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Heilt es oder heilt es nicht? (3)

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3

In dem letzen Beitrag hatte ich um die zeitliche Schätzung des Heilungsverlaufes gebeten. Vielen Dank für die Teilnahme.

Die Ergebnisse:

Antwort Stimmen Prozent
6 Monate 0 0%  
1 Jahr 0 0%  
2 Jahre 3 16%  
3-5 Jahre 12 63%  
Mehr als 5 Jahre 3 16%  
10 Jahre 1 5%  
mehr als 10 Jahre 0 0%

Ausgangspunkt war die oftmals gestellte Frage: Wann ist die Entzündung weg?

In dem vorgestellten Fall ist zur Dauer der röntgenlogisch erkennbaren Heilung ein Zeitraum von fast genau 7 Jahren vergangen.

Meine Antwort an den Patienten lautet auf diese Frage: Die Heilung dauert in der Regel genau so lange, wie der Zeitraum der Entstehung bis zur Manifestation der Entzündung.
Wir wissen allerdings fast nie, wie lange genau der letzt genannte Zeitraum war.

Der Zeitraum von 7 Jahren entspricht nicht dem im Paper „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ genannten Zeitraum.

Was können Ursachen sein?
Der Fall wurde 2005/2006 begonnen zu behandeln. Die DGZ Stellungnahme ist vom Jahr 2004/2005. Es sind also keine wesentlichen Unterschiede im Jahrgang vorhanden.

Die Revision unter mikroskopischer Kontrolle war für mich zum damaligen Zeitpunkt sehr schwierig. Es war meine erste Thermafilrevision mit verkeiltem Carrier. Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 5%, CHX,  und EDTA 17% und Ultraschallaktivierung.
Die Aufbereitung der Kanäle erfolgte mit Profile und ProTaper. Die Behandlung verlief zweizeitig und es wurde CaOH als Med. verwendet.

Mich überrascht der langsame Heilungsverlauf im Verhältnis zum Artikel der DGZ.
Die Aufbereitung, bzw. der shape ist nicht das, was ich als gut bezeichnen würde. Damit müsste auch die Desinfektion im apikalen Kanalbereich weniger effektiv sein.
Weniger Volumen an Desinfektionsmittel und der Transport per Kanüle dahin war von mir weniger überwacht als heute. Aber es heilte.
Ein weiterer oder anderer Grund könnten die apikalen Sealer-Puffs durch die erste endodontische Behandlung und Thermal WF sein. Im Bereich dieser mir leider nicht bekannten Sealerreste könnte ein verlangsamte Heilung eingetreten sein.

Überpresstes Wurzelfüllmaterial ist für Schilder 1967 ein Hinweis für die erfolgreiche dreidimensionale Wurzelfüllung.
(Schilder, H. (1967). „Filling root canals in three dimensions.“ Dent Clin North Am: 723-744.;)
Es gibt in der Literatur Angaben, daß die Heilung bei Sealer Überpressungen um 32% geringer ist.
(The impact of sealer extrusion on endodontic outcome: A systematic review with meta-analysis.; Aminoshariae A, Kulild JC.; Aust Endod J. 2020 Apr;46(1):123-129. )

Ein Grund um biokompatiblere Sealer zu nutzen?

Möglicherweise, aber auf Wurzelspitze finden wir Fälle die schneller ausheilten, beispielsweise hier.

Ein weiterer Fall aus meiner Praxis um 2006, zeigte die apikale Heilung ohne Sealerextrusion im Bereich von 5 Jahren. Leider kam es zu einer VRF nach ca. 13 Jahren. Auch hier ein etwas längerer Heilungsverlauf.
Ich kann nicht einschätzen, warum das so ist. Aber es erscheint mir eine Verquickung mehrere Dinge zu sein – 1. Röbildauswertung -Heilungsphase oder auch Stagnation wird oftmals Fällen zu schnell vermutet, 2. Behandlerfähigkeiten, wie in dem Fall von mir und möglicherweise 3. gewebetoxische Materialien und 4.Schwierigkeiten und Biofilmpersistenz in Revisionsfällen.

 

 

Heilt es oder heilt es nicht? (2)

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Vielen Dank für die Teilnahme!

Es ist, wie erwartet gekommen. 12 Zahnärzte, 13 Meinungen… ;-)

Nein, Spaß bei Seite, aber es gibt verschiedene Einschätzungen. Dabei waren Röntgenbilder einfach zu befunden. Die Qualität der Aufnahmen lies dies gut zu.
Nun müssen wir uns fragen, woran liegt das?

