Über den Beycodent Sensorhalter hatte ich erstmals 2009 geschrieben. Inzwischen gab es einige Beiträge dazu. Bis heute ist der Halter bei uns im Einsatz für Röntgenaufnahmen im Oberkiefer. Leider wurden in den Jahren einigee technische Änderungen vorgenommen, welche für mich wenig sinnvoll erschienen. Im letzten gekauften Halter wurde die Rändelschraube (hier von Jörg Schröder beschrieben) durch eine Imbusmadenschraube ersetzt. Leider konnte der Halter damit nicht wirklich gut fixiert werden. Über Jahre haben wir damit gekämpft, bis letztens der Halter mit Sensor kurz vor der Aufnahme herausgefallen ist.
Manchmal muss so etwas passieren um ein latentes, nerviges Problem endgültig zu lösen. Nach etwas Rechersche fand ich Rändelschrauben M4 aus Edelstahl, bestellte diese und ersetzte die Kunststoffrändelschrauben der alten Halter und die Madenschrauben der neuen Halter.
Hygienisch ist dies den Kunststoffschrauben nun überlegen. Die Befestigung der Halter ist nun komfortabel und funktioniert einwandfrei. Falls jemand dies nachtun möchte, hier die Beschreibung der Schrauben.
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Letztes Jahr habe ich über drei Fälle mit einer Invagination vorgestellt. Jahrelang hatte ich zuvor keinen Fall in der Praxis gesehen. Einen weiteren Fall möchte ich heute vorstellen.
Die 13 Jahre alte Patientin stellte sich mit ihrem Vater bei uns vor. Es war die Entfernung des Zahnes 22 geplant. Danach sollte ein KfO.-Lückenschluss erfolgen. Die Vorstellung folgte auf Eigeninitiative des Papas, der gehört hatte, daß es Zahnärzte gibt die solche Fälle behandeln.
Klinisch präsentierte sich 22 mit einer Fistel labial, Lockerungsgrad 0 und ohne messbare Sensibilität auf Kalt/Elektrisch vor. 21 ist Sensi positiv. ( Memorix, Thomas Weber: Dens invaginatus, Seite 231) Was wäre Ihre Entscheidung, würden Sie versuchen den Zahn zu erhalten?
Im zweiten Fall sind neben den Füllungsfrakturen mehrere Dinge auffällig. Die Anamnese ergab einen Z.n. Frontzahntrauma in der Vergangenheit.
Man kann in allen Aufnahmen erkennen, daß dieWurzellänge von 11 reduzierter erscheint als 21 und 12. Dies kann durch divergierende Zahnstellungen auch so im Röntgenbild erscheinen.
Die apikale Kontur erscheint in der ersten Aufnahm Kraterähnlich. Ein Hinweis auf eine mögliche apikale Resorption. Insbesondere mit der Anamnese Z.n. Frontzahntrauma wichtig. Die WF im 2. und 3. Bild erscheint dezent überextrudiert. Mesial am Zahn 11 erscheint ein vertikaler Knochendefekt in Zusammenhang mit einer hypodensen, weichteildichten Struktur lateral mesial vom Wurzelkanal im Beginn des koronalen Wurzeldrittels. Möglicherweise eine Fraktur oder Resorptionslakune.
Im DVT zeigt sich dies als Z.n. Frontzahntrauma mit Kronenfraktur ohne Therapie der Verletzung des Wurzelzementes. Daher ist die Diagnose externe Resorption wahrscheinlich.
Anbei die weiteren Bilder als Screenshots aus dem DVT.
Im zweiten Fall wurde der Zahn 11 endodontisch behandelt. Nach einigen Monaten stellten sich erneut Beschwerden ein. Im von uns angefertigten Röntgenbild ist die Situation etwas schärfer dargestellt, als in der mitgelieferten Folienaufnahme, da wir einen entsprechenden „endodontischen Filter“ angewendet haben. Was fällt Ihnen/Euch auf?
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Unsere Frage war? Im mitgelieferten Röntgenbild sind Nebenbefunde versteckt…
Wie in den Kommentaren bereits geschrieben haben wir auf den Verdacht einer P. apicalis am Zahn 47 hingezielt. Da der Zahn keinerlei Spuren einer restaurativen Behandlung zeigt, wird so ein Befund schnell übersehen. Nebenbefunde sind die Sklerossierung apical mesiale Wurzel 46.
Im angefertigten 3D ist auch sehr schön die Ursache der apikalen Veränderung zu sehen. Infraktur in der distalen Schmelzrandleiste. Wie es weiter geht, wissen wir noch nicht, falls es zur Therapie kommt werden wir hier berichten.
die Fälle auf denen im Röntgenbild zu sehen ist, was wir nicht sehen. Die erste Arbeitswoche brachte gleich 2 Fälle.
Der erste Fall ist ein Patient mit dem Restaurationsverlust am Zahn 46 und Beschwerden. Im Notdienst wurde ein profunde Karies festgestellt und eine endodontische Behandlung begonnen. Diese gelang nicht, da die Kanaleingänge nicht gefunden werden konnten. Im mitgelieferten Röntgenbild sind Nebenbefunde versteckt…
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Der Patient erschien, wie abgesprochen nach 6 Monaten zum Recall. Der Zahn 25 zeigte sich klinisch symptomlos. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine deutliche Heilungstendenz.
Hier ein Fall eines Patienten der sich in unserer Sprechstunde auf Grund einer Überweisung vom Hauszahnarzt vorstellte.
Der Zahn 16 ist vollkommen schmerzfrei, zeigt einen Lockerungsgrad I und cirumferent erhöhte Sondierungstiefen. Palatinal betragen die ST mehr als 10mm. Im angefertigten 3D Bild ist crestal palatinal, eine dem Knochen aufgelagerte compactadichte, abgegrenzte Struktur zu erkennen. Diese ist klinisch nicht aufgefallen und nicht palpierbar. Der Patient erschien nicht zum ausgemachten Termin in einer lieferchirurgischen Praxis und ebenso nicht beim HZA. Jetzt nach einem halben Jahr vergeblichen Wartens, müssen wir festhalten. Wir wissen nicht, welcher Genese diese Struktur ist.
Gerne hätte wir mehr über diese Struktur erfahren. Meine Vermutung ist, daß es sich um früher überpresstes WF oder MED Material handelt.
Sollten wir doch noch Informationen zu diesem Fall erhalten, werden wir das hier veröffentlichen.
Es ist, wie so oft. Im 2D Röntgen übersieht man gern die vorhandenen Strukturen, welche im 3D offensichtlich werden. Der Vergleich beider Aufnahmen zeigt uns, jede noch so kleine Struktur zu beachten.
Der Patient wollte nach einigen Tagen um einen KV für das DVT. Die Beihilfe lehnte die Kostenübernahme ab. Der Patient bat uns nun nach Rücksprache mit seine HZA um WSR von 43. Das lehnte ich ohne 3 dimensionale Bildgebung ab. Zudem verwies ich auf den röntgenlogisch auffälligen Befund am Zahn 42 und die damit notwendige Behandlungsnotqwendigkeit von 42 und nicht 43.
Letzendlich wurde nun die 3 dimensionale Bildgebung durchgeführt. Die apikale Situation am Zahn 42 zeigte eine deutlich erkennbare und zurordenbare Aufhellung. Nach nochmaliger Beratung und Kontrolle Sensibilität 42 (positiv) rat ich zur Probetrepanation am Zahn 42. Die alternative elektronische Sensibilitätsmessung war ebenso immer positiv im Bereich zwischen 11 und 16 (Digitest Parkell).
Die Anästhesiologe Probetrepanation konnte ohne erkennbare Schmerzsensation bis zum Pulpacavum erfolgen. Es stellte sich ein mit einer Flüssigkeit gefülltes Cavum dar. (Einen ähnlichen Fall, Zahn 21hatten wir bereits vor vielen Jahren vorgestellt. Offensichtlich wird ein Reiz auf Kälte und Strom übertragen und der Patient gibt dies als positive Reaktion an.)
Die nun folgende endodontische Behandlung wurde analog zum Zahn 43 durchgeführt und im Verlauf der Recalls konnte eine sehr deutliche Heilungstendenz verzeichnet werden. Der Patient ist inzwischen vollkommen beschwerdefrei.
Der Patient erschien vor einige Jahren auf Überweisung in unserer Praxis. Er hatte im Unterkiefer rechts Beschwerden und ein starkes Druckgefühl. Lange Zeit hat er dieses toleriert, nun wurde es immer aufdringlicher, wie er sagte. Einen Unfall oder anderweitiges traumatisches Geschehen gab es nicht.
Der HZA hatte den Zahn 43 bereits behandelt und bat um Behandlung 42. Im exzentrischen Röntgenbild zeigte sich ein zweiwurzeliger 43 mit einer apikalen Parodontitis. Ein wiederholter Sendetest am Zahn 42 zeigte eine positive Reaktion und war füllungsfrei. Das angeratene DVT lehnte der Patient ohne Angaben von Gründen rundweg ab. Wir empfahlen die Revision von 43, danach unbedingte röntgenlogische Kontrollen in 6 /12 / 24 Monaten und verwiesen, daß bei unklarem Befund ein DVT unausweichlich sein wird. Die Zähne 43, 42 zeigten einen Lockerungsgrad 0 und waren nicht auf Perkussion empfindlich. Die Sondierungen gastiefen waren im Sinne einer Gingivitis erhöht.
Die Revision erfolgte nach präendodontischem Aufbau unter mikroskopischer Kontrolle. Die Aufteilung des Kanalsystems ließ sich unter mikroskopischer Kontrolle einfach darstellen und entsprechend weiter behandeln. Die Aufbereitung gelang mit Handinstrumenten, Reziprok 25 und Wave One Gold Instrumenten, die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% /Zitronensäure 10% und Eddyaktivierung. Die Sensibilität am Zahn 42 prüften wir nach 14 Tagen, 4 Wochen und 3 Monaten. Immer zeigte sich eine positive Reaktion. Das Druckgefühl ließ nach.
Nach 6 Monaten erfolgte die Röntgenkontrolle. Das Druckgefühl hatte weiter nachgelassen, war aber noch vorhanden. Der Patient gab am Zahn 42 zeigte wiederum eine Reaktion auf Kalt und elektrischen Reiz an. Wir empfahlen auf Grund der röntgenlogisch nun erkennbaren apikalen Veränderung an 42 und dem entgegenstreckenden klinischen Befund ein DVT zur Abklärung. Der Patient wollte nochmals Bedenkzeit… Weiter geht es demnächst.
im nahezu wörtlichen Sinn. Bei diesem Patienten erfolgte einer prothetische Therapie mit Veränderung der Bisslage. Erst im Behandlungstermin musste ich feststellen, daß dies mit NE Stärken von 7-9mm erfolgte.
