Nach fast exakt 15 Jahren Wurzelspitze wird der nachfolgende Beitrag zunächst einmal der letzte von DocSchroeder sein.
Nach mehr als 30 Jahren in eigener Praxis werde ich Berlin verlassen und mit meiner Frau in die Bretagne ziehen.
Ab dem 2. Quartal 2024 wird es dann wieder Fälle, Fälle, Fälle geben. Bis dahin: Kenavo!
Zum Abschluss ein wirklich schöner 27!
X800, TriAutoZX2+ im OGP2-Modus, Endowave, Hyflex, AdvErL Evo und BC Sealer.
4 Kanäle die alle apikal konfluieren. Die Planung ging voll und ganz auf. Der DB wurde, da am geringsten gekrümmt, als erster Kanal aufbereitet. Es folgte P, der im mittleren Drittel stärker nach bukkal gekrümmt war. Dann der MB1 (auch er geringer gekrümmt als MB2) und zu guter Letzt der MB2. Das Debris Gauging zeigte die erwarteten Debriseinpressungen. Unglaublich, wie vorhersagbar das DVT die Behandlung macht.
Bereits das analoge Einzelbild ließ erkennen, was das präoperative DVT klar zeigte. Dieser 15 glänzte mit einer doppelten Krümmung.
Die initiale Aufbereitung und die Längenmessung erfolgte nach Trepanation und „Bereinigung“ der beiden koronal getrennt verlaufenden Kanalanteile mit einer im OGP2-Modus des TriAutoZX2+ eingesetzten EndoWave-Feile der Dimension 10/02.
Es war davon auszugehen, dass es bei der alio loco durchgeführten Erstbehandlung zu einer gewissen Stufenbildung im Bereich der gegenläufigen zweiten Wurzelkrümmung genommen war. Erfreulicherweise ließ sich die 10/02 ohne größeres „Hakeln“ bis auf Arbeitslänge bringen. Das nachfolgende Erweitern erfolgte kleinteilig, was bedeutet, dass die nachfolgenden Instrumente nur gering im Durchmesser und Taper zunahmen. Das Ergebnis hat mich vollkommen zufrieden gestellt.
Wann ist die Formgebung bei der Kanalaufbereitung ausreichend?
Für mich ist das der Fall, wenn die Spanräume der Feile über eine Strecke von 4-5 mm, beginnend von der Feilenspitze gemessen, vollständig mit hellem Debris gefüllt sind und die Aufbereitungsweite ein nachfolgendes warmes Füllen des Wurzelkanals ermöglicht.
Damit ist meine minimalste Aufbereitungsendweite 25/06. Im Falle des bei diesem Molaren sehr engen und im Eingangsbereich sehr stark obliteriertem MB2 völlig ausreichend.
Die Sealerextrusion ist hier für meinen Geschmack etwas zu üppig ausgefallen und was genau ich mir bei der Zugangskavität gedacht habe, kann ich in der der Nachbetrachtung nicht mehr genau sagen. Diese hätte deutlich kleiner ausfallen können, ja müssen.
Interessant, die Zuversicht der Vorbehandlerin, dass es die Pulpa des 47 schon schaffen wird, wenn erst einmal die neue Krone zementiert wurde.
Im Jahr 2006 hatte diese Patientin im Alter von 17 Jahren in Folge eines Autounfalls erhebliche Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels erlitten. Neben mehrerer Frakturen im Bereich des Oberkiefers und des Orbitabodens war auch der Unterkiefer stark betroffen. Der Unterkiefer war im Bereich des Kieferwinkels und mesial des Zahnes 33 frakturiert. Die Zähne 32 und 41 waren avulsiert und konnten nicht reponiert werden.
Eine sehr aufmerksame Überweiserin nahm die von der Patientin geäusserten Beschwerden in Regio 33 ernst und fertigte ein Röntgenbild an. 3 Jahre zuvor war der Patientin in einer anderen Praxis beschieden worden, dass die Ursache der bukkalen Schwellung in der Region 33 nicht zu ergründen war.
Zahn 31 reagierte negativ auf den Kältereiz. Ausserdem fiel ihr eine kreisrunde intrakanaläre Aufhellung im mittleren Drittel des Zahnes 34 auf. Die Bitte der Überweisern war nunmehr, Licht ins Dunkel zu bringen.
Der elektrische Sensibilitätstest an 31 verlief positiv. Das Einzelbild und das DVT zeigen einen durchgehenden Parodontalspalt bei gleichzeitig starker Obliteration. Zahn 33 wies im mittleren Wurzeldrittel eine palpatorisch erhebbare Schwellung auf und war gering perkussionsempfindlich. An Zahn 34 fiel eine starke Rosafärbung der klinische Krone auf. Die Zähne 31,33 und 34 waren frei von Restaurationen.
Das DVT zeigt einige der Spätfolgen eines Frontzahntraumas:
Zahn 31 weist eine sehr starke Obliteration des Pulpakavums und des Kanalquerschnittes auf.
Zahn 33 zeigt distal im koronalen Drittel eine arretierte externe Resorption. Apikal imponiert eine ausgedehnte Aufhellung mit teilweisem Verlust der bukkalen Lamelle, sowie im Foramenbereich eine infektionsbedingte externe Resorption.
Bei der kreisrunden intrakanalären Aufhellung an Zahn 34 handelt es sich um den Bohrschacht einer vor langer Zeit entfernten Osteosyntheseschraube.
Wie wäre wohl die Therapieentscheidung ohne DVT ausgefallen?
Wie schon am Freitag berichtet, hatte ich in der letzten Woche das Vergnügen mehrere Erstbehandlungen durchführen zu können. Und hier auch noch eine Vitalexstirpation!
Die X-Bein-Anatomie in der mesialen Wurzel konnte offensichtlich mittels LAI gereinigt werden. Ansonsten kam auch hier meine geliebte Endo-Wave-Sequenz 10/02 & 15/02 im OGP2-Modus mit dem TriAutoZX 2+ zum Einsatz.
Erstbehandlungen gehören leider zu den Raritäten in meinem Praxisalltag. Umso schöner, dass ich in dieser Woche gleich drei Mal das Vergnügen haben durfte.
Nachfolgender 47 wies neben einem tief hinab reichendem Dentikel in D h-förmig kommunizierende MB & ML auf, die zudem apikal seehehr eng gestaltet waren.
Nach initialer Darstellung der Kanaleingänge wurde der Dentikel in D zunächst mittels der Endosonor-Feile zerkleinert und nachfolgend herausgespült. MB und ML wurden mit der in Bad Kreuznach vorgestellten Kombination aus TriAutoZX2+ im OGP2-Modus und den EndoWave-Feilen 10/02 und 15/02 realisiert.
Trotz ausgiebiger schallunterstützter Irrigation fand ein Austausch der Spüllösung über die h-förmige Kommunikation erst statt, nachdem ich laserunterstützt gespült hatte. Dabei beginne ich immer mit EDTA und nutze anschliessend NaOCl. Mein Vorgehen in Kurzform findet sich in den dem Fall angehängten Folien.
Nachdem der Laser in der Endodontie aufgrund der in den 1990ern eingesetzten Technik (NdYAG-Laser sollte Bakterien thermisch zerstören) ein gewisses Schmuddelimage hatte, ist es für mich interessant zu sehen, dass sich mittlerweile immer mehr Studien mit dem Thema befassen.
Nachdem dieser zuvor unversehrte 11 irgendwann vor 2 Jahren einmal die Farbe veränderte, wurde alio loco versucht den kosmetischen Mangel mit einer Verblendschale zu beheben. Ohne Erfolg. Eine deutlich nach der Versorgung durchgeführte radiologische Untersuchung zeigte die für eine externe Resorption typische idiffus begrenzte intrakoronale Aufhellung.
Die 17-jährige Patientin stellte sich vor 3 Wochen in meiner Praxis vor. Das DVT zeigt neben dem resorptiven Geschen eine apikale Aufhellung. Eine Zahnentfernung stellt in diesem Lebensalter sicher eine nicht ideale Therapieform vor. Es gilt, den Zahn, wenn möglich, noch 10- 15 Jahre in situ zu halten. Die Behandlung erfolgte zweizeitig.
In der ersten Sitzung wurde nach Anlegen von Kofferdam zunächst das neurotische Pulpagewebe entfernt und das 27,5 mm lange und apikal sehr weite Kanalsystem intensiv desinfiziert. Nach Einlage von CaOH2 und dem adhäsiven Verschluss wurde in gleicher Sitzung der Resorptionsdefekt chirurgisch dargestellt.
Interessant war dabei, dass es im Laufe der Resorption zu einer knöchernen Reparatur gekommen war. Dieser neu entstandene Knochen wurde wieder entfernt, um die Defektgrenze sicher trockenlegen zu können. In der Tiefe solcher Defeket verwende ich gerne Geristore, welches anschliessend mit einem Flow-Komposit überschichtet wird.
4 Tage nach dem Eingriff zeigte sich bei der Nahtentfernung bereits eine erstaunlich gute Wundheilung. 14 Tage nach dem ersten Termin wurde das Kanalsystem obturiert. Dabei habe ich den Masterpoint mittels Chlor-Dip-Technik individuell angepasst. Somit konnte eine massive Sealerextrusion vermieden werden. Um das etwas kniffelige Erwärmen der koronalen Guttaperchaanteile zu überspringen, habe ich die apikalen 6 Millimeter des Masterpoints abgetrennt und nach Aufspießen auf einen Microopener nach apikal verbracht.
Nunmehr wird der Zahn noch intern aufgehellt, um eine Neuanfertigung der Verblendschale vielleicht umgehen zu können.
Bei „Die 3 reden über …“ habe ich gezeigt, mit welcher Taktik ich stark gekrümmte Kanäle bei einer Erstbehandlung aufbereite.
Nachdem ich den Zahn und seine Kanalverläufe im DVT analysiert hatte, war der Fahrplan bei diesem 27 klar.
Da es sich um eine Vitalexstirpation handelte und der palatinale Kanal noch sicher vitales Gewebe enthalten würde, habe ich mit diesem Kanal begonnen. Die Menge an Anästhetikum, welches palatinal platziert werden kann, ist deutlich kleiner als das bukkale Depot, sodass ich zunächst das Gewebe aus P entfernen wollte. Mittels der gekoppelten Längenmessung am TriAutoZX2+ konnte die Präparation des Gleitpfades und die Aufbereitung des P problemlos erfolgen.
Da MB1 und MB2 eine fast 90 Grad-Krümmung zeigten, kamen die EndoWave-Feilen 10/02 und 15/02 im OGP2-Modus mit begleitender Längenmessung zum Einsatz. Geradezu beängstigend genau die Bestimmung der Arbeitslänge. MB2 war bis zur Konfluation mit MB1 in bukkaler Richtung und nach distal gekrümmt. DB wies ein kleines „S“ auf und wurde ebenfalls im OGP2-Modus erschlossen.
13 Monate ist es her, dass sich der damals 17-jährige Patient bei mir vorstellte.
Tippte ich beim Betrachten des alio loco erstellten noch auf eine Gemination oder eine zusätzliche Wurzel glaubte, belehrte mich das DVT eines Besseren.
Eine Invagination mit direktem Kontakt zum Parodontose war die Ursache für die deutliche apikale Pathologie. Es überraschte daher nicht, dass der elektrische Sensibilitätstest positiv ausfiel.
Die Behandlung erfolgte insgesamt in 3 Sitzungen. Dazwischen lagen 13 Monate. Am vergangenen Donnerstag erfolgte die Obturation mittels kollagenen Widerlager und MedCem.
Interessant, wie das extrudierte CaOH2 – die Invagination war sehr kurz und apikal sehr weit -weichgewebig eingeschieden worden war und durch das Kollagen nach mesial verdrängt wurde.
Sich wenn die Ausheilung noch nicht vollständig ist, bin ich guter Dinge, dass dies beim nächsten Recall in 6 Monaten der Fall sein wird.
So mein erster Gedanke, als ich das präoperative Bild sah.
Denn diese sind bei mir eher die Ausnahme als die Regel (90% Revisionsbehandlung vs. 5 % Erstbehandlung) während sich bei Christoph Kaaden, so seine Aussage am letzten Wochenende bei „DIE3 HERRMANN KAADEN SCHRÖDER reden über …“, beide Varianten die Waage halten.
Doch einmal wieder sieht die Sache auf den ersten Blick leichter aus, als sie in Wirklichkeit war.
Der Dentikel im distalen Kanal ließ sich leicht mit Endosonore und Laser entfernen. Der Detailteufel lag in den mesialen Kanälen. Zunächst waren zwei Middle Mesials vorhanden, von denen der bukkale mit dem MB und linguale mit dem ML konfluierte. Ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen MB und ML, wie vom DVT her zu erwarten, zeigte sich jedoch nicht.
Darüber hinaus wartete apikal in der mesialen Wurzel eine tiefe Aufgabelung auf die Befreiung von Geweberesten.
Daher war für mich klar, hier den AdvErL- Laser einzusetzen. Und siehe da, nach viel schallunterstützter Irrigation ohne Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML genügten 2x 30 Sekunden mit NaOCl und 1x 30 Sekunden mit EDTA um einen raschen Flüssigkeitsaustausch zwischen den beiden mesialen Kanalsystemen zu erzielen.
Am Ende ein sehr zufrieden stellendes Behandlungsergebnis, dem ich die Hürden nicht unbedingt angesehen habe.
Eigentlich wäre die Behandlung dieses traumatisch geschädigten Zahnes 11 unmittelbar nach Erstvorstellung des jungen Patienten vorhersagbar möglich gewesen.
Durch die Trennung der Eltern und deren unterschiedlichen Auffassungen hinsichtlich der Notwendigkeit einer Therapie geschah es, dass der Zahn zwar kieferorthopädisch bewegt wurde (mir fehlen heute noch die Worte), eine endodontische Behandlung blieb jedoch aus.
Und nicht nur das. Der temporäre Verschluss ging frühzeitig verloren und so blieb der Zahn über mehr als ein Jahr lang offen. Die periapikale Pathologie ist mittlerweile so groß geworden, dass ich in der Obturationssitzung – insgesamt habe ich 3 Behandlungssitzungen benötigt um eine Sistieren der putriden Exsudation zu erzielen – auf das Anlegen eines kollagenen Widerlagers verzichtet habe und stattdessen mit einer Guttaperchastange ISO 140 und unter Zuhilfenahme eines Lösungsmittels die Guttapercha apikal so dem Kanal angewärmt habe, dass ich am Ende eine warme vertikale Kompaktion wagen konnte, ohne die Guttapercha über das weite Foramen nach periapikal zu bewegen.
Der koronale Kanalanteil wurde nach adhäsiver Abdeckung der Obturationsmaterialien für das interne Aufhellen beim überweisenden Kollegen vorbereitet.
Ich bin geneigt die Überschrift mit dem Zusatz „mal wieder“ zu versehen.
Einen Tag nach der Kronenfraktur des 22 stellte sich der 9-jährige Patient beim HZA vor.
Die Risswunde der Oberlippe war im Krankenhaus nahtversorgt worden. Die durchschimmernde Pulpa und das weite Foramen hätten eine Pulpotomie sehr erfolgversprechend erscheinen lassen.
Stattdessen wurde zugewartet. Mal wieder. Und die Pulpa war zum Zeitpunkt der Erstbehandlung in unserer Praxis weitestgehend nekrotisch. Lediglich apikal schien ein sehr kleiner Bereich überlebt zu haben.
Die Behandlung erfolgte ungeplant zweizeitig, da die nekrotische Pulpa bereits nach der ersten Irrigation im Gesamten aus dem Zahn herausgespült werden konnte. Die sterile Papierspitze ließ apikal noch einen Gewebestumpf vermuten.
Nach Einlage von CaOH2 erfolgte in der zweiten Sitzung die Abdeckung des Pulpagewebes mit MTA. Von einer reparativen endodontischen Therapie habe ich aufgrund des geringen Foramendurchmessers abgesehen. Nun erwarte ich mit Spannung das Recallbild.
Hilfreich war den mit wenig Unterschnitt versehenen Zahn mit einer Butterflyklammer zu belegen, die -ein Tipp von Christoph Kaaden- mit RelyXUniCem befestigt wurde. Als Kippmeider wurden die Klammerflügel mit einem schnellhärtenden Bissregistrierungsmaterial unterfüttert.
Die präoperative Auswertung des DVT ermöglicht es, die Behandlung gedanklich im Vorfeld so zu planen, dass Überraschungen fast vollständig ausbleiben. Fast.
Im Falle dieses mit einer Teleskopkrone versorgten Zahnes 15 konnte ich am DVT die für die Revisionsbehandlung wichtigsten Schritte problemlos planen.
Der Kofferdam wurde mit einer durch ein schnell aushärtendes Bissregistratmaterial am Kippen gehinderte Butterfly-Klammer fixiert.
Da eine prothetische Neuversorgung geplant war, konnte ich die Zugangskavität etwas großzügiger als gewöhnlich gestaltet werden.
Der im DVT erkennbare Glasfaserstift konnte, wie geplant, mittels Munce-Bohreren entfernt werden. Das bukkal und lingual erkennbare Fremdmaterial hielt ich allerdings fälschlicherweise vollständig für Guttapercha. Das in der Guttapercha eingebettete Instrumentenfragment (Peeso-Bohrer oder Vorbohrer eines Stiftsystems) kam erst nach deutlicher Reduktion der Guttapercha zum Vorschein. Die Entfernung des Fragmentes erfolgte mittels Ultraschall.
Da das DVT in B nur eine Sealereinpressung erkennen ließ, wurde zuerst die Guttapercha aus P entfernt. Nach endometrischer Längenbestimmung und nach finaler Präparation von P konnte der weiter koronal gelegene Abzweig des bukkalen Kanals anhand eines beharrlich an der bukkalen Kanalwand anhaftenden Guttaperchrestes identifiziert werden.
Mittels vorgebogenem Microopener konnten die ersten 1,5 Millimeter instrumentiert werden. Da das Einfädeln rotierender Instrumente bei einem in der Kanalwand gelegenen Orifizium sehr schräg erfolgen muss, habe ich vor der rotierenden Aufbereitung den Eingang von B mittels Endsonore-Feile leicht nach koronal hin geöffnet.
Die in den Feilen eingepressten Späne, lassen eine Beurteilung zu, wo die Feile an der Kanalwand arbeitet. Nach erneuter endometrischer Kontrolle erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Komparation (Schilder).
Da ich nicht sicher war, ob beide Masterpoints zeitgleich einzubringen wären, hatte ich mir vorsorglich schon die Distanz zwischen Aufgabelung und apikalem Ende des palatinalen Kanals ausgemessen, um im Falle des Falles die einzeln einprobierte Guttaperchastange dann genau auf dieses Maß zu reduzieren und sie, auf einen Microopener aufgesteckt, gezielt in P einbringen zu können, ohne den bukkalen Kanaleingang zu verlegen. Das Glück war jedoch auf meiner Seite und beide Masterpoints konnten aufeinander folgend eingesetzt werden.
