Eine Ansammlung von Prämolaren mit teils exotischer Anatomie innerhalb weniger Tage war der Grund für den Start dieser Beitragsserie.
Für mich gehören Unterkieferprämolaren zu den am schwierigsten endodontisch zu behandelnden Zähnen überhaupt. Gefolgt von Unterkieferfrontzähnen, aber das ist ein anderes Thema.
Im vorliegenden Fall hatten wir bereits 2 Prämolaren bei diesem Patienten endodontisch behandelt. Alle zeichneten sich dadurch aus, dass die extrem engen Kanäle nur äußerst zeitaufwändig mittels sehr vieler dünner Handinstrumente bis nach apikal erschlossen werden konnten. Der Zahn 45 war von den drei behandelten noch der leichteste von allen, aber auch dieser zeigte sich im apikalen Drittel äußerst schwierig zu erschliessen.
Angesichts der obliterierten Kanäle hätte ich vermutet, dass es eher unwahrscheinlich sein würde, laterale Anatomie darzustellen. Das Gegenteil war der Fall. Die WF- Kontrollaufnahmen von Zahn 45 zeigten mehrere gefüllte Seitenkanäle, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine hierfür notwendige Reinigung dieser Strukturen der Wurzelkanalfüllung vorausgegangen sein muss.
Zum Zeitpunkt der WF an Zahn 45 war die erste Röntgenverlaufskontrolle an Zahn 25 6 Monate post WF fällig. Die vorhandene WF war von uns revidiert worden, ein zweiter Kanal, bislang unbearbeitet, wurde anschließend von uns dargestellt und aufbereitet. Auch bei diesem Zahn findet sich laterale Anantomie im WF- Bild. Apikal und lateral im Knochen zeigen sich bereits deutliche Anzeichen von Knochenregeneration. Ein ebenfalls sehr erfreuliches Ergebnis.
Zahn 45 vor endodontischer Behandlung
Zahn 45 post WF
Zahn 25 vor WF Revision, aikale und laterale Aufhellung
Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.
post op Röntgenaufnahme
prä op vs. post op
Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…
Der nachfolgende Patient wurde uns überwiesen, da es beim Versuch der Trepanation des Zahnes 13 Probleme gab das Wurzelkanalsystem ausfindig zu machen. Im Vorfeld war als radiologischer Zufallsbefund eine lateral gelegene „Zyste“ an diesem Zahn diagnostiziert worden. Als hierfür ursächlich wurde der devitale Eckzahn angesehen…
alio loco angefertigt Aufnahmen Regio 13
Aufgrund der multiplen Befunde unklaren Ausprägungsgrades wurde von uns beim Erstuntersuchungstermin daraufhin ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Hier ist in beeindruckender Weise zu sehen, welche 3D-Anatomie dieser Zahn bereithält. Eine solche (laterale) Anatomie habe ich bis dato in dieser Deutlichkeit noch nie gesehen.
Walter Hess lässt grüssen…
Leider hält auch dieser Zahn unsere Perforationswelle weiter am „Rollen“…
von Ronald Wecker Dieser 60-jährige Patient stellte sich in unserer Praxis auf Anraten seines Hauszahnarztes vor. Jener vermutete eine im 2D-Röntgenbild an Zahn 26 vorhandene unvollständige Wurzelfüllung als Ursache für die zeitweise auftretenden ziehenden Beschwerden im linken Oberkiefer.
Klinisch imponiert ein deutlich gelockerter Zahn 24, der einen massiven okklusalen Frühkontakt aufweist. Die palatinale Sondierungstiefe betrug 6 mm. Keiner der Zähne 24-27 ist perkussionsempfindlich. 24, 25 und 27 reagieren positiv auf elektrischen Reiz.
Mesial des 26 ist ein schüsselförmiger Knochenabbau zu erkennen. Eine apikale Aufhellung liegt an Zahn 26 nicht vor.
Das angefertigte DVT hält einen weiteren Befund bereit: ein deutlich verlagerter und retinierter Zahn 28.
Zahn 26 zeigt keine apikale Aufhellung. Der MB2 ist nicht aufbereitet und kann Auslöser der mesial zu beobachtenden knöchernen Veränderung sein. Zahn 24 hat palatinal einen starken knöchernen Abbau erlitten. Der Parodontalspalt ist zirkumferent deutlich erweitert. 28 ist im Bereich der klinischen Zahnkrone von einer scharf abgegrenzten, homogenen, weichteildichten Aufhellung umgeben. 27 zeigt einen Verlust der knöchernen Begrenzung an der distalen Wurzeloberfläche, die durch das Geschehen an 28 verursacht zu sein scheint. Hinsichtlich der Entfernung des 28 wurde dem Patienten empfohlen sich mit einem erfahrenen MKG-Chirurgen in Verbindung zu setzen.
Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.
Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.
Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.
Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.
Zwar zeigten sich schon im zweidimensionalen Röntgenbild an diesem 46 scharf abgegrenzte intrakoronale Aufhellungen. Auch das resorptive Geschehen an der mesialen Wurzel ist offensichtlich.
Die tatsächliche resorptionsbedingte Zerstörung der Zahnhartsubstanz wird erst im DVT ersichtlich.
Statt einer endodontischen Revisionsbehandlung wird nun eine implantologische Versorgung durchgeführt.
4 Monate nun schon zog sich die Wurzelkanalbehandlung hin.
Die Hauszahnärztin tat alles, mit unbedingtem Willen zum Zahnerhalt, um der 23 jährigen Patientin, die im Mai 2013 bei ihr mit starken Zahnschmerzen aufgetacht war, den Zahn im Mund zu halten, aber es sah nicht sonderlich gut aus. Die Schmerzen waren wieder gekommen, die apikale Aufhellung hatte sich in der Zeit nicht zurückgebildet.
Im Gegenteil, die Knochendestruktion war größer geworden.
Seit 4 Wochen bemerkte die Patientin zudem eine leichte Klopfempfindlichkeit des Zahnes 12 von inzisal und eine Druckempfindlichkeit im Bereich der rechten Nasenwurzel bei Palpation. Im Vestibulum zeigte sich zudem eine linsengroße zwar derbe, jedoch noch weiche Schwellung.
Am 23.08.2013 wird in unserer Praxis auf Grund einer latent vorhandenen Schmerzsymptomatik unter den üblichen Bedingungen und Durchführungen die Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Der Zahn zeigt sich anschließend unauffällig.
Am 26.08.2013 ein Anruf der Patientin.
Die Beschwerdeproblematik hat zugenommen.
Die Wiedereröffnung zeigt – der Kanal ist sauber, riecht nicht, es kommt kein Sekret aus dem Kanal.
Am 21. 10.2013 kommt die Patientin zu ihrem ersten regulären Termin.
Es findet sich vestibulär in regio 12 eine 2 mm große weiche und druckdolente Auftreibung. Intrakanalär zeigt sich der Zahn unauffällig.
Am 24.10.2013 kommt es erneut zu einem ausserplanmäßigen Termin auf Grund einer vorhandenen Beschwerdeproblematik. Es wird zunächst nach Anästhesie inzidiert, jedoch entleert sich kein Eiter. Lediglich ein wässriges hellrosa Sekret Exudat ist auszumachen. Intrakanalär ist alles sauber.
Angesichts der refraktären Symptomatik wird mit der Patientin eine mögliche WSR in ihren Aspekten durchgesprochen, um den Zahn im Sinne eines kombiniert endodontisch chirurgischen Vorgehen erhalten zu können.
Am Tag danach ergibt eine telefonische Rücksprache mit der nicht vor Ort lebenden Patientin eine leichte Schwellung, aber keine Schmerzproblematik.
Weitere Sitzungen am 30.10.2013 und 12.11.2013 folgen.
Zwischenzeitliche Beschwerden oder Schmerzen nach den Behandlungen tauchen nicht mehr auf.
Sicherheitshalber wird eine längere Wartezeit von 16 Wochen wird vereinbart, um dann an Hand röntgenologischen Folgekontrolle einen Heilungstendenz beurteilen zu können.
Zahn 12 nach mehrwöchiger CaOH2- Einlage im Juni 2014
Am 16.06.2014 zeigt sich im Röntgenbild eine deutliche Heilungstendenz.
Die Wurzelkanalfüllung wird durchgeführt.
Knapp 6 Monate später, am 08.12.2014 zeigt sich bei der ersten WF-Recall -Kontrolle der ehemals vorhandene apikale Defekt als ausgeheilt bei weiterhin vorhandener Vitalität des Zahnes 11.
Zahn 12 WF- Kontrolle 6 Monate post WF im Dezember2014
Zahn 11, Zustand nach Trauma im März 2010
Einen Tag später, am 09.12.2014 sucht ein 12 jähriges Mädchen mit ihrer Mutter unverhofft unsere Praxis auf.
Ihr Erstbesuch, am 02.03.2010, liegt schon über 4 Jahre zurück.
Zahn 11, Zustand nach Trauma, reagierte zu dieser Zeit im Gegensatz zu seinem Pendant 21nicht auf die Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray. Ein von uns im Hinblick auf die Anamnese gefordertes Röntgenbild wird zunächst abgelehnt, nach Rücksprache durch die Mutter mit dem Cousin, Kieferorthopäde an einer bundesdeutschen Zahnklinik, darf die Röntgenaufnahme am 19.03.2010 nachgeholt werden. Es zeigt sich unauffällig.