Der Zahn 45 stellte eine extreme Herausforderung dar. Eine Zugangskavität möglichst minimal durch 8mm Nichtedelmetallelgierung zu bohren hatte bereits die geplante Behandlungszeit um 30 Minuten gesprengt. 120 Minuten waren eingeplant. Das Teil – OPG hatte ich leider nicht beachtet. Ein Fehler, wie ich im Nachhinein feststellen musste. 12 Hartmetaller (Trifft Hawk Talon 12) wurden für die Zugangspräparation vernichtet. (Das passiert in Deutschland wohlgemerkt ohne Honorar. Die Zugangskavität gibt es in keiner Gebührenordnung. Verbrauchsmaterial ist obendrein Gratiszugabe der Praxis und als Krönung wird der vorhandene Zahnersatz noch lange weiter erhalten und erspart eine Neuanfertigung.)
Das nächste Problem ist bei dieser Metalldicke die elektrische Längenmessung ohne Kurzschluss durchzuführen. Mit entsprechendem Aufwand gelang auch dies, über die Messinstrumente wurden Kanülenteile eines Capillarytips gezogen um diese zu isolieren. (Wie hier 2015 bereits auf Wurzelspitze beschrieben.) Die Desinfektion und Reinigung des Kanalsystems erfolgte mit NaOCl 3%, Zitronensäure 10% und Aktivierung mit Schall und Ultraschall. Zur Instrumentation verwendeten wir Handinstrumente,Profile und Wave One Gold. Die Wurzelfüllung erfolgte in thermisch vertikaler Obturation mit AH Plus.
Rechtwinkelige Röntgenhalter und unsere Sensoren hatten bei der Länge des Zahnes und der Restauration keine Chance den Zahn apikal abzubilden. Deshalb mussten alle Aufnahmen mit den Carestream Haltern Typ Zahnbürste (2009 beschrieben) erfolgen.
Den Zahn 48 wurde extrahiert da kein Antagonist vorhanden war. Einige Zeit nach Behandlung des Zahnes 45 mussten wir im Recall feststellen, daß der Zahn 47 nun ebenso eine zunehmende apicale Ostelyse ausbildete. In Absprache mit dem HZA wurde nun dieser Zahn ebenso wir 45 behandelt.
Die Recallbilder zeigen eine deutliche Heilöungstendenz und sind Belohnung für die im wahrsten Sinne Schinderei des roten Winkelstückes bei der Zugangspräparation…
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Ein Fall aus der Reihe „Erst hatte sie kein Glück und dann kam auch noch Pech dazu.“ Die Patientin suchte unsere Praxis 2021 auf Rat Ihres Ehemanns (nach Überweisung, Behandlung 2020 bei uns) auf, nachdem es größere Problem und schmerzhafte Momente in der endodontischen Behandlung am Zahn 15 gab.
Die Patientin gab an mit pulpitischen Beschwerden am Zahn 15 den zahnärztlichen Notdienst aufgesucht zu haben. In der endodontischen Behandlung wurden keine Wurzelkanäle gefunden. Der Zahn wurde offen gelassen. So stellte sich die Patientin ihrem HZA vor. Die Schmerzen bestanden unverändert. Da auch der HZA keine Kanäle finden konnte erfolgte die Einlage eines nervtötenden Medikaments laut Patientin. Nach kurzer Zeit kam es zu noch stärkeren Schmerzen. Der HZA entfernte das Medikament und es trat eine Linderung ein. Nun kam der Ehemann ins Spiel und verwies auf uns.
Nach dieser Vorgeschichte war die Patientin sehr angespannt und ängstlich. In der Beratung haben wir die vorhandenen Probleme mit der Patientin erörtert. Hauptproblem der starke interradikuläre Substanzverlust und nahezu vollständiger Verlust der Papille mesial mit nekrotischen Knochenresten. Auf Grund eines Schwangerschaftsverdachtes haben wir die röntgenlogische Diagnostik verschoben und zunächst den Zahn adhäsiv mit Beautifill in sequentielle Matritzentechnik aufgebaut, die „Fastperforation“ adhäsiv mit EverX Flow repariert, die Kanaleingänge dargestellt und mit CaOH abgedeckt. Nach dem fest stand, daß keine Schwangerschaft besteht erfolgte die Röntgendiagnostik. Die endodontische Behandlung verlief wie geplant und verlief durch die mikroskopische Kontrolle problemlos. Der Zahn ist seit der Erstbehandlung symptomlos. Der Verlust der Papille und des Alveolarknochens sind auf Grund des einwandigen Knochendefektes verloren.
Hier berichteten wir über den Schalterdefekt unseres Röntgengerätes.
Am 15.09. wurde der Schalter gewechselt. Jetzt kam die Rechnung.
Sage und schreibe Euro 421,62.
Der Kippschalter, grün mit Beleuchtung wird bei Conradelektronik für Euro 2,24 verkauft. Carestrem stellt dafür l Euro 161,00 + Ust. 19% in Rechnung. Das sind Euro 191,59, dazu kommen 11,42 inkl. Ust. Versand für dieses Teil. Mit allen Leistungen des Dentaldepots kommt man auf Euro 421,62.
Wenn wir als Zahnärztinnen und Zahnärzte gezwungen werden derartige Preisgestaltungen hinzunehmen, können wir unmöglich im Rahmen der BEMA oder GOZ honorieren. Dann entstehen Honorare, die als Wucher bezeichnet werden. Nicht um uns zu bereichern, sondern um Wucher im dentalindustriellen Bereich bedienen zu können. Die Firma Carestream habe ich um eine Stellungnahme zur Preisgestaltung gebeten… Bis heute erhielt ich keine Antwort.
Wieder ein Recall. Besonders intensiv versuchen wir die sogenannten „hopeless teeth“ nachzuverfolgen. Diese Fälle mit einem schwer progonostizierbarem Behandlungserfolg geben uns Hinweise auf die Möglichkeiten und Grenzen in der endodontischen Therapie.
Hier nun die aktuelle Entwicklung in dem 2015 vorgestellten Fall. Für die Planung einer Behandlung im 1. Quadranten ergab sich die Notwendigkeit eines DVT. Es war möglich, die Zähne 21, 22 in dieser 3D-Aufnahme mitzuerfassen. Röntgenologisch zeigte sich eine apikal entzündungsfreie Situation. Auffällig ist die Spaltbildung am MTA-Verschluß apikal am Zahn 21.
Wie ist das zu erklären? Wahrscheinlich kam es durch die Ultraschallkompression auf das MTA zu einer Verformung des apikalen Widerlagers und einer Extrusion des MTA Plugs. Seit 2019 ist eine Resorption dieses MTA Plugs erkennbar. Klinisch zeigen sich die Zähne symptomlos, ohne Lockerungsgrade.
Das Röntgenbild zur Erstbefundung ist nicht optimal. Es sind an Hand dieses Bildes mehrere Verdachtsdiagnosen erkennbar:
VD Mesiodens mit follikulärer infizierter Zyste
VD 21 externe apikale Resorption (Konturveränderung der Wurzel), P. apicalis
VD 11 P. apicalis
13 VD Wurzel / Kronenfraktur
Wir haben deshalb eine Aufnahme 11, 21 in Rechtwinkeltechnik angefertigt. Der Verdacht Mesiodens (follikuläre Zyste), 21 externe apikale Resorption, P. apicalis erhärtete sich. Im nachfolgend erstellten DVT ist die Situation deutlicher dargestellt.
Im DVT ist ein Zahnstruktur ( Dentin/Schmelz)
periapikal 21 erkennbar, die Kontur der Wurzel des Zahnes 21 zeigt Veränderungen im Sinne einer P. apicalis mit externer Resorption, 11, 12 erscheint apikal o.p.B., 13 zeigt keine Wurzelfraktur.
Der Patient suchte uns Donnerstag abend auf. Am Montag beginnt seine 4wöchige Kur. Er wollte nur wissen ob er fahren kann… Die Zähne 13,12, 21,11 zeigten klinisch Sekundärkaries. Die von uns präparierte Zugangskavität am Zahn 21 stellte einen vollständig kariösen Zahnstumpf ohne Erhaltungsmöglichkeit dar. In Zusammenarbeit mit einer kieferchirurgischen Praxis wurde folgende Planung erarbeitet: Zahn 21 unterer Brücke entfernen, die Krone prov. verschließen mit operativer Entfernung des Mesiodens und ggf. Zystektomie, Antibiose und Abklärung ob Pat. danach reisefähig ist.
Dieser Patient wurde uns überwiesen mit einer beginnenden Abszedierung an den Zähnen 11, 21. Die Zähne sind seit vielen Jahren mit einer Brücke versorgt. Lockerungsgrade sind nicht feststellbar, Die Sondierungstiefen sind an den Zähnen 11 und 21 circumferent erhöht. Es besteht kein Perkussions- oder Aufbißschmerz. Was fällt im mitgelieferten Röntgenbild auf?
Zum ersten Recallltermin erschien die Patientin vollkommen schmerzfrei. Den Fall vorgestellt haben wir an dieser Stelle. Der Zahn 42 wurde im selben Zeitraum behandelt als Z.n. röntgenlogischem Zufallsbefund.
Zusammen mit Ihrem HZA wird die angeratene Pfeilervermehrung umgesetzt.
In diesem Beitrag hatten wir 3 Fälle und Literaturhinweise zum Dens invaginatus vorgestellt.
Nach der erfolgten Schmerzbehandlung, welche wir hier beschrieben haben erfolgte im zweiten Behandlungstermin die vollständige Entfernung der Invagianation. Die Patientin war vollkommen schmerzfrei. Zur Entfernung von Debris verwendeten wir Zitronensäure 10% und die Desinfektion erfolgte mit NaOCl 3% in Schall- und Ultraschallanwendung. Apikal wurde nach Applikation eines kollagenen Widerlagers das Foramen mit ProRoot MTA verschlossen. Nach der Wurzelfüllung mit Guttapercha erfolgte der postendodontische Aufbau mit EverX Flow, Beautifil BW Plus und einem Glasfaserstift.
Diese Fehlermeldung kam von heute auf morgen. Das Röntgengerät Carestream 2200 ist defekt. Der letzte Ton war piep, piep, piep und im Display stand ERROR. Der gerufene Depotmonteur bestätigte, was wir vermuteten, die Reparatur ist teurer als ein Neugerät. Das Neugerät baugleiche soll den Sonderpreis € 2590,00 + Ust. kosten. Allerdings ist der Kostenvoranschlag, dann anders… + € 350,00 + Ust. Abnahmeprüfung, + € 350,00 + Ust. Entsorgung Altgrät + € 390,00 + Ust. Lieferung, Montage, Prüfung nach EF 62353 Gesamt Brutto: € 4379,20 – wir sind nicht Ust. abzugsberechtigt! Dazu kommen die TÜV Abnahme – war gerade für das defekte Gerät im Jan.2023 gewesen. Wir stimmten dem Wechsel des Gerätes zu. Dann sprach der Monteur: „Es gibt da noch ein Problem.“
Ab dem 1. Januar 2023 müssen neu in Verkehr gebrachte (zahnärztliche) Röntgeneinrichtungen gemäß § 114 Strahlenschutzverordnung über eine Funktion verfügen, die die Expositionsparameter elektronisch aufzeichnet und für die Qualitätssicherung elektronisch nutzbar macht.
