Über regenerative Maßnahmen in der Endodontie (vormals Revitalisierung) ist auf WURZELSPITZE in den letzten Jahren viel berichtet worden (u.a. hier I, II; III)
Unsere Erfahrungen mit diesem Vorgehen sind in der Mehrzahl der Fälle überaus positiv.
Hier einige unserer Fälle in der längerfristigen Nachkontrolle.
Unser Protokoll ist seit vielen Jahren gleichgeblieben und folgt den Empfehlungen der ESE.
Geändert hat sich, dass wir seit einiger Zeit Biodentine statt MTA verwenden. Unsere Erfahrung damit ist, dass sich hierdurch die unschönen Verfärbungen vermeiden lassen… mehr dazu demnächst.
Hier ferner noch ein interessanter Artikel zu möglichen Gründen für Misserfolge der Technik
Selten funktionieren Recalls nach 10 Jahren. Meistens reagieren die Patienten nicht auf unsere Erinnerung. Zum einen sind sie verzogen oder telefonisch nicht mehr unter der angegeben Rufnummer erreichbar. Das ist sehr Schade, denn die Nachkontrolle hilft schon genauere Aussagen über den Langzeiterfolg in der Endodontie zu sagen.
Hier habe ich ein 10 Jahresrecall. Der Ausgangsbefund war ein ein Zufallsbefund und ich war damals sehr zurückhaltend eine Prognose abzugeben. Interessant an dem Fall ist die Wanderung der apikalen Puffs aus der Erstbehandlung und die Dauer bis zur Vollständigen Heilung des apiakalen Prozesses.
Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.
13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:
Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.
Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.
Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.
Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.
Vor kurzem wurde hier folgender Fall eines Frontzahntraumas vorgestellt:
Einige Wochen nach einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 konnte das Fragment adhäsiv wiederbefestigt werden.
Zahn 21 hatte eine komplizierte Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose erlitten. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde ein Therapieansatz gewählt, der nach Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein Voranschreiten des Wurzeldicken- und Wurzelängenwachstums ermöglichen soll.
Um eine absolute Trockenlegung zu ermöglichen wurde zunächst das seit dem Trauma nass gelagerte inzisale Kronenfragment adhäsiv wiederbefestigt. Um eine sichere Kofferdamapplikation zu gewährleisten wurde zeitgleich palatinal ein ausgedehnter Komposit-„bauch“ hergestellt. Da der unvollständig durchgebrochene Zahn 21 geringe Unterschnitte bot, wurde die Kofferdamklammer labial durch Auftragen einer geringen Menge Flow-Komposites „gesichert“.
Anschliessend erfolgte nach Entfernung der medikamentösen Einlage und Stimulation einer Blutung aus der apikalen Papille das Abdecken des Koagulums mit Kollagen und MTA.
Die im Ausgangsbild zu erkennende infektionsbedingte bedingte externe Resorption scheint nicht weiter voran zu schreiten. Die weiteren radiologischen Kontrollen werden zeigen, ob das Wurzelwachstum fortgesetzt werden konnte.
2 Monate nach einem Freizeitunfall stellte sich der 8 jährige Patient mit einer akuten symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 21 in unserer Praxis vor.
Die Erstversorgung erfolgte damals in einer Universitätszahnklinik. Zahn 21 zeigte eine komplizierte, Zahn 11 eine unkomplizierte Kronenfraktur. Nach radiologischem Ausschluss einer Querfraktur wurden die Dentinwunden an beiden Zähnen mittel Glasionomerzement versorgt. Die freiliegende Pulpa wurde mit CaOH2 abgedeckt.
Klinisch zeigte sich eine deutliche Schwellung des Vestibulums an Zahn 21. Der Zahn war stark berührungsempfindlich. Die mit Kälte und elektrischem Reiz durchgeführte Sensibilitätsprüfung fiel an 21 negativ aus. Die Zähne 32-42 sowie Zahn 11 reagierten reproduzierbar positiv.