Nun wird das Recall zeigen, ob die Mühen von Erfolg gekrönt sein werden.
Im Jahr 2011 habe ich hier auf Wurzelspitze begonnen, unter dem oben genannten Titel Fälle vorzustellen, in denen der Vorteil der dreidimensionalen Diagnostik im Vergleich zum herkömmlichen Einzelbild hervorgehoben wurde.
Und habe dafür viel Kritik in Form von zum Teil recht ungehaltenen Kommentaren erhalten.
Unnötig, übertrieben und auf die Therapie wenig Einfluß habend, waren dabei noch die nettesten Bemerkungen.
Letzte Woche Freitag stellte sich dieser Patient mit Beschwerden im rechten Oberkiefer vor, die vom überweisenden Kollegen entweder dem Zahn 16 oder dem Zahn 14 zugeordnet wurden.
Klinisch bestand eine abgeheilte Fistelung exakt zwischen den Zähnen 14 und 16 und eine palpatorische Druckdolenz apikal an Zahn 14. Dort war eine narbig abgeheilte Schnittführung zu erkennen. Die parodontalen Sondierungstiefen waren unauffällig, eine Perkussiosnempfindlichkeit bestand nicht.
Meine Frage, ob er sich an einen chirurgischen Eingriff erinnern könne, wurde zunächst verneint. Im Laufe der weiteren Diagnostik konnte sich der 46-jährige Patient jedoch an die operative Entfernung des weit palatinal durchgebrochenen Zahnes 15 erinnern.
Angesichts der Spuren zahnärztlicher Tätigkeit innerhalb der Kanalsysteme des 14 erschien mir die im Überweiserschreiben berichtete schwache Reaktion auf den Kältereiz an Zahn 14 als eher unzutreffend.
Zahn 16 , mit einer keramischen Teilkrone versorgt, wies eine stark verzögerte, jedoch positive Reaktion auf den elektrischen Reiz von bukkal auf. Palatinal war keine Reaktion zu provozieren.
Für mich ist es wie so häufig: Übertrage ich die Erkenntnisse des kleinvolumigen DVT auf mein präoperatives Röntgenbild, so kann ich, bis auf die Aufgabelung in der mesialen Wurzel des 16 und dem verbreiterten Parodontalspalt an der bukkalen Wurzel des 14, alles andere erkennen. Und der Zahn 16 war als Ursache der Beschwerden rasch identifiziert.
Entgegen einer weit verbreiteten Ansicht bedarf es bei einer Eröffnung der Pulpa im Rahmen einer Resorptionsbehandlung nicht zwingend einer vollständigen Wurzelkanalbehandlung.
Die Pulpotomie ist für mich in solchen Fällen immer die erste Wahl. Bei diesem 37 traten in der Vergangenheit immer einmal diffuse Beschwerden auf, die dann, nach Anfertigung eines Einzelbildes, auf die mesial gelegene externe invasive zervikale Resorption zurückgeführt werden konnten.
Das DVT ließ erkennen, dass der Portal of Entry von okklusal erreicht werden könnte, sodass die mesiale Schmelzwand erhalten werden konnte. Nach Reduktion der Kronenpulpa und Abdeckung der Pulpawunde mit MTA, wurde der Defekt dentinadhäsiv versorgt.
7 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigt sich der Zahn frei von Beschwerden und zeigt gesunde periapikale Verhältnisse.
Das DVT ist eine fast mittlerweile unverzichtbare Hilfe bei der Behandlungsplanung geworden.
Auch, wenn es darum geht, die Erhaltungsfähigkeit als nicht gegeben einzuschätzen.
Interessant, dass das zur Erstberatung mitgeschickte Einzelbild einen ungewöhnlichen Guttaperchaverlauf erkennen ließ, den ich persönlich jedoch nicht mit einem Frakturgeschehen in Verbindung gebracht hätte.
4 Jahre nach Abschluss der Behandlung werte ich das nachfolgende Ergebnis als ersten Zwischenerfolg.
Der über 70-jährige Patient stellte sich erstmals ca. 4 Jahre nach einem Frontzahntrauma in meiner Praxis vor. Zahn 31 zeigte alle Anzeichen einer externen investiven zervikalen Resorption.
Das präoperative DVT zeigte, dass eine erfolgreiche Behandlung im Bereich des Möglichen lag.
Klinisch war die Erreichbarkeit des Arbeitsfeldes gegeben, da sich der lingual an Zahn 31 gelegene Defekt im Spiegel gut darstellen ließ und die Schnittführung durch die 25 Grad abgewinkelten Microblades ermöglicht wurde.
Die Eröffnung der Pulpa war vorprogrammiert, jedoch entschied ich mich gegen die Pulpektomie und plante von vornherein eine Pulpotomie.
Dieses Vorgehen habe ich mittlerweile in Resorptionsfällen für mich zum Standard erhoben, wenn eine Pulpanekrose sicher ausgeschlossen werden kann.
Die Pulpa wurde hier mit einem CaOH2-Präparat abgedeckt und der größte Teil des Resorptionsdefektes mit Geristore aufgefüllt. Lediglich die Deckschicht erfolgte mit einem Flowable. Einziger Kritikpunkt: Das Einreißen des Lappens beim Abpräparieren der sehr dünnen Gingiva. Nach Nahtverschluss lässt sich dieses Missgeschick klinisch jedoch im Recall nicht mehr erkennen.
Nicht einsehbare Aufgabelungen obturiere ich mit der Squirting-Technik.
Tiefe Aufgabelungen die ich einsehen kann, obturiere ich, indem ich zunächst im geradliniger verlaufenden Abschnitt den Masterpoint einprobiere und denselben dann, nach Ausmessen der Wegstrecke im DVT, den Masterpoint um ca. 0,5 mm mehr kürze, als die apikale Strecke des geradliniger verlaufenden Kanals gemessen vom Abzweig bis zum Foramen lang ist.
So ist gewährleistet, dass der schräge Abzweig nicht versehentlich mit Guttapercha verlegt werden kann. Sodann wird das apikale Guttapercha-Stück auf einen verlängerten Microopener aufgespiesset und nach Benetzen mit einem Sealer in den ersten der beiden Kanäle eingebracht.
Wenn dieses Guttapercha-Stück perfekt eingekürzt werden konnte, ist das Einbringen des zweiten Masterpoints geradezu ein Kinderspiel, da der bereits gefüllte Abschnitt als Leitplanke dient.
Reparative endodontische Behandlungen können immer wieder Erstaunen hervorrufen.
Beinahe unglaublich zu welcher Leistung die bereits deutlich affektierte Pulpa in der Lage sein kann.
6,5 Jahre nach der putriden Teilnekrose der koronalen Pulpa dieses 21 zeigt sich, dass die gesetzten Ziele vollkommen erreicht wurden. Wurzellängen- und Wurzeldickenwachstum sind voran geschritten und die apikale Pathologie ausgeheilt.
Die Therapie: Tiefe Pulpotomie mit einer Abdeckung mit MedCem.
Es bleibt zu hoffen, dass der Zahn nunmehr unfallfrei durch’s Leben kommen wird.
Eigentlich waren die Ausgangsvoraussetzungen Bein Behandlungsbeginn eher ungünstig.
Der junge Patient – zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 10 Jahre alt – hatte 2 Jahre zuvor ein Frontzahntrauma erlitten, welches zu einer Pulpanekrose in Zahn 11 und 21 geführt hatte. Erst als klinische Beschwerden am 11 auftraten, wurde der Patient an uns überwiesen.
Zahn 11 zeigte zu diesem Zeitpunkt bereits erste Anzeichen einer infektionsbedingten externen Resorption.
Nach Trepanation entlud sich eine Mischung aus Pus und Blut aus Zahn 11. Die Behandlung wurde mittels Double-Mix-Antibiotikum und zweizeitig ausgeführt.
Der MTA Plug im 21 ist mir nicht so gut gelungen, jedoch zeigt sich 5 Jahre nach der Behandlung eine erfreuliches klinisches und radiologisches Bild.
Einfache Zähne gibt es für mich nicht. 95% meiner Tätigkeit besteht entweder aus Revisionsbehandlungen oder verzögerten Erstbehandlungen, das heißt, die Originalanatomie ist in aller Regel verändert.
So auch in diesem oberen Prämolaren.
Der bukkale Kanal schwingt, im DVT deutlich zu erkennen, auf den palatinalen Kanal zu und konfluiert mit diesem am Übergang vom mittleren zum unteren Wurzeldrittel.
Das Vorgehen bei einem gemeinsamen Foramen sieht bei mir immer so aus, dass ich zunächst den Weg bis zum Foramen aus der „einfacheren“ Richtung heraus präpariere und dann final erweitere. Gerade bei stumpfwinkeligen Konfluationen ein Vorgehen, welches das dann im etwas herausfordernder gekrümmten Kanal das Risiko einer Feilenbeschädigung im Bereich der Konfluation deutlich minimiert. Denn dort ist der Kanal nunmehr schon deutlich erweitert worden.
Die Strecke vom koronalen Referenzpunkt bis zur Konfluation habe ich vor der ersten Instrumentierung am DVT ausgemessen und das Instrument entsprechend einstellen lassen. Sobald die Konfluation erreicht ist, sackt die Feile ein wenig durch, da sie den bereits erweiterten Kanalanteil – in diesem Fall den palatinalen Kanal – erreicht. Mitunter ist es möglich sehr flexible Feilensysteme 1 bis 1,5 Millimeter ind den anderen Kanal hineingleiten zu lassen, um später die Konfluation leichter obturieren zu können.
Interessant in diesem Fall, wie unterschiedlich die Arbeitslänge in der Abschlusskontrolle wirkt, wenn orthograd und mesial exzentrisch aufgenommen wird, da sich das Foramen mehr auf der bukkalen Seite der Wurzel befindet.
Die Ausgangssituation war zwar klar, die Situation aber hinsichtlich der Prognose nicht leicht einzuschätzen.
Die Zähne 26 und 27 weisen eine offensichtlich schon seit geraumer bestehende Pulpanekrose auf. Die apikalen Veränderungen sind deutlich ausgeprägt.
Multiplanare Krümmungen, Dentikel und starke Oblitarationen der koronalen Kanalanteile stellten deutliche Hindernisse dar.
Dennoch gelang die endodontische Behandlung beider Molaren vorhersagbar. Nach Auswertung des DVT wurde die Vorgehensweise, die zum Einsatz kommende Feilenkinematik und die einzusetzenden NiTi-Feilen präoperativ ausgewählt.
8 Monate nach Abschluss der endodontischen Behandlungen zeigen beide Zähnen bereits eine deutlich erkennbare Heilungstendenz.
Wie die Aufbereitung von stark obliterierten und deutlich gekrümmten Kanalverläufen vorhersagbar gelingen kann, habe ich hier bereits an vielen dokumentierten Behandlunsgfällen zeigen können. Wer wissen möchte, wie es noch gehen kann, dem empfehle ich folgendes, nach coronabedingt um 3 Jahre verschobene Fortbildungs-Event der etwas anderen Art:
Die Behandlung dieses 14 stellte ein regelrechtes Vergnügen dar, bot er doch eine Vielzahl von zu überwindenden Schwierigkeiten.
Bei der alio loco aufgrund der tiefen distalen Karies initiierten Erstbehandlung war es zu einer Perforation der mesialen Zahnbegrenzung gekommen. Die Originalkanäle waren sehr stark obliteriert gewesen und weiterhin unbehandelt. Dennoch hat die Ledermixeinlage den Zahn klinisch beschwerdefrei gehalten. Immer wieder erstaunlich.
Der Behandlungsplan war nach Auswertung des DVT schnell erstellt.
Zunächst galt es die Originalkanäle darzustellen, um dann die Perforationsdeckung durchführen zu können. Das Versorgen der Perforation am Schluss der Behandlung -von renommierten Kollegen proklamiert – halte ich aus verschiedenen Gründen für nicht ratsam. Zum einen wird das NaOCl über die Perforation über ein sehr lange Zeit auf das umliegende Gewebe einwirken. Zum anderen besteht die Gefahr über die nicht verschlossene Perforation kontaminierten Debris in das umliegende Gewebe zu verbringen.Last but not least besteht das Risiko einer Bltung aus dem Perforationsbereich, die z.B. die Endometrie verfälschen oder das Abfüllen der Kanalsysteme erschweren kann.
Nach dem Versäubern der Perforationsränder und dem Entfernen des im Gewebe befindlichen Restes der medikamentösen Einlage war ein ausgedehnter knöcherner Defekt zu erkennen.
Das deshalb erstellte Kollagene Widerlager wurde über die größere der beiden Perforationen eingebracht. So konnte die kleinere und unregelmäßiger begrenzte Perforation klein belassen werden, da sich das Kollagen nach einigen eingebrachten Stückchen in die kleiner Perforation hineinbewegen ließ.
Der Verschluss selbst erfolgte mit grauem MTA Angelus. Die Wasserbeständigkeit wurde durch Aufbringen von Ultrablend und dem Überschichten desselben mit einem fließfähigem Komposit hergestellt. Nun konnten die stark obliterierten Kanalsystem dargestellt und chemo-mechanisch aufbereitet werden.
P mündete ca. 0,6 mm vor dem im 2D-Bild erkennbaren radiologischen Apex nach bukkal, sodass die Einprobe des Masterpoints ein wenig kurz erschien. Die Kontrolle nach WF gibt dann wieder ein schlüssiges Bild.
Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Einzelbildes fiel mir sofort der Begriff „groß“ für die apikale Aufhellung an Zahn 21 und Zahn 22 ein.
Betrachtet man die aktuelle Literatur zu diesem Thema, so wird ein solcher Defekt offensichtlich nicht als groß bezeichnet. Im 2D Bild ist dafür eine Ausdehnung von 200 mm2 also z.B. eine Ausdehnung von 10×20 mm erforderlich.
Der heute 35-jährige Patient hatte im Alter von 8 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten. Die endodontische Behandlung wurde im Alter von ca. 10 Jahren durchgeführt. Zahn 22 wurde 2 Monate vor der Erstvorstellung bei mir erstmals endodontisch behandelt und war alio loco mit einer medikamentösen Einlage versehen worden.
Während sich das CaOH2 aus dem 22 sehr leicht entfernen ließ, stellte sich die Entfernung der erheblich kontaminierten Obturationsmaterialien aus 21 als etwas kniffeliger als erwartet dar.
Mein Standardvorgehen sieht so aus, dass ich zunächst am DVT ergründe, wo eine Passieren der WF-Materialien an der Kanalwand am wahrscheinlichsten sein wird. Dann sondiere ich dort mit einem Microopener, bis dieser nicht weiter nach apikal zu bewegen ist. Dann folgen Hedströmfeilen, beginnend mit ISO 20, die dann unter endometrischer Kontrolle bis zur 0,0-Anzeige der Endometrie eingebracht werden. Es sollte dabei vermieden werden, kürzer zu enden, da dann die Gefahr steigt, dass eine apikales Stück Guttapercha abreißen könnte. Ist dies der Fall, läuft man Gefahr, dieses apikale Stück über das sehr weite Foramen in den periapikalen Raum zu verbringen.
Bei einer sehr weichen Guttapercha lässt sich dieselbe meistens mit einer hineingeschraubten Hedströmfeile der Größe 30 sehr gut nach koronal entfernen.
Ist die Guttapercha, wie in vorliegendem Fall, eher hart, so variiere ich mein Vorgehen dahingehend, dass ich versuche an einer Stelle durch immer größer werdende Hedströmfeilen nach und nach einen Platz zu schaffen – hier ein halbmondförmiger Raum- in den ich dann die verbleibende Guttapercha hineinbewegen kann, um sie nachfolgend mit der Hedströmfeile zu entfernen.
Dabei ist es wichtig nach jeder Feile zu spülen, um eine Verbringen kontaminierter Materialien nach apikal zu vermeiden.
Hier hat es ungefähr 20 Minuten gedauert, bis die deutlich kontaminierte Guttapercha aus dem 21 entfernt werden konnte. Unmittelbar danach entleerte sich putrides Exsudat. Nach ausgiebiger Irrigation wurde dann CaOH2 eingelegt. Während dies beim eigentlich schwieriger zu handhabenden 21 sehr präzis gelang, weist der 22 apikal einen kleinen Lufteinschluss auf.
Die Obturation ist in 2 Wochen geplant. Welche Techniken kommen hier in Frage?
nachfolgend noch der Artikel zum Thema: „Große Lysen“.
Ob dieser Behandlungsfall eines 42 letztlich im Misserfolg enden würde, konnte ich auch nach Behandlungsbeginn nicht einschätzen.
Die Behandlungsalternativen waren neben der folgenschweren Extraktion – der Patient war zu Behandlungsbeginn erst 16 Jahre alt – , und der sehr schwierigen intentionellen Replantation nur die chirurgische endodontische Vorgehensweise.
Nun stellte sich der Patient zum ersten Recall 8 Monate nach zweimaliger Einlage von CaOH2 vor.
Sowohl das Einzelbild, als auch das kleinvolumige DVT zeigten einen erkennbaren Zugewinn an knöcherner Struktur. Daher habe ich mich entschieden, den Zahn in der nächsten Sitzung mit MTA und einem kollagenen Widerlager zu obturieren.
Beim Blick auf das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild waren zeitgleich zwei Gedanken in meinem Kopf. 1. Tolle Herausforderung. 2. Und wenn’s nicht klappt?
Klinisch stellte sich die Situation so dar, dass Zahn 45 bereits in eine viergliedrige Vollkeramikbrücke einbezogen war. Nach Abnahme derselben zeigte sich, dass Teile der mesialen und die gesamte bukkale Wand nicht mehr vorhanden waren.
Somit galt es die erste Hürde zu nehmen und den Zahn kofferdamfertig umzuformen. Dazu habe ich ca. 1 mm koronal der definitiven Präparationsgrenze zunächst einen zirkumferenten Kompositbauch gestaltet um dann eine Butterflyklammer anzubringen.
Aus dem präoperativen DVT ging hervor, dass Zahn 45 rotiert war und über eine beeindruckende Krümmung nach mesial, sowie eine deutliche Krümmung nach bukkal verfügte.
Die sekundäre Zugangskavität wurde daher nach lingual und distal extendiert, um mit einer vorgebogenen ISO 008 Handfeile das Foramen zu erreichen. Zwar ließ sich diese über die initiale Krümmung führen, die Endometrie zeigte jedoch noch einen großen Abstand zum Foramen an.
Daher habe ich auf den im TriAutoZX2 verbauten OGP-Modus zurückgegriffen. Dabei wird die Feile -eine EndoWave 10/02- mit 500 U/min bewegt und zwar in einer Bewegung in der nach 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts eine 180 Grad Linksdrehung erfolgt.