Weitergehende Behandlungen werden zu diesem Zeitpunkt von der Mutter abgelehnt, der Cousin sagte, man könne erst einmal abwarten.
Ich weise die Mutter ausdrücklich und nachhaltig darauf hin, dass in einem solchen Falle engmaschige Kontrollen mit Folgeröntgenbildern zwingend notwendig seien.
Zahn 11, Zustand nach Trauma im Dezember 2010
Ein Termin für den 23.06.2010 wird vereinbart, dieser jedoch nicht eingehalten.
Am 24.08.2010 erfolgt die nächste 20 minütige Kontrolle, Die VIPR ist negativ, das Röntgenbild ist unauffällig.
Die nächste 15 minütige Kontrolle ist am 15.12.2010. VIPR negativ, Röntgenbild ohne klaren Befund und auch hier muß wieder der Großteil der Zeit dafür aufgewendet werden, die Mutter von der Behandlungsnotwendigkeit zu überzeugen.
Sie lehnt erneut ab, ich weise wieder eindringlich auf enge Kontrolltermine hin, der nächste wird für Mitte März vereinbart.
Und nicht eingehalten.
Am 27. Juni 2011 kommt es zur vorerst letzten Folgekontrolle, wieder mit negativer Kältespray -Sensibilitätsprüfung. Danach gibt es fast 3,5 Jahre keine Praxisbesuche mehr bis zu besagtem Tag Anfang Dezember 2014.
Seit ein paar Wochen verspürt das Kind eine leichte Berührempfindlichkeit des Zahnes 11, das ersten Mal in all den Jahren, seit einiger Zeit länger schon ein Druckgefühl im Bereich der rechten Nasenwurzel.
Wie sich die Fälle doch gleichen.
„Warum sie so lange nicht mehr zur Kontrolle gekommen seien?“, frage ich die Mutter.
„Es sei viel zu tun gewesen und ausserdem habe der Hauszahnarzt im Rahmen der Prophylaxe ja doch auf den Zahn draufgeschaut. Und auch der Cousin, wenn er zu Besuch gewesen sei.“
Ebenso unspektakulär wie der Ausgangszahnfilm kommen im letzte Woche hier vorgestellten Fall die orthograden WF- Kontrollaufnahmen daher.
Erst in den exzentrischen Aufnahmen offenbart sich zumindest ansatzweise die aussergewöhnliche Anatomie, wenngleich auch hier noch vieles verborgen bleibt. Es bleiben also nur Mutmaßungen, wieviel der vorhandenen Anatomie tatsächlich einer Bearbeitung und Wurzelfüllung zugeführt werden konnte. Genaueren Aufschluss könnte höchstens ein weiteres DVT geben, für das es meines Erachtens jedoch zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Indikation gibt.
Die Aufbereitung erfolgte mit VDW Reciproc R25-, VDW Flexmaster 15.02-, VDW MTwo- Instrumenten von 15.05 aufwärts über R25, 30.06, 35.06. 40.06.
Mesiobukkal und distobukkal wurde apikal aufbereitet bis 40.06, mesiobukkopalatinal bis 30.06, palatinal darüber hinaus mit ProFile 60/.04 auf Arbeitslänge.
Abschließend kam 4 Minuten pro Kanal die SAF- Feile (Durchmesser 2 mm) zum Einsatz, danach ergänzend PUI mit einem Glasfaser- Instrumentenansatz, bevor mit erwärmter Guttapercha in zeitgemäßer Schilder- Technik mit Kerr PCS XWT als Sealer die Wurzelkänle verschlossen wurden.
Zur Verdeutlichung der Anatomie habe ich ergänzend zum DVT- Video noch einige Screenshots hier aufgeführt.
Und hier die therapiebegleitend erstellten Röntgenaufnahmen:
Im letzte Woche hier vorgestellten Patientenfall zeigte das angefertigte DVT eine ausgeprägte interne Resorption in der palatinalen Wurzel. Die knöcherne Begrenzung zur Kieferhöhle im Bereich der palatinalen Wurzel war aufgelöst.
Beides zusammen könnte unangenehme Folgen haben im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung. Klinisch war die Resorption nicht auszumachen, denn auch ein OP -Mikroskop vermag nicht, bildlich gesprochen, die Ausdehnung einer Höhle auszumachen, die sich hinter dem schmalen Höhleneingang verbirgt.
Die Behandlung verlief problemlos, die Patientin war nach der ersten Behandlung schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Der apikale Part des palatinalen Kanals (Durchmesser > 1 mm) wurde mit MTA gedeckt, der Resorptionsdefekt mit erwärmter Guttapercha in Squirt- Technik.
Anbei Röntgenbilder der Behandlung und eine erste Röntgenkontrolle 7 Monate post WF. Der im Röntgenbild (Zustand nach MTA – Applikation) sichtbare Materialüberschuss ist im Übrigen zum größten Teil kein MTA, sondern Calciumhydroxid.
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.
Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.
Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.
Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.
Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.
Wann ist eine DVT sinnvoll ? In diesem Beitrag vom Dezember 2013 wurde ein Fall vorgestellt, den ich vermutlich in meiner Prä- DVT – Zeit als nicht DVT – notwendig eingestuft hätte. Die überweisende Hauszahnärztin schlug vor, ein DVT vorab anzufertigen, da ihr ein Instrument im Wurzelkanal frakturiert war.
Nachfolgend ein DVT- Video und ergänzende Sreenshots des Falles, das zeigt/die zeigen, dass es sich nicht nur um ein, sondern um zwei Fragmente handelt. Darüber hinaus sieht man einen mittleren mesialen Kanal und eine Radix entomolaris. Die Gegenüberstellung zweidimensionaler und dreidimensionaler Röntgenbilder macht deutlich, welche dieser Befunde inwieweit in den jeweiligen Aufnahmen zu erkennen sind.
Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.
Nachfolgend zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt. Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.
Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.
Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils
Wie stand so schön am letzten Freitag in einem Kommentar zu diesem Beitrag hier, in dem es um die präoperative Anfertigung eines DVT´s bei einem symptomatischen Zahn eines jugendlichen Patienten als Zustand nach zurückliegendem Trauma ging:
„Mit Kanonen auf Spatzen schiessen“.
Ich oute mich jetzt mal.
Es ist nicht mein Patientenfall, aber ich hätte in diesem Falle (genau wie der Kollege) vermutlich ebenfalls vorab ein DVT gemacht.
Die Frage sei aber in diesem Zusammenhang erlaubt: Woran macht man fest, wann vorab ein DVT gemacht werden sollte ?
Wäre es nicht auf jeden Fall sinnvoll, zunächst einmal ohne DVT in den Zahn hineinzuschauen ?
So wie wir es die letzten 100 Jahre ja auch gemacht haben.
Es kann ja nicht alles schlecht gewesen sein, was wir bis dato getan haben.
IMHO (hier halte ich mal die englische Formulierung für passender als ein eingedeutschtes „meiner unerheblichen Meinung nach“) befindet sich das DVT in einer Rolle, in der sich, die Endodontie betreffend, das Dentalmikroskop vor 15 Jahren wiederfand. In einem Schwebezustand, eine wie auch immer geartete Evidenz, den diagnostischen Nutzen betreffend, ausweisen oder ausschliessen zu können.
Und solange diese Frage nicht erschöpfend geklärt ist, muss weiterhin erlaubt sein, zu hinterfragen: Gibt es überhaupt einen adäquaten zusätzlichen Nutzen, der den entsprechenden aparativen und finanziellen Mehraufwand und vor allem die damit zwangsläufig verbundene zusätzliche Strahlenbelastung rechtfertigt ? (Diese beträgt lt. Auskunft des Herstellers für unserer Gerät bei dem von uns verwendeten FoV ca. 20 MicroGray und bewegt sich damit in der Größenordnung eines analogen OPG´s, wie es in der Zahnmedizin seit mehreren Jahrzehnten bekannt und anerkannt ist).
Das Problem ist – eine diesbezüglich verwendbare allgemein gültige Antwort liegt (wenn überhaupt möglich) frühestens erst in ein paar Jahren vor.
Wie also bis dato im jeweiligen konkreten Einzelfall verfahren ?
Just zu dem Zeitpunkt, als der „Kanonen auf Spatzen“ – Kommentar bei Wurzelspitze eingestellt wurde, saß in unserer Praxis ein Patient wegen einer Wurzelkanalbehandlung 36 (Zustand nach initialer WK 36 durch den Hauszahnarzt, auf Grund einer Schmerzproblematik, seitdem schmerzfrei) im Behandlungsstuhl. Die parodontale Situation des ehemals pulpitischen, aber vitalen Zahnes ist einwandfrei, Taschentiefen zirkulär 2 mm, Lockerungsgrad 1.
Hier nun meine Frage:
Sehen Sie im Zahnfilm irgendwelche Befunde, welche die Anfertigung eines DVT´s rechtfertigen würden ?
Gibt es irgendwelche möglichen Befunde, die im DVT sich darstellen könnten, die im Zahnfilm verborgen bleiben ?
