Die Patientin kam mit Beschwerden zu uns. Ein Druckgefühl links oben Regio 25. Manchmal hatte sie auch ein Taubheitsgeühl.
Der Zahn 26 erschien uns als mögliche Ursache. Die Sensibilität war fraglich, der Lockerungsgrad 0 und die Sondierungstiefen waren zirkulär zw. 4-6mm. 27 zeigte eine eindeutig positive Sensibilität auf Kälte palatinal und buccal.
Im Zahnfilm war die apikale Region von 26 fast unauffällig. Das Keramikimplantat zeigte allerdings nach 2 Jahren vertikale Knochenein- brüche. Im angefertigten DVT waren ungewöhnlich große Artefakte durch das Implantat zu erkennen. Bisher hatten wir derartige Artefakte noch nie gesehen.
Laut Hauszahnarzt ist dies ein einteiliges Zirkonimplantat.
Wir arbeiten mit dem F40 von Morita, da stellt sich die Frage, wie sehen diese Aufnahmen mit dem X800 aus? Die Artefakte sollen deutlich reduziert sein.
Wer hat eine Antwort?
Im klinischen Bild zeigt sich eine Vertikalfraktur, die in beide mesiale Kanäle zog. Leider für uns ein Zahn aus der Kategorie: Unrettbar.
Sieben Frontzahn-Behandlungen waren es gestern „zum Glück“ nicht nochmal.
Aber doch wieder eine ganze Reihe.
Prä-op vs. Post-op
Auch eine Revision mit Zirkonstift Entfernung war wieder dabei.
Ausgangsröntgenbild (alio loco)
Auch dieses Mal liess sich dieser (deutlich kürzere Stift) mittels Ultraschallansätzen besser entfernen, als im Vorfeld befürchtet.
Postoperative Aufnahme Zahn 21 nach zweizeitiger Revision
Und auch eine endodontische Behandlung ohne Traumahistorie galt es zu versorgen:
postoperative Aufnahme von 13 und 14 nach kariesbedingter Endoproblematik
Die letzte „Frontzahn-Patientin“ (34 Jahre) des Tages kam gestern zunächst zur Erstuntersuchung und Beratung. Ihre alio loco angefertigten 2D-Röntgenaufnahmen zeugen von einer lang zurückliegenden Historie:
Alio loco präoperativ angefertigtes OPG
Einzelzahnaufnahme Regio 22 bei endodontisch insuffizienter Vorbehandlung eines Zahnes mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum
Aufgrund der DVT-Aufnahme bin ich jedoch zuversichtlich, dass das bakterielle Problem auch bei diesen Zahn durch eine orthograde Revision beherrschbar sein wird.
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
DVT Regio 22 (FOV 5×5)
Eine zentrale Rolle bei der Desinfektion werden hierbei die zu verwendeten Spüllösungen spielen. Insbesondere Natriumhypochlorit.
Bedenken, dass wir aufgrund des offenen Apex einen „Spülunfall“ verursachen habe ich indes nicht. Diese Problematik würde sich nur ergeben, wenn diese Lösung „aktiv“, als mit Druck, in das umliegende Gewebe injiziert wird. Ein schlichtes „Baden“ der Apikalregion hingegen kann gefahrlos erfolgen und wird routinemässig bei uns durchgeführt.
Wieso Natriumhypochlorit zum Teil in „Misskredit“ gerät, zeigen die beiden Zähne der letzten Patientin. Während der alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungen“ war es wiederholt zu „Problemen“ während der Kanalspülungen gekommen. Als Grund hierfür wurde laut behandelnder Zahnärztin eine NaOCl-Allergie der Patientin angesehen…
multiple iatrogene Perforationen zweier Zähne während alio loco durchgeführten „Spuren endodontischer Behandlungen“
Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.
post op Röntgenaufnahme
prä op vs. post op
Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…
Der nachfolgende Patient wurde uns überwiesen, da es beim Versuch der Trepanation des Zahnes 13 Probleme gab das Wurzelkanalsystem ausfindig zu machen. Im Vorfeld war als radiologischer Zufallsbefund eine lateral gelegene „Zyste“ an diesem Zahn diagnostiziert worden. Als hierfür ursächlich wurde der devitale Eckzahn angesehen…
alio loco angefertigt Aufnahmen Regio 13
Aufgrund der multiplen Befunde unklaren Ausprägungsgrades wurde von uns beim Erstuntersuchungstermin daraufhin ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Hier ist in beeindruckender Weise zu sehen, welche 3D-Anatomie dieser Zahn bereithält. Eine solche (laterale) Anatomie habe ich bis dato in dieser Deutlichkeit noch nie gesehen.
