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UK Molaren mit apikalen Aufhellungen – 6 Monats-Recall

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von Donald Becker

36,37 Diagnostische Rö vor WF- Revision

36,37 Diagnostische Rö vor WF- Revision

Der Patient kam Ende September 2014 auf Empfehlung seiner Arbeitskollegin. Im OPG, dass zur PAR- Diagnostik vom Hauszahnarzt vorgenommen wurde, zeigten sich massive apikale Aufhellungen an den Zähnen 36 und 37. Die Zähne waren vor mehr als 12 Jahren endodontisch behandelt worden, der Patient war in all der Zeit schmerzfrei, Zahn 36 und 37 waren klinisch unauffällig.

Am 02. Februar 2014 wurden die Zähne 36 und 37 zunächst von meiner restaurativ tätigen Praxiskollegin mit dentinadhäsiven Composite- Restaurationen versehen. Im Anschluss nahm ich die Trepanation und die initiale Wurzelkanalbehandlung an 36 und 37 vor. Am 10. Februar und am 27. Februar erfolgten weitere Aufbereitungssitzungen. Die Revision gestaltete sich als schwierig und sehr zeitaufwändig. Ein angefertigtes DVT war insofern eine große Hilfe, dass dadurch der in den distalen Wurzeln vorhandene tiefe Split des Wurzelkanals in zwei Kanäle von Beginn an visualsiert werden konnte. Leider konnte in der distalen Wurzel des Zahnes 37 keine Patency erreicht werden. Im Anschluss an die letzte Aufbereitungssitzung wurde eine Calciumhydroxideinlage für 16 Wochen liegen gelassen.

36,37 WF- Kontrolle

Am 07. Juli wurde mit der Wurzelkanalfüllung die eigentliche Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen. Einen zwischenzeitlich vereinbarten Termin zur postendodontischen Stabilisierung konnt der Patient unfallbedingt nicht wahrnehmen. Er  stellte sich am 13. Januar 2016 zum Recall 6 Monate nach WF vor.

 

36, 37 WF Kontrolle 6 Monate post WF

Die röntgenologische Kontrolle zeigte eine für die Kürze der Zeit sehr erfreulich zu nennende, weit fortgeschrittene knöcherne Rekonsolidierung. Die nächste Kontrolle soll im Januar 2017 erfolgen.

Was zeigt das DVT ? (1)

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von Hans – Willi Herrmann

Hinterher ist immer einfach.
Hätt´s dieses oder jenes DVT gebraucht ?
Zum Beispiel ein DVT, dass angefertigt wurde, einen 4. Kanal im Oberkiefermolaren aufzuzeigen.
Der Kanal ist nicht vorhanden.
Soll´s geben.
Dann hätte man ja-  richtig – falls man es vorher gewusst hätte, auf dieses DVT verzichten können.

Weiss man aber eben vorher nicht.
Und oft sieht man – hier die Analogie zur Situation des Dentalmikroskopes in der Zahnmedizin vor ca. 15 Jahren- dem Abschluss – Zahnfilm post WF auch nicht an, welche Schwierigkeiten in den Wurzelkanälen auf einen lauerten.
Aus diesem Grund hier nun eine neue Rubrik, wie anfangs des Jahres versprochen.
Der Ablauf: Ausgehend von einem konventionellen digitalen 2D – Zahnfilm die Frage, was ist auf dem Bild zu sehen, wie sähe auf Grund dessen meine Behandlung aus ?

So dass sich jeder Leser für sich selbst eine Meinung bilden kann: Bräuchte ich hier ein DVT, wäre es gut, eins zu haben oder doch eher unnötig ?

Eins möchte ich von vorneherein klarstellen: Es geht also nicht darum, hier jemanden vorzuführen.
Sondern darum, beim Leser eine Meinungsbildung anzuregen.

