Ebenso unspektakulär wie der Ausgangszahnfilm kommen im letzte Woche hier vorgestellten Fall die orthograden WF- Kontrollaufnahmen daher.
Erst in den exzentrischen Aufnahmen offenbart sich zumindest ansatzweise die aussergewöhnliche Anatomie, wenngleich auch hier noch vieles verborgen bleibt. Es bleiben also nur Mutmaßungen, wieviel der vorhandenen Anatomie tatsächlich einer Bearbeitung und Wurzelfüllung zugeführt werden konnte. Genaueren Aufschluss könnte höchstens ein weiteres DVT geben, für das es meines Erachtens jedoch zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Indikation gibt.
Die Aufbereitung erfolgte mit VDW Reciproc R25-, VDW Flexmaster 15.02-, VDW MTwo- Instrumenten von 15.05 aufwärts über R25, 30.06, 35.06. 40.06.
Mesiobukkal und distobukkal wurde apikal aufbereitet bis 40.06, mesiobukkopalatinal bis 30.06, palatinal darüber hinaus mit ProFile 60/.04 auf Arbeitslänge.
Abschließend kam 4 Minuten pro Kanal die SAF- Feile (Durchmesser 2 mm) zum Einsatz, danach ergänzend PUI mit einem Glasfaser- Instrumentenansatz, bevor mit erwärmter Guttapercha in zeitgemäßer Schilder- Technik mit Kerr PCS XWT als Sealer die Wurzelkänle verschlossen wurden.
Zur Verdeutlichung der Anatomie habe ich ergänzend zum DVT- Video noch einige Screenshots hier aufgeführt.
Und hier die therapiebegleitend erstellten Röntgenaufnahmen:
Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.
Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.
Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.
Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
Die Patientin, zum damaligen Zeitpunkt 69 Jahre alt, kam zu uns, auch wenn ihre Hauszahnärztin ihr keine Hoffnung gemacht hatte, die Prognose des Zahnes 27 betreffend.
Diese Aussage war aber vemutlich weniger der tatsächlichen Ausdehnung der apikalen Läsion zuzuschreiben (denn die Einschätzung wurde ohne vorab angefertigtes Röntgenbild getroffen) als vielmehr einer prinzipiell vorhandenen Skepsis, endodontische Behandlungen betreffend.
Die Patientin entschied sich dennoch für den Versuch des Zahnerhaltes durch endodontische Maßnahmen und suchte unsere Praxis auf.
Zahn 27 machte Schwierigkeiten beim Kauen. Das Beissen fester Speisen war sehr unangenehm. Ansonsten war der Zahn parodontal unauffällig (Taschentiefen circulär 2 mm, Lockerungsgrad 0).
Im Zahnfilm zeigte sich an Zahn 27 eine deutliche apikale Aufhellung, deren reales Ausmaß der Knochendestruktion sich allerdings erst im DVT in wahrer Größe darstellte.
Sollte die Hauszahnärztin also doch Recht behalten und wäre der Zahn in der Tat nicht erhaltungsfähig ?
Die Patientin wollte dennoch den Versuch des Zahnerhaltes von Zahn 27, der von mir als erhaltungswürdig eingestuft worden war, wagen.
Der Verlauf der Behandlung an sich gestaltete sich problemlos, wenn man von den (dem geringen periapikal vorhandenen Gewebswiderstand geschuldeten) etwas stärkeren Sealerüberpressungen absieht.
Klinische und röntgenologische WF- Kontrollen nach 6,12 und 24 Monaten zeigten unauffällige Ergebnisse bei seit Erstbehandlung vorhandener Beschwerdefreiheit. Die össäre Situation betreffend schien sich im Laufe der Zeit eine Konsolidierung im Sinne einer Knochenregeneration einzustellen.
Eine zwischenzeitlich aufgetretene Parkinson- Erkrankung nahm die Patientin bei der Zweijahreskontrolle zum Anlass, die tatsächliche Knochensituation genauer überprüfen zu lassen, um im Sinne einer von paramedizinscher Seite vorgeschlagenen „Herddiagnostik“ den Zahn 27 als Verursacher der Erkrankung einordnen zu können. Aus diesem Grunde kann hier der seltene Fall eines Folge-DVT gezeigt werden, dass eine genauere Beurteilung der erfolgten Konsolidierung ermöglicht, als es zweidimensionale Aufnahmen zuliessen.
(Anmerkung des Autors: Leider werden offensichtlich die Videos dieses Beitrags je nach Wiedergabegerät nur unvollständig oder gar nicht korrekt wiedergegeben. Bisher ist nicht ersichtlich, womit dieser Umstand in Zusammenhang steht und wie das Problem aus der Welt zu schaffen ist.)
Zwischenzeitlich ist die Behandlung des hier und hier vorgestellten Zahnes 36 abgeschlossen und ich möchte über den Verlauf der Behandlung informieren und das Behandlungsergebnis im Röntgenbild darstellen. Man kann trefflich darüber streiten, ob man nicht auch ohne DVT die radix entomolaris und den „middle mesial canal“ aufgefunden und bearbeitet bekommen hätte. In besagtem Fall war ich zumindest erstaunt darüber, wie wenig, um nicht zu sagen gar nicht sich klinisch einen Hinweis auf die radix entomolaris finden liess. Der reguläre distale Kanal lag zudem – wie im DVT – Screenshot links zu sehen – mittig zwischen den beiden mesialen Kanälen ohne Verbindung auf Pulpakammerniveau. Ein Befund, der im Normalfall die Existenz eines weiteren Kanals unwahrscheinlich erscheinen lässt.
In der mesialen Wurzel gelang es, die Instrumentenfragmente zu passieren. Nach Aufbereitung des regulären distalen Kanals bis 60.04 und der anderen Kanäle bis 35.06 wurde nach medikamentöser Einlage schließlich mit der Wurzelkanalfüllung die endodontische Behandlung, sowie in darauf folgender Sitzung mit der postendodontischen Stabilisierung die Gesamtbehandlung in unseren Händen abgeschlossen. Die Behandlung in Röntgenbildern finden sie in der nachfolgenden Galerie:
Zahn 36, radix entomolaris, Instrumentenfragmente
Masterpoint 36, Instrument im mittleren mesialen Kanal
Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.
Und mich – gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.
Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.
Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:
„Hallo XXX,
hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.
Danke dir
Liebe Grüße
YYY“
War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.
Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:
Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?
Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.
Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.
Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt. Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen) wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.
Der Patient, heute Ende 40, suchte im Februar 2011 wegen Beschwerden in Regio 35 unsere Praxis auf.
Ein angefertigter Zahnfilm des nicht auf einen durchgeführten Kältetest reagierenden, überkronten und als Brückenpfeiler dienenden Zahnes 35 ergab eine 6 * 12 mm messende apikale Aufhellung.
Der Zahn 35 wurde daraufhin am 09. Februar 2011 initial wurzelkanalbehandelt.
Nach Calciumhydroxideinlage erfolgte dann am 01. Juni 2011 die Wurzelkanalfüllung.