Walter Hess lässt grüssen…
Leider hält auch dieser Zahn unsere Perforationswelle weiter am „Rollen“…
Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.
Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.
Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.
Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.
Zwar zeigten sich schon im zweidimensionalen Röntgenbild an diesem 46 scharf abgegrenzte intrakoronale Aufhellungen. Auch das resorptive Geschehen an der mesialen Wurzel ist offensichtlich.
Die tatsächliche resorptionsbedingte Zerstörung der Zahnhartsubstanz wird erst im DVT ersichtlich.
Statt einer endodontischen Revisionsbehandlung wird nun eine implantologische Versorgung durchgeführt.
Die Überschrift sagt eigentlich schon alles. Es wäre sicher keine falsche Therapieoption gewesen, den Zahn zu entfernen. Andererseits zeigt das Zwischenergebnis nach etwas mehr als 2 Jahren, zu welchen Dingen die Natur in der Lage ist, wenn wir sie entsprechend unterstützen.
Nach zweimaliger WSR und während der laufenden Multiband-Behandlung stellte sich der Patient vor etwas mehr als 2 Jahren bei mir vor. Neben der bereits im 2D-Röntgenbild beeindruckend erscheinenden periapikalen Lyse imponierte die palatinal gelegene aktive Fistel.
Da der Zahn klinisch keine erhöhten Sondierungstiefen aufwies, wurde mit dem Patienten vereinbart die Machbarkeit durch die Erstellung eines DVT zu beurteilen. Dabei war insbesondere zu klären, ob die potentiell kontaminierten retrograden Füllmaterialien auf orthogradem Weg zu entfernen wären.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Bereits in der zweiten Sitzung war die Fistelung verschlossen und die Obturation erfolgte nach Anlegen eines Widerlagers aus Kollagen mit MTA.
Heute dann, 26 Monate postoperativ, das mehr als erfreuliche Recall.
Bereits die klinische Diagnostik liess die Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an den Zähnen 16 und 18 erkennen. 18 und 16, mit vollkeramischen Teilkronen versorgt, reagieren nicht auf elektrischen oder thermischen Reiz, sind perkussionsempfindlich und zeigen palpatorsiche Druckdolenzen. Zudem berichtet der Patient über häufige Sinusitiden im Verlauf der letzten 6 Monate.
Im 2D-Röntgenbild wiesen sowohl 18 als auch 16 apikale Aufhellungen auf. Die periapikale Situation an 17 war nicht eindeutig zu beurteilen.
Das präoperativ angefertigte DVT gibt entscheidende Hinweise hinsichtlich der Behandlungsbedürftigkeit des 17. Der in den Augen des Autors aber entscheidende Zugewinn betrifft Informationen und Befunde, die für die Behandlungstaktik von großer Bedeutung sind.
Das Fehlen der knöchernen Begrenzung zum Sinus maxillaris beeinflusst Wahl, Abfolge und Längeneinstellung der eingesetzten Irrigationshilfsmittel und -lösungen.
Die besondere Geometrie der Kanalverläufe im Zahn 18 bestimmt die Wahl der rotierenden Aufbereitungsinstrumente und deren Abfolge. Zudem wird die Planung der Behandlungszeiten erheblich vereinfacht. Auch ist eine exaktere Einschätzung der Behandlungsrisiken, sowie eine bessere Prognoseeinschätzung möglich.
Aufgrund des vollständig ausbleibenden Durchbruchs von Zahn 17 wurde in vorliegendem Fall eines 14-jährigen Patienten eine Panoramaschichtaufnahme erstellt. Die Auswertung des Röntgenbildes am Monitor liess keine schlüssige Diagnose zu. Das Vera View Epocs 3De ermöglicht unmittelbar im Anschluss an das OPG bei positioniertem Patienten ein DVT einer gewünschten Region zu erstellen.
Des Rätsels Lösung war ein atopisch gelegener Zahn 18, der aufgrund seiner nach mesial gekippten Lage den natürlichen Durchbruch von Zahn 17 verhindert.