Im ab Juni erhältlichen TriAutoZX2+ wird der OGP2-Modus verfügbar sein, der ein sicheres Aufbereiten enger und stark gekrümmter Kanäle noch einmal deutlich vereinfacht.
Nachdem die 10/02 auf 19 mm eingebracht werden konnte, habe ich endometrisch die Arbeitslänge kontrolliert und siehe da: Patency!
Nun galt es diesen Pfad allmählich zu erweitern. Mein Konzept dabei: 10/02, 15/02 EndoWave im OGp-Modus. Dann 15/03 HyFlex, 15/04HF, 20/04 HF, 25/04 HF bis auf ersten Widerstand, 20/06 HF bis AL, 25/04 HF bis AL und abschliessend die 25/06 HF auf AL. Zwischen jeder Feile miit der ISO 008 Handfeile die Durchgängigkeit sichergestellt.
Blieb abschliessend, nach erfolgter Obturation, nur noch der adhäsive Aufbau zu modifizieren, damit die Brücke wieder korrekt in situ gebracht werden konnte.
Mitunter fördert das DVT auch sehr seltene Befunde zu Tage.
Der 60-jährige Patient gab an, vor wenigen Wochen für etwa 5-6 Tage eine deutliche Missempfindung im Bereich von Zahn 15 erlebt zu haben, die mittlerweile vollkommen abgeklungen sei.
Das alio loco angefertigte Einzelbild ließ bereits ein Frakturgeschehen vermuten, dessen Ursache in einer sehr engen okklusalen Beziehung des Zahnes 15 zu seinem Gegenüber liegen muss.
Klinisch imponierten massive Mesio- und Laterotrusionsfrühkontakte, jedoch weder eine erhöhte Sondierungstiefe noch eine erhöhte Mobilität.
Das DVT zeigt, dass die Horizontalfraktur sich im Bereich der palatinalen Wurzel ereignet hatte und dass dieser Bereich frei jeglicher Pathologie ist. Meine Empfehlung an den Patienten: Harmonisierung der dynamischen Okklusion und abwartendes Verhalten.
Im Verlauf unseres letzten DGET-Studiengruppentreffens kam die Sprache auf RET-Behandlungen. Die Meinungen dazu gingen ein wenig auseinander. Unter anderem wurde erwähnt, dass eine sehr bekannte niederländische Kollegin – die ich im übrigen sehr schätze – der RET gegenüber eher ablehnend gegenüber stünde. Daraus wurde eine Skepsis gegenüber der Massnahme an sich abgeleitet.
Da passte es doch gut, dass gestern diese Patientin, die im Alter von 7,5 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten hatte, bei uns zum Recall vorstellig wurde.
11,5 Jahre nach der Behandlung aus meiner Sicht ein vollständiger Erfolg. Die ehemals vorhandene infektionsbedingte externe Resorption arretierte, das Wurzeldickenwachstum schritt voran und der Zahn wurde vollkommen unproblematisch kieferorthopädisch bewegt.
Wie Christoph schon anmerkte: „Geht schlechter, würde ich sagen…“
Mit 13 Jahren erlitt dieser zum Untersuchungszeitpunkt 43-jährige Patient ein Frontzahntrauma mit einer Kronenfraktur.
Drei Jahrzehnte später hatte Zahn 21 schon eine unvollständige WSR und einen erneuten orthograden Revisionsversuch hinter sich gebracht und zeigte eine labiale Schwellung der Gingiva.
Wieso jedoch bei dieser Kanalweite eine Obturation mit Thermafill durchgeführt wurde, wird wohl immer ein Rätsel bleiben.
Erwartungsgemäss machte der Carrier nicht am NeoForamen Halt, sondern ließ sich widerstandslos bis zum nach der unvollständigen WSR verbliebenen Wurzelende durchschieben.
Nach Entfernung desselben wurde die schall- und ultraschallunterstützte Spülung mit dem XP-Finsiher unterstützt.
Bei der Obturation wurde darauf geachtet, den mittels Ultraschall aktivierten Plugger so weit einzubringen, dass er sicher innerhalb der apikalen Kaverne eingesetzt wurde. Ein zu frühes Auffüllen des rundlichen Kanalanteils hätte das Risiko eines nicht vollständigen Ausfüllens der apikalen Kaverne mit MTA deutlich erhöht.
Und dann heisst es immer, endodontische Behandlungen an Oberkiefer-Frontzähnen seien simpel.
Das präoperative Einzelbild hatte bei mir ausser der Feststellung, dass ein röntgenopakes Stiftmaterial im distalen Kanal vorhanden sein musste, überhaupt keinen Verdacht hinsichtlich der auf mich wartenden Überraschungen aufkommen lassen.
Das Fremd-DVT konnte mir ebenfalls keine Hinweise geben.
Intraoperativ begann es dann damit, dass sich der zunächst als Glasfaserstift angesprochene Stiftanteil so gar nicht mit dem Munce-Bur bearbeiten ließ. Des Rätsels Lösung: ein adhäsiv befestigter Keramikstift.
Nach Entfernung desselben dann ungläubiges Staunen meinerseits: Klar erkennbar zeigten sich in DB zwei Metallfragemente. Die sofortige Kontrolle meines ET25-Ansatzes zeigte, dass dieser intakt war. Puh!
Die zwei Fragmente waren ineinander verklemmt. Das kürzere und dickere gab zuerst auf. Das zweite reichte fast bis zum Foramen apicale.
Nun sollte die Entfernung der Guttapercha eigentlich nur noch Formsache sein. Denkste.
Nun kam in DL der Rest eines Thermafill-Carriers zum Vorschein, der glücklicherweise mit einer Hedström-Feile gleich beim ersten Versuch passiert und nachfolgend entfernt werden konnte.
Erstaunlich, was alles an Schwierigkeiten in einer einzelnen Wurzel versteckt sein kann.
Interessanter Aspekt: In den mesialen Kanälenzeigte sich reine Guttapercha ohne Carrier.
Diese Frage drängte sich mir auf, als ich den Bericht des 20-jährigen Patienten gehört hatte.
Nach einem Dislokationstrauma vor 3 Jahren erfolgte zunächst die endodontische Behandlung dieses 11.
Leider war die Obturation nicht geeignet, das sehr weite Kanallumen suffizient zu füllen. Zudem wurde auf den Einsatz von Kofferdam verzichtet, was in einer unzureichenden Desinfektion endete. So kam es, wie es kommen musste: die apikale Aufhellung persistierte. Es trat eine Fistelung auf und es wurde zu einer chirurgischen Intervention geraten.
Warum nur wurde auf eine retrograde Obturation verzichtet? Warum nur wurde die inhomogene Obturation nicht erkannt? Und warum wundert sich niemand, dass die Fistelung wieder auftrat. Stattdessen -ja, es ist noch zu toppen – wurde zweimal zur systemischen Antibiose geraten. Die Fistelung persistierte weiter.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nachdem die im Sealer schwimmende Guttapercha mit dem BTR-Pen entfernt werden konnte, wurde nach einer ausgiebigen Irrigation CaOH2 eingelegt und der Zahn nach Abheilen der aktiven Fistelung 14 Tage später nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
So lautete die Diagnose nachdem bei diesem Patienten das zwischen 11 und 21 befindliche und chirurgisch entfernte Gewebe histologisch untersucht worden war.
Der elektrische Sensibilitätstest fiel sowohl präoperativ, als auch 58 Monate nach der Entfernung des Ameloblastoms durch einen sehr versierten MKG-Chirurgen erfreulicherweise positiv aus.
Erstbehandlungen gehören leider nicht zu den Behandlungen, die ich häufig durchführen kann.
Und wenn es dazu kommt, sind es fast immer sehr stark obliterierte Kanalverläufe, die mich erwarten.
Während die koronale Darstellung der Kanaleingänge nur ein wenig Geduld und den Einsatz der Munce-Burs erforderte, gestaltete sich die Aufbereitung der mesialen Kanäle ab dem mittleren Drittel wirklich schwierig.
Viele 15/04-Profile-Feilen hauchten ihr Leben aus, bis es schliesslich gelang, die beiden Foramina zu erreichen. Ebenfalls zum Einsatz kommt in diesen Fällen der Er:YAG-Laser, um die Irrigation zu optimieren.
Schlussendlich ein erfreuliches Ergebnis, wenngleich der mesiale Sealer-Puff ein wenig kleiner hätte ausfallen können. Dafür gelang es, einen nach distal mündenden Seitenkanal freizuspülen.
Das präoperative DVT gab einmal wieder die entscheidenen Informationen für die komplikationslose Aufbereitung dieses 27.
Die weit mesiale Lage der Kanaleingänge war bereits zu erkennen und das gezielte Freilegen der Orifizien daher relativ vorhersagbar.
Die Krümmung liesen sich mit den EndoWave-Feilen 10/02 und folgenden (15, 20,25) unter endometrischer Kontrolle bis zum apikalen Endpunkt aufbereiten. Zugang ist die halbe Miete.
Interessanter Nebenbefund: ein retinierter Zahn 29, der offensichtlich die Entfernung des 28 gut überstanden hat.
Eine ausgedehnte periapikale Pathologie kann die Endometrie falsch positiv beeinflussen, da es aus dem periapikalen Raum heraus zum Eindringen von Flüssigkeit in den apikalen Wurzelkanalabschnitt kommen kann.
In der Folge touchiert das zur Längenmessung eingebrachte Instrument die abkaue Flüssigkeitssäule und zeigt das Erreichen des apikalen Endpunktes an.
Ein Grund für mich, in diesen Situationen ein zweizeitiges Verfahren zu bevorzugen und zugleich immer eine Instrumentenaufnahme, oder, wie in diesem Fall, sogar zwei Instrumentenaufnahmen anzufertigen.
Die Frage des Verursachers der ausgedehnten apikalen Aufhellung war anhand des elektrischen Sensibilitätstestes schnell geklärt. Die Zähne 31 und 42 reagierten reproduzierbar positiv auf den elektrischen Reiz.
Da das DVT deutlich in 41 einen längeren Kanalverlauf anzeigte, habe ich nach der ersten Messaufnahme (ProFile 40/04) mit 35’er Papierspitzen bis zu der im DVT ermittelten Kanallänge so lange getrocknet, bis die Papierspitze vollkommen trocken bleib.
Und dann mit einer ProFile 35/04 die zweite Messaufnahme in der nunmehr neuen , endometrisch bestätigten Endposition angefertigt.
Wie so oft galt: Schön skeptisch bleiben, wenn nicht alle Puzzleteile perfekt zusammen passen.
Ein oberer Einser. Kindergeburtstag. Eigentlich. Oder ?
Die Überweisung fand statt, da der überweisende Kollege nach dem initialen Aufbereiten des oberen Wurzeldrittels nicht mehr weiter nach apikal kam.
Anlass für die endodontische Intervention war eine mesial des 11aufgetretene Fistelung, die mit einer deutlichen palpatorischen Druckdolenz einherging.
Obwohl es „nur“ ein oberer Einser war, bin ich nicht von meinem Standard abgewichen, ein eigenes Einzelbild zu erstellen, sobald anamnestisch zu erheben ist, dass die derzeitige Situation auf keinem Einzelbild abgebildet ist. Genaugenommen gab es gar kein Bild, welches die Situation nach der Initialbehandlung abgebildet hätte.
Das erste „Aha“-Erlebnis: ein kleines Instrumentenfragment im koronalen Wurzeldrittel.
Im apikalen Drittel war kein Kanalquerschnitt zu erkennen. Zudem fehlt eine apikale Pathologie. Die laterale Aufhellung dagegen ist mehr als deutlich.
Um für eine etwaig notwendige schablonengeführte Aufbereitung ideal vorbereitet zu sein, wurde ein DVT des gesamten Oberkiefers angefertigt, da so für den Fall der navigierten Aufbereitung mehr Punkte zur Verfügung stehen, um STL- und DVT-Daten zu matchen.
Da im apikalen Drittel in der axialen Ansicht eine Kanalverlauf zu erkennen war, wurde auf die Anfertigung einer Bohrschablone verzichtet.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Die Kofferdamapplikation wurde durch den Umstand erschwert, dass die Kronen 12 und 11 und die Kronen 21 und 22 jeweils verlockt hergestellt worden waren.
Um eine radiologische Überlagerung durch eine klassische Butterflyklammer zu vermeiden, bevorzuge ich in solchen Fällen die Trockenlegung vom ersten Prämolaren der gleichen Kieferhälfte wie der zu behandelnde Frontzahn bis zum ersten kontralateralen Zahn.
Somit kann ich den Interdentalraum zwischen 11 und 21 nutzen, um den Kofferdamsteg hindurchzuziehen und fixiere den Kofferdam an 11 mit einer motivierten – weil halbierten -212-Klammer. Der Kofferdamsteg zwischen 12 und 11 wird durchtrennt und die entstehenden Räume durch Opaldam verschlossen. Ganz nützlich dabei, dass im gleichen Arbeitsgang eine kippmeidende Unterstützung der halben 212 platziert werden kann.
Trotz des sehr grazilen Zuganges konnte das Fragment rasch dargestellt und in der Folge mittels Ultraschall entfernt werden. Der eigentliche Kanalquerschnitt lag nur wenige Zehntel Millimeter weiter labial und lateral der Stelle, an dem sich das Fragment vom Rest der Feile verabschiedet hatte.
Um die Spüllösung in den zu vermutenden Seitenkanal zu bewegen, kam neben dem Eddy auch die laserunterstützte Spülung mit einem ErYAG-Laser zum Einsatz.
Zum Beginn der zweiten Behandlungssitzung 2 Wochen später war die Fistelung vollständig abgeheilt und die Beschwerden abgeklungen.
Nach erneuter schall- und laserunterstützter Irrigation erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion (Continious Wave) und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Bleibt zu hoffen, dass die erste Nachkontrolle in 6 Monaten, eine deutliche Reduktion der lateralen Aufhellung zeigen wird.
Im DVT ist es einfach, die Kanalanatomie zu entschlüsseln, sofern die Auflösung des Gerätes ausreicht und die Patientenpositionierung während der Aufnahme optimiert wurde.
Die Besonderheit dieses 14 erschließt sich bereits im alio loco angefertigten Einzelbild.
B und P starten gemeinsam (dunkler Bereich unterhalb der medikamentösen Einlage), gabeln dann zum ersten Mal auf (hellerer Bereich im mittleren Wurzeldrittel), um dann erneut zu konfluieren (weiter apikal gelegener zweiter dunkler Bereich), um schliesslich in getrennten Foramina zu münden (hellerer Kanalverlauf weit apikal).
Im DVT , wie schon gesagt, leicht zu erkennen.
Nun gilt es die apikalen Kanalverläufe vorhersagbar zu instrumentieren und zugleich die weite h-förmige Kommunikation zu reinigen. Eine Lösung wäre sicher, die Dentinbrücke zwischen B und P bis zur apikalen Aufgabelung zu entfernen. Dabei nimmt man jedoch einen erheblichen Hartsubstanzverlust in Kauf.
Um dies zu umgehen, habe ich nach initialer laserunterstützter Irrigation die Arbeitslängen mittels vorgezogener Handinstrumente bestimmt. Dabei war das Instrument für P nach palatinal und das Instrument für B nach bukkal vorgebogen, um zu verhindern, dass sich diese zufällig in der Kommunikation „verirren“.
Die Messaufnahme mit zwei verschiedenen Instrumenten beweist, dass das getrennte apikale Erschliessen gelungen war.
Die Obturation erfolgte mit einem biokeramischen Sealer. Die Applikationskanüle wurde dabei in P eingebracht und dann solange mit sanftem Druck Sealer abgegeben, bis dieser den koronalen Anteil von B füllte. So war sichergestellt, dass die Kommunikation ausgefüllt sein wird.
Bereits bei den Reziprok-Feilen erster Generation kam es vor, dass die Instrumente laut Aussagen der Überweisenden beim ersten Einsatz in einem Kanalsystem auf voller Länge eingebracht fakturierten.
Was, betrachtet man die Zugangskavitäten (primär und sekundär), eher iatrogen als herstellungsbedingt passiert sei dürfte.
Meine Vorgehensweise ist bei auf voller Arbeitslänge fakturierten Instrumenten immer die Kanülentechnik. Ultradent z.B. bietet viele stumpfe Kanülen in verschiedenen Durchmessern an, die sich dafür hervorragend eignen. Die Lasso-Technik mit einer wie auch immer gearteten Drahtschlinge wird wegen des Eingeschraubtseins des Fragmentes nicht von Erfolg gekrönt sein.
Bemerkenswert der Grad der Kontamination unter der temporären Zementfüllung.
Nach dem zirkumferenten Freilegen des in das Pulpakammerkavum hineinragenden Feilenteils wird eine geradeso ohne Klemmung über den koronalen Fragmentanteil passende Kanüle gewählt, die nach erfolgreicher Einprobe mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt wird. Wichtig dabei, dass die zum Befüllen genutzte Spritze – auch hier bei mir ein Ultradent-Produkt (Skinny Syringe) nach dem Befüllen von der Kanüle getrennt wird, damit der beim Aufschieben entstehende Überschuss aus dem Luer-Lock-Teil der Kanüle entweichen kann. Ansonsten läuft man Gefahr die Kanüle durch am Fragmenten der Kanüle austretendes Komposit an der späteren Rotation zu hindern.
Wichtig ist immer, die Drehrichtung des Instrumentes zu kennen, welches fakturiert ist, damit dann die eingeklebte Kanüle in die richtige Richtung gedreht wird.
Während sich die Reziprok-Feilen 1. Generation relativ leicht und mit Handkraft lösen lassen, haben die „Blue“-Varianten ein wesentlich höheres Beharrungsvermögen. Der Grund liegt in der wesentlich höheren Flexibilität der BlueFeilen, die bei jedem Loslassen des Luer-Lock-Adapters um Umzugreifen, wieder auf die Ausgangsposition zurückdrehen, weil sich die Feile nicht dreht, sondern im Material verwunden wird. Irgendwann ist dann der Kunststoff der Kanüle ermüdet und reißt ab.
Die Lösung ist der Einsatz zweier gerader Moskito-Klemmen. Nach der ersten halben Drehung wird die erste Klemme fixiert und die zweite Klemme wird angesetzt. Sobald die zweite Klemme fixiert ist, wird die erste gelöst und die zweite wieder gedreht. Dann wiederholt sich dieses Spiel solange, bis die Feile aus dem Kanal herausgedreht wurde. Im Falle einer Reziprok-Feile also rechts herum gedreht.
Im September 2015 (unglaublich wie schnell die Zeit vergeht und wie lange wir hier auf Wurzelspitze schon Fälle einstellen) habe ich hier über den Fall eines jungen Patientin berichtet, der mit seinem Fahrrad selbstverschuldet verunfallt war.
