, bzw. Glücksfalles

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6

Misserfolge sind oftmals die lehrreichsten Fälle.
In der zahnmedizinischen Ausbildung wurden Instrumentenfrakturen als größter Fauxpas dargestellt. Dementsprechend sind viele Zahnärzte sensibilisiert.
Eine Instrumentenfraktur galt und gilt teilweise noch heute als größte Schande. Leider eine völlig unsinnige Haltung.
Heute muss man mit diesen Fällen offensiv umgehen. Wichtig ist – den Patienten informieren, davor über die Möglichkeit und danach, falls es passiert ist!

Ich kenne keine/n endodontisch tätigen Kolleg/in/en, der kein Instrument frakturiert hat. Und ganz wichtig: Niemand macht mit Absicht etwas schlecht.

Über so einen Fall einer Instrumentenfraktur möchte ich berichten. Ich bekam letztens ein Zufalls- Nebenbefund-Recallbild.

Und da war es sofort wieder, das Gefühl. Das Gefühl, wenn es einem in der Behandlung eiskalt den Rücken herunterläuft. In diesem Fall zweimal. Die absolute Hölle. Zweimal ein Instrument frakturiert. Die zweite Fraktur war absolut vermeidbar, was es noch viel schlimmer machte.

Die Patientin hatten wir aufgeklärt, daß die Therapie schwierig wird aber nicht unlösbar ist. In der ersten Behandlung sind dann zwei Instrumente frakturiert.

In diesem Fall war ich der Meinung mit Pathfile und Profile die Krümmungen ohne größere Kanaltransportation aufzubereiten. Zusätzlich zur SAF war der Eddy bei mir 2015 Standard. NaOCl 3% und Zitronensäure 10% waren die von mir eingesetzten Spüllösungen.

Die Aufbereitung des Zahnes 45 versuchte ich im VTVT (variabel Tipp, variabel Taper)- Modus mit Path- und Profile. Die 20.04, 25.02 und 30.02  waren auf Arbeitslänge. Die 25.04 fakturiert beim ersten Einsatz.
Mit Handinstrumenten konnte ich mich nach einiger Zeit etwas an dem Fragment vorbei mogeln. Was mich dann geritten hat eine vrogebogene Pathfile einzusetzen, weiß ich nicht mehr. Jedenfalls frakturierte diese schnell, was eigentlich klar war.
Es gelang die Pathfile zu entfernen. Ein Teil der Profile konnten entfernt werden. Das frakturierte Instrument ganz zu entfernen oder vollständig zu passieren mißlang.
In der abschließenden WF konnten wir an Hand der Sealerextrusion hoffen, daß auch die Desinfektion in diesen Bereichen zumindest teilweise vorhanden war.

Nun sahen wir den Fall zufällig wieder. Ein Röntgenbild von 45 wurde angefertigt. ( VD Pulpitis…) Ein Glücksfall für die Patientin.

Heilt es oder heilt es nicht? (3)

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3

In dem letzen Beitrag hatte ich um die zeitliche Schätzung des Heilungsverlaufes gebeten. Vielen Dank für die Teilnahme.

Die Ergebnisse:

Antwort Stimmen Prozent
6 Monate 0 0%  
1 Jahr 0 0%  
2 Jahre 3 16%  
3-5 Jahre 12 63%  
Mehr als 5 Jahre 3 16%  
10 Jahre 1 5%  
mehr als 10 Jahre 0 0%

Ausgangspunkt war die oftmals gestellte Frage: Wann ist die Entzündung weg?

In dem vorgestellten Fall ist zur Dauer der röntgenlogisch erkennbaren Heilung ein Zeitraum von fast genau 7 Jahren vergangen.

Meine Antwort an den Patienten lautet auf diese Frage: Die Heilung dauert in der Regel genau so lange, wie der Zeitraum der Entstehung bis zur Manifestation der Entzündung.
Wir wissen allerdings fast nie, wie lange genau der letzt genannte Zeitraum war.

Der Zeitraum von 7 Jahren entspricht nicht dem im Paper „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ genannten Zeitraum.

Was können Ursachen sein?
Der Fall wurde 2005/2006 begonnen zu behandeln. Die DGZ Stellungnahme ist vom Jahr 2004/2005. Es sind also keine wesentlichen Unterschiede im Jahrgang vorhanden.

Die Revision unter mikroskopischer Kontrolle war für mich zum damaligen Zeitpunkt sehr schwierig. Es war meine erste Thermafilrevision mit verkeiltem Carrier. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, CHX,  und EDTA 17% und Ultraschallaktivierung.
Die Aufbereitung der Kanäle erfolgte mit Profile und ProTaper. Die Behandlung verlief zweizeitig und es wurde CaOH als Med. verwendet.

Mich überrascht der langsame Heilungsverlauf im Verhältnis zum Artikel der DGZ.
Die Aufbereitung, bzw. der shape ist nicht das, was ich als gut bezeichnen würde. Damit müsste auch die Desinfektion im apikalen Kanalbereich weniger effektiv sein.
Weniger Volumen an Desinfektionsmittel und der Transport per Kanüle dahin war von mir weniger überwacht als heute. Aber es heilte.
Ein weiterer oder anderer Grund könnten die apikalen Sealer-Puffs durch die erste endodontische Behandlung und Thermal WF sein. Im Bereich dieser mir leider nicht bekannten Sealerreste könnte ein verlangsamte Heilung eingetreten sein.

Überpresstes Wurzelfüllmaterial ist für Schilder 1967 ein Hinweis für die erfolgreiche dreidimensionale Wurzelfüllung.
(Schilder, H. (1967). „Filling root canals in three dimensions.“ Dent Clin North Am: 723-744.;)
Es gibt in der Literatur Angaben, daß die Heilung bei Sealer Überpressungen um 32% geringer ist.
(The impact of sealer extrusion on endodontic outcome: A systematic review with meta-analysis.; Aminoshariae A, Kulild JC.; Aust Endod J. 2020 Apr;46(1):123-129. )

Ein Grund um biokompatiblere Sealer zu nutzen?

Möglicherweise, aber auf Wurzelspitze finden wir Fälle die schneller ausheilten, beispielsweise hier.

Ein weiterer Fall aus meiner Praxis um 2006, zeigte die apikale Heilung ohne Sealerextrusion im Bereich von 5 Jahren. Leider kam es zu einer VRF nach ca. 13 Jahren. Auch hier ein etwas längerer Heilungsverlauf.
Ich kann nicht einschätzen, warum das so ist. Aber es erscheint mir eine Verquickung mehrere Dinge zu sein – 1. Röbildauswertung -Heilungsphase oder auch Stagnation wird oftmals Fällen zu schnell vermutet, 2. Behandlerfähigkeiten, wie in dem Fall von mir und möglicherweise 3. gewebetoxische Materialien und 4.Schwierigkeiten und Biofilmpersistenz in Revisionsfällen.

 

 

Heilt es oder heilt es nicht? (2)

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Vielen Dank für die Teilnahme!

Es ist, wie erwartet gekommen. 12 Zahnärzte, 13 Meinungen… ;-)

Nein, Spaß bei Seite, aber es gibt verschiedene Einschätzungen. Dabei waren Röntgenbilder einfach zu befunden. Die Qualität der Aufnahmen lies dies gut zu.
Nun müssen wir uns fragen, woran liegt das?

  1. Jeder Teilnehmer hat sehr wahrscheinlich eine andere Arbeitsumgebung bei der Beurteilung gehabt.
    ( Monitor !!!, Umgebungslicht !!!, ausgeruhte Augen !!, Tageszeit !!, etc.)
    Da ich dies nicht beeinflussen kann habe ich es nicht erwähnt. Für die Praxis sollte jeder entsprechende Voraussetzungen geschaffen haben!
  2. Wie gut ist unsere Sehleistung. Trage ich die erforderlichen Sehhilfe. Ist die Korrektur
    gut eingestellt.
  3. Die Aufnahmen sind nicht 100% in der selben Ausrichtung erfolgt.
    Eigentlich wäre das techn. sicher gar nicht so schwer umsetzbar und für QM, Wissenschaft und Zahnärzte von Interesse.
    Aber das ist für alle Teilnehmer in der Betrachtung gleich gut oder schlecht.

Nun die Auflösung.

Meinen Patienten sage ich, wir können die Heilung nicht 100% genau auf den Bildern erkennen, weil der ein Zahn 3 dimensionales Objekt ist und wir diesen auf einem 2 dimensionalen Bild nur begrenzt für unser Auge darstellen können.

Mir erscheint die Regeneration (apikal distal) im Zeitraum zwischen Bild 9 und Bild1 0 abgeschlossen zu sein. Die Antwort Bild 10 wäre für meine Betrachtung, die richtige Antwort. Ich habe in der Auflösung die Stelle markiert, welche für mich entscheidend war.

Ein DVT würde uns genauer sagen können, wie die apikale Situation aussieht. Nur ist die Frage ist in so einem Fall ohne Symptome ein DVT indiziert. Für mich als Behandler nicht, da keine Therapieentscheidung getroffen werden muss.

Jetzt kommt die nächste interessante Frage nach wieviel Monaten/Jahren ist dies erfolgt.

Take Our Poll

Heilt es oder heilt es nicht? (1)

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1

Wann ist ist die Entzündung weg?

Diese Frage bekomme ich sehr oft von den Patienten zu hören. Was soll man dann sagen?

In der Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ wird eine 4 jährige röntgenlogische Kontrolle angeraten.
Das müsste dann heißen, daß dann eine Heilung zu erwarten ist.

Nun muss man definieren, wann eine Heilung eine Heilung ist.In endodontischen Fachkreisen spricht man von einer Heilung, wenn im Röntgenbild der Desmodontalspalt in schmaler Linie um die Wurzel nach verfolgbar ist.

Es gibt seltene Ausnahmen.
Allerdings spricht Friedman auch: Infrequently after nonsurgical treatment, very extensive lesions can heal without total resolution of the radiolucency, when fibrous tissue occupies the periapical space.
Prognosis of Healing in Treated Teeth with Endodontic Infections; Shimon Friedman
Endodontic Microbiology, Secound Edition; First published: 11 February 2017

Sollte keine Heilung erkennbar sein, muss man differential diagnostisch eine radikulären Zyste, eine Keratozyste, ein eosinophiles Granulom oder ein Riesenzellgranulom in Erwägung ziehen. Abhängig von der Größe ggf. einen Tumor.
Endodontie 27 (2018), Nr. 1, Seite 55-57; Wie ging es weiter mit …; Arnold, Michael

Die Ausnahmen möchte ich zunächst nicht betrachten.
An Hand einer Übersicht eines Falles bitte ich Euch mir kurz eine Zahl zu benennen, an Hand der Eurer Meinung nach die vollständige Heilung vorhanden ist. Vielen Dank für die Teilnahme!

Take Our Poll

 

Die „radiologische Zyste“ (2)

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Über die „Un“Möglichkeit an Hand eines Röntgenbildes eine Zyste zu diagnostizieren hatte ich bereits geschrieben.
Quintessenz: Die Diagnose Zyste als Verdachtsdiagnose oder als eine Differentialdiagnose mit Verdacht angegeben.

Der erste Fall aus dieser Reihe

Die Patientin stellte sich ohne Beschwerden, ohne Symptome bei uns vor. Der apikale Befund war ein Zufallsbefund.
Klinische Befunde zeigte eine negative Sensibilität an 24 und 25. Auf Perkussion gab die Patientin keinen Schmerz an. Eher eine Art dezente Mißempfindung an 25. Der Lockerungsrad ist 0 und die Sondierungstiefen liegen zwischen 2-4mm.

Im Röntgenbild ist eine raumfordernde, scharf begrenzte, hypodense, weichteildichte Struktur im Sinne einer P. apicalis, differentialdiagnostisch radikalere Zyste zu erkennen.

Es wurde ein DVT angefertigt.

Die Patientin wurde zur geplanten Behandlung  beraten.
Die endodontische Behandlung steht an erster Stelle. Nach Röntgendiagnostik in Abständen von 6/ 12/ 24 Monaten können wir entweder eine Heilungstendenz/Heilung beobachten oder wir sehen eine weiter bestehende röntgenlogische Situation.
In diesem Fall ist die Differentialdiagnose Zyste wahrscheinlich oder ein persistierender periapikaler auf der Wurzeloberfläche aufgelagerter Biofilm.
In diesen Fällen ist ein chirurgischer Eingriff indiziert. Entweder in Form einer apikalen Kürettage oder Teilreketion der Wurzel.

