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Invagination Typ 2 nach OEHLERS

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von Ronald Wecker

Mitte November 2015 klagte die 14-jährige Patientin über eine zunehmende Schwellung sowie eine deutliche Lockerung an Zahn 12. In einer Universitätszahnklinik wurde eine nasopalatinale Zyste als Ursache ausgeschlossen. Ausserdem wurde eine deutliche Resorption der kaltsensiblen Zähne 21 und 22 festgestellt.

R1

Eine festsitzende kieferorthopädische Therapie war einige Wochen zuvor abgeschlossen worden. Weder die Mutter der Patientin noch die Patientin selbst konnte sich an ein Trauma erinnern. Warum die Zähne 11 und 12 nicht mehr kaltsensibel reagierten könnt der Mutter niemand sagen.

Die Zähne 11 und 12 waren bei der Erstvorstellung bereits initial endodontisch therapiert worden. Dass die an 22 und 21 deutlich zu erkennenden Schmelzinvaginationen ebenfalls an 12 und 11 vorhanden gewesen sein können, lässt das DVT vermuten.

Über die mit dem Pulpakavum in Verbindung stehende Invagination war es zur Pulpanekrose gekommen.

Nach chemo-mechanischer Aufbereitung wurde 11 in der ersten Behandlungssitzung mit MTA obturiert, da das apikale Foramen einen Durchmesser von ISO 80 aufwies.

Zahn 12 wurde zweizeitig behandelt. Nach Auspräparieren der Invagination und einer fünfwöchigen Einlage mit CaOH2 erfolgte  die Obturation mit einem individuell angepassten Guttapercha-Point. Das postoperative Röntgenbild lässt bereits in der zweiten Sitzung eine Verbesserung der knöchernen Strukturen erkennen.

2D vs. 3D (XXXI)

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von Ronald Wecker

Die Beurteilung der Arbeitslänge ist im zweidimensionalen Röntgenbild in vielen Fällen nicht möglich. Dies gilt besonders für Apices, die im Frontalschnitt eine schräge Aussenkontur aufweisen.

 

Die zweidimensionale Röntgenaufnahme lässt eine deutlich überextendierte Wurzelfüllung als nur geringfügig extendiert erscheinen, wohingegen die korrekte Arbeitslänge im 2D-Bild als zu kurz angesehen werden dürfte.

Ein schönes Beispiel dafür ist dieser untere Prämolar.

Das apikale Drittel des Kanalquerschnitts war in bukko-lingualer Richtung deutlich oval ausgeprägt. Das apikale Foramen initial mit ISO 45 eher weit.

Nach Entfernen des etwas schräg verlaufenden Glasfaserstiftes durch Durchbohren mittels Munce-Bohrern konnte anschließend die deutlich kontaminierte Guttapercha nach koronal herausgelöst werden. Dies gelang nachdem die Guttapercha zunächst mit einem Reamer ISI 008 lateral unter endometrischer Kontrolle passiert wurde. Daraufhin wurden Hedströmfeilen in aufsteigendem Durchmesser endometrisch kontrolliert bis kurz über das Foramen eingesetzt, bis die Guttapercha des apikalen Drittels in einem Stück entfernt werden konnte.

Nach chemo-mechanischer Irrigation wurde ein kollagenes Widerlager eingebracht. das klinische Bild zeigt deutlich den von der ursprünglichen Aufbereitung nicht erreichten Kanalquerschnitt.

Die Obturation wurde mit MTA durchgeführt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte dentinadhäsiv. Das Kontrollbild erweckt, wie oben bereits ausgeführt, den Eindruck einer zu kurzen Obturation. Der Blick auf das DVT erklärt warum.

Revision nach Resektion

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von Ronald Wecker

Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.

Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.

In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.

6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.

 

Das Recall

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von Ronald Wecker

6 Monate ist es her, dass hier an dieser Stelle der nachfolgende Behandlungsfall vorgestellt worden war.

Letzte Woche stellte sich der Patient zum ersten Recall vor. Klinisch war der Zahn seit der Behandlung des 23 symptom- und beschwerdefrei. Die Fistelung ist vollständig abgeheilt.

Radiologisch lässt sich eine deutliche Ausheilung der periapikalen Lyse erkennen.