Nun erreichte mich am Donnerstag der vergangenen Woche kurz vor dem Ende meines Behandlungstages der Anruf des Patienten: Er war am Vortag erneut mit dem Fahrrad verunfallt. Dieses Mal war er von einem PKW-Fahrer auf der Radspur übersehen worden.
Neben einigen Abschürfungen im Bereich der Narben der aus der ersten Unfall resultierenden Risswunden im Bereich von Ober- und Unterlippe, waren die Zähne 21 und 11 direkt betroffen.
Zahn 21 wies eine Konkussion mit geringer Perkussionsempfindlichkeit auf. Der elektrische Sensibilitätsttest fiel, wie auch 13 Monate nach dem Erst-Trauma, positiv aus. Zahn 22 reagierte ebenfalls positiv auf den elektrischen Reiz.
Der vor 7,5 Jahren avulsierte und 4h trocken gelagerte Zahn 11 war damals von den behandelnden MKG-Chirurgen stark zeitverzögert repartiert worden. Nicht überraschend zeigte Zahn 11 bereits 5 Wochen nach dem Unfall zeigte Zahn 11 erste Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption.
Die Ersatzresorption war weiter vorangeschritten. Aufgrund des Lebensalters des Patienten (zum Unfallzeitpunkt 23 Jahre alt) wurde die Empfehlung ausgesprochen, mit einer Implantatversorgung noch einige Jahre zu warten.
Nun gibt der Zustand des 11 nach dem zweiten Trauma den Anlass, die implantologische Versorgung umzusetzen.
Interessant ist, dass es im Röntgenbild so aussieht, als ob die Fraktur innerhalb des knöchern umgewandelten gingivanahen Wurzelanteils erfolgte.
Erfreulich jedoch, dass es zumindest bis jetzt, die Zähne 22 und 21 geschafft haben, ihre Vitalität zu behalten. Erkennbar an der deutlichen Obliteration des Pulpakammerhohlraumes.
Die Überweisung erfolgte, da nur zwei Kanalsysteme initial instrumentiert werden konnten und insbesondere der palatinale Kanal bereits nach wenigen Millimetern nicht mehr instrumentiert werden konnte.
Das am Tag der Erstberatung angefertigte Einzelbild lässt keine allzu großen Rückschlüsse auf das zu, was es aufzubereiten gilt. Die einzige Klarheit besteht hinsichtlich der Notwendigkeit eines Deep Scaling im Bereich der mesialen Wurzel.
Das DVT lässt dann die einzelnen Herausforderungen erkennen.
In P imponiert ein massiver Dentikel, der die Aufbereitung verhinderte. MB2 verläuft im apikalen Drittel klar erkennbar von MB1 getrennt und mündet in einem getrennten Foramen. Lediglich der koronale Abzweig ist mehr zu erahnen, als zu erkennen.
Auch DB geizt nicht mit Krümmung ist und lässt vermuten, dass die Aufbereitung kniffelig sein dürfte.
Aufgrund der Komplexität wurde die Behandlung zweizeitig geplant. Wie häufig, ist ein entscheidender Teil des Erfolges eine auf die apikalen Herausforderungen abgestimmte Zugangskavität.
Der Dentikel in P wurde mittels U-File der Größe ISO20 zerkleinert. MB2 zweigte weit koronal, zunächst parallel zum Pulpakammerboden nach mesial verlaufend ab und war zunächst kaum mit dem Microopener zu ertasten.
Um die maschinelle Aufbereitung zu erleichtern wurde zu Beginn insbesondere der Eingangsbereich von MB1 und MB2 leicht trichterförmig erweitert. Der Gleitpfad wurde maschinell erstellt. Die verwendeten Feilen waren die EndoWave-Feilen in den Größen 10/02 und 15/02. Die eingesetzte Kinematik ist noch nicht verfügbar, wurde im Rahmen einer klinischen Erprobung bereits häufig von mir eingesetzt und wird meiner Einschätzung nach die Aufbereitung, insbesondere für zahnärztliche Generalisten, erheblich verbessern.
In der zweiten Sitzung wurden alle Arbeitslängen erneut überprüft und die rotierende Aufbereitung in allen bukkalen Kanälen bis 30/06, in P bis 60/04 fortgeführt. Im DVT war klar zu sehen, dass das Foramen sich apikal in P vor dem radiologischen Apex trichterförmig erweitert.Schön zu sehen, wie Messaufnahme, Masterpoint und die Kontrolle der Obturation diesen Umstand wiedergeben.
… hätte ich bei diesem 45 den Umstand, dass dieser Zahn statt, wie im DVT auf den ersten Blick vermutbar, zwei, in Wirklichkeit drei Kanalsysteme aufweist.
Das vom überweisenden Kollegen übermittelte OPG nach initialer endodontischer Therapie, lässt bereits aufgrund des nach distal von der Mittelachse abweichenden Medikaments den Verdacht nach einem weiteren, lingual gelegenen, Kanalsystem aufkommen.
Mit dieser Vermutung im Hinterkopf habe ich daraufhin das DVT betrachtet. Klar zu sehen war das bislang uninstrumentierte linguale Kanalsystem. Achtung: Offensichtlichtskeitsfalle!
Den bereits im DVT vorhandenen Hinweis auf die tatsächliche Anatomie habe ich erst intraoperativ wahrgenommen. Der Anlass war eine taktile Rückmeldung, als die nicht perfekt in den bukkalen Kanal eingeführte ProFile 15/04 im Pulpakammerboden „klebte“ anstatt mir eine harte Rückmeldung zu geben, wie es passiert, wenn man in solidem Dentin arbeitet.
Nachdem sich dieses Gefühl zwei Mal wiederholte, habe ich mir das DVT noch einmal genauer betrachtet und bemerkte, dass in der horizontalen Ansicht zwei kleine Einpressungen von medikamentöser Einlage zu erkennen waren. Auch im frontalen Schnitt war dieser Umstand zu erkennen. Zwei Minuten später war der bisher unentdeckte MB-Eingang dargestellt, indem ich den kleinen Überhang mit einer 20’er U-File entfernt hatte.
Zwar hauchten einige ProFiles 15/04 und 15/06 ihr Leben aus, aber nach ca. 20 Minuten waren alle Kanalsysteme patent.
Eine weitere Besonderheit kam nach der schallunterstützten Spülung zum Vorschein: alle Kanalsysteme konfluierten apikal. Der Flüssigkeitsaustausch zwischen den Kanälen zeigte dies klar an. So überraschte es nicht mehr, dass der Sealer – zunächst in L eingebracht – kurz darauf auch in MB und DB auftauchte.
Meine Lehre aus diesem Fall? Immer schön skeptisch bleiben und auch kleinste Abweichungen von der Symmetrieachse verfolgen. Denn obwohl das X800M in diesem Fall mit einer Auflösung von 8/100 Millimeter erstellt worden war, konnte es den unwesentlich kleineren Hohlraum im achsialen Schnitt nicht darstellen.
Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.
Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.
Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.
Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?
von Jörg Schröder Im Oktober 2022 hatte ich hier über die Folgen eines Unfalls beim Polospiel berichtet. Die Zähne 42 und 42 hatten dabei eine weit apikal gelegene horizontale Wurzelfraktur erlitten. Die Zähne 21 und 11 waren deutlich disloziert gewesen. … Weiterlesen →
Im nachfolgenden Behandlungsfall kam es während eines epileptischen Anfalls bei der 14-jährigen Patientin zu einer extrusiven Dislokation des Zahnes 21. Nach Reposition am Unfallort wurde der Zahn zunächst alio loco mit einer TTS-Schienung stabilisiert. Bei der ersten radiologischen Kontrolle 3 Wochen nach der Schienenentfernung fiel der überweisenden Kollegin eine beginnende Konturveränderung am distalen Wurzelaspekt von Zahn 21 auf.
Der elektrische Sensibilitätstest der leicht gelockerten Zähne 12,11 und 12 fiel 4 Wochen nach dem Trauma bei der Erstvorstellung in unserer Praxis positiv aus. Zahn 21, obwohl bereits resorptionsbedingte Veränderungen zu beobachten waren, reagierte palatinal völlig normal, bukkal jedoch extrem verzögert auf den elektrischen Reiz.
Das angefertigte kleinvolumige DVT zeigte ebenfalls Hinweise auf ein resorptives Geschehen. Interessanterweise fehlte eine apikale Aufhellung. Zahn 11 weist eine apikale Erweiterung des Kanalhohlraumes auf, die auf eine mögliche interne Resorption hinweist. Die Zähne 12 und 22 weisen, wie auch 11, deutlich verkürzte Wurzellängen auf.
In Zahn 13 imponierte ein Dentikel.
Die Behandlung des Zahnes 21 erfolgte einzeitig. Der apikale Verschluss wurde mit MTA erstellt. Da der Zahn dunkel verfärbt war, wurde der koronale Wurzelfüllungsanteil adhäsiv abgedeckt und für die Aufhellung bei der Hauszahnärztin vorbereitet. Dazu fülle ich den Bereich koronal der adhäsiven Abdeckung mit CaOH2, da dieses sehr leicht herausgespült werden kann, überdecke das CaOH2 mit einem Schaumstoffpellet und etwas Cavit und verschliesse adhäsiv. Eine reine Cavit-Abdeckung erstelle ich nur, wenn sichergestellt ist, dass die Aufhellung innerhalb der nächsten 7-10 Tage durchgeführt werden wird.
Das erste Recall, 3 Monate nach Abschluss der Behandlung zeigte Erfreuliches. Die externe Resorption erscheint arretiert. Die Zähne 12,11 und 21 reagierten positiv auf den elektrischen Reiz. Einen kleinen Wermutstropfen stellt der kleine Spalt zwischen adhäsiver Abdeckung und Verschlussfüllung dar.
Im 6-Monats-Recall reagierten 12,11 und 22 positiv auf den elektrischen Sensibilitätstest. Im unteren Wurzeldrittel des 11 war der Umriss des Kanalhohlraumes unscharf und gegenüber der Ausgangssituation deutlich verändert. Die Struktur ähnelte einer externen invasiven Resorption. Das zur Überprüfung des Sachverhaltes angefertigte kleinvolumige DVT zeigte deutlich, dass es sich um eine Obliteration innerhalb des Kanalhohlraumes handelt und die Aussenkontur des 11 unverändert erscheint.
Daher wurde die Patientin und die HZÄ informiert, dass es in der Zukunft aufgrund einer Zunahme der Dentinschichtstärke durch die Obliteration zu einer Gelb-Orange-Verfärbung des Zahnes 11 und eine unter Umständen ausbleibende Reaktion auf einen Kältereiz kommen könnte, die nicht als Zeichen einer Pulpanekrose gewertet werden darf.
Dennoch muss der weitere Verlauf der Erweiterung des Kanalhohlraumes des 11 engmaschig kontrolliert werden.
Noch vor einigen Jahren wurde im Rahmen der Therapie einer externen invasiven zervikalen Resorption fast immer eine Pulpektomie und eine vollständige Wurzelkanalbehandlung durchgeführt. Dabei wird die externe Resorption nicht durch ein pulpales Geschehen ausgelöst.
Insofern bietet die Pulpotomie die Möglichkeit, einen Großteil der gesunden vital zu erhalten und den therapiebedingten Hartsubstanzverlust klein zu halten.
Dieser 37 fiel dem überweisenden Kollegen durch eine intrakoronale Aufhellung im mesialen Anteil der klinischen Krone auf.
Das DVT bestätigte den Verdacht einer externen zervikalen Resorption. Klinische Beschwerden bestanden nicht. Zahn 37 war bei der 26-jährigen Patientin vollkommen beschwerdefrei und symptomlos.
Da eine Einschätzung des weiteren Verlaufs (stagnierend, reparativ oder progressiv) nicht möglich ist, war die erste Therapieoption die Resorptionslakune zu versäubern und die dabei sicher eröffnete Pulpa einer partiellen Pulpotomie zu unterziehen. Die Resorption erwies sich intraoperativ als auf viele kleine Lagunen verteilt. Das darin befindliche Gewebe blutete im Unterschied zum freigelegten Pulpagewebe deutlich, was die Detektive vereinfachte.
Die Lage des „Portal of Entry“ war im DVT klar erkennbar und konnte klinisch verifiziert werden.
Nach Abdeckung der Pulpa mit MTA Angelus wurde dieses mit Ultrablend überschichtet, um im Anschluss den Hartsubstanzdefekt adhäsiv bearbeiten zu können.
Nun müssen die nachfolgenden Recalls zeigen, ob die Therapie den gewünschten Erfolg zeigt.
Eine seltene Ausgangslage. Ausgehend von einer tiefen Karies wurde an diesem 14 im Laufe dreier alio loco durchgeführten Füllungstherapien schlussendlich eine Pulpotomie durchgeführt.
Oder vielleicht war es doch eher eine direkte Überkappung. Fakt ist jedoch, dass die Grundlagen für eine erfolgreiche Therapie nie gegeben waren. Die Füllungsränder undicht. Restkaries belassen und das verwendete Überkappungsmaterial war ganz offensichtlich Ultracal oder ein ähnliches fließfähiges CaOH2-Material, in großem Überschuss eingebracht worden war.
Die Pulpa im Bereich des bereits eröffneten Pulpakammerhorns war bereits putride zerfallen. In der Zone der verbliebenen Karies im palatinalen Bereich der Kavität war die Pulpa jedoch noch vaskularisiert.
Der Sensibilitätstest war nicht reizüberdauernd positiv und der Zahn war seit Wochen beschwerdefrei.
Insofern hielt ich die Möglichkeit einer Revision der „Pulpotomie“ für eine erfolgversprechende Therapieoption. Das „Worst-Case-Scenario“ wäre eine nachfolgende Wurzelkanalbehandlung mit vollständiger Pulpektomie.
Nach absoluter Trockenlegung erfolgte das Entfernen der vorhandenen Restauration mittels dimantierter Instrumente. Palatinal wurde die Pulpa dabei punktförmig eröffnet. Im Bereich des ehemaligen Pulpahorns wurde die Pulpa bis kurz vor den Kanaleingangsbereich reduziert. Die Blutung wurde mittels in NaOCl getränkter SurgiTips gestoppt. Um eine Diskolorierung zu verhindern, erfolgte die Abdeckung der Pulpawunde mit MedCem.
Anschliessend folgte eine dünne Schicht Ultrablend und das adhäsive Abdecken der Mischung MedCem/Ultrablend mit einem Flow-Komposit. In Vorbereitung einer definitiven prophetischen Versorgung wurde zwar großer Wert auf eine perfekten Randschluss nebst idealer Ausformung nach distal gelegt, jedoch die okklusale Gestaltung eher sparsam ausgeführt.
Da ist mir mein Herzblut mittlerweile zu schade, denn alle okklusale Mühe verschwindet in absehbarer Zeit als Schleifstaub im Absauger.
Wie am vergangenen Montag hier angekündigt, nun der Fall, der mich dazu gebracht hat, mein Vorgehen bei sehr engen und multiplanar gekrümmten Kanalsystemen zu modifizieren.
Es ist gerade einmal einige Wochen her, dass es galt, diesen 27 endodontisch erstzubehandeln.
Der elektrische Sensibilitätstest verlief negativ. Zudem bestand eine palaptorische Druckdolenz und das DVT ließ klar die periapikale Pathologie erkennen. Ebenso zeigte sich, dass MB1 und MB2 nicht, wie man im klinischen Bild vermuten könnte, konfluierten, sondern dass es eine tiefe Aufgabelung unmittelbar vor der abrupten Krümmung gab und die beiden mesialen Kanäle getrennte Foramina aufwiesen.
Bereits nach der initialen Aufbereitung im OGP-Modus des TriAutoZX2 mit der EndoWave 10/02 und nach der ersten Arbeitslängenbestimmung mit einer ISO 008 kam diese, wie auch die darauffolgenden NiTi-Instrumente, stark bleibend verformt aus den mesialen Kanalsystemen „zurück“.
Bis zur HyFlex 20/06 ging alles gut. Diese konnte bis auf AL eingebracht werden. Die daraufhin eingesetzte fabrikneue 25/04 lief genau etwas mehr als 1 Sekunde im Kanal, als sich das in der letzten gegenläufigen Krümmung arbeitende Instrumententeil vom Rest der Feile verabschiedete.
Meine Lehre daraus: Sollten die Feilen in stark eingeengten und multiplanar gekrümmten Kanalsystemen bis zur 20/04 HyFlex bleibende Deformationen zeigen, werde ich in Zukunft kleinteiliger vorgehen. Statt 25/04 zunächst eine 25/02 auf AL bringen, rekapitulieren und nach viel Spülen dann die 25/04 folgen lassen. 10 Sekunden Umweg um eine Fraktur zu vermeiden.
Die besondere Stellung des DVT im Rahmen der diagnostischen Bildgebung wurde in den letzten Fallvorstellungen mehr als einmal als mitentscheidend für die richtige Diagnose oder für die Wahl eines geeigneten Vorgehens hervorgehoben.
Dieser Zahn 27 verursachte immer wieder eiinmal dezente Druckmissempfindungen. Die Ursache: ein nicht aufbereitetes distobukkales Kanalsystem. Im DVT zeigten sich zudem die periapikalen Gewebe der palatinalen und mesiobukkalen Wurzel als vollkommen pathologiefrei. Insofern galt es nur die Aufbereitung des DB zu realisieren, sofern es inrakoronal keine erkennbare Kontamination geben sollte.
Da im DVT neben einem apikal sehr engen auch der multiplaner gekrümmte Kanalverlauf zu erkennen war, habe ich bereits im Beratungstermin meine Feilen- und Endomotor-Programmwahl notieren lassen.
Für die Aufbereitung war es sehr wichtig zunächst den beinahe parallel zum Pulpakammerboden nach distal „kriechenden“ Eingangsbereich des DB zu mit Munce-Bohrern zu bearbeiten, dass die starke koronale Krümmung des DB deutlich verringert werden konnte (grüne Linie auf den klinischen Bildern).
Mein Vorgehen mag sehr kleinteilig erscheinen, führt mich jedoch mit schöner Regelmässigkeit zum gewünschten Ergebnis.
Ich nutze den OGP-Modus des TriAuto ZX 2 von Morita. 90 Grad rechts, 90 Grad links, 90 Grad rechts und zum Schluss 120 Grad links. Eine stark verzögerte reziproke Bewegung, die entfernt an die Balanced-Force- oder Roane-Technik erinnert.
Nachdem die 10/02 (EndoWave-Feilen haben die Querschnitte 10 bis 30 auch in einem Taper von 02) bis 0,5 mm vor der im DVT ermittelten Arbeitslänge eingebracht werden konnte, wurde eine vorgebogene Handfeile ISO 008 zur Ermittlung der definitiven Arbeitslänge eingesetzt. Handinstrumente weisen schneidende Spitzen auf, sodass gerade bei multiplaneren Krümmungen die Möglichkeit besteht, dass die ISO 008 auch einmal hängenbleibt.