Die endodontische Behandlung wurde wie besprochen durchgeführt.
Nach 6/12 Monaten ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar, die derzeit eine entsprechende chirurgische Intervention nicht notwendig erscheinen lässt.

War es nun keine Zyste?

Wir wissen es nicht. Alles ist möglich…
Literatur:
Proliferation of Epithelial Cell Rests, Formation of Apical Cysts, and Regression of Apical Cysts after Periapical Wound Healing
Louis M. Lin, BDS, DMD, PhD,* George T.-J. Huang, DDS, MDS, DSc,† and Paul A. Rosenberg, DDS*

Klicke, um auf PIIS0099239907001707.pdf zuzugreifen

 

Heilung Express oder Radiodontics

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1

Die Patientin kam in unsere Praxis ohne Beschwerden am Zahn 16.
Eine Brücke war vor mehreren Monaten inseriert und nun imponierte eine Fistel am Zahn 16. Lockerungsgrade waren nicht messbar, die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.

Im angefertigten DVT stellte sich eine ausgedehnte P. apicalis an jeder Wurzel dar. Selbst interradiculär erschien die Ostelyse manifest zu sein.
Alles sprach für eine verhaltene Prognosestellung. Sie Patientin wünschte unbedingt den versuch der Erhaltung, da eine Implantation für Sie nicht in Frage kam.

Die Behandlung lief fast nach Plan. Der Kanal mb2 war nicht patent. Für uns ein weiterer Hinweis für ungünstiges Prognose. Beschwerden hatte die Patientin nie.

Im 6Monatsrecall überraschte uns die Patientin mit einem fast vollständigen Heilung im 2D Röntgenbild. Der Fistelgang, bzw. das Fistelmaul war nicht mehr erkennbar.
Gerne hätte ich mir das Ergebnis im 3D Röntgenbild bestätigen lassen. Für uns war aber keine ernsthafte therapeutisch Indikation gegeben.
Oder hätten Sie anders entschieden?

 

Routine (2)

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Eigentlich hätte dieser Fall es nicht bis zur Fallvorstellung geschafft.
Es war Routine.

Der Patient suchte uns mit dem Wunsch auf unbedingt den Zahn15 zu erhalten. Er hatte Beschwerden an dem fistelnden Zahn, wenn er flog.
Er ist Pilot und damit ist das suboptimal.

Der Zahn wurde bereits endodontisch behandelt und eine WSR erfolgte. Nun wollte man nochmal chirurgisch intervenieren. Der Patient wollte vorher eine Zweitmeinung hören.

15 zeigte keinen Lockerungsgrad und keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Krone hatte einen subotpimalen Randschluß.

Wir haben ihm nur bedingt zur Behandlung geraten, da der Substanzverlust nach der, man muss es hier so sagen, unsinnigen WSR erheblich war und eine Verringerung der apikalen Läsion mit Fistelheilung für eine mögliche spätere Implantation nicht unvorteilhaft ist.

Der Patient wollte aber unbedingt den Zahnerhalt.

Die Behandlung verlief routiniert, Entfernung des WF Materials, Entfernung der retrograden WF, Aufbereitung und Desinfektion der Kanäle, apikales kollagens Widerlager, Verschluß des Neoapex nach WSR mit ProRoot MTA,  thermoplastische WF und adhäsiver Verschluß.
Die prothetische Neuversorgung des Zahnes  wurde von uns nach dem 6 Monatsrecall empfohlen.

Die Behandlung dieses Zahnes war für uns zu Beginn dieses Jahrhunderts eine in unseren Augen, völlig aussichtslose Sache. Selbst eine nochmalige WSR, wie hier geplant war,  hätten wir nicht empfohlen.
Heute können wir im DVT erkennen, daß es gar keiner WSR bedurft hätte, sondern nur einer Revision mit der Behandlung des gesamten Endodonts.

27 P. apicalis

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2

Der Patient wurde uns überwiesen und betonte, daß er nun alle Zähne unbedingt erhalten will. Er möchte keinen Zahn verlieren und erwartet, daß wir ihm dabei helfen werden.

4 Zähne standen auf der Wunschliste des Überweisers.
27 stand dabei an erster Stelle. Im Zahnfilm und im OPTG erschien der Zahn apikal nicht beurteilbar. Im angefertigten DVT stellte sich pal. eine apikale Veränderung nahe an die Conchae nasales inf. dar. die buccalen Wurzeln zeigten sich apikal an der raumgreifenden Veränderung pal. apikal beteiligt. Der Zahn 27 war umsymptomatisch, die Sondierungstiefen erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die prothetische Versorgung  wurde als Langzeitprov. benutzt.

Postendodontisch ist geplant, das Brückenglied 26 mit einem Implantat zu ersetzen.
Die Behandlung wurde durch geringe die Mundöffnung bei einer Arbeitslänge von knapp 25mm erschwert. Die Aufbereitung, Desinfektion und Füllung erfolgte in 2 Sitzungen.

In den Röntgenrecalls war eine Beurteilung der apikalen Veränderung nicht möglich. Der Patient war beschwerdefrei. Für die Implantation 26 wurde ein DVT notwendig. Deshalb konnten wir die apikale Situation am 27 kontrollieren.
In diesen Aufnahmen war eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Hätten wir dies ohne DVT erkannt – eindeutig nein.

Zielschiessen

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4

Wieder mal ein Fall mit Osteosyntheseplatten.

Der Patient hatte einen schweren Fahrradunfall und einige Zeit danach Probleme am Zahn 37.
Wir haben den Zahn 2015 wurzelkanalbehandelt und die Schwierigkeit war möglichst die distale Wurzel so anzuvisieren, daß man diese röntgenlogisch beurteilen kann. Nach der Behandlung war der Patient wieder auf großer Fahrradtour in der Welt unterwegs.
Nun hatten wir die Möglichkeit zum 5 Jahresrecall.

 

Die Revision der Revision…

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2

Die Patientin (28) kam mit Beschwerden. Am Zahn 12 zeigte sich in der Umschlagfalte in Wurzelspitzenhöhe eine deutlich palpierbare und schmerzhafte Schwellung. Der Zahn macht der Patienten schon seit der Kindheit Probleme nach einem Unfall. Mehrfach wurde der Zahn endodontisch behandelt. Es waren nicht mehr alle Behandlungen zu eruieren.

Jetzt wurde sie zur Wurzelspitzenresektion überwiesen. Doch vorher wollte die Patientin eine Zweitmeinung einholen. Deshalb der Termin bei uns.

Die klinischen Befunde:
Kein Lockerungsgrad, ein deutlicher Perkussionsschmerz horizontal und lateral, apikal labial Schmerzen auf Palpation. Dezente gräuliche Verfärbung im Zahnhalsbereich.
Im Zahnfilm war deutlich eine apikale Osteolyse, vermutlich eine Stufenbildung zu erkennen. Alles klar könnte man meinen.

Die Patientin hat sich für die Revision und gegen die WSR in gemeinsamer Beratung mit uns entschieden. Im ersten Behandlungstermin wurde bei der Entfernung der WF Materialien schnell klar, daß in der, oder den vorhergehenden Revisionen einiges übersehen wurde. Wir konnten verschieden Guttaperchamaterialien erkennen. WF Material, welches aus vorhergehenden Behandlungen stammte und nicht vollständig entfernt wurde. Trotzdem war ein großer Substanzverlust intrakoronal erkennbar.
Labial zeigte sich zudem ein Riss im kolonialem Wurzeldrittel. Er ließ sich allerdings nicht weiter verfolgen.

Wir haben uns zur erweiterten Diagnostik für ein DVT entschieden.

Das DVT zeigte wie gering die Restsubstanz ab dem mittleren Wurzeldrittel war. Vor allem wie stark der Kanalverlauf in den endodontischen Behandlungen verlagert wurde.
Die Patientin wurde von uns über die verschlechterte Prognose informiert.

Die Frage, was soll nun bei einer erneuten endodontischen Revision besser werden?
Bereits zuvor, war die Revision in einer endodontischen spezialisierten Praxis erfolgt.
Würden Sie der Patientin zum Zahnerhaltungsversuch raten?

Take Our Poll

Lateraler Kanal (3)

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2

Den Fall habe ich hier und hier bereits vorgestellt.
Im letzten Artikel habe ich bewusst einen Cut gemacht. Wir freuen uns über besonders toll aussehende Röntgenbilder. Hier z.B. ein mit der medikamentösen Einlage gefüllten Kanal. Schwieriger Strukturen mit geringerem Durchmesser, wie der apikal gelegene weitere laterale Kanal zu füllen. Spannend wird es dann bei der Entfernung des Materials.

Für mich war dieser Fall besonders interessant. Erstmals habe ich Metapaste eingesetzt und wusste eigentlich nicht, wie gut entfernbar ist das Material.
Metapaste ist ein provisorischer Calciumhydroxid-Zement mit deutscher Zulassung von der Firma Meta. (Calciumhydroxid nenne ich jetzt der Einfachheit halber im Artikel CaOH.)

Der laterale Kanal zeigte ein größere horizontale Ausdehnung. Sollten Reste der Med verbleiben ist die weitere Desinfektion im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung ggf. auch geringer. Der laterale Kanal war in meinen Händen nicht instrumentierbar.

CaOH entferne ich mit Zitronensäure, die mit dem Eddy „bewegt“ werden.
Die SAF konnte sich bei mir nicht auf Dauer behaupten, da ich erhebliche Qualitätsmängel der Instrumente beobachten musste. Lange Zeit habe ich aber die SAF für CaOH-Enternungen favorisiert.
Ultraschall empfinde ich weniger effektiv bei der Entfernung als Schall, zumal die Arbeitslänge eingeschränkter ist durch die Starrheit und den Durchmesser der eingesetzten Feilen. Hinzu kommt die Einschränkung der Wirkung bei Wandkontakt.

In diesem Fall gelang es mir mit dem Eddy einen Großteil des CaOH zu entfernen. Die vermutlich extraradiculär liegenden Rest waren nicht entfernbar.

Nach Aufbereitung und abschließender Desinfektion haben wir thermoplastisch mit Guttapercha gefüllt und eine provisorische Krone inseriert. Diese einzupassen war fast unmöglich, da die distale Präparationsgrenze unter der Schmelzrandleiste des 46 lag und die Einschubrichtung durch 44 stark eingeschränkt wird.

Lateraler Kanal

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Der Patient kam auf Überweisung mit akuten Beschwerden.
Den Hauszahnarzt kennen wir nicht. Es war die erste Überweisung. Der Patient hat sich informiert und um die Überweisung gebeten. Erst letztes Jahr wurde ein Zahn mit ähnlichem Befund entfernt. Einige Jahre zuvor wurden 22 Kronen eingesetzt.

Der HZA hat die Krone am Zahn 45 entfernt, den Zahn trepaniert und wieder provisorisch verschlossen.

Im Röntgenbild zeigte sich ein j-förmige mesio-apikale Aufhellung. Der erste Verdacht ist -Längsfraktur. Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen, bzw. eine einzeln sonderbarer Knocheneinbruch mesial.
Im angefertigten DVT konnten die Ursachen für diese j-förmige Aufhellung deutlich dargestellt werden – mindestens 2 laterale Kanäle.

Weiter geht es mit diesem Fall nächste Woche.

Kurz berichtet – Z.n. WSR – Revision mit minimalinvasivem Zugang

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2

Die endodontischen Behandlungen des Zahnes 36 haben bereits einiges an Zahnsubstanz  gekostet. Trotz Revision und Resektion blieb im Bereich der mesialen Wurzel eine P. apicalis bestehen.

Die Patientin möchte den Zahn gerne erhalten.
Auf Grund des Substanzverlustes und der distal apikal nahezu optimalen Situtation haben wir uns hier für ein Revision der mesialen Wurzel entschieden. Sollte sich klinisch ein Befund ergeben, der die nur mesiale Revision ausschließt, würden wir die Behandlung des gesamten Wurzelkanalsystems durchführen.
In der Behandlung war der kariesfreie und adhäsiv verschlossene distale Bereich des Pulpenbodens erkennbar. Demzufolge beschränken wir uns auf das mesiale Kanalsystem.

Nach Eröffnung der Restauration und Revision der 2 mesialen Kanäle erfolgte der apikale Verschlug mit ProRoot MTA und apikalem kollagenem Widerlager.
Im ersten Recallbild konnten wir eine deutliche Heilungstendenz erkennen und sind optimistisch für die Zukunft.

