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Frontzahntrauma und die Folgen einer Nichtbehandlung

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11

von Jörg Schröder

Der hellste Fleck auf der Wissens-Landkarte der meisten Absolventen eines deutschen Zahnmedizinstudiums – und hier schließe ich mich ausdrücklich ein – liegt unmittelbar nach Abschluss des Studiums meiner Meinung nach im Bereich der Behandlung traumatischer Zahnverletzungen. Im weiteren Verlauf der beruflichen Karriere macht das Thema „Trauma“, wenn überhaupt, nur einen verschwindend geringen Teil der praktischen Tätigkeit aus. Warum sich also auf diesem Feld weiterbilden?  Zudem gerät erworbenes Wissen recht schnell in Vergessenheit, wenn es nicht regelmässig angewendet oder aufgefrischt wird.

Die tägliche Praxis zeigt dabei immer wieder erschreckend auf, wie Untätigkeit oder ein unangebrachtes abwartendes Verhalten die Ausgangssituation für einen Zahnerhalt dramatisch verschlechtert. Ein alltägliches Beispiel dafür wurde vor kurzem hier vorgestellt.

Dabei handelt sich bei den betroffenen Zähnen oftmals nicht um einen 6-Jahr-Molaren, dessen Verlust kieferorthopädisch vorhersagbar ausgeglichen werden kann, sondern zumeist Oberkieferfrontzähne, genauer die Zähne 12-22. Die jungen Patienten im Alter von 6-10 Jahren werden durch ein oftmals der Unsicherheit oder dem fehlenden Wissen geschuldetem Abwarten um relativ gute Chancen beraubt, die manchmal unwiederbringlich verloren gehen. Das zur Verfügung stehende Therapiespektrum ist, bei einem zeitlich stark verzögerten Behandlungsbeginn, häufig sehr eingeschränkt und kompromissbehaftet.

So auch in nachfolgendem Behandlungsfall eines 7-jährigen Patienten.

Zahn 11 mit unkomplizierter Kronenfraktur und massiver Intrusion. Das Röntgenbild wurde am Unfalltag erstellt. Nach also loco erfolgter forcierter Reposition wurde der Zahn in mir und unbekannter Weise geschient.

Zwei Monate nach dem Trauma, die Schienung war nach 3 Wochen entfernt worden, zeigt sich folgendes Bild.

Nachdem eine vestibuläre, druckdolente Schwellung auftrat, erfolgte die Überweisung in unsere Praxis. Der Zustand des Zahnes stellt sich 3 Monate nach dem Unfall radiologisch so dar:

Neben einem im Vergleich zu Zahn 21 arretierte Wurzelwachstum und einer apikalen Aufhellung sind deutlich infektionsbedingte externe Wurzelresorptionen zu erkennen, die schon im Röntgenbild 2 Monate nach dem Trauma zu erkennen sind.

Die Ausgangssituation für einen erfolgreichen Erhaltungsversuch ist durch das Abwarten deutlich kompromittiert worden. Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung?

Neben dem Versuch der Revitalisierungstherapie kommt, bei entsprechendem Entwicklungsstand der „Spenderzähne“,  eine autologe Zahntransplantation in Frage.

Doch was, wenn es bis dahin noch eine längere Zeit dauert? Ein weiteres Abwarten führt dann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem Zahnverlust mit allen damit verbundenen negativen Auswirkungen auf das Wachstum dieser Kieferregion.

Daher wurde den Eltern des jungen Patienten zunächst ein zweizeitiges Vorgehen im Sinne einer Revitalisierungstherapie mit dem kurzfristigen Ziel vorgeschlagen, die infektionsbedingte externe Resorption zu stoppen.