Nun begann der mühsame Teil. 10/02 EndoWave auf AL gefolgt von 15/02 EndoWave. Reichlich gespült und mit ISO 008 rekapituliert. Dann HyFlex (HF)15/03 und 15/04 auf AL. Dann 20/02 EndoWave (EW) gefolgt von HF 20/04. Nun wieder rekapituliert mit 008 und die 25/02 EW, 20/06 HF , 25/04 HF und abschliessend HF 25/06 auf AL.
Die HF 15/03 musste ich einmal ersetzen, da die erste ca. 1,5 mm vor AL störrisch reagierte. Die Schneidräume waren vollkommen mit Debris gefüllt und die Spitze deutlich aufgedreht. Die zweite HF 15/03 ging ohne Zögern auf AL.
Meine sonst präferierten ProFiles habe ich hier nicht genutzt.
Warum so kleinteilig? Zeige ich am nächsten Montag. Eine vergleichbarer 27 und eine Fraktur einer fabrikneuen 25/04 in einem multiplanar gekrümmten MB1, die mich überrascht zurückliess.
Endodontie ohne DVT? Für mich mittlerweile unvorstellbar.
Täglich erleben wir, welche enorme Sicherheit uns das DVT in Diagnostik (siehe der Beitrag von Christoph von gestern) und Behandlungsplanung gibt.
Der nachfolgend dargestellte Zahn 47 wurde alio loco initial behandelt. Nach Auswertung des DVT war klar, dass mesial zunächst ML bis zum gemeinsamen Foramen von ML/MB aufbereitet wird und erst danach der rechtwinkelig in ML einmündende MB. Letztgenannter eben auch nur bis zur Konfluation, da die dann folgende erhebliche Krümmung das Risiko einer Instrumentenfraktur erhöhen würde.
Das Erkennen der apikalen Aufgabelung hatte zur Folge, dass die Irrigation (schall- und laserunterstützt) noch länger als sonst üblich ausgeführt wurde, da mir ein maschinelles Bearbeiten der apikalen Kanalabschnitte nicht vorhersagbar möglich erschien.
Eine Erstbehandlung stand an. Eigentlich Grund zur uneingeschränkten Freude. Aber die Auswertung des DVT ließ die Freude eher in Anspannung umschlagen.
Multiplanare Krümmungen in den drei bukkalen Kanalsystemen warteten. Und ich würde es noch nicht einmal der vorangegangenen Behandlung zurechnen können, dass ich die Aufbereitung nicht vollständig schaffen konnte.
In solchen Fällen freue ich mich, mit dem OGP- (Optimal Glide Path)Modus meines TriAutoZX2 ein Vorgehen zur Hand zu haben, mit dem ich recht sicher die maschinelle Aufbereitung durchführen kann.
Mit 02-getaperten Feilen (EndoWave von Morita, Hersteller ist FKG) stehen zudem Feilen zur Verfügung, die in in Verbindung mit dem Design der Schneiden (ähnlich dem RACE von FKG) eine maschinelle Aufbereitung definitiv erleichtern. Zudem kann ich hier bis ISO 30 mit dem Taper 02 arbeiten. Wie Handfeilen nur erheblich flexibler. In Kombination mit HyFlex-Feilen können so auch anspruchsvolle Geometrien aufbereitet werden.
Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.
Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.
Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.
Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.
Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen „befreit“ werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.
Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.
Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.
Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.
Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.
Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.
Die häufig als retrograde Füllung verwendeten Zemente lassen sich mittels Ultraschall vorhersagbar zerkleinern. Auch wenn es mitunter viele kleine Partikel sind, die es zu entfernen gilt.
Bei einer retrograden Amalgamfüllung ist es jedoch wichtig, diese möglichst in großen Teilen zu entfernen, damit nicht viele Metallpartikel in das periapikale Gewebe verbracht werden.
Um da zu erreichen, kürze ich das Ende der Endosonore-Feile mit einem Seitenschneider ein klein wenig, um so eine sehr scharfe Kante zu erzielen.
Dann kann die retrograde Füllung in zwei >Teile geteilt werden, die dann ortsgrad geborgen werden können.
Schön zu sehen, dass das Recall eine knöcherne Konsolidierung der periapikalen Gewebe zeigt. Schade, dass es nicht gelungen ist, keine Partikel zu versprengen.
Gegossene Stiftaufbauten entferne ich am liebsten mit dem Thomas-System.
Weil es so vorhersagbar ist.
Im Falle dieses unteren seitlichen Schneidezahnes jedoch musste ich mehrere Register ziehen.
Zu Beginn lief alles nach Plan. Der Stift wurde zunächst im Umfang reduziert und dann mit dem Trepanbohrer im koronalen Anteil zum perfekten Zylinder umgeformt. Nachfolgend konnte dann der Gewindeschneider aufgeschraubt werden.
Bereits die zur besseren Kraftverteilung eingebrachte Silikonscheibe ließ an der Überlappung der freien Enden erkennen, dass der Abstand zwischen 33 und 31 so klein war, dass die nun noch benötigte Spreize nicht eingesetzt werden kann, ohne Gefahr zu laufen, den grazilen 31 zu beschädigen.
Also galt es nun, die Zementfuge mittel Endosonore- Feile zu desintegrieren und dann mit einem dickeren Ultraschallansatz den Stift zu lockern. Zwar fing er an zu zittern, wollte aber partout nicht aus dem Kanal heraus. Dann schlug die Stunde des Gewindeschneiders zum zweiten Mal. Kurz aufgeschraubt hielt ich wenige Sekunden später den Stiftaufbau und er Hand.
Nach Entfernung aller Obturationsmaterialien wurde das apikal weite Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Das mittlere Drittel wurde in Squirting-Technik gefüllt. Abschliessend wurde eine Glasfaserstift adhäsiv eingesetzt und die provisorische Krone eingesetzt.
Ein 32, dessen Erstbehandlung nicht erfolgreich endete. Über das fakturierte Instrument im apikalen Drittel war die Patientin nicht informiert worden.
Der Thermafill-Carrier endete dort, wo das Fragment begann. Nach Entfernung der deutlich kontaminierten Obturationsmasse konnte das koronale Fragmentende nicht vollumfänglich visualisiert werden.
Nach Freilegen mittels U-File der Größe ISO 20 gelang es, das stark eingebolzte Fragment auf der Länge eines Millimeters freigelegt werden.
Nachdem es so schien, als ob es sich nach Ultraschall-, Schall- und Lasereinsatz leicht zu bewegen schien, kam der BTR-Pen mit einer 0,4 mm großen Kanüle zum Einsatz. Wichtig dabei: die Schlaufe etwas länglich zu lassen, damit diese über das Fragment geschoben werden kann. Richtet man die Schlaufe rechtwinkelig zur Kanüle aus, reicht der im Kanal vorhandene Platz nicht aus. Die Kanüle oder die Schlaufe wird immer wieder seitlich abgedrängt.
Bereits der ersteVersuch gelang. Anhand des Pluggers konnte der Bereich um das Fragment herum ausgemessen werden. 0,6 Millimeter standen zur Verfügung.
Der Look der Obturation nach der Behandlung ist sicher nicht ideal und ich würde ihn mir noch etwas schmaler wünschen. In 19 mm Tiefe war die Sicht auf das Fragment bei zeitgleich eingebrachter Ultraschallfeile eher spärlich. Interessant dabei, dass selbst ein sehr graziles Terauchi-Ultraschallinstrument aufgrund des eher dicken koronalen Schaftes eine schlechtere Sicht als die U-File im Endo-Chuck ermöglichte.
Mitunter erscheint es mir angesichts der Ausgangssituation sehr seltsam, welche Möglichkeiten der modernen Endodontie zugeschrieben werden. Genauso seltsam ist es aber auch, wenn ich vom Patienten höre, dass er überwiesen wurde, weil dem letzten Kollegen die Gerätschaften zum Entfernen von fakturieren Instrumenten fehlen, dieser aber dennoch erst einmal einen Behandlungsversuch unternimmt.
Die Fähigkeit selbst einzuschätzen, ob man Teil der Lösung sein kann, scheint evolutionär keinen Vorteil zu bringen.
Das einzig Freudige an diesem Fall war, wie klar dem 28-jährigen Patienten die schlechte Prognose des Zahnes wurde, nachdem ich mit ihm das DVT betrachtet hatte.
Normalerweise erfahren die Patienten durch mich von einer vorhandenen Perforation.
Nicht so in nachfolgendem Fall. Hier kam der überweisende Kollege seiner Aufklärungspflicht vorbildhaft nach und informierte die Patientin sofort über das Ereignis. Zudem verfasste er einen alle notwendigen Informationen enthaltenden Kurzbericht an mich.
Einzig das kurz nach der Perforation erstellte DVT war ein kleiner Wermutstropfen.
Die Auflösung ist im Vergleich zum X800M als dürftig zu bezeichnen. Geradeso lässt sich erkennen, dass es apikal zwei Kanalsysteme gibt. Das bukkale Kanalsystem – klinisch deutlich zu erkennen – wird genauso klein dargestellt, wie das stark obliterierte linguale Kanalsystem.
Nachdem die Zugangskavität optimiert wurde, konnte der Dentinüberhang über B mittels Ultraschallfeile entfernt werden. Anschliessend konnte B rotierend aufbereitet werden. Allerdings musste vor jedem neuen Instrument die Zugangskavität vollkommen getrocknet werden, um nicht versehentlich in die Perforation zu gleiten.
L verriet seine Position durch ein wenig eingepresste Reste der medikamentösen Einlage. Nach initialer Lokalisation mittels Microopener und Optimierung des sekundären Zuganges (siehe oben) konnte auch hier das Kanalsystem unter endometrischer Kontrolle vollständig aufbereitet werden.
Während dieser Behandlungsschritte begann ich mir schon Gedanken zur Obturation und dem Verschluss der Perforation zu machen. Zuerst die Kanäle und dann die Perforation? Oder umgekehrt? Und welches Material kommt für den Perforationsverschluss in Frage.
Das Betrachten der kanalähnlichen Via falsa brachte die Idee, die Perforation -weil rundlich – als iatrogenen Kanal zu behandeln. Nach händischer Erweiterung mittels ProFiles auf 40/04 konnte ich nun alle drei „Kanäle“ mittels biokeramischem Sealer und Guttapecrha füllen.
Dabei galt es zunächst durch Ausprobieren die richtige Reihenfolge des Einbringen der Guttaperchaspitzen herauszufinden. Das Ergebnis: zuerst wurde die Perforation gefüllt. Dabei blieb die Guttaperchaspitze ungekürzt, um nicht im Zuge der Erwärmung des Materials die beiden echten Kanalsysteme zu blockieren. Nunmehr konnte die zentral im Zahn gelegene Guttaperchaspitze (im Bild die mit den Längenmarkierungen) quasi als Bande/Leitplanke für den in L zum Einsatz kommenden Guttaperchastift genutzt werden. Nun war das Kavum schon deutlich weniger einsehbar. Dennoch gelang es, wie zuvor ausprobiert, nunmehr auch B zu obturieren. Erneut war die in der Perforation befindliche Guttapercha die Leitplanke.
Letztlich ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis bei einem 3000m Hürdenlauf.
… ist die Kontamination der Obturationsmaterialien.
Wenngleich das Fehlen der retrograden Wurzelfüllung schon ein Desinfektionsproblem nahe legt, ist es immer wieder beeindruckend, wie der Biofilm auf Wurzelfüllmaterialien im Mikroskop zu erkennen ist.
Die Behandlung dieses 11 erfolgte einzeitig. Nach Entfernung des Glasfaserstiftes mittel Munce-Rosenbohrern konnte die „schwimmende“ Guttaperchastange mittels Micro-Debrider entfernt werden.
Nachdem die aus periapikal aufsteigende Exsudation bereist nach initialer Spülung sistierte, wurde in gleicher Sitzung ein kollagenes Widerlager angelegt und der Kanal mit MTA obturiert.
Das 2-Jahres-Recall zeigt eine erfreuliche Reduktion der apikalen Pathologie, sodass nunmehr eine definitive Versorgung erfolgen kann.
Fäuste, Bordsteinkanten, Knie, Hockeyschläger, Steine. Alles schon dagewesene Ursachen für traumatische Zahnverletzungen.
Nachfolgend hat ein Poloball die Zähne 11 und 21 lateral disloziert und zu einer palatinalen Verlagerung gesorgt. Zudem war die Unterlippe über eine Länge von 1,5 cm eingerissen. Die Erstversorgung durch einen MKG-Chirurgen verdient ein Lob: TTS-Splint nach Reposition von 12 und 22. Sehr gute Nahtversorgung der Weichteilverletzung.
Die Bildgebung beschränkte sich bei der Erstversorgung auf den deutlich stärker betroffenen Oberkiefers. Das 3 Wochen nach dem Unfall in unserer Praxis erstellte DVT des OK und des UK zeigt, dass der bislang unbeachtete Unterkiefer, offensichtlich ebenfalls betroffen war.
Zahn 42 war erheblich rötlich verfärbt und deutlich perkussionsempfindlich. Das DVT zeigt eine sehr weit apikal gelegene Wurzelquerfraktur an Zahn 42. Der elektrische Sensibilitätstest verlief an den Zähnen 21,31,42 und 11 negativ. Während 42 und 11 deutliche Einblutungen aufwiesen, erschienen die Zähne 21 und 31 klinisch unauffällig. Eine apikale Aufhellung bestand nicht.
Da es nach Trauma zu einem transientenSensibilitätsverlust kommen kann, habe ich mich bei den Zähnen 31 und 21 zu einem abwartenden Verhalten entschieden. Bei Auftreten einer apikalen Aufhellung wird zeitnah endodontisch behandelt.
An 42 und 11 erfolgte die sofortige einzeitige endodontische Behandlung. Interessant, wie die erste endometrische Längenmessung die Arbeitslänge als deutlich zu kurz anzeigte. Aufgrund des DVT wusste ich, dass die Arbeitslänge 1 Millimeter länger ein musste. Nach einigen Spüldurchgängen entspräche die indometrische Arbeitslänge der im DVT erhobenen.
Diesen Dens invaginatus hatte ich vor einiger Zeit hier schon einmal vorgestellt um den Vorteil einer dreidimensionalen Bildgebung zu verdeutlichen.
Nun ist die erste Behandlungssitzung erfolgt.
Die Invagination begann knapp an der medialen Randleiste des 42.
Nach Pulver-Wasserstrahlreinigung konnte die Invagination deutlich dargestellt und in der Folge mit einem sehr feinen diamantierten rotierenden Instrument eröffnet werden.
Unmittelbar nach der initialen Spülung mit NaOCl entleerten sich große Mengen putriden Exsudates. Nachdem die Exsudation sistierte, wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen.
Wie geht’s nun weiter? Es stehen zur Auswahl:
Regenerative Therapie
MTA Verschluss
Ausfüllen der Invagination mit biokeramischem Sealer
Extraorale Behandlung mit intentioneller Replantation
Langzeitmedikation und Abwarten knöcherner Heilung
Ich bin gespannt auf die Vorschläge, denn die zweite Behandlung ist noch nicht erfolgt.
Diese heute fast 8-jährige Patientin erlitt vor ca. 6 Monaten eine Avuslion des 21. Sie hatte den Zahn beim Trampolinspringen mit dem eigenen Knie getroffen.
Nach 30 Minuten extraoral (unbekanntes Medium) erfolgte die Reposition und die Schienung für 6 Wochen.
Bereits im Einzelbild nach Schienenentfernung ist die apikale Aufhellung zu erkennen. Die Erstvorstellung in unserer Praxis erfolgte erst 4 Monate nach dem Trauma. Der Grund war eine imposante bukkale Fistelung.
Da der Zahn keine Zeichen einer infektionsbedingten externen Resorption aufwies, habe ich die Möglichkeit des Zahnerhaltes und ein zweizeitiges Vorgehen vorgeschlagen.
Klinisch war der Zahn geradezu beeindruckend fest. Erhöhte Sondierungstiefen fehlten. Der Klopfschall war physiologisch.
In der ersten Sitzung kam die hier bereits von Christoph Kaaden empfohlene Fixierung der Kofferdamklammer mittels RelyXUniCem zum Einsatz. Funktioniert beeindruckend gut. Danke Christoph! Da die Schmelzoberfläche umkonditioniert war, ließ sich der Befestigungszement einfach und vollständig mit der Klammerabnahme entfernen.
Zunächst hatte ich ein regeneratives Vorgehen erwogen. Angesichts der kurzen Wurzellänge entschied ich mich jedoch für den apikalen Plug, da mir das Risiko einer postoperativen Verfärbung zu groß erschien. Um ein ausreichend langes Koagulum zu erzielen, hätte der Plug auf Höhe der Schmerz-Zement-Grenze liegen müssen.
Wie immer werden die Verlaufskontrollen zeigen, ob es ein langfristiger Erfolg sein kann.
Externe Resorptionen können in verschiedenen Phasen verlaufen.
Invasiv, stagnierend und reparativ. Die letztgenannte Phase besteht darin, das Knochen oder knochenähnliche Strukturen in die Defektoberfläche einwandert und das Dentin des Defektes bedecken bzw. „hineinwachsen“.
Häufiger habe ich bisher die rein invasive Phase vorgefunden, das heisst, die Resorptionslakunen sind vollständig mit Weichgewebe gefüllt und es gibt einen oder mehrerer Portals of Entry.
Nachfolgend ein Behandlungsfall der sowohl den invasiven als auch den reparativen Verlauf zeigt.
Dem 45-jährigen Patienten – er hatte vor 2 Jahrzehnten ein Frontzahntrauma erlitten- war eine leicht schmerzhafte Stelle an der palatinalen Gingiva des seit Jahren endodontisch behandelten Zahnes aufgefallen. Das Einzelbild der Überweiserin zeigt im koronalen Wurzeldrittel eine unregelmäßig begrenzte Aufhellung, deren Erscheinungsbild typisch für eine externe Resorption war.
Im DVT hingegen fehlte die klar erkennbare Eintrittspforte und die Ränder des Defektes erschienen verschwommen.
Diese Abweichungen vom Üblichen erklärten sich während der Behandlung.
Nach Darstellung des Defektes und Entfernen der penetrierenden Weichgewebe war keine klare Abgrenzung zwischen Knochen und Zahn zu erkennen. Hingegen war der Defekt mit klar vaskularisiertem Knochen bedeckt. Um die adhäsive Versorgung zu ermöglichen, habe ich den Zahn mittels Munce-Rosenbohrern vom Knochen „befreit“ und anschliessend den Defekt in gewohnter Weise (wichtig : ausreichende Hämostase) adhäsiv restauriert.