Schön, wenn Nachdenken zum Erfolg führt.

Für oder Wider?

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von Ronald Wecker

Der Blick auf das präoperative Röntgenbild liess mich klinisch nichts Gutes erwarten.

Nach der klinischen Untersuchung war ich jedoch angenehm überrascht:

Sondierungstiefen maximal 2,5 mm zirkulär, keine Zahnbeweglichkeit, keine Fistelung, keine Schwellung, keine Perkussionsempfindlichkeit. Ein zum Zeitpunkt der akuten Beschwerden (vor ca. 5 Wochen) vom Patienten mitgebrachtes analoges Röntgenbild zeigt zwar den interradikulären und den distalen Knochenabbau. Apikal waren keine Aufhellungen zu erkennen.

Welchen Rat würde der geneigte Wurzelspitzeleser dem Patienten geben?

Hier noch ein paar Entscheidungshilfen:

 

Take Our Poll

Ofenrohr- das Recall (2)

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von Ronald Wecker

es ist die Woche der großen Durchmesser gewesen.

Das apikale Foramen, vielleicht in diesem Fall besser die apikale Öffnung, hatte bei diesem unteren Prämolaren eine durchaus ungewöhnliche, dennoch nahezu symmetrische Form. Nach Einlage von CaOH2 konnte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation erfolgen.

Die periapikale Knochenkrypte wurde zuvor mit einem kollagenen Widerlager ausgefüllt.

Das 6-Monats-Recall zeigt eine erfreuliche Restitution des periapikalen Hartgewebes.

2D vs. 3D (XXIV)

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von Ronald Wecker

Nachdem der ursprünglich für eine Komposit-Versorgung vorgesehene Zahn 37 vor ca. 6 Monaten die klinische Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis entwickelt hatte, wurde alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet.

Trotz aller Bemühungen war der Zahn nie beschwerdefrei und entwickelte zudem vor 4 Monaten eine bukkal gelegene aktive Fistelung.

Das präoperative Einzelbild zeigt die im Fistelgang platzierte Guttaperchaspitze sowie eine ausgedehnte apikale knöcherne Lyse.

Im ebenfalls angefertigtem  DVT sind einige weitere, für die Behandlung wichtige Details zu erkennen:

-das distale Kanalsystem hat im unteren Drittel eine ampullenförmige Aufweitung

-das distale Foramen ist stark unregelmässig und erscheint anresorbiert

-der zwischen MB und ML gelegene Isthmus dehnt sich weit ins untere Wurzeldrittel aus

– in ML ist apikal mit einem nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf zu rechnen.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Aus dem Isthmusbereich, der mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile der Größe 20 präpariert wurde, konnten sowohl nennenswerte Mengen nekrostischen Gewebes als auch ein spindelförmiger Dentikel entfernt werden. Apikal gabelte sich der Kanalverlauf in einen bukkalen und einen lingualen Anteil auf.

Die im Verlauf endometrischen Längenbestimmung eingesetzte ProFile 15/04 zeigte selbst nach  zartem manuellem Einsatz deutliche Verwindungszeichen. Daher wurde die maschinelle Aufbereitung des apikal abrupt nach bukkal und distal gekrümmten MB mit Hyflex-Feilen durchgeführt. Die Obturation in D erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus.

Alltäglicher Jammer

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von Ronald Wecker

Der Alltag in einer endodontologischen Praxis besteht leider nicht nur aus erfolgreich gelösten Behandlungsfällen und der Freude über positive Langzeit-Recalls.

Immer wieder stellen sich Patientin  zur Beratung vor, bei denen die Erhaltungsfähigkeit der zu beurteilenden Zähne nicht mehr gegeben ist. Oftmals scheint es dabei nach Erhebung der zahnbezogenen Anamnese, dass eine adäquate und dem aktuellen endodontischen Kenntnisstand entsprechende Erstbehandlung einen Zahnerhalt mit großer Wahrscheinlichkeit ermöglicht hätte.

Besonders frustierend empfinde ich es, wenn an einem Beratungsvormittag gleich drei von vier zu beurteilenden Zähnen als nicht erhaltungsfähig bezeichnet werden müssen.

Hier die „Vertreter“ vom gestrigen Tag:

 

Längsfraktur, oder …

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von Ronald Wecker

… nicht behandeltes Kanalsystem?

