Können wir 36, 46 behandeln und erhalten.
Was für endodontische Probleme könnte man auf den Bildern erahnen?
Im klinischen Bild imponierte die P. marginales auf Grund jahrelang vernachlässigter Mundhygiene und Zahnarztbesuche.
36 und 46 zeigen im Zahnfilm vertikale Knocheneinbrüche und apikale Läsionen.
Wenn man genau hinschaut erkennt man die Radix entomolaris in beiden Fällen.
Wir haben nach der klinischen Untersuchung ein DVT angefertigt. Anbei die Aufnahmen.
Für uns keine Möglichkeit des langfristigen Erhaltes. Einer parodontalen Therapie stand der Patient, erfolgreicher Unternehmer nach eigenen Ang, aber auch skeptische gegenüber und favorisiert die implantatgetragene Zukunft…
Die besonderen Begleitumstände dieses Behandlungsfalles wurden hier bereits näher erläutert.
Nun die Bilder der durchgeführten Behandlung der Zähne 36 und 46. Beide Zähne weisen eine Radix entomolaris sowie eine c-förmige Anordnung der restlichen Kanalsysteme auf. Aufgrund der atypischen Kronenform und der bereits erfolgten kariösen Zerstörung war bereits der präendodontische Aufbau und das Anlegen des Kofferdams eine Herausforderung. Hinzu kam, dass die Mundöffnung eher als klein zu bezeichnen war, was sich in den zum Teil nur als „Ausschnitt-Fotografie“ zu bezeichnenden klinischen Bildern widerspiegelt.
Der weitaus anspruchsvollere Zahn war der 46. Das in der Radix entomolaris befindlich Kanalsystem zweigte erst am Boden eines gemeinsamen Isthmus mit dem distobukkal gelegenen Kanalsystem ab. Dies führte zu einer gewissen Irritation, da es bei der initialen Aufbereitung und Irrigation zu einem Austausch der Spülflüssigkeit zwischen allen Kanalsystemen kam, was mit dem Wissen aus dem DVT nicht möglich sein konnte.
Da der 36 der erste Zahn und damit der Einstieg in die Behandlung war (ich war froh bei der jungen Patientin die Leitungsanästhesie und die Kofferdam -Applikation gut über die Bühne bekommen zu haben) wird hier in einer letzten Sitzung der adhäsive Aufbau (distal ist noch ein Zementverschluss) „nachgeliefert“.
In der Hoffnung, dass diese beiden Zähne erhalten werden können und als Bausteine für eine definitive Restauration bzw. Rehabilitation dienen können.
Über die präoperative Diagnostik, den Nutzen der dreidimensionalen Diagnostik sowie die besonderen Begleitumstände dieses Patientenfalles wurde hier bereits berichtet.
Nachfolgend nunmehr die Bilder der endodontischen Behandlung. Die größte Schwierigkeit bestand darin die kleine Patientin über mehr als 1,5 Stunden bei guter Laune zu halten.
Nach Darstellung der Kanaleingänge und initialer Bearbeitung des c-förmigen Anteils mit vorgebogenen Endosonore-Feilen erfolgte die weitere chemo-mechanische Aufbereitung nach Ermittlung der Arbeitslänge mit dem SAF-System.
Nur das in der Radix entomolaris befindliche Kanalsystem wurde konventionell mit rotierenden Nickel-Titan-Feilen aufbereitet. Die nur in Teilausschnitten einsehbaren Kanalstrukturen lassen die eingeschränkten interokklusalen Platzverhältnisse erahnen.
Das Recall wird einen ersten Hinweis darauf geben, ob der Zahn langfristig erhalten werden kann.
Die Besonderheit in diesem Behandlungsfall liegt in der systematischen Grunderkrankung in Form einer ektodermalen Dysplasie. Die dentalen Auswirkungen bestehen in einer Hypodontie, verzögertem Zahndurchbruch sowie dysplastischen Zähnen. Der Schmelz ist teilweise nur sehr dünn oder fehlt völlig. Häufig kommt es daher schon recht früh zu kariösen Defekten die eine endodontische Intervention notwendig werden lassen.
Das OPG (hier ein Ausschnitt) zeigt den Zahn 36 nach initialer Karietherapie.