In der ersten Sitzung wurde nach Aufbringen eines palatinalen „Bauches“ aus Komposit der Zahn 11 eröffnet, das nekrotische Pulpagewebe entfernt und nach ausgiebiger Irrigation mit 1,5&-igem NaOCl eine aus einer Mischung aus Ciprofloxacin und Metronidazol bestehende medikamentöse Einlage eingebracht. Nach 2 Wochen wurde diese entfernt und nach Initiierung einer Blutung aus der apikalen Papille das Blutkoagulum mit MedCem abgedeckt. Abschliessend erfolgte der dentinadhäsive Verschluss mit Komposit.

Die Abdeckung des MedCem erfolgte mit Ultrablend, einem lichthärtendem CaOH2-Präparat. Dies erleichterte den adhäsiven Verschluss deutlich, ermöglicht es doch eine Absprühen der Phosphorsäure und ein Verblasen des Bondings ohne dabei Gefahr zu laufen, den MedCem herauszulösen. Allerdings ist der Röntgenkontrats des Ultrablend geringer als der der übrigen Materialien.

3 Monate nach Abschluss der Behandlung erscheint zumindest das Zwischenziel in Reichweite zu liegen. Die externe Resorption scheint nicht weiter voranzuschreiten. Die apikale Aufhellung ist in Rückbildung begriffen. Klinisch ist der Zahn vollkommen beschwerdefrei. Der Klopfschall erscheint physiologisch. Die Beweglichkeit, erstaunlich für mich, nur minimal erhöht.

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Revitalisierung – Recall nach 5,5 Jahren

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10

von Ronald Wecker

Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.

Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.

Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.

Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.

Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.

 

In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.

Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.

Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes  geführt hatte.

Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.

Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.

 

Mutter aller Fallberichte (IV)

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3

Von Bonald Decker

 

Zuletzt habe ich hier 2014 über unsere persönliche „Mutter aller Fallberichte“ berichtet.

Hier hatte 2012 die Fallvorstellung begonnen.

Heute nun das Update fünf Jahre nach Behandlungsabschluss:

 

Wie ich finde ein sehr erfreuliches Ergebnis…

P.S.: Der Sensibilitätstest mittels elektrischer Stimulation fiel positiv aus.

Mutter aller Fallberichte – Neuauflage (II) – Recall

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Von Bonald Decker

 

Vor längerer Zeit hatte ich hier den ersten Teil der Behandlung eines Oberkiefer-Prämolaren mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum vorgestellt.

Gestern war der mittlerweile 14-jährige Patient mit seiner Mutter zur Nachuntersuchung bei uns.

Hier das bisherige Ergebnis…

Es scheint, als ob die bisherige Entwicklung als positiv bewertet werden kann.

Die nächste Nachkontrolle ist in zwölf Monaten geplant. Das Ergebnis werde ich Ihnen dann wieder vorstellen.

P.S.: Wer sich mit dieser Thematik eingehender beschäftigen möchte hat auf der kommenden Frühjahrstagung (31.3./01.04.2017) der deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde (DGKiz) in Würzburg hierzu Gelegenheit. Hier finden Sie das Tagungsprogramm.

Unwissen schützt vor Schaden nicht

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von Ronald Wecker

Betrachte ich Bilder wie das nachfolgende und lese, welche Massnahmen bei diesem jungen Patienten in einem Berliner Standort einer über ganz Deutschland verteilten Klinik-Kette ergriffen wurden, um die Folgen eines Traumas zu behandeln, kann ich nur den Kopf schütteln. Denn hier verschlechtert offensichtliches Unwissen die Prognose.

Komplizierte Kronenfraktur, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum , kurz nach dem Trauma in der oben genannten Einrichtung erschienen und was wird als Therapie durchgeführt? Natürlich eine Vitalexstirpation. Standard eben.

Direkte Überkappung? Partielle Pulpotomie? Zervikale Pulpotomie? Nie gehört, offensichtlich. Mit allen Konsequenzen für den jungen Patienten.

Dabei ist es so einfach:

S2k-Leitlinie der DGZMK aus 2016

Dental-Trauma-Guide

AcciDent – Trauma App  für iPhone

AcciDent – Trauma App für Android

Da ist es schwer, gelassen zu bleiben.