Ich persönlich würde im vorliegenden Fall für „auf das DVT kann verzichtet werden“ voten. Für mich sieht der Zahn unauffällig aus, und ich habe keinen Hinweis, dass dieser Zahn im Wurzelbereich(von einem nicht eindeutig deutbaren winzigen, leicht röntgenopaken Punkt in der mesialen Wurzel abgesehen) eine irgendwie geartete Besonderheit aufweisen könnte.
Es wurde im konkreten Fall aus Gründen, die ich nachliefern werde, ein DVT vorab erstellt.
Im DVT zeigten sich daraufhin 3 Befunde, die im Zahnfilm nicht sichtbar zu machen sind.
Haben Sie eine Idee, welche Befunde dies sein könnten ?
Dann, werter Leser, nutzen Sie bitte die Kommentarfunktion.
Bei dem Patienten (39 J.) war im Jahr 2008 umfangreicher festsitzender Zahnersatz, vor allem im Oberkiefer geplant. Der im Röntgenbild gezeigte damalige Zustand des 46 bestand seit mehreren Jahren unverändert und praktisch beschwerdefrei (geringe apikale Druckdolenz, sporadisch minimale Ruhebeschwerden). Der Zahn war klinisch fest, kariesfrei und marginal parodontal unauffällig.
Welche Therapie hätten Sie durchgeführt – und warum?
Revision der mesialen Wurzelkanäle ?
Revision aller Wurzelkanäle ?
Hemisektion ?
Entfernung der mesialen Wurzel ?
Extraktion ?
Oder irgend etwas Anderes ?
Auflösung: Es wurde bei uns zunächst eine Teilrevision nur der beiden mesialen Wurzelkanäle durchgeführt. Nach mehrfacher Spülung und medikamentöser Einlage trat keine Beschwerdefreiheit ein. Nach Absprache mit dem Patienten erfolgte eine Überweisung zum Oralchirurgen zwecks Hemisektion und Entfernung der mesialen Wurzel. Dort wurden auf Wunsch des Patienten jedoch nach erneuter Aufbereitung, Spülung und medikamentöser Einlage und nachfolgender Beschwerdefreiheit mesial Wurzelkanalfüllungen und Wurzelspitzenresektion durchgeführt. Anschließend wurde – wieder in unserer Praxis – der Zahn mit einem Glasfaserstift und einer Aufbaufüllung versorgt. Nach Begutachtung und Befürwortung der prothetischen Planung erfolgte die Überkronung. Die Röntgenkontrolle nach einem Jahr zeigt eine weitgehende Ausheilung und knöcherne Durchbauung der früheren Knochenkavität. Der Patient befindet sich weiterhin in unserer Kontroll-Behandlung, demnächst soll eine Langzeit-Röntgen-Kontrolle des (beschwerdefreien) 46 erfolgen.
Anschlussfrage: Unter welchen Voraussetzungen führen Sie eine Teilrevision durch?
Die 26 jährige Patientin, überwiesen im Hinblick auf eine mögliche Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 36 durch endodontische Maßnahmen suchte unerwartet schon vor dem vereinbarten Beratungsgespräch als dringender Schmerzfall unsere Praxis auf.
Zahn 36 stellte sich dar als Zustand nach WF ca. 6 Monate zuvor durch den Hauszahnarzt. Ein frakturiertes Instrument befand sich in der mesialen Wurzel, die
Überweisung durch Hauszahnarzt erfolgte zur Beurteilung der Möglichkeit des Zahnerhaltes durch WF – Revision 36.
Der klinische Befund ergab starke Schmerzen und eine leichte vestibuläre Schwellung im Sinne eines PA – Abszesses an Zahn 36, der Perkussionstest zeigte Zahn 35 minimal klopfempfindlich, Zahn 36 leicht leicht klopfempfindlich. Eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray ergab negative Reaktionen an Zahn 35 und 36.
Im PA- Befund wies der Zahn 36 folgende Werte auf:
distovestibulär 2 mm
vestibulär 3 mm
mesiovestibulär 2 mmmesiolingual 2 mm
lingual 2 mm
distolingual 3 mm
Lockerungsgrad 0
Nun die Frage an die Leser, zu beantworten in den Kommentaren oder in den Umfragen:
Welche Therapieempfehlung sollte der Patientin gegeben werden ?
Wie sieht die Schmerzbehandlung aus ?
Wie ist die Prognose der jeweiligen angestrebten Lösungen ?
Vor 14 Tagen habe ich hier diesen Zahn 47 hier vorgestellt, war bislang jedoch urlaubsbedingt die WF – Abschlusskontrolle schuldig geblieben, was ich hiermit nachholen möchte.
Auch in der Abschlussaufnahme ist von der in der 3D- Aufnahme sichtbaren Knochendestruktion nichts zu sehen.
Insofern erhebt sich schon jetzt die spannende Frage, wie die erste WF – Recall – Röntgenaufnahme, die nach 6 Monaten im Herbst ansteht, zu beurteilen ist, wenn, wovon ich ausgehen möchte, sich keine Verschlechterung einstellen wird.
Einen „Resorptionsfall“ bin ich noch schuldig.
Es war der eine von den 4 Fällen, der nicht mit einer Resorption verknüpft war.
Hier die Geschichte dieses Zahnes:
Der beschwerdefreie Zahn 47 reagierte nicht auf den Kältetest, vestibulär fanden sich 9 mm Sondiertiefe, beim vom Hauszahnarzt überwiesenen 82 jährigen Patienten angesichts seines Alters nichts vollkommen Undenkbares.
Die Fragestellung, weshalb die Überweisung erfolgte: Besteht ein endodontisches Geschehen oder haben wir es mit einem rein parodontalen Problem zu tun ?
Zahn 48, 45
Kann der Zahn samt Brückenkonstruktion nach endodontischer Behandlung erhalten werden oder sollte die Extraktion beziehungsweise im Sinne einer pallativen Therapie das Belassen des Zahnes propagiert werden.
Gegenüber dem vorhandene Zahnfilm, der ein apikales Geschehen bestenfalls erahnen lies, zeigte das DVT eine ausgeprägte Lyse des Knochens interradikulär und apikal.
Der Patient, Mitte vierzig, beruflich bedingt aus dem nördlichsten Norden Deutschlands ins Rhein- Main- Gebiet umgezogen, war von dem endodontisch ebenso versierten wie renommierten Kollegen Z aus F an uns zur Weiterbehandlung verwiesen worden. Zahn 36 war Zustand nach WF und postendodontischer Stabilisierung mittels dentinadhäsiver Kompositrestauration, der Zahn 46, Grund des Praxisbesuchs, zeigte apikale Aufhellungen an beiden Wurzeln.
Kontrolle August 2010
Kontrolle Januar 2013
WF Februar 2013
Und da war noch der Zahn 37.
Der Patient war schon vom Kollegen Z darauf hingewiesen worden, dass dieser im Bereich der Kronenpulpa eine Merkwürdigkeit aufwies, die auf ein Resorptionsgeschehen hindeutete.
Was ich davon hielte, fragte mich der Patient. Ich riet, wie der Kollege Z zur Wurzelkanalbehandlung 37. Ob ich denn sicher sein könne, dass der Zahn auch wirklich endodontisch behandlungsbedürftig sei, fragte der Patient, da er keinerlei Schmerzen oder auch nur irgendwelche Beschwerden an diesem Zahn habe.
„Nein, sei ich nicht“, antwortete ich.
Der Patient lehnte ab.
Anfang 2013 dann eine weitere Kontrollaufnahme des nachwievor für den Patienten klinisch unauffälligem Zahnes 37.
Der Patient plante eine KFO – Behandlung der Unterkieferfront und im Vorfeld einen Austausch der Krone 37 (die Verblendung war zwischenzeitlich teilweise abgeplatzt). Aus diesem Grunde war es ihm nun wichtig, den unklaren Befund einer genauen Diagnose und vor allem Prognose zuzuführen.
Beim Vergleich der beiden Zahnfilme von 2010 und 2013 könnte man eventuell eine Zunahme des Resorptionsgeschehens vermuten, aber wir haben es angesichts des vergangenen Zeitraums hier, wenn überhaupt, mit einem eher marginalen, keinesfalls einem eindeutigen, eine endodontische Therapie rechtfertigenden Befund zu tun.
Das daraufhin zur Abklärung angefertige DVT zeigte ein ausgedehntes Resorptionsgeschehen im Bereich der mesialen Kronenpulpa und des mesiobukkalen Kanaleingangs.
Der Patient stimmte nun einer Wurzelkanalbehandlung 37 zu, in deren Verlauf die interne Resorption mit ausgedehnten Resorptionslakunen auch klinisch verifiziert werden konnte und deren Trabekelstruktur sich dann auch im koronalen WF- Anteil widerspiegelt.
Das endodontische Behandlungen auch im Jahr 2013 noch einen solchen Verlauf nehmen können erzeugt beim Autor heftiges inneres Kopfschütteln.
Wenngleich auf den ersten Blick die stark überkonturiert eingebrachte, erstaunlicherweise adhäsiv befestigte, Masse sowie die mesial gelegene Perforation imponiert, lag das eigentliche Problem deutlich apikal der auf dem Einzelbild ausreichend abgebildeten Wurzelspitze.
Bei der klinischen Untersuchung fiel eine deutliche Hypästhesie im Versorgungsgebiet des linken N. mentalis auf.