Wer möchte, kann bei den Kommentaren angeben, was sie/er vermute.  Was einem bei der Sichtung der „D -Rö Aufnahme durch den Kopf geht. Was man also im Röntgenbild konkret sieht. Es geht nicht um die Dinge, die vielleicht sein könnten, die man aber im konkreten Röntgenbild eben nicht sieht.

Muss man aber nicht, die Antwort (das jeweilige DVT und gegebenfalls weitere konventionelle 2D – Röntgenbilder) kommt so oder so.
Eine Woche später.

Hier der erste Fall:

Zahn 25 (schon einmal aufgeführt bei „Zahnschmerzen sind grausam“).
Starke Schmerzen seit mehr als 4 Wochen.

Von Mücken und Elefanten

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5

von Hans – Willi Herrmann

Wie immer, wenn es neue Entwicklungen in der Endodontie, wie auch generell in der Zahnmedizin gibt, finden sich kritische Stimmen.
So wie diese hier zum DVT.
Der Kollege Rüdiger Osswald schreibt (als Kommentar zu diesem Beitrag von Ronald Wecker)

„Sehr geehrter Herr Wecker,
Sie zeigen gelegentlich wirklich sehr interessante Fälle. Aber bei allem Respekt, in Ihren Berichten entwickeln Sie die Tendenz, aus einer Mücke einen Elefanten zu machen: Von “dem ganzen Ausmaß der knöchernen Destruktion” kann hier doch wirklich keine Rede sein. Hier ist gar kein Knochen zerstört. Es handelt sich vielmehr um eine einfache Aufhellung, will heißen, der Knochen ist teilweise entzündlich demineralisiert, die Knochenstruktur jedoch in allen Bereichen noch sehr gut erkennbar. Das DVT übertreibt wie üblich. “

Tatsächlich ist es genau umgekehrt.
Das konventionelle Röntgenbild (gleich ob Zahnfilm oder OPG) untertreibt.

Es macht also gewissermaßen, um beim Zitat zu bleiben, aus einem Elefanten eine Mücke. Wir wissen das seit 1961, seit den legendären Artikeln von Bender und Seltzer (Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone).
Als Jene Unterkiefer großzügig von Songiosa befreiten, dieses Vorgehen im Röntgenbild jedoch unerkannt blieb, sofern man  die Kompaktaschicht des Knochens intakt liess.

Und jeder, der WSR´s durchführt, weiss, dass ein scheinbar kleiner Defekt im Röntgenbild in Wirklichkeit als ein großer raumfüllender Prozess sich herausstellen kann.
Oder wir entdecken nach Extraktion eines Zahnes ein „Granulom“, an der Wurzelspitze hängend, dessen Existenz oder wahre Größe im 2D- Röntgenbild nicht auszumachen war.

Wer also ist näher an der Wahrheit ?
Das DVT oder der Zahnfilm ?

Das DVT.  Und – es wird sich durchsetzen.

Weil es etwas kann, was wir auf konventionellem Wege nicht adäquat erreichen können. Weil es einen Mehrwert bietet, uns nämlich in die Lage versetzt, in den Kiefer hineinzuschauen.

Auch das Dentalmikroskop konnte sich etablieren.
Es hat  15 Jahre gedauert, aber es ist geschehen.
Ein bemerkenswerter Erfolg, wenn man bedenkt, welche Investitionssummen hier im Raum stehen. Und dass man per se mit dem Dentalmikroskop kein Geld verdienen kann und CEREC – Gerät und Dentallaser, obwohl früher gestartet und als zusätzliche lukrative Einnahmequelle von den Herstellern angedient,  es bis heute nicht geschafft haben, ihre Daseinsberechtigung nachdrücklich zu beweisen.

Meine Prognose ?
In 10 Jahren ist das DVT Röntgenstandard in der Zahnarztpraxis.
Es wird dann vermutlich keine Neueinrichtung endodontisch oder implantologisch Tätiger geben ohne DVT.

Für mich ist das DVT eine wichtigere Neuerung als digitale Zahnfilme oder das OPG per se.