Für die chirurgische Entfernung des Zahnes 18 war die Lagebestimmung im Raum ein großer Vorteil für ein möglichst minimalinvasives Vorgehen. In gleicher Sitzung wurde Zahn 17 durch Aufkleben eines Attachments für eine kieferorthopädische Einordnung vorbereitet.
Bereits das präoperative Röntgenbild lässt eine vom Normalen abweichende Anatomie erkennen. Das einwurzelige Erscheinungsbild und der Umstand, dass es sich um einen unteren zweiten Molaren handelt lässt die Vermutung zu, dass das hier aufzubereitende Kanalsystem ein c-förmiges ist.
Das präoperativ angefertigte DVT ermöglicht dem Behandler die zu erwartenden Schwierigkeiten noninvasiv und prätherapeutisch korrekt einzuschätzen. Zudem kann die Behandlungsstrategie im Vorfeld und nicht erst intraoperativ festgelegt werden.
Neben der Aufgabelung in drei kommaförmigen Kanalsysteme ist im Verlauf der Horizontalschnitte deutlich die apikale Konfluation, sowie der nach distal gekrümmte apikalste Kanalabschnitt zu erkennen. Die Lage dieses „Portal of Exits“ (POE) erklärt auch die distobukkale Ausdehnung der apikalen Aufhellung.
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
Zahn 26 zeigte über mehr als 6 Monate wiederkehrende Fistelungen distobukkal im Bereich der Interdentalpapille zwischen 26 und 27.
Nach einer über einen längeren Zeitraum aus allgemeinmedizinischen Gründen verordneten Antibiotikaeinnahme kam es zu einer Abheilung der Fistelung.
Klinisch zeigt sich der Zahn vollkommen symptomfrei. Lediglich die vernarbte Fistelöffnung weist auf das Geschehene hin.
Radiologisch (2D) zeigt sich interdental 26/27 ein knöcherner Einbruch. Das mit großer Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem scheint unaufbereitet zu sein.
Das angefertigte DVT lässt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung in der mesialen Wurzel erhärtet den Verdacht auf ein unaufbereitetes zweites mesiobukkales Kanalsystem.
Zahn 27 zeigt im übrigen eine normale, nicht reizüberdauernde Kaltsensibilität. Die Sondierungstiefen bewegen sich innerhalb der physiologischer Grenzen.
Dass es um Zahn 26 aus parodontaler Sicht nicht besonders gut steht erschliesst bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes. Neben einer im Furkationsbereich deutlich erhöhten Sondierungstiefe von 7 mm zeigt sich klinisch eine große interradikuläre Fistelöffnung. Erstaunlicherweise ist keine erhöhte Zahnbeweglichkeit zu diagnostizieren.
Den Angaben des Patienten zufolge war aufgrund einer plötzlich auftretenden Fistelung am zuvor karies- und restaurationsfreien Zahn vor 2 Jahren eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt worden in deren Folge die Fistelung aber nie verschwand.
Die bisherigen Empfehlungen zur Therapie reichten von sofortiger Zahnentfernung über Abwarten, einem parodontalchirurgischen Eingriff mit und ohne Amputation der distobukkalen Wurzel bis hin zur alleinigen Revision der technisch sicher suboptimalen Wurzelfüllung (das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkal vorhandene Kanalsystem ist unbehandelt).
Die Auswertung des angefertigten DVT zeigt das wahre Ausmaß der knöchernen Destruktion, die starke Reaktion der Sinusschleimhaut und führt dem Betrachter- hier insbesondere dem Patienten- eindrucksvoll vor Augen, daß ein weiteres Warten auch mit einem großen Risiko für den benachbarten Zahn 27 verbunden ist. Dieser zeigt klinisch eine von palatinal als auch von bukkal eindeutige Sensibilität auf elektrischen und Kältereiz.
Die exakte Beurteilung der Wurzelanatomie sowie der periapikalen Verhältnisse war mir auch in diesem Fall erst im DVT möglich. Es ging um die Frage, ob Zahn 27 einer Revisionsbehandlung bedarf und ob gesunde periapikale Verhältnisse vorliegen.
Im alio loco angefertigten digitalen Einzelbild kann man unter Hinzuziehung verschieden angulierter Röntgenbilder mit etwas Phantasie eine fast rechtwinkelig nach distal verlaufende mesiobukkale Wurzel vermuten.
Das DVT hingegen zeigt dies zweifelsfrei. Zudem wird klar, dass eine, in diesem Fall asysmptomatische, chronische apikale Parodontitis vorliegt.