Vorgehen bei Revitalisierung – Statement der ESE (I)

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4

Von Bonald Decker

Durch einen Hinweis von Marc I. Semper bin ich kürzlich auf die aktuelle Stellungnahme der europäischen Gesellschaft für Endodontologie (ESE) zur empfohlenen Vorgehensweise bei der Revitalisierung nekrotischer Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum gestossen.

Laut der Veröffentlichung ist es das Ziel „entsprechend ausgebildeten Zahnärzten ein Behandlungsprotokoll einschließlich detaillierter Einzelheiten des Verfahrens zu liefern“. Die Aussagen basieren dabei auf aktuellen klinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen sowie dem Know-how des Autoren.

Gemäss der aktuellen Empfehlungen haben wir daraufhin gestern bei dem 8-jährigen Johannes folgende erste Schritte durchgeführt:

 

  1. Behandlungstermin:
  • Anlegen der Zugangskavität
  • Entfernung von losem oder nekrotischen Pulpagewebe mit geeigneten Endodontie-Instrumenten
  • Vermeidung mechanischer Bearbeitung der Wurzelkanalwände
  • Spülung mit 1,5-3 % Natriumhypochlorit (20 ml =5 min) bis 2 mm vor vitalem apikalem Gewebe (bevorzugt Spülkanüle mit seitlichem Ausgang)
  • Spülung mit steriler physiologischer Kochsalzlösung zur Minimierung der zytotoxischen Wirkung von Natriumhypochlorit auf vitales Gewebe  (5 ml)
  • Trocknung mit Papierspitzen
  • Spülung mit 17%iger EDTA-Lösung (20 ml)
  • Applikation einer medikamentösen Einlage:
    • Antibiotikamischung (Ciprofloxacin,Metronidazol (und ggf.Minocyclin)
      • Neuere Veröffentlichungen befürworten stattdessen die Anwendung von Calciumhydroxid
  • Temporärer Verschluss der Zugangskavität (in unserem Fall Cavit & Ketac Molar)

 

Der zweite Termin ist in zwei bis vier Wochen geplant. Über unser weiteres Procedere werde ich dann berichten…

Hier schon mal der Link zu dem vollständigen ESE-Artikel hier bzw. hier.

 

Revitalisierung oder MTA-Plug?

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2

von Ronald Wecker

Diese Frage stellt sich zumindest in der Theorie, wenn es um die endodontische Behandlung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum geht.

Dieser 21 erlitt vor ca. 5 Monaten eine deutliche laterale Dislokation und ein unkomplizierte Kronenfraktur.

Zunächst wurde nach Versorgung der Schmelz-Dentin-Fraktur alio loco ein abwartendes Vorgehen vorgeschlagen. Sensibilitätstests oder klinische Nachkontrollen erfolgten nicht. Vier Monate nach dem Trauma wurde der Zahn berührungsempfindlich und es zeigte sich labial eine große aktive Fistelung.

Angesichts der radiologisch zu bestimmenden Weite des apikalen Wurzelanteils (1,1 mm) fiel die Entscheidung für eine Obturation mit MTA. Auf einen Revitalisierungsversuch wurde daher hier verzichtet.

Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation und medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die Fistelung bereits nach wenigen Tagen ab. Da sich periapikal ein deutlicher Hohlraum zeigte, wurde vor der Obturation mit MTA vier Wochen später ein kollagenes Widerlager angelegt. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.

Der Versuch der Revitalisierung wurde nicht unternommen, da die Wurzel schon eine deutliche Wandstärke aufwies und das apikale Foramen deutlich kleiner als 2 mm war.

Wie der Zufall es wollte, erschien am Behandlungstag dieses 21, ein weiterer Patient, diesmal zur 4-Jahres-Kontrolle, der ein fast identisches Verletzungsmuster aufwiesen hatte. Auch hier wurde die Obturation mit MTA durchgeführt und auf den Versuch der Revitalisierung verzichtet.