Das heißt mit dem derzeit betriebenen Carestream Sensor 6100 können wir diese Norm nicht erfüllen und müssten einen neuen Sensor und eine neue Softwareversion kaufen. Es kommen dazu Kosten in Höhe von € 1843,67 für die Software dazu. Ein Carestreamsensor 6200 kostet ca. Brutto € 7500,00. Das sind Kosten von € 13722,87. ( Zum Vergleich für eine Aufnahme erhalten wir ein Honorar von: € 7,29 GOZ (Privat), 2,5facher Steigerungssatz, BEMA (Kasse) €14,80 ).
Da reden wir mal nicht über Nachhaltigkeit. Es werden funktionierende Komponenten ohne Fehler entsorgt. Rohstoffe gehen verloren. Klimawende, Energiekosten, Inflation usw. wird plötzlich uninteressant… Warum das? Haben wir viele Zwischenfälle im Röntgenbereich? Laut TÜV 2022 waren 85% der Dentaltubusgeräte ohne Mängel. Von den 15% Mängelgeräten hatten wiederum nur 15% schwerwiegende Mängel (ca. 2% aller Geräte). Ob eine Kontrolle der Expositionsparameter da hilft, möchte ich bezweifeln.
Wir vernichten blindlings wichtige Ressourcen. Wir hatten laut Politik sogar des beste Gesundheitssystem der Welt. Irgendwo setzt der gesunde Menschenverstand aus – und das ist nur ein winzig kleiner Bereich in einem noch stotternden, demnächst erstarrenden, danach zerfallenden Gesundheitssystem.
Das Ergebnis all dieses Wahnsinns ahnen die Meisten noch gar nicht. Es wird immer weniger Menschen geben, die in diesem System arbeiten wollen und werden. Wir haben bereits jetzt einen Fachkräftemangel in dramatischen Größenordnungen. Trotzdem wird es immer weiter ausufernde Bestimmungen, Regelungen geben, die kaum umzusetzen sind, da es an Fachkräften fehlt. Der Mangel im Gesundheitssystem wird alles bisher gekannte übersteigen.
Bis heute habe ich wirklich gern gearbeitet, allen widrigen Umständen zum Trotz. Der Beruf, meine Arbeit machen mir Spaß und die Menschen, die wir therapieren sind dankbar. Ob das alles Bestand haben wird, bei der Zunahme an bürokratischen und kaum nachvollziehbaren Einschränkungen bleibt, weiß ich nicht.
Zurück zum defekten Röntgengerät. Sollte ich in meinem fortgeschrittenen Berufsalter, wo Praxen unverkäuflich sind, weil es keine Nachfolger gibt, in Dinge investieren, die sich nicht amortisieren können. Nein, das geht nicht.
Wir haben eine Lösung gefunden, da wir in der Praxis bereits ein Carestreamsensor 6200 haben. Hätten wir diesen nicht, wäre vielleicht alles ganz anders gelaufen…
Die junge Patientin (11) stellte sich bei uns mehrere Wochen (6) nach einem Unfall vor. Sie war beim Spielen von einem Holzbrett gestürzt. Die Erstversorgung erfolgte in der Universität. Es wurde eine Schemlz/Dentinwunde abgedeckt laut der Aussage der Eltern.
Auf Grund bestehender Aufbissbeschwerden wurde die Patientin uns überwiesen. Der Zahn 21 zeigte eine unbehandelte Kronenfraktur mit Dentinverletzung. Wir vermuteten zu dem einen Zustand nach Dislokation, oder Intrusion. Wir fertigten neben Röntgenaufnahmen noch ein DVT an.
21 zeigte ein noch nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum und deutliche Resorptionslakunen radikaler approximal und palatinal. Der Klopfschall war normal. Klinisch zeigte sich Lockerungsgrad 0 und es konnte keine positive Sensibilität mit Kälte und elektronisch gemessen werde.
Im Gespräch mit Eltern und Patientin mussten wir auf die ungünstige Prognose am Zahn 21 hinweisen. Der Erhaltungsversuch wurde unbedingt favorisiert. Wir planten in Ansprache mit Eltern und Kind den Versuch einer pulpalen Reparatur – Revascularisierung. 2019 bestand unser Protokoll neben der chemischen Desinfektion mit NaOCl und Spülung mit EDTA in der Applikation eines AB Gemischs ( Metronidazol-Ciprofloxacin ) in der ersten Behandlungssitzung. Im zweiten Behandlungstermin haben wir nach EDTA Spülung eine apikale Blutung erzeugt. Diese gelang nach mehrfachen Versuchen. Nach Applikation von Parasorb wurde Med-Cem MTA ( angeblich keine Verfärbung des Zahnes) appliziert.
In den folgenden Recalls konnte eine arretierte Resorption und apikale Heilung erkannt werden. Die koronale Verfärbung des Zahnes konnte auch nicht mit dem MedCem MTA verhindert werden.
Das Ergebnis nach endodontischen Therapien ist für mich ein sehr spannendes Thema. Shimon Friedmann hatte mich erstmals mit diesem Thema in einem Vortrag aufmerksam gemacht. Damals war ich erstaunt, was er als „Healing“ im Vortrag zeigte. Das war für mich keine Heilung, wie ich sie sehen wollte. Friedmann ist Autor der Torontostudie.
Ich sage bewusst sehen wollte. Immer häufiger beobachte ich Fälle, wenn ich auf meine mehr langjährige endodontische Tätigkeit zurück schaue, die ähnlich gelagert sind. Deshalb möchte ich diese vorstellen. Deren Outcome kann unterschiedlich interpretiert werden. Gerne kann dazu die Kommentarfunktion genutzt werden.
Im 3 Jahresrecall sehen wir eine stagnierende Heilungstendenz zum 1 Jahresrecall, nachdem es anfänglich einen guten Heilungsverlauf gab. Der Zahn ist völlig symptomlos.
Zähne mit derartigen Verläufen behalten wir weiter im Recall und kontrollieren dies 2 jährig weiter. Bei auftretenden Symptomen instruieren wir den Patienten vorher einen Termin bei uns auszumachen.
Kurze Informationen zu dem Fall. Die Patientin mittleren Alters hatte die Empfehlung zur WSR 35, 36. Zur Zweitmeinung kam sie zu uns. Die Zähne waren latent symptomatisch und 35 reagierte auf vertikale Perkussion und verursachten Aufbissbeschwerden. Die Lockerungsrade waren 0. Die Sondierungstiefen waren nicht erhöht. Der Substanzverlust im Im koronalen Wurzeldrittel mesial ist erheblich und wurde von uns als erhöhte Infrakturgefahr eingestuft. Patency konnte integriert werden und es ließ sich alles WF Material entfernen. Die apikalen Aufbereitungsgrößen am Zahn 36 mesial waren #40.06. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit NaOCl 5% und EDTA 17% und unter Einsatz der SAF. Unsere Entscheidung mit der Patientin – aggressives Abwarten.
Nachdem die Erstbehandlung erhebliche Anteile des durch eine interne Resorption deutlich veränderten Kanalquerschnittes offensichtlich nicht füllen konnte, traten innerhalb von ca. 1,5 Jahren nach der Obturation intermittierende Perkussionsempfindlichkeiten an diesem 12 auf.
Das DVT zeigte den apikalen Anteil des Parodontalspaltes leicht erweitert.
Nachdem die Resorptionslakune vom alten Wurzelfüllmaterial befreit war, galt es den apikalen Guttaperchastift möglichst im Ganzen zu entfernen. Dazu kam die hier schon häufig erwähnte Technik zum Einsatz, bei Hedströmfeilen steigenden Durchmessers jeweils bis zur EFL-Anzeige 0,0 an der Guttapercha vorbeigeführt werden , um sich in die Guttaperchamasse hineinzuschrauben.
Nach ausgiebiger Irrigation und Einsatz eines XP-Finishers wurde der eingepasste Masterpoint so weit gekürzt, dass er nur den rundlichen apikalen Anteil ausfüllen konnte. Die benötigte Länge konnte am DVT bestimmt werden. Nach Bestreichen mit Sealer wurde dieser kleine Guttaperchakorken sodann auf einen Microopener aufgespiesst und in die gewünschte Endposition geschoben.
Vielen Dank für die Antworten. Auch ich habe getippt und an 16 neben der P. apicalis eine Perforation, eine geknicktes oder fakturiertes Instrument, sowie an 13 eine Resorption gesehen. Die rechtfertigende Indikation mit diesen Verdachtsdiagnosen für eine DVT zur Abklärung ist gegeben und wir haben dies angefertigt. Unser Vorteil war noch die klinische Untersuchung und dabei ist eine Defekt palatinal subgingival am Zahn 16 aufgefallen. Der Befund im DVT hat allerdings überrascht. Die Perforation des Instrumentes geht in die Resorptionslakunen, mittels Elektrometrie UND Kofferdam wäre das sicher vermeidbar.
13 zeigt im DVT eine interne Resorption. Wir konnten keine Verbindung nach extern erkennen und haben ältere Röntgenbilder bei Vorbehandlern angefordert. Ein OPTG von 2016 haben wir erhalten. Dies ist mit anbei.
13 zeigt eine positive Sensibilität, keine erhöhten Sondierungstiefen und keinen Lockerungsgrad. Anamnestisch ergab sich bei der Patientin eine kieferorthopädische Behandlung vor ca. 15 Jahren über mehrere Jahre. Nach Aktivierung musste die Patientin jedesmal Schmerzmittel nehmen, da starke Zahnschmerzen auftraten.
Nun ist die Frage: 13 behandeln oder sollte man dies auf beobachten setzen? Wie sieht das die geneigte Leserschaft?
Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Abschlussröntgenbild
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration Prä-op vs. post-op
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Vor einiger Zeit hatte ich Sie hier nach Ihrem möglichen Vorgehen bei Zähnen mit Rissbildung gefragt.
Unser Vorgehen ist recht gleich mit dem von Jörg Schröder beschriebenen.
Etwas zu denken gab mir aber u.a. die nachfolgende Übersichtsarbeit, die solchen Zähnen eine bessere Prognose zuspricht, als ich es erwartet hätte.
(Sehr) kritisch bleiben Zähne mit zusätzlicher (lokal erhöhter) Taschensondierung und Rißverlauf über den kompletten Pulpakammerboden und / oder in ein Kanalsystem hinein…
in dem nachfolgenden Fall lag ein einseitiger Riss bis zum Kammerboden vor, der zu einer Pulpitis (grundsätzlich prognostisch natürlich besser als bei bestehender Nekrose) geführt hatte.
Nach eingehender Beratung mit der Patientin (MKG-Chirurgin) entschieden wir uns für den Versuch der Zahnerhaltung.