Die Wurzel erscheinen wenig gespreizt. Erst das DVT lässt die endodontische Herausforderung erkennen: Ein c-förmiges Kanalsystem aus welchem im mittleren Wurzeldrittel eine Radix entomolaris nach distolingual abzweigt. Der weiterhin als „C“ nach apikal verlaufende bukkale Wurzelanteil gabelt sich zudem ca. 3 mm vor dem Foramen erneut in 2 Kanalanteile auf, um schliesslich in einem gemeinsamen Foramen zu münden.
Über den weiteren Therapieverlauf wird an dieser Stelle berichtet werden.
Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den „middle mesial canal“ aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte. In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. Der reguläre distale Kanal lag zudem – wie im DVT – Screenshot links zu sehen – mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau. Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.
In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:
Zahn 36, radix entomolaris, Instrumentenfragmente
Masterpoint 36, Instrument im mittleren mesialen Kanal
Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.
Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris. Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.
Unterkiefer-Molaren mit Radix entomolaris haben wir in den letzten Jahren bereits einige behandelt. Sowohl Primär(II)– wie auch Revisionsbehandlungen solcher Zähne zählten dazu. Den mit Abstand schwierigsten Fall konnten wir gestern Abend abschliessen. Die Revision an einem Zahn 46.
Drei „Hürden“ galt es dabei für uns zu nehmen:
– Die Überwindung von Verblockungen und Stufen (mittels Hand- und Nickel-Titan-Instrumenten)
– Das Management z.T massiver Wurzelkanalkrümmungen (insbesondere disto-bukkal und lingual )
– Das Handling der Arbeitslängen von 24-25,5 mm
In zwei Terminen mit insgesamt circa vier Stunden Behandlungszeit (sowie zahllosen Instrumenten) haben wir das nachfolgende Ergebnis erzielt.
Zum Einsatz kamen Profile-, MTwo- und TF-Instrumente. Üblicherweise streben wir grössere apikale Aufbereitungsdurchmesser an, als in diesem Fall zu sehen sind. Die Anatomie erlaubte in meinen Händen jedoch nur eine Präparation bis 20.06 bzw. 25.06…
Daher kam als Wurzelkanalfülltechnik die „System A“-Obturation zur Anwendung.
Hier ein interessanter Link mit einer Fotoabfolge zu dieser Technik, die ich persönlich erstmals von Dr. Jerry Avillion gehört habe.
Bei der Betrachtung der alio loco angefertigten prä-operativen Röntgenaufnahme stach die zusätzliche Radix doch recht schnell ins Auge.
Mit dem erzielten Ergebnis bin ich soweit zufrieden, obgleich eine genauere Betrachtung der Aufnahmen eine Transportation des ursprünglichen Kanalverlaufs mesial vermuten lässt (bei aller Freude über die ansonsten gefüllte „mesiale Anatomie“).
Nachuntersuchungen werden zeigen müssen, ob dies einen Einfluss auf die Ausheilung der apikalen Parodontitis (die von Diagnosestellung bis Therapiebeginn zunahm!) hat…
momentan überwiegt aber die „Freude“ wieder einmal eine solche „Laune der Natur“ behandelt zu haben…
Vor längerer Zeit habe ich in diesem Beitrag über Vorkommen und Behandlung zusätzlicher distaler Wurzeln unterer Molaren berichtet.
Vor Kurzem war es mal wieder so weit und wir „durften“ eine solche „Laune der Natur“ erneut endodontisch versorgen…
Die vorhandene Anatomie zeigte sich für uns jedoch erst klinisch und somit etwas unerwartet, da sich die zusätzliche Radix auf den mitgelieferten Röntgenaufnahmen des Hauszahnarztes (für uns) vorab nicht zweifelsfrei erkennen lies.
Hier „zur Gegenüberstellung“ unsere postoperative Aufnahme:
Nachfolgend noch die Eckdaten unserer Behandlung:
Diagnose:
Pulpal: Nekrose
Periapikal: normal
Therapie:
chemo-mechanische Desinfektion in zwei Terminen, Med. Einlage: Ca(OH)2, Mesial: Konfluation der Kanalsysteme; Apikale Präparation: mesial: 35.04; distal: 35.06;
WF: warm-vertikale Obturation von Guttapercha&Sealer (AHplus)
Prognose (prä/post-operativ):
sehr gut
Wer zu diesem Thema übrigens noch mehr Informationen einholen möchte, empfehle ich u.a. diesen Artikel…
P.S.: Mal schauen, wie gut Zahn 36 die parapulpären Stifte auf Dauer toleriert.