Tag des Frontzahnes

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Von Bonald Decker

Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.

Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.

Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:

Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen

DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse

Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.

Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21

Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.

Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren

Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.

Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.

„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert

Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen

Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.

Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik

Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift

Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn

Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.

Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.

Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.

Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill

Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.

Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage

Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.

Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11

In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.

Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.

Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11

Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.

OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12

Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:

Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik

Prä- und intraoperative Situation.

Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.

Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.

Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.

Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…

Späte Apexogenese

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1

von Ronald Wecker

Vor fast 4 Jahren erlitt der damals 8-jährige Patient bei einem Fahrradsturz eine laterale Dislokation des Zahnes 11. Die Erstversorgung erfolgte im nicht-europäischen Ausland und bestand neben einer medikamentösen Einlage in einem Offenlassen des Zahnes nach Trepanation.

Aufgrund der langen Kontaminationsdauer hatte ich von der ursprünglich geplanten Revitalisierungstherapie Abstand genommen und mich für einen Verschluss mit MTA entschieden. Noch während des Platzieren des ersten MTA-Plugs bemerkte ich ein „Hineinrutschen“ des MTA. Das Kontrollbild gab keinen Anlass zur Freude, zeigte es doch eine deutliche Extrusion in den Periapikalbereich. Die Anästhesie liess nach, der junge Patient und der Behandler wurden etwas unruhig und so wurde die Wurzelfüllung fertiggestellt.

Bereits die ersten Röntgen-Recalls zeigten eine Resolution der apikalen Entzündung. Allerdings „sonderte“ sich das extrudierte Material räumlich etwas von der intrakanalären Wurzelfüllmasse ab. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.

Gestern nun das in jeder Hinsicht unerwartete Recall nach 3,5 Jahren. Einen Tag zuvor beim Skateboardfahren gestürzt stellte sich der Patient mit einem Zahn 21 vor, der neben einer kleinen Schmelzfraktur auch einen Zustand nach Konkussion aufwies. Der Klopfschall und die Beweglichkeit war physiologisch. Der Pa-Spalt ist lateral dezent erweitert. Die Sensibilitätsprobe an 21 fiel positiv aus.

Das angefertigte Röntgenbild zeigt aber an Zahn 11 Erstaunliches:

Das Wurzelwachstum war trotz des periapikal gelegenen MTA weiter vorangeschritten. Eine Wurzelspitze mit normalem Parodontalspalt ist vorhanden. Offensichtlich steckt im Periapikalbereich mehr regeneratives Potential als bisher angenommen. Denn dem derzeit gültigen Behandlungsprotokoll für eine Revitalisierung hat der durchgeführte Therapieansatz nur teilweise entsprochen.

Mutter aller Fallberichte (III)

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Von Bonald Decker

Vor gut zwei Jahren habe ich hier und hier Beiträge über die „Mutter aller Fallberichte“ verfasst.

Heute möchte ich Ihnen das gestern durchgeführte Recall vorstellen:

Klinisch reagiert Zahn 34 negativ auf Kälte und EPT (elektrischer Pulpatest). Radiologisch zeigt sich eine vollständige Remission der apikalen Aufhellung bei deutlicher Obliteration des Wurzelkanalsystem. Das Wurzelwachstum kann als abgeschlossen betrachtet werden, wobei sich die Wurzellänge im Seitenvergleich als verkürzt darstellt.

 

In meinen Augen stellt die Behandlung einen beachtenswerten Erfolg dar. Wir werden sehen, wie sich die Situation weiter entwickelt und ob zukünftig ggf. unvorhergesehene Komplikationen der gewählten Therapie auftreten…

Revitalisierung

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2

von Ronald Wecker

Der im Folgenden dargestellte Fall an dieser Stelle schon einmal vorgestellt. Damals jedoch „nur“ mit dem Behandlungsbeginn sowie der etwas unerfreulichen Vorgeschichte.