Der Patient wurde zur Wurzelkanalbehandlung in unsere Praxis überwiesen, da der Zahn 47 nach einer direkten Überkappung Schmerzen machte. Zuerst konzentrierte ich mich auf die vorgegebene Aufgabe: Endo an 47.
Auf den Röntgenaufnahmen war auch Zahn 46 zu sehen. Und an der distalen Wurzelspitze der alio loco erbrachten Wurzelkanalbehandlung war eine „Unregelmässigkeit“ zu sehen.
Es war keine Aufhellung zu erkennen, jedoch war die Knochenstruktur ein verändert. Ich hatte den Patienten darauf hingewiesen und ein DVT zur Abklärung vorgeschlagen. Nachdem auch der überweisende Zahnarzt informiert wurde und er seine Zustimmung gab wurde der Patient zum DVT überwiesen.
Die Auswertung des DVT war dann doch ernüchternd. Was sich im analogen Zahnfilm als kleine diffuse Veränderung der Knochenstuktur dargestellt hatte, war ein durchaus imposanter Defekt im DVT.
Nach Aufklärung des Patienten (über Befund, Therapie, deren Alternativen, Risiken und Kosten) werden wir kommende Woche zur Revision schreiten.
Was brachte uns das DVT hier bei der Diagnose?
Aus einer Unregelmässigkeit im Zahnfilm wurde ein sehr deutlicher Knochendefekt im DVT, der meiner Meinung nach behandlungsbedürftig ist. Das DVT war hier eine deutliche Hilfe zum Erkennen des Knochendefektes.
Der Patient aber hatte keinerlei Beschwerden an diesem Zahn (die Beschwerden an Zahn 47 waren verschwunden nach der Vitalextirpation). Das heisst, es war ein reiner Zufallsbefund, da ohne Probleme an Zahn 47, kein Röntgenbild von dieser Region angefertigt worden wäre.
Konsequenz?
Das Granulom an 46 wäre nicht entdeckt worden. Wahrscheinlich mehrere Jahre lang nicht.
Hätte der Patient einen Schaden davon getragen?
Ich glaube nicht.
Es ist auch nicht zu erkennen, wie lange vor der Diagnose sich der Defekt manifestiert hatte.
Bedeutet das nun, dass man die Patienten, die wurzelkanalbehandelte Zähne im Mund haben alle durchs DVT schicken soll, um eventuelle Defekte auf zu decken?
In meinen Augen nicht.
Allerdings ist es zu überlegen, ob z.B. bei Zahnersatzplanungen, in die wurzelkanalbehandelte Zähne mit einbezogen werden, ein DVT – unter bestimmten Voraussetzungen – zur präoperativen Diagnostik sinnvoll sein kann.
Als Standard will ich es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ansehen.
Das CT wird durch die stetige Verbesserung und die immer feiner werdende Auflösung in der Zahnarztpraxis immer interessanter. Während früher die Technik noch sehr teuer war, fallen die Preise immer weiter in Bereiche, die ein CT auch für die Zahnarztpraxis interessant machen.
Auch werden die abbildbaren Volumina der CBCT (Cone Beam Computer Tomography) oder DVT (Dentale Volumen Tomographie) kleiner und somit für die Zahnarztpraxis geeigneter. Die Auflösung der Sensoren wird größer, die Umlaufzeiten kürzer auch die Strahlenbelasung sinkt in den Bereich der digitalen PSA.
Systeme auf dem Markt gibt es genug. Wenn ich einen Patienten zum DVT überweise bekomme ich einen USB-Speicher oder CD-ROM mit den Rohdaten und dem dazugehörigen Viewer. Der meisten Viewer laufen aber nur auf Windows.
Da ich aber auch auf MacOS die DVTs betrachen will, bin auf den Osirix DICOM-Viewer gestossen.
Dieser ist OpenSource und somit kostenlos (es gibt auch verschiedene kostenpflichtige Versionen).
Für den Anfang reicht aber die kostenlose Version. Dort sind die wichtigsten Funktionen enthalten.
Steve Buchanan zeigt auf seiner Homepage in einem 10 minütigen Video Beispiele zum Nutzen des DVT´s in der Endodontie. Zum Einsatz kommt ein Morita Accuitomo DVT.
Zum Anschauen der Präsentation muss man sich anmelden, Name und Emailadresse genügt.