Warum ?
Ob digital oder analoger Zahnfilm, die Unterschiede, die Diagnostik betreffend, mögen vorhanden sein, aber rechtfertigen sie allein schon den Umstieg ?

Und ein OPG mag eine einfache und schnelle Röntgenmöglichkeit des gesamten knöchernen Kauapparates ermöglichen, aber in der überwiegenden Zahl der  Fälle liefern Zahnstaten aus Einzelfilmen mindestens adäquate Befundungsmöglichkeiten. Geht nur nicht so schnell und komfortabel.

Das DVT hingegen gibt uns neue Einblicke.
Für die Implantologie, für die Endodontie.
Für Diagnose, Fallauswahl, Therapieplanung, Kontrolle.

Es wird unser Arbeiten in Zukunft ein stückweit neu ordnen, ihm seinen Stempel aufdrücken, es prägen, vielleicht sogar für eine Reihe von Dingen unentbehrlich werden.

Der Amerikaner beschreibt das als „game changer“, was sagen wir ?
Akzente setzen, die Spielregeln verändern ?

Ganz egal, wie wir es nennen, es bleibt spannend.
2022 wissen wir mehr.

Ungewöhnliches Röntgenbild

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von Hans – Willi Herrmann

„Ungewöhnliches Röntgenbild“ – so tituliert ein Kollege seine Mail und führt weiter aus:

„Hallo Herr Dr. Herrmann,

seit langem verfolge ich den Wurzelspitze Blog, auch wenn ich eher von der oralchirurgischen „Konkurrenz“ bin.

Ob folgendes etwas für die Wurzelspitze ist weiß ich nicht, aber vielleicht können sie weiterhelfen:

Ich habe von einem Überweiser das Rö vom Anhang bekommen, laut seiner Aussage ist der Zahn klinisch unauffällig, vital, der Pat kann sich an keinen Eingriff o.ä. erinnern.

Eine Erklärung habe ich für die röntgenopake Struktur leider nicht in petto.

Könnte man das Bild evtl auf Wurzelspitze stellen und dort zum „Ideensammeln“ veröffentlichen?

Vielen Dank schon mal für ihre Antwort,

Grüße von der anderen Seite des Wurzelkanals ;-)“

Das tun wir doch gerne und auch ich bin gespannt, was an Rückmeldungen zum Bild kommen wird.

Digitales Röntgen – Der Umstieg – ein praxisbezogener Erfahrungsbericht (1)

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von Hans – Willi Herrmann

In 2010 habe ich den Wechsel von analogem zu digitalem Röntgen vollzogen. Spät ? Sicherlich, angesichts der Tatsache, dass seit ca. 15 Jahren es bereits die Option des digitalen Röntgen gibt.

Aber über lange Zeit war mir die Qualität des digitalen Zahnfilms nicht ausreichend.
Auch die immer wieder betonte Reduktion an Strahlendosis schien in der Praxis weitaus geringer als vom Hersteller propagiert. So bestätigte mehrmals der TÜV-  Experte, der turnusgemäß die Überprüfung unserer Röntgengeräte vornahm, dass wir mit der gleichen niedrigen Strahlendosis röntgen würden wie Kollegen, die digital röntgen. Und bei meinen Arbeitskursen in Instituten, die über digitales Röntgen verfügten, konnte ich dies auch genau so feststellen.

Seit Juni 2010 arbeite ich nun mit digitalen intraoralen Aufnahmen und jetzt, Anfang 2012 haben wir den nächsten Schritt hin zur volldigitalen Röntgenpraxis vollzogen.

Im Nachfolgenden möchte ich über meine Entscheidungsfindung  berichten und in mehreren Beiträgen über die  nachfolgende Integration in die vorhandenen Praxisabläufe berichten:

Teil1

  • Einleitung
  • Entscheidungsfindung Möglichkeit 1: Sensor

Teil 2 

  • Entscheidungsfindung Möglichkeit 2: Speicherfolie
  • Entscheidung

Teil 3

  • Integration in die Praxis
  • Fazit

Die Frage, die es zunächst zu beantworten galt, lautete:  Für welches Systemkonzept (Sensor oder Speicherfolie) sollte ich mich entscheiden ?