Abschließend bitte ich die geneigte Leserschaft das verspätete Erscheinen des Beitrages zu entschuldigen. Offensichtlich hat das Eintreten in ein neues Lebensjahrzehnt meinen inneren Kalender negativ beeinflusst, sodass der Beitrag statt gestern , heute erscheinen wird.
… oder zumindest mit falscher Orientierung wurde hier die endodontische Behandlung dieses 37 begonnen.
Auch wenn sich die präoperative radiologische Darstellung des Zahnes 37 schwierig gestaltete, (starker Zungendruck, Lingualkippung des Zahnes) ließ die Position des ausserhalb der Zahnkontur befindlichen radioopaken Materials auf eine Perforation schliessen.
Das DVT bestätigte den Verdacht und zeigte in der achsialen Ansicht einige, nicht zur normalen Anatomie passenden, „Probebohrungen“.
Der distale Kanal konnte alio loco offensichtlich instrumentiert werden, jedoch verlief die Suche nach den weiteren Kanalsystemen deutlich zu weit lingual. Neben drei Beinaheperforationen bestand eine iatrogen verursachte Perforation im Bereich des Pulpakammerbodens.
Die Behandlung erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik mit erheblichen Beschwerden und bukkaler Schwellung zweizeitig.
Als Ursache der Pulpanekrose muss der in der distalen Randleiste verlaufende Haarriss angesehen werden. Nach Entfernung der Gussrestauration und nach präendodontischem Aufbau wurden zunächst die Kanaleingänge lokalisiert.
Nach Darstellung derselben wurden alle iatrogen verursachten Bohrschächte im Pulpakammerboden von der medikamentösen Einlage befreit. Aus der einzigen Perforation entlud sich putrides Exsudat. Der periapikal befindliche Medikamentenrest konnte mittels Spülung und Microopener vollständig entfernt werden. Der Verschluss mit MTA wurde zusammen mit einem kollagenem Widerlager ausgeführt.
In der zweiten Sitzung war der Zahn beschwerdefrei und die Behandlung sollte eigentlich problemlos verlaufen. Doch irgendwie geriet die apikale Präparation zu weit, sodass der Masterpoint (30/06) 0,9 mm über den Apex hinausragte.
Nach Korrektur der Guttapercha (Kürzen um 1 mm) konnte das gewünschte Ergebnis erzielt werden. Rückblickend glaube ich, dass ich das Problem in D durch einen nicht eindeutig reproduzierbaren Referenzpunkt verursacht habe. Endodontie ist eben Detailarbeit.
Ob unsere Behandlung letztlich erfolgreich war, zeigt das radiologische Recall.
Unserer Erfahrung nach sind 6-Monats oder 12-Monats-Recalls relativ sicher zu realisieren. Viel schwieriger ist es, Patienten viele Jahre nach Abschluss einer durchgeführten Behandlung zu einem kurzen Termin zu bewegen.
Allerdings schlagen zwei Herzen in meiner Brust, wenn Patienten aus eigenem Anlass viele Jahre nach einer Behandlung zum Recall vorstellig werden. Häufig zeigt sich dann leider ein Rissgeschehen.
Umso schöner, wenn, wie nachfolgend gezeigt, die vollkommene Ausheilung des knöchernen Defektes beobachtet werden kann. Obwohl es mir 2009 nicht gelungen war, die retrograde Füllung aus der mesialen Wurzel herauszulösen. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt.
Auch wenn hier das endodontische Ergebnis durch die suboptimale parodontale Situation und den nicht idealen Kronenabschluss erheblich geschmälert wird. Traurig, dass dies offensichtlich unbemerkt blieb und die Patientin regelmässig eine UPT durchführen lässt.
Fluch, wenn Besonderheiten auffallen, aber die Anatomie von den eigenen Vorstellungen abweicht.
So auch hier.
Der achsiale Schnitt des DVT zeigte im mittleren Drittel einen rundlichen Hohlraum, den ich zunächst als Middle-Mesial angesprochen habe. Komisch nur, dass diese Hohlraumstruktur weiter apikal keine Fortsetzung findet.
Des Rätsels Lösung lag im Bild, dass sich während der Irrigation -hier besonders beim Leersaugen der Kanalsysteme – zeigte. Da MB und ML kommunizierten, gab der Umstand, dass sich mit dem Minisauger der Kanal, in den der Minisauger nicht eingebracht war, nur bis zu einem bestimmten Niveau leerte. Typisch für eine h-förmige Kommunikation eben. Während der Obturation wurde der Verdacht eines h-förmigen Isthmus bestätigt, da sich der Sealer im mittleren Drittel von MB nach ML hineinpresste.
… dachte ich, als ich das Bild von der überweisenden Kollegin sah.
Ein Dens invaginatus und Gemination an diesem 42. Einfach den nach mesial herausragenden Wurzelanteil im Zuge eines kleinen parodontalchirurgischen Eingriffes abtrennen und entspannt die Abheilung abwarten.
Der elektrische Sensibilitätstest verlief erwartungsgemäßmäß positiv, da die apikale Aufhellung von der Invagination ausgeht.
Das präoperativ erstellte DVT lässt den Fall jedoch in einem neuen Licht erscheinen.
Ein Trennen der tonnenförmigen Invagination wird den Zahn erheblich beschädigen.
Nunmehr wird die apikale Aufhellung über eine endodontische Behandlung der Invagination therapiert. Eine chirurgische Intervention soll nur erfolgen, wenn z.B. in Folge einer extraradikulären Infektion keine Ausheilung stattfinden sollte.
Auf dem alio loco erstellten Einzelbild erkennt man den durch eine arretierte interne Resorption entstandenen Substanzdefekt eigentlich erst, wenn man das DVT der Region 11 betrachtet hat.
Da die Situation seit Jahren bestanden hatte, entschied ich mich für ein zweizeitiges Vorgehen.
Nach dem Entfernen der deutlich kontaminierten Obturationsmaterialien wurde sehr ausgiebig schallunterstützt mit NaOCl gespült. Um ein verbessertes mechanisches Bearbeiten des in der Resorptionslakune befindlichen Granulationsgewebes zu erreichen, wurde der XP-Finisher so abgelängt, dass er durch geringe Auf-/Abbewegungen nur im Bereich der seitlichen Lakune arbeiten würde.
Die Kontrolle der medikamentösen Einlage zeigt, dass die Lakune nicht vollständig mit CaOH2 gefüllt ist, aber es zu keiner Extrusion desselben gekommen ist.
Die Idee dabei ist, dass der Kontakt des Gewebes mit dem CaOH2 zu einer weiteren Auflösung der in der Laune befindlichen Weichgewebe führt und beim zweiten Termin die Laune vollständig gefüllt werden kann. Bedauerlicherweise zeigt das Kontrollbild nach Med aber auch, dass CaOH2 nach periapikal verbracht wurde.
Im zweiten Termin konnte bereits nach initialer Spülung die Lakune deutlich eingesehen werden.
Nun galt es dafür zu sorgen, dass die apikalen Kanalanteile im 11 obturiert werden konnten, ohne dass es zu einem Eintragen von Sealer in die Resorptionslakune kommen würde. Zu diesem Zweck habe ich zunächst – Zahn 12 war inzwischen auch chemo-mechanisch aufbereitet worden – den Masterpoint in 11 in voller Länge eingebracht.
Im DVT hatte ich den Abstand zwischen apikalem Endpunkt des Masterpoints und dem apikalen Rand der Lakune mit 4,3 mm ausgemessen. Daraufhin wurden die apikalen 4 mm des Masterpoints mit einem Skalpell abgetrennt, auf einen Microopener aufgesteckt (kniffelig!!) und dann, leicht mit Sealer bestrichen, in den apikalen Kanalanteil eingebracht. Mit einem auf AL minus 4 mm eingestellten Plugger ISO 50 wurde dann der perfekt Sitz kontrolliert. Nunmehr erfolgte die Erwärmung der Guttapercha und die Kompaktion.
Nun konnte das MTA in mehreren kleinen Portionen in die Lagune eingebracht und mittels Pluggern und Papierspitzen verteilt werden.
Erfreulich, dass meine „Berechnungen“ und Überlegungen aufgegangen sind. Um eine späteres Aufhellen durch die überweisende Kollegin zu ermöglichen, wurde das MTA in 11 adhäsiv bedeckt und der Raum für das Aufhellungsmaterial mit CaOH2 als Platzhalter gefüllt.
So kann der für das Aufhellen benötigte Raum auch ohne Mikroskop und recht hartsubstanzschonend freigelegt werden.
Im November 2021 hatte ich hier über die Behandlung dieses 46 berichtet.
Außer zwei Beinaheperforationen wies dieser 46 noch eine tatsächliche, zum Glück in einem ausgedehnten bukkal gelegenen keilförmigem Defekt endende, Perforation auf. Der Verschluss derselben erfolgte zunächst von vestibulär durch eine adhäsive Füllung.
Als Zugabe wartete dann in der distalen Wurzel ein im DVT klar zu erkennender Seitenkanal auf seine Reinigung.
Die im DVT als Zufallsbefund erkennbare apikale Aufhellung war der Pulpanekrose des 45 zuzuschreiben.
Selbst wenn die technische Ausführung der Behandlung als gelungen beschrieben werden kann, so stellt sich bei mir die Zufriedenheit erst ein, wenn das Recall die Ausheilung zder apikalen Pathologie zeigt.
Das präoperative Einzelbild der überweisenden Kollegin lässt zwar eine apikale Pathologie erkennen, die wahre Ausdehnung wird noch nicht einmal ansatzweise klar.
Beeindruckend fand ich den riesigen, alle Kanalorifizien abdeckenden Dentikel, der nach betrachten des DVT in die Kategorie „Gefahr erkannt, Gefahr gebannt“ einzuordnen war.
Kopfzerbrechen bereitete mir die tiefe Aufgabelung von MB1 und MB2 deutlich apikal der Krümmung.
Zumal die Überprüfung der Kommunikation nach der Methode von Prof. Castelucci (eine Guttapercha bis apikal, dann aus dem kommunizierenden Kanal ein NiTi-Instrument bis zum fühlbaren Kontakt mit der Guttapercha einbringen) keine Kommunikation, sondern eine Kreuzung anzeigte.
Nun gut, ein wenig Glück war dabei. Nach initialem Erweitern des deutlich gekrümmten MB2 (normalerweise starte ich mit dem größeren Kanal, zumeist also MB1) konnte ich auch den MB1 instrumentieren. Da MB1 bis 30/06 aufbereitet war, musste sich die händisch eingebrachte 15/04 im MB1 befinden, denn sie klemmte apikal ein wenig.
Dentikel aus Zahn 26
Nun bin ich gespannt, ob nicht nur die apikale Aufhellung, sondern auch die Verschattung des Sinus maxillaris abheilen wird.
Diagnostisch war die Sache klar: Zahn 12 hatte in Folge einer bakteriellen Kontamination über eine Invagination Typ 2 nach OEHLERS eine Pulpanekrose erlitten.
Allerdings imponierte bereits im 2D- Röntgenbild eine sehr weit nach distal ausgedehnte apikale Aufhellung. Der elektrische Sensibilitätstest fiel an den Zähnen 13 und 14 reproduzierbar positiv aus. Zahn 12 reagierte nicht auf den elektrischen Reiz. Klinisch bestanden keinerlei Symptome oder Beschwerdebilder.
Im DVT war das ganze Ausmass der periapikalen Pathologie zu erkennen. Die palatinale Wurzel des 14 war fast vollständig resorbiert worden. Zahn 14 scheint inmitten der apikalen Aufhellung zu stehen.
Nach der initialen endodontischen Behandlung des 12 verlief die knöcherne Ausheilung sehr verhalten, sodass nach Verwerfen der Überlegung, eine Dekompression durchzuführen, der chirurgische Zugang über den Apikalbereich des 12 gewählt wurde. Der histologisch bestätigte Zystenbalg wurde von einem befreundeten MKG-Chirurgen entfernt.
6 Jahre nach Abschluss der kombiniert endodontisch-chirurgischen Therapie ist das Ergebnis im 3D-Bild mehr als zufriedenstellend. Palatinal des 13 bestehen noch kleine, nicht vollständig ossifizierte Bereiche. Die Resorption des 14 ist arretiert und beide Zähne reagieren immer noch positiv auf den elektrischen Reiz.
Dieser Zahn 11 zeigt die für eine externe Resorption typischen radiologischen Befunde.
Die klinische Krone zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen. Im DVT sind zwei Eintrittspforten und die resorptionsresistente Dentinschicht zu erkennen.
Klinisch imponiert innerhalb der Krone ein den palatinalen Schmelz unterminierendes Weichgewebe.
Die 35-jährige Patientin erinnerte weder Trauma noch kieferorthopädische Therapie . Die Sensibilität war reproduzierbar positiv. Die parodontalen Sondierungstiefen waren physiologisch. Ausser der palatinal veränderten Oberfläche bestanden keine Beschwerden oder Symptome.
Die Patientin wurde im Beratungsgespräch über die mögliche Eröffnung der Pulpa aufgeklärt. Im Falle einer Eröffnung sollte dann eine Pulpotomie durchgeführt werden.
Nach Mobilisierung der palatinalen Weichgewebe konnte der Defekt vollumfänglich dargestellt werden. Das Resorptionsgewebe wurde mit einem scharfen Löffel herausgelöst und die Dentinoberfläche anschliessend mit einem Munce-Bur von kleinen Weichgewebsanhaftungen befreit. Die Pulpa schimmerte zwar durch das PRRS (Pericanalar Resorption Resistant Sheet) hindurch, war jedoch nicht eröffnet.
Ebenfalls mittels Munce-Burs wurde die etwas weiter apikal gelegene Eintrittspforte versäubert.
Das Anätzen und Konditionieren der Zahnoberfläche gelang aufgrund der sehr guten Hämostase problemlos. Nach Rekonstruktion der tiefgelegenen Defektränder wurden in einem zweiten Durchgang die fern des Knochens gelegenen Ränder zum adhäsiven Füllen vorbereitet. So minimiert sich das Risiko, dass eine leichte Blutung den adhäsiven Verbund kompromittiert, da die erste Lage Komposit eine gewisse Schutzwall-Wirkung hat.
Bleibt zu hoffen, dass die weiteren Verlaufskontrollen eine weiterhin vitale Pulpa zeigen werden.
Was würde ich nächstes Mal anders machen? Präoperativ die Schmelzoberfläche von den Genussmittelverfärbungen befreien!
Neben der hohen Qualität und der sehr starken klinischen Relevanz der Hauptvorträge (und hier waren nicht nur die üblichen Verdächtigen eingeladen) hat mich besonders der extrem freundschaftliche und respektvolle Umgang der Mitglieder untereinander beeindruckt .
Begünstigt wird dies sicher auch ein wenig durch den Umstand, dass es nur 470 Mitglieder sind, die miteinander umgehen müssen. Aber die brennen wirklich fast alle für Endodontie.
Das war besonders am Samstag zu merken, wo ein, wie ich finde, sehr interessantes Format als einziger Programmpunkt stattfand. Klinische Fallpräsentationen der Mitglieder.
Die Qualität der gezeigten Behandlungen? Herausragend. Von der Dekompression, über Dens invaginatus (die Behandlung desselben wurde an einem zuvor anhand des DVT im 3D-Drucker erstellten Modell geprobt) bis hin zu wirklich anspruchsvollen mikrochirurgischen Fällen war alles vertreten.
Bild des 3-D-gedruckten Zahnes
Von 9.00h-10.30h und von 11.00 bis 13.00 Uhr gab es für jede Fallvorstellung 5 Minuten und anschliessend 10 Minuten Diskussion. Für einen mit Literatur und ausführlicher Erläuterung der klinischen und radiologischen Befunde gespickten Fallbericht keine wirklich allzu lange Zeit, wie ich selbst am eigenen Leib erfahren durfte.
Noch nie habe ich in einer Diskussion in einem Kongress derart klar ausgesprochene, jedoch immer konstruktive Kritik erlebt, wie in Saint Malo. Dabei blieben alle immer respektvoll. Und freundlich. Eine geradezu familiäre Atmosphäre. Es ging um die Sache und das Persönliche stand hintenan.
Die Hauptvorträge drehten sich um den Sinus maxillaris und chirurgische Endodontie. Jérôme DeLattre, ein HNO-Kollege, brachte uns den Sinus näher. Endoskopische Videos zeigten eindrucksvoll, wie es im Inneren aussieht.
Roderick Tataryn aus den USA zeigte anhand vieler klinischer Fälle den gegenwärtigen Stand endodontischer Mikrochirurgie. Gestochen scharfe 3-D-Rekonstruktionen und exzellent ausgeführte apikale Chirurgie waren die Highlights seines Vortrages.
Und dann kam Byron Tvisos. Statisch und dynamisch geführte retrograde Chirurgie, die diese Behandlungen auf ein neues Niveau bringen. Schnell und extrem sicher. Interessant dabei, dass Byron nach Mobilisierung des Mukoperiostlappens die Reduktion des bukkalen Knochens und die Resektion mit einem Trepanbohrer in einem Arbeitsschrittund nicht mit einer Fräse ausführt. In einem Zug. Mit Tiefenanschlag. Eine, wie ich finde, überlegenswerte Vorgehensweise.
Nicola Grande und Gianluca Plotino rundeten den ersten Tag ab und zeigten, wie intentionelle Implantationen genutzt werden können, um komplexe endodontische Herausforderungen zu vereinfachen. Die Wurzelspitze wird um 2-3 mm gekürzt. Die retrograde Präparation erfolgt aus Zeitgründen (der extrahierte Zahn sollte nach 10 Minuten wieder replantiert sein) mit einem diamantierten rotierenden Instrument. Sind die unteren 3 mm retrograd gefüllt, erfolgt die Reposition und die Schienung. Der koronale Teil der Aufbereitung erfolgt dann 2 Wochen später, wenn die Schienung entfernt wird. Bei tiefen kariösen Defekten wird der okklusale Zahnanteil reduziert und der Zahn koronal versetzt reponiert und geschient.
Am Donnerstag Abend fand die wohl aussergewöhnlichste Mitgliederversammlung statt, die man sich vorstellen kann. In der Produktionshalle des Austernfischers, der 2022 die Medaille d’Or in Cancale gewonnen hat, wurde von Präsident und Schatzmeister, auf einer Bierbank stehend, Rechenschaft über die vergangenen 2 Jahre abgelegt. Dann begann die Verkostung. ;)
Mitgliederversammlung SFE 2022Austern aus CancaleBlick aus dem KongresszentrumStrand vor dem KongresszentrumLunch am Strand
Nächstes Jahr wir die Jahrestagung in Lyon stattfinden. Ob ich hinfahren werde? Mais bien sûr!
Papierspitzen nutze ich nicht nur zum Trocknen der Kanalsysteme sondern häufig als diagnostisches Hilfsmittel.
