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Dens invaginatus Typ II

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Letztes Jahr habe ich über drei Fälle mit einer Invagination vorgestellt. Jahrelang hatte ich zuvor keinen Fall in der Praxis gesehen.
Einen weiteren Fall möchte ich heute vorstellen.

Die 13 Jahre alte Patientin stellte sich mit ihrem Vater bei uns vor. Es war die Entfernung des Zahnes 22 geplant. Danach sollte ein KfO.-Lückenschluss erfolgen.
Die Vorstellung folgte auf Eigeninitiative des Papas, der gehört hatte, daß es Zahnärzte gibt die solche Fälle behandeln.

Klinisch präsentierte sich 22 mit einer Fistel labial, Lockerungsgrad 0 und ohne messbare Sensibilität auf Kalt/Elektrisch vor. 21 ist Sensi positiv.
( Memorix, Thomas Weber: Dens invaginatus, Seite 231)
Was wäre Ihre Entscheidung, würden Sie versuchen den Zahn zu erhalten?

Osterrätsel – Auflösung

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Hier hatten wir den Fall erstmals vorgestellt.

Diagnose: reversible Pulpitis als Folge einer Infektion über eine Invagination Typ II nach Oehlers.

Therapie: Entfernen des Schmelzeinschlusses, Pulpaabdeckung und adhäsiver Verschluß.

Interessante Fallbeschreibungen findet man auf Wurzelspitze, auf der Seite vom Swissdentaljournal und in der Endodontie.

Die Behandlung verlief nach Plan. Um eine Verfärbung des Zahnes möglichst zu vermeiden, haben wir Neo MTA verwendet. Leider war das Handling dieses MTA Derivates in der kleinen Kavität etwas problematischer als das gewohnte Produkt ProRoot MTA.
Im eingebrachten Kunststoff war ohne das wir das in der Behandlung klinisch sahen ein Lufteinschluß. Diese zu korrigieren, damit es sich röntgenoloisch besser darstellt, hätte einen weiteren Substanzverlust bedeutet. Gegebenenfalls kann das durchaus später korrigiert werden.

Im Kontrolltermin zeigte sich der Patient glücklich. Der Zahn ist symptomfrei und reagiert normal auf Kältereiz.

Dens invaginatus ohne Pulpabeteiligung

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von Jörg Schröder

Nachdem ich den Kommentar von „fepunkt“ zu meinem Beitrag „Dens invaginatus“ wortreich beantwortet hatte, kam mir ein Fall aus dem vergangenen Jahr in den Sinn, bei dem ich die Invagination „nur“ versäubert und -weil die Pulpa positiv auf den elektrischen Sensibilitätstest reagierte und das DVT keine apikale Pathologie erkennen – abschliessend adhäsiv verschlossen hatte.

Die Fotodokumentation zeigt die komplexen Verbindungen der einzelnen Hohlräume.

Um eine sichere Obturation der am tiefsten hinabreichenden Kaverne zu erreichen, habe ich dort BC Sealer und erwärmte Guttapercha eingesetzt. Der koronale Anteil wurde in Adhäsivtechnik verschlossen.

 

Invagination Typ 2 nach OEHLERS

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von Ronald Wecker

Mitte November 2015 klagte die 14-jährige Patientin über eine zunehmende Schwellung sowie eine deutliche Lockerung an Zahn 12. In einer Universitätszahnklinik wurde eine nasopalatinale Zyste als Ursache ausgeschlossen. Ausserdem wurde eine deutliche Resorption der kaltsensiblen Zähne 21 und 22 festgestellt.

Eine festsitzende kieferorthopädische Therapie war einige Wochen zuvor abgeschlossen worden. Weder die Mutter der Patientin noch die Patientin selbst konnte sich an ein Trauma erinnern. Warum die Zähne 11 und 12 nicht mehr kaltsensibel reagierten könnt der Mutter niemand sagen.

Die Zähne 11 und 12 waren bei der Erstvorstellung bereits initial endodontisch therapiert worden. Dass die an 22 und 21 deutlich zu erkennenden Schmelzinvaginationen ebenfalls an 12 und 11 vorhanden gewesen sein können, lässt das DVT vermuten.