Was stand zur Auswahl ?

Zunächst natürlich der Kodak- Sensor 6100. Denn es waren  Röntgenbilder dieses Sensortyps, die ich  bei Kollegen im Praxisalltag gesehen hatte,  die mich überzeugten, dass wir es hier nun endlich mit einem Aufnahmegerät zu tun haben, welches die Bildqualität analogen Röntgens übertrifft.
Lange hatte es gedauert, viele mediokre Ergebnisstufen hatte es im letzten Jahrzehnt gegeben, aber nun offensichtlich war der Durchbruch geschafft, die Ergebnisse sogar besser als mit analogen Zahnfilmen zu erreichen.

Sensor oder Speicherfolie ?

Für den Sensor spricht sehr stark die sofortige Verfügbarkeit des Bildes. Unmittelbar nach dem Auslösen wird das Bild auf dem Monitor angezeigt. Ein weiterer Vorteil, den der Sensor beim häufigen endodontischen Behandeln bieten  könnte, ist die Möglichkeit, durch Repositionierung der Röntgenröhre schnell und einfach exzentrische Aufnahmen erzeugen zu können oder auch notwendig gewordene Wiederholungsaufnahmen unmittelbar durchführen zu können.

2: 0 für den Sensor. Plus die Super- Bildqualität.
Zwischenstand 3: 0 also.

Was spricht dagegen ?
Zunächst die Tatsache, dass die Abbildungsfläche des Sensors kleiner ist als vom Zahnfilm her gewohnt. Es geht also weniger drauf, auf einen solchen „Sensorfilm“. Möglicherweise fehlt genau das, was wir sehen wollen. Die Wurzelspitze. Kleinerer Ausschnitt bedeutet aber auch, es müssen z. B. im Rahmen eines Zahnstatus mehr Aufnahmen gemacht werden und der Sensor muss präziser im Mund platziert werden. Apropos Platzierung. Die ist schon von vornherein schwieriger, teilweise sogar deutlich schwieriger als vom Zahnfilm her gewohnt.

Von den anderen Problemen, die von Kollegen berichtet wurden, ganz zu schweigen.  Defekte Sensoren, Probleme in der Abstimmung mit der Röntgensoftware mit Ausfällen des angefertigten Bildes und damit nutzloser Bestrahlung des Patienten. Und mangelhafter bis nicht existenter After Sale- Service bestimmter Sensorenhersteller sowie hohe Anschaffungs- und Reparaturkosten. Ein Studienkollege hat in der Zeit seines digitalen Röntgens (nicht ganz 10 Jahre) 3 Generationen an Sensoren und 2 OPG – Varianten durchlebt, sprich wegschmeissen und wieder neu käuflich erwerben müssen. Er sagt, diese Investitionsverluste könne er im Laufe seines Berufslebens nicht mehr kompensieren, egal wie viele Röntgenbilder er zukünftig noch machen würde, Röntgen würde also, selbst wenn keine weiteren Kosten mehr hinzukämen,  zeitlebens für ihn ein Verlustgeschäft bleiben.

Wie sieht es nun mit der Speicherfolie aus ?
Ist diese eine Alternative, vielleicht sogar die bessere ?  Oder ist dieses Röntgenkonzept nur zweite Wahl, aus der Not heraus geboren und seine Existenz lediglich auf der Unzulänglichkeit der Sensoren und ihrer Rahmenbedingungen gründend ?

Darüber, und warum/wie ich mich letztendlich entschieden habe,  berichte ich hier an dieser Stelle in meinem nächsten WURZELSPITZE- Beitrag.