 

Eine kleine Bildergeschichte

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3

Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden.
Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung.
Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.

Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.

 

Fast 15 Jahre im Recall – Zahn 36 (4)

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8

Den hier vorgestellten Fall haben wir 2005 revidiert.

Die Krone haben wir mit dem Metallift entfernt.

Zunächst haben wir die Aufbaumaterialien entfernt und vorsichtig den Zementspalt mit Ultraschall erweitert.
Danach wurde mit dem Hohlfräseraufsatz aus dem Ruddle PRS der Stift koronal reduziert. Nun kann man mit dem Tap ein Gewinde schneiden. Dies geschieht entgegen gesetzt zur Uhrzeigerrichtung. Dadurch wird der Stift bereits in herausdrehender Richtung belastet und beginnt sich relativ schnell zu lockern.

Die weiter Aufbereitung erfolgte mittels Profile bis #35.06 und nach der abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation (warm-vertikal) wurden Glasfaserstifte adhäsiv inseriert. Eine prov. Krone wurde inseriert. Leider hat das Flow- Material (DC-Flow), welches wir zum Unterfüttern und der Randgestaltung des Provisoriums verwenden keinen Röntgenkontrast.

Anbei die Bilder und Nachkontrollen.
2018 mussten wir eine Längsfraktur diagnostizieren. Netterweise stellte uns der Implantologe ein weiteres Recallbild zur Verfügung.
Welche Ursachen für die Fraktur könnten vorliegen?

Und hier noch die im Kommentar beantwortete Fehlerquelle – im Bild gekennzeichnet durch die Pfeile.

Fast 15 Jahre im Recall – Zahn 36 (3)

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Heute möchte ich noch einen Fall, den wir länger nachuntersucht haben, vorstellen.
Der Zahn 36 verursachte 2005 Beschwerden. Die Patientin gab an, daß er aufbiß- und druckempfindlich ist. Die Sondierungstiefen waren nicht pathologisch erhöht und der Lockerungsgrad war 0. Die Erhaltung des Zahnes 36 war der Patientin sehr wichtig. Das Implantat als Alternative möchte die Patientin noch vermeiden.

Wir haben uns nach eingehender Beratung und Risikoeinschätzung mit der Patientin zum Erhaltungsversuch entschieden.
Unsere Diagnose: P. apicalis, Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit Stiftinsertion mesial und distal.

2005 waren Ultraschallansätze nicht so entwickelt, wie derzeit. Unser damalig wichtigstes Stiftentfernung-Set war der Ruddle Post Remover. Ultraschallansätze kamen zusätzlich zur Anwendung.

Dadurch, daß es sich um geschraubte Stifte handelte sahen wir der Aufgabe in diesem Fall als lösbar an und rechneten nicht mit Problemen.                                                                                                                                                                                                          Hier das Ausgangsbild.
Wie sehen Sie die Prognose?

Fast 15 Jahre im Recall – Zahn 36

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4

Die Patientin stellte sich im Jahr 2005 bei uns vor. Nach nun 14 Jahren konnten wir den Zahn 36 letztmalig kontrollieren, da die Patientin umzieht. Das ist sehr schade, da sie zuverlässig zum Recall erschien.

Ende 2005 stellte sich am Zahn schmerzfrei und klinisch unauffällig dar. Lediglich in einer Röntgenkontrolle wurde der Befund festgestellt.

In unserer Praxis revidierten wir den Zahn Anfang 2006. Dies war eine der ersten „Thermafilrevisionen“ für uns. Die Carrier ließen sich noch recht gut entfernen. Die verbliebenen Guttaperchareste waren aber ein Problem. Trotz mehrerer Versuche konnten wir diese nicht vollständig entfernen. Nach Erkennen einer dezenten Heilungstendenz haben wir uns dann zur Wurzelfüllung entschlossen.
Die Aufbereitung erfolgte mit Profile und die Wurzelfüllung in thermisch vertikaler Obturationstechnik.
Damals beobachteten wir erstaunt die Wanderung der Sealerpuffs aus der ersten Behandlung mit der Regeneration der apikalen Osteolyse. Seitdem wenden wir den Veränderung der Sealerpuffs große Aufmerksamkeit zu und betrachten dies als Indiz für Heilungstendenz oder pathologische Veränderungszunahme. Siehe hier.

 

 

Recall und Verlauf eines endodontischen Falles

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11

Das Anliegen Fälle über einen möglichst langen Zeitraum nach zu verfolgen möchten wir gern, soweit es möglich ist erfüllen. (Link)
In diesem Fall mussten wir nach 5 Monaten feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar war. Die schwierige apikale Anatomie ließ uns zusammen mit wieder auftretenden Beschwerden aktiv werden.

Diese zeigten sich in einem Druckgefühl bei Berührung apikal vestibulär.
Weiterhin ist die Wanderung des Sealerpuffs „in“ die apikale Osteolyse zu beachten.

Und nun? Was wäre Ihre Entscheidung?

 

Fragment (1)

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4

Die Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt überwiesen. Dieser hatte die Praxis vor kurzem übernommen. Die Patientin stellte sich mit erheblichen Beschwerden vor. Klinisch zeigte sich ein suffiziente Kronenversorgung und eine Fistel, die bereits längere Zeit besteht. Der Zahn 12 zeigt keinen Lockerungsgrad, zirkulär leicht erhöhte Sondierungstiefen zw. 3-4mm und labial einen Palpationsschmerz im mittleren Wurzeldrittel.

Diagnose: 12 Z.n. WKB, P. apicalis mit Instrumentenfraktur

Das ihr verordnete Antibiotikum hatte zum Vorstellungstermin die Beschwerden und die damit einhergehende Schwellung im Sinne eines Abszeßes fast vollständig reduziert.

Anbei unser Ausgangsröntgenbild und eine Fisteldarstellung aus der Überweiserpraxis.

Laut Patientin wurde der Zahn im Jahre 2000 +-5 Jahre zuletzt endodontisch behandelt. Ihr war nicht bekannt, daß ein Instrumentenfragment in ihrem Zahn verblieben ist.

Was für ein Instrument könnte das sein?
Für die orthograde Entfernung des Fragmentes ist diese Frage sehr wichtig.

Healing?

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1

von Ostidald Wucker

Dieser Fall wurde von mir vor Behandlungsbeginn in der Prognose als ungünstig eingeschätzt. Die Ausdehnung der apikalen Veränderung und die Beteiligung des Sinus, sowie die klinischen Symptome haben mich da empirisch geleitet, oder verleitet?

Der Patient wollte trotzdem einen Versuch des Zahnerhaltes wagen. Zuvor wurde schon eine endodontische Behandlung versucht.
Der Ausgangszustand am Zahn 16 imponierte mit Lockerungsgrad 2, Sondierungstiefen zwischen 3-4mm mit Exsudation palatinal und akuten Aufbißbeschwerden. Die prothetische Restauration zeigte einen circumferenten Randschluß mit Keramikabplatzungen okklusal und distal, sowie überstehenden Kronenrändern.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig unter Einsatz der SAF in beiden Sitzungen. Spüllösungen waren NaOCl 5% und Zitronensäure 10%. Zur Trocknung der Kanäle wurde Alkohol verwendet. Diesen verteilen wir mit der SAF für 5-10 Sekunden. Danach spülen wir mit Alkohol und trocknen die Kanäle mit Papierspitzen und Luft.
Die palatinale Wurzel wurde auf Grund der externen Resorption als Begleiterscheinungen der apikalen P. mit ProRoot MTA weiss gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlegen wurde hier auf Grund der Sinusitis mit Verbreiterung der Kieferhöhlenschleimhaut verzichtet.
Eine hauchdünne Schicht MTA Pulver wurde von uns auf das apikale Granulaionsgewebe aufgetragen und danach weiches MTA mit feuchter Papierspitze darauf adaptiert. Nach der anschießenden thermischen Obturation mit Guttapercha erfolgte der adhäsiver Verschluß des Zahnes mit langzeitprovisorischer Kronenreparatur intra oral.

Die weitere prothetische Therapie wurde dem Patienten jetzt angeraten.

DVT Ausgangssituation
DVT 2 Jahresrecall
DVT Ausgangssituation
DVT 2 Jahresrecall

Heilung oder was?

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3

von Ostidald Wucker

Ein Fall, welcher 2011 behandelt wurde ist dieser Tage bei uns wieder zum Recall erschienen.
Die Revision fand an 3 Behandlungsterminen statt. Durch eine bestehende Exsudation, mesial apikal konnte in der zweiten Sitzung keine Wurzelfüllung erfolgen. Nach erneuter CaOH Einlage war keine apikale Exsudation feststellbar.
Das Recall verzögerte sich durch die Schwangerschaft der Patientin.

Die prothetische Rehabilitation verzögerte sich dadurch ebenfalls und nun stand die Frage: Ist es geheilt? In einem aktuellen DVT konnten wir uns den Zahn 26 näher anschauen.

Wie ist Ihre Meinung?

Bild 7 zeigt intraradiculär im Bereich des Sealerpuffs eine hypodense, weichteildichte, abgegrenzte Struktur. Ob es sich hier um eine bindegewebige Struktur im Sinne einer Fremdkörperreaktion auf den Sealer (AH+) oder um den verbliebenen Rest der röntgenlogisch erkennbaren Osteolyse handelt ist für mich nicht eindeutig verifizierbar.

Wir beurteilen dies als: deutliche Heilungstendenz und empfehlen unbedingt die prothetische Therapie. Das Röntgenrecall haben wir auf 2 Jahre gesetzt.

Recall Kofferdam – die einfachste Lösung

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Antworten

von Ostidald Wucker

In dem hier und hier beschrieben Fall liegt das erste Recallbild nach 6 Monaten vor.
Unsere Einschätzung ist verhalten optimistisch.
Ein chirurgische Intervention ist derzeit nicht notwendig und wir hoffen auf einen weiter positiv verlaufenden Heilungsprozeß.

6 Monatsrecall

Instrumentenfraktur

Veröffentlicht am von
3

von Ostidald Wucker

Ein Fall aus dem Jahr 2014 möchte ich Ihnen heute vorstellen.

Die Patientin wurde uns überwiesen mit einer Instrumentenfraktur. In der Hauszahnarztpraxis wurde bereits versucht das Fragment zu entfernen. Es gelang nicht.  Der Versuch ohne optische Vergrößerung (und hier sehe ich nur das Mikroskop als sinnvoll an) zu arbeiten ist ein Blindflug. Im ungünstigsten Fall kann dadurch der Zahn unerhaltbar zerstört oder das Fragment verlagert werden. Das ist auch bei einem Entfernungsversuch unter Sicht nicht ausschließbar, allerdings ersteres ist weniger wahrscheinlich.
Durch den erfolglosen Versuch war die Patientin sehr skeptisch und hatte sich schon für ein Implantat entschieden. Wir konnten ihr auch keine Wunder versprechen, sahen aber die Fragmententfernung und die Erhaltung des Zahnes als lösbar an.
Nach einigen Wochen hatte die Patientin einen Behandlunsgtermin vereinbart. Der Implantologe, bei welchem Sie sich beraten ließ, riet ihr zum Erhalt des Zahnes. Das überraschte die Patientin und sie traf dann die Entscheidung doch den Erhaltungsversucht zu wagen. Das Recall lässt auf ein weiter positives Langzeitergebnis hoffen.
Uns gefreut hat der Hinweis auf die „fachübergreifende“ Entscheidung zum Zahnerhalt.

Kofferdam – die einfachste Lösung (2)

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Antworten

von Ostidald Wucker

Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko)  entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.

Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale  Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.

Anbei die weiteren Bilder.

Kofferdam – die einfachste Lösung

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von Ostidald Wucker

Die Patientin hatte stellte sich mit akuten Aufbissbeschwerden bei ihrem Hauszahnarzt vor. Es drängte, da die Patientin ein Auslandsjahr machen wollte. Der Zahn 37 wurde trepaniert, offen gelassen und die Patientin hatte 1 Jahr keine Beschwerden.
Nach dem Jahr wurde der Zahn endodontisch behandelt und gefüllt.
Jetzt ist alles wieder gut, dachte die Patientin vor nicht all zu langer Zeit.

