Schlagwort-Archive: Revision

Geplant bis ins Detail

Veröffentlicht am von
Antworten

Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.

Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.

Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.

Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.

Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.

Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.

Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.

Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).

Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.

Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.

Tiefe Verbeugung …

Veröffentlicht am von
Antworten

Der heutige Fall ist ein Beispiel dafür, was die menschliche Natur alles erträgt.

Unerwartet besuchte die Patientin uns, nach 2013 wieder. Sie hatte wieder ein Zahnproblem, wie sie sagte.
Sofort hatte ich die Behandlung aus dem Januar 2008 vor meinen Augen.
Einer der Fälle, der Demut lehrte und fast sofort zu Schweißausbrüchen führt.
Wie kam es dazu?

46 sollte entfernt und ein Implantat gesetzt werden. Der HZA konnte den Zahn nach der endodontischen Behandlung nicht verschließen, ohne daß die Patienten Beschwerden bekam.
Dazu kam eine vollständige Obliteratione in der mesialen Wurzel laut Röntgenaufnahme.
Der Kieferchirurg fragte bei uns nach, ob es eine Chance gebe 46 zu erhalten.
DemKollegen erklärte ich, daß man unter mikroskopischer Kontrolle das gebildete Reizdentin erkennen würde und damit die Erschließung der Kanalstruktur möglich wäre.
Daraufhin wurde uns die Patientin überwiesen und es kam zur Behandlung.
Ein DVT gab wir nicht und war zu dieser Zeit auch noch nicht Usus.

Im koronalen Drittel der mesialen Wurzel konnten wir die obliterierten Strukturen nachverfolgen. Im mittleren Wurzeldrittel konnte ich nur noch wenig erkennen.
Damals arbeitete ich mit einem Kaps SOM 32 in Halogenlicht. Das Xenonlicht war in der Reparatur, da es Tage zuvor mit lautem Knall ausgefallen ist…
Kraft meiner Wassersuppe traute ich mir die Behandlung trotzdem zu.
Um eine Perforation zu vermeiden versuchte ich durch das einbringen von Guttapercha aus der Obturapistole die ungefähre Lage zu erkennen und ein Perforation auszuschließen.
in mehreren 2-3h Sitzungen ertastete ich mich so bis in die Nähe des apikalen Wurzeldrittels.
Nach jeder Behandlungssitzung war ich schweißgebadet und verfluchte innerlich meine Aussage zur kontrollierten Aufbereitung obliterierter Kanäle und das defekte, fehlende Xenonlicht.

Die mesialen Kanäle habe ich mit ProRoot MTA gefüllt, ich war mir nicht mehr sicher ob ich nicht doch eine Stripperforation erzeugt hatte. Distal erfolgte die WF mit Guttapercha in modifizierter Schildertechnik. Toll war das Ergebnis nicht und demutsvoll erstatte ich meinem chirurgisch tätigen Kollegen Bericht.

Was würde ich heute machen?
1. Nie ohne 3D Röntgen eine Molarenrevision, schon gar nicht mit obliterierten Kanalstrukturen!
2. Ohne apikale Veränderung (im DVT), nicht einen derartigen Substanzverlust erzeugen.
( Vor allem im koronalen Wurzeldrittel!!)
3. Nie ohne lichtstarke Beleuchtung am Mikroskop arbeiten und entsprechend lichtstarke Spiegel verwenden.
4. Immer eine zurückhaltende realistische Prognose abgeben.

Niemals hätte ich erwartet, daß der Zahn so lange funktioniert – ohne Infraktur.
Eine tiefe Verbeugung vor der biologischen Standhaftigkeit der Zahnsubstanz.

Die Patientin kam ein Jahr nach der Behandlung von 46 auch mit dem 36 zu uns. Diesen haben wir auch „recallt“ nach 13 Jahren.