Nach adhäsivem Verschluss der suprakrestal gelegenen Perforation mittels hochviskösem Komposite wurde das im Kanal befindliche Obturationsmaterial entfernt. Das Scouting der Foramengröße zeigte einen initialen Durchmesser von ISO 45. Während der nächsten 25 Minuten entleerte sich nach ultraschallunterstützter Irrigation immer wieder zähes putrides Sekret aus dem Periapikalbereich.
Das präoperativ angefertigte DVT zeigt die Nähe der apikalen Lyse zum N. mentalis.
Über den weiteren Verlauf wird an dieser Stelle in naher Zukunft berichtet.
Die 62 jährige Patientin suchte wegen einer unklaren Schmerzsymptomatik im rechten Unterkiefer- Seitenzahnbereich unsere Praxis auf.
Zahn 45 wurde deshalb schon extrahiert, die Schmerzen persistierten weiterhin, dann kam die Überweisung durch den Hauszahnarzt zur Revision der vorhandenen WF in Zahn 46.
Der Zahn 46 war bislang klinisch unauffällig, die Patientin konnte sich nicht erinnern, wann die WF ehemals erfolgte.
Auf den durchgeführten Klopftest reagierte der Zahn 46 leicht positiv, Zahn 47 reagierte nicht. Eine an Zahn 47 und 46 durchgeführte PA – Messung zeigte unauffällige Taschentiefen an beiden Zähnen.
Die Patientin machte auf uns einen zwiespältigen manischen Eindruck. Ein solch erster Eindruck kann trügen, aber als sich im Konzilgespräch mit dem Hauszahnarzt herausstellte, daß die Patientin, die vom Vorbehandler in der persönlichen Anrede nur mit Vornamen gesprochen hatte und der Eindruck entstand,dass sie diesen seit Kindertagen schon kannte, diesen erst seit wenigen Wochen zum ersten Mal aufgesucht hatte, konnte dies die Fragezeichen nicht entkräften. Vermutlich jeder von uns kennt solche Patienten. Aussagen bezüglich der Symptomatik, insbesondere, was die Intensität der Schmerzsensation angeht, sind oft zu relativieren, da diese Patientengruppe zu drastischen Beschreibungen neigt. Im Gegensatz zum Hauszahnarzt, der nach dem Zahn 45 den Zahn 46 als Schmerzquelle ausgemacht hatte, vermutete die Patientin den Zahn 47 als Schmerzursache.
Auch wenn nichts auf den Zahn 47 als Grund der Beschwerden hindeutete, passte das im Rahmen der Anamnese zusammengestellte Schmerzprofil und die klinischen Befunde nicht so recht zur klinischen Situation des Zahnes 46. Insbesondere die heftige Heiß/Kaltempfindlichkeit irritierte, denn auch wenn der Zahn 46 radiologisch nicht einwandfrei war, so würde man zum Beispiel mit der um die distale Wurzel sichtbaren apikalen Aufhellung eine andere Beschwerdeproblematik vermuten.
Andererseits gab es im Zahnfilm 47 keinen Hinweis auf eine Karies oder eine pulpanahe Füllung. Wäre vielleicht ein Zahn im Oberkiefer die Schmerzursache ? Das diesbezüglich angefertigte OPG gab keine konkreten Hinweise.
Die Auflösung lieferte das DVT. Rein zufällig im Übrigen, ich hatte den betreffenden Befund – eine externe Resorption, mesiovestibulär an Zahn 47 (im nachfolgenden Video ab 2.00 Minuten)- in keinster Weise vermutet.
Selbst mit dem Wissen um den vorhandenen Defekt war es danach im Übrigen nur schwierig möglich, klinisch die betreffende Stelle mit einer zahnärztlichen Sonde darzustellen. Und von aussen zu sehen war schon mal gar nix. Die ausgelöste Schmerzsensation bewies dann aber, dass dieser Defekt in der Tat für die seit einiger Zeit vorhandene Schmerzproblematik verantwortlich war. Aber auch mit diesem Wissen war es mir nicht möglich, an Hand des vorhandenen Zahnfilmes die Resorption zu diagnostizieren. Mit viel Fantasie liesse sich nun rückblickendvielleicht die Resorption im Zahnfilm erahnen. Eine gesicherte Diagnose jedoch auf besagten Zahnfilm vorab zu stützen wäre unmöglich. Fakt war jedoch, die Patientin – Manie hin oder her – hatte den richtigen Zahn als Schmerzursache vermutet.
Der Patientin schlug ich die Deckung des vorhandenen Defekts mit einer dentinadhäsiven Kompositfüllung und nachfolgender Wurzelkanalbehandlung vor.
Angesichts der geringen und eher oberflächlichen Lokalisation der Resorption mit guter Prognose.
Die Patientin entschied sich jedoch für die Extraktion des Zahnes.
Epilog
Vor einigen Wochen suchte die Patientin wegen einer anderen Schmerzproblematik wieder unsere Praxis zur Beratung auf.
Zwischenzeitlich waren nicht nur der Zahn 47, sondern im gleichen zeitlichen Kontext mit der Extraktion 47 war auch der Zahn 46 entfernt worden.
Fall 1 war für mich angesichts des vorliegenden Röntgenbildes von Dezember 2011 eindeutig eine externe Resorption. Dezentral gelegen, unsymmetrisch, Ränder ausgefranzt, der Wurzelkanal in seiner Kontinuität erhalten.
Ein weiteres, exzentrisch angefertigtes Röntgenbild bestätigte die Vermutung einer externen Resorption.
Der Patient kam mit leichter extraoraler Schwellung im Bereich der rechten Wange. Im Bereich von 13 war die Wange druckdolent, der Druckschmerz hielt nach Palpation dann auch etwas länger an. Die Situation bestand seit etwa einer Woche, wobei die Schwellung im Laufe der letzten Tage zugenommen hatte.
Mit dem Heidemann-Spatel unter Dentalmikroskop- Kontrolle habe ich nach der externen Resorption gesucht und diese auf der palatinalen Seite gefunden, deutlich subgingival.
In der Behandlungssitzung wurde zunächst nach Anästhesie aufgeklappt, der bis an die Knochengrenze reichende Resorptionsdefekt präpariert und adhäsiv mit Floxkomposit verschlossen.
Anschließend wurde die Krone an Zahn 13 trepaniert und die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.
Den Zustand nach Defektdeckung und endodontischer Behandlung zeigt das WF – Kontrollbild von Januar 2012 .
Im heutigen Beitrag – angestossen durch eine Diskussion auf Zahnmed, der zahnmedizinischen Emailliste von Michael Logies – möchte ich das radiologische Erscheinungsbild von Resorptionen ein wenig in den Mittelpunkt des Interesses stellen.
4 Röntgenbilder habe ich hierzu ausgesucht.
2 davon zeigen eine externe Resorption, das 3. eine interne Resorption, im 4. Fall findet sich keinerlei Resorptionsgeschehen.
Zwei Patienten hatten Schmerzen, zwei keine Schmerzen.
Als Hinweis sei noch angegeben, das in jedem Röntgenbild maximal ein Zahn ein Resorptionsgeschehen zeigt.
Nun hoffe ich auf rege Beteiligung in den Kommentaren, sei es denn eine kurze Nennung, gerne jedoch auch mit präziseren Diagnosen, Therapievorschlägen und Prognosen.
Vor einigen Wochen wurde hier bei WURZELSPITZE dieser Fall mit apikalen Aufhellungen an Zahn 47 und 46 in klinischen Bildern und Zahnfilmen sowie im DVT vorgestellt. Hier nun das erste Recall Röntgenbild 6 Monate post WF im Vergleich zum Ausgangszustand.
Eine palatinal auftretende Fistelöffnung war der Grund für die Vorstellung dieses Patienten in unserer Praxis. Der Patientt erinnerte sich an einen einige Jahre zurückliegenden chirurgischen Eingriff. Das präoperative Einzelbild zeigte periapikal gelegenes Fremdmaterial, eine Aufhellung im Bereich der palatinalen Wurzel, sowie eine diffuse Aufhellung interradikulär.
Erst im DVT war die unvollständig durchgeführte Resektion der palatinalen Wurzel zu erkennen. Intraoperativ zeigte sich ein unbehandelter MB2. Die palatinale Wurzelfüllung war sehr stark kontaminiert. Das in die iatrogene Perforation hineingewachsene Gewebe verhinderte anfänglich das Visualisieren des apikalen Obturationsmaterials.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelöffnung abgeheilt. Nach ultraschallunterstützter Präparation der Perforationsränder wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers zunächst der palatinale Kanal mit MTA verschlossen. Vor der Aufbereitung der bukkalen Kanalsysteme erfolgte zunächst die Abdeckung des MTA mit einem Flow-Komposit.
Bei der endodontischen Revisionsbehandlung bereits resezierter Zähne ermöglicht das DVT eine wesentlich exaktere Beurteilung der präoperativen Ausgangslage und verbessert somit Planung und Durchführung der vorgesehenen Behandlung.
Die 35 jährige Patientin ist vom Hauszahnarzt überwiesen zur WF – Revision 46.
Ihr zweites Kind ist nun 6 Monate alt und endlich findet sie die Zeit zur Vorstellung in unserer Praxis.