Zustand nach also loco begonnener Behandlung Präoperative intraorale Situation – alio locoZustand nach initialer Rißdarstellung – alio locoRißdarstellung intrakoronal – Verlauf über distale Wand bis zur Mitte des Pulpakammerbodens
Intraoperativ hielt der Zahn dann noch eine zusätzliche kleine Überraschung parat, die mir im Vorfeld und zunächst auch während der Therapie verborgen geblieben war…
Masterpoint-Aufnahme Verdacht auf zweite (disto) bukkale RadixTiefe Gabelung bukkal Röntgenkontrolle nach Downpack bei „Mini-Molar“Post-op Mini-MolarPost-op vs prä-op
Demnächst stelle ich Ihnen den nächsten klinischen Fall dieser Serie vor…
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
Hier mal wieder ein Beitrag aus der Rubrik: „Immer gut…“
In der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) lernen müssen, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in dem nachfolgenden Fall mal wieder bewähren.
Wir sind von einem unserer Zuweiser gebeten worden die Behandlung dieses oberen Prämolaren weiterzuführen.
Röntgenaufnahme des Zuweisers vor Notdienstbehandlung
Im Vorgespräch eröffnete uns der Patient, dass der Zahn im Notdienst „anbehandelt“ wurde, da ein akutes Schmerzbild bestanden…
Röntgenaufnahme direkt vor der Notdienstbehandlung
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme, die schnell deutlich macht, dass sich die Behandlung gerade deutlich verkompliziert hatte…
Eigenes Röntgenbild mit zwei InstrumentenfragmentenKlinische Eindrücke während Fragmententfernung und Kanaldarstellung der beiden bukkalen KanalsystemeMasterpoint-Röntgen- und WF-Kontroll-Aufnahme bei Mini-Molaren-BehandlungPrä-OP vs. post-op- Aufnahmen
Insgesamt hat die Behandlung zwei Stunden umfasst. Aufgrund der sehr koronalen Lage war die Fragmententfernung kein wirkliches Problem. Trotzdem war es, wie immer (sehr) gut, vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild angefertigt zu haben…
Die Tage erreichte uns das Einjahres-Kontrollröntgenbild eines von uns behandelten Zahnes 16 nach Revision.
Ein Jahr ist der Abschluss dieser Thermafil-Revision her.
Hier die Kurzabfolge des Falles:
Prä-OP Röntgenaufnahme bei Zustand nach also loco durchgeführter endo. Therapie; ausgeprägte Aufhellung mesio-bukkalScreenshots des DVTs.Fenestration der bukkalen Kortikalis; Übersehne Kanalsysteme mesio-bukkalPost-op-Aufnahme nach erfolgter zweizeitiger Revision1 Jahr post-op; radiologisch vollständige Remission der vormals mesio-bukkalen AufhellungPrä-op vs. 1 Jahr post-op
Unkomplizierte Schmelz-Dentin-Frakturen nach dentalem Trauma zählen eigentlich zu den „milden“ traumatischen Verletzungen.
Eigentlich.
Sie setzten aber voraus, dass diese auch adäquat behandelt werden…
hier ein aktueller Fall und die Folgen der Nichtbehandlung…
zu den Hintergründen:
Der zwölfjährige Joshua erlitt vor zwei Jahren beim Radfahren ein Frontzahntrauma, bei dem er sich an den Zähnen 11 und 21 eine unkomplizierte Schmelz-Dentin-Fraktur zuzog.
Die Therapie damals bestand darin, die scharfen Kanten zu glätten.
So „bestritt“ Joshua die letzen zwei Jahre:
Letztes Wochenende entwickelte der Junge leider eine Schwellung in der Region der Oberkiefer-inzisivi, die ihn dazu veranlasste, am Montag seinen Hauszahnarzt aufzusuchen.
Hier das dort angefertigte Diagnose-Röntgenbild:
Die Aufnahme verdeutlicht das Ausmaß der vormaligen Verletzung mit den Folgen einer Pulapnekrose und apikaler Parodontits bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum.
Die Therapie des Kollegen bestand in der Einleitung einer endodontischen Behandlung.
Hier seine intraoperativ angefertigte „Meßaufnahme“:
Aufgrund der apikalen Situation mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum erfolgte daraufhin die Überweisung zu uns.
So stellte sich das Ganze bei der Erstvorstellung dar:
Heute möchte ich Ihnen eine sehr seltene Zahnanomalie vorstellen, die wir kürzlich diagnostizieren durften.
Der achtjährige Til ist uns von seiner Kieferorthopädin zur Beurteilung überwiesen worden.
Klinisch imponierte eine sehr breite klinische Krone des Zahnes 11 mit ausgeprägter bukkaler und palatinaler Kerbe.
Hier das uns übermittelte OPG:
Da Zahn 12 radiologisch erkennbar ist gingen wir von einer Gemination aus.
Diese Zahnkeimpaarung ist eine unvollständige Teilung eines Zahnkeimes während des Glockenstadiums in der embryonalen Odontogenese.
Im Röntgenbild ist deshalb nur eine gemeinsame Pulpa zu erkennen, welche sich jedoch koronal aufspalten kann . Die unvollständige Teilung führt in der Regel zu einer mehr oder weniger deutlichen Kerbe im Inzisalkantenbereich. Gepaarte Zähne können bis doppelt so breit sein wie der entsprechende Einzelzahn. Die Vorkommenshäufigkeit beträgt 0,1 bis 0,3%. Am häufigsten sind Zahnkeimpaarungen bei unteren Inzisiven und Eckzähnen beider Dentitionen zu beobachten. Die Anzahl Zähne im entsprechenden Kiefer ist normal, wenn die Zahnkeimpaarung als ein Zahn betrachtet wird.
Differentialdiagnostisch ist zur Zahnkeimpaarung die Zahnverschmelzung (Fusion oder unechte Zahnkeimpaarung) abzugrenzen. Eine Zahnverschmelzung entsteht,wenn zwei benachbarte Zahnkeime während der Kronen- und/oder Wurzelbildung zusammenwachsen. Im Gegensatz zur Zahnkeimpaarung sind bei einer Zahnverschmelzung röntgenologisch immer zwei getrennte Pulpakammern erkennbar Bei einer Zahnverschmelzung fehlt ein Zahn im entsprechenden Kiefer, falls die verschmolzenen Zähne als ein Zahn betrachtet werden (1).
Hier noch das angefertigte DVT der Region
Es gilt jetzt zu planen, wie das weitere Vorgehen bei ausgeprägtem Platzmangel sein wird…
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Nachfolgend die Nachkontrolle eines oberen Prämolaren (14), den wir vor einiger Zeit behandelt haben. Zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns war der damals 50-jährige Patient schmerzfrei. Die apikale Aufhellung war im Zuge einer klinisch-radiologischen Untersuchung aufgefallen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Als medikamentöse Einlage applizierten wir Ca(OH)2. Die komplette Behandlungsdauer betrug zwei Stunden.
In diesem Fall gab es mehrere Probleme.
Neben der apikalen palatinalen Problematik, apikale Transportation und Perforation mit extrudiertem WF Material, bestand die Schwierigkeit in der Erschließung der apikalen Bereiche des mesiobukkalen und distobukkalen Wurzelkanalsystems.
Distobukkal bestand eine Verblockung der apikalen Bereiche.
Nicht unerwähnt möchte ich die Schwierigkeit bei der präendodontischen Restauration lassen. Zum einen die multiplen Kunststoffmaterialien, zum anderen den im Röntgenbild erkennbaren Proc. coronoideus, welcher bei maximaler Mundöffnung im Röntgenbild zu erknnen ist. Daraus resultieren eventuell Probleme bei der Kofferdaminsertion durch den Klammerbügel distal.
In diesem Fall hat uns die Kofferdamklammer 27N geholfen.
(Sehr schön in der WF Kontrolle zu erkennen.)
Mesiobukkal gelang die apikale Erschließung nach Entfernung der Wurzelfüllung mit vorgebogenen Handinstrumenten Kerr Feile der #08,#10,#12,#15. Danach maschinelle Aufbereitung mit Profile Instrumenten.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüllung distal sondieren wir die apikalen unbehandelten Bereiche mit einer vorgebogenen C-Pilot Feile circumferent, #8 oder #10.
Sobald wir ein „Touch back“ artiges apikales „Hängenbleiben“ der Pilotfeile bemerken versuchen wir durch pickende, stoßende – Wichtig nicht rotierende (!!) – Bewegungen die Blockierungen aufzulösen. Das Handinstrument muß in der sondierten Richtung vorgebogen sein.
Vor Behandlungsbeginn sind dazu hochauflösende Röntgen- und DVT Aufnahmen sehr hilfreich.
Das Auflösen der Blockierungen im diesen Fall bis Patency erreicht wird benötigte je Kanalsystem ca. 30-45 Minuten und ca. 8-15 Handfeilen!
Sobald Patency erreicht ist erarbeiten wir je nach Krümmung unter Verwendung von Handfeilen der Größe #12, #13, #15 den Gleitpfad. Anschließend erfolgt die weitere Gleipfadgestaltung maschinell mit Profile 15.04 oder Reziproc R-Pilot.
Das periapikal gelegene WF Material war nicht von orthograd erreichbar und wurde von uns belassen.
Anbei die klinischen und röntgenologischen Bilder.
In dieser Woche haben wir diesen Traumafall (I und II) abschliessen können.
Während die Zähne 12 und 21 die vormaligen Verletzungen und deren Therapie (bisher) gut überstanden haben zeigte Zahn 11 alle Anzeichen einer Pulpanekrose.
Daher haben wir uns für die Durchführung einer endodontischen Therapie entschieden.
Hier die Behandlungsabfolge:
Die nächste Kontrolle in sechs Monaten muss zeigen, wie sich die bisher überwiegend positiven Befunde weiterhin entwickeln…
P.S.: Sieht man da bei der Gegenüberstellung von Prä-OP zu Post-OP an 12 ein Bridging?
Es ist zu sehen, was auf den schnellen Blick verborgen bleibt oder besser es ist zu sehen, was nicht auf die Schnelle zu sehen ist.
In diesem Fall lag die Lösung im genauen betrachten des Röntgenbildes. An dieser Stelle möchte ich darauf verweisen, daß es sehr hilfreich ist die Röntgenbilder für die Befundung zu vergrößern, möglichst das Umgebungslicht auszublenden und sich Zeit zu nehmen um die Bilder aufmerksam zu betrachten.
Ich habe an Hand der unten eingestellten Folien versucht darzustellen, was man im Ausgangsröntgenbild bereits erkennen kann. Wenn man die Kontur der Krone distal weiter nach apikal verfolgt, zeigt sich bereits die zweite bukkale (distale) Wurzelkontur. Mit einigen Folien habe ich versucht den Strahlengang und die entstehenden Bilder in exzetentrischer Aufnahme zu verdeutlichen.
Im angefertigten DVT bestätigte sich dies. Allerdings zeigt das DVT auch noch weitere Überraschungen. Das dann beim nächsten mal.
Kürzlich liess mir eine meiner treuesten Zuweiserinnen das 10 Jahres Recall unserer allerersten regenerativen endodontischen Maßnahme zukommen.
Ursächlich für die damalige Pulpa-Nekrose war ein Dens invaginatus.
Seiner Zeit habe ich auf ein kollagenes Widerlager zur Stabilisierung des Blutkoagulums verzichtet.