Sie begann eine Lehre in einer Praxis mit kieferchirurgischem Schwerpunkt.
Wenige Monate nach Lehrbeginn begannen die Beschwerden, welche sich innerhalb von einem Wochenende in einen perimandibulären Abszess steigerten. Dieser wurde in der Ausbildungspraxis behandelt. Zeitgleich wurde die Patientin uns überwiesen. Es wurde keine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. (Röntgenlogisch könnte man dies als indiziert betrachten.)
Ein Beispiel für einen endodontisch vorausschauenden und informierten Kieferchirurgen!

In unserer Behandlung zeigte sich, daß die Patientin eine eingeschränkte Mundöffnung hat und zusätzlich ein stark erhöhter Speichelfluss besteht. Mit dem angelegten Kofferdam und einem Aufbissblog kontralateral war das Problem deutlich geringer ausgeprägt.
Wahrscheinlich wäre dies die einfachste Lösung gewesen, die darauffolgenden Probleme gar nicht in diesem Ausmaß entstehen zu lassen.
Das Kofferdam anlegen dauerte 60 Sekunden mit 20 Sekunden Aushärten des Fastdam zur Abdichtung.
Anbei die ersten klinischen Bilder dieses Falles und das Ausgangsröntgenbild.

Demnächst alles weitere…

 

Recall 10 Jahre

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4

von Ostidald Wucker

Selten funktionieren Recalls nach 10 Jahren. Meistens reagieren die Patienten nicht auf unsere Erinnerung. Zum einen sind sie verzogen oder telefonisch nicht mehr unter der angegeben Rufnummer erreichbar. Das ist sehr Schade, denn die Nachkontrolle hilft schon genauere Aussagen über den Langzeiterfolg in der Endodontie zu sagen.

Hier habe ich  ein 10 Jahresrecall. Der Ausgangsbefund war ein ein Zufallsbefund und ich war damals sehr zurückhaltend eine Prognose abzugeben. Interessant an dem Fall ist die Wanderung der apikalen Puffs aus der Erstbehandlung und die Dauer bis zur Vollständigen Heilung des apiakalen Prozesses.

Eckzahn im Recall

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1

von Ostidald Wucker

An dem Zahn 43 fanden bereits eine Reihe von Behandlungen statt.
Befunde: keine erhöhten Sondieungstiefen, Lockerungsrad 0, schmerz- und symptomfrei, letzte endodontische Behandlung 2009, Sekundärkaries
Die Patientin wollte den Zahn unbedingt erhalten. Der Substanzverlust war recht groß. Die Präparationsgrenzen lagen labial subgingival. Der präendodontische Aufbau stellte dabei eine größere Herausforderung dar. Die Entfernung des Wurzelfüllmaterials war zudem sehr schwierig, da es brüchig und dadurch kaum fassbar war. Ein kleiner Rest gelang nach periapikal und war nicht von orthograd entfernbar.
Nach den jetzt vorliegenden Recallbildern zeigte sich eine deutliche Heilungstendenz.
Beim genaueren Blick scheint jedoch auch ein externes Resorptionsgeschehen zu bestehen oder ist dies auf die andere Angulation des Röntgenstrahlers zurück zuführen?

Wie ist Ihre Meinung?

 

Röntgenbefund

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18

von Ostidald Wucker

Das Röntgenbild zeigt einen Unterkieferfrontzahn nach einem Fahrradsturz.

Der Zahn imponiert klinisch mit einen Lockerungsrad 2 und starken Aufbissbeschwerden. Die Sondierungstiefen sind zirkulär 3-4mm. Der Zahn wurde endodontisch notbehandelt und mit CaOH gefüllt.

Wie erklären Sie sich die Verschalung Verschattung im mittleren Wurzeldrittel?

Saving hopeless teeth (35)

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4

von Ostidald Wucker

Um es vorweg zu nehmen, hiermit fing eine ganze Serie von endodontischen Behandlungen an, ohne daß wir das damals erahnten.

Es begann vor einigen Jahren. Die Patientin kam mit akuten Beschwerden im Unterkiefer rechts. Der Zahn 45 wurde von uns im Rahmen einer Schmerztherapie notfallmäßig behandelt. Die Fortsetzung der Behandlung haben wir der Patientin unbedingt empfohlen und auf zu erwartende Kosten hingewiesen. Der Zahn 46 zeigte zusätzliche pathologische Befunde: Sekundärkaries, P. apicalis, Instrumentenfraktur mesial, VD interne Resorption distal.

Die Patientin war nach unserer Behandlung (präendodontischer Aufbau, Aufbereitung, Spülung mit NaOCl, CaOH Einlage) schmerzfrei. Das hielt genau 2 Jahre an.

Dann waren wieder Beschwerden vorhanden. Klinisch zeigte sich eine submuköser Abszess in der Regio 45/46. Die Palpation ließ eine recht deutliche Zuordnung zum Zahn 45 erkennen.

Die Zukunft für den 46 sahen wir jetzt sehr kritisch.  46 wurde zur Extraktion empfohlen und für den Zahn 45 haben wir Behandlungstermine vereinbart. Den zu erwartenden Erfolg haben wir mit 50-60% angegeben. Den Versuch wollte die Patientin jetzt trotz schlechterer Prognosen zum Erstbefund wagen.

Der präendodontische Aufbau am Zahn 45 war intakt das CaOH im Wurzelkanal war nur noch röntgenlogisch präsent. Nach einer weiteren Aufbereitung bis #90, NaOCl Spülung, PUI, und CaOH Einlage haben wir den Zahn apikal mit MTA ProRoot verschlossen. Die Patientin war kurz nach den Behandlungen schmerzfrei und in den anschließenden Recalls zeigte sich eine Optimierung der apikalen Situation am Zahn 45.

 

 

 

Recall – heilt es? (3)

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von Ostidald Wucker

So langsam wird es schwierig die Fälle von Wurzelspitze im  Auge zu behalten und die aktuellen Recalls hier einzustellen.

Heute nun ein Fall über den schon hier und hier berichtet wurde. Im letzten Recalltermin mussten wir nach unserer Meinung feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar ist. Nun nach knapp 2 Jahren kann eine deutliche Heilungstendenz beobachtet werden.

Anbei die aktuelle Röntgenaufnahme.

 

Massive apikale Aufhellung an Zahn 27 im Recall

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4

von Donald Becker

Die Patientin, zum damaligen Zeitpunkt 69 Jahre alt, kam zu uns, auch wenn ihre Hauszahnärztin ihr keine Hoffnung gemacht hatte, die Prognose des Zahnes 27 betreffend.

Diese Aussage war aber vemutlich weniger der tatsächlichen Ausdehnung der apikalen Läsion zuzuschreiben (denn die Einschätzung wurde ohne vorab angefertigtes Röntgenbild getroffen) als vielmehr einer prinzipiell vorhandenen Skepsis, endodontische Behandlungen betreffend.

Die Patientin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhaltes durch endodontische Maßnahmen und suchte unsere Praxis auf.

Zahn 27 machte Schwierigkeiten beim Kauen. Das Beissen fester Speisen war sehr unangenehm. Ansonsten war der Zahn parodontal unauffällig (Taschentiefen circulär 2 mm, Lockerungsgrad 0).

Im Zahnfilm zeigte sich an Zahn 27 eine deutliche apikale Aufhellung, deren  reales Ausmaß der Knochendestruktion sich allerdings erst im DVT in wahrer Größe darstellte.

Sollte die Hauszahnärztin also doch Recht behalten und wäre der Zahn in der Tat nicht erhaltungsfähig ?
Die Patientin wollte dennoch den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 27, der von mir als erhaltungswürdig eingestuft worden war, wagen.
Der Verlauf der Behandlung an sich gestaltete sich problemlos, wenn man von den (dem geringen periapikal vorhandenen Gewebswiderstand geschuldeten) etwas stärkeren Sealerüberpressungen absieht.

Klinische und röntgenologische WF- Kontrollen nach 6,12  und 24 Monaten zeigten unauffällige Ergebnisse bei seit Erstbehandlung vorhandener Beschwerdefreiheit. Die össäre Situation betreffend schien sich im Laufe der Zeit eine Konsolidierung im Sinne einer Knochenregeneration einzustellen.

Eine zwischenzeitlich aufgetretene Parkinson- Erkrankung nahm die Patientin bei der Zweijahreskontrolle zum Anlass, die tatsächliche Knochensituation genauer überprüfen zu lassen, um im Sinne einer von paramedizinscher Seite vorgeschlagenen „Herddiagnostik“ den Zahn 27 als Verursacher der Erkrankung einordnen zu können. Aus diesem Grunde kann hier der seltene Fall eines Folge-DVT gezeigt werden, dass eine genauere Beurteilung der erfolgten Konsolidierung ermöglicht, als es zweidimensionale Aufnahmen zuliessen.

(Anmerkung des Autors: Leider werden offensichtlich die Videos dieses Beitrags je nach Wiedergabegerät nur unvollständig oder gar nicht korrekt wiedergegeben. Bisher ist nicht ersichtlich, womit dieser Umstand in Zusammenhang steht und wie das Problem aus der Welt zu schaffen ist.)

Neue Wege gehen – UK – Prämolar, 90 Grad gedreht – so ging´s weiter

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von Donald Becker

Über diesen Zahn hatte ich hier geschrieben und möchte nun berichten, wie es weitergeht.

Letzten Mittwoch war der Patient nach 12 Wochen Liegezeit des CaOH2 als medikamentöse Einlage nun bei uns zur Wurzelfüllung.

Anbei Fotos/Röntgenbilder zum Fall.

Wann ist ein DVT sinnvoll ? – Fortsetzung Beitrag 13.12.2013

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von Donald Becker 

Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit  als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.

Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris.  Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.

Neue Wege gehen (2)

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2

von Hans – Willi Herrmann

„Schneller, höher, weiter ! “

Das Motto der olympischen Spiele, aus aktuellem Anlass (Tag 11 in Sotschi)  auf die endodontischer Zugangskavität übertragen, würde lauten: „Kleiner, zierlicher, substanzschonender !“

Und um dem Ganzen einen griffigen Namen zu geben, stellt man einen neuen Anglizismus in den Raum: „ninja access“.

Klingt cool.
Irgendwie geheimnisvoll und nach schier übermenschlichen Superkräften.

Ich persönlich kann mit dem Begriff nichts anfangen.
Mehr als das. Er geht  für mich vollkommen an der eigentlichen Intention vorbei, setzt – im Gegenteil – meines Erachtens einen Akzent, der nicht im Dienst der Sache ist.

Denn es geht eben nicht um ein „So klein wie möglich !“, dessen wahrer Zweck die  Bestätigung des Behandler – Egos darstellt, sondern stattdessen um ein im Dienste der Sache „Nicht größer als notwendig !“, allerdings zwingend mit folgender Grundvoraussetzung:

Durch den vorgenommenen minimalinvasiven Zugang dürfen die endodontischen sowie alle damit in Zusammenhang stehenden vorgeschalteten und nachfolgenden restaurativen Therapien auf keinen Fall in ihrer Durchführung behindert werden oder  dadurch das  aus den durchgeführten Behandlungen resultierende  Ergebnis nachteilig beeinflusst werden.

Der hier aufgeführte Fall soll exemplarisch zeigen, dass eine substanzschonende Vorgehensweise unter Zuhilfenahme von Dentalmikroskop und DVT von Vorteil sein kann. Konkret geht es um den Erhalt der neu angefertigten Zahnersatzversorgung, natürlich unter Beachtung der obengenannten Prämisse.

Der überwiesene Patient trägt  relativ neue  zahn/implantatgetragene ZE- Restaurationen (verankert auf dem natürlichen Zahn 34 und zwei Implantaten in Regio 36 37, als Träger einer Extensionsbrücke 35-37).

Und Zahn 34, für die Aufnahme einer Teilkrone als Brückenpfeiler präpariert, weisst wenig Retention auf. Umso wichtiger für den Erhalt der weniger als 2 Jahre alten Restauration ist eine möglichst substanzschonende Vorgehensweise bei der Präparation der Zugangskavität, die unter Zuhilfenahme des DVT´s, jedoch nicht navigiert erfolgte.

Nachfolgend 3 erläuternde Fotos.

Zugangskavität nach vollständiger Aufbereitung der beiden Kanäle auf 60.04 und 40.06
Zustand nach initialer Trepanation
Teilkrone 34 vor WK

Noch eine Anmerkung zur Kanalanatomie – Stünde der Zahn orthograd im Kiefer, würde der vorhandene linguale Kanal (Abzweigung bei 16 mm) nicht sichtbar werden. In einem solchen Fall (dem Regelfall wohlgemerkt) würde ich  (Asche auf mein Haupt ) ohne DVT eventuell  diesen auch bei konventioneller Zugangskavität nicht erkennen und demnach nicht behandeln. Ich möchte nicht wissen, wieviele solcher okkulter Kanäle in UK -Prämolaren (die ich persönlich aus genau diesen Gründen zu den schwierigsten Zähnen für die endodontische Behandlung zähle) Tag für Tag im Praxisalltag übersehen werden.