Am 23.Oktober 2013 suchte der Patient wieder unsere Praxis auf.
Die Röntgenkontrolle zeigte eine vollkommene knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen apikalen Knochendestruktion.
Der Patient, vor etlichen Jahren beruflich bedingt von unserem Praxisstandort weggezogen, ist mir aber aus einem anderen Grund nachhaltig in Erinnerung geblieben:
Er suchte im März 2000 mit extremen Zahnschmerzen unsere Praxis als Notfallpatient auf. Er hatte 2 Tage nicht geschlafen und verlangte die Extraktion des bereits irgendwann einmal alio loco wurzelkanalbehandelten Zahnes 25.
Die Symptomatik war nicht eindeutig, aber im Gegensatz zum Patienten vermutete ich nicht den Zahn 25, sondern den ebenfalls klopfempfindlichen und schwach auf den Kältetest reagierenden Zahn 24 als Schmerzauslöser.
Der Patient, Koch und Restaurantchef, beruflich stark eingebunden, bestand jedoch darauf, das ich zunächst seinen Zahn 25 behandle. Originalzitat: „Ich wette mein Haus darauf, dass es dieser Zahn ist, der die Schmerzen verursacht.“ Bei der WF- Revision fand sich mit dem damals noch weithin unbekannten Operationsmikroskop ein zweiter Wurzelkanal im Zahn 25, dessen bisherige Nichtbearbeitung als Grund für die Schmerzproblematik hätte dienen können.
Die Schmerzen blieben jedoch weiterhin bestehen, worauf der Patient nach einer weiteren schlaflosen Nacht mir am nächsten Tag die Erlaubnis gewährte, nun auch den Zahn 24 endodontisch zu behandeln. In diesem war es deutlich schwieriger, die 2 vorhandenen Wurzelkanäle aufzufinden, es fand sich zunächst nur einer, aber im Hinblick darauf, dass schon Zahn 25 2 Kanäle besaß, konnte ich sehr sehr sicher davon ausgehen, dass der Zahn 24 nicht weniger Kanäle haben würde.
Nach durchgeführter initialer Wurzelkanalbehandlung an Zahn 24 mit Instrumentation des einzigen auffindbaren Wurzelkanals verschwanden die Schmerzen und mit Ihnen der Patient, der die nächsten 3 WK – Termine verfallen liess. Erst im Juli 2001, also mehr als ein Jahr nach Behandlungsbeginn, konnte mit der Wurzelkanalfüllung an Zahn 24 (der zweite Wurzelkanal war schließlich doch noch auffindbar) die Behandlung abgeschlossen werden.
Diesen Fall habe nach Behandlungsende in der Zahnmed- Liste von Michael Logies vorgestellt und sah mich daraufhin harter Kritik von Seiten eines endodontisch engagierten Kollegen ausgesetzt. Das seiner damaligen Mail vorangesetzte und mir bis heute unvergessene „Chapeau, Herr Kollege!“ klang zwar auf den ersten Blick anerkennend, war aber aus seinem Munde zynisch zu verstehen, unterstellte er doch im Nachfolgenden angesichts eines von seiner Vorgehensweise abweichenden Behandlungsprotokolls eine Fehlbehandlung.
Umso mehr freue ich mich, das bei besagtem Patienten, der in den Jahren 2005, 2007, 2009 unsere Praxis zu Nachkontrollen aufsuchte, alle bislang von uns endodontisch behandelten Zähne 15, 24, 25 und zuletzt, wie oben aufgeführt, auch Zahn 35 bis heute erhalten werden konnten.
Der Patient hat im Übrigen Besserung gelobt, seine parodontale Situation betreffend. Wenn er seinen bisherigen Turnus beibehält, werde ich vermutlich 2016 nach der nächsten Verlaufskontrolle an Zahn 35 berichten können, ob er sich zwischenzeitlich dazu entschliessen konnte, engmaschige reguläre Zahnarzt- und Prophylaxetermine wahrzunehmen.
Bei dem Patienten (39 J.) war im Jahr 2008 umfangreicher festsitzender Zahnersatz, vor allem im Oberkiefer geplant. Der im Röntgenbild gezeigte damalige Zustand des 46 bestand seit mehreren Jahren unverändert und praktisch beschwerdefrei (geringe apikale Druckdolenz, sporadisch minimale Ruhebeschwerden). Der Zahn war klinisch fest, kariesfrei und marginal parodontal unauffällig.
Welche Therapie hätten Sie durchgeführt – und warum?
Revision der mesialen Wurzelkanäle ?
Revision aller Wurzelkanäle ?
Hemisektion ?
Entfernung der mesialen Wurzel ?
Extraktion ?
Oder irgend etwas Anderes ?
Auflösung: Es wurde bei uns zunächst eine Teilrevision nur der beiden mesialen Wurzelkanäle durchgeführt. Nach mehrfacher Spülung und medikamentöser Einlage trat keine Beschwerdefreiheit ein. Nach Absprache mit dem Patienten erfolgte eine Überweisung zum Oralchirurgen zwecks Hemisektion und Entfernung der mesialen Wurzel. Dort wurden auf Wunsch des Patienten jedoch nach erneuter Aufbereitung, Spülung und medikamentöser Einlage und nachfolgender Beschwerdefreiheit mesial Wurzelkanalfüllungen und Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Anschließend wurde – wieder in unserer Praxis – der Zahn mit einem Glasfaserstift und einer Aufbaufüllung versorgt. Nach Begutachtung und Befürwortung der prothetischen Planung erfolgte die Überkronung. Die Röntgenkontrolle nach einem Jahr zeigt eine weitgehende Ausheilung und knöcherne Durchbauung der früheren Knochenkavität. Der Patient befindet sich weiterhin in unserer Kontroll-Behandlung, demnächst soll eine Langzeit-Röntgen-Kontrolle des (beschwerdefreien) 46 erfolgen.
Anschlussfrage: Unter welchen Voraussetzungen führen Sie eine Teilrevision durch?
Dieses Röntgenbild wurde mir zugeschickt mit der Frage:
„Was ist das in dem Kanal?“
Vorgeschichte:
Der Patient war zur Wurzelkanalbehandlung an Zahn 21 im deutschsprachigen Ausland. Der Patient bemerkte während der Behandlung ein relativ lautes Knacken, welches vom Behandler aber nicht kommentiert wurde.
Nach einiger Zeit fing der Zahn an zu schmerzen. Ein Kollege im Inland war nun nach Wohnortwechsel mit der weiteren Behandlung des Zahnes betraut.
Versuch der Revision scheiterte an einer Blockade im mittleren Kanaldrittel.
Rückfrage beim Vorbehandler bezüglich des eingebrachten Materials (metalldichte Verschattung) brachte nichts, ausser der Bemerkung:
„Sie können es ja rausmachen, wenn es Sie stört. Ich habe die Wurzelbehandlung ordentlich gemacht, der Zahn geht mich nichts mehr an.“
Jetzt kommt das Röntgenbild zu mir mit der Frage, was das sein könnte.