P.P.S: Und weil`s so gut passt: Ich „liebe“ unseren Kodak 6100, den wir ganz neu haben. Im Vergleich zu der mir bekannten „Abbildungsgenauigkeit“ von Sidexis, Gendex und Dürr ein Traum… auf jeden Fall für mich. Mal schauen, was die Langlebigkeit angeht…
In der Vergangenheit haben wir wiederholt Beiträge über die Anatomie unterer Molaren verfasst. Nachzulesen hier: A.u.M 1, 2, 3 & 4
Heute möchte ich aus gegebenem Anlass auf die Radix entomolaris eingehen. Schliesslich kommt es nicht häufig vor, dass man diese Laune der Natur bei einem Patienten zweimal antrifft…
Eine solche zusätzliche dritte Wurzel wurde erstmals von Carabelli in der Literatur erwähnt. Findet sich diese distolingual, so wird sie als Radix entomolaris (Re) benannt. Sehr klein ausgeprägte Formen werden auch als Radiculae appendiciformes bezeichnet. Sie kann im koronalen Drittel teilweise oder auch vollständig mit der distalen Wurzel verschmolzen sein. Ihre Form reicht von einer lediglich sehr gering ausgeprägten kurzen konischen Form bis hin zu einer normal ausgebildeten Wurzel regulärer Länge. Als Kanalkonfiguration findet sich in aller Regel ein Typ I nach Vertucci.
Eine zusätzliche (mesio-)bukkal lokalisierte Wurzel wird als Radix paramolaris (Rp) bezeichnete.
Carlsen und Alexanderson haben die Re in Abhängigkeit ihrer Zervikalregion in 4 Typen unterteilt:
Typ A: distal lokalisierter Anteil der RE mit drei Anteilen, die lingual, medial und fazial angeordnet sind.
Typ B: distale Anordnung von zwei (quasi) gleichgroßen Wurzelanteilen, die lingual und fazial angeordnet sind.
Typ C: mesial lokalisierter zervikaler Anteil
Typ AC: zentrale Position zwischen den mesialen und distalen Wurzelanteilen
De Moor et al. klassifizierten die Re in drei Untergruppen in Abhängigkeit der Wurzelkanalkrümmung:
Typ I: gerade Wurzel/Wurzelkanal
Typ II: initial gekrümmter Kanal, der sich im weiteren Verlauf gerade fortsetzt
Typ III: Initiale Krümmung im koronalen Drittel gefolgt von einer zweiten Krümmung, die sich vom mittleren bis ins apikale Wurzeldrittel erstreckt.
De Souza-Freitas et al. weisen darauf hin, dass supplementäre Wurzeln bei Asiaten häufiger distal und nur sehr selten mesial vorkommen, während mesiale überzählige Wurzeln bei Europäern häufiger sind als distale. Das Auftreten einer separaten Re bei ersten Unterkiefermolaren ist besonders mit bestimmten ethnischen Gruppen vergesellschaftet. Bei afrikanischen Völkern wird eine Häufigkeit von 3% angegeben während in Eurasien und Indien die Zahl unter 5% liegt. In Bevölkerungsgruppen mit mongolischen Merkmalen (wie z.B. Chinesen und Eskimos) wird von einem Vorkommen von bis zu 30% ausgegangen. Die Re gilt daher als eumorphe Wurzelmorphologie.
Bei kaukasischen Bevölkerungen ist das Auftreten einer Re selten und hat eine maximale Prävalenz von 3,4 bis 4,2%.
Schäfer et al. untersuchten das Patientengut einer deutschen Zahnklinik und konnten eine Prävalenz von 1,35% feststellen. Diese Seltenheit erklärt, warum die Re in diesen Bevölkerungsgruppen als dysmorphe Form angesehen wird.
Während Loh ein vermehrtes Auftreten der Re im 3. Quadranten beschreibt, konnten Schäfer et al. in ihrer Studie keinen statistisch signifikanten Unterschied finden. Von einem bilateralen Auftreten ist in 50 bis 67% der Fälle auszugehen.
Grundsätzlich gilt, dass eine Re bei allen UK Molaren vorkommen kann, wobei sie bei 2. Molaren am seltensten ist. Die Prävalenz ist bei den Geschlechtern ist geschlechtsunspezifisch.
Weiterführende Literatur zu dieser Thematik findet sich hier…
In dem gezeigten Fall handelte es sich im Übrigen um einen Patienten asiatischen Ursprungs.
