Die Vorgeschichte zu diesem Fall können Sie hier und hier nachlesen.
In der angefertigten Panaoramaaufnahme nach Implantation ist kein Verdacht auf weitere Resorptionen zu erkennen. Die Ursache sehen wir in der traumatischen Verletzung der Frontzähne im Oberkiefer.
Im 2 Jahresrecall zeigt sich der Zahn 23 mit positiver Sensibilität. Die externe Resorption am Zahn 23 wurde nach mikrochirurgischer Zugangsgestaltung adhäsiv mit Kunststoff versorgt.
In dem hier vorgestellten Fall ist der Zahn 21 nicht erhaltbar. Ein Versuch des Zahnerhaltes würde wahrscheinlich die Situation für eine spätere Implantation deutlich beeinträchtigen. Die Lage der Resorptionslakune palatinal ist für einen adhäsiven Verschluss sehr ungünstig.
Der Patient ist ca. 45 Jahre alt. Eine Implantation scheint die optimale Alternative zu sein.
Mögliche Komplikationen wurden in den Kommentaren bereits genannt und rechtfertigen keine „herodontischen“ Versuche. Allerdings war da noch etwas.
Beim Betrachten der DVT Bilder und der Röntgenbilder ist erkennbar, daß am Zahn 23 palatinal ebenfalls ein Resorptionsgeschehen entstanden ist. Die Ausdehnung der Resorptionslakune ist deutlich kleiner. Lässt aber eine starke Nähe zur Pulpa vermuten.
23 zeigt eine positive Reaktion auf Kälte.
Deshalb ist die Behandlung der externen Resorption des Zahnes 23 der nächste Behandlungsschritt. Eine endodontische Behandlung des Zahnes ist nicht geplant.
Die letzten Tage haben wir gesehen, dass die Ansprüche an die Röntgenfrequenz bei der Endo von Behandler zu Behandler sehr unterschiedlich sind.
Ich gehe davon aus, dass Einigkeit besteht in der Notwendigkeit einer präendodontischen Ausgangsaufnahme und einer postendodontischen Kontrollaufnahme.
Sicher gibt es Kollegen, die auch das für zuviel halten, aber es gibt auch das andere Ende.
Wieviele Röntgenbilder machen Sie bei der Wurzelkanalbehandlung eines „normalen (Erstbehandlung, 4 Kanäle, keine apikale Veränderungen) oberen 6ers“?
„Ungewöhnliches Röntgenbild“ – so tituliert ein Kollege seine Mail und führt weiter aus:
„Hallo Herr Dr. Herrmann,
seit langem verfolge ich den Wurzelspitze Blog, auch wenn ich eher von der oralchirurgischen „Konkurrenz“ bin.
Ob folgendes etwas für die Wurzelspitze ist weiß ich nicht, aber vielleicht können sie weiterhelfen:
Ich habe von einem Überweiser das Rö vom Anhang bekommen, laut seiner Aussage ist der Zahn klinisch unauffällig, vital, der Pat kann sich an keinen Eingriff o.ä. erinnern.
Eine Erklärung habe ich für die röntgenopake Struktur leider nicht in petto.
Könnte man das Bild evtl auf Wurzelspitze stellen und dort zum „Ideensammeln“ veröffentlichen?
Vielen Dank schon mal für ihre Antwort,
Grüße von der anderen Seite des Wurzelkanals ;-)“
Das tun wir doch gerne und auch ich bin gespannt, was an Rückmeldungen zum Bild kommen wird.
Die Frage war provokativ gestellt.
Was unter akzeptabel zu verstehen ist, muss jeder Leser für sich selbst entscheiden. Akzeptabel würde ich als annehmbar „übersetzen“.
(annehmbar, ausreichend, brauchbar, erträglich, geeignet, leidlich, passabel, zufriedenstellend – Quelle: http://wortschatz.uni-leipzig.de/cgi-bin/wort_www.exe?site=1&Wort=akzeptabel)
Es war sehr interessant, wie dieses Bild gesehen wird und die Kommentare zu verfolgen.
( Ganz herzlichen Dank für die rege Mitarbeit.)