Dürr Vistascan – 3 Wochen Praxistest

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von Hans – Willi Herrmann

3 Wochen haben wir nun den Dürr Vistascan und die dazugehörigen Speicherfolien in der Praxis in Verwendung.

Zeit, eine erste Bilanz zu ziehen, die natürlich nicht vollständig sein, kann, denn es fehlt der direkte Vergleich mit dem Kodak 6100 Sensor.

Wie war nun das Arbeiten mit den Speicherfolien ?

Zunächst einmal, und das kann man sicherlich als großes Kompliment stehen lassen, vollkommen unauffällig.
Die Speicherfolien sind in ihrer Handhabung (abgesehen davon, dass Sie etwas dünner sind und nicht in unsere Rinn – Halter passen) absolut identisch mit dem analogen Röntgenfilm.
Und das von der ersten Aufnahme an. Keine Umgewöhnung, keine Schwierigkeiten. Okay, es gibt eine Einschränkung. Am Anfang habe ich  Ewigkeiten gebraucht, bis ich die Speicherfolie aus ihrer Schutzhülle hatte.
Was für eine Fummelei.
Heute, nach 3 Wochen, geht das Ganze innerhalb von 5 Sekunden über die Bühne  und ich kann mir gar nicht mehr erklären, warum ich zu Beginn soviel Zeit dafür gebraucht habe.

Apropo Zeit. Das ist eines der Kriterien, wenn es um den Vergleich Sensor – Speicherfolie geht. Fakt ist: Es dauert 2 Minuten, bis das Bild auf dem Monitor ist. In einem optimierten Workflow schafft man es vielleicht auf 90 Sekunden runterzukommen, aber alles was darüber hinausgeht im Punkte Zeitersparnis wird sehr sehr schwierig. 1: 0 also für den Sensor, der nach rund 10 Sekunden das Bild zur Verfügung stellt. Im Vergleich zum analogen Film sind wir aber deutlich schneller. In ziemlich exakt der Zeit, die benötigt wird, um aus dem Röntgenraum wieder herauszukommen, steht das fertige Bild auf dem Monitor zur Verfügung. Rund 4  – 5 Minuten Zeitersparnis gegenüber analog. Schöne Sache.

Dann die Sache mit der Auflösung. Wie ich schon zu Beginn des Praxistestes schrieb, ist die Auflösung der Speicherfolie nicht (wie erhofft) Lichtjahre besser als die des analogen Films. Soll heißen – ohne Bildbearbeitung ist das Bild leicht schlechter als das (optimale) analoge Bild, mit automatisierter Bildbearbeitung (Endo – Knopf) ist das Bild leicht besser als der analoge Film. Bis heute fehlt mir der direkte Vergleich zum Kodak 6100, aber von dem, was ich bei Kollegen schon gesehen habe, finde ich den Kodak Sensor leicht im Vorteil. Vielleicht trügt mich mein Eindruck, aber bis zum Beweis des Gegenteils sage ich:  Advantage Kodak 6100.

Dann wäre da der Punkt Strahlenbelastung.  Fakt ist, dass das digitale Röntgen nur unwesentlich niedriger in seiner Belichtungszeit liegt als wir seit 1994 mit unseren analogen Filmen röntgen. Eine einzige Belichtungsstufe niedriger. 90 Prozent Strahlenreduktion, das habe ich noch im Ohr, war der Wert, der von den Firmen, die digtales Röntgen im Markt etablieren wollten, genannt wurde. Nichts davon trifft zu. Hier wurde von Marketingseite mit den Ängsten der Patienten Druck ausgeübt. Und wenn man jetzt noch in die Überlegungen miteinbezieht, dass ein Röntgensensor eine kleinere Belichtungsfläche besitzt, demnach möglicherweise für das gleiche zu diagnostizierende Gebiet mehr „Zahnfilme“ gemacht werden müssen, dann bleibt von der Strahlenersparnis nicht mehr viel übrig.