Apikal zeigt sich leicht extrudiertes Material, sowie eine kleine Osteolyse, evtl. auch eine geringe Resorption/Lyse der Wurzelspitze. Und eben eine metalldichte Verschattung im mittleren und unteren Kanaldrittel, bei der es beim Überweiser kein Durchkommen gab (soviel ich weiss, kamen dort weder Bohrer, US, noch chemische Mittel zum Einsatz).
Die 26 jährige Patientin, überwiesen im Hinblick auf eine mögliche Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 36 durch endodontische Maßnahmen suchte unerwartet schon vor dem vereinbarten Beratungsgespräch als dringender Schmerzfall unsere Praxis auf.
Zahn 36 stellte sich dar als Zustand nach WF ca. 6 Monate zuvor durch den Hauszahnarzt. Ein frakturiertes Instrument befand sich in der mesialen Wurzel, die
Überweisung durch Hauszahnarzt erfolgte zur Beurteilung der Möglichkeit des Zahnerhaltes durch WF – Revision 36.
Der klinische Befund ergab starke Schmerzen und eine leichte vestibuläre Schwellung im Sinne eines PA – Abszesses an Zahn 36, der Perkussionstest zeigte Zahn 35 minimal klopfempfindlich, Zahn 36 leicht leicht klopfempfindlich. Eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray ergab negative Reaktionen an Zahn 35 und 36.
Im PA- Befund wies der Zahn 36 folgende Werte auf:
distovestibulär 2 mm
vestibulär 3 mm
mesiovestibulär 2 mmmesiolingual 2 mm
lingual 2 mm
distolingual 3 mm
Lockerungsgrad 0
Nun die Frage an die Leser, zu beantworten in den Kommentaren oder in den Umfragen:
Welche Therapieempfehlung sollte der Patientin gegeben werden ?
Wie sieht die Schmerzbehandlung aus ?
Wie ist die Prognose der jeweiligen angestrebten Lösungen ?
In dem bereits hier kurz angerissenen Fall wurde das Problem am Zahn 14 nach dem Downpack geschildert. Ein einfaches Fortfahren in der Behandlung erschien uns nicht sinnvoll. Es könnte durchaus eine apikal gelegene Teilung des Kanalsystems in der buccalen Wurzel sein. Die Kontur des Zahnquerschnittes an der Schmelzzementgrenze zeigte keine Einziehung, welche auf eine Teilung der buccalen Wurzel hinweisen könnte.
Wir haben uns entschlossen die Wurzelfüllung im betroffenen Kanalsystem zu revidieren und nach der Verzweigung zu suchen. Mittels vorgebogener Handinstrumente sondierten wir die Kanalwände. Dieses Vorgehen brachte keinen Erfolg. Die betroffene Region war auf Grund einer Krümmung der Wurzel nicht einsehbar. Die Kurvatur wurde mittels sonoabrasiver Präparaten teilweise begradigt.
Eine Verzweigung konnte nicht dargestellt werden. Einen weiteren Substanzverlust wollten wir nicht riskieren und entschlossen uns deshalb in Absprache mit dem Patienten zur Wurzelfüllung. Anbei die Bilder.
Das angefügte Bild entstand im Rahmen einer endodontischen Behandlung und zeigte die Situation nach dem Downpack. Sealer hat sich in eine Kanalstruktur der buccalen Wurzel eingepresst.
Vor 14 Tagen habe ich hier diesen Zahn 47 hier vorgestellt, war bislang jedoch urlaubsbedingt die WF – Abschlusskontrolle schuldig geblieben, was ich hiermit nachholen möchte.
Auch in der Abschlussaufnahme ist von der in der 3D- Aufnahme sichtbaren Knochendestruktion nichts zu sehen.
Insofern erhebt sich schon jetzt die spannende Frage, wie die erste WF – Recall – Röntgenaufnahme, die nach 6 Monaten im Herbst ansteht, zu beurteilen ist, wenn, wovon ich ausgehen möchte, sich keine Verschlechterung einstellen wird.
Vor einigen Wochen wurde hier bei WURZELSPITZE dieser Fall mit apikalen Aufhellungen an Zahn 47 und 46 in klinischen Bildern und Zahnfilmen sowie im DVT vorgestellt. Hier nun das erste Recall Röntgenbild 6 Monate post WF im Vergleich zum Ausgangszustand.
es wurde hier, hier und hier schon über Teilmatrizensysteme berichtet. Die Teilmatrizen selbst sind mehr oder weniger austauschbar, die Unterschiede sind hier eher gering. Bei den Spannringen gibt es jedoch große Unterschiede. Die universellsten Sspannringe sind in meinen Augen die V3 Ringe von Trio dent.
Wie auch andere Spannringe, können auch diese nicht ewig halten. Normalerweise verlieren Spannringe ihre Spannung und werden ausgemustert. Dass der V3 Ring bricht, und das auch noch ausgerechnet beim Aufsetzen im Mund des Patienten bricht, ist äußerst ärgerlich und für den Patienten auch schmerzhaft .
Brückentage eignen sich hervorragend, den Laden zu schliessen und einen Kurztrip zu machen. Wir im Süd-Osten der Republik haben das Glück in 4 Stunden mit dem Auto in Venedig zu sein. Ab und zu muss man es auch machen. Hier ein paar Eindrücke.
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
Das Ergebnis der ersten Behandlungssitzung entsprach nicht unseren Vorstellungen. Wir konnten nicht verhindern, daß Wurzelfüllungsmaterial nach periapikal gelang.
Der Patient kam zur zweiten Sitzung mit starken Kiefergelenksbeschwerden. Eine vorhandene Michiganschiene hatte er nicht getragen, da diese nach unserem Verschluss nicht genau passte. Die Schiene hat der Patient in unserer Anamnese nicht angegeben. Wir korrigierten die okklusale Füllung der Zugangskavität und vereinbarten einen neuen Termin.
Zum nächsten Termin war der Zahn und das Gelenk schmerzfrei. Nach Leitungsanästhesie, Kofferdam, Eröffnung der Zugangskavität und Entfernung der medikamentösen Einlage erweiterten wir mit Ultraschall und unter mikroskopischer Kontrolle das apikale Foramen distal. Nach Darstellung der periapikal gelegenen Guttapercha wurde diese mit einem modifizierten Microopener entfernt.
Der apikale Verschluss gelang mit MTA.
In der mesialen Wurzel gelang uns die Entfernung der Guttapercha nicht. Auf Grund der Krümmung der Wurzelkanäle war eine optische Darstellung nicht möglich. Nach 45 Minuten wurde der Entfernungsversuch mit vorgebogenen Hedströmfeilen und Microdebrider ergebnislos abgebrochen und die Wurzelkanäle nach einer abschließenden Desinfektion thermisch obturiert.
Das Ergebnis war für uns nicht zu verbessern. Was waren unsere Konsequenzen aus dem Fall?