Das angefertigte Röntgenbild lässt ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum an 11 und 21 sowie eine infektionsbedingte externe Resorption distal an Zahn 21 erkennen.
Nach Erläutern der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen stimmten die Eltern dem Vorschlag einer regenerativen Behandlung von 21 zu.
In Lokalanästhesie wurde der Zahn eröffnet; das gesamte Pulpakavum war mit zähem putriden Sekret gefüllt. Nach ausreichender Irrigation wurde eine „Double-Mix“-Einlage bestehend aus Ciprofloxacin und Metrondiazol eingebracht und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Bei der Wiedervorstellung eine Woche später war Zahn 21 völlig symptomfrei. In der etwas gelösteren Atmosphäre des zweiten Termins kam die Sprache noch einmal auf den Unfallhergang. Beiläufig fragte ich, ob denn damals irgendwelche Zahnfragmente aufgefunden worden waren.
„Ja, und die haben wir zu Hause in einer Dose mit steriler Kochsalzlöung nass gelagert.“
So kam es, dass eine weitere Woche später, nachdem in Lokalanästhesie unter optischer Vergrößerung vorsichtig die vorhandene GIZ-Füllung von Zahn 11 entfernt werden konnte, das Bruchstück und der Zahn wieder adhäsiv vereint werden konnten.
In der Zukunft werde ich auch bei länger zurückliegenden Fraktur-Verletzungen der Zahnhartsubstanz nach dem Verbleib der Fragmente fragen.
Über den Verlauf der Regenerationsbehandlung von 21 und das Behandlungsergebnis wird an dieser Stelle berichtet werden.
Die junge Patientin stellte sich erstmals 10 Monate nach einem an Zahn 21 erlittenen Frontzahntrauma vor. Ausser einer unkomplizierten Kronenfraktur, die bereits alio loco mittels Komposit versorgt worden war, zeigte der Zahn eine geringe vestibuläre Druckdolenz und war achsial und lateral perkussionsempfindlich.
Zwei Monate vor der Erstvorstellung hatten starke Beschwerden eingesetzt, woraufhin in der Praxis des Hauszahnarztes nach Trepanation des Zahnes eine Einlage mit CaOH2 und der temporäre Verschluss mit Glasionomerzement erfolgte.
Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild zeigt neben einer apikalen Aufhellung ein im Vergleich zum alio loco angefertigten Bild unmittelbar nach Trauma kein weiteres Voranschreiten des Wurzelwachstums.
Aufgrund des weit offenen Foramens wurde trotz der bereits erfolgten Applikation von CaOH2 der Versuch einer regenerativen Therapie unternommen.
CaOh2 soll nach den bisher zur Verfügung stehenden Erkenntnissen negative Auswirkungen auf die in der apikalen Papille befindlichen Stammzellen (SCAP) haben. In der ersten Behandlungssitzung zeigte sich nach initialer Irrigation jedoch apikal ein deutlicher „Gewebestumpf“. Da ein Stillstehen des weiteren Wurzelwachstums im jetzigen Stadium die mechanische Prognose des Zahnes langfristig deutlich kompromittieren würde, wurde der Behandlungsplan einer Apexifikation mit MTA nach kurzer Abstimmung mit den Eltern intraoperativ zugunsten einer möglichen Apexogenesis abgeändert.
Nach Entfernung der CaOH2-Reste und intensiver ultraschallunterstützter Irrigation mit NaOCl wurde eine antibiotische Paste, bestehend aus Ciprofloxacin und Metronidazol eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
10 Tage später war der Zahn klinisch vollkommen symptomlos. Nach Spülung mit EDTA und Entfernung der antibiotischen Einlage wurde mit einem Microopener eine Blutung aus der apikalen Papille induziert. Da die Anästhesie bei diesem Vorgehen in der zweiten Sitzung mit adrenalinfreiem Anästhetikum erfolgt, war das Kanallumen bald mit dem aufsteigendem Blut gefüllt. Bis hier hin schien alles optimal zu verlaufen.