Über die mit dem Pulpakavum in Verbindung stehende Invagination war es zur Pulpanekrose gekommen.

Nach chemo-mechanischer Aufbereitung wurde 11 in der ersten Behandlungssitzung mit MTA obturiert, da das apikale Foramen einen Durchmesser von ISO 80 aufwies.

Zahn 12 wurde zweizeitig behandelt. Nach Auspräparieren der Invagination und einer fünfwöchigen Einlage mit CaOH2 erfolgte  die Obturation mit einem individuell angepassten Guttapercha-Point. Das postoperative Röntgenbild lässt bereits in der zweiten Sitzung eine Verbesserung der knöchernen Strukturen erkennen.

Revitalisierung

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von Ronald Wecker

Der im Folgenden dargestellte Fall an dieser Stelle schon einmal vorgestellt. Damals jedoch „nur“ mit dem Behandlungsbeginn sowie der etwas unerfreulichen Vorgeschichte.

Nach der Entfernung des Dens invaginatus wurde in einem zweizeitigen Vorgehen ein Revitalisierungversuch unternommen. Nach Erzeugen einer Blutung aus der apikalen Papille und Abwarten der Blutgerinnung wurde das Koagulum mit weissem MTA-Angelus bedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Klinisch war der Zahn bereits nach der ersten Behandlung beschwerdefrei. Die radiologischen Nachkontrollen zeigen ein Voranschreiten des Wurzellängen- und -dickenwachstums. Das heutige Röntgenbild 26 Monate nach Therapie lässt vermuten, dass der Endzustand erreicht sein dürfte.

Angesichts der Lage des noch nicht durchgebrochenen 23 ist eine zeitnahe kieferorthopädische Einordnung wünschenswert.

Dens invaginatus reloaded

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von Ronald Wecker

Vor mehr als einem Jahr wurde dieser Fall hier auf Wurzelspitze erstmals vorgestellt.

Nach Entfernung der Invagination unter dem Dentalmikroskop wurde aufgrund des noch weit offenen Formens ein regenerativer Behandlungsversuch unternommen.

Das radiologische Recall nach etwas mehr als einem Jahr zeigt, dass sowohl Wurzellängen- als auch Wurzeldickenwachstum fortgeschritten sind.

Es besteht somit die Hoffnung, dass das zu Behandlunsgbeginn formulierte Ziel, den Zahn bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, erreicht werden kann. Jedes darüber hinaus erreichte Jahr des komplikationslosen Verbleibens ist als  willkommenes Geschenk zu sehen.

State of the Art

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von Ronald Wecker

Das ist das Behandlungsniveau das man als Patient in einer deutschen Universitäts(zahn)-Klinik erwarten sollte. Finde jedenfalls ich.

Und wenn die behandelnden (Zahn)-Ärzte ein Krankheitsbild nicht oder nicht sicher diagnostizieren können, sollten sie, zum Wohle des Patienten, zumindest an mit dem nötigen Wissen ausgestattete Behandler überweisen oder solche hinzuziehen. Zumal die im konkreten Fall beteiligte Hochschule im Bereich der Endodontie eine Kooperation mit einem versiertern Endodontologen unterhält. Dass diese Kooperation den dortigen Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie offensichtlich unbekannt gewesen sein muss, zeigt nachfolgender Behandlungsfall.

Der 9-jährige Patient stellte sich mit einer deutlichen Schwellung im Bereich des Zahnes 22 in besagter Klinik vor. Nach Anfertigung eines OPG wurde die apikale Aufhellung an 22 diagnostiziert. Die Frage nach einem vorangegangenem Zahntrauma wurde von Patient und Eltern verneint.

Die Sensibilitätsprüfung an Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf Kältereiz. Nachfolgend wurde in Lokalanästhesie die Regio 22 chirurgisch „dargestellt“. Es kam nach Ablösung der Gingiva zu einer deutlichen Pusentleerung. In den folgenden Tagen wurde parallel zur systematischen Antibiose mehrfach ein Streifen eingelegt/ gewechselt.