In der Schwangerschaft hatte sie eine zwar nur leicht schmerzhafte, aber dafür umso mehr entstellende Schwellung der rechten unteren Gesichtshälfte, den Unterkieferrand umfassend. Das Geschehen wurde mit Antibiotikagabe therapiert und verschwand Gott sei Dank nach ein paar Tagen wieder. Zwischenzeitlich kam die Schwellung in geringer Form noch eins, zwei mal wieder, aber kein Vergleich zum Erstbefund und ohne Schmerzen.
Soweit die Schilderungen der Patientin.
Klinisch zeigt sich der Zahn 46 vollkommen unauffällig.
Taschenmessung an 6 Messpunkten ergibt an Zahn 46 Taschentiefen von 2 mm, der Klopftest an 46 ist negativ, der Kältetest natürlich auch.
Hier das Röntgenbild und wieder die Frage nach der Therapie.
Die Auflösung gibt es übernächste Woche.
Der Fall von letzter Woche zeigte apikale Aufhellungen an den Zähnen 46 und 47 als Zufallsbefund bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation (keine Beschwerden, geschweige den Schmerzen an den Zähnen 46, 47, die vorhandene Fistel blieb der Patientin verborgen). Hier noch einmal Ausgangsröntgenbild und intraorales Foto des Fistelgangs.
Die Behandlungsbedürftigkeit stand für mich ausser Frage, Wurzelkanalbehandlung der Zähne 46 und 47.
Diese Therapieentscheidung zu treffen hätte es für mich keines DVT´s bedurft, da stimme ich GS in seiner Einschätzung zu.
Kollege K fragte nach Perkussionsbefunden, Sensibilitätstests und PA – Befund. Perkussion war negativ, der Sensibilitätstest mittels Kältespray beim Untersuchungstermin am 02.04.2012 an Zahn 47 negativ, bei 46 aber noch positiv nach 1 Sekunde. Beim nächsten Termin am 02.07.2012 reagierte der Zahn 47 weiterhin negativ, der Zahn 46 schwach positiv nach 2 Sekunden, wobei im Hinblick auf die stattgefundene Überkronung diese Ergebnisse immer mit einer gewissen kritischen Skepsis betrachtet werden sollten. Distal 47 zeigte sich eine 6 mm Tasche, ansonsten waren beide Zähne parodontal unauffällig mit Taschen kleiner 3 Millimeter.
OS stellte die Frage in den Raum, ob vielleicht der Zahn 46 nicht betroffen sein sollte. Dem war aber nicht so. Eine durchgeführte Probetrepanation ohne Anästhesie zeigte: Beide Zähne waren devital und es entleerte sich Sekret aus den instrumentierten Kanälen.
Was zeigt nun das DVT ?
Die Ausdehnung des Knochendefektes hat an zwei Stellen das Dach des Nervkanals des N. alveolaris inferior nicht nur erreicht, sondern dieses vollständig abgetragen. Es besteht die Gefahr, dass durch den Einsatz von Spülflüssigkeiten, medikamentösen Einlagen und Wurzelfüllmaterialien, sofern diese über den periapikalen Raum in den Alvoelarkanal gelangen, der N. alv. inf. reversibel oder gegebenfalls sogar dauerhaft geschädigt werden könnte. Das dieses Ereignis kein hypothetisches sein muss, belegen zwei anekdotische Berichte der letzten Zeit von Kollegen, bei denen es in einem Fall sogar zu einer dauerhaften Parästhesie des N. alv. inf. gekommen ist.
Eine eindringliche Aufklärung der Risiken diesbezüglich im Hinblick auf die anstehende Behandlung ist Pflicht. Schließlich ist die im Raum stehende Beeinträchtigung an Lebensqualität eine erhebliche und der Eingriff ist im Hinblick auf eine gegenwärtig nicht vorhandene Symptomatik als elektiv einzustufen. Und mit der Therapie Option „Belassen“ bzw. „Extraktion“ stehen zwei adäquate Alternativen zur Auswahl.
Setzt aber nicht eine Wurzelbehandlung grundsätzlich eine entsprechende Risiko- Aufklärung voraus ?
Das ist richtig, allerdings ist es für den Patienten nicht immer einfach, aus der Fülle der Informationen, die er in kurzer Zeit verarbeiten muss, die richtigen Schlüsse zu ziehen. Denken wir nur an die Liste an Risiken, die im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung sich auftun können. Instrumentenfraktur, Fraktur und Abplatzungen der Kronenverblendungen, Perforation, Wurzelfraktur, Schmerzen, Parästhesie durch Leitungsanästhesie, klinischer Misserfolg. Die Liste ist längst nicht vollständig. Das DVT kann in diesem Fall die vorhandene Knochendefektsituation und die sich daraus ergebenden möglichen Konsequenzen eindringlich verdeutlichen. Mit dem vorhandenen Zahnfilm wäre dies nicht möglich gewesen, den vorhandene Befund in seiner Ausdehnung zu visualisieren, entsprechende Erläuterungen beschränken sich demnach auf vage Vermutungen. Meine Erfahrung ist in solchen Fällen, dass dem Patienten oft die Ernsthaftigkeit der Situation verborgen bleibt.
Nachfolgend zwei Screenshots und ein Video Snapshot des DVT´s zur Verdeutlichung des beschriebenen Sachverhaltes.
Auch die Behandlung per se wurde natürlich zwangsläufig durch die im DVT visualisierte anatomische Situation geprägt. So wurde durch verschiedenste Vorsichtsmaßnahmen noch mehr als unter normalen Umständen darauf geachtet, dass es nicht zu einer Penetration von
Spülflüssigkeiten/Medikamenten/Wurzelfüllmaterial in den periapikalen Raum hinein kommen würde. Zum damaligen Zeitpunkt noch nicht in der Praxis vorhanden würde heute darüber hinaus das Endovac- System im Rahmen der Wurzelkanaldesinfektion zu Einsatz kommen, verringert es doch das Risiko unbeabsichtigter Überpressung von Spülflüssigkeiten, in diesem Falle ein besonders willkommener Vorteil. Zur Reduktion von Überpressungen durch warme Wurzelfülltechniken wurden die Guttaperchaspitzen sämtlich mit Lösungsmitteln im Sinne der „Chloropercha“- Technik an die apikale Situation angepasst. Das Ausmaß an Überpressung von WF – Material sollte so in diesem Falle trotz geringerem apikalen Gegenlagers sehr gering gehalten werden. Ob dies gelungen ist, mag ein jeder für sich selbst beurteilen. Parästhesien des Nervus aleveolaris inferior traten zu keiner Zeit der Behandlung und bis heute nicht auf.
Hier noch die WF – Kontrollaufnahme unmittelbar post WF.
Nachdem der ursprünglich für eine Komposit-Versorgung vorgesehene Zahn 37 vor ca. 6 Monaten die klinische Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis entwickelt hatte, wurde alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet.
Trotz aller Bemühungen war der Zahn nie beschwerdefrei und entwickelte zudem vor 4 Monaten eine bukkal gelegene aktive Fistelung.
Das präoperative Einzelbild zeigt die im Fistelgang platzierte Guttaperchaspitze sowie eine ausgedehnte apikale knöcherne Lyse.
Im ebenfalls angefertigtem DVT sind einige weitere, für die Behandlung wichtige Details zu erkennen:
-das distale Kanalsystem hat im unteren Drittel eine ampullenförmige Aufweitung
-das distale Foramen ist stark unregelmässig und erscheint anresorbiert
-der zwischen MB und ML gelegene Isthmus dehnt sich weit ins untere Wurzeldrittel aus
– in ML ist apikal mit einem nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf zu rechnen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Aus dem Isthmusbereich, der mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile der Größe 20 präpariert wurde, konnten sowohl nennenswerte Mengen nekrostischen Gewebes als auch ein spindelförmiger Dentikel entfernt werden. Apikal gabelte sich der Kanalverlauf in einen bukkalen und einen lingualen Anteil auf.
Die im Verlauf endometrischen Längenbestimmung eingesetzte ProFile 15/04 zeigte selbst nach zartem manuellem Einsatz deutliche Verwindungszeichen. Daher wurde die maschinelle Aufbereitung des apikal abrupt nach bukkal und distal gekrümmten MB mit Hyflex-Feilen durchgeführt. Die Obturation in D erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus.
Hinterher ist immer einfach.
Hätt´s dieses oder jenes DVT gebraucht ?
Zum Beispiel ein DVT, dass angefertigt wurde, einen 4. Kanal im Oberkiefermolaren aufzuzeigen.
Der Kanal ist nicht vorhanden.
Soll´s geben.
Dann hätte man ja- richtig – falls man es vorher gewusst hätte, auf dieses DVT verzichten können.
Weiss man aber eben vorher nicht.
Und oft sieht man – hier die Analogie zur Situation des Dentalmikroskopes in der Zahnmedizin vor ca. 15 Jahren- dem Abschluss – Zahnfilm post WF auch nicht an, welche Schwierigkeiten in den Wurzelkanälen auf einen lauerten.
Aus diesem Grund hier nun eine neue Rubrik, wie anfangs des Jahres versprochen.
Der Ablauf: Ausgehend von einem konventionellen digitalen 2D – Zahnfilm die Frage, was ist auf dem Bild zu sehen, wie sähe auf Grund dessen meine Behandlung aus ?