Der nachfolgend vorgestellte Zahn 21 wies neben einer arretierten internen Resorption eine ausgeprägte apikale Lyse auf.
Aufgrund des weiten Foramens entschied ich mich für eine Obturation mittels MTA. Die Resorptionslakune wurde mittels XP-Finisher bearbeitet und nach Anlegen des MTA-Plugs in Squirting-Technik mit AH26 und erwärmter Guttapercha obturiert.
Die zum Einsatz kommende Vorgehensweise (Instrumententyp, Obturationsart, im Fall mehrwurzeliger Zähne welchen Kanal zuerst etc.) wird nach Auswertung des präoperativen DVT festgelegt. Dabei ist es geradezu erstaunlich, wie selten ich intraoperativ davon abweichen muss.
Nur die Bestimmung der Arbeitslänge wollte anfangs nicht so gelingen, wie gedacht. Während die EFL zunächst 22,5 mm anzeigte lag die endometrisch bestimmbare Länge nach Aufbereitung bis ISO 60 plötzlich reproduzierbar nur noch bei 22,0 mm.
Der Abgleich des DVT mit der angefertigten Messaufnahme (Instrument auf 22,5 mm) erschien plausibel.
Jedoch zeigt die ELM bei 22,5 mm bereits an, dass das Instrument den Kanal verlassen habe. Die auf 22,5 mm eingebrachte Papierspitze zeigte einen Blutungspunkt, sodass die ELM plausibel erschien.
Erst nach einigen Spüldurchgängen passte es dann wieder. ELM 22,5 mm und die Papierspitze war nicht mehr rot.
Meine Erklärung: Durch den Einstrom von Flüssigkeit aus der apikalen Aufhellung wurde die ELM falsch positiv beeinflußt. Wäre ich beständig im periapikalen Gewebe unterwegs gewesen, hätte die Papierspitze immer dieselbe Art der Färbung gezeigt.
Um das vom Überweiser durchzuführende Aufhellen des leicht diskolorierten Zahnes zu erleichtern, habe ich nach adhäsivem Abdecken der Guttapercha, den Raum, der das Aufhellmittel einnehmen soll, mit CaOH2 aufgefüllt.
Darüber wurde ein Schaumstoffpellet und Cavit eingebracht und der Zugang mit einer dünnen Schicht eines Flow-Komposits verschlossen.
Der nachfolgend dokumentierte Behandlungsfall bildet den ganz normalen Alltag ab.
Bei der Initialbehandlung dieses 34 ging es laut Patient ab der Mitte der Wurzel irgendwie nicht weiter und es kam auch zu einer bei einer Pulpanekrose eher untypischen Blutung.
Erfährt man solche Details während der Erstberatung, liegt der Verdacht auf einen Prämolaren mit mehr als einem Kanalsystem nahe und auch eine Perforation sollte in Betracht gezogen werden.
Kurios an diesem Fall ist das Persistieren der zur Darstellung der ursprünglich vom später entfernten Zahn 35 ausgehenden Fistelung eingebrachten Guttaperchaspitze.
Meiner Empfehlung, diese doch im Rahmen der in Regio 35 geplanten implantologischen Versorgung zu entfernen, wurde ganz offensichtlich nicht gefolgt.
Der größte Teil meiner täglichen Arbeit ist Wiederholungszahnheilkunde. Neudeutsch: „Redentistry“.
Hört sich zwar irgendwie schöner an, beschreibt aber dasselbe Dilemma. Die Erstbehandlung war nicht erfolgreich. Gründe dafür gibt es viele. Eines fällt aber auf: Die bei der Erstbehandlung angelegte Zugangskavität macht das Visualisieren der Orifizien schwer und gar unmöglich.
Und falls es gelungen sein sollte den Kanal initial zu instrumentieren, führt die nicht ideale Zugangskavität zu einem Scheitern beim Versuch einen deutlich gekrümmten Kanalverlauf bis zum Foramen hin zu erschliessen.
Jetzt mag der geneigte Leser entgegnen: Gedanken eines ewig Gestrigen. Nicht am Puls der Zeit. Ninja-Access ist das einzig Wahre.
Neben meinen anekdotischen Beobachtungen haben jedoch auch andere Kollegen diese Beobachtung gemacht und ihre Erkenntnisse im International Journal auf Endodontics (IEJ) veröffentlicht.
Der gute alte Straight-Line-Access, er hat sich in meinen Händen sehr bewährt. Auch, oder gerade bei der Erstbehandlung, denn hier gibt es für mich keine Ausreden, warum es schwierig oder gar unmöglich war, die apikale Anatomie zu bearbeiten.
Die nachfolgende Dokumantation zweier Behandlungsfälle lasse ich bewusst unkommentiert, um die lesereigenen Überlegungen nicht zu stören.
Im zweiten Fall habe ich am Ende die ursprüngliche Zugangskavität in ein Bild meiner abschliessenden Kavität hinein projiziert. Angesichts der Ausdehnung der Trepanationsöffnung ist die bem Versuch der Erstbehandlung stattgefundene Perforation ein schon fast logische Konsequenz.
In der vergangenen Woche habe ich hier einen Extrusionsfall von Paul Marek aus Berlin vorgestellt, bei dem im ästhetisch nicht ganz so heiklen Bereich eines 35 gehandelt werden musste.
Für den Bereich der Oberkieferfront, wo es links und rechts des frakturierten Zahnes bereits mit Kronen versorgten Zähne gibt, hat Paul eine, wie ich finde, sehr elegante Lösung eingesetzt.
Ein laborgefertigtes Provisorium, welches mittels RelyXUniCem an den vorhandenen Kronen befestigt wird und das zwar nach labial etwas aufträgt, jedoch palatinal Aussparungen/Fenestrierungen für eine störungsfreie Okklusion aufweist.
Die Gestaltung ermöglicht bei zurückhaltendem Lächeln eine zumindest halbwegs akzeptabele temporäre Versorgung.
Nach 12 Tagen Extrusion mit Strong-Pull-Gummis (8N) wurde der Klebesteg am Zahn 21 entfernt und das Fenster des Provisoriums chair-side nach Konditionierung der Zahnhartsubstanz mit einem Flow-Komposit verschlossen, sodass die Fixierung beginnen konnte.
Aufgrund einer Corona-Infektion der Patientin verzögerte sich das weitere Vorgehen, sodass der adhäsive Aufbau und eine stuhlgefertigte temporäre Krone erst 6 Monate nach Beginn der Fixierung erstellt werden konnte.
Jetzt fehlt nur noch der Abschluss der endodontischen Behandlung um den Zahn prothetisch definitiv versorgen zu können.
Im nachfolgenden Behandlungsfall hat meine endodontische Therapie eine sehr untergeordnete Rolle gespielt.
Dass dieser 35 erhalten werden konnte, ist zum allergrößten Teil der sehr guten Planung und perfekten Ausführung der vorangegangenen Extrusionstherapie durch meinen Kollegen Paul Marek in Berlin zu verdanken.
Vom Beginn der Extrusionstherapie des 35 bis zur Versorgung mit einem ersten chairside-gefertigten Provisorium vergingen 12,5 Wochen.
Paul hat die Apparatur am 17.5.2020 eingesetzt und in dieser Sitzung auch die endodontische Therapie eingeleitet.
Der Patient wurde instruiert das Gummi der Stärke Medium Pull (3N) einmal pro Tag zu wechseln. Aufgrund der im DVT erkennbaren deutlichen Wurzelkrümmung nach lingual hatte Paul sich entschlossen, zunächst mit den etwas schwächeren Medium-Pull-Gummis zu arbeiten.
Am 03.06. erfolgte der Wechsel auf Strong-Pull-Gummis (8N) und am 24.06. 2020 wurde die erreichte Position mit einer Drahtligatur fixiert.
Im September 2020 erfolgte dann die endodontische Behandlung durch die adhäsiv befestigte temporäre Krone hindurch.
10 Monate nach Beginn der Therapie wurde eine Lithiumdisilikat-Krone adhäsiv eingesetzt.
So macht interdisziplinäres Zusammenarbeiten Spaß!
So habe ich den Eltern der zum Unfallzeitpunkt knapp 7-jährigen Patientin die Prognose für den Zahn 21 geschildert.
Nach einer beinahe vollständigen Avulsion im April 2019 erfolgte ausser einer Schienung des Zahnes 21 nur abwartendes Beobachten.
Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in unserer Praxis Ende August 2019 bestand eine deutliche Beweglichkeit des Zahnes 21. Zudem war dieser stark nach labial protrudiert.
Nachdem es zu einer deutlichen Schwellung der Oberlippe im Bereich des 21 gekommen war, wurde durch die überweisende Kollegin trepaniert und CaOH2 eingelegt.
Die Therapie erfolgte zweizeitig. In der zweiten Sitzung wurde eine Blutung aus der periapikalen Papille induziert und das Koagulum mit MedCem abgedeckt.
Während das klinische Bild im Recall nach einem Jahr sehr zufriedenstellend war, (nur eine geringe Beweglichkeit, keine palpatorische Druckdolenz) konnte ich dem Röntgenbild zunächst nicht so viel Positives abgewinnen. Ich hatte mehr erwartet. Allerdings wies der ehemalige Kanalhohlraum bereits Zeichen osteoider Strukturen auf.
Diese Woche dann das zweite Recall fast 3 Jahre nach der Behandlung. Interessant die Degradation von Teilen des MedCem. Und kranial der durchgehenden Wurzelstruktur zeigt sich eine zahndichte Formation, die man, nun da der Blick geschärft war, auch in den vorangegangenen Röntgenaufnahmen erkenn kann. Hier müssen Teile der apikalen Papille offensichtlich das apikale Wurzelstück fertiggestellt haben.
Nun muss der Zahn „nur“ noch die nächsten 20 Jahre durchhalten.
Revisionen nach Resektion sind häufige Realität und nichts Ungewöhnliches mehr.
Der nachfolgende Behandlungsfall enthielt jedoch ein paar Besonderheiten.
Da wäre zunächst das verwendete Füllmaterial zu nennen. Es handelt sich in den Zähnen 12 und 11um apikale Verschlusskegel aus Titan die von Materiaux Precieux Mitte der 1990’er angeboten wurden.
Nach der Resektion erfolgte die orthograde „Aufbereitung“ mittels genormtem konischen Vorbohrers so, dass anschliessend ein exakt passender Titankegel in das apikale Wurzeldrittel eingebracht wurde. Das herausragen aus dem apikalen Wurzelende wurde billigend in Kauf genommen.
Als Zufallsbefund zeigte sich im DVD ein Mesiodens palatinal des Zahnes 21.
Beim Entfernen dieser Stift-Rarität wird der kleine Schacht im koronalen Teil des Kegels genutzt, der ursprünglich für die Aufnahme des Kegels mit einer Einbringhilfe vorgesehen war. Hier habe ich mir bei meinem ersten derartigen Fall ein ausgemustertes, ursprünglich diamantiertes Ultraschallinstrument so zugeschliffen, dass dieses exakt in die vorhandene Vertiefung des Kegels passt.
Nach Aktivieren des Ultraschallinstrumentes beginnt der Kegel in der Regel recht rasch zu rotieren, verbleibt aber nur selten am Instrument verklemmt (hier im Falle des 11 so geschehen) sondern verbleibt gelöst im Zahn. Die Entfernung ist dennoch unkompliziert, da ein Capillary-Tip von Ultradent Products im Durchmesser perfekt in die Kegelvertiefung passt. So kann der Kegel angesaugt und nachfolgend entfernt werden.
Der Rest ist wieder Routine. Kollagenes Widerlager, Obturation mit MTA und adhäsiver Verschluss.
Und der Mesiodens? Wird zunächst belassen und erst dann entfernt, wenn das Recall nach 6 und 12 Monaten keine Resolution der apikalen Pathologie zeigen würde. Erst danach wird die bis dahin eingeliederte langzeitprovisorische in eine definitive Versorgung überführt.
Oft schon habe ich hier davon berichtet, dass der Einsatz der hochauflösenden dreidimensionalen Röntgendiagnostik mein Herangehen an herausfordernde anatomische Behandlungsfälle stark verändert hat.
Nicht mehr Versuch-und-Irrtum bestimmt mein Vorgehen. Sondern das analytische „Zerlegen“ der zu erwartenden Probleme mit Hilfe des präoperativ angefertigten DVT.
Und so verlieren selbst tiefe Aufgabelungen jenseits der für mich einsehbaren Krümmung oder deutliche bis starke Krümmungen zunehmend den früher als sehr groß empfundenen Schrecken.
Nachfolgend eine Auswahl der in der zweiten Aprilwoche behandelten oberen 6-Jahr-Molaren.
In den nächsten Beiträgen beschreibe ich mein Vorgehen anhand der klinischen Bilder.
… gibt es nicht. So begann ein Beitrag zur Behandlung eines oberen Eckzahnes vor zwei Wochen.
Und diese Woche kam das Duplikat. Dieses Mal ein 13. Simpel. Eigentlich.
Wäre der 13 nicht mesialer Brückenpfeiler eines metallunterstützten Langzeitprovisoriums. Und stark konisch präpariert.
Nach präendodontischem Aufbau galt es den individuellen gegossenen Stiftaufbau zu entfernen. Mittels U-File wurde die Zementfuge „attackiert“. Vom Einsatz des Thomas-Systems wurde aufgrund des hohen Risikos des Lösens des adhäsiven Aufbaus und nachfolgend der Kofferdamklammer abgesehen.
Und nach Entfernung des Stiftaubaus kam die Überraschung: Bei der im Röntgenbild sichtbaren Obturationsmasse handelte es sich nicht um Guttapercha, sondern um voll ausgehärteten Phosphatzement. Bei ca. 22 mm eröffnete sich nun endlich der bis dahin unbehandelte Originalkanal.
Schön zu sehen, dass das Spülprotokoll auch am Ende des sehr langen Kanalsystems noch in der Lage ist, laterale Anatomie freizulegen.
Mit der alio loco erstellten Einzelaufnahme und der Verdachtsdiagnose einer Wurzelresorption stellte sich dieser männliche Patient zur Beratung vor.
Trotz der Qualität der Einzelaufnahme (unscharf, Sensorfolie verbogen, projektionsbedingte Verzerrung) ließ mich die Auswertung derselben die vom Überweiser gestellte Verdachtsdiagnose in Zweifel ziehen.
Das eigene Einzelbild erlaubte eine genauere Diagnose, die durch das anschliessend erstellte DVT bestätigt wurde. Anstelle einer Wurzelresorption lag eine unvollständige Wurzelfüllung und eine unvollständige Wurzelspitzenresektion mit fehlender retrograder Füllung vor.
Und der Grund für die Resektion war, wie häufig, dass der gegossene Stiftaufbau als nicht entfernbar angesehen wurde.
Interessant war, dass sich der Stift bereits beim Bearbeiten mit dem Hartmetallinstrument löste. Das sonst gerne von mir genutzte Thomas-Post-Puller-System blieb in seiner Sterilverpackung.
Nach initialer Spülung konnte ich sehen, dass eine im Querschnitt viel zu kleine Guttaperchaspitze in einem sehr weiten Wurzelkanal im Sealer schwamm.
Die Behandlung erfolgte einzeitig und die Obturation in bewährter Weise nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
7 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung war der Zahn bereits vom Überweiser mit einer definitiven Krone versorgt worden. Die präoperativ bestandenen Beschwerden (Druckdolenz vestibulär, Perkussionsempfindlichkeit) waren vollkommen abgeklungen. Das Recall-Bild zeigt eine erkennbare knöcherne Regeneration.
Das war mein Eindruck, nachdem ich das Einzelbild und das präoperative DVT ausgewertet hatte.
Und weil es eine Primärbehandlung nach irreversibler Pulpitis ist, fallen alle Ausreden ( z.B. iatrogene Stufe, fremdverblockte Kanäle, Russian Red etc.) weg. Es liegt nur an mir.
Der angenehmste Kanal war der palatinale. MB1 und MB2 verliefen getrennt und als kleines Goodie gab es noch einen im oberen Drittel mit MB2 konfluierenden MB3 dazu.
Die apikalen, nach mesial gerichtete Krümmungen in den mesialen Kanälen konnten, wie auch der stark nach mesial gekrümmte DB im OGP-Modus des TriAutoZX von Morita und den EndoWave-Feilen desselben Herstellers instrumentiert.
Der von mir gewählte OGP Modus rotiert 90 Grad vorwärts, 90 Grad rückwärts , 90 Grad vorwärts, 120 Grad rückwärts und entspricht der händischen Balanced-Force-Technik. Ein wenig gewöhnungsbedürftig, wenn man, wie ich, sonst nur vollrotierend unterwegs bin.
Das Ergebnis lässt den erhöhten Pulsschlag und die Transpiration während der Behandlung schnell vergessen.
Aber was ist an einem oberen Eckzahn, von der sicher etwas längeren Wurzel einmal abgesehen, schon schwierig?
Dieses Exemplar bringt ein eher obliteriertes Pulpakavum, eine sehr kleine Trepanationsöffnung, eine iatrogene Stufe, einen nach mesiae mündenden Seitenkanal und eine, wenn auch geringe apikale, leicht s-förmige Krümmung mit.
Die überweisende Praxis hatte mitgeteilt, dass der Kanal nach 14 mm nicht weiter instrumentiert werden konnte. Der Seitenkanal zweigte nach der eigenen Messung bei ca. 18 mm nach mesial ab. Die Gesamtkanallänge betrug 24 mm.
Der Grund für die „Blockade“ bei 14 mm war rasch entdeckt. Die Trepanationsöffnung war so klein gehalten worden, dass nennenswerte Teile des Pulpakammerdachs vorhanden und zu einer Ablenkung des alio loco zur initialen Aufbereitung verwendeten Handinstrumentes nach labial geführt hatten.
Da die Gesamtkanallänge vorab bestimmt werden konnte, galt es nach Modifikation der Zugangskavität nur noch zu verhindern, dass das zum Scouten eingesetzte und vorgebogene Handinstrument sich nicht, der initialen Krümmung nach mesial folgend, im Seitenkanal verfängt.
Dazu wurde der Silikonstopp auf 24 mm eingestellt und zuvor mit einem Permanentmarker bei 18 mm eine Markierung auf der Handfeile angebracht.
Kurz vor Erreichen der Markierung erfolgte eine Rotation des nach mesial vorgebogenen Instrumentes nach distal, um sicher am Seitenkanal vorbei nach apikal gleiten zu können. Nachdem ein Durchmesser von ISO15 erreicht worden war, erfolgte die weitere Aufbereitung mittels rotierender NiTi-Instrumente.
Die Irrigation erfolgte schallunterstützt und wurde in der Dauer und Häufigkeit gegenüber dem Standarvorgehen verändert.