Um die Applikation des MTA zu erleichtern, wurde eine dünne Kollagenabdeckung zugeschnitten und auf das Koagulum platziert. Nach kurzer Zeit war das Kollagen mit Blut durchtränkt. Und jetzt wurde es schattig.
Offensichtlich war das Koagulum noch nicht stabil genug, denn das nach der Erstellung der MTA Abdeckung angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche, nahezu zylindrische Extrusion des MTA -Plugs in das Koagulum.
4 Monate nach Abschluss der Behandlung war der Zahn weiterhin beschwerdefrei. Ein Voranschreiten des Wurzelwachstums konnte radiologisch nicht beobachtet werden.
Der Schatten schien das anfängliche Licht zu verdrängen.
Heute nun das Recall 14 Monate nach Behandlung. Zur großen Freude des Verfassers zeigte der Zahn neben einem normalen Klopfschall und fehlenden klinischen Symptomen ein deutlich vorangeschrittenes Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum.
Über die weitere Entwicklung wird an dieser Stelle berichtet werden.
im Herbst 2011 kam dieser Patient zum ersten Mal in unsere Praxis. 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur beider mittlerer Oberkiefer-Inzisivi. Die Ausgangssituation wurde hier bereits eingestellt.
Mittlerweile konnten beide Zähne initial behandelt werden. Die lange Zeit bestehenden Fistelungen heilten bereits 1 Woche nach Erstbehandlung ab.
Im Vorfeld der Behandlung wurden mit der Mutter des Patienten zwei Vorgehensweisen erörtert.
1. Nach ultraschallunterstützter Irrigation (NaOCl ) eine Einlage mit CaOH2 bis zur Abheilung der Fistelungen und anschliessende Obturation des koronalen Wurzelanteiles mit MTA. Beide Zähne könnten vorhersagbar in je zwei Behandlungssitzungen versorgt werden.
Für den schon bei der Erstvorstellung sehr ängstlichen kleinen Patienten (9 Jahre) schien dies zunächst das Vorgehen der Wahl zu sein. Als Nachteil ist zu nennen, dass es dabei mit Sicherheit zu keinem weiteren Wurzeldickenwachstum kommen würde. Angesichts der dünnen Wurzelwände und der daher stark erhöhten Frakturgefahr war es fraglich, ob so das primäre Behandlungsziel, die Zähne bis zum 18. Lebensjahr zu erhalten, erreicht werden würde.
2. Nach ultraschallunterstützer Irrigation mit NaOCl Einlage eines Antibiotikamixes bis zur Abheilung der Fistelungen und Versuch einer Regenerationstherapie. Verläuft diese erfolgreich, so ist mittelfristig mit einem Wurzeldickenwachstum und einer geringeren Frakturgefahr zu rechnen. Als Nachteil ist zu nennen, dass bei einem Fehlschlag dieser Therapie je Zahn ein weiterer Behandlungstermin erforderlich wäre. (Obturation mit MTA wie unter 1.)
Ausserdem ist das „Kreieren“ des Blutkoagulums, das Abdecken desselben mit einer Kollagenmembran und die Erstellung eines MTA Verschlusses technisch aufwendig und aufgrund der Notwendigkeit mit einem Anästhetikum ohne Vasokonstringens zu arbeiten einem gewissen Zeitdruck ausgesetzt. Bei einem Patienten mit unsicherer Compliance zudem dem Risiko eines Behandlungsabbruches unterworfen.
Gemeinsam mit der Mutter wurde verabredet, die Therapie von der „Mitarbeit“ des Patienten abhängig zu machen.
Nachdem die Anästhesie und das Anlegen des Kofferdams an 21 problemlos gelang wurde nach ultraschallunterstützter Irrigation das in Kapseln vorgehaltene Antibiotikumpulver mit steriler Kochsalzlösung angemischt und per Centrix-Kanüle blasenfrei in den Kanal eingebracht. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte adhäsiv.