Neue Wege gehen

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10

von Hans – Willi Herrmann

Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.

Nachfolgend  zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt.  Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht  sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine  Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.

Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.

Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils

Was zeigt das DVT ? (5) – Zahn 46 und 47 vor WF – Revision

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3

von Donald Becker

Ganz ehrlich- die Röntgenaufnahme 45 bis 47 sah für mich harmlos aus. Kein Grund, eine WF – Revision nicht in Angriff zu nehmen. Nach der Sichtung des DVT´s  war meine Einschätzung nicht mehr ganz so positiv.  Das 46 und 47 jeweils eine Radix entomolaris besaßen und bei beiden Zähnen nur 2 der 4 Wurzelkanäle bearbeitet waren, ordnete ich noch unter normalen Praxisalltag ein. Aber da war der im DVT nach zentral hin nun deutlich sichtbare Verlust an Zahnhartsubstanz im Bereich der  distolingualen Wurzel (Perforation oder Resorption?) von Zahn 46 und der wog schwer. Sollte man hier nicht besser dem Implantat den Vorzug geben gegenüber einem Versuch des Zahnerhaltes 46 mit nicht vorhersagbarer Prognose?  

Und was war mit dem Zahn 47 apikal los.
Die Wurzelkontur auf der vestibulären Seite lies mich vermuten, dass hier eine (offensichtlich unvollständige)  WSR vorgenommen worden war. Die Patientin bestätigte dann auf Nachfrage, dass in diesem Bereich mal eine „Zahnoperation“ vorgenommen worden war.  Auch hier stelle ich die Frage i nden Raum, ob man den Versuch des Zahnerhaltes 47 wagen soll angesichts der zur Verfügung stehenden Alternativen. 

Ich habe angesichts der Ausdehnung des distolingualen Hartsubstanzdefektes für die Extraktion  des Zahnes 46 plädiert mit nachfolgender Implantation.  Und angesichts dessen, dass nun hier ohnehin implantiert würde die Patientin darauf hingewiesen, dass man versuchen kann, den Zahn 47 zu erhalten, dass aber alle Argumente pro Implantat 46 auch auf den Zahn 47 zutreffen.

Hoffnungsloser Frontzahn – Lockerungsgrad 3 – Die Fortsetzung

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4

von Donald Becker

Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit  – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als  „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.

Und mich –  gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.

Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.

Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.

Ein – wie ich finde – sehr erfreuliches Ergebnis.

P. apicalis im Recall

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Antworten

von Ostidald Wucker

Anbei ein Fall aus unserem Recall. Im distalen Kanalsystem des Zahnes mussten wir in der ersten Behandlung eine erhebliche apikale Sekretion beobachten. Trotz 15 minütiger Absaugung war nur eine Verlangsamung der Sekretion zu verzeichnen. Die ultraschallgestützte Natriumhypochlorit-Spülung zur Desinfektion und Gewebeauflösung sowie zur Entfernung von Smearlayer und Debris die Spülung mit Zitronensäure gehören als Standard zu allen unseren Behandlungen.
Nach Kalziumhydroxydeinlage konnte in der nachfolgenden Sitzung die Wurzelfüllung im getrockneten Kanalsystem problemlos durchgeführt werden. Im Ausgangsröntgenbild war die Ausdehnung zu erkennen. In den nachfolgenden Mess- und Kontrollaufnahmen war das Geschehen an der distalen Wurzel kaum zu erkennen. Im Recall zeigte sich jetzt eine deutliche Heilunsgtendenz. Es könnte also alles gut werden. Die Krone wird gerade erneuert.

Hoffnungsloser Frontzahn – Lockerungsgrad 3

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27

Von Donald Becker

Hier war guter Rat teuer.

Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:

„Hallo XXX,

hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.

Danke dir

Liebe Grüße

YYY“

War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.

Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:

Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?

Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.

Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.

Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt.  Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen)  wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.

Hier noch das Video.

„Chapeau“ oder der Wirt und die Wette

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4

von Donald Becker

Der Patient, heute Ende 40, suchte im Februar 2011 wegen Beschwerden in Regio 35 unsere Praxis auf.
Ein angefertigter Zahnfilm des nicht auf einen durchgeführten Kältetest reagierenden, überkronten und als Brückenpfeiler dienenden Zahnes 35 ergab eine 6 * 12 mm messende apikale Aufhellung.

Der Zahn 35 wurde daraufhin am 09. Februar 2011 initial wurzelkanalbehandelt.
Nach Calciumhydroxideinlage erfolgte dann am 01. Juni 2011 die Wurzelkanalfüllung.

Am 23.Oktober 2013 suchte der Patient wieder unsere Praxis auf.
Die Röntgenkontrolle zeigte eine vollkommene knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen apikalen Knochendestruktion.

Der Patient, vor etlichen Jahren beruflich bedingt von unserem Praxisstandort weggezogen, ist mir aber aus einem anderen Grund nachhaltig in  Erinnerung geblieben:

Er suchte im März 2000 mit extremen Zahnschmerzen unsere Praxis als Notfallpatient auf. Er hatte 2 Tage nicht geschlafen und verlangte die Extraktion des bereits irgendwann einmal alio loco wurzelkanalbehandelten Zahnes 25.

Die Symptomatik war nicht eindeutig, aber im Gegensatz zum Patienten vermutete ich nicht den Zahn 25, sondern den ebenfalls klopfempfindlichen und schwach auf den Kältetest reagierenden  Zahn 24 als Schmerzauslöser.

Der Patient, Koch und Restaurantchef, beruflich stark eingebunden, bestand jedoch darauf, das ich zunächst seinen Zahn 25 behandle.  Originalzitat: „Ich wette mein Haus darauf, dass es dieser Zahn ist, der die Schmerzen verursacht.“ Bei der WF- Revision fand sich mit dem damals noch weithin unbekannten Operationsmikroskop ein zweiter Wurzelkanal im Zahn 25, dessen bisherige Nichtbearbeitung als Grund für die Schmerzproblematik hätte dienen können.

Die Schmerzen blieben jedoch weiterhin bestehen, worauf der Patient nach einer weiteren schlaflosen Nacht mir am nächsten Tag die Erlaubnis gewährte, nun auch den Zahn 24 endodontisch zu behandeln. In diesem war es deutlich schwieriger, die 2 vorhandenen Wurzelkanäle aufzufinden, es fand sich zunächst nur einer, aber im Hinblick darauf, dass schon Zahn 25 2 Kanäle besaß, konnte ich sehr sehr sicher davon ausgehen, dass der Zahn 24 nicht weniger Kanäle haben würde.

Nach durchgeführter initialer Wurzelkanalbehandlung an Zahn 24 mit Instrumentation des einzigen auffindbaren Wurzelkanals verschwanden die Schmerzen und mit Ihnen der Patient, der die nächsten 3 WK – Termine verfallen liess. Erst im Juli 2001, also mehr als ein Jahr nach Behandlungsbeginn, konnte mit der Wurzelkanalfüllung an Zahn 24 (der zweite Wurzelkanal war schließlich doch noch auffindbar) die Behandlung abgeschlossen werden.

Diesen Fall habe nach Behandlungsende in der Zahnmed- Liste von Michael Logies vorgestellt und sah mich daraufhin harter  Kritik  von Seiten eines endodontisch engagierten Kollegen ausgesetzt. Das seiner damaligen Mail vorangesetzte und mir bis heute unvergessene „Chapeau, Herr Kollege!“ klang zwar auf den ersten Blick anerkennend, war aber aus seinem Munde zynisch zu verstehen, unterstellte er  doch im Nachfolgenden angesichts eines von seiner Vorgehensweise abweichenden Behandlungsprotokolls eine Fehlbehandlung.

Umso mehr freue ich mich, das bei besagtem Patienten, der in den Jahren 2005, 2007, 2009 unsere Praxis zu Nachkontrollen aufsuchte, alle bislang von uns endodontisch behandelten Zähne 15, 24, 25 und zuletzt, wie oben aufgeführt,  auch Zahn 35 bis heute erhalten werden konnten.

Der Patient hat im Übrigen Besserung gelobt, seine parodontale Situation betreffend. Wenn er seinen bisherigen Turnus beibehält, werde ich vermutlich 2016 nach der nächsten Verlaufskontrolle an Zahn  35 berichten können,  ob er sich zwischenzeitlich dazu entschliessen konnte, engmaschige reguläre Zahnarzt- und Prophylaxetermine  wahrzunehmen.

Recall – heilt es? (2)

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von Ostidald Wucker.

 

Hier wurde der Fall vorgestellt. Das Ergebnis hat mich sehr interessiert. Oft sehen wir unsere eigene Arbeit weniger kritisch als die Ergebnisse aus anderen Praxen.

Meine Einschätzung des Falls nach dem Recall lautet folgendermaßen.
Ich sehe nur etwas gutem Willen eine mögliche Heilungstendenz an dem Zahn 14. Aber das ist auf Grund der etwas anderen Aufnahmeangulation nicht sicher erkennbar. Die apikale Osteolyse scheint im Kontrollbild der WF deutlich abgegrenzter zu sein. Aber das kann auch projektionsbedingt sein. Die Lageveränderung des Puffs gefällt mir nicht.
Es sieht zwar toll aus derartige Seitenkanäle mit weißen Strichen zu sehen. Aber leider sagt das nichts über die Desinfektion des Areals aus.
Am Zahn 13 ist ein durchgehender Parodontalspalt erkennbar. Die Ausgangssituation zeigt eine mögliche Erweiterung des parodontalen Ligamentes. Daher kann man hier von einer Heilungstendenz ausgehen.

Mein Fazit: 13 zeigt eine Heilungstendenz und 14 ohne erkennbare Heilungstendenz.

Das nächste Recallergebnis werde ich wieder hier einstellen.

Recall – heilt es?

Veröffentlicht am von
Antworten

von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden Regio 13, 14 überwiesen. Mit Ibuprofen Tabletten hielt sie sich über Wasser. Der Zahn 13 war trepaniert. Die Schmerzen bestanden unverändert weiter.

Die klinische Situation zeigte ausgeprägte Sekundärkaries an den Zähnen 13, 14. Die Sondierungstiefen waren im Sinne einer P. marginalis erhöht und es bestand eine Gingivitis. Der Lockerungsgrad betrug bei beiden Zähnen 0.

Die Patientin möchte einen herausnehmbaren Zahnersatz unbedingt vermeiden und wollte  gerne den Erhaltungsversuch.
Nach Entfernung der Kronen mit Füllungen zeigte sich eine stark zerstörte Restsubstanz. Nach Entfernung der Sekundärkaries und Dentindesinfektion erfolgte der präendodontische Aufbau. Die Wurzelkanäle waren im bis nahezu zum Beginn des mittleren Wurzeldrittels obliteriert. Die Entfernung des Reizdentins erfolgte mit Munceburs und Profile 15.04. Die Weiter Aufbereitung gelang mit MTWO Instrumenten. Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte in der zweiten Sitzung die thermische Obturation und der prophetische Aufbau unter Verwendung von Glasfaserstiften. Die Zähne wurden von uns mit provisorischen Kronen versorgt.

Nun sind die ersten Bilder aus dem Recall da. Heilt es?
Wie ist Ihre Einschätzung?

Take Our Poll

Teilrevision Zahn 46 – Wie würden Sie entscheiden?

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3

von Kelban Frock

Frage:

Bei dem Patienten (39 J.) war im Jahr 2008 umfangreicher festsitzender Zahnersatz, vor allem im Oberkiefer geplant. Der im Röntgenbild gezeigte damalige Zustand des 46 bestand seit mehreren Jahren unverändert und praktisch beschwerdefrei (geringe apikale Druckdolenz, sporadisch minimale Ruhebeschwerden). Der Zahn war klinisch fest, kariesfrei und marginal parodontal unauffällig.

Welche Therapie hätten Sie durchgeführt – und warum?

Revision der mesialen Wurzelkanäle ?
Revision aller Wurzelkanäle ?
Hemisektion ?
Entfernung der mesialen Wurzel ?
Extraktion ?
Oder irgend etwas Anderes ?