10 Tage nach Inzision stellte sich der junge Patient erstmals in unserer Praxis vor. Die Beschwerden waren fast vollständig abgeklungen. Deutlich sind im klinischen Bild die Inzisionen sowie der Verlust der angewachsenen Gingiva an 22 zu erkennen.

Das angefertigte digitale Einzelbild lässt eine Invagination nach Oehlers Typ II erkennen. Bei genauer Betrachtung des alio loco angefertigten OPG sind im Bereich der Zähne 12-22 bereits auf eine Invagination hinweisende Schmelzstrukturen zu erkennen.

Die bei uns durchgeführte Therapie bestand, nach Anlegen der palatinalen Zugangskavität, in der Entfernung der im Originalpulpakavum gelegenen Invagination sowie der chemo-mechanischen Desinfektion des Wurzelkanalsystems. Mittels Ultraschall und Munce-Rosenbohren konnten nach initialem Scouten unter dem Dentalmikroskop die Schmelz und Dentinanteile der Invagination zerkleinert und nach koronal entfernt werden.

Die ultraschallunterstützte Irrigation förderte noch große Mengen putriden Sekrets aus dem weiten Wurzelkanalsystem zu Tage. Als medikamentöse Einlage wurde nach Aufklärung der Eltern im Erstgespräch eine Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingesetzt, da zumindest der Versuch einer Revitalisierung der für das weitere Wurzelwachstum verantwortlichen Stammzellen unternommen werden sollte. Der Abschluss der Behandlung wird in etwa 2 Wochen erfolgen.

Bleibt der etwas betrübliche Eindruck, dass man auch als Patient einer deutschen Universitätszahnklinik nicht sicher sein kann, mit etwas vom Normalen abweichenden Erkrankungsbildern eine zeitgemässe Behandlung zu erfahren.

Dens Invaginatus

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von Ronald Wecker

Die präoperativ angefertigten 2- und 3D-Röntgenbilder dieses Behandlungsfalles wurden bereits in der  Rubrik „2D vs. 3D“ vorgestellt. Es handelt sich um eine Invagination Typ 3 nach OEHLERS mit einer direkten Kommunikation ins Parodont. Der Zahn reagiert reproduzierbar positiv auf Kältereiz, was auf vitales Pulpagewebe schliessen lässt.

In der vergangenen Woche konnte die endodontische Behandlung dieses Zahnes durchgeführt werden. Das Behandlungsziel bestand neben der chemomechanischen Desinfektion der Invagination vor allem in der Vitalerhaltung der Pulpa.

Dabei waren neben der durch das Mikroskop gegebenen Vergrößerung vor allem die aus dem DVT gewonnenen Informationen von entscheidender Bedeutung.

Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst die Invagination bis zu ihrem tiefsten Punkt dargestellt. Aus der dreidimensionalen Röntgendiagnostik war bekannt, dass die Verbindung zum Parodont durch einem kleinen, an der distalen Wand der Invagination gelegenen, nicht schmelzausgekleideten „Seitenkanal“ gegeben war. Die Invagination verläuft zudem palatinal des eigentlichen Wurzelkanals.

Mittels der in der 3D-Software (iDixel, Morita) enthaltenen Längenmessfunktion konnte die Strecke vom Referenzpunkt (Inzisalkante) bis zum Beginn der Invagination bestimmt werden. Mit einem vorgebogenem Microopener konnte nach den zuvor „errechneten“ 12,5 mm der noch hinter einem Überhang verborgene Eingang ertastet werden. Um eine Überinstrumentierung und eine Irritation des unter Umständen in derselben Region einmündenden Nerv-Gefäss-Bündels zu vermeiden wurde die maximal zu erwartende Strecke vom Referenzpunkt bis zum Endpunkt der Invagination ebenfalls mittels der Längenmessfunktion bestimmt. Das Ergebnis wich mit 16,38 mm nur unwesentlich von den später endometrisch bestimmten 16,5 mm Arbeitslänge ab.