Man sieht, dass dies keine gute Idee war, da der Blutpfropf alleine das Gewicht des MTAs nicht tragen konnte. Ungewollte sank der Plug damals apikalwärts bis ins mittlere Wurzeldrittel.
Dem Wurzelwachstum hat dies nur bedingt „geschadet“.
Auch 10 Jahre nach Therapieabschluss zeigt sich ein erfreuliches Ergebnis.
Mit endodontischen Behandlungen hatte diese 49-jährige Patientin in der Vergangenheit wenig „Glück“…
Insbesondere die Vorgeschichte des Zahnes 13 verdeutlicht dies.
Der Zahn war vor einigen Jahren endodontisch behandelt worden und nachfolgend aufgrund von neuerlich auftretenden Beschwerden reseziert worden.
Keine sechs Monate nach dem Eingriff kam es erneut zu aufflammenden Beschwerden die mittels einer neuerlichen Wurzelspitzenresektion „therapiert“ werden sollten.
Klinisch wurde schnell klar, warum es neuerlich zu einem Misserfolg gekommen war:Dem vormals eingebrachten WF-Material fehlte jegliche Deckfüllung und es war der Mundhöhle exponiert.
Es benötigte wenig bis keine Überzeugungskraft die Patientin für eine Revision statt einer Resektion zu motivieren…
die zweizeitige Therapie erfolgte nach der auf WURZELSPITZE wiederholt vorgestellten „bewährten“ Vorgehensweise…
Gute zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung kann man guten Gewissens von einer Ausheilung der apikalen Aufhellung sprechen…
Zu diskutieren wäre ggf, ob das Einbringen eines Glasfaserstiftes empfehlenswert gewesen wäre… was denken Sie?
Zahnärztliche Anamnese: Laufende kieferorthopädische Behandlung seit ca. 1 Jahr
seit Juni 2019 Beginn der Einstellung des verlagerten Zahnes 13 mittels Gummizüge
seit Behandlungsbeginn dreimalige Abszess-Bildung palatinal Regio 13/12
einmalige Antibiose notwendig
zweimalige Spontanentleerung vestibulär
Da bei Hauszahnarzt und Kieferorthopäden Unklarheit über die Ursache der wiederkehrenden Abszess-Bildung bestand wurde die Patientin zu uns überwiesen.
Bei der klinischen Untersuchung im Ersttermin ergaben sich keine grossen Besonderheiten. Einzig die Sensibilität an Zahn 12 war negativ. Zahn 13 liess sich nicht zuverlässig testen. Zahn 11 und 14 testeten positiv.
Anbei die alio loco angefertigten Röntgenaufnahmen:
Radiologisch fallen primär das altersuntypische nicht abgeschlossene Wurzelwachstum sowie die apikale Osteolyse unklaren Ausmasses an 12 auf.
Aufgrund der gegebenen Umstände fertigen wir ein kleinvolumiges DVT an.
Erkennbar ist eine ausgeprägte apikale Raumforderung, die den gaumenseitigen Anteil des Oberkiefers perforiert hat. Ferner scheint eine vestibuläre Verbindung des Defektes über den verlagerten Eckzahn zu bestehen. Die Raumforderung erstreckt sich bis in die Apikalregionen von 11 und 14.
Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen? Was sollten der nächsten Behandlungsschritte sein?
Die Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt überwiesen. Dieser hatte die Praxis vor kurzem übernommen. Die Patientin stellte sich mit erheblichen Beschwerden vor. Klinisch zeigte sich ein suffiziente Kronenversorgung und eine Fistel, die bereits längere Zeit besteht. Der Zahn 12 zeigt keinen Lockerungsgrad, zirkulär leicht erhöhte Sondierungstiefen zw. 3-4mm und labial einen Palpationsschmerz im mittleren Wurzeldrittel.
Diagnose: 12 Z.n. WKB, P. apicalis mit Instrumentenfraktur
Das ihr verordnete Antibiotikum hatte zum Vorstellungstermin die Beschwerden und die damit einhergehende Schwellung im Sinne eines Abszeßes fast vollständig reduziert.
Anbei unser Ausgangsröntgenbild und eine Fisteldarstellung aus der Überweiserpraxis.
Laut Patientin wurde der Zahn im Jahre 2000 +-5 Jahre zuletzt endodontisch behandelt. Ihr war nicht bekannt, daß ein Instrumentenfragment in ihrem Zahn verblieben ist.
Was für ein Instrument könnte das sein?
Für die orthograde Entfernung des Fragmentes ist diese Frage sehr wichtig.
Nachdem ich gestern Abend auf einem gelungenen Vortrag zum Thema „dentales Trauma und Zahntransplantation“ war, möchte ich die Möglichkeit nutzen für diese Therapieform weiter zu sensibilisieren.
Auf WURZELSPITZE war in der Vergangenheit hier und hier über eine Prämolaren-Transplantation geschrieben worden. Weiterführende Literatur zu dieser Thematik finden Sie u.a hier in einer interessanten Dissertation.
Prof. Nolte hob ferner die Therapieoption einer Milchzahntransplantation hervor. Hier ein Fallbericht, der das Vorgehen näher erläutert.
Zahntransplantationen (egal ob Zähne der ersten oder zweiten Dentition) bei verloren gegangenen bleibenden Zähnen sind eine Therapieoption, die mehr Beachtung finden sollte.
In diesem Fall möchte ich an Hand von Bildern den Aufbau subgingival gelegener Kavitäten in Einzelschritten am Zahn 15 vorstellen.
Diagnose: P. apicalis 15, perkussionsempfindlich vertikal und horizontal, kein Lockerungsgrad erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 5mm zirkulär, Senibilität negativ.
Der Zahn ist mit einer suboptimalen Kunststofffüllung mit insuffizienten Kontaktpunkten versorgt. In Vorbereitung der endodontischen Therapie erfolgte der präendodontische Aufbau und nachfolgend die endodontische Therapie in unserer Praxis.
Zur besseren optischen Abgrenzung verwnden wir weiße Kunststoffe.
( In diesem Fall noch Grandio Flow und GrandioSO Heavy Flow )
Dieser Fall wurde von mir vor Behandlungsbeginn in der Prognose als ungünstig eingeschätzt. Die Ausdehnung der apikalen Veränderung und die Beteiligung des Sinus, sowie die klinischen Symptome haben mich da empirisch geleitet, oder verleitet?
Der Patient wollte trotzdem einen Versuch des Zahnerhaltes wagen. Zuvor wurde schon eine endodontische Behandlung versucht.
Der Ausgangszustand am Zahn 16 imponierte mit Lockerungsgrad 2, Sondierungstiefen zwischen 3-4mm mit Exsudation palatinal und akuten Aufbißbeschwerden. Die prothetische Restauration zeigte einen circumferenten Randschluß mit Keramikabplatzungen okklusal und distal, sowie überstehenden Kronenrändern.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig unter Einsatz der SAF in beiden Sitzungen. Spüllösungen waren NaOCl 5% und Zitronensäure 10%. Zur Trocknung der Kanäle wurde Alkohol verwendet. Diesen verteilen wir mit der SAF für 5-10 Sekunden. Danach spülen wir mit Alkohol und trocknen die Kanäle mit Papierspitzen und Luft.
Die palatinale Wurzel wurde auf Grund der externen Resorption als Begleiterscheinungen der apikalen P. mit ProRoot MTA weiss gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlegen wurde hier auf Grund der Sinusitis mit Verbreiterung der Kieferhöhlenschleimhaut verzichtet.
Eine hauchdünne Schicht MTA Pulver wurde von uns auf das apikale Granulaionsgewebe aufgetragen und danach weiches MTA mit feuchter Papierspitze darauf adaptiert. Nach der anschießenden thermischen Obturation mit Guttapercha erfolgte der adhäsiver Verschluß des Zahnes mit langzeitprovisorischer Kronenreparatur intra oral.
Die weitere prothetische Therapie wurde dem Patienten jetzt angeraten.
In einem DVT des letzten Jahres haben wir eine Schmelzperle als Nebenbefund diagnostizieren können. Im 2dimensionalen Röntgenbild fällt dieser Befund nur dem geübten Betrachter auf.
Die Schmelzperle hier zeigt sich mit einer isolierten Parodontits im Furkationsbereich.
Hier finden Sie noch etwas Literatur zu dieser nicht häufig vorkommenden Paraplasie.
Der nachfolgende Fall fällt sicher in die Rubrik „heldenhafte Bemühungen“…
das Röntgenbild der Ausgangssituation zeigt warum:
Es handelt sich um einen unteren zweiten rechten Prämolaren der circa sechs Monate nach endodontischer „Behandlung“ und prothetischer Einbeziehung in eine dreigliedrige Brücke bei wiederauftretenden Beschwerden alio loco „reseziert“ wurde.
Der nachfolgende Desktop-Mitschnitt des angefertigten DVTs zeigt die Gesamtsituation:
Trotz aller widrigen Umstände haben wir uns für einen orthograden Revisionsversuch entschieden. Hier einige Impression der Behandlung:
Entferntes WF-Material
Bei aller Freude über die bisher erzielte Heilung müssen weitere Nachuntersuchungen die Nachhaltigkeit unserer heldenhaften Bemühungen unterstreichen…
An dieser Stelle möchte ich noch der Abschluss des letztens vorgestellten Falles mit multiplen Instrumentenfrakturen vorstellen.
Am Zahn 37 konnten wir das Fragment, wie beschrieben entfernen. Danach zeigte sich eine gewaltige Stufe und Blockierung. Dank der 3 dimensionalen Aufnahme war der weitere Verlauf der an dieser Stelle konfluierenden Kanäle bekannt. Die Blockierung und Stufe wurde mittels vorgebogener Ultraschallfeile (Endochuck + NSK Stahlfeile) überwunden. Die weitere apikale Aufbereitung erfolgte mit Nickeltitaninstrumenten bis #35.04. Die Desinfektion des Kanalsystems erfolgte mit PUI, Eddy und der SAF unter Verwendung von Natriumhypochlorit. Zur Beseitigung von Smearlayer und Debris kam Zitronensäure 10% zum Einsatz.
Abschließend wurde das Kanalsystem thermisch mit Guttapercha und AH Plus obturiert.
Zustand nach zweimaligem Versuch der endodontischen Behandlung an Zahn 36 mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion und prothetischer Neuversorgung mittels Keramik-Teilkrone vor ca. 1 Jahr- aktuell neuerliches Beschwerdebild (u.a. Aufbissschmerz)
Der Zuweiserin war es trotz Nutzung eines Dentalmikroskopes nicht gelungen das mesio-linguale Kanalsystem dieses unteren rechten Molaren ausfindig zu machen. Die drei anderen Systeme hingegen konnten von ihr erfolgreich bearbeitet werden…
Bei der intrakoronalen Inspektion und Diagnostik fiel schnell auf, dass die Kollegin an der falschen Stelle gesucht hatte…
Beim Auffinden des tatsächlichen Orifiziums haben mir zwei „anatomische“ Aspekte geholfen…
Zum einen die Lage und Ausdehnung der Entwicklungslinie zwischen den mesialen Kanalsystemen, die einen sehr guten Anhalt dafür liefert, wo sich ggf. verborgene Kanalstrukturen sicher auffinden lassen
Ferner die Tatsache, dass alle Zähne der zweiten Dentition ausser obere Molaren symmetrisch aufgebaut sind. Legt man also eine gedachte Linie mittig von mesial nach distal durch den Zahn erhält man weitere Anhaltspunkte zur besseren Orientierung.