  1. Jeder Teilnehmer hat sehr wahrscheinlich eine andere Arbeitsumgebung bei der Beurteilung gehabt.
    ( Monitor !!!, Umgebungslicht !!!, ausgeruhte Augen !!, Tageszeit !!, etc.)
    Da ich dies nicht beeinflussen kann habe ich es nicht erwähnt. Für die Praxis sollte jeder entsprechende Voraussetzungen geschaffen haben!
  2. Wie gut ist unsere Sehleistung. Trage ich die erforderlichen Sehhilfe. Ist die Korrektur
    gut eingestellt.
  3. Die Aufnahmen sind nicht 100% in der selben Ausrichtung erfolgt.
    Eigentlich wäre das techn. sicher gar nicht so schwer umsetzbar und für QM, Wissenschaft und Zahnärzte von Interesse.
    Aber das ist für alle Teilnehmer in der Betrachtung gleich gut oder schlecht.

Nun die Auflösung.

Meinen Patienten sage ich, wir können die Heilung nicht 100% genau auf den Bildern erkennen, weil der ein Zahn 3 dimensionales Objekt ist und wir diesen auf einem 2 dimensionalen Bild nur begrenzt für unser Auge darstellen können.

Mir erscheint die Regeneration (apikal distal) im Zeitraum zwischen Bild 9 und Bild1 0 abgeschlossen zu sein. Die Antwort Bild 10 wäre für meine Betrachtung, die richtige Antwort. Ich habe in der Auflösung die Stelle markiert, welche für mich entscheidend war.

Ein DVT würde uns genauer sagen können, wie die apikale Situation aussieht. Nur ist die Frage ist in so einem Fall ohne Symptome ein DVT indiziert. Für mich als Behandler nicht, da keine Therapieentscheidung getroffen werden muss.

Jetzt kommt die nächste interessante Frage nach wieviel Monaten/Jahren ist dies erfolgt.

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Heilt es oder heilt es nicht? (1)

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1

Wann ist ist die Entzündung weg?

Diese Frage bekomme ich sehr oft von den Patienten zu hören. Was soll man dann sagen?

In der Wissenschaftliche Stellungnahme des Endodontie-Beirates der DGZ „Good clinical practice: Die Wurzelkanalbehandlung“ wird eine 4 jährige röntgenlogische Kontrolle angeraten.
Das müsste dann heißen, daß dann eine Heilung zu erwarten ist.

Nun muss man definieren, wann eine Heilung eine Heilung ist.In endodontischen Fachkreisen spricht man von einer Heilung, wenn im Röntgenbild der Desmodontalspalt in schmaler Linie um die Wurzel nach verfolgbar ist.

Es gibt seltene Ausnahmen.
Allerdings spricht Friedman auch: Infrequently after nonsurgical treatment, very extensive lesions can heal without total resolution of the radiolucency, when fibrous tissue occupies the periapical space.
Prognosis of Healing in Treated Teeth with Endodontic Infections; Shimon Friedman
Endodontic Microbiology, Secound Edition; First published: 11 February 2017

Sollte keine Heilung erkennbar sein, muss man differential diagnostisch eine radikulären Zyste, eine Keratozyste, ein eosinophiles Granulom oder ein Riesenzellgranulom in Erwägung ziehen. Abhängig von der Größe ggf. einen Tumor.
Endodontie 27 (2018), Nr. 1, Seite 55-57; Wie ging es weiter mit …; Arnold, Michael

Die Ausnahmen möchte ich zunächst nicht betrachten.
An Hand einer Übersicht eines Falles bitte ich Euch mir kurz eine Zahl zu benennen, an Hand der Eurer Meinung nach die vollständige Heilung vorhanden ist. Vielen Dank für die Teilnahme!

Take Our Poll

 

Recall 10 Jahre

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4

von Ostidald Wucker

Selten funktionieren Recalls nach 10 Jahren. Meistens reagieren die Patienten nicht auf unsere Erinnerung. Zum einen sind sie verzogen oder telefonisch nicht mehr unter der angegeben Rufnummer erreichbar. Das ist sehr Schade, denn die Nachkontrolle hilft schon genauere Aussagen über den Langzeiterfolg in der Endodontie zu sagen.

Hier habe ich  ein 10 Jahresrecall. Der Ausgangsbefund war ein ein Zufallsbefund und ich war damals sehr zurückhaltend eine Prognose abzugeben. Interessant an dem Fall ist die Wanderung der apikalen Puffs aus der Erstbehandlung und die Dauer bis zur Vollständigen Heilung des apiakalen Prozesses.