Auflösung:
Es wurde bei uns zunächst eine Teilrevision nur der beiden mesialen Wurzelkanäle durchgeführt. Nach mehrfacher Spülung und medikamentöser Einlage trat keine Beschwerdefreiheit ein. Nach Absprache mit dem Patienten erfolgte eine Überweisung zum Oralchirurgen zwecks Hemisektion und Entfernung der mesialen Wurzel. Dort wurden auf Wunsch des Patienten jedoch nach erneuter Aufbereitung, Spülung und medikamentöser Einlage und nachfolgender Beschwerdefreiheit mesial Wurzelkanalfüllungen und Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Anschließend wurde – wieder in unserer Praxis – der Zahn mit einem Glasfaserstift und einer Aufbaufüllung versorgt. Nach Begutachtung und Befürwortung der prothetischen Planung erfolgte die Überkronung. Die Röntgenkontrolle nach einem Jahr zeigt eine weitgehende Ausheilung und knöcherne Durchbauung der früheren Knochenkavität. Der Patient befindet sich weiterhin in unserer Kontroll-Behandlung, demnächst soll eine Langzeit-Röntgen-Kontrolle des (beschwerdefreien) 46 erfolgen.

Anschlussfrage:
Unter welchen Voraussetzungen führen Sie eine Teilrevision durch?

Was zeigt das DVT ? (5) PA – Abszess, frakturiertes Instrument

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3

von Donald Becker

Die 26 jährige Patientin, überwiesen im Hinblick auf eine mögliche  Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 36  durch endodontische Maßnahmen suchte unerwartet schon vor dem vereinbarten Beratungsgespräch  als dringender Schmerzfall unsere Praxis auf.

Zahn 36 stellte sich dar als  Zustand nach WF ca. 6 Monate zuvor durch den Hauszahnarzt. Ein frakturiertes Instrument befand sich in der mesialen Wurzel, die
Überweisung durch Hauszahnarzt erfolgte zur Beurteilung der Möglichkeit des Zahnerhaltes durch WF – Revision  36.

Der klinische Befund ergab starke Schmerzen und eine leichte vestibuläre Schwellung im Sinne eines PA – Abszesses an Zahn 36, der Perkussionstest zeigte Zahn 35 minimal klopfempfindlich, Zahn 36 leicht leicht klopfempfindlich. Eine Sensibilitätsprüfung mittels  Kältespray  ergab negative Reaktionen an Zahn 35 und 36.

Im PA- Befund wies der Zahn 36 folgende Werte auf:

distovestibulär 2 mm
vestibulär 3 mm
mesiovestibulär 2 mmmesiolingual 2 mm
lingual 2 mm
distolingual 3 mm

Lockerungsgrad 0

Nun die Frage an die Leser, zu beantworten in den Kommentaren oder in den Umfragen:

Welche Therapieempfehlung sollte der Patientin gegeben werden ?

Wie sieht die Schmerzbehandlung aus ?

Wie ist die Prognose der jeweiligen angestrebten Lösungen ?

Take Our Poll

Take Our Poll

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Unauffälliger Zahn 47

Veröffentlicht am von
2

von Donald Becker

Vor 14 Tagen habe ich hier diesen Zahn 47 hier vorgestellt, war bislang jedoch urlaubsbedingt die WF – Abschlusskontrolle schuldig geblieben, was ich hiermit nachholen möchte.

Auch in der Abschlussaufnahme ist von der in der 3D- Aufnahme sichtbaren Knochendestruktion nichts zu sehen.
Insofern erhebt sich schon jetzt die spannende Frage, wie die erste WF – Recall – Röntgenaufnahme, die nach 6 Monaten im Herbst ansteht, zu beurteilen ist, wenn, wovon ich ausgehen möchte, sich keine Verschlechterung einstellen wird.

Interessante Kanalanatomie (2)

Veröffentlicht am von
8

von Ostidald Wucker
Das DVT hat gezeigt, daß der Kanalverlauf in der mesialen Wurzel eine Stripperforation begünstigt. Wir haben auf eine „großtaperige“ Aufbereitung verzichtet,
wohlwissend, daß wir uns damit der Gefahr eines Puffs durch die thermischen Obturation der Wurzelfüllung aussetzen.

Die initiale Aufbereitung begann mit einer Gleitpfadpräparation mit Handinstrumenten # 08, #10. Danach wurde mit Race Scoutfeilen 10.02, 10.04 weiter gearbeitet. Die maschinelle Aufbereitung erfolgte mit Profile und Mtwo Instrumenten. Der Radialland der Profileinstrumente führte zu einer Zentrierung der Feile im Kanalverlauf und ließ uns auf eine möglichst geringe Begradigung hoffen. Mtwo Instrumente wurden bis 25.06 in der initalen Instrumentation des koronalen und mittleren Drittels des Kanalsystems eingesetzt.
Die apikale Aufbereitung erfolgte bis Iso 40.04 mit Profileinstrumenten in einer variabel Taper, variabel Tippräparation (VTVT).

Die Spülung und Desinfektion erfolgte mittels schall- und ultraschallgestützter Aktivierung mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 5%.
Die Längenbestimmung erfolgte endometrisch unter radiologischer Kontrolle.

Anbei Röntgenbilder aus der Behandlung.

Röntgenbilder lügen…

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3

von Ostidald Wucker

Röntgenbilder lügen. Das ist nicht neu. Trotzdem ist es immer wieder überraschend, wenn man einer Situation gegenüber steht, die plötzlich anders als erwartet ist.

Im vorliegenden Fall stellte sich die Patientin nach Überweisung in unserer Praxis vor. Zur Vorstellung waren akute Beschwerden vorhanden. Der Zahn 46 zeigte keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Patientin gab starke Aufbissschmerzen und Perkussionsschmerzen horizontal an. Die Krone war okklusal provisorisch verschlossen.

Das Röntgenbild zeigt im distalen Kanal Fremdkörper. Diese stammen wahrscheinlich von der Präparation der Zugangskavität durch die Krone hindurch und sind Späne/Partikel der verwendeten Metallegierung. Mesial war ein Fragment im apikalen Drittel zu lokalisieren.

Nach entsprechender Beratung, Aufklärung erfogte die Schmerzbehandlung mit Darstellung des Fragmentes. Es zeigte sich bereits eine Stufe in Höhe des Fragmentkopfes. Nickeltitaninstrumente haben die Eigenschaft sich gerade zu stellen. Damit liegt die Oberkante des Fragmentes immer an der mesialen Wand (Außenkurvatur) des mesiobukkalen Kanales an.  Die Ultraschallpräparation erfolgt an der Innenseite der Kurvatur der Kanalkrümmung. Um das Überstreifen einer Schlinge oder Kanüle zu ermöglichen wurde das Fragment mit einem Kissen aus Teflon dezent aufgerichtet. Durch Ultraschallkontakt entgegen der Uhrzeigerrichtung konnte das Fragmentes mobilisiert und entfernt werden. Eine Kontrollaufnahme zeigte zwei weitere Fragmente. Diese waren im Ausgangs Bild nicht zu erkennen.

Die Länge des Fragmentes 1 lässt einen Ermüdungsbruch vermuten.

War das Fragment 1 durch den Ultraschalleinsatz an der Spitze frakturiert?
Lange festsitzende Fragmente können durch den Ultraschalleinsatz einen weiteren Ermüdungsbruch zeigen. Im vergrößerten Röntgenausgangsbild könnte man eine Unterbrechung des Fragmentes apikal vermuten. Aber sicher sagen lässt sich das nicht.

Mittels DVT wäre die genaue Lage der Fragmente erkennbar gewesen. Im vorliegenden Fall wären diese Informationen hilfreich gewesen. Da es uns nicht in der Praxis zur Verfügung stand, konnte auf diese Diagnostik nicht intra operationem zugegriffen werden.

Die Entfernung des Fragmentes 2 gelang nach weiterer sonoabrasiver Präparation und optischer Darstellung im Isthmus. Die Schaumstoffabdeckung des mesiolingualen Kanales wurde entfernt und mittels hydrodynamischer Bewegung durch wechselseitige Schall- und Ultraschallaktivierung der Spülflüssigkeit konnten beide Fragmente nacheinander entfernt werden. (Der Fremdkörper im distalen Kanal wurde bereits in der ersten Sitzung mit der Mikroabsaugung abgesaugt.)

Die Schumstoffpellets der Abdeckung des distalen Kanales erwiesen sich als Fragmentfänger.
Abschließend wurde das Kanalsystem nach Desinfektion thermisch obtruiert und adhäsiv verschlossen.

DVT präoperativ – ja oder nein? (2)

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9

von Ostidald Wucker

Mit der digitalen Volumentomografie ist ein gewaltiges Hilfsmittel in der endodontischen  Diagnostik und Therapie entstanden. Leitlinien sind im Entstehen oder schon nutzbar. Doch oftmals herrscht eine Unsicherheit ob dies notwendig ist oder ob es hilfreich ist.

Für mich war es in diesem Fall interessant zu wissen, wie die hier mitlesenden Kollegen urteilen. Der Stand aktuell ist dieser:

Aus meiner Sicht muss ich sagen, daß 103 Votes dafür zeigen, daß das Bild genau angeschaut wurde.
Warum ein DVT?
Das möchte ich Ihnen mit nachfolgender kurzer Fallvorstellung darstellen.

Zunächst – es wurde kein DVT angefertigt.

Anamnestisch ergab sich eine Behandlung vor längerer Zeit. Hin- und wieder Beschwerden, welche aber immer vergingen und nie besonders lang anhaltend oder heftig waren. Die Sondierungstiefen waren unter 3mm. Es lag kein erhöhter Lockerungsgrad vor. Die vorhandenen Füllungen zeigten Sekundärkaries und Demineralisierungen.

Neben einer P. apicalis ist bei genauerem Betrachten des Röntgenbildes der Verdacht eines Resorptionsgeschehens zu vermuten. Dies könnte interner oder externer Genese sein.
Nach präendodontischem Aufbau und Gestalten der Zugangskavität zeigte sich, daß das apikale Gebiet durch eine Krümmung entgegen der Erwartung nicht einsehbar war. Der Substanzverlust um dies zu erreichen wäre sehr groß gewesen und hätte die Zahnwurzel stark geschwächt. Die Zugangspräparation war zudem bereits über die Schneidekante ausgedehnt.

Mittels apikalem Gauging lies sich uns die Größe des Foramen apikale mit #70 bestimmen. Nach Aufbereitung und ultraschallgestützter Desinfektion des Kanalsystems erfolgte die Trocknung und der Verschluss mit ProRoot MTA. Das Verdichten des MTA wurde vorsichtig mit Papierspitzen durchgeführt. Bei der zweiten Portion „rutschte“ der Plugger zum Einbringen des MTA plötzlich ohne Widerstand bis auf die gemessene Arbeitslänge des ersten Plugs. Das angefertigte Röntgenbild brachte keine Erklärung. Alles sah ganz gut aus. Beim weiteren MTA stopfen haben wir nahezu drucklos gearbeitet. Dies führte zu Lufteinschlüssen. Die letzten eingebrachten MTA-Schichten wurden wieder entfernt. Der Kanal getrocknet und wieder mit etwas mehr Druck auf das MTA gearbeitet.
Wie ließ sich das plötzliche „Durchrutschen“ des Pluggers erklären?
Das MTA wurde in die lateralen Bereiche der Resorptionslakune gepresst. Wenn die Ausdehnung vorher bekannt gewesen wäre, hätte die Behandlung kontrollierter und deutlich weniger zeitaufwendig durchgeführt werden können. Die Kontrolle der MTA-Applikation erfolgte durch Röntgenaufnahmen und einige Schritte mussten mehrfach wiederholt werden.  Die Routine des Behandlungsteams führte zu einem annehmbaren Ergebnis. Dies hätte aber durchaus ungünstiger verlaufen können.

Mit einem DVT und dem Wissen um die apikale Anatomie wäre ein kontrolliertes und damit sicheres Arbeiten möglich gewesen.  So war das Ergebnis eher ein Glücksfall.

Messaufnahme

MTA Plug 1

MTA Plug 2

MTA Wurzelfüllung 1

MTA Wurzelfüllung 3

MTA Wurzelfüllung 4

Abschlusskontrolle

DVT präoperativ – ja oder nein?