Nach der Entfernung des Dens invaginatus wurde in einem zweizeitigen Vorgehen ein Revitalisierungversuch unternommen. Nach Erzeugen einer Blutung aus der apikalen Papille und Abwarten der Blutgerinnung wurde das Koagulum mit weissem MTA-Angelus bedeckt und der Zahn adhäsiv verschlossen.

Klinisch war der Zahn bereits nach der ersten Behandlung beschwerdefrei. Die radiologischen Nachkontrollen zeigen ein Voranschreiten des Wurzellängen- und -dickenwachstums. Das heutige Röntgenbild 26 Monate nach Therapie lässt vermuten, dass der Endzustand erreicht sein dürfte.

Angesichts der Lage des noch nicht durchgebrochenen 23 ist eine zeitnahe kieferorthopädische Einordnung wünschenswert.

Praxistauglicher Kompromiss

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2

 

von Ronald Wecker

Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.

Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.

Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.

Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.

In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.

9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.

22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.

Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.

Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu  können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.

Revitalisierungstherapie – Recall – Reloaded

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4

Von Bonald Decker

Anbei unser jüngster Recall-Fall nach Revitalisierungstherapie…

mit einem ähnlichen Ergebnis wie in diesem Beitrag 2012.

Revitalisierungstherapie – Recall – Reload.001

Neben der Remission der apikalen Aufhellung scheint es zusätzlich noch zu einer geringfügigen Dickenzunahme des apikalen Wurzelbereichs gekommen zu sein. Ferner fällt auf, dass sich auch bei dem „gesunden“ Zahn 21 in den 6 Monaten keine signifikante Zunahme des Wurzelwachstums verzeichnen lässt. Unter anderem aus diesem Grund haben wir uns gemeinsam mit Patient und Eltern auf eine abwartende Haltung geeinigt…

ich berichte über das weitere Procedere.

 

Obturation statt Revitalisierung

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6

von Ronald Wecker

Vor ca. 1 Jahr erlitt dieser 8,5 jährige Patient eine unkomplizierte Kronenfraktur an den Zähnen 11 und 21.

Die Dentinwunden waren also loco adhäsiv abgedeckt  worden, regelmässige Sensibiltätsprüfungen wurden durchgeführt. Seit etwa 3 Wochen reagierte 11 nicht mehr positiv auf Kälte. Auch hatte sich die  Kompositversorgung  an 11 mittlerweile gelöst. Die  vorhandene „Zugangskavität“,  vom Behandler ohne Lokalanästhesie durchgeführt, war nicht geeignet eine endodontische Therapie durchzuführen.

Angesichts des Lebensalter des Patienten, ein Röntgenbild lag zu dieser Zeit noch nicht vor, zog Herr Wecker zunächst ein Revitalisierungsverfahren in Betracht.

Radiologisch und klinisch zeigte sich das apikale Formen mit ISO 90 jedoch als zu klein für ein solches Verfahren. Desinfektion und Obturation mit MTA erfolgten einzeitig. Der dentinadhäsive Aufbau wird, da die Compliance des jungen Patienten nach 1.15h etwas nachliess, in einer zweiten Sitzung erfolgen.

Dens invaginatus reloaded

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von Ronald Wecker

Vor mehr als einem Jahr wurde dieser Fall hier auf Wurzelspitze erstmals vorgestellt.

Nach Entfernung der Invagination unter dem Dentalmikroskop wurde aufgrund des noch weit offenen Formens ein regenerativer Behandlungsversuch unternommen.

Das radiologische Recall nach etwas mehr als einem Jahr zeigt, dass sowohl Wurzellängen- als auch Wurzeldickenwachstum fortgeschritten sind.

Es besteht somit die Hoffnung, dass das zu Behandlunsgbeginn formulierte Ziel, den Zahn bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, erreicht werden kann. Jedes darüber hinaus erreichte Jahr des komplikationslosen Verbleibens ist als  willkommenes Geschenk zu sehen.

Widerlager – ja oder nein ?

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von Bonald Decker

Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).

Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.