Recall – heilt es? (3)

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von Ostidald Wucker

So langsam wird es schwierig die Fälle von Wurzelspitze im  Auge zu behalten und die aktuellen Recalls hier einzustellen.

Heute nun ein Fall über den schon hier und hier berichtet wurde. Im letzten Recalltermin mussten wir nach unserer Meinung feststellen, daß keine Heilungstendenz erkennbar ist. Nun nach knapp 2 Jahren kann eine deutliche Heilungstendenz beobachtet werden.

Anbei die aktuelle Röntgenaufnahme.

 

Recall – heilt es? (2)

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von Ostidald Wucker.

 

Hier wurde der Fall vorgestellt. Das Ergebnis hat mich sehr interessiert. Oft sehen wir unsere eigene Arbeit weniger kritisch als die Ergebnisse aus anderen Praxen.

Meine Einschätzung des Falls nach dem Recall lautet folgendermaßen.
Ich sehe nur etwas gutem Willen eine mögliche Heilungstendenz an dem Zahn 14. Aber das ist auf Grund der etwas anderen Aufnahmeangulation nicht sicher erkennbar. Die apikale Osteolyse scheint im Kontrollbild der WF deutlich abgegrenzter zu sein. Aber das kann auch projektionsbedingt sein. Die Lageveränderung des Puffs gefällt mir nicht.
Es sieht zwar toll aus derartige Seitenkanäle mit weißen Strichen zu sehen. Aber leider sagt das nichts über die Desinfektion des Areals aus.
Am Zahn 13 ist ein durchgehender Parodontalspalt erkennbar. Die Ausgangssituation zeigt eine mögliche Erweiterung des parodontalen Ligamentes. Daher kann man hier von einer Heilungstendenz ausgehen.

Mein Fazit: 13 zeigt eine Heilungstendenz und 14 ohne erkennbare Heilungstendenz.

Das nächste Recallergebnis werde ich wieder hier einstellen.

Recall – heilt es?

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von Ostidald Wucker

Die Patientin wurde uns mit akuten Beschwerden Regio 13, 14 überwiesen. Mit Ibuprofen Tabletten hielt sie sich über Wasser. Der Zahn 13 war trepaniert. Die Schmerzen bestanden unverändert weiter.

Die klinische Situation zeigte ausgeprägte Sekundärkaries an den Zähnen 13, 14. Die Sondierungstiefen waren im Sinne einer P. marginalis erhöht und es bestand eine Gingivitis. Der Lockerungsgrad betrug bei beiden Zähnen 0.

Die Patientin möchte einen herausnehmbaren Zahnersatz unbedingt vermeiden und wollte  gerne den Erhaltungsversuch.
Nach Entfernung der Kronen mit Füllungen zeigte sich eine stark zerstörte Restsubstanz. Nach Entfernung der Sekundärkaries und Dentindesinfektion erfolgte der präendodontische Aufbau. Die Wurzelkanäle waren im bis nahezu zum Beginn des mittleren Wurzeldrittels obliteriert. Die Entfernung des Reizdentins erfolgte mit Munceburs und Profile 15.04. Die Weiter Aufbereitung gelang mit MTWO Instrumenten. Nach einer abschließenden Desinfektion erfolgte in der zweiten Sitzung die thermische Obturation und der prophetische Aufbau unter Verwendung von Glasfaserstiften. Die Zähne wurden von uns mit provisorischen Kronen versorgt.

Nun sind die ersten Bilder aus dem Recall da. Heilt es?
Wie ist Ihre Einschätzung?

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Heilung?

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von Ostidald Wucker

Diese Röntegbilder entstanden nicht geplant. Der Patient kam auf Grund einer Überweisung zur Behandlung des Zahnes 13. Grund der Überweisung war die koronal vollständige Obliteration des Kanalsystems.

2007 behandelten wir die Zähne 14,15.
Die Sondierungstiefen waren damals nicht erhöht. Der Lockerungsgrad war 1-2 an den Zähnen 14,15. Zu dem Zeitpunkt fand eine kieferorthopädische Behandlung statt.
Die Zähne sind heute symptomfrei. Es sind keine erhöhten Sondierungstiefen vorhanden.
Nun nach 5 Jahre steht die Frage – vollständige Heilungen 14 und 15, ja oder nein?