Im August 2020 hatte ich über die komplexe Behandlung des zum Zeitpunkt der Behandlung 8-jährigen Patienten berichtet.
Der damals gewählte Beitragstitel „Alternativlos“ beschreibt dabei die für mich in Frage kommenden Anzahl Therapieoptionen mehr als ausreichend.
26 Monate postoperativ erhielt ich vor 2 Wochen das nachfolgende Recall-Röntgenbild von der überweisenden Kollegin.
Erfreulich ist, dass das Behandlungsziel der Vitalerhaltung der Pulpa ganz offensichtlich erreicht worden ist. Zudem kam es zu einem Voranschreiten des Wurzellängen- und -Wurzeldickenwachstums.
Der Grund für die Wiedervorstellung war hingegen weniger schön. In Folge eines erneuten Traumas war es zu einem Ablösen des wiederbefestigten Fragmentes gekommen. Dieses konnte jedoch in der überweisenden Praxis problemlos adhäsiv zurückgesetzt werden.
Den nachfolgenden Behandlungsfall – ein Schlagtrauma hatte Folgen für die Unterkieferfrontzähne dieses jungen Patienten – hatte ich vor einigen Wochen noch einmal aufgegriffen, da es an Zahn 42 zu einer sich von apikal nach koronal ausdehnenden internen Resorption gekommen war.
Bei der nun durchgeführten endodontischen Behandlung zeigte die Endometrie an Zahn 42 reproduzierbar, wie die Einprobe des Masterpoints eindrucksvoll zeigt, erheblich zu kurz an.
42 wies im DVT eine Aufgabelung in zwei recht weite apikale Kanalanteile auf, die sich kurz vor dem Foramen wieder vereinten. Da das bukkale Kanalsystem die wesentlich geringere Krümmung aufwies, erfolgte die Präparation des apikalen Kanalanteils zunächst über B.
Die mit einer apikal leicht friktiv sitzenden ProFile wurde die Arbeitslänge viele Male bestimmt und dann, obwohl das DVT eine deutlich größere Arbeitslänge vermuten ließ, mit einer apikal klemmenden Guttaperchaspitze überprüft.
Dass der radiologische Apex nicht der Lage des Foramen entspricht ist seit langem bekannt. Aber 3mm? Die nach Erstellung der Masterpointaufnahme auf die anhand des DVT ermittelten Arbeitslänge eingebrachte sterile Papierspitze zeigte eine Markierung, die mit 3 Millimetern exakt der Streckenlänge der internen Resorption entsprach.
Bei der nächsten Überprüfung (endometrisch und radiologisch) passten nunmehr die klinisch ermittelte und die am DVT ausgemessene AL überein.
Das Phänomen, dass es falsch positive Endometrieanzeigen gibt, tritt meiner Erfahrung nach sehr häufig bei Vitalexstirpationen auf. In diesem Fall genügte ein recht kurzer apikaler Gewebeanteil, um die Messung zu verfälschen.
Zu der häufig geäusserten Aussage, dass eine wie auch immer geartete Messaufnahme im Zeitalter der Endometrie obsolet ist, möchte ich sagen: Ich glaube nicht.
Fast 18 Jahre nach der im Jahr 2004 aufgrund einer bukkalen Karies notwendigen Pulpotomie zeigt Zahn 36 keine apikale Pathologie.
Schatten:
Das ehemals den Defekt verursachende Verhalten (Pat. joggt täglich ca. 25-30 km und trinkt über den ganzen Tag verteilt zuckerhaltige Softdrinks) wurde nicht geändert und führt zu einem erneuten Zahnhalsdefekt.
Immer wieder sehen wir Zähne nach Wurzelspitzenresektion die keine retrogradeFüllung aufweisen, deren retrograde Füllung nicht den Kanalquerschnitt abgedeckt, oder bei denen, aufgrund eines nicht aufbereiteten Wurzelkanals, die Resektion ins Leere zielt.
Nachfolgend ein Klassiker.
Offensichtlich hat sich die Variantenvielfalt der Wurzel- und Kanalanatomie unterer Prämolaren noch nicht flächendeckend herumgesprochen. Zweiwurzelige untere Vierer? Gibt es nicht. Und dann nimmt das Unglück seinen Lauf.
Die initiale Wurzelkanalbehandlung wurde von einer massiven Wurzelschraube im bukkalen Kanalsystem gekrönt. Nachdem die Behandlung nicht erfolgreich war – der nicht aufbereitete linguale Kanal blieb unentdeckt – wurde die Resektion bis zur Wurzelschraube durchgeführt. Ohne retrograden Verschluss.
Ich warte auf den Tag, an dem vor endochirurgischer Intervention es „best practice“ ist, zunächst ein DVT zu erstellen, um präoperativ die Ursache des primären Misserfolges zu ergründen.
Revision zweizeitig:
Sitzung: Ekr, präendodontischer Aufbau, Entfernung der Wurzelschraube, Aufbereitung des lingualen Kanalsystems, Entfernung periapikalen Fremdmaterials aus B, medikamentöse Einlage, temporäre Krone.
2. Sitzung: Kollagenes Widerlager in B, Obturation mit MTA, Obturation L in warmer vertikaler Kompakten, adhäsiver Verschluss.
Die Durchführbarkeit endodontischer Revisionbehandlungen nach erfolgter Wurzelresektion wurde hier schon oft gezeigt.
Solange eine retrograde Wurzelfüllung noch nicht eine Selbstverständlichkeit, sondern eher eine Seltenheit darstellt, sind Misserfolge nach Resektion nicht verwunderlich.
Denn die Ursache der periapikalen Pathologie, die bakterielle Kontamination des Kanalsystems/der Kanalsysteme und eine Kommunikation zwischen Kanalhohlraum und periapikalem Gewebe, sorgen für das Fortbestehen der apikalen Aufhellung auch nach respektiver Massnahme.
Dass die Resektion bis zum apikalen Teil eines Wurzelstiftes die Etablierung einer retrograden Füllung geradezu artistisch werden lässt, in der Regel aber verunmöglicht, kommt in nachfolgendem Beispiel noch hinzu.
Erfreulich, dass 8 Jahre nach Durchführung der endodontischen Revisionsbehandlung das Recall-DVT klar zeigt, dass die Behandlung ein voller Erfolg gewesen war.
Und bevor ob der Tatsache, dass ich zu Recallzwecken ein DVT angefertigt habe, eine Empörungswelle entsteht, sei erwähnt, dass der überweisende Kollege aufgrund ab und zu auftretender Missempfindungen an Zahn 21 eine Vertikalfraktur der Wurzel vermutete. Diese konnte sicher ausgeschlossen und die apikale Ausheilung deutlich gemacht werden.
Der Grund für die Beschwerden lag in einer über die Jahre hinweg zunehmenden Rotation des Zahnes 31, sodass es in der Folge zu protrusiven Frühkontakten und den entsprechenden Missempfindungen kam. Die für eine Vertikalfraktur typischen klinischen Befunde – insbesondere palpatorische Druckdolenz, Schwellung oder isolierte Sondierungstiefen – fehlten.
Hätte ich den Patienten 8 Jahre nach erfolgter Behandlung wiedergesehen, wenn es keine Beschwerden gegeben hätte? Vermutlich nicht.
… gab es bei der nachfolgend beschriebenen Behandlung.
Alio loco waren die Zähne 36 und 37 alio loco im Zuge der Erneuerung der vorhandenen Kronen mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden. Bei der initialen endodontischen Behandlung konnte von den insgesamt 7 Kanalsystemen beider Zähne lediglich der MB des 36 instrumentiert werden.
Bereits das Einzelbild des 37 ließ, gemeinsam mit dem klinischen Befund (Sondierungstiefe mesiolingual 6 mm bei ansonsten gesunden parodontalen Verhältnissen) auf eine oder zwei Perforationen im 37 schliessen.
Im DVT konnte dies Vermutung bestätigt werden.
Es wurde ein zweizeitiges Vorgehen vereinbart. Aufgrund der radiologisch deutlich erkennbaren Randinkongruenz wurde nach Entfernung der temporären Krone, dem Rekonstruieren der Distalfläche der auf 36 verbliebenen Krone (36 und 37 waren verblockt und mittels RelyX-UniCem befestigt gewesen) Zahn 37 zunächst präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Nach absoluter Trockenlegung, Darstellung der Perforationen und Darstellung aller drei Kanaleingänge des 37 wurde die mesiolingual gelegene Perforation adhäsiv verschlossen.
Klinisch war erkennbar, dass es eine Kommunikation zur Mundhöhle gibt und das DVT zeigte eine supracrestale Lage. Ich bevorzuge für den adhäsiven Verschluss ein hochvisköses Flow-Komposit. Die distolinguale Perforation war knöchern begrenzt und wurde nach kollagenem Widerlager mit MTA verschlossen.
Anschliessend konnten alle Kanäle bis zum physiologischen Foramen aufbereitet werden.
Mesial wurden zur Gleitpfaderstellung und zur Aufbereitung ausschliesslich rotierende NiTi-Instrumente eingesetzt. Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgte mit Handinstrumenten der Größe 008.
Abschliessend galt es, nach adhäsivem Verschluss der Zugangskavität, den Aufbau zu präparieren und eine temporäre Krone zu erstellen, die adhäsiv befestigt wurde. So konnte in der zweiten Sitzung der Kofferdam leichter appliziert und die Behandlung beider Zähne (WF 37, WK/WF 36) abgeschlossen werden.
Zu meiner Überraschung erschien im Zahn 36 zwischen MB und ML klinisch eine kleine schmale Struktur, die sich als Middle Mesial erwies. Selbst im hochauflösenden DVT war dort nur im Entferntesten eine Ahnung von Kanaleingang zu vermuten. MB, MM und ML konfluierten kurz vor der deutlichen Distalkrümmung.
Gerne hätte ich auch für den 37 eine Einprobe der Masterpoints vorgenommen, doch musste ich hier, einmal wieder, aufgrund des nicht vorhandenen Platzes zwischen Klammer lingual und Zunge auf ein Röntgenbild unter Kofferdam verzichten. Erst die Abschlussaufnahme gab über das Gelingen Auskunft.
Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.
Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.
Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.
Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.
Im November hatte ich an dieser Stelle über die Folgen eines zu langen Blickkontaktes berichtet.
Neben der Fast-Avulsion zweier Unterkieferfrontzähne kam es zur Dislokation zweier weiterer. Insgesamt zeigten drei der in Mitleidenschaft gezogenen Zähne apikale Pathologien und wurden endodontisch behandelt.
Zahn 42 reagierte in den ersten engmaschigen Kontrollen negativ auf den elektrischen Reiz, wies jedoch maximal einen gering verbreiterten Parodontalspalt auf. Klinisch war der Zahn vollkommen beschwerdefrei.
30 Tage nach dem Trauma zeigte sich eine apikale Erweiterung des Kanalhohlraumes, die nunmehr 4 Monate nach dem Trauma deutlich nach koronal vorangeschritten ist.
Nun wird auch der letzte der betroffenen Zähne endodontisch behandelt werden. Interessant wird es zu sehen, ob, wie ich es erwarte, das Gewebe apikal noch durchblutet sein wird.
Schön zu sehen, dass die periapikalen Regionen der endodontisch behandelten Zähne bereits klare Zeichen einer Ausheilung zeigen.
Den Begriff des Fremdschämens habe ich hier schon mehrfach erwähnt.
Nachfolgend ein Behandlungsfall der bei mir besonders heftiges inneres Kopfschütteln auslöst. Wurde die Behandlung doch von einer Person durchgeführt, die nach eigener Aussage, große Mühen auf sich genommen hat, um den M.Sc. auf dem Gebiet der Endodontologie zu erwerben.
Nach einer erheblichen Dislokation der Zähne 21 und 11 im Alter von 9 Jahren, erfolgte die Behandlung beider Zähne aufgrund labialer Fistelungen 4 Jahre nach dem Trauma in einer im Bereich der Endodontologie spezialisiert arbeitenden Praxis.
Das Ergebnis möchte ich lieber umkommentiert lassen, spricht es doch für sich selbst.
Dass das Wissen um die Behandlung von Zahntraumata nicht weite Verbreitung gefunden hat, ist eine traurige Tatsache, wie der von Christoph gerade eingestellte Fall leider einmal wieder zeigt.
Dass es um das Wissen der Ursache einer periapikalen Pathologie nach erfolgter endodotischer Behandlung mindestens genauso schlecht bestellt ist, zeigen die allwöchentlichen Vorstellungen von Patienten mit Zähnen, die einen Zustand nach erfolgloser Resektion aufweisen.
Wird es jemals möglich sein, dass die eine Resektion ausführenden Kolleginnen und Kollegen vor dem Eingriff ganz kurz nachdenken, warum die Erst- oder Zweitbehandlung fehlgeschlagen ist? Und dass das einfache Abschneiden der Wurzelspitze vollkommen an der Ursache vorbeigeht, die selten in einer extraradikulären, sondern vielmehr in einer intrakanalären bakteriellen Kontamination zu suchen ist.
Und dass es sinnvoll ist eine retrograde Wurzelfüllung anzufertigen, die einen dichten apikalen Verschluss ermöglicht. Auch wenn das heisst, dass die retrograde Füllung eine Schichtstärke von mehr als 0,5 mm aufweisen sollte? Standardwissen. Eigentlich. Und dennoch immer wieder dasselbe Bild:
Die Inhomogenität der Obturation, die hier eher mit dem Glasfaserstift, als mit Guttapercha erfolgte ist bereits im 2D-Bild zu erkennen. Und dass die retrograde Präparation hier eher als anspruchsvoll bezeichnet werden kann, führte wohl zur Abkehr vor derselben.
Da schäme ich mich fremd und wünsche mir am Ende meiner beruflichen Laufbahn, dass es irgendwann einmal in einem Semester des Zahnmedizinstudiums einen Kurs geben wird, der das Erkennen der eigenen Grenzen und den lösungsorientierten Umgang mit der Tatsache vermittelt, dass einfach nicht Jede und Jeder alles machen machen sollte, wozu er qua Approbation berechtigt ist. Und zur ständigen Frage animiert: Kann ICH das Problem vorhersagbar lösen? Und am Ende des Kurses nehmen alle, die teilgenommen haben eines mit: Es ist keine Schande, sondern Größe, zuzugeben, dass man nicht jede Behandlung so ausführen kann, wie es der jeweilige Fall erfordert.
Alio loco war bereits ein DVT erstellt worden, welches jedoch zeigt, wie wichtig die Expositionsparameter für ein hochpräzises Ergebnis sind und was passiert, wenn diese vom Optimum abweichen. Für ein X800 M ein eher mässiges Bild.
Zurück zum Behandlungsfall. Die Behandlung erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig. Eine wenig kniffelig war die Entfernung des apikalen Teils des Glasfaserstiftes. Grundsätzlich entferne ich Glasfaserstifte mittels Munce-Rosenbohrer. Sehr vorhersagbar, wenn es apikal der Stifte noch Obturationsmaterial gibt.
Wenn, wie hier, apikal des Stiftes nur apikale Lyse vorhanden ist, besteht die Gefahr, den apikalen Stiftanteil in den periapikalen Raum zu verbringen. Daher setzte ich hier U-Files ein, deren Arbeitsende ich mit einem Seitenschneider ca. 0,5 mm kürze. Das so geschärfte Arbeitsende zerlegt die Glasfaser erheblich besser, als die nichtmodifizierten U-Files.
Dabei gehe ich vom Rand des Stiftes aus und arbeite ich mich allmählich im Randbereich kreisförmig so lange um den Stift herum, bis sich dieser von der Kanalwand im Stück löst. In der Regel ist ein Freilegen von 240- 270 Grad notwendig, um die Klebung aufzubrechen.
Die Obturation erfolgte aufgrund des weiten Neo-Formens und der apikalen knöchernen Krypte nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers mit MTA.
Gilt es Silberstifte zu entfernen, stellt sich die Frage mit welchem Verfahren diese am sichersten entfernt werden können.
Schnell ist sicher die Drahtschlaufentechnik. Diese birgt aber auch das Risiko, dass sehr dünne Silberstifte dabei durchtrennt werden können. Wie es sich zum Beispiel bei manchen Thermafill-Trägerstiften andeutet.
Da ich Vorhersagbarkeit liebe, bevorzuge ich die Kanülentechnik.
Der einzig kniffelige Punkt ist das berührungslose Freilegen von ca. 2 mm des Silberstiftes mittels Endosonorefeile. Denn berührt man den Silberstift zu oft oder zu lange mit der Feile, reduziert sich der Stiftquerschnitt mitunter deutlich und führt bei entsprechender Friktion im Kanal zu einem Abriss.
Wichtig bei der Kanülentechnik: Die Kanüle so klein wie möglich auswählen und so vorbiegen, dass das Überstülpen interferenzfrei gelingt.
Ich verwende als Befestigungsmaterial ein dualhärtendes Komposit. Das Einbringen des Komposits erfolgt per Skinny Syringe. Es ist darauf zu achten, dass die Kanüle ohne Spritze eingebracht wird, damit überflüssiger Kleber in die Kanüle zurück gedrückt werden kann.
Das Schwierigste? Das Warten auf die chemische Aushärtung.
In nachfolgendem Fall kam zugegebenermaßen ein klein wenig Glück hinzu.
Dass das im MB vorhandene Instrumentenfragment nicht leicht zu entfernen sein dürfte war nach Auswertung des DVT schnell klar. Eine leicht gegenläufige s-förmige Krümmung in bukt-lingualer Richtung erhöht die Friktion erheblich.
Geplant war der Einsatz einer Drahtschlinge zu Fragmententfernung. Da MB und ML getrennte Foramina aufwiesen, wurde zunächst der koronale Teil des MB Kanals tropfenförmig in Richtung ML erweitert und das Fragment freigelegt.
Im zweiten Versuch ließ sich das Fragment entfernen, nur leider nicht in toto.
Also unternahm ich den in meinen Augen wahrscheinlich nicht vielversprechenden Versuch das apikale Fragment mittels Handinstrumenten zu passieren. Und hatte Glück! Nachdem die ISO 008 vorbei war, kamen im weiteren Verlauf der Aufbereitung Feilen der Größe 010, 012, 015 und 017 zum Einsatz. Das Passieren wurde radiologisch verifiziert.
Apikal wurden nur Handinstrumente -hier Pro Taper – bis zu einem Durchmesser von 025 verwendet. Die taktile Rückmeldung beim Kontakt mit dem Fragment schützt vor einer erneuten Fraktur.
Nach schall- und laserunterstützter Irrigation wurden die Masterpoints einprobiert und es zeigte sich, dass das Fragment in Länge und Lage verändert erscheint. Kürzer und rotiert. Erklären kann ich es mir nicht so recht, bin aber mit dem Ergebnis dennoch zufrieden.
Die Lehre für mich: Es ist erst vorbei, wenn alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind.