Zahnerhalt oder Implantat (3)

Veröffentlicht am von
2

Im weiteren Recall zeigte sich röntgenlogisch im 2D Bild mesial eine vollständige ossäre Regeneration. Hier und hier hatten wir bereits über diesen Fall berichtet.
Die schwierig zu therapierende Perforation wurde zeitnah mit Pro Root MTA verschlossen, was laut Studienlage ja alt bekannt ist. Damit hatten wir trotzdem nicht unbedingt gerechnet, da mesial auch eine Infraktur zu erkennen war.
Wider unseres Erwartens sahen wir distal apikal keine Regeneration. Der Zahn war zwar symptomfrei und der Patient glücklich. Auch nach einiger Beobachtungszeit zeigte sich keine Heilungstendenz. Nun stand die Frage, nochmal revidieren, teilrevidieren, apikale Kürettage oder doch extrahieren?

Was wäre Ihre/Eure Entscheidung?

Mikado

Veröffentlicht am von
6

von Jörg Schröder

Mikado war in meiner frühen Jugend ein gern gespieltes Spiel. Holzstäbchen, die bei jedem neuen Spiel anders lagen. Und genau an dies Spiel musste ich beim Betrachten der Röntgenbilder denken. Leider.

Aber von Anfang an.

Die klinische Situation zeigte an diesem vor vielen Jahren endodontisch behandeltem 12 eine vestibuläre und palatinale Vorölbung der gingivalen Gewebe. Der im DVT zu erkennende durchgehende knöcherne Defekt erklärt dies mehr als deutlich.

Das apikal befindliche Instrumentenfragment befand sich präoperativ bereits in Teilen ausserhalb des Kanals, weshalb ich den Patienten, zum Glück, über die Möglichkeit einer Verlagerung des Fragmentes in den periapikalen Raum aufgeklärt hatte.

Und dieses Mal verwirklichte sich das Risiko. Leider.

Die Entfernung der Guttaperch erfolgte, wie immer in solchen Fällen, mit einer auf voller Kanallänge unter endometrischer Kontrolle eingebrachten Hedströmfeile. Was auch vorhersagbar gelang.

Unmittelbar danach entlud sich ein trübes gelbliches Exsudat in größere Menge. Ich spülte mit NaOCl und inspizierte den Kanal. Bis auf einen kleinen Rest von Guttapercha: Leer.

Wo war das Fragment geblieben? Die Antwort gab das Röntgenbild. Weit periapikal.

Ein orthograde Entfernung war in weite Ferne gerückt. Schlicht unmöglich. Nach kurzem Überlegen habe ich den Kanal apikal bis zu einer Weite von ISO 90 mit Handinstrumenten aufbereitet und sehr ausgiebig schall- und ultraschallunterstützt gespült.

Bei großen apikalen Prozessen mit weiten Foramina fertige ich immer ein Kontrollbild der medikamentösen Einlage an. Und war wieder „not amused“. CaOH2 extrudiert und das Fragment erneut verlagert.

Soweit der unerfreuliche Teil des Behandlungsberichtes.

Denn 4 Wochen später erschien ein sehr zufriedener Patient zur zweiten Behandlungssitzung. Die Schwellung war vollkommen abgeklungen und der Zahn 12 beschwerdefrei. Dass sich das Fragment bei der Messaufnahme erneut disloziert zeigte, hat mich ehrlich gesagt, nicht mehr aufgeregt.

Nun galt es, die Gutatpercha so zu individualisieren, dass eine korkenähnliche Passung entstand. Dazu habe ich Eukalyptol verwendet. Die Guttaperchaspitze sollte dazu etwas dicker sein, als der ermittelte Foramendurchmesser. Dann wird der Kanal mit NaOCl gefüllt und die zuvor in das Lösungsmittel „gedippte“ Guttapercha bis auf Arbeitslänge eingebracht. Die so angepasste Guttapercha kann dann mit ausreichend Tug-Back im Kanal platziert und ein Überpressen der Guttapercha so wirksam verhindert werden.

Die Kontrolle ob Arbeitslänge und ermittelter Foramenquerschnitt zutreffen erfolgte wieder mit er hier schon einige Male erläuterten Papierspitzenmethode.

In sechs Monaten wird sich zeigen, ob das Fragment apikal belassen, oder am Ende dennoch chirurgisch entfernt werden muss.

 

 

 

Traumabehandlung – State of the Unart

Veröffentlicht am von
3

Von Jörg Schröder

Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.

Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.

Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.

Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:

Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.

In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.

Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.