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von Ostidald Wucker

Im vorliegenden Behandlungsfall stellte sich die Patientin ohne akute Beschwerden in unserer Praxis vor. Die Patientin ist sehr ängstlich und hat nach einer vorhergehenden endodontischen Behandlung eines Zahnes durch uns Vertrauen gefasst.

Nun sollten wir den Zahn 12 angehen. Anamnestisch ergab sich eine Behandlung vor längerer Zeit. Hin- und wieder Beschwerden, welche aber immer vergingen und nie besonders lang anhaltend oder heftig waren. Die Sondierungstiefen waren unter 3mm. Es lag kein erhöhter Lockerungsgrad vor. Die vorhandenen Füllungen zeigten Sekundärkaries und Demineralisierungen.
Röntgenologisch können sie sich am beiliegenden Bild orientieren.
Unsere Fragestellung: Sollte präoperativ diagnostisch ein DVT angefertigt werden?
Wie ist Ihre Meinung?

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Perimandibulärer Abszeß

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2

von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde mir nach einer Notbehandlung mit stationären Aufenthalt in einer Universitätsklinik überwiesen. Eine extraorale Inzision mit anschießender Drainage in Intubationsnarkose war notwendig gewesen. Ausgehend vom Zahn 37.  Die Antibiose mit Unacid war abgeschlossen. Der Eingriff fand 14 Tage zuvor statt.

Zuvor waren Beschwerden und Schwellung innerhalb von 4-5 Tagen entstanden. Eine Wurzelbehandlung war an dem Zahn begonnen.

Die Patientin hatte noch Beschwerden, zeigte eine deutliche Schwellung der linken Gesichtshäfte. Die Mundöffnung war noch stark eingeschränkt. 37 war horizontal und vertikal perkussionsempfindlich, zeigte als maximalen Sondierungswert 5mm und keine Temperaturempfindlichkeit. Der Zahn 37 war trepaniert und und mit einem Wattebausch verschlossen.

Die Patientin war trotz der besonders heftigen Leidensphase gewillt den Zahn zu erhalten.
Wir sahen einen möglichen Behandlungserfolg kritisch, da die Mundöffnung 2,5 cm Schneidezahnabstand betrug. Eine Kofferdamklammer war nicht platzierter. Das intraorale Röntgen wurde durch die geringe Mundöffnung und einen gleichzeitig vorhandenen Würgereiz stark behindert.

Nach physiotherapeutischen Übungen konnten wir einige Tage später mit Hilfe einer Abstützung auf der gegenüberliegenden Seite den Kofferdam anlegen. Die vorhandene Goldrestauration war fest und nahezu spaltfrei. Wir entschlossen uns diese zu belassen. Die Gestaltung der Zugangskavität, Darstellung der Kanaleingänge und initiale Aufbereitung und Desinfektion der Wurzelkanäle war auf Grund der geringen Mundöffnung sehr mühsam und selbst unter mikroskopischer Kontrolle kaum einsehbar. In der mesialen Wurzel konnten sensible Pulpaanteile mit einer intraligamentären Anästhesie desensibiliert und entfernt werden. Beim Einfädeln der Wurzelkanalinstrumente durfte die Zunge nicht zu stark berührt werden, da dies einen sofortigen Würgereiz auslöste. Weder Akupunktur, noch Akupressur halfen uns weiter. Nach einer CaOH-Einlage erfolgte ein Verschluss mit Glasionomerzement. Die Vielzahl der erschwerenden Begleitumstände in der Behandlung förderten nicht unseren Optimismus.  In der nachfolgenden Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung und nach einer abschließenden Desinfektion und thermischen Obturation der Wurzelkanäle erfolgte der adhäsive Verschluss.

Die Recallbilder zeigen eine klinisch unauffällige Situation, die Röntgenbilder zeigen einen deutlichen Heilungsverlauf und lassen die Leidensgeschichte nicht mehr erahnen.

Shit happens. (2)

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7

von Ostidald Wucker

Das Ergebnis der ersten Behandlungssitzung entsprach nicht unseren Vorstellungen. Wir konnten nicht verhindern, daß Wurzelfüllungsmaterial nach periapikal gelang.
Der Patient kam zur zweiten Sitzung mit starken Kiefergelenksbeschwerden. Eine vorhandene Michiganschiene hatte er nicht getragen, da diese nach unserem Verschluss nicht genau passte. Die Schiene hat der Patient in unserer Anamnese nicht angegeben. Wir korrigierten die okklusale Füllung der Zugangskavität und vereinbarten einen neuen Termin.

Zum nächsten Termin war der Zahn und das Gelenk schmerzfrei. Nach Leitungsanästhesie, Kofferdam, Eröffnung der Zugangskavität und Entfernung der medikamentösen Einlage erweiterten wir mit Ultraschall und unter mikroskopischer Kontrolle das apikale Foramen distal. Nach Darstellung der periapikal gelegenen Guttapercha wurde diese mit einem modifizierten Microopener entfernt.

Der apikale Verschluss gelang mit MTA.
In der mesialen Wurzel gelang uns die Entfernung der Guttapercha nicht. Auf Grund der Krümmung der Wurzelkanäle war eine optische Darstellung nicht möglich. Nach 45 Minuten wurde der Entfernungsversuch mit vorgebogenen Hedströmfeilen und Microdebrider ergebnislos abgebrochen und die Wurzelkanäle nach einer abschließenden Desinfektion thermisch obturiert.

Das Ergebnis war für uns nicht zu verbessern. Was waren unsere Konsequenzen aus dem Fall?
Wir sind auch bei locker sitzenden Guttaperchastiften äußerst vorsichtig in der Entfernung. Mittels Hedströmfeilen versuchen wir die Guttaperchaspitzen großflächiger zu fassen und zunächst zu luxieren. Bei locker sitzenden Guttaperchaspitzen, bzw. nicht randständiger Guttapercha im apikalen Bereich vermeiden wir ein initiales maschinelles Instrumentieren und versuchen die Guttapercha zunächst mit Ultraschall zu entfernen.

Den Einsatz von Lösungsmitteln möchten wir vollkommen vermeiden.

It`s healing?

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von Olstidald Wucker

Wann es genau war, weiß ich nicht mehr. Es ist schon einige Jahre her. Zu dieser Zeit habe ich jede Möglichkeit genutzt endodontisch tätige „Opinionleader“ zu hören und oder live zu erleben. Einizgstes Hemmnis – möglichst nicht fliegen…
Ich bin in diesen Jahren mit dem Auto 30.000 km/Jahr gefahren. Nur für Weiterbildungen. Dann hätte ich nach Santa Barbara fliegen können.
Meine Flugangst, oder besser meine Vorsicht ;) haben mir davon abgeraten. Also habe ich abgesagt. Ich habe mich danach schwarz geärgert…

Doch dann kam noch eine Chance.

Arnaldo Castelucci bot eine knappe Woche Arbeitskurs mit Assistenz an. Diesmal hielt mich meine Vorsicht nicht zurück. Nach Florenz kann man ja mit dem Auto fahren. Allerdings hat mich dann der zusätzliche Praxisausfall und die Länge der Strecke doch auf die deutsche Lufthansa zurück greifen lassen.

Und es kam wieder einmal so, wie es kommen musste. Wenn ich fliege, ist das selten eintönig. Die Fluglotsen in Italien streikten. Viele Flüge wurden abgesagt. Wir saßen stundenlang auf Flughäfen fest und mir ging es schlimmer als beim Warten auf die  Staatsexamensprüfung. Dann ging es doch los. Plötzlich sagte der Flugkapitän die Fluglotsen streiken noch immer, aber um 18.00 Uhr würde der Streik beendet sein. Dann fügte er hinzu, also er hoffe es. Ich malte mir gerade aus, wie zeitgleich dutzende Flugzeuge in den italienischen Flugraum eindrangen und hofften, daß die Fluglotsen pünktlich zu arbeiten beginnen. Ich liebe Italien und die italienische Mentalität, aber auf Pünktlichkeit würde ich nicht so sehr vertrauen. Ich rechnete mit de Schlimmsten. Wir landeten jedoch ohne Zwischenfälle.

Es waren angenehme Tage in Florenz.

Arnaldo Castelucci hatte mich zuvor mit einer Powerpointpräsentation von Zähnen beeindruckt, welche folgenden Namen hatte: Rescuing Hopeless Teeth.
Und seine „Healing“ Erfolge hatten mich sehr beeindruckt.

Der heutige Fall ist so ein Fall, welchen ich nicht unbedingt so prognostiziert hatte und mich an die Fälle Casteluccis erinnerten, welche mir damals in der Ausgangssituation chancenlos erschienen.

Dieser Zahn 37 war mit mächtigen Stufen versehen und erst nach einiger Zeit überwindbar. Das Recallergebnis dieser Woche gibt Anlaß zur Hoffnung.

Heilung?

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von Ostidald Wucker

Diese Röntegbilder entstanden nicht geplant. Der Patient kam auf Grund einer Überweisung zur Behandlung des Zahnes 13. Grund der Überweisung war die koronal vollständige Obliteration des Kanalsystems.

2007 behandelten wir die Zähne 14,15.
Die Sondierungstiefen waren damals nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 1-2 an den Zähnen 14,15. Zu dem Zeitpunkt fand eine kieferorthopädische Behandlung statt.
Die Zähne sind heute symptomfrei. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen vorhanden.
Nun nach 5 Jahre steht die Frage – vollständige Heilungen 14 und 15, ja oder nein?

Take Our Poll

P. apicalis im Recall

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von Ostidald Wucker

Der Patient kam mit starken Aufbissbeschwerden zu uns. Der Zahn 47 zeigte keine positive Sensibilität auf Kälte. Die Sondierungstiefen waren zirkulär durch eine P. marginalis adluta erhöht. Distal zeigte sich einer Infraktur im Zahnschmelz.

Nach der Inlayentfernung, Kariesex und präendodontischem Aufbau wurden die Kanäle aufbereitet, gespült (PUI) und CaOH appliziert. Distoapikal zeigte sich eine kontinuierliche, pulsierende Sekretierung. Es wurde eine provisorische glasfaserverstärkte Teilkrone adhäsiv inseriert.

14 Tage später erfolgte nach einer abschließenden ultraschallaktivierten Spülung mit NaoCl und Zotronensäure der Verschluss des Wurzelkanalsystems mittels thermisch vertikaler Obturation.

Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilungstendenz. Die Versorgung mit einer Teilkrone wurde dem Patienten nochmals unbedingt empfohlen.

Heilungstendenz

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4

von Ostidald Wucker

Endodontische Recalluntersuchungen kommen in unserer Praxis regelmäßig vor. Diesen Fall haben wir bereits an dieser Stelle vorgestellt. Nun das Recallergebnis nach 12 Monaten.

In der Erstvorstellung mit akuten Beschwerden war zunächst nicht ersichtlich, welcher Zahn Ursache der Beschwerden war. Die Patientin gab den Zahn 37 an. An diesem zeigte sich eine approximale Karies im Röntgenbild. Der Zahn 36 zeigte eine normale Reaktion auf Kälte, jedoch einen Perkussionsschmerz. Dieser war am Zahn 37 in etwas geringerer Form ebenso vorhanden. Laterale Perkussion zeigte keine Symptome an beiden Zähnen. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht.

Zunächst wurde die Karies am Zahn 37 exkaviert und 37 aufgebaut. Nach 8 Tagen erfolgte eine Kontrolluntersuchung. 36, 37 schmerzfrei mit erkennbar reproduzierbarem Kältereiz.

Nach einiger Zeit zeigten sich die ursprünglichen Symptome wieder. Nun reduziert auf den Zahn 36. Dies nach genau 2 Monaten.

In den Röntgenbildern der Behandlung imponierte eine interradiculäre Aufhellung, welche im Ausgangsbild nicht zu erkennen war. Zwischen diesen Aufnahmen lagen genau 2 Monate. Nach 12 Monaten ist eine deutlich erkennbare Heilungstendenz zu sehen. Die Versorgung mit einer Krone/Teilkrone wurde dringend angeraten.

P. apicalis mit ungewöhnlichem Fistelgang

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2

von Olaf Löffler

Eine ungewöhnliche Fistelbildung am Zahn 36 konnten wir diese Woche bei diesem Patienten beobachten. Das Fistelmaul präsentierte sich zentral auf dem Kieferkamm an der Stelle des Zahnes 37. Der eingebrachte Guttaperchacone zeigt auf die mesiale Wurzel des Zahnes 36.