MTA Anwendung Perforationsdeckung

MTA Apexifikation

Revitalisierungstherapie

Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.

Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.

Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.

Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…

Letzte Ausfahrt Regeneration – Recall

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von Ronald Wecker

vor über einem Jahr wurde an dieser Stelle der Behandlungsfall zweier Oberkieferfrontzähne 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur vorgestellt.

Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und  klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.

13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:

Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.

Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte  Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.

Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.

Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.

Revitalisierungstherapie – Recall

Veröffentlicht am von
7

von Bonald Decker

In der Vergangenheit wurde auf Wurzelspitze wiederholt über den Therapieansatz der Revitalisierung (oder auch als Revaskularisierung bzw. Regeneration bezeichnet) bei Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.

Zahlreiche Beiträge widmeten sich unter anderem bisherigen Erfahrungen, informativen Fortbildungen oder Modifikationen des Behandlungsprotokolls zu diesem Topic.

Anbei möchte ich unsere jüngste Nachuntersuchung eines solchen Patientenfalls vorstellen:

Als positiv ist anzuführen, dass die apikale Parodontitis „ausgeheilt“ erscheint. Jedoch scheint es nur sehr begrenzt zu der angestrebten Maturogenese gekommen zu sein…

Mich würde Ihre Meinungen und weiteren Therapieansätze in solch einem Fall interessieren… was also nun?

Mutter aller Fallberichte (II)

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von Bonald Decker

Wär hätte gedacht, dass der erste Teil unseres Fallberichtes zu so regen „Diskussion“ einladen würde… mit aktuell 68 (!) Kommentaren…

nachfolgend stellen wir den bisherigen Abschluss der Behandlung vor.

Kurz zu den Eckdaten der weiteren Therapie:

  • (Ausschliessliche) Spülung mit EDTA (u.a. zur Entfernung der Antibiotika-Kombination) nach Anästhesie mit Lokalanästhetikum ohne Vasokonstriktor
  • provozierte Einblutung in Kanallumen
  • Applikation einer Kollagenmembran nach (initialer) Koagelbildung

MTA Applikation auf kollagenes Widerlager

Nachkontrolle auf vollständige Aushärtung im Folgetermin und adhäsiver Verschluss der Zugangskavität mit Komposit.

Die Drei-Monats-Nachkontrolle wird einen ersten Eindruck über die Nachhaltigkeit der Behandlung aufzeigen (müssen)…

und wir berichten dann darüber…

P.S.: Ich bin gespannt, ob auch dieser Bericht eine ähnliche Resonanz wie der erste erhält… ;-)

P.P.S.: Smile

;-))))

State of the Art

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21

von Ronald Wecker

Das ist das Behandlungsniveau das man als Patient in einer deutschen Universitäts(zahn)-Klinik erwarten sollte. Finde jedenfalls ich.

Und wenn die behandelnden (Zahn)-Ärzte ein Krankheitsbild nicht oder nicht sicher diagnostizieren können, sollten sie, zum Wohle des Patienten, zumindest an mit dem nötigen Wissen ausgestattete Behandler überweisen oder solche hinzuziehen. Zumal die im konkreten Fall beteiligte Hochschule im Bereich der Endodontie eine Kooperation mit einem versiertern Endodontologen unterhält. Dass diese Kooperation den dortigen Kollegen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie offensichtlich unbekannt gewesen sein muss, zeigt nachfolgender Behandlungsfall.

Der 9-jährige Patient stellte sich mit einer deutlichen Schwellung im Bereich des Zahnes 22 in besagter Klinik vor. Nach Anfertigung eines OPG wurde die apikale Aufhellung an 22 diagnostiziert. Die Frage nach einem vorangegangenem Zahntrauma wurde von Patient und Eltern verneint.

Die Sensibilitätsprüfung an Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf Kältereiz. Nachfolgend wurde in Lokalanästhesie die Regio 22 chirurgisch „dargestellt“. Es kam nach Ablösung der Gingiva zu einer deutlichen Pusentleerung. In den folgenden Tagen wurde parallel zur systematischen Antibiose mehrfach ein Streifen eingelegt/ gewechselt.