Schon aus diesem Grund konnte die alio loco vermutete Position des lingualen Kanalsystems nicht stimmen…
Vor einiger Zeit hatte ich hier die Situation des jungen Alex nach Avulsion des Zahnes 11 vor zwei Jahren vorgestellt.
Vor Kurzem konnten wir die Behandlung in der zweiten Sitzung abschliessen. Da das apikale Foramen grösser als 0,6mm war entschlossen wir uns für eine MTA-Apexifikation. Die Applikation erfolgte wie hier gezeigt. Der im Röntgenbild zu sehende Masterpoint wurde dabei zum Teil verwendet, um den Portland-Zement apikal zu verdichten
Die künftigen Nachuntersuchungen müssen zeigen, ob die ausgeprägte apikale Parodontitis auf die Therapie anschlägt…
Der gestrige Beitrag widmete sich bereits dem Thema Perforation. Auch ich möchte diese Thematik heute aufgreifen und Ihnen einen weiteren Fall dieser häufigen Komplikation vorstellen. Unsere Kasuistik ist allerdings komplett anders gelagert, da es sich um eine seit vielen Jahren bestehende Wurzelperforation handelt. Laut Kvinnsland et al. entstehen 53 Prozent aller iatrogenen Zahnverletzungen bei der Aufbereitung des Wurzelkanals für einen Wurzelstift.
Kurz zu den Hintergründen:
Im Zuge einer alio loco geplanten Parodontitis-Therapie war bei der 74-jährigen Patientin die Problematik an Zahn 35 aufgefallen. Laut Patientin war die Krone samt Stift seit mehr als 10 Jahren in situ. Klinisch zeigten sich bei bestehender Beschwerdefreiheit keine Besonderheiten.
Nach eingehender Aufklärung über die verschiedenen Therapieoptionen entschied sich die Patientin für einen Revisionsversuch. Die Stiftentfernung gelang mittels verschiedener Ultraschallansätze problemlos.
Da prä- und intraoperativ kein parodontaler Defekt bis zur Perforationsstelle evident war entschieden wir uns für eine „klassische“ MTA-Deckung der lateral gelegenen Perforation nach erfolgtem Downpack von Guttapercha und Sealer.
Das weitere Kanallumen wurde im Anschluss an die MTA-Applikation (bei Verzicht auf resorbierbares Widerlager) für die Befestigung eines adhäsiven Glasfaserstiftes genutzt.
Kürzlich war die Patientin zur Nachkontrolle sechs Monate nach Behandlungsabschluss bei uns. Es scheint, als wäre die gewählte Therapie bisher erfolgsversprechend…
Im heutigen Fall haben wir ein DVT, welches ein Zementoblastom im Unterkiefer am Zahn 37 darstellt. Auf dem DVT erkennt man einen schmalen, radiotransluzenten Saum um das Zementoblastom, ebenso den Zusammenhang mit einer externer Resorption am Zahn 37. Der Zahn 37 ist sensi positiv.
Das Zementoblastom gilt als gutartiger, odontogener Tumor, der selten vor dem 10. und nach de, 70. Lebensjahr auftritt. Die Ätiologie ist unklar. Differenzialdiagnostisch ist an ein Osteoblastom zu denken. Dieser Tumor zeigt jedoch keine Fusion mit einer Zahnwurzel, so daß dieser radiologische und morphologische Befund die Unterscheidung ermöglicht.
Das Zementoblastom ist gutartig, größere Läsionen zeigen jedoch eine hohe Rezidivneigung (etwa in 20% der Fälle), wobei es zu lokalen Destruktionen kommen kann. Fast alle Rezidive treten innerhalb von 2 Jahren auf. Therapeutisch wird in der Literatur empfohlen, Zementoblastome zusammen mit dem betroffenen Zahn und dem unmittelbar angrenzenden Knochen zu entfernen.
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
Die 44 jährige Patientin wurde vom Hauszahnarzt überwiesen, nachdem vor wenigen Wochen im Notdienst alio loco die Trepanation des Zahnes 16 durchgeführt worden war. Der Zahn 16, damals ganz offensichtlich stark pulpitisch, so dass auf Grund der vorhandenen starken Blutung die Behandlung nicht weitergeführt werden konnte, ist nun weitestgehend schmerzfrei, allerdings kann die Patientin noch nicht auf dem Zahn kauen.
Im angefertigten Röntgenbild zeigt sich der Zahn 16 unauffällig, zumindest gibt es keinen Hinweis auf die vorliegende anatomische Besonderheit.
Frage an die Leser: Um welche Besonderheit, die so ausgeprägt ist, dass ich den Ausdruck „Die Mutter aller …..“ zur Beschreibung des Sachverhaltes heranziehe, handelt es sich in diesem Falle ?
Bitte benutzen Sie eifrig die Kommentar- Funktion.
Was liegt vor ?
Wie solte mit dem Zahn verfahren werden ?
Welche diagnostischen Maßnahmen sind sinnvoll ?
Prognose des Zahnes ?
Die Auflösung kommt hier an dieser Stelle am kommenden Dienstag.
Erinnern Sie sich noch an diese Prämolaren-Revision, bei der wir uns beinahe die Zähne ausgebissen hätten?
18 Monate nach Abschluss der Behandlung stellte sich die Patientin nun mit dem Wunsch der Revisionstherapie von 27 wieder bei uns vor. Im Zuge der Untersuchung und Behandlung konnte auch Zahn 25 nachkontrolliert werden. So „spektakulär“ die Abschluss-Röntgenaufnahme seiner Zeit war, so wenig „aufregend“ stellt sich der Zahn aktuell radiologisch dar…
P.S.: Ich hoffe, dass nach Abschluss der Molaren-Behandlung eine prothetische Rehabilitation dieser Region erfolgt.
Im Zahn 44 steckte ein Instrumentenfragment und es bestanden akute Beschwerden.
Das Röntgenbild zeigte eine P. apicalis und ein Instrumentenfragment am Zahn 44.
Der Patient hatte sich an uns gewandt mit der Bitte um Hilfe. Wir waren gerade in unsere mikroendodontische Kinderschuhe geschlüpft. Derartige Fälle lagen zu diesem Zeitpunkt außerhalb unserer Kompetenz.
Wir hatten auf Fortbildungen gehört, daß man so etwas lösen kann, aber selbst hatten wir so ein Fragment bisher nicht erfolgreich bei einem Patienten entfernt.
In einer von uns genannten Praxis, die diese Fälle lösen konnte wollte der Patient, auf Grund der Entfernung nicht fahren. Er bestand auf der Behandlung bei uns.
Deshalb haben wir nach langem ausführlichen Aufklärungsgespräch einen Termin für die Behandlung mit dem Entfernungsversuch vereinbart.
Die Beschwerden des Patienten kamen jedoch vom Zahn 45.
Dessen Behandlung hat Vorrang. Die Brücke 45-47 konnte entfernt werden und der Zahn 45 endodontisch therapiert werden. Schon in der Zugangskavität kam es dabei fast zu einer Perforation, weil Stumpfpräparation und Zahnstellung abwichen und das von mir nicht erkannt wurde.
Danach haben wir uns an den Zahn 44 gewagt.
Die Entfernung des Fragmentes gelang mittels Ultraschall. Nach Stunden. Auf Grund der schwer einsehbaren Lage und der Unerfahrenheit des Behandlers wurde viel Substanz geopfert. Eine zweite unbehandelte Kanalstruktur konnte ebenfalls aufbereitet und gefüllt werden.
Wir waren zurückhaltend in der Prognoseneinschätzung für den Zahn 44.
Nach 6 Monaten konnte eine deutliche Heilungstendenz erkannt werden. Wir waren damals trotzdem skeptisch eine zeitnahe Kronenversorgung zu empfehlen und wollten abwarten und kontrollieren…
Erst 12 Jahre später kam es erst wieder zu einem Recall. Anbei die Bilder.
Heute möchte ich Ihnen den Fall der jungen Charly (10,4Jahre) vorstellen und wieder einmal um Ihre Meinung hinsichtlich möglicher Behandlungsoptionen bitten…
Zur Vorgeschichte:
Gemeinsam war Kind und Mutter letzten Sommer aufgefallen, dass der linke grosse Schneidezahn „auf sich warten liess“.
Das von der Hauszahnärztin angefertigte OPG zeigte eine deutliche Infraposition des Zahnes.
Es erfolgte die Überweisung zu einer Fachzahnärztin für Kieferorthopädie.
Die dort daraufhin eingegliederte Apparatur zur Gaumennaht-Erweiterung führte dazu, dass der Zahn zumindest etwas in die Mundhöhle durchbrach.
Es folgte eine Bebänderung der Oberkieferfrontzähne 12-22 mit dem Ziel der weiteren Zahnextrusion von 21.
Nach circa vier Monaten wurde dieses Vorhaben abgebrochen, da es nicht zu der gewünschten Extrusion des Zahnes 21, sondern vielmehr zu einer Intrusion der Nachbarzähne (mit daraus resultierendem frontal offenen Biß) kam.
Daraufhin würde bei einem konsultierten MKG-Chirurgen ein DVT der Region angefertigt. Hier zwei Screenshots sowie ein Desktop-Mitschnitt der Aufnahme:
Klinisch zeigt sich der Zahn wie folgt:
Die Untersuchungen zeigten keine (unerwarteten) Besonderheiten (Vipr +, BOP-,Lockerungsgrad=0,Klopfschall hell…,anamnestisch ist kein Trauma bekannt)
Wie lautet Ihre Diagnose und welche Therapieoption(en) sehen Sie?
Für Ihre Meinungen und Feedback wäre ich Ihnen seeeehr dankbar…
Ich hatte Ihnen vor einiger Zeit in zwei zurückliegenden Beiträgen hier und hier von der Behandlung der zehnjährigen Jule berichtet. Heute möchte ich Ihnen den bisherigen Abschluss der Therapie vorstellen.
Nach ingesamt zwei Stunden in zwei Terminen erfolgte die Obturation des komplexen Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer sowie der adhäsive Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit. Da sich der Durchmesser des apikalen Foramens kleiner also ISO 060 darstellte wurde auf eine MTA Anwendung verzichtet.
Anfang 2017 wird sich Jule zur Nachkontrolle wieder bei uns vorstellen. Ich hoffe sehr, das ich Ihnen dann einen guten Heilungsverlauf zeigen kann…
Heute eine Frage an die Wurzelspitzeleserinnen und Leser.
Was für ein Implantat ist auf dem Röntgenbild zu sehen. Es scheint kein verschraubtes Abutment zu haben.