Zur Behandlung des zweiten Zahnes war die Fistelung an 21 bereits abgeheilt. Die Erstbehandlung von 11 wurde in gleicher Weise wie bei 21 durchgeführt. Auch hier heilte die Fistelung innerhalb einer Woche ab.
Im dritten Termin wurde versucht entsprechend dem von Prof. Kenneth Hargreaves (San Antonio, Texas) auf der 10. DGEndo-Jahrestagung in Berlin vorgestellten Regenerationsverfahren Stammzellen aus der apikalen Papille bzw. der Hertwig’schen Epithelscheide dazu zu bewegen ein Wurzeldickenwachstum zu initiieren.
Wichtig dabei ist, dass weder eine Einlage mit CaOH2 erfolgt, noch mit CHX gespült wird, da diese Agentien Stammzellen schädigen können. Während in der ersten Sitzung nur mit NaOCl gespült wird, empfiehlt Prof. Hargraves in der 2. Sitzung nur EDTA einzusetzen.
Mittels eines Microopeners wird nach dem Entfernen der medikamentösen Einlage eine Blutung aus der Periapikalregion provoziert. Bei Verwenden eines vasokonstringensfreien Anästhetikums lässt sich dies einfach bewerkstelligen. Nunmehr wartet man das Ansteigen der „Blutsäule“ bis zur Schmelzzementgrenze ab. Nach wenigen Minuten beginnt die Koagulation.
In der Zwischenzeit kann eine etwas 0,5- 0,7 mm dünne Kollagen-„abdeckung“ zugeschnitten werden, die wie ein Deckel auf das Koagulum plaziert wird . Nach kurzer Zeit ist sie mit Blut gesättigt. Nun wird der koronale Abschluss mit MTA hergestellt. Die Kontrolle überschüssiger Flüssigkeit ist von großer Bedeutung, da es ansonsten zu einer starken Verdünnung des MTA und einem Wegschwemmen desselben kommt.
Nach Aushärtung des MTA (hier, MTA Angelus) erfolgt der dentinadhäsive Verschluss unter Verwendung eines Glasfaserstiftes als Makrofüller.
Die nachfolgenden Kontrollen werden zeigen, ob es wie beabsichtigt zu einem weiteren Wurzeldickenwachstum kommen wird.
Manche Ereignisse gewinnen erst mit etwas Abstand an Bedeutung. Der Vortrag von Prof. Kenneth Hargreaves (San Antonio, Texas) gehört in diese Kategorie. Für mich persönlich war es rückblickend das absolute Fortbildungsglanzlicht der letzten Jahre. Das Wort Paradigmenwechsel wurde auf dieser Jahrestagung häufig verwendet. Verdient hat es in meinen Augen das von Professor Hargreaves in einem sehr gut gegliederten Vortrag vorgestellte Regenerationsverfahren.
Seit dem späten 18. Jahrhundert verwendet man das Wort „Paradigma“, um damit eine bestimmte wissenschaftliche Denkweise oder eine bestimmte Art der Weltanschauung zu bezeichnen. Ein Paradigmenwechsel wäre also gleichbedeutend mit einem Wechsel der Weltanschauung.
Statt Aufbereiten und Obturieren erscheint es nun möglich, wenn auch vorerst nur in Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, vitales Gewebe im zuvor desinfizierten Kanalhohlraum entstehen zu lassen und somit ein Fortschreiten des Wurzeldicken- und -längenwachstums zu ermöglichen. Darüber hinaus zeigen viele der so „regenerierten“ Zähne nach 2-3 Jahren wieder eine positive Reaktion auf einen elektrischen Reiz (EPT).
Stammzellen, Wachstumsfaktoren, Zelldifferenzierung, Tissue Engeneering heissen die Schlagworte die unter Umständen in der Lage sind die Zukunft solcher Zähne rosig erscheinen zu lassen.