Das präoperativ angefertigte Einzelbild zeigt j-förmige Aufhellungen mesial und distal der Wurzel von Zahn 45. Diese Art der radiologischen Veränderung findet sich häufig bei vertikalen Wurzelfrakturen.

Klinisch zeigten sich keine erhöhten Sondierungstiefen. Der Zahn war nicht erhöht beweglich. Das angefertigte DVT zeigt im Frontalschnitt und im Horizontalschnitt eine nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung. Lingual besteht der Verdacht auf ein unbehandeltes Kanalsystem.

Die vorhandenen Obturationsmassen liessen sich beinahe widerstandslos herausspülen. Der Abzweig des lingualen Kanals lag sehr tief und musste mühsam mittels Ultraschallfeilen frei gearbeitet werden. Der linguale Kanal endete in einer nach distal gerichteten Krümmung, was die Lage der Aufhellungen mesial und distal der Wurzelstruktur erklärt.

Die geplanten Recalltermine werden schon mit Spannung erwartet.

Dens Invaginatus

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von Ronald Wecker

Die präoperativ angefertigten 2- und 3D-Röntgenbilder dieses Behandlungsfalles wurden bereits in der  Rubrik „2D vs. 3D“ vorgestellt. Es handelt sich um eine Invagination Typ 3 nach OEHLERS mit einer direkten Kommunikation ins Parodont. Der Zahn reagiert reproduzierbar positiv auf Kältereiz, was auf vitales Pulpagewebe schliessen lässt.

In der vergangenen Woche konnte die endodontische Behandlung dieses Zahnes durchgeführt werden. Das Behandlungsziel bestand neben der chemomechanischen Desinfektion der Invagination vor allem in der Vitalerhaltung der Pulpa.

Dabei waren neben der durch das Mikroskop gegebenen Vergrößerung vor allem die aus dem DVT gewonnenen Informationen von entscheidender Bedeutung.

Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst die Invagination bis zu ihrem tiefsten Punkt dargestellt. Aus der dreidimensionalen Röntgendiagnostik war bekannt, dass die Verbindung zum Parodont durch einem kleinen, an der distalen Wand der Invagination gelegenen, nicht schmelzausgekleideten „Seitenkanal“ gegeben war. Die Invagination verläuft zudem palatinal des eigentlichen Wurzelkanals.

Mittels der in der 3D-Software (iDixel, Morita) enthaltenen Längenmessfunktion konnte die Strecke vom Referenzpunkt (Inzisalkante) bis zum Beginn der Invagination bestimmt werden. Mit einem vorgebogenem Microopener konnte nach den zuvor „errechneten“ 12,5 mm der noch hinter einem Überhang verborgene Eingang ertastet werden. Um eine Überinstrumentierung und eine Irritation des unter Umständen in derselben Region einmündenden Nerv-Gefäss-Bündels zu vermeiden wurde die maximal zu erwartende Strecke vom Referenzpunkt bis zum Endpunkt der Invagination ebenfalls mittels der Längenmessfunktion bestimmt. Das Ergebnis wich mit 16,38 mm nur unwesentlich von den später endometrisch bestimmten 16,5 mm Arbeitslänge ab.

Das 3D-basierte „Navigieren“ in dieser ungewöhnlichen Anatomie vermittelte einem als Behandler eine geradezu beruhigende Zuversicht.

Die Präparation des recht abrupten Abzweiges gestaltete sich aufgrund der dort noch vorhandenen Schmelzauskleidung etwas zäh. Während solche Abzweige im Dentin auch mit Handinstrumenten rasch und vorhersagbar „geschmeidig“ gestaltet werden können, benötigt man im Schmelz deutlich mehr Zeit und vor allem ultraschallbetriebene Ansätze.

Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion, die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.

Der erste klinische Nachuntersuchungstermin in drei Monaten wird zeigen, ob die Vitalerhaltung der Pulpa möglich war.

2D vs. 3D (XI)

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von Ronald Wecker

Aufgrund rezidivierender Sinusitiden, die unter Umständen eine dentogene Ursache haben könnten, stellte sich dieser Patient in unserer Praxis vor.