Auf den ersten schnellen Blick eine Wurzelfüllung, welche die Kriterien „nahe an den Apex“ zu erfüllen scheint. Die „weißen Striche“ der Wurzelfüllung sollten bis „runter“, das heißt in die Nähe der Wurzelspitze reichen. Das scheint der Fall zu sein und schmerzfrei ist der Zahn offensichtlich auch. Also besteht kein Behandlungsbedarf und das heißt akzeptabel – oder doch nicht?
Es fehlt die die koronale Situation. Deshalb können wir keine Aussage zur Akzeptanz treffen. Eine ->mögliche, länger bestehende Undichtigkeit des koronalen Verschlusses kann bereits zu einer im Röntgenbild nicht erkennbaren Infektion, bzw. Reinfektion des Kanalsystems geführt haben. Die Zeichnung des -> PA Spaltes ist nicht einwandfrei beurteilbar. Die distoapikale Region des Zahnes 36 ist nicht abgebildet, die mesiale Kontur zeigt Unregelmäßigkeiten im Sinne einer möglichen -> P. apicalis.
Das wäre aber nun aber wirklich inakzeptabel, oder nicht? Das können wir an Hand dieser einen Aufnahme nicht beurteilen. Es ist nicht bekannt wie der Ausgnagsbefund ausgesehen hat, wie hat sich die Situation verändert. Ist dies eine deutliche Heilungstendenz, eine Stagnation oder gar Exazerbation.
Weiterhin ist mesial im mittleren Wurzeldrittel ein -> Fragment mit einer geringeren Strahlendurchlässigkeit zu vermuten. Die allein daraus resultierenden unbehandelten Bereiche des Kanalsystems lassen weiteren Behandlungsbedarf vermuten. Die distale Wurzelfüllung könnte ebenso eine -> unbehandelte Apikalregion vermuten lassen.
Bedarf dies einer endodontischen Behandlung?
Die Studienlage* zeigt Unterschiede in der endodontischen Behandlung bei vitaler und nekrotischer Pulpa.
Auf Grund der fehlenden Informationen zur Erstbehandlung können wir keine eindeutige Aussage zur Akzeptanz treffen.
Bei der gestellten Frage gab es eine richtige Antwortmöglichkeit. Diese musste lauten: NICHT BEURTEILBAR. Punkt.
Das Röntgenbild zeigt noch einige interessante Dinge mehr, welche aber meinen derzeit möglichen Zeitrahmen sprengen würden und daher, vielleicht auch vorerst unerwähnt bleiben müssen.
*Endodontie 10 (2001), Nr. 1, Seite 9-18
Überlegungen zum apikalen Endpunkt der Wurzelkanalbehandlung
Wu, Min-Kai/Wesselink, Paul R.
Zugegeben das war eine gemeine Fragestellung und ich hatte keine Verdachtsdiagnose beim Betrachten des Orthopantomogramms parat gehabt.
Unterstützung fand ich bei Kollegen und diese Vorschläge und Verdachtsdiagnosen sind in die Fragestellung eingeflossen. Wie sah nun das Ergebniss aus:
39% Sialolith
25% verkalkter Lymphknoten
19% keine Verdachtsdiagnose
8% Osteom
6% Phlebolith
4% verkalkende zystsiche Echinokokkose
Wie kann ich die Weichgewebsdiagnosen von der Diagnose Osteom differenzieren?
Tip von Thomas Weber:
Dies gelingt durch eine zweite etwas anders eingestellte ( leichte Seitendrehung) Halbseiten-OPG Aufnahme. Wenn die Verschattung an der selben Stelle liegt ist diese im Knochen lokalisiert.
Im vorliegenden Fall ergab die Anamnese, daß Schwester, Mutter und Großmutter einen gleichen Befund haben. Es handelt sich um eine palpierbare, bewegliche, auf dem Knochen und Muskulatur aufgelagerte, nicht sichtbare, nicht schmerzhafte Erhebung mit einer Ausdehnung von ca. 0,7 x 0,5 cm. Diese ist seit Kindesalter in Größe und Ausdehnung konstant.
Die operative Entfernung bei einem Familienmitglied ergab als histologischen Befund, aß es sich um Knorpel der Ohrmuschel handelt. Dies scheint eine embryonale Versprengung des entsprechendes Gewebes zu sein.