 

Kurz berichtet – Apikale Aufhellung – ausgeheilt nach Revision und MTA Applikation

Veröffentlicht am von
Antworten

Von Christoph Kaaden

Heute möchte ich kurz die Nachuntersuchung einer Prämolaren-Revision vorstellen.

Wie auf dem DVT erkennbar lag ein weit offenes Foramen vor.

Zum apikalen Verschluss verwendeten wir daher MTA.

Kontrolle der MTA-Applikation
Abschluss der Revision mit apikalem MTA Verschluss und Glasfaser-Stift

Zwei Jahre nach Abschluss der Therapie stellt sich die Situation im 2D-Röntgen erfreulich dar.

Recall zwei Jahre post-op.

Mission accomplished

:-)

Prämolaren sind (nicht) einfach. (2)

Veröffentlicht am von
4

von Jörg Schröder

Manchmal ist es beinahe schon unheimlich, wenn sich nach einer Falldarstellung wenige Tage später zum gleichen Thema ein weiterer Fall hinzugesellt.

Dieser 34 liess bereits im 2D-Bild ein nicht aufbereitetes linguales Kanalsystem vermuten. Warum lingual? Weil dort die Aufgabelung mitunter sehr rechtwinkelig erfolgt und ein versehentliches Hineingleiten eher unwahrscheinlich ist.

Die grazile Form des 34 und der Umstand, dass es sich auch noch um einen Brückenpfeiler handelt, machte die Behandlung aufgrund der kleinen Zugangsöffnung etwas delikat.

Hinzu kam ein im bukkalen Kanalsystem sehr weit nach apikal reichender Glasfaserstift, den es zuvor zu entfernen gab.

Nach Entfernung der Obturationsmaterialien konnte der linguale Abzweig visualisiert und initial aufbereitet werden. Aufgrund einer deutlichen klinischen Sympotmatik erfolgte die Behandlung zweizeitig.

Da nach der alio loco erfolgten Erstbehandlung in B keine apikale Konstruktion mehr vorhanden war, sollte B nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert werden. Daher musste zuvor das linguale Kanalsystem obturiert werden, um ein versehentliches Verbringen von MTA in L zu verhindern.

Die Obturation von L erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer. Nachfolgend konnte B in oben beschriebener Weise gefüllt werden.

Nun hoffe ich auf ein erfolgreiches Recall.

Furkationsbeteiligung

Veröffentlicht am von
1

Von Christoph Kaaden

Die nachfolgende 58-jährige Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt geschickt. Der Zahn 36 war vor einigen Jahren alio loco endodontisch behandelt worden. Jetzt beklagte die Patientin eine zunehmende Ausfbissempfindlichkeit sowie eine Blutung am Zahnfleischsaum bei der Zahnpflege.

Hier zeige ich Ihnen die Röntgenaufnahmen des Zuweisers.

Aufgrund der geringen Aussagekraft der Einzelzahnaufnahme ist von dem Kollegen zusätzlich ein kleinvolumiges DVT angefertigt worden.

Leider ist die Auflösung des verwendeten Gerätes mässig gut.

Es war für mich zu erahnen, dass bei der Vorbehandlung das mesio-linguale Kanalsystem unbehandelt geblieben war.

Während sich in der Bifurkation ferner eine Aufhellung zeigte war an den Radices keine Pathologie erkennbar…

bis zu diesem Zeitpunkt liess sich also für mich nicht zweifelsfrei klären, woher die Furkationsbeteiligung stammte.

 

Infrage kamen in einen Augen folgende Möglichkeiten:

  • Infraktur bzw. Längsfraktur
  • Perforation
  • Laterale Anatomie in Form eines Seitenkanals

 

Intra-koronal/kanalär fanden sich keine Besonderheiten und die Revision konnte routinemässig durchgeführt werden…

Masterpoint-Aufnahme nach Revision mit deutlich erkennbarer Osteolyse in Bifurkation

 

Einige Wochen später war die Fistel abgeheilt und die Patientin beschwerdefrei.

Bei der Wurzelkanalfüllung zeigte sich dann der Grund für die Furkationsbeteiligung.