Unsere Vermutung: Nobel direct posterior
Der siebenjährige Erstklässler Adi hatte sich Mitte August auf einer Wasserrutsche Zahn 21 totalluxiert. Nach (nahezu) perfekter Erstversorgung im Schwimmbad (Zahn wurde nach weniger als zehn Minuten in eine Zahnrettungsbox transferiert) erfolgte die Replantation und „Schienung“ beim Notfallzahnarzt (circa eine Stunde nach Trauma). Gestern stellte sich der junge Patient erstmals bei uns vor:
Diesen Fall haben wir hier erstmals vorgestellt und an dieser Stelle die nachfolgende Behandlung (2012) beschrieben.
Den Zahn beobacheten wir im endodontischen Recall. Wir konnten eine Heilungstendenz nach der Behandlung in den ersten Jahren erkennen. Die unscharfe Kontur der Wurzelspitze in den letzten Aufnahmen ließ differentialdiagnostisch eine externe Resorption und/bzw. eine Stagnation der Heilung vermuten.
Eine DVT-Aufnahme stellte uns den aktuellen röntgenlogischen Befund nach der Therapie im 4 Jahresdrecall dar. Röntgenlogisch ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar. Wir werden den Verlauf weiter kontrollieren und hier berichten. Im Moment sind keine weiteren Eingriffe geplant.
Der Patient ist beschwerdefrei, hat keine Aufbissbeschwerden, gibt allerdings ein ganz minimales Gefühl auf laterale Perkussion an. Die Sondierungstiefen sind nicht erhöht, der Lockerungsgrad ist 0.
DVT-Aufnahmen des 3De haben mich sehr beeindruckt. Unglaublich, was man darauf alles erkennen konnte. Unser F40 sah nach der Installation dagegen lau aus. Daraus ergab sich die Diskussion, was könnte die Ursache sein.
Der Kupferfilter, welcher im F40 vorhanden ist um die weiche Strahlung zu verringern, wurde irgendwann als mögliche Ursache angesehen. Dann kam die Softwareversion als Ursache dazu und so blieb bei mir haften, daß die Filter in der älteren Software wahrscheinlich besser sind.
Ich habe die Gelegenheit genutzt und Herrn Fleer von Morita darauf angesprochen. Er versprach mir das abzuklären.
Es kam zu einer Testkopfaufnahme durch Moritatechniker in meiner Praxis. Eine Aufnahme mit dem 3De Gerät von dem selben Kopf hatten die Mitarbeiter von Morita mitgebracht.
Danach haben wir beide Aufnahmen verglichen. Die Einstellung der Software auf vergleichbare Werte war mühsam und nicht 100% möglich.
Welche ist für Sie die bessere Aufnahme – A oder B?
Vor längerer Zeit wurde hier auf WURZELSPITZE über die Findungsphase hinsichtlich einer DVT-Anschaffung für die Praxis berichtet. Heute möchte ich über die Entscheidung und weitere Begleitumstände berichten.
Nach langem hin und her habe ich mich schliesslich für die Anschaffung eines CS 9300 select entschieden. Im Vorfeld habe ich viele unterschiedliche Aufnahmen von diversen Geräten gesichtet (F40, CS 8100, CS 9000…) und kam zu dem Entschluss, dass das CS 9300 für mich die besten Aufnahmen produziert.
Da in den Praxisplanungen seiner Zeit bei mir ein DVT eigentlich nicht vorgesehen war, zog die Entscheidung pro DVT auch einige Umbaumaßnahmen nach sich.
Damit nahm das „Drama“ seinen Lauf.
Es würde zu weit gehen über jede Kleinigkeit zu berichten, die im Zuge der DVT Installationen und Inbetriebnahme in die Hose gegangen ist. Daher hier nur ein paar Punkte:
Schon bei der Montage gab es zeitlicher Verzögerung. Die Anlieferung am Montagetag verzögerte sich (Der Kopf des Gerätes stecke in einem Ort circa 30km weit weg fest und musste erst per Express-Kurier geschickt werden. Mittags war er endlich da) und so wurde neben den vorgesehen Tagen Mittwoch und Freitag auch noch der Donnerstag benötigt. Damit kein Patientenbetrieb in diesem Zimmer…
Ursprünglich war ferner vorgesehen dass die Depot-Abnahme am Freitag Mittag erfolgen sollte. Durch die Verzögerungen vertröstete mich der Techniker auf den kommenden Montag und ging ins „wohlverdiente“ Wochenende. Da also keine Abnahme erfolgte, konnte auch die geplante Einweisung in das Gerät durch den Hersteller am Freitag nicht erfolgen. Hierzu wurde ein neuer Termin notwendig. Zum Teil war dies natürlich mit Patientenumbestellungen etc. verbunden
An dem besagten Montag war der Techniker leider erkrankt und wir mussten einen neuen Termin festlegen. Bei diesem fiel ihm dann auf, dass er einen „speziellen“ Prüfkörper für die Abnahmescannung benötigte, den er allerdings erst bestellen müsse. (Das dieser Prüfkörper benötigt wird sei ganz „neu“ und habe er noch nicht erlebt)
Dies bedeutete, dass sich seine Abnahme um 2-3 Tage verzögerte, was wiederum bedeutet, dass wir den Termin mit dem TÜV-Sachverständigen verschieben mussten. (Wartezeit auf Termin 4 Wochen)
Als der Sachverständige dann endlich die Abnahmeprotokolle und die Uraufnahmen etc. begutachtete lehnt er eine offizielle Abnahme des Gerätes in diesem Zustand ab.
Ab diesem Moment hat sich der Hersteller eingeschaltet und alles Weitere übernommen. Nach einigem hin und her war es dann endlich geschafft und wir „ergatterten“ die abschliessende TÜV Plakette.
Am Anfang schienen die Aufnahmen ok zu sein, allerdings kam es immer wieder zu Fehlermeldungen. Nach circa acht Techniker-„Besuchen“ und geschätzten 25 Arbeitsstunden (es wurde so ziemlich alles getauscht, was sich in dem Gerät so findet:Strahler, Motherboard etc. etc.) ohne durchschlagenden Erfolg bot man mir schliesslich an ein Neugerät in Betrieb zu nehmen. Meine Antwort darauf lautete, dass ich bereit wäre einen letzten Anlauf zu nehmen, bevor ich von meinem Kaufvertrag zurücktreten würde. So wurde der „alte“ Tomograph abgebaut und durch einen Neuen ersetzt. Seitdem sind die Aufnahmen wie gewünscht.
Als Fazit bleibt für mich,dass ich insbesondere die Betreuung durch das Depot als unterirdisch empfand. Ich habe mich bei der Planung und Montage voll auf den Händler verlassen. Das Resultat ist neben den angeführten Punkten unter anderem ein wenig „ästhetische“ Verkabelungslösung gewesen.
Verkabelung mit und ohne Verblendung
Als „Wiedergutmachung“ erließ mir das Depot die circa 2000 € für Montage, Installation und Abnahmeprüfungen und bot mir an für die Kosten der „Kabelverblendung“ aufzukommen. Da diese Variante von einem Freund von mir gefertigt wurde (und ich daher keine Rechung vorweisen konnte) bat ich den Aussendienstmitarbeiter sich bei dem Freund und Bastler „erkenntlich“ zu zeigen. Als Dankeschön erhielt der Kollege einen Geschenkgutschein eines Feinkostgeschäftes im Gegenwert von 150 €.
Mein Fazit lautet daher, dass ich mir eher die rechte Hand abschneiden würde, als noch einmal mit diesem Depot Geschäfte zu machen (unseren zweiten Röntgen-Sensor habe ich u.a. aufgrund der geschilderten Erfahrungen bei F1 Dentalsysteme geordert).
Die Betreuung etc. durch Carestream hingegen empfand ich als professionell und kundenorientiert. Da mir das DVT seit dem zweiten Anlauf viel Freude macht und ich mir unsere Praxis ohne diese 3-D Diagnostik nicht mehr vorstellen könnte kann ich über die Erfahrungen der ersten Monate ein Stück weit hinwegsehen. Es bleibt aber ein fader Nachgeschmack.
Über diesen Fall haben wir hier und hier geschrieben.
Die Behandlung war vollkommen unspektakulär. Der Zahn 21 war bereits seit einiger Zeit in röntgenlogischer Beobachtung. Bisher waren keine Symptome erkennbar. Die Patientin wollte deshalb auch keine Behandlung.
In diesem Jahr stellte sie sich bei uns mit Druckbeschwerden und Aufbißbeschwerden vor. Die sich apikal darstellende Ostelolyse erscheint relativ klein.
Der Radixanker wurde aus der vorhandenen Krone „geschält“ und diese als nun Langzeitprovisorium verwendet, da kein Leckage erkennbar war. Nach der Aufbereitung des Kanalsystems und einer CaOH Einlage stellte sich die Patientin in der zweiten Behandlungssitzung ohne Beschwerden vor.
Der apikale Verschlug des Neoapex gelang nach Einbringen eines kollagenen Widerlagers mit ProRoot MTA. Die prothetische Rehabilitation ist in den nächsten Monaten geplant.
21 Z.n. Wurzelbehandlung, Krone mit verschraubtem Stiftaufbau, unvollständige Wurzelfüllung, kein durchgehend verfolgbares parodontales Ligament, VD P. apicalis
22 apikal ohne pathologischen Befund. Koronal, mesial, approximal luftdichte, kammerartige Struktur im Sinne einer Füllung ohne, bzw. mit sehr geringem Röntgenkontrast.
Zum Abklären der Verdachtsdiagnosen wurde ein DVT angefertigt:
Der Zahn 11 ist ohne pathologischen Befund. Die kreisrunde Struktur stellte sich hier als Ausgang des rechten Canalis incisvus, also das Foramen incisivum dar. (Abb.1) (Abb.2)
Der Zahn 21 zeigt apikal eine Verbreiterung des parodontalem Ligamentes. (Abb.3)
Der Canalis incisivus ist eine kleiner, oft paariger Knochenkanal (siehe Abb.3) der die Nasenhöhle mit der Mundhöhle verbindet. Seine orale Mündungstelle ist das Foramen incisivum. Durch den Canalis incisivus ziehen neben dem Nervus nasopalatinus dies Arteria palatina descendens und die Arteria sphenopalatina, die hier anastomosieren können.
Abb1
Abb2
Abb3
Und hier noch eine Literaturstelle von der SSO mit den Schlüsselwörtern: Ductus nasopalatinus, Canalis incisivus, Anatomie, Diagnostik
Das es stets eine gute Idee ist möglichst objektiv zu sein und unbefangen an eine (klinische) Situation heranzugehen soll der nachfolgende Fall aus unserer Praxis verdeutlichen.
Zu den Hintergründen:
Die vierzigjährige Patientin wurde uns vor einiger Zeit zur endodontischen Behandlung von 16 überwiesen. Bei diesem Zahn hatte sich eine Pulpanekrose als Folge einer ehemals ausgeprägten Karies mit nachfolgender Füllungstherapie (alio loco) entwickelt.