Im digitalen Röntgenbild zeigen die Zähne 24 und 25 Wurzelfüllungen. Deutlich zu erkennen ist eine apikale Lyse an 24 sowie eine verdickte Sinusschleimhaut.

Die Wurzelfüllung an Zahn 25 könnte unter Umständen als ein wenig zu kurz eingeschätzt werden. Beide Zähne sind klinisch vollkommen symptomfrei. Die Zähne 26 und 27 reagieren normal auf Kältereiz.

Im DVT erscheint die Wurzelfüllung in 24 teilweise inhomogen. Die periapikale Lyse ist klar ausgeprägt. Aufgrund der räumlich engen Beziehung zum Sinus maxillaris kommt 24 als Verursacher der Sinusitis in Frage.

Interessant auch der Befund an Zahn 25. Im Horizontalschnitt zeigt sich distobukkal deutlich eine dritte Wurzelstruktur die auch im Frontalschnitt dargestellt werden kann. Der Parodontalspalt ist in diesem Bereich verbreitert.

Aufgrund der im DVT erhobenen Befunde wurde dem Patienten die endodontische Revisionsbehandlung der Zähne 24 und 25 empfohlen.

Hätte ich ohne die dreidimensionale Röntgendiagnostik die Revision von Zahn 25 primär in Erwägung gezogen? Vermutlich nicht.

2D vs. 3D (VIII)

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von Ronald Wecker

Mehr als 12 Jahre nach der ersten endodontischen Behandlung zeigten sich vor einigen Monaten an diesem 36 zunehmende Aufbissbeschwerden.

Vor 2 Wochen wurde der Zahn im Notdienst alio loco trepaniert, initial aufbereitet und nach einer medikamentösen Einlage verschlossen. Das aktuelle digitale Einzelbild zeigt nach periapikal verbrachtes Fremdmaterial sowie eine ausgedehnte apikale Aufhellung.

Erst das angefertigte DVT lässt (einmal wieder) das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion erkennen. Verwunderlich nur, dass es angesichts der Nähe zum N. alveolaris inferior noch keine Par- oder Hypästhesien gibt. Das Fehlen der lingualen Kompakta findet in einer starken lingualen Druckdolenz seine klinische Entsprechung.




Saving hopeless teeth (XX)

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2

von Ronald Wecker

Die Ausgangssituation erschien alles andere als rosig: massive Metallstifte, 11 und 21 bereits 2x resiziert, seit ca. 6 Monaten zunehmende Druckdolenzen vestibulär.

Zudem an 21 vestibulär eine isolierte Sondierungstiefe von 7mm. Eine vertikale Wurzelfraktur erschien sehr wahrscheinlich und damit der Erhalt zumindest von 21 sehr fraglich.

Die alio loco ausgesprochene Empfehlung von 2 Einzelimplantaten ist angesichts der präoperativ zu stellenden endodontischen Prognose nachzuvollziehen, birgt allerdings bei relativ hoher Lachlinie ästhetische Risiken.

Nach ausführlicher Beratung entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Nach nunmehr 6 Monaten scheint es die richtige Entscheidung gewesen zu sein:

Beide Stifte „schwammen“ präoperativ in den Kavitäten. Am Herausfallen wurden sie nur durch den als Aufbaumaterial verwendeten Laborkunststoff (im Bild rot) gehindert. Periapikal zeigten sich ausgedehnte knöcherne Krypten. Zahn 21 war zudem bei der Präparation des Stiftbettes nach palatinal perforiert worden.

Beide Zähne wurden zweizeitig behandelt. Als temporäre Versorgung diente unter dem stuhlgefertigten Provisorium ein adhäsiv befestigter Glasfaserstift sowie ein dentinadhäsiver Aufbau. In der 2. Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang zum Kanalsystem durch diesen Aufbau hindurch angelegt. Die Obturation wurde nach Anlegen eines periapikalen kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus durchgeführt.

6 Monate postoperativ zeigen sich bereits deutlich verbesserte periapikale Verhältnisse. Die Sondierungstiefe vestibulär an 21 beträgt nunmehr 3 mm.

Hinsichtlich der röntgenologischen „Ästhetik“ stören nur die bei der Unterschichtung der laborgefertigten Schalenprovisorien reichlich in den Provisorienkunststoff  „eingegliederten“ Luftblasen.

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