Anbei die Ausgangsröntgenbilder eines Patienten, der sich mit Beschwerden an Zahn 45 bei uns vorstellte. Anamnestisch ergab sich, dass im Rahmen einer umfassenden Neuversorgung (ca. 20 Kronen und Veneers) auch eine Wurzelkanalbehandlung an Zahn 45 durchgeführt werden musste (Diagnose: irreversible Pulpitis).
Nach Übersendung der von uns angefertigten Aufnahmen folgte ein kurzes Telefonat mit dem Behandler. Einer der nachfolgenden Sätze fiel im Zuge dieses Gesprächs. Was glauben Sie, welcher? Stimmen Sie ab…
Bei aller Unruhe, die der Einzug des 3D-Röntgens in unserer Profession auslöst, sollte man sich manchmal wieder auf den Sinn und Zweck dieser Technik besinnen. Es ist ein diagnostisches Tool. Mehr nicht.
Es dient mir persönlich erstmal nicht dazu, Misserfolge systematisch zu suchen und dann wieder mehr zu implantieren. Es dient vielmehr dazu, in diffusen, problematischen, auf konventionelle Weise nicht ausdiagnostizierbaren Schmerzfällen ein Quentchen mehr an Informationen zu bekommen, die man dann mit klinischen Test ergänzen kann und dann so zu einer eindeutigen Diagnose kommt. Zum Wohle des Patienten.
Im vorliegenden Fall handelt es sich um einen vor 14 Jahren von Dr. a.l. behandelten 16. Die Patientin war schon einmal 2006 bei uns, ein Umzug führte auch zum Zahnarztwechsel. Vor 3 Wochen war sie wieder bei uns, wegen einer Zweitmeinung.
Sie leidet seit ca. 8 Wochen unter einer Sinusitis rechts. Das verschriebene AB vom HNO brachte nur wenig Linderung. Es wurde zeitgleich ein CT angefertigt, da die Patientin eine Septumplastik bekommt, die in ihrem Fall sicher sinnvoll ist. Auf meinem digitalen Rö sieht man bei extremer Verschiebung der Kontrast und Helligkeitswerte eine diskrete Aufhellung. Sehr diskret. So diskret, dass ich diesen Zahn nicht revidieren würde. Klinisch ist alles opB. Abgesehen von der AM-Füllung mit Sekundärkaries distal, welche bis heute nicht behandelt wurde. Das rechte Mittelgesicht war leicht geschwollen. Der Zahn selber war unauffällig, ganz leicht perkussionsempfindlich auf dem dp-Höcker. Keine auffälligen Sondierungstiefen o.ä. . Unterkiefer ebenfalls unauffällig.
Die Patientin bruxt im Moment sehr stark, eine Aufbissschiene wurde eingegliedert, brachte aber nur wenig Besserung. Die Physiotherapie, welche begleitend zur Schiene a.l. verschrieben wurde, brachte ebenfalls nur wenig fokussiert auf die rechte Seite.
Kurzerhand habe ich mir das CT vom HNO besorgt. Gott sei Dank waren die OK-Zähne noch drauf, denn der Fokus für den HNO liegt eine Etage höher.
Auffällig war, dass im sagittalen Schnitt eine Aufhellung intraradikulär imponiert. Die Sinusschleimhaut ist ausschliesslich über dem 16 hypertrophisch, bzw. geschwollen.
Das alles zusammen genommen hat mich zur folgenden Empfehlung gebracht:
1.) Entfernen der AM-Fllg und Inspektion auf Infrakturen, Anfertigen eines adhäsiven Aufbaus
2.) Revision der vorhandenen WF, aufsuchen nicht erschlossener Anatomie (mb2, den ich im Verdacht habe)
3.) WF, und erstmal abwarten, bevor eine KH-Ausräumung durchgeführt wird.
Ich versuche, diesen Fall im Auge zu behalten.
Ein Gedanke zum Abschluss:
Ich fürchte, dass die neue Technik von bestimmten Interessengruppen „missbraucht“ wird. Ich bin mir aber auch sicher, dass sich die Heilungserfolge nicht lange verstecken lassen werden. Und diese gibt es sicher. Natürlich sind die bei weitem nicht so interessant wie Misserfolge. Das ist nur menschlich. Aber es wird nicht ausbleiben, dass wir sehen, dass Endo doch funktioniert. Gut funktioniert.