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ZE -Gesamtplanung

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von Hans – Willi Herrmann

Die Patientin war vor einiger Zeit umgezogen.
Ihr neuer Zahnarzt  überwies sie nun wegen einer Fistel in Regio 47.
Neuer Zahnersatz steht an.
Im Oberkiefer und eventuell auch im Unterkiefer.

Im angefertigten Zahnfilm zeigte sich eine apikale  Aufhellung.

Kann der Zahn 47 erhalten werden ? Das war die Frage des Überweisers.

Die Chancen dazu stehen gut.

Dann der  Blick auf das mitgeschickte OPG.

9 Zähne sind wurzelkanalbehandelt. Nur zwei davon, von ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild her, akzeptabel.
Was nichts heißen muss.

Fakt ist jedoch, daß die anderen 7 Wurzelfüllungen den Richtlinien zur Versorgung mit Kronen bei einer bei der  Patientin anstehenden Zahnersatzversorgung nicht entsprechen.

Wie also verfahren ?

Sollten, nein müssten nicht diese Wurzelkanalfüllungen vor ZE – Neuversorgung allesamt revidiert werden ?

Falls ja, wer trägt die Kosten ?

Die GKV ? Wie sind die Therapierichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen ?

7 mal Wurzelspitzenresektion ?
Mit welcher Erfolgsprognose ?

Oder doch 7 mal Extraktion und ein herausnehmbarer Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer für eine 29 jährige Patientin, die im Übrigen nicht den Eindruck macht, dass sie ihre Zähne gedankenlos hat verkommen lassen, sondern möglicherweise lediglich  einem subqualifizierten Behandler ihr Vertrauen geschenkt hat.

Wie also verfahren ?

Ich frage dies, weil aus zahnmedizinischer Sicht die Revision indiziert und die Erfolgswahrscheinlichkeit zwar nicht 100%ig vorhersagbar, aber deswegen nicht schlecht sein muss.

Besagte Zähne sind definitiv erhaltungswürdig. Ob sie erhaltungsfähig sind, hängt davon ab, was wir im Zahn vorfinden und ob wir diese Situationen meistern können.

Sollte man diesen Versuch also wagen ? Auf jeden Fall.

Und jetzt nehmen wir einmal an, die Behandlung hätte Erfolg.
Man würde erwarten, dass die Krankenkassen ihrem erfolgreich behandelten Mitglied, welches jeden Monat einen nicht unerheblichen Geldbetrag zur Finanzierung des Solidarsystems überweist, im Erfolgsfalle eine Kostenübernahme einräumen würden. Dass im Falle eines Misserfolges nichts gezahlt wird, ist klar.

Aber wie sieht es aus, wenn die Behandlung nachgewiesenermaßen erfolgreich verläuft. Im Falle des 47, bei vollständiger Rückbildung der apikalen Aufhellung.

Volle Kostenübernahme ?
Keineswegs.

Der Patient versteht die Welt nicht mehr.

Die Kosten der 9 Wurzelkanalbehandlungen, die alio loco durchgeführt wurden, wurden vollständig übernommen.

„Da stimmt doch was nicht“, sagt die Patientin.
Ich kann ihr nicht widersprechen.


Apikale Aufhellung (19)

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von Ronald Wecker

Interessanter Recall von dieser Woche:

Zahn 35, Brückenpfeiler seit mehr als 15 Jahren. Im Rahmen einer Erstuntersuchung zeigte sich eine ausgedehnte apikale Veränderung.

Das Entfernen des gegossenen Stiftaufbaus gelang unter Erhalt der Krone. Das Kontrollbild nach Obturation lässt eine geringe Extrusion von Sealermaterial vermuten.

Nach 3,5 Monaten heute der erste Röntgenrecall. Ich staunte nicht schlecht als ich den ersten Blick auf das Röntgenbild warf. Hatte jemand erneut obturiert? Der Sealer war deutlicher zu erkennen als im Abschlussbild. Die Periapikalregion stellte sich deutlich röntgendichter dar als in der Ausgangssituation. Im Zuge der von peripher nach zentral voranschreitenden Ausheilung ist der Sealer offensichtlich zusammen geschoben worden.

Ordnet man die Bilder in anderer Abfolge an, kann man schnell falsche Rückschlüsse ziehen: initialer Sealerüberschuss wird im Verlauf der sich langsam ausbreitenden Infektion „abgebaut“, die apikale Veränderung wird größer: Misserfolg.

Schön, dass die digitalen Bilder automatisch mit dem Aufnahmedatum versehen werden.