Das 3D-basierte „Navigieren“ in dieser ungewöhnlichen Anatomie vermittelte einem als Behandler eine geradezu beruhigende Zuversicht.

Die Präparation des recht abrupten Abzweiges gestaltete sich aufgrund der dort noch vorhandenen Schmelzauskleidung etwas zäh. Während solche Abzweige im Dentin auch mit Handinstrumenten rasch und vorhersagbar „geschmeidig“ gestaltet werden können, benötigt man im Schmelz deutlich mehr Zeit und vor allem ultraschallbetriebene Ansätze.

Die Obturation erfolgte in warmer vertikaler Kompaktion, die Zugangskavität wurde dentinadhäsiv verschlossen.

Der erste klinische Nachuntersuchungstermin in drei Monaten wird zeigen, ob die Vitalerhaltung der Pulpa möglich war.

2D vs. 3D (XIII)

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von Ronald Wecker

Das es sich in vorliegendem Fall um eine Invagination handelt wird bereits beim Betrachten des digitalen Einzelbildes klar.

Seit ca. 4 Wochen bemerkt die Patientin eine vestibuläre Druckdolenz. Die apikale Aufhellung lässt auf eine Pulpanekrose schließen.

Die Sensibilitätsprüfung der Zähne 22 bis 11 war …. POSITIV! Ausser einer geringen palpatorischen Druckdolenz zeigten sich keine weiteren klinischen Symptome.

Das angefertigte DVT zeigt einmal wieder die wahre Ausdehnung der knöchernen Destruktion. Es gibt allerdings auch für die Therapie wichtige Hinweise.

Die Invagination ist mesiopalatinal gelegen und reicht, schmelzausgekleidet, bis über das mittlere Wurzeldrittel hinaus. Im DVT deutlich zu erkennen ist eine kleine, an der distalen Wand der Invagination gelegene, Abzweigung, die in der nierenförmigen Einziehung der Wurzelspitze von 22 endet.

Eine Vitalerhaltung der Pulpa des weiter bukkal gelegenen Hauptkanals wird angestrebt.

Schade …

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von Ronald Wecker

… dass dieser Zahn so enden musste.

Anlässlich der bei ihr selbst durchgeführten Routineuntersuchung sprach mich die Mutter auf den Zahnverlust ihrer jetzt 11-jährigen Tochter an.

Zahn 12 war vor 3 Jahren aufgrund länger bestehender palatinaler Zahnfleischentzündungen entfernt worden, nachdem sich dort eine etwa haselnussgroße sehr schmerzhafte Vorwölbung gebildet hatte aus der sich in großen Mengen Pus entleerte.

Nachdem die Tochter in drei Zahnarztpraxen vorgestellt wurde ohne dass eine mögliche Ursache genannt werden konnte, erfolgte die Extraktion in einer auf Kinderbehandlung spezialisierten Praxis. Die Invagination als Ursache wurde vermutet, eine Empfehlung zu einer endodontischen Behandlung wurde nicht gegeben.

Nunmehr wird kieferorthopädisch versucht Zahn 13 an die Stelle des verloren gegangenen seitlichen Schneidezahnes zu bewegen.

Auf den angefertigten Röntgenbildern, die Mutter hatte den Zahn bei ihrem nächsten mitgebracht, kann man in der orthograden Projektion eine ungewöhnliche Kontur des Pulpakammerhohlraums erkennen. Die Projektion von lateral lässt eine Invagination mit Verbindung zur Pulpa erkennen (Typ II nach OEHLERS).

Klinisch ist eine an der distalen Seite gelegene ausgeprägte Furche zu erkennen. Dies palato-radicular-grooves (PRG) treten mit einer Häufigkeit von 2- 5 % an oberen seitlichen Inzisiven auf. Die PRG ermöglichen eine Plaqueproliferation nach apikal mit einhergehenden parodontalen Problemen bis hin zur retrograden Pulpitis.

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Eine hervorragende Übersicht zur Anatomie und möglichen Anomalien des seitlichen oberen Schneidezahnes geben Michael Arnold und Frank Paque  in der letzten ENDODONTIE (2010; 19(4):419-429.