So dass sich jeder Leser für sich selbst eine Meinung bilden kann: Bräuchte ich hier ein DVT, wäre es gut, eins zu haben oder doch eher unnötig ?
Eins möchte ich von vorneherein klarstellen: Es geht also nicht darum, hier jemanden vorzuführen.
Sondern darum, beim Leser eine Meinungsbildung anzuregen.
Wer möchte, kann bei den Kommentaren angeben, was sie/er vermute. Was einem bei der Sichtung der „D -Rö Aufnahme durch den Kopf geht. Was man also im Röntgenbild konkret sieht. Es geht nicht um die Dinge, die vielleicht sein könnten, die man aber im konkreten Röntgenbild eben nicht sieht.
Muss man aber nicht, die Antwort (das jeweilige DVT und gegebenfalls weitere konventionelle 2D – Röntgenbilder) kommt so oder so.
Eine Woche später.
Hier der erste Fall:
Zahn 25 (schon einmal aufgeführt bei „Zahnschmerzen sind grausam“).
Starke Schmerzen seit mehr als 4 Wochen.
Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt j-förmige Aufhellungen mesial und distal der Wurzel von Zahn 45. Diese Art der radiologischen Veränderung findet sich häufig bei vertikalen Wurzelfrakturen.
Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen. Der Zahn war nicht erhöht beweglich. Das angefertigte DVT zeigt im Frontalschnitt und im Horizontalschnitt eine nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung. Lingual besteht der Verdacht auf ein unbehandeltes Kanalsystem.
Die vorhandenen Obturationsmassen liessen sich beinahe widerstandslos herausspülen. Der Abzweig des lingualen Kanals lag sehr tief und musste mühsam mittels Ultraschallfeilen frei gearbeitet werden. Der linguale Kanal endete in einer nach distal gerichteten Krümmung, was die Lage der Aufhellungen mesial und distal der Wurzelstruktur erklärt.
Die geplanten Recalltermine werden schon mit Spannung erwartet.
Der nachfolgend dargestellte Behandlungsfall brachte mich angesichts der zur Zeit wieder intensiven Diskussion hier auf Wurzelspitze stark ins Nachdenken.
Offensichtlich ist es bei diesem zweimal resizierten oberen Molaren trotz Anwendung hochgerüsteter Technik (Dentalmikroskop, endometrische Längenmessung, 3D-Diagnostik), unwirksamer Spültechnik (Navitip auf AL minus 1mm, ultraschallunterstützt) und nicht potentem Desinfektionsmittel (NaOCl) zu einer beginnenden Ausheilung gekommen.
Diese Annahme stützt sich zur Zeit jedoch nur auf das Abheilen der Fistelung, der Remission aller klinischen Symptomatik und der im 2D-Bild erkennbaren Reduktion der apikalen Aufhellung.
Bei genauerer Betrachtung der Kommentare der letzten Tage liegt jedoch die Schlussfolgerung nahe, dass die beginnende Ausheilung mit einiger Wahrscheinlichkeit nur durch die vom Patienten unbemerkte Aufnahme (Einatmen, Verschlucken) eines anderen potenten Desinfektionsmittel verursacht sein muss. Wie sonst wäre das Zwischenergebnis zu erklären?
Weil die orthograde Entfernung des Lentulofragmentes und der kontaminierten retrograden Füllmaterialien die nachfolgende Desinfektion der Kanalsystem ermöglicht hat? Weil nach dem Einbringen eines kollagenen Widerlagers ein dichter Verschluss der Kanalsysteme mit MTA durchgeführt werden konnte? Weil unter dem Dentalmikroskop das bis dahin unbehandelte Kanalsystem (MB2) lokalisiert, aufbereitet und desinfiziert werden konnte?
Die Antwort lautet : Nein, weil ja nicht sein kann, was nicht sein darf.
In diesem Sinne freue ich mich schon darauf an dieser Stelle weitere Unmöglichkeiten einzustellen.
Nach der chirurgischen Freilegung des nicht durchbrechenden Zahnes 21 und nachfolgender kieferorthopädischer Extrusion erfolgte durch den überweisenden Kollegen vor ca. 8 Monaten die Umgestaltung der klinischen Krone mittels Komposite.
Dabei kam es offensichtlich palatinal zu einer Eröffnung des sehr unregelmässig gestalteten Pulpakammerhohlraumes. Die junge Patientin stellte sich mit einer deutlichen vestibulären Schwellung im Apikalbereich des Zahnes 21 und einem reduzierten Allgemeinzustand vor. Da laut begleitender Mutter auch eine chirurgische Intervention geplant war, war alio loco bereits ein DVT der betroffenen Region erstellt worden.
Leider wurden von der erstellenden Praxis beim Datenexport nur die XYZ-Schnitte und nicht die CT-Daten ausgewählt, sodass ein Drehen des Volumens im Raum nicht möglich war. Dies wiederum führt dazu, dass für den Zweitbetrachter nur eingeschränkte Betrachtungen möglich sind. Da die Patientin als unangemeldeter Notfall vor der Türe stand und die überweisende Praxis deutlich von der unseren entfernt liegt, erfolgte die erste Orientierung mit den eingeschränkten Betrachtungsmöglichkeiten.
Bereits im 2D-Bild ist eine von der normalen Anatomie deutlich abweichende Form von Wurzel und Kanalsystem zu erkennen. Ein zweites Kanalsystem könnte möglicherweise vorhanden sein.
Das DVT lässt deutlich die multiplanare Krümmung der Wurzel erkennen. Das einzelne Kanalsystem zeigt im Querschnitt eine deutliche Einziehung und ähnelt einer Acht.
Zudem lässt es die starke Abweichung der Kronenachse erkennen. Für das gefahrlose Anlegen der Zugangskavität in solchen Fällen ein wichtiger Hinweis.
Nach Lokalanästhesie und absoluter Trockenlegung entleerte sich nach Darstellung des Kanaleinganges dunkles, putrides Sekret. Die weiter apikal befindlichen nekrotische Pulpareste waren stark mit der Kanalwand verklebt und konnten erst nach intensiver ultraschallgestützter Irrigation entfernt werden. Nach endometrischer Längenbestimmung wurde CaOH2 eingebracht, mit Schaumstoff abgedeckt und die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.
Der Allgemeinzustand besserte sich anschliessend derart schnell, dass die Patientin bereits am nächsten Tag problemlos die letzte Klassenarbeit vor den Herbstferien mitschreiben und anschliessend unbesorgt verreisen konnte.
Am Ende einer festsitzenden kieferorthopädischen Behandlung trat bei diesem Patienten ohne äusseren Anlass zwischen den Zähnen 33 und 34 eine Fistelung auf aus der sich putrides Sekret entleerte. Das alio loco angefertigte Einzelbild mit einem in den Fistelgang eingebrachten Guttaperchastift lässt eine Aufhellung lateral der Wurzelspitze von Zahn 33 erkennen.
Der unversehrte und nicht diskolorierte Zahn 33 reagierte negativ auf thermischen und elektrischen Reiz. Zahn 34 reagierte bei beiden Tests reproduzierbar positiv. Der Klopfschall an 33 ist normal, der Zahn ist kaum erhöht beweglich.
Während das 2D Bild zwar die Aufhellung erkennen lässt wird erst im DVT der starke knöcherne Verlust distal von 33 deutlich. In der scharf abgegrenzten, nach apikal kugeligen Aufhellung ist deutlich ein dentindichter, sichelförmiger Fremdkörper zu erkennen, der nicht mit dem Alveolarknochen verbunden zu sein scheint. Die bukkale knöcherne Lamelle ist auf einer Strecke von ca. 8 mm verloren gegangen.
Form, Röntgenopazität und Lage des Fremdkörpers lassen einen infizierten Milchzahnrest als Ursache in Frage kommen. Da es bei der notwendigen chirurgischen Intervention mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Ruptur der Gefässversorgung des unter Umständen noch vitalen Zahnes 33 kommen würde, eine dann nekrotisch werdende Pulpa die Wundheilung des knöchernen Defektes unter Umständen negativ beeinflussen wird, scheint eine primäre endodontische Versorgung von Zahn 33 unumgänglich.
Für die Meinungen der geneigten Wurzelspitze-Leser welche Ätiologie noch dahinter stehen kann, bin ich mehr als dankbar.
Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.
Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.
In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen. Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.
Zahn 16 wurde vor 4 Monaten wegen starker Aufbissbeschwerden alio loco endodontisch anbehandelt. Der Patient stellte sich zur Abklärung der durchzuführenden endodontischen Massnahmen vor.
Klinisch zeigte Zahn 16 eine provisorisch verschlossene endodontische Zugangskavität. Ansonsten war der Zahn restaurationsfrei. Die Sondierungstiefen lagen bukkal von mesial bis distal zwischen 2 und 3 mm. Mesiopalatinal und distopalatinal konnte eine Sondierungstiefe von 10 bzw. 9 mm gemessen werden. Direkt palatinal betrug die Sondierung 2 mm. Der Lockerungsgrad entsprach Grad 1.
Aufgrund eines seit langem bestehenden offenen Bisses von 15-25 standen nur die Zähne 18-16 und 27/28 in Kontakt mit den Antagonisten. Zahn 16 zeigte deutliche okklusale Frühkontakte.