Grosser Seitenkanal nach Wurzelkanalfüllung als Ursache der Osteolyse in der Bifurkation

Ich bin gespannt, wie das Recall in sechs Monaten ausfallen wird…

Der weiße Tod

Veröffentlicht am von
2

von Jörg Schröder

Wurzelstifte aus Zirkonoxid waren vor ca. 20 Jahren einmal en vogue. Daher stellen diese Stifte in meinem Alltag eher eine seltene Aufgabe dar.

Ich muss zugeben, auch ich habe wenigstens 4 davon eingesetzt. Obwohl ich, wenn ich über einige physikalische Grundsätze nachgedacht hätte, das besser gelassen hätte.

Und so trifft man leider bei der Revisionsbehandlung von mit Keramikwurzelstiften versorgten Zähnen häufig auf Haarrisse, deren Vorhandensein sich der klinischen und radiologischen Diagnostik entzieht.

So auch bei diesem 27. Nach Entfernung der Vollgusskrone galt es zunächst, den um die Zirkonoxidstifte befindlichen Kompositaufbau abzutragen. Dies geschieht mittels kleiner flammenförmiger Diamanten und am Ende mit den von mir sehr geschätzten Munce-Rosenbohrern.

Zur Entfernung der adhäsiv befestigten Zirkonoxidstifte gehe ich genau so vor, wie ich es initial mit gegossenen Stiften mit konischer Geometrie handhabe. Da rotationssymetrisch, sollte das umfassende Komposit, wenn möglich, im zylindrischen Teil vollkommen oder zumindest ca. 270 Grad davon entfernt werden. Anschliessend wird der koronale Stiftanteil mit einem glatten, im Querschnitt runden und recht starren Ultraschallansatz bei mittlere Energiestufe und Wasserkühlung umfahren. Mitunter muss man zwischendurch Teile von abgeplatztem Kompositkleber mittels Endosonore-Ansätzen zerkleinern.

In diesem Fall drehte sich der in DB befestigte Stift schon nach weniger als einer Minute.

Nach der anschliessenden Freilegung des MB1 hatte ich schon eine Ahnung, was mich bei der Inspektion des Pulpakmmerbodens erwarten würde, wenn ich auch den in P befindlichen Stift entfernt hatte. Ein feiner, tief in P hinabreichender Haarriss.Somit fällt der Zahn der Extraktion anheim. Schwacher Trost, dass sich der im DVT erkennbare MB2 an genau der Stelle befand, an der ich ihn vermutet hatte.

 

Unvollendete

Veröffentlicht am von
Antworten

von Jörg Schröder

Ein Patient, zwei Prämolaren mit unterschiedlicher Ausgangssituation.

Gemeinsamkeit bestand nur hinsichtlich der Anbehandlung in einer Universitätszahnklinik.

Während die beiden Kanalsysteme des 14 im koronalen Drittel instrumentiert waren, stellten sich die weiteren Kanalverläufe als multiplanar gekrümmt und extrem obliteriert dar.

Meine Lieblingsvorgehensweise: die beinahe schon antiquiert zu bezeichnenden ProFile-Instrumente in der Abfolge 15/04, 20/04 15/06. Nach Erreichen des Foramens erfolgte die finale Aufbereitung mit HyFlex CM. Da die erste Messaufnahme zeigte, dass das in P eingebrachte Instrument (bei mir in P oder L immer eine M2-Feile) bei der Aufnahme dissoziiert worden sein könnte, wurde eine zweite Aufnahme mit um eine ISO-Größe größerer ProFile angefertigt. Mehr Durchmesser, besserer Halt.

Auch 15 wies 2 Kanalsysteme auf. Die Obturation endete am Beginn der nach mesiopalatinal verlaufenden aikalen Krümmung. Angesichts der an dieser Stelle konferierenden Kanalsystem keine Überraschung, konnte doch der apikale Kanalabschnitt erst nach „Auflösen“ der Dentinbrücke zwischen B und P instrumentiert werden. Zudem wurde die Zugangskavität nach distal erweitert. Der ebenfalls stark eingeengte apikale Kanalabschnitt konnte so wiederum mit der ProFile-Sequenz aufbereitet werden.

Zuvor wurde der merkwürdigerweise nur in P vorhandene Thermafill-Carrier mit der „Braiding-Technik“ entfernt.