10 Tage nach Inzision stellte sich der junge Patient erstmals in unserer Praxis vor. Die Beschwerden waren fast vollständig abgeklungen. Deutlich sind im klinischen Bild die Inzisionen sowie der Verlust der angewachsenen Gingiva an 22 zu erkennen.

Das angefertigte digitale Einzelbild lässt eine Invagination nach Oehlers Typ II erkennen. Bei genauer Betrachtung des alio loco angefertigten OPG sind im Bereich der Zähne 12-22 bereits auf eine Invagination hinweisende Schmelzstrukturen zu erkennen.

Die bei uns durchgeführte Therapie bestand, nach Anlegen der palatinalen Zugangskavität, in der Entfernung der im Originalpulpakavum gelegenen Invagination sowie der chemo-mechanischen Desinfektion des Wurzelkanalsystems. Mittels Ultraschall und Munce-Rosenbohren konnten nach initialem Scouten unter dem Dentalmikroskop die Schmelz und Dentinanteile der Invagination zerkleinert und nach koronal entfernt werden.

Die ultraschallunterstützte Irrigation förderte noch große Mengen putriden Sekrets aus dem weiten Wurzelkanalsystem zu Tage. Als medikamentöse Einlage wurde nach Aufklärung der Eltern im Erstgespräch eine Mix aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingesetzt, da zumindest der Versuch einer Revitalisierung der für das weitere Wurzelwachstum verantwortlichen Stammzellen unternommen werden sollte. Der Abschluss der Behandlung wird in etwa 2 Wochen erfolgen.

Bleibt der etwas betrübliche Eindruck, dass man auch als Patient einer deutschen Universitätszahnklinik nicht sicher sein kann, mit etwas vom Normalen abweichenden Erkrankungsbildern eine zeitgemässe Behandlung zu erfahren.

Was also tun? – Teil II – „Auflösung“

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von Bonald Decker

Vor einiger Zeit hatten wir hier gefragt, wie Sie den gezeigten Fall therapeutisch angehen würden.

Vielen Dank an dieser Stelle für die Kommentare und Therapievorschläge von Dr. Susanne Kirchem und Dr. Guido Vorwerk.

Nachfolgend möchte ich unser Procedere erläutern:

Als Ursache für den Entzündungsprozess im Frontzahnbereich des 1. Quadranten hatten wir primär Zahn 12 verantwortlich gemacht und unser weiteres Vorgehen darauf ausgerichtet. Unsere Diagnose lautete:

Zahn 12:

  • Pulpal: Pulpanekrose
  • Periapikal: apikale Parodontitis
  • Weiteres: Zustand nach Frontzahntrauma (wohl Subluxation) mit nachfolgender Abszessbildung bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum

Nach eingehender Aufklärung der Eltern und des Patienten über die verschiedenen Therapieoptionen fiel die gemeinsame Entscheidung zu Gunsten eines Revitalisierungsversuches bei Zahn 12 aus.  Ferner wurde die Entfernung des Zahnes 53 (bei vorhandener negativer Sensibilität) vorgesehen.

Unser klinisches Vorgehen der Revitalisierung haben wir in der Vergangenheit u.a. hier bzw. hier bereits beschrieben.

Die nachfolgenden Abbildungen verdeutlichen die Situation direkt nach Behandlungsabschluss:

Und so stellte sich das Ganze in der radiologischen Nachkontrolle durch den Hauszahnarzt ein Jahr später dar:

Ein (für uns) erfreuliches wie erstaunliches Comeback. Insbesondere, wenn man die Ausgangssituation und die 1-Jahres-Kontrolle gegenüberstellt:

 Wir sind auf zukünftige Nachkontrollen sehr gespannt, die dann hoffentlich die Nachhaltigkeit der Therapie untermauern werden…