Apropo Sensorgröße. Die Speicherfolie, die wir fast ausschließlich eingesetzt haben, entspricht in ihrer Fläche dem bekannten 3* 4 cm Zahnfilm.  Wie sieht das mit den Sensoren aus ? Sie sind entweder kleiner von der Filmfläche her und/oder sie sind in ihren Aussenmaßen deutlich größer als Rö – Film und Speicherfolie. Speicherfolien gibt es im Übrigen in eine ganzen Reihe unterschiedlicher Größen, zu kleinen Preisen. Deshalb ist es kein Problem, sich unterschiedliche Größen in der Praxis bereitzulegen.
Und der Scanner unseres Praxistests verarbeitet sogar OPG -Folien. Eine Umrüstung analog- digital der gesamten Praxis ist also damit von einer Sekunde auf die andere möglich und dass, ohne das ein Röntgengerät getauscht werden muss.

Olaf Löffler hatte die Ergonomie angesprochen.
Fakt ist: Der Sensor ist immer dann von Vorteil, wenn es, wie in der Endo, um sofortige Bilder, geht. Auch für Zahnstaten ist die Handhabung des Sensors wesentlich besser, weil schneller. Andererseits ist das Platzieren des Sensors in einer Reihe von Fällen ein Kreuz und man darf ruhig einmal als Advocatus diaboli die Frage stellen, ob der Vorteil der sofortigen Verfügbarkeit des Bildes auch deshalb eine große Rolle spielt, weil man mit dem Sensor deutlich, ja wirklich deutlich  öfter bei der Aufnahme daneben liegt als mit der Speicherfolie, bei der dieser unangenehme Zwischenfall so gut wie nie vorkommt. Womit wir auch wieder bei Thema Strahlenersparnis wären.

Worüber muss noch gesprochen werden ? Die Kosten natürlich und an dieser Stelle setzt sich die Speicherfolie natürlich haushoch von ihren Sensorkonkurrenten ab. Sensor hingefallen, 3500 Euro zum Fenster rausgeschmissen, über dieses Horrorszenario kann der Speicherfolienanwender nur müde lächeln. Bei 65 Euro pro Folie lässt sich ein Totalverlust doch wesentlich leichter verschmerzen als beim mehr als 50 fachen.

Ich halte das, gelinde gesagt, für eine Milchmädchenrechnung. Eine Speicherfolie ist nämlich ein Gebrauchsartikel. Sie leidet unter ihrer Benutzung und, wenn man Pech hat, ist schon nach kurzer Zeit ihre Oberfläche mit Punkten und Kratzern „verunreinigt“ und zwar unwiderruflich. Und glauben sie mir, ich habe versucht, so schonend wie möglich mit den Folien umzugehen, trotzdem waren schon nach einer Woche auf einer der Folien Kratzer zu sehen. Die Oberfläche der Speicherfolien ist empfindlich und Kofferdamklammern sind eine harte Prüfung. 1000 Bilder pro Folie ? Ich halte das für unrealistisch. Meine Gegenrechnung. Eine Folie pro Monat. Und in diesem Szenario ist die Ersparnis gegenüber dem Sensor, der nach 3 Jahren den Geist aufgibt, deutlich geringer, als zunächst vermutet.

Trotzdem wäre die Speicherfolie für die Allgemeinzahnarztpraxis meine erste Wahl. Sie ist deutlich universeller als der Sensor. Einen Sensor würde ich, zu gegebener Zeit und wenn das Ergebnis überzeugt, zusätzlich kaufen. Er ist für mich sinnvolle Ergänzung, nicht jedoch Entweder – Oder Alternative.

Ach – und noch ein letzter Punkt.
Mag sein, dass man, als Zahnarzt und damit fachkundig, auf dem Röntgenfilm alles genau so erkennen kann wie mit den digitalen Medien.
Der Patient jedoch kann es nicht.
Wenn ein Bild mehr sagt als 1000 Worte, dann ist nur das überlebensgroße Monitorbild des digitalen Zahnfilms in der Lage, den Patienten wirklich inhaltlich zu erreichen.

Und das ist ein echtes Plus der digitalen Technik.