Manchmal ist es beinahe schon unheimlich, wenn sich nach einer Falldarstellung wenige Tage später zum gleichen Thema ein weiterer Fall hinzugesellt.
Dieser 34 liess bereits im 2D-Bild ein nicht aufbereitetes linguales Kanalsystem vermuten. Warum lingual? Weil dort die Aufgabelung mitunter sehr rechtwinkelig erfolgt und ein versehentliches Hineingleiten eher unwahrscheinlich ist.
Die grazile Form des 34 und der Umstand, dass es sich auch noch um einen Brückenpfeiler handelt, machte die Behandlung aufgrund der kleinen Zugangsöffnung etwas delikat.
Hinzu kam ein im bukkalen Kanalsystem sehr weit nach apikal reichender Glasfaserstift, den es zuvor zu entfernen gab.
Nach Entfernung der Obturationsmaterialien konnte der linguale Abzweig visualisiert und initial aufbereitet werden. Aufgrund einer deutlichen klinischen Sympotmatik erfolgte die Behandlung zweizeitig.
Da nach der alio loco erfolgten Erstbehandlung in B keine apikale Konstruktion mehr vorhanden war, sollte B nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obstruiert werden. Daher musste zuvor das linguale Kanalsystem obturiert werden, um ein versehentliches Verbringen von MTA in L zu verhindern.
Die Obturation von L erfolgte mit Guttapercha und BC Sealer. Nachfolgend konnte B in oben beschriebener Weise gefüllt werden.
… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.
Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.
Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.
Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.
Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.
Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.
Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.
Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.
Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.
Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.
Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.
Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.
Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.
Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.
Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.
Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.
Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