Alio loco angefertigtes OPG
Zahn 16 vor endodontischer Behandlung bei Pulpanekrose
Der Zahn wurde daraufhin von uns in insgesamt zwei Sitzungen endodontisch behandelt. Zum zweiten Termin, circa sechs Wochen später, war die Patientin vollkommen schmerzfrei. Auf Nachfrage berichtete sie ferner, dass auch nur direkt nach der ersten Behandlung sehr milde Beschwerden (in Form einer leichten Aufbissempfindlichkeit) für ein paar Tage vorgeherrscht hatten.
Hier unsere Abschlussaufnahme nach Wurzelkanalfüllung und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität.
Abschlussaufnahme nach zweizeitig durchgeführter endodontischer Behandlung des Zahnes 16
Prä-op vs. post-op Aufnahme
Drei Tage nach Behandlungsabschluss rief die Patientin kurz nach acht Uhr früh in der Praxis an. Sie gab an mit einer leichten Schwellung der rechten Wangenseite aufgewacht zu sein.
Ein paar Stunden später konnte ich mir ein eigenes Bild von der Situation machen. Die Schwellung war sehr moderat ausgeprägt (leider ohne Fotodokumentation). Das Vestibulum im 1. Quadranten war nicht verstrichen und eine apikale Druckdolenz konnte ich nirgends feststellen. Zahn 16 war leicht perkussionsempfindlich. Die Zähne 14,15 und 17 reagierten positiv auf Kältereiz.
Den letzten Befund hatte ich so nicht unbedingt erwartet, da ich aufgrund der radiologisch erkennbaren tiefen Restaurationen einen der Prämolaren als ursächlich vermutete.
Zu diesem Zeitpunkt begann ich stark in Erwähnung zu ziehen, dass hier tatsächlich ein Flare-up nach Wurzelkanalfüllung vorlag. Eine für mich bis dato ungekannte Komplikation…
Das weitere Gespräch mit der Patientin über mögliche Therapieoptionen und andere Ursachen brachte mich schliesslich dazu noch etwas anderes in Erwägung zu ziehen…
Sie erwähnt eher beiläufig, dass Sie in der Vergangenheit nie Probleme an den Prämolaren verspürt hatte, jedoch der Eckzahn in der Vergangenheit schon wiederholt moderat schmerzhaft war….obgleich dieser füllungs- und kariesfrei war.
Et voila:
Karies- und füllungsfreier Zahn 13 mit diskreter apikaler Aufhellung bei ausgeprägter Obliteration des Kanalsystems ab dem mittleren Wurzeldrittel
Das Röntgenbild bekräftigte den negativen Sensibilitätstest auf Kälte und elektrische Stimulation. Die daraufhin eingeleitete endodontische Therapie führte bereits bis zum nächsten Tag zu einem Abklingen der leichten Gesichtsschwellung…
Blick in Zugangskavität mit nekrotischem Pulpagewebe
Vor Kurzem konnten wir schliesslich auch diese Behandlung beenden. Klinisch bestand die grösste Herausforderung darin die apikale Obliteration zu überwinden…
Abschlussröntgenbild nach Wurzelkanalfüllung und Glasfaserstift-Kompositrestauration an Zahn 13
Bei aller Freude darüber die tatsächliche Ursache doch noch erkannt zu haben ärgert mich, dass ich bei meiner klinischen Untersuchung die Frontzahnregion nicht fundiert genug untersucht und als mögliche Ursache in Betracht gezogen hatte. Die Kariesfreiheit verleitete mich zu einer vorschnellen Abkehr einer gründlicheren Untersuchung (zum Beispiel eines Kältetests). Erst die Patientin brachte mich auf die richtige Fährte….
aber wie sagte schon der kanadische Arzt William Osler seinen Studenten vor mehr als hundert Jahren:
„Hör dem Patienten zu: Er erzählt dir die Diagnose“
im unten gezeigten Röntgenbild sind mögliche Verdachtsdiagnosen zu stellen. Welche können Sie erkennen. Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion. Vielen Dank für die Mitarbeit.
Zum klinischen Befund:
Z.n. traumatischer Zahnverletzung 21vor mehr als 15 Jahren mit anschließender Wurzelbehandlung und sofortiger WSR, Palpation labial apikal 21 Druckdolenz, Aufbißschmerzn 21, keine erhöhten Sondierungstiefen, Lockerungsgrad 12,11,21,22 = 0, Sensibilität 12+,11+,21-,22+
Ab dieser Stelle haben wir über diesen Fall berichtet.
Jetzt liegen uns die Bilder zum 12 Monatsrecall vor. Die Zähne sind völlig symptomfrei und röngenologisch ist eine deutliche Heilungstendenz zu verzeichnen.
Wir freuen uns mit der Patientin und schauen positiv in die Zukunft. Die prothetische Therapie ist in der Planung. Wir haben Langzeitprovisorien empfohlen.
Anmerkung: Der Rand der Provisorien wurde mit einem nicht röntgensichtbaren Kunststoff gestaltet, da die klinische Situation nicht mit dem röntgenlogischen Zustand der Provisorien korreliert.
Die nachfolgende Patientin arbeitet als zahnmedizinische Fachangestellte in einer „unserer“ Zuweiserpraxen. Im Zuge einer Routineuntersuchung war dort aufgefallen, dass Zahn 36 eine ausgeprägte apikale Parodontitis aufweist.
Ausgeprägte asymptomatische chronische apikale Parodontitis an Zahn 36 bei Zustand nach alio loco durchgeführten endodontischen „Behandlungsspuren“
Insbesondere die Praxisinhaberin sah aufgrund der interradikulären Aufhellung keine Chance auf einen weiteren Zahnerhalt. Die Entfernung des Molaren mit späterer Augmentation und Implantation in dieser Region war bereits vorgesehen…
erst die „Intervention“ und das „Veto“ der Assistenzzahnärztin führte zu einer Vorstellung und nachfolgenden Behandlung bei uns.
Der Zahn wurde bei klinisch unauffälligen Befunden (Taschensondierungstiefen etc.) daher nach dem „üblichen“ Protokoll zweizeitig behandelt und die Zugangskavität nach Obturation der fünf Kanalsysteme mit Guttapercha & Sealer adhäsiv verschlossen.
Hier das Abschlussröntgenbild:
postoperative Abschlussaufnahme und Blick in die Zugangskavität mit drei mesialen Kanalsystemen
Vor Kurzem war die Patientin zur Nachkontrolle wieder bei uns. Hier die radiologische Nachkontrolle:
Es sieht sehr daraus aus, als tragen unsere endodontischen Bemühungen Fürchte.
Vor zwei Monaten hatte ich Sie in diesem Beitrag um Ihre Meinung hinsichtlich einer möglichen Behandlung gebeten.
Vielen Dank für die abgegebenen Vorschläge.
Heute also ein erstes Update zu der gerade begonnenen Therapie…
Letzte Woche kam die junge Patientin zum ersten Behandlungstermin zu uns. Ich habe mich intraoperativ für die Entfernung der Hartsubstanzen mittels Munce Discovery Bohrer und diamantierter Ultraschallansätze entschlossen. Dies gestaltete sich problemloser als initial erwartet.
Hier ein kleines Video zu den Eindrücken während der Behandlung:
Da sich die Apikalregion sehr gut beurteilen lässt streben wir daher für den zweiten Termin einen apikalen Verschluss mittels MTA an. Nachfolgend sind eine Kombination aus adhäsiv befestigtem Glasfaserstift und Kompositfüllung gedacht.
Vor circa acht Jahren stellte sich die nachfolgende Patientin erstmals bei mir vor.
Zahn 22 sollte nach Meinung des Hauszahnarztes entfernt worden.
Seine Diagnose lautete perforierende interne Resorption.
Klinische Situation vor Behandlungsbeginn
Nach eingehender Abwägung aller Vor- und Nachteile entschieden wir uns damals gemeinsam für einen weiteren Erhaltungsversuch des Zahnes.
Nach chemo-mechanischer Reinigung und nachfolgender Obturation des Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer (in zwei Terminen) wurde die sehr weit krestal gelegene Perforation mittels MTA verschlossen.
Letzte Woche wurde die Patientin nun wieder bei mir vorstellig.
Leider musste ich nun mit acht Jahren „Verspätung“ auch für die Extraktion des Zahnes stimmen…
Wäre dieser Misserfolg Ihrer Meinung nach vermeidbar gewesen ?
Was hätte ich anderes machen können?
Oder sollte ich mich darüber „freuen“, dass wir acht Jahre „von der Uhr“ genommen haben?
Heute möchte ich Ihnen die Nachuntersuchung des zweiten Falls aus dem Tag des Frontzahnes II vorstellen. Die vor circa zehn Monaten durchgeführte Revisionsbehandlung verlief problemloser als es vorab u.a der intrakanalär vorhandene Zirkonstift vermuten liess. Daher war ich zuversichtlich was den zu erwartenden Heilungsverlauf angehen würde.
Die vor Kurzem durchgeführte klinische und radiologische Nachuntersuchung brachte jedoch Ernüchterung.
Zunehmende Osteolyse zehn Monate nach orthograder Revision des Zahnes 21; Zahn 22 reagiert (wie auch vor Behandlungsbeginn getestet) positiv auf elektrische und thermische Stimulation
Insbesondere die Abfolge der Röntgenaufnahmen verdeutlicht die Verschlechterung der Situation:
Ein Fall aus dem Jahr 2014 möchte ich Ihnen heute vorstellen.
Die Patientin wurde uns überwiesen mit einer Instrumentenfraktur. In der Hauszahnarztpraxis wurde bereits versucht das Fragment zu entfernen. Es gelang nicht. Der Versuch ohne optische Vergrößerung (und hier sehe ich nur das Mikroskop als sinnvoll an) zu arbeiten ist ein Blindflug. Im ungünstigsten Fall kann dadurch der Zahn unerhaltbar zerstört oder das Fragment verlagert werden. Das ist auch bei einem Entfernungsversuch unter Sicht nicht ausschließbar, allerdings ersteres ist weniger wahrscheinlich.
Durch den erfolglosen Versuch war die Patientin sehr skeptisch und hatte sich schon für ein Implantat entschieden. Wir konnten ihr auch keine Wunder versprechen, sahen aber die Fragmententfernung und die Erhaltung des Zahnes als lösbar an.
Nach einigen Wochen hatte die Patientin einen Behandlunsgtermin vereinbart. Der Implantologe, bei welchem Sie sich beraten ließ, riet ihr zum Erhalt des Zahnes. Das überraschte die Patientin und sie traf dann die Entscheidung doch den Erhaltungsversucht zu wagen. Das Recall lässt auf ein weiter positives Langzeitergebnis hoffen.
Uns gefreut hat der Hinweis auf die „fachübergreifende“ Entscheidung zum Zahnerhalt.
Vor einiger Zeit habe ich hier, hier und hier über den 1. Fall unseres Tag des Frontzahnes berichtet. Vor Kurzem haben wir das erste Recall sechs Monaten nach Behandlungsende durchgeführt