Aufgrund der klinischen Befunde und des geringen Lockerungsgrades wurde zunächst die Hemisektion der palatinalen Wurzel nach erfolgter endodontischer Behandlung in Erwägung gezogen. Um die dreidimensionale Ausdehnung des parodontal verursachten Knochendefektes beurteilen zu können wurde ein DVT angefertigt.
Die Frage nach der Ursache der trotz zweimaliger Resktion persistierenden Beschwerden an diesem 26 schien nach der Auswertung des zweidimensionalen Röntgenbildes klar:
Das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem ist unbehandelt. Die seit langer Zeit bestehenden Beschwerden im Bereich des Sinus maxillaris können also eine dentogene Ursache haben.
Im DVT zeigt sich ein viel größeres Problem: Die knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris links fehlt im Bereich der palatinalen Wurzel und auch distal davon völlig.
Die periapikalen Strukturen erscheinen apikal der Resektionsflächen völlig unauffällig. Ob die Beschwerden alleine durch eine endodontische Revisionsbehandlung beseitigt werden können erscheint daher fraglich. Ein HNO-Konsil ist zu empfehlen.
Hinsichtlich der Erfolgsaussichten einer endodontischen Behandlung konnte die Auswertung des DVT einmal mehr dazu beitragen, den Patienten im Vorfeld der Behandlung ohne invasive Therapie bestmöglichst über die Prognose, den zu erwartenden Behandlungserfolg, aber auch über die Notwendigkeit der Hinzuziehung anderer Fachbereiche zu informieren.
Die Ursache für die Vorstellung in unserer Praxis war eine deutliche Missempfindung während eines Tauchganges. Zahn 26 zeigte klinisch keine Symptomatik. Die Patientin berichtete über eine zeitweilige palpatorische Druckdolenz vestibulär.
Das 2D-Röntgenbild zeigt eine diffuse Aufhellung im Bereich der distalen Wurzel. Das 2. mesiobukkale Kanalsystem ist nicht obturiert. Die Wurzelfüllung mesial verläuft apikal nicht mittenzentriert. Es besteht der Verdacht auf ein begradigtes Kanalsystem mit apikaler Perforation.
Das DVT zeigt (einmal wieder) das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion. Zudem können die bei der vorangegangenen endodontischen Behandlungen eingetretenen Komplikationen eindeutig diagnostiziert werden. Neben der bereits vermuteten Begradigung des mesiobukkalen Kanals mit apikaler Perforation nach mesial, zeigt sich ausserdem eine Strip-Perforation im Furkationsbereich mit asoziierter interradikulärer Lyse.
Die mesiale Wurzelfüllung liegt nicht mittenzentriert. Ein MB2 ist mehr als wahrscheinlich. Ob die apikale Aufhellung ihren Ursprung im nicht aufbereiteten MB2 oder auch in einem kontaminierten DB hat, wird die klinische Inspektion unter dem Mikroskop zeigen.
Angesichts der Vielzahl der endodontischen Herausforderungen wurde der Patientin allerdings empfohlen, sich vor der endodontischen Revision implantologisch beraten zu lassen, da die Vorhersagbarkeit der Implantatversorgung vom Autor höher eingeschätzt wird.
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
Zahn 26 zeigte über mehr als 6 Monate wiederkehrende Fistelungen distobukkal im Bereich der Interdentalpapille zwischen 26 und 27.
Nach einer über einen längeren Zeitraum aus allgemeinmedizinischen Gründen verordneten Antibiotikaeinnahme kam es zu einer Abheilung der Fistelung.
Klinisch zeigt sich der Zahn vollkommen symptomfrei. Lediglich die vernarbte Fistelöffnung weist auf das Geschehene hin.
Radiologisch (2D) zeigt sich interdental 26/27 ein knöcherner Einbruch. Das mit großer Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem scheint unaufbereitet zu sein.
Das angefertigte DVT lässt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel erhärtet den Verdacht auf ein unaufbereitetes zweites mesiobukkales Kanalsystem.
Zahn 27 zeigt im übrigen eine normale, nicht reizüberdauernde Kaltsensibilität. Die Sondierungstiefen bewegen sich innerhalb der physiologischer Grenzen.
Die Planung der praktischen Herangehensweise wurde in vorliegendem Behandlungsfall entscheidend durch die Auswertung des angefertigten DVT beeinflusst.
Zahn 27 zeigte klinisch eine zunehmende Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit. Die Wurzelfüllung lag laut Patient mehr als 10 Jahre zurück. Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild lässt ein apikal der Krümmung in der mesialen Wurzel gelegenes Instru-mentenfragment, sowie eine unvollständige Wurzellfüllung erkennen.
Das angefertigte DVT lässt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel noch eine Perforation der knöchernen Begrenzung des Sinusbodens erkennen.
Für die Herangehensweise konnten dem DVT weitere wichtige „Hinweise“ entnommen werden:
– die palatinale Wurzel weist im apikalen Drittel eine deutliche Krümmung nach bukkal auf. Die Zugangskavität wird in der Folge nach palatinal ausgedehnt. Es werden bei der initialen Aufbereitung nach bukkal vorgebogene Handinstrumente engesetzt um die zu erwartende iatrogene Stufe am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel zu überwinden.
– Apikal des Fragmentes in der mesialen Wurzel stellt sich der Kanal recht weit dar um im sich im apikalen Drittel deutlich zu verengen. Dies liess vermuten, dass die beiden in der mesialen Wurzel befindlichen Kanäle im apikalen Drittel kommunizierten u.U. konfluierten.
Es erschien daher sinnvoll nach der initialen Darstellung des Fragmentes zunächst zu versuchen, das Fragment über den nicht aufbereiteten MB2 zu passieren. Mit einem vorgebogenen Microopener gelang es das Fragment seitlich zu passieren. Mit zunehmender Aufbereitungsgröße konnte schliesslich das Fragment ultraschallunterstützt entfernt werden. Dazu wurde mittel Endosonore-Felen der Größe ISO 20 das mesiobukkale Kanalsystem tropfenförmig in Richtung palatinal erweitert.
Nach der definitiven Aufbereitung erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.
Mehr als 12 Jahre nach der ersten endodontischen Behandlung zeigten sich vor einigen Monaten an diesem 36 zunehmende Aufbissbeschwerden.
Vor 2 Wochen wurde der Zahn im Notdienst alio loco trepaniert, initial aufbereitet und nach einer medikamentösen Einlage verschlossen. Das aktuelle digitale Einzelbild zeigt nach periapikal verbrachtes Fremdmaterial sowie eine ausgedehnte apikale Aufhellung.
Erst das angefertigte DVT lässt (einmal wieder) das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Verwunderlich nur, dass es angesichts der Nähe zum N. alveolaris inferior noch keine Par- oder Hypästhesien gibt. Das Fehlen der lingualen Kompakta findet in einer starken lingualen Druckdolenz seine klinische Entsprechung.
Im Zusammenhang mit dem zunehmenden Einsatz von DVT-Geräten zur präendodontischen Diagnostik wird immer wieder die Frage gestellt welchen Einfluss das hinzugewonnene Wissen auf die Behandlung hat.
Nachfolgende Patientin stellte sich mit einem zunehmend „unruhig“ werdenden Zahn 27 in unserer Praxis vor.
Das digitale Einzelbild lässt eine unvollständige Wurzelfüllung sowie ein Instrumentenfragment in der mesialen Wurzel erkennen. Die Kontur der distobukkalen Wurzel scheint im apikalen Drittel aufgelöst zu sein.
Eine Revisionsbehandlung ist aufgrund der eindeutig von 27 ausgehenden klinischen Symptomatik (deutliche Perkussionsempfindlichkeit) bei gleichzeitig insuffizienter Wurzelfüllung indiziert.
Das DVT zeigt im Bereich der mesialen Wurzel einen deutlich verbreiterten Parodontalspalt. Die basale knöcherne Begrenzung des linken Sinus maxillaris ist teilweise aufgelöst. Der Sinus zeigt eine großvolumige weichteildichte Verschattung. Die Patientin berichtete auf Nachfrage über chronische Kieferhöhlenbeschwerden, die auch nach einem HNO-chirurgischen Eingriff nicht zur Ausheilung kamen.
Was ist zu erwarten und wie werde ich meine Behandlung darauf ausrichten?
Unter Umständen kommt es zu einer erhebliche Sekretion aus dem mesiobukkalen und dem distobukkalen Kanalsystem mit Auswirkungen auf die Verlässlichkeit der endometrischen Längenbestimmung. Eine zweizeitige Behandlung wird eingeplant.
Die fehlende knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris erhöht die Gefahr einer versehentlichen Extrusion von Spülflüssigkeit, medikamentöser Einlage und Obturationsmaterial. Ein besonders akribisches Vorgehen hinsichtlich der Längenkontrolle von Spülkanüle, Aufbereitungs- und Obturationsinstrumentarium sowie die manuelle Aufbereitung der apikalsten Kanalanteile unter ständiger endometrischer Kontrolle erscheint daher ratsam.
Bis zur definitiven Arbeitslängenbestimmung bei gleichzeitig reproduzierbarer endometrischer Längenmessung wird die zuerst eingesetzte Spülflüssigkeit CHX sein.