Saving hopeless teeth…

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3

von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde mit akuten Beschwerden überwiesen. Die Beschwerden bestanden bereits länger. Das Nervenkostüm der Patientin war deshalb etwas angekratzt.
In solchen Momenten fällt uns eine Animateurrolle zu. Wenn es uns gelingt mit der ersten Behandlung die Beschwerden zu lindern sind wir die Helden.
Und wenn nicht…?
Dies kommt zum Glück kaum vor und deshalb reden wir nicht darüber.

Die Prognose des Zahnerhaltes in diesem Fall haben wir mit 70-80% eingestuft. Die Patientin wollte den Zahn gerne erhalten. Nach dem präendodontischem Aufbau konnte das Instrumentenfragment dargestellt und entfernt werden. Die Stufen konnten wir überwinden und Patency in allen Kanälen etablieren. Die Obturation erfolgte in thermisch vertikaler Kondensation.
Das erste Recallbild nach 6 Monaten stimmt optimistisch und die prophetische Versorgung  wurde der Patientin unbedingt angeraten.

 

Saving hopeless teeth (XVIV)

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2

von Bostidald Wucker

Die Patientin stellte sich erstmals mit akuten Beschwerden an einem rechten oberen Molaren in unserer Praxis vor. Im Beratungsgespräch ergab sich nachfolgend diese Anamnese der beiden ersten unteren Molaren.

36 und 46 wurden vor einigen Jahren behandelt und wahrscheinlich 2007 resiziert. Zur jährlichen Kontrolle 2008 und 2009 wurde jeweils ein Orthopanthomogramm  angefertigt.

Röntgenbefund: Z.n. WSR mit apikaler Aufhellung in Form einer P. apicalis

Klinischer Befund:
36 und 46 zeigen eine aktive Fistel mit chronischer Schwellung und vestibulärer Druckdolenz auf Palpation.  Die Sondierungstiefen sind auf Grund einer chronischen Gingivitis gleichmäßig erhöht. Lockerungsgrade konnten nicht festgestellt werden.

Therapie und Prognose:
Die Patientin hat nach mehreren endodontischen Behandlungen auf den  unbedingten Erhaltungsversuch wert gelegt. Unsere Prognose war sehr verhalten, besser gesagt wir bewerteten diese mit kritisch.

Nach Anästhesie, Kronen- und Kariesentfernung, sowei mpräendodobtischem Aufbau erfolgte die Darstellung und Revision des Wurzelkanalsystems. Die Aufbereitung der Wurzelkanäle erolgte mit Mtwo bis 60.04 und weiterer Ultraschallpräparation. Eine Ca(OH)2 Einlage erfolgte anschließend.
Die Wurzelfüllung gelang mit Pro Root MTA weiss ( Dentsply). Die Kronenversorgung wurde begonnen.

Zum 6 Monats-Recall zeigten sich beide Zähne symptomfrei mit einer erkennbaren Heilungstendenz.

Extraktion oder Erhaltungsversuch (3)

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von Bonidald Wicker
Begonnen Haben wir die Fallvorstellung vor 14 Tagen an dieser und dieser Stelle.
Zunächst möchte ich kurz auf die im Kommentar gestellten Fragen eingehen:

„Frage/Kommentar: Warum ist ein SRP geplant, wenn doch richtigerweise erkannt worden ist, dass dieses bei korrekter Diagnose kontraindiziert ist? Ein PZR die das „P“ verdient schließt die Entfernung klinisch erreichbarer subgingivaler Beläge mit ein. Das kann doch parallel laufen?“

Antwort:
Die subginigvalen Konkremente in einer Tiefe von mehr als 1o mm sind kaum im geschlossenen Verfahren zu erreichen. Weiterhin möchten wir die Zementschicht möglichst wenig verletzen. Belassen wir die Konkremente, sind diese
später schwerer zugänglich. In unserer Praxis sind die subgingivale Konkremententfernung in Bereichen mit mehr als 10mm Sondierungstiefe nicht im Aufgabengebiet der DH oder Prophylaxehelferin.

„Frage/Kommentar: Ich würde das schon vor der Behandlung machen lassen, damit im Falle einer Extraktion (kann ja immer mal indiziert sein, falls man eine Fraktur etc. entdeckt)  eine schönere Wundheilung stattfinden kann. Kann auch zur DD bezügl. der Schmerzgenese genutzt werden (-> Ausschlussdiagnostik).“

Antwort:
Wie im beiliegenden Diagnostik Blatt geschrieben bestanden Perkussionsschmerzen. Im Falle dieses akuten Prozesses mit einer Sekretion sollte die PZR mit Konkremententfernung nicht an erster Stelle stehen. Die Entfernung der Konkremente und die damit durchaus verbundene Zerstörung der Zementschicht könnte durchaus auch eine Verschlechterung der Situation bringen.
( Nagaoka S, Miyazaki Y, Liu HJ, Iwamoto Y, Kitano M, Kawagoe M: Bacterial invasion into dentinal tubules of human vital and nonvital teeth. J Endod 1995; 21: 70-73 )
Behandlung:

Auf Grund der akuten Beschwerden an 47 wurde zunächst eine endodontische Notfall-und Schmerztherapie begonnen. Unter mitkoskopischer Kontrolle und Kofferdammisolierung nach lokaler Anästhesie erfolgte die Entfernung der vorhandenen Füllung, der präendodontische Aufbau und die Darstellung der Kanaleingänge. Nach Aufbereitung der Kanäle bis #35.04 erfolgte eine medikamentöse Einlage und der adhäsiver Verschluss. Der Patient war nach 3 Tagen völlig schmerzfrei.

Im Falle einer P. apicalis wird in unserer Praxis im Notfall-/Schmerzmanagement die nahezu vollständige Aufbereitung angestrebt um eine möglichst optimale Desinfektion des Kanalsystems zu erreichen. Nach einer 2 und 4 wöchigen Kontrolle mit weiterhin bestehender aktiver Taschensekretion erfolgte die Konkremententfernung mittels Schallansätzen nach FMD -Therapie und vorangegangener PZR und Mundhygieneinstruktion.
Die Wurzelfüllung erfolgte nach weiteren 2 Wochen. Die Tachsensekretion bestand weiter. Der Zahn war symptomlos. Die Sondierungstiefen waren unverändert. In 4 Wochen ist eine weitere klinische Kontrolle geplant.

Demnächst mehr…

…tiefer Fall

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von Bigidald Wucker

Die Patientin kam mit dem Wunsch die Brücke und den Zahn  zu erhalten. Eine frühere Implantation scheiterte und nun lag die letzte Hoffnung im Zahnerhalt.
Diagnose:  Sekundärkaries, infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, Fistelbildung, kombinierte Paro-Endo Läsion, Bifurcationsbefall Grad 1, Fragment mesial.

Die Prognose war kritisch zu sehen. Trotzdem wurde von Patientenseite ein Zahnerhaltungsversuch mit allen Mitteln gewünscht, da eine nochmalige Implantation von chirurgischer Seite abgelehnt wurde. Grund war ein erhöhte Nikotinkonsum.

Nach Brückenentfernung war ein großer ausgedehnter kariöser Defekt erkennbar.

Ausgagsröntgenbild
klinisches Ausgangsbild

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5 Jahresrecall

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von Donald Wecker

Die Patientin sah der Behandlung skeptisch entgegen. Die Chancen wurden von meiner Seite mit unter 80% angegeben.
Erst mussten beide Stifte entfernt werden. Der Gewindekontrast der Stifte im Röntgen ließ eine moderate Schwierigkeit vermuten. Eine Perforation, oder „Fastperoration“ durch die Stiftbohrung war durchaus zu erwarten. Dazu kam die Infektion des Kanalsystems, welche sich in Form einer apikalen Periodontitis, oder besser Läsion endodontischen Ursprungs präsentierte.

Die Behandlung zog sich über mehrere Sitzungen hin. Heute sieht man den wahrscheinlichen Behandlungserfolg.

5Jahresrecall

Ist der Behandlungserfolg vorhersagbar?

Meiner Meinung nach, nein. Die möglichen Probleme sind oftmals im konventionellen Röntgenbild und bei der ersten klinischen Insprektion nicht erkennbar.

Wird uns die digitale Volumentomographie die Vorhersagbarkeit bringen. Was meinen Sie?

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Apikale Aufhellung (7)

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von Wonald Recker

Überweisungspatient aus einer kieferchirurgischen Praxis!
Keine WSR, der Chirurg hat dem Patienten einen Revisionsversuch angeraten.

Diese erfolgte unter Kofferdam und Dentalmikroskop – Kontrolle. Nach Ca(OH)2-Einlage erfolgte die warme vertikale Obturation in  modifizierter Schildertechnik. Anbei die Situation im 1 Jahresrecall.

Wurzelspitzenresektion (4)

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Fortsetzung des Behandlungsfalles.

Nach Aushärtung des MTA wurde der Wurzelkanal mit Chlorhexidinlösung 2% gereinigt und anschließend mit dem Airsonic sandgestrahlt.
Nach Entfernung der Pulverreste, Ätzung wurde ein DT Light Post ( VDW ) mit Adhese ( Ivoclar ) und Multicor Flow ( Ivoclar ) eingeklebt.
Die koronale Stumpfrekonstruktion erfolgte ebenfalls mit Multicore.

Der Versorgung mit einer Krone erfolgte unmittelbar.
Zum Abschluss erfolgte die röntgenologische Kontrolle. Im 1 Jahresrecall ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.

Die orthograde Revision eines resezierten Zahnes sollte immer unter mikroskopischer Vergößerung erfolgen.
Durch die zunehmende Verbreitung der dentalmikroskopischen Behandlung und auf diese Art der Behandlung spezialisierte und eingespielte Behandlungsteams wird solch eine  mikroinvasive Therapieform dem Patienten neue Möglichkeiten des Zahnerhaltes eröffnen.

 

Wurzelspitzenresektion (3)

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Fortsetzung des Behandlungsfalles.

Nachdem die gesundheitliche Lage des Patienten sich gebessert hatte, wurde die Behandlung weitergeführt.

Das Wurzelkanalsystem wurde mittels ultraschallunterstützter Natriumhypochloridspülungen gereinigt. Die Wurzelkanalwände wurden unter mikroskopischer Kontrolle microinvasiv mit Ultraschall präpariert und die vorhandenen Sealerreste entfernt. Nachder abschließenden Kanaldesinfektion erfolgte das Einbringen von Kollagenflies um ein apikales Widerlager zu schaffen. Gegen dieses erfolgte nun die Applikation von weißem Pro Root MTA (Dentsply). Nach dem Platzieren des MTA-Plugs erfolgte eine Röntgenkontrolle.

Danach wurde weiteres MTA appliziert und mit Ultraschall verdichtet. Zur optimalen Aushärtung wurde ein feuchtes Schaumstoffpellett auf das MTA aufgelegt und der Zahn provisorisch für mindestens 24 Stunden versorgt.

 

Kontrollaufnahme MTA Plug

Wurzelspitzenresektion (1)

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Zustand nach Wurzelspitzenresektion mit apikaler Veränderung.

Oftmals erscheinen Patienten in unserer Praxis mit Symptomen einer Periodontitis apicalis nach länger zurückliegender Wurzelspitzenresektion.

-> Sollte nun eine erneute Resektion oder die Behandlung von orthograd erwogen werden?             
An Hand eines hier geschilderten Falles möchte ich die mögliche orthograde Behandlung eines solchen Falles darstellen.
Diese Behandlung erfordert Erfahrung im Umgang mit dem Dentalmikroskop, denn es muss in 10 – 20 facher Vergrößerung gearbeitet werden. Unbedingt sollten bei diesen mikroinvasiven Verfahren die Abstützung der Unterarme auf einem entsprechenden Behandlerstuhl mit einstellbaren und fixierbaren Armstützen erfolgen. Dies sind Voraussetzungen, welche sich in meiner Praxis bewährt haben und uns die Behandlung erleichterten.
Zunächst die klinische Ausgangssituation und das angefertigte Röntgenbild.
Der Patient erschien mit einer dezementierten Frontzahnkrone ohne Beschwerden.
Das Röntgenbild ließ eine apikale Veränderung in Form einer P. apicalis erkennen. Die 2 Jahre vorgegangene WSR erfolgte wegen eines nicht entfernbaren Silberstiftes.
Die klinische Untersuchung ergab keinen vertikalen oder horizontalen Perkussionsschmerz. Im Vestibulum war ein deutlicher Palpationsschmerz zu verzeichnen.
Die Sensibilität war negativ und Sekundärkaries erkennbar.