Wir sind auch bei locker sitzenden Guttaperchastiften äußerst vorsichtig in der Entfernung. Mittels Hedströmfeilen versuchen wir die Guttaperchaspitzen großflächiger zu fassen und zunächst zu luxieren. Bei locker sitzenden Guttaperchaspitzen, bzw. nicht randständiger Guttapercha im apikalen Bereich vermeiden wir ein initiales maschinelles Instrumentieren und versuchen die Guttapercha zunächst mit Ultraschall zu entfernen.
Den Einsatz von Lösungsmitteln möchten wir vollkommen vermeiden.
Wenn bei einer Wurzelkanalbehandlung die Aufbereitung, Desinfektion und Trocknung der Wurzelkanäle abgeschlossen ist, gibt es verschiedene Wege sie mit Sealer und Guttapercha (oder ähnlichem) zu füllen.
Am weitesten verbreitet dürfte die Einstifttechnik sein, bei der der Kanal mit Wurzelkanalsealer aufgefüllt wird und ein mehr oder weniger formkongruenter Guttaperchastift nachgeschoben wird. Einfach, schnell, stellt keine großen Ansprüche an die Aufbereitung, ist aber weit weg von High-End.
Bei der lateralen Kondensation wird nach dem Sealer ein Guttaperchastift eingebracht und anschliessend mit einem Spreader Platz für einen weiteren Stift geschaffen, dieser wird so weit wie möglich eingebracht, anschliessend wird wieder mit dem Speader Platz geschaffen … bis der Kanal gefüllt ist. Man kann so die meisten Kanäle gut 3-dimensional füllen, wenn die Krümmungen nicht zu stark sind. Zeitraubend.
Bei der warmen vertikalen Kondesation wird nach dem Sealer eine Füllspitze eingebracht, diese wird mit einem Heat-Plugger stückweise erweicht, der entstehende Überschuss entfernt und die im Kanal verbleibende GP-Spitze mit einem Plugger nach apikal verdichtet. Das wird wiederholt bis man auch die Guttapercha auf den letzten 3 mm vor Apex erweicht und an die Kanalmorphologie angepasst hat. So wird apikal ein relativ dichter Verschluss erzielt. Der Rest des Kanals wird dann mit warmer Guttapercha aufgefüllt.
Der Heatplugger (z.B. Touch’n Heat, System B) kann aber auch ersetzt werden durch ein Ultraschallgerät mit einer Spitze, die vorne plan ist, wie ein Plugger (z.B. NSK E5/E6). Durch die Schwingung wird die GP sehr plastisch und lässt sich schön in Nischen einbringen.
An sich gleiches Vorgehen, wie mit dem Heatpluger.
Vorteile:
– es braucht kein Heatplugger angeschafft werden, wenn ein US-gerät vorhanden ist
– Erwärmen/Verpressen der WF und Kondensieren mit einem Gerät möglich
– treibt die GP besser in Ecken und Nischen
Nachteile:
– Gefahr der Schartenbildung an der Kanalwand bei zuviel Leistung
– Hitzeentwicklung schlecht kontrollierbar
– Vorbiegen der US-Spitzen ist deutlich schwieriger bei Heatpluggern
Dieses System ist jetzt nicht neu, man muss auch nicht umsteigen, aber man kann in bestimmten Fällen die Guttapercha besser verpressen. Und man kann, wenn man ein US-Gerät in der Praxis hat, das System der vertikalen Kondensation ausprobieren ob es für einen selber Sinn macht auf warme vertikale Kondensation umzusteigen und sich dafür Geräte anschafft.
Aber ich benutze das B + L Alpha nun lange genug (knapp 2 Jahre), um sagen zu können, dass es
absolut zuverlässig war bis heute,
wunderbar funktioniert und sehr gut in der Hand liegt
sein Handling unter dem Dentalmikroskop hervorragend ist
immer noch die erste Akkuladung aufweist
und trotzdem nicht schlappmacht.
Auch die Spitzenansätze halten lange.
Für mich ein sehr, sehr gutes Gerät, dessen Kauf ich nicht bereut habe und das ich keinen einzigen Tag missen möchte.
Der Fall wurde bereits hier und hier angesprochen bzw. partiell beschrieben.
Die Wurzelbehandlung wurde abgeschlossen und der Zahn thermoplastisch vertikal obturiert. Die angefertigten Röntgenbilder ließen beim schnellen Ansehen den Verdacht aufkommen. Na der eine Kanal ist aber zu kurz. In den beiliegenden Bildern ist die Lösung erkennbar.
Der Vorteil der digitalen Radiographie ist die Vergrößerung und Kontrastierungsmöglichkeit. Gerade im 2 D Bereich ein für uns unverzichtbares Tool.
Recallfall von gestern, dem 11.09.2012
Hier die Behandlung im Rückblick
10.09.2010 Untersuchung und Beratung:
Die 31 jährige Patientin leidet seit 16 Monaten an einer Trigeminusneuralgie. Im Rahmen diesbezüglicher Diagnostiken wird am devitalen Zahn 37 eine apikale Aufhellung sowie eine vestibulär gelegene Fistel festgestellt und die Patientin mit der Frage eines möglichen Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung zu uns überwiesen (Bild 1).
Ich habe den Zahn als erhaltungswürdig und erhaltungsfähig eingestuft, die Patientin ist sich jedoch auf Grund ihrer „Angst vorm Zahnarzt“ nicht sicher, ob sie den Zahn durch eine Wurzelkanalbehandlung erhalten haben oder doch nicht lieber extrahiert haben möchte und bittet um Bedenkzeit. Sie entscheidet sich 2 Tage später doch für die Wurzelkanalbehandlung.
24.09.2010 Sitzung 1
Initiale Aufbereitung, Pulpomixine als medikamentöse Einlage
12.11.2010 Sitzung 3
Ultraschallaktivierte Spülung mit NaOCl 3% wie in den Sitzungen davor und danach , CaOH2 Einlage,weiteres Procedere wie in Sitzung 2
14.01.2011 Sitzung 4
WF bei bereits deutlich sichtbarer Knochenregeneration im WF – Röntgenbild (Bild 2)
In unserer Praxis wird für die Wurzelfüllung die Elements Obturation Unit von SybronEndo eingesetzt. Die hauptsächlich verwendeten Spitzen ( BuchananPlugger System B) Extra- Fine 04 und Fine 06 zeigen in letzter Zeit häufig Probleme. Die auf dem Plugger angeklebte Mutter als Drehschutz lockert sich nach wenigen Anwendungen und der Ansatz dreht sich im Handstück. Diese Muttern scheinen jetzt nur noch geklebt zu sein. Früher gab es diese Probleme nicht und ich meine das war ursprünglich anders befestigt.
Für meine altes E&Q Gerät musste ich diese Muttern entfernen. Das war sehr mühsam.
Deshalb eine kleine Umfrage, wer kann sich ebenso über dieses Problem beklagen.
Heute mal wieder ein Versuch einer Falldarstellung in Videoform.
Es ist nicht ganz einfach eine komplette Behandlung zu filmen und dabei noch konzentriert zu arbeiten. In diesem Fall wird durch den Zahn hindurch periapikal gelegenes Fremdmaterial entfernt. Auf Grund der resorptionsbedingten geringen Zahnlänge war dies optisch einfacher darzustellen.
Damit es nicht zu langwierig wird, sind Schnitte und Zeitraffersequenzen eingefügt.
Der endodontische Schnappschuss gelang uns diesmal mit Röntgenstrahlen.
Der Anfangsbuchstabe des Patienten haben wir in die Guttapercha der mesialen Wurzel graviert. Oder war es die Anzahl der Kanäle geteilt durch 2 als Guttatatoo…
Um den Erfolg einer Therapie zu erkennen sind Nachuntersuchungen wichtig und sinnvoll. Zum einen für den Patienten, zum anderen für den Behandler. In unserer Praxis wird im endodontischen Recall der Zustand auf Symptomfreiheit, die aktuellen Sondierunsgtiefen und mindestens ein Röntgenbild erhoben, bzw. erstellt.
Der Erfolg der Wurzelkanalbehandlung soll über mindestens 4 Jahre in regelmäßigen Abständen klinisch und röntgenologisch überprüft werden.
Empfohlene Zeitintervalle sind: 6 Monate, 1 Jahr, 2 Jahre und 4 Jahre nach Abschluss der Behandlung.
Die ersten 2-3 Nachuntersuchungen werden in der Regel von nahezu jedem Patienten wahrgenommen. Leider wird es ab dem 24. Monat, bzw. 2 Jahren kritisch die Patienten innerhalb unserer Praxissoftware zu „recallen“, da die Software größere Abstände als 2 Jahre nicht unterstützt. Das ist sehr schade, da das händische Recallen große Ressourcen bindet. Aber vielleicht ändert sich bald etwas…
Anbei ein aktueller 1 Jahres Recallfall.
Kurzbeschreibung:
Anamnese: Heftige Beschwerden linksseitig, Ausstrahlend zum Ohr, seit 8 Tagen.
Diagnose: 36 infizierte Pulpanekrose, P. apicalis, 37 Karies profunda.
Therapie: Wurzelkanalbehandlung nach Kariesentfernung 36, Füllungstherapie 37.
Die Frage war provokativ gestellt.
Was unter akzeptabel zu verstehen ist, muss jeder Leser für sich selbst entscheiden. Akzeptabel würde ich als annehmbar „übersetzen“.
(annehmbar, ausreichend, brauchbar, erträglich, geeignet, leidlich, passabel, zufriedenstellend – Quelle: http://wortschatz.uni-leipzig.de/cgi-bin/wort_www.exe?site=1&Wort=akzeptabel)
Es war sehr interessant, wie dieses Bild gesehen wird und die Kommentare zu verfolgen.
( Ganz herzlichen Dank für die rege Mitarbeit.)
Auf den ersten schnellen Blick eine Wurzelfüllung, welche die Kriterien „nahe an den Apex“ zu erfüllen scheint. Die „weißen Striche“ der Wurzelfüllung sollten bis „runter“, das heißt in die Nähe der Wurzelspitze reichen. Das scheint der Fall zu sein und schmerzfrei ist der Zahn offensichtlich auch. Also besteht kein Behandlungsbedarf und das heißt akzeptabel – oder doch nicht?
Es fehlt die die koronale Situation. Deshalb können wir keine Aussage zur Akzeptanz treffen. Eine ->mögliche, länger bestehende Undichtigkeit des koronalen Verschlusses kann bereits zu einer im Röntgenbild nicht erkennbaren Infektion, bzw. Reinfektion des Kanalsystems geführt haben. Die Zeichnung des -> PA Spaltes ist nicht einwandfrei beurteilbar. Die distoapikale Region des Zahnes 36 ist nicht abgebildet, die mesiale Kontur zeigt Unregelmäßigkeiten im Sinne einer möglichen -> P. apicalis.
Das wäre aber nun aber wirklich inakzeptabel, oder nicht? Das können wir an Hand dieser einen Aufnahme nicht beurteilen. Es ist nicht bekannt wie der Ausgnagsbefund ausgesehen hat, wie hat sich die Situation verändert. Ist dies eine deutliche Heilungstendenz, eine Stagnation oder gar Exazerbation.
Weiterhin ist mesial im mittleren Wurzeldrittel ein -> Fragment mit einer geringeren Strahlendurchlässigkeit zu vermuten. Die allein daraus resultierenden unbehandelten Bereiche des Kanalsystems lassen weiteren Behandlungsbedarf vermuten. Die distale Wurzelfüllung könnte ebenso eine -> unbehandelte Apikalregion vermuten lassen.
Bedarf dies einer endodontischen Behandlung?
Die Studienlage* zeigt Unterschiede in der endodontischen Behandlung bei vitaler und nekrotischer Pulpa.
Auf Grund der fehlenden Informationen zur Erstbehandlung können wir keine eindeutige Aussage zur Akzeptanz treffen.
Bei der gestellten Frage gab es eine richtige Antwortmöglichkeit. Diese musste lauten: NICHT BEURTEILBAR. Punkt.
Das Röntgenbild zeigt noch einige interessante Dinge mehr, welche aber meinen derzeit möglichen Zeitrahmen sprengen würden und daher, vielleicht auch vorerst unerwähnt bleiben müssen.
*Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18
Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung
Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R.
In der letzten Woche, genauer gesagt am Mittwoch hat mich ein Unterkiefermolar etwas aus dem Zeitplan geworfen.
Der Patient stellte sich vor einiger Zeit als überwiesener Schmerzpatient vor. Die akute Pulpitis wurde behandelt und der Zahn adhäsiv präendodontisch aufgebaut.
Auf Grund einige gesundheitlicher Probleme musste der nächste Termin des Patienten mehrfach verschoben werden. So vergingen 4 Monate. Der Patient war nahezu schmerzfrei. Nur ab und zu waren leichte latente Beschwerden.
Die Behandlung erwies sich als Routinebehandlung und lief im gewohnten Rhythmus ab. Eine erkennbare Ursache für die latenten Beschwerden konnte ich (zunächst) nicht festellen.
Nach der abschließenden Desinfektion mit Ultraschall und dem Trocknen der Kavität störte mich eine kleine Unregelmäßigkeit am Isthmus des mesiobukkalen Kanaleingangs (1). Mit einem Muncebohrer zog ich den Isthmus tiefer auf. Durch Spaneinpressungen zeigte sich dann einen weitere Kanaleingang. Nach vorsichtigem Erweitern konnte ein dritter Kanal in der mesialen Wurzel dargestellt und präpariert werden (2). Weitere Kanalstrukturen konnten nicht dargestellt werden (3,4,5).
Nach Abschluss der Behandlung ist der Patient vollkommen schmerzfrei.
Auf Wurzelspitze wurde zu dem Thema Reziprok um Ghassan Yared bereits einiges geschrieben. Seit gestern ist die VDW Reciproc-Feile im Handel erhältlich. Nun können die klinischen Bilder das Geschriebene bestätigen oder kritisch betrachten lassen.
Wichtig zu wissen ist, diese Feile funktioniert in keinem umprogrammierten ATR Motor. Für die Reciproc ist der VDW Reciproc Motor notwendig, da die Schneidrichtung entgegen der Uhrzeigerrichtung gerichtet ist.
Hier nun ein klinischer Fall aus meiner Praxis. Instrumentiert wurde mit 25.08 Reciproc, 30.05, 35.04 Mtwo. Patencyfeilen waren #08 und #10.
Ausgangsbild
WF Kontrolle
WF Kontrolle exzentrisch
Kanaleingänge mesial
Kanaleingänge mesial nach Instrumentation mit Reciproc
Die endodontische Behandlung erfolgte in diesem Fall nicht nur von orthograd.
Ein Chirurg war auch dabei. Allerdings nur, um das Knochenersatzmaterial wieder zu entfernen, welches der Vorbehandler alio loco großzügig eingebracht hat.
Die 25 jährige Patientin kam im September letzten Jahres auf Empfehlung eines MKG-Chirurgen zu mir in die Praxis mit Bitte um eine orthograde Revision. Klinisch war buccal 22 nicht nur ein Fistelmaul erkennbar, röntgenologisch zeigte sich ein unzureichend wurzelgefüllter 22 mit einer gut 1 cm großen apikalen Aufhellung, die ihrerseits wieder unregelmässig verschattet war. Mein Verdacht auf früher eingebrachtes Knochenersatzmaterial wurde von der Patientin bestätigt.
Vorgehen:
Die alte WF wurde entfernt. Durch den vom Vorbehandler großzügig erweiterten Apex drohte ein Guttaperchastück in die Läsion zu rutschen, es konnte aber mit etwas Glück doch noch orthograd entfernt werden. Nach weiter Aufbereitung und chemischer, us-gestützter Desinfektion wurde Calciumhydroxid eingebracht und mit Cavit verschlossen.
WV in 14 Tagen, zur Kontrolle, ob sich die Fistel verschlossen hat. Wenn ja könnte man über eine orthograde WF nachdenken, wenn nicht würde ich ein kombiniertes ortho- und retrogrades Vorgehen bevorzugen.
Zu nächsten Termin war die Fistel unverändert. Der Verdacht drängte sich auf, dass in diesem apikalen Prozess, welcher das Knochenersatzmaterial beherbergt auch noch diverse Bakterien ihr Unwesen treiben und eine Ausheilung verhindern.
Durch die großzügige Eröffnung des Apex schien mir ein apikaler MTA-Plug angemessen, der Rest des Kanals wurde konventionell mit Guttapercha obturiert. Koronal erfolgte ein adhäsiver Kompositverschluss.
Am nächsten Tag hat der Chirurg meines Vertrauens unter dem Mikroskop (wie immer) das Knochenersatzmaterial und die Wurzelspitze entfernt und trotz des MTA-Plugs zur Sicherheit nochmal eine retrograde Füllung gelegt.
Nach 8 Monaten stellte sich die Patientin bei mir komplett fistel- und beschwerdefrei vor.
Die Rö-Kontrolle zeigt eine deutliche Heilungstendenz, so dass eine Kronenversorgung des Zahnes demnächst in Frage kommen wird.
Die Behandlungssitzung neigt sich dem Ende entgegen. Drinnen läuft zum ersten Mal dieses Jahr die Klimaanlage, draussen sind es gut 26 Grad. Die WF bei dem Patienten ist unter “Dach&Fach”, die Kavität versäubert und bereit für die adhäsive Deckfüllung.…
und beim Blick durch das Mikroskop scheinen mich wieder einmal ein „Gesicht“ mit drei Augen und Mund “anzuschauen”, als würde es sagen:
“Ooooh…“ endlich kommt der Sommer.
Bleibt zu Hoffen, dass das „Zahnorakel“ recht behält
;-)
P.S.: Nachdem ich vor Kurzem per privater Mail gefragt wurde, welches Material wir zur weiteren Abdichtung um jeden Zahn applizieren, möchte ich dies an dieser Stelle gerne beantworten. Es handelt sich um lichthärtenden Kofferdam (Opaldam; Fa. Ultradent). Einen weiteren Beitrag zu dieser Thematik findet sich hier
Die Patientin war vor einiger Zeit umgezogen.
Ihr neuer Zahnarzt überwies sie nun wegen einer Fistel in Regio 47.
Neuer Zahnersatz steht an.
Im Oberkiefer und eventuell auch im Unterkiefer.
Im angefertigten Zahnfilm zeigte sich eine apikale Aufhellung.
Kann der Zahn 47 erhalten werden ? Das war die Frage des Überweisers.
Die Chancen dazu stehen gut.
Dann der Blick auf das mitgeschickte OPG.
9 Zähne sind wurzelkanalbehandelt. Nur zwei davon, von ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild her, akzeptabel.
Was nichts heißen muss.
Fakt ist jedoch, daß die anderen 7 Wurzelfüllungen den Richtlinien zur Versorgung mit Kronen bei einer bei der Patientin anstehenden Zahnersatzversorgung nicht entsprechen.
Wie also verfahren ?
Sollten, nein müssten nicht diese Wurzelkanalfüllungen vor ZE – Neuversorgung allesamt revidiert werden ?
Falls ja, wer trägt die Kosten ?
Die GKV ? Wie sind die Therapierichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen ?
7 mal Wurzelspitzenresektion ?
Mit welcher Erfolgsprognose ?
Oder doch 7 mal Extraktion und ein herausnehmbarer Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer für eine 29 jährige Patientin, die im Übrigen nicht den Eindruck macht, dass sie ihre Zähne gedankenlos hat verkommen lassen, sondern möglicherweise lediglich einem subqualifizierten Behandler ihr Vertrauen geschenkt hat.
Wie also verfahren ?
Ich frage dies, weil aus zahnmedizinischer Sicht die Revision indiziert und die Erfolgswahrscheinlichkeit zwar nicht 100%ig vorhersagbar, aber deswegen nicht schlecht sein muss.
Besagte Zähne sind definitiv erhaltungswürdig. Ob sie erhaltungsfähig sind, hängt davon ab, was wir im Zahn vorfinden und ob wir diese Situationen meistern können.
Sollte man diesen Versuch also wagen ? Auf jeden Fall.
Und jetzt nehmen wir einmal an, die Behandlung hätte Erfolg.
Man würde erwarten, dass die Krankenkassen ihrem erfolgreich behandelten Mitglied, welches jeden Monat einen nicht unerheblichen Geldbetrag zur Finanzierung des Solidarsystems überweist, im Erfolgsfalle eine Kostenübernahme einräumen würden. Dass im Falle eines Misserfolges nichts gezahlt wird, ist klar.
Aber wie sieht es aus, wenn die Behandlung nachgewiesenermaßen erfolgreich verläuft. Im Falle des 47, bei vollständiger Rückbildung der apikalen Aufhellung.
Volle Kostenübernahme ?
Keineswegs.
Der Patient versteht die Welt nicht mehr.
Die Kosten der 9 Wurzelkanalbehandlungen, die alio loco durchgeführt wurden, wurden vollständig übernommen.
„Da stimmt doch was nicht“, sagt die Patientin.
Ich kann ihr nicht widersprechen.
Einfache, preisgünstige Schutzhüllen für das Zeiss Pro Ergo Dentalmikroskop hat Oscar von Stetten an dieser Stelle schon vorgestellt. Leider sind diese Überzieher nicht für die kleinen Griffe von Kaps geeignet. Hier bin ich bei Praxisdienst fündig geworden. Latex-Fingerlinge 100 Stück zu 0,89 €.
über meine persönliche Vorliebe hinsichtlich des kabellosen Arbeitens mit endodotischen Geräten habe ich hier bereits an anderer Stelle berichtet. Umso erfreuter war ich, als ich vor Kurzem bei einer Vortragsreise in Südkorea zwei für mich neue Produkt einer koreanischen Firma entdeckte. Es handelt sich hierbei um die Geräte Alpha und Beta.
Nach den ersten Anwendung fällt unser bisheriges Fazit positiv aus. Entgegen der Erwartungen scheinen die (Akku)-Leistungen (mehr als) auszureichen, die für die warme vertikale Kompaktion benötigten Temperaturen problemlos erzielen zu können, und im Falle der Guttapercha-„Pistole“ auch halten zu können.
Während uns die „Umstellung“ auf den „Hitzeträger“ problemlos gelungen ist, fällt die Anwendung einer Guttapercha-„Pistole“ im Vergleich zu einem motorbetriebenen „Guttapercha-Pen“ (wie beim Beefill; Fa. VDW) nicht nur aus ergonomischen Gründen deutlich schwerer und erlaubt u.a. aus diesem Grund noch kein abschliessendes Fazit.
Hier noch einige technische Daten zu den Geräten:
9 unterschiedliche Hitzeplugger von Grösse 30/04 bis 60/12.
3 verschiedene Guttapercha Applikations-Nadeln der Grössen: 20G, 23G und 25G. Die beiden letztgenannten sind schwenkbar einsetzbar.
Auf dem deutschen Markt werde die Geräte übrigens seit Kürzerem unter dem Namen HotTip & HotShot hier vertrieben.
Diese Woche hatte ich die Ehre eine Wurzelkanalbehandlung an einem oberen ersten Molaren durchführen zu dürfen. Der Patient war einer meiner Überweiserkollegen.
Neben der Länge der schmerzfreien Behandlung war für den Kollegen am beeindruckensten, daß dieser obere Molare 4 Kanäle hat.
Für mich war das nicht ungewöhnlich. In meinen endodontischen Behandlungen gab es seit Einsatz des Mikroskopes 2 obere Sechsjahresmolare, in welchen ich nur einen mesiobukkalen Kanal gefunden habe.
Vorher gab konnte ich nur im absoluten Einzelfall mal einen mesiobukkalen zweiten Kanal erkennen. Nun interessierte mich, wann wurde erstmals das Vorkommen von mehr als 3 Kanälen beschrieben. Dabei konnte ich in Schuhmachers Anatomie der Zähne lesen, daß der obere erste Molar dreikanalig ist. Witzigerweise waren darüber Bilder von einem 4 kanaligen 6ern, darunter stand ( nach O.Keller 1928) . In Pubmed kam ich dann zu weiteren Ergebnissen.
In der oft zitierten Studie von Hess * 1917 ist zu lesen, daß Preiswerk 1908 und Fischer 1907 bereits eine Differenzierung des mesiobukkalen Kanals vornamen. 1913 beschrieb Hans Moral** den mesiobukkalen zweiten Kanal und die verschiedensten anatomischen Kanaleingänge.
1969 hat Weine***, die bis heute aktuelle Klassifizierung vorgenommen.
Typ I: ein Kanal, ein Foramen
Typ II: zwei Kanäle, die sich vor dem Apex vereinigen und ein gemeinsames Foramen haben
Typ III: zwei Kanäle, zwei getrennte Foramina
Typ IV: ein Kanal, der sich vor dem Apex in zwei Kanäle verzweigt (1984)
Vertucci**** hat noch weitere Formen hinzugefügt und Kulid und Peters***** haben 1990 die apikalen Verläufe in ihre Klassifikation mit einbezogen.
Nun noch die Behandlunsgdokumentation dieses Eingangs beschriebenen Falls. Dabei handelt es sich um eine Weineklassifikation Typ II und nach Kulid und Peters um den Typ 2C, welcher in dieser Studie mit einer Häufigkeit von 2,4% innerhalb der Klasse 2 angegeben wird. Die Klasse 2 wird mit einer Häufigkeit von 49,4% beschrieben.
* Hess, W., Zur Anatomie der Wurzelkanäle des menschlichen Gebisses mit Berücksichtigung der feineren Verzweigung. Schweizerische Vierteljahresschrift für Zahnheilkunde, 1917; 27; 1-53
** Moral, H., Über das Vorkommen eines vierten Kanales im oberen Molaren. Österr.-Ung. V.f.Z. 1915 H.3
*** Weine FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L., Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance, Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1969 Sep;28(3):419-25
**** Vertucci FJ.,Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Nov;58(5):589-99
***** Kulild J C, Peters D D., Incidence and Configuration of Canal Systems in the Mesiobuccal Root of Maxillary First and Second Molars.,Journal of Endodontics July 1990 (Vol. 16, Issue 7, Pages 311-17
In meinem Kaps Dental-Mikroskop arbeiten seit Jahren 150W-Halogenbirnen. Eine nach der anderen. Die eine hält länger die andere weniger lang. Es reicht zum Arbeiten, zum Fotografieren so einigermassen mit der Canon Power Shot G2. Das war alles ausreichend
(das live-Bild der Canon war allerdings nicht ausreichend. 320 x 240 Pixel auf einem 23″-LCD-Fernseher mit PAL-Auflösung macht keinen Spass – aber es war besser als nichts). Und die Alternativen waren teuer, nicht viel besser und/oder nicht mehr im Handel. Ich war im großen und ganzen (mehr oder weniger) zufrieden.
Bis der Stuttgarter Zahnarzt Oscar von Stetten mir anbot, sein Xenon Licht und die Video-Kamera zu testen, weil er es momentan nicht im Gebrauch hat. Ein paar Tage später kam ein Paket mit der Post. Darin waren ein Kaps Xenon samt Lichtleiter und die Videokamera von Kaps. Die Kamera mit ein paar Handgriffen eingebaut – dank des modularen Konzepts von Kaps; Die 180W Xenon-Beleuchtung wurde auf die Wandhalterung gestellt und der Lichtleiter angeschlossen.
Erster Eindruck:
LICHT!
Mit allen Vor- und Nachteilen.
Vorteile:
Licht. Bis zum Apex, wenn der Wurzelkanalverlauf es zu lässt. Man hat das Foramen mit 150W Halogen auch gesehen, aber deutlich schlechter und man musste sich sehr anstrengen
Farbtemperatur ist dem Tageslicht ähnlicher
Verschlusszeiten beim Fotografieren sind verwacklungsunfreundlicher und man kann abblenden um die Schärfentiefe zu erhöhen
Nachteile:
Licht. Das Licht ist sehr hell. Zu hell, wenn die Helferin in das OP-Gebiet schauen muss.
Ein Mitbetrachter-Tubus oder ein Mitbetrachter-Monitor ist unumgänglich.
Licht. Auch das längere Arbeiten unter dem starken Licht macht sich bei mir bemerkbar. Besonders, wenn die Umgebungsbeleuchtung nicht angepasst ist.
Licht. Zum Thema UV-Belastung beim Behandler und die Folgen habe ich noch nichts finden können. Aber ich bin nicht scharf darauf, mit einem Katarakt in Rente zu gehen, aber mit der Gewissheit etliche Apices besser gesehen zu haben.
Licht. Die Patienten sind nicht begeistert, wenn ihnen mal durch Zufall das Xenon-Licht in die Augen gespiegelt wird. Wir habe dieses gelöst durch eine dunkle Schutzbrille für Patienten.
Wenn eine Xenon-Lampe kaputt geht, dann tut sie das meistens mit einem riesigen Knall und vielen Scherben – habe ich mir sagen lassen. Bis jetzt funktioniert noch alles.
Fazit:
Schon nach ein paar Tagen war klar: Der Umstieg auf Xenon wird bei meinem Kaps unumgänglich werden…
… das ganze Antlitz wird dieser Spiegel wohl nicht darstellen können, aber dafür ist er auch nicht gedacht.
Heute kam der Chef selber bei mir in der Praxis vorbei. Hilmar O. Kirchner von HK instruments.
Unter seinen neuen Tüfteleien (an dieser Stelle hier später mehr) war auch ein Mikrospiegel, der bei der WSR hin und wieder gut Dienste leisten kann. So ein Mikrospiegel ist nix Neues. Dass er keine aufgeklebte Spiegelfläche hat, sondern das Metall nur hochglanzpoliert ist – wobei genaugenommen das Spiegelbild ein wenig leidet – auch nicht.
Ich fand allerdings den Preis interessant. Regulär 38,- und im Angebot 18,-.
Und:
Sollte einem die runde Form nicht gefallen, macht er gerne jede andere, die sich verwirklichen lässt.
Versuchen Sie das mal bei einem renommierten, großen Hersteller!
Die Antwort kennt Jeder: „Sehr gerne machen wir das für Sie! Wieviele Tausende brauchen Sie denn?
Wir freuen uns mit den Eltern, aber plötzlich ist alles anders.
Emily ist das Kind meiner endodontischen Erstassistenz Isabelle Schäfer, mit der ich 9 Jahre lang in perfekter Teamarbeit gearbeitet habe und bei der ich mich an dieser Stelle für die tolle Zusammenarbeit von Herzen bedanken möchte.
Und Emily ist der Grund, warum ich nun mich viele Dinge wieder kümmern muss, die mir Isabelle all die Jahre abgenommen hat und von denen ich wusste, ich kann mich hundertprozentig drauf verlassen.
Jetzt muss ich, solange bis Isabelles Nachfolgerin in ihre Position sich eingearbeitet hat, wieder eine ganze Reihe von Sachen überwachen. Auch (scheinbare) Selbstverständlichkeiten wie das Anmischen des Wurzelkanalsealers.
Ist er zu dünnflüssig, zu dick, hat er Klümpchen ?
Wurden die richtigen Tuben verwendet und nicht etwa AH PLus mit AH 26 oder gar Dycal verwechselt ?
In einer solchen Situation weiss man „wasserdichte“ Lösungen zu schätzen.
Wie zum Beispiel AH PLus Jet.
AH Plus Jet – das bewährte Epoxid Amin -Wurzelfüllmaterial, aber nicht als 2 Komponentenmaterial aus der Tube, sondern aus der Automix – Spritze.
Hier kann man nichts falschmachen. Und das ist gut so.
Und deshalb sind wir von AH Plus zu AH Plus Jet gewechselt.
Mag sein, dass es teurer ist als das Tubenmaterial. Aber dafür gewinne ich Sicherheit.
Das ist es mir wert.
Zumindest bis Emily im Kindergarten ist und Isabelle unser Team wieder verstärkt.
Nachdem Verlängerung der Papierspitzen und Guttaperchastifte mittels Hedströmfeilen beschrieben wurde ( Überlänge ) möchte ich nun eine Möglichkeit der Verlängerung der thermischen Obturationsinstrumente beschreiben.
Die Hitzeplugger des System B sind lediglich für „Standardlängen“ geeignet. Ein Modifizieren dieser Ansätze ähnlich der Microopenerverlängerung führt durch zu starkes Biegen dieser Ansätze zum Funktionsverlust.
Anders verhält es sich konstruktionsbedingt bei den Ansätzen des Touch´n Heat Gerätes. Diese funktionieren in den System B Geräten und lassen sich problemlos anpassen. Lediglich ein Rotationsschutz (Aussen -Fünfkant am Hitzeträger, Innen – Fünfkant am Handstück )ist mit den Touch ´n Heat Ansätzen (da ohne Fünfkant) nicht gegeben. Da der Ansatz wie im Bild 1 gerade aufgebogen wird, ist der Rotationsschutz nicht notwendig. Mittels dieses Ansatzes sind nun Hitzeplugger bis 38mm Länge nutzbar.
Die Dovgan Plugger mit Längen von 35 mm sind zur Guttaperchakondensation geeignet. Mit dieser Kombination sind thermische Obturationen in nicht zu stark abgewinkelten langen Wurzelkanälen möglich.
Bild 3 zeigt die Wurzelfüllung eines oberen Eckzahnes mit 31mm Länge.
… könnte wirklich besser sein. Die Wurzelfüllung auf alle Fälle. Sie stammt aus der Zeit, wo ich noch nicht mit System B/Obtura warm vertikal kondensiert habe. Die WF bezeichne ich ganz klar als insuffizient. Der Zahn wurde nach 2 monatiger Calciumhydroxid-Einlage gefüllt.
Wie gesagt – nicht sonderlich gut. Aber nach 1 1/2 Jahren ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Es müssen ja nicht immer Romane sein.
Und ein Bild sagt mehr als 1000 Worte.
Daher eine neue Rubrik: Apikale Aufhellungen.
Vorher – Nachher Röntgenbilder, ein paar Angaben zum Zahn und zur Vorgehensweise, vielleicht ein paar klinische Fotos.
Mein Ziel: 100 Fälle bis zumEnde des Jahres 2009.
Hier der erste.
Zahn 36, devital, Wurzelresorption distal, deutlich ausgeprägte apikale Aufhellung.
Aufbereitung mit rotierenden Nickel – Titan – Instrumenten in Hybrid -Technik bis 35.06, Wurzelfüllung mit Kerr PCS XWT als Sealer und warmer Guttapercha in zeitgemässer Schildertechnik.
Der Zahn, der zur Extraktion freigegeben war, ist nun 8 Jahre post WF im Mund.