Das präoperativ angefertigte DVT vermindert in diesem Fall die Gefahr von unerwünschten Behandlungskomplikationen und ermöglicht somit einen vorhersagbareren Behandlungsverlauf.
Die exakte Beurteilung der Wurzelanatomie sowie der periapikalen Verhältnisse war mir auch in diesem Fall erst im DVT möglich. Es ging um die Frage, ob Zahn 27 einer Revisionsbehandlung bedarf und ob gesunde periapikale Verhältnisse vorliegen.
Im alio loco angefertigten digitalen Einzelbild kann man unter Hinzuziehung verschieden angulierter Röntgenbilder mit etwas Phantasie eine fast rechtwinkelig nach distal verlaufende mesiobukkale Wurzel vermuten.
Das DVT hingegen zeigt dies zweifelsfrei. Zudem wird klar, dass eine, in diesem Fall asysmptomatische, chronische apikale Parodontitis vorliegt.
Ganz in der (noch jungen) Tradition von Donald Becker und Co. sowie Dr. Barnett im Roots Forum möchte ich auf Wurzelspitze meinen 2D vs. 3D Fall präsentieren:
Überweisung meines Paro Kollegen: Patientin 66 Jahre, lange Historie einer chronischen marginalen PA, jetzt Zufallsbefund Fistel an Zahn 16. Bitte Abklärung, ob endodontische Genese.
Der intraoraler Befund lautete wie folgt:
Fistel buccal 16
Perkussion horizontal: –
Perkussion vertikal: –
ViPr: –
EPT: >80 (Referenzzahn 15: EPT: 36)
Befund Zahnfilm mit Guttapercha im „Sinus Tract“: Verdacht einer Paro Endo Läsion, PAI Score 5
Diagnose: CAP
Behandlungsplan: Trepanation, Aufbereitung, Langzeit Med für 1-2 Monate mit anschließender WF.
Jedoch ERSTAUNTE mich die DVT Aufnahme (Kodak 9300 small FOV OK Seitenzahn rechts) dann doch und ließ mich an meiner Behandlungsplanung zweifeln!
Ist die Extraktion für die Patientin nicht vielleicht doch die bessere Therapie?
Ich entschied mich, der Wurzelkanalbehandlung den Vorzug zu geben. Warum?
Bin ich zu gutgläubig in meine endodontischen Fähigkeiten? Glaube ich zu sehr an die „Selbstheilungskräfte“ der Patientin? Vielleicht.
Ich hoffe, dass ich mit der WKB für Knochenverhältnisse sorgen kann, die es mir in 1 bis 2 Jahren ermöglichen, alle prothetischen Versorgungen OHNE Einschränkungen durchführen zu können.
Bei aller Unruhe, die der Einzug des 3D-Röntgens in unserer Profession auslöst, sollte man sich manchmal wieder auf den Sinn und Zweck dieser Technik besinnen. Es ist ein diagnostisches Tool. Mehr nicht.
Es dient mir persönlich erstmal nicht dazu, Misserfolge systematisch zu suchen und dann wieder mehr zu implantieren. Es dient vielmehr dazu, in diffusen, problematischen, auf konventionelle Weise nicht ausdiagnostizierbaren Schmerzfällen ein Quentchen mehr an Informationen zu bekommen, die man dann mit klinischen Test ergänzen kann und dann so zu einer eindeutigen Diagnose kommt. Zum Wohle des Patienten.
Im vorliegenden Fall handelt es sich um einen vor 14 Jahren von Dr. a.l. behandelten 16. Die Patientin war schon einmal 2006 bei uns, ein Umzug führte auch zum Zahnarztwechsel. Vor 3 Wochen war sie wieder bei uns, wegen einer Zweitmeinung.
Sie leidet seit ca. 8 Wochen unter einer Sinusitis rechts. Das verschriebene AB vom HNO brachte nur wenig Linderung. Es wurde zeitgleich ein CT angefertigt, da die Patientin eine Septumplastik bekommt, die in ihrem Fall sicher sinnvoll ist. Auf meinem digitalen Rö sieht man bei extremer Verschiebung der Kontrast und Helligkeitswerte eine diskrete Aufhellung. Sehr diskret. So diskret, dass ich diesen Zahn nicht revidieren würde. Klinisch ist alles opB. Abgesehen von der AM-Füllung mit Sekundärkaries distal, welche bis heute nicht behandelt wurde. Das rechte Mittelgesicht war leicht geschwollen. Der Zahn selber war unauffällig, ganz leicht perkussionsempfindlich auf dem dp-Höcker. Keine auffälligen Sondierungstiefen o.ä. . Unterkiefer ebenfalls unauffällig.
Die Patientin bruxt im Moment sehr stark, eine Aufbissschiene wurde eingegliedert, brachte aber nur wenig Besserung. Die Physiotherapie, welche begleitend zur Schiene a.l. verschrieben wurde, brachte ebenfalls nur wenig fokussiert auf die rechte Seite.
Kurzerhand habe ich mir das CT vom HNO besorgt. Gott sei Dank waren die OK-Zähne noch drauf, denn der Fokus für den HNO liegt eine Etage höher.
Auffällig war, dass im sagittalen Schnitt eine Aufhellung intraradikulär imponiert. Die Sinusschleimhaut ist ausschliesslich über dem 16 hypertrophisch, bzw. geschwollen.
Das alles zusammen genommen hat mich zur folgenden Empfehlung gebracht:
1.) Entfernen der AM-Fllg und Inspektion auf Infrakturen, Anfertigen eines adhäsiven Aufbaus
2.) Revision der vorhandenen WF, aufsuchen nicht erschlossener Anatomie (mb2, den ich im Verdacht habe)
3.) WF, und erstmal abwarten, bevor eine KH-Ausräumung durchgeführt wird.
Ich versuche, diesen Fall im Auge zu behalten.
Ein Gedanke zum Abschluss:
Ich fürchte, dass die neue Technik von bestimmten Interessengruppen „missbraucht“ wird. Ich bin mir aber auch sicher, dass sich die Heilungserfolge nicht lange verstecken lassen werden. Und diese gibt es sicher. Natürlich sind die bei weitem nicht so interessant wie Misserfolge. Das ist nur menschlich. Aber es wird nicht ausbleiben, dass wir sehen, dass Endo doch funktioniert. Gut funktioniert.
Und da bleibt neben der Schraube nicht mehr viel übrig….
Die Quintessenz, gestern hier an dieser Stelle.
Entschuldige, Bodald, dass ich hier einhake.
Eigentlich war doch klar, das es so kommen würde.
Kaum waren ein paar DVT´s über die Zahnmedizin verstreut, schon gab es erste Stimmen, die eine 100 prozentige Misserfolgsrate endodontischer Behandlungen beschrieben.
Der zeitgemäße Gegenentwurf zur berühmten Aussage Schilders der 100 % – X Erfolgsrate.
100 Prozent Misserfolg.
Wie kann das sein ? Ganz einfach. Die geringe Aussagekraft des konventionellen 2D – Röntgens deckt gnädigerweise den Mantel des Verdeckens über die offensichtliche Insuffizienz endodontischer Behandlungen.
Und – hatte man es nicht schon immer gesagt. Ein toter Zahn ist ein Störenfried, der nicht in die Mundhöhle, sondern in den Mülleimer gehört. Stehen wir also an der Schwelle zu einem neuen Zeitalter des Exodontismus, einer Renaissance der Herdlehre ?
Naja- Die diagnostizierten 100 % Misserfolg buch ich mal unter der Rubrik „Neues Spielzeug und übermotivierter Behandler“ ab.
Trotzdem ist klar. Ein Verfahren, das genauer hinschaut, wird mehr Misserfolge aufdecken. Das ist Fakt.
Also doch – das DVT – Totengräber der Endodontie ?
Seh ich nicht so.
Ganz im Gegenteil.
Natürlich wird das DVT Misserfolge in der Endodontie aufzeigen.
Misserfolge, die man bisher sich nicht ansehen musste, weil man diese bisher als solche nicht wahrnehmen konnte. Und der Patient von diesem Misserfolg nichts mitbekam. Dem ging es gut, oder zumindest meinte er das.
Anderserseits – und das ist die gute Nachricht. Das DVT kann auch Heilung dokumentieren. Auf eine eindeutige und nachhaltige Art und Weise, wie es uns bisher noch nie möglich war.
Knochen weg – WK/ WF – Knochen wieder da.
Restitutio ad integrum statt Zahnersatz.
Darin liegt also auch eine Chance der Endodontie. Fakten, Fakten, Fakten. Im 2 D – Röntgenbild sieht ja vieles gut aus. Selbst viele richtig schlechte Sachen.
Das DVT gibt uns also nicht nur die Möglichkeit, Erfolge und Misserfolge viel genauer als bisher zu differenzieren, sondern auch unsere Techniken auf ihre Eignung hin zu überprüfen. Sehenswerte Statements wie diese hier von der Tulsa Dental – Homepage sind die ersten Vorboten der neuen Technologien (DVT, Micro CT) und zeigen, dass es uns möglich sein wird, Materialien und Methoden in der Endo miteinander zuvergleichen.
Das DVT wird die Endodontie voranbringen.
Und dadurch wird sich gute Endodontie gegenüber der Implantologie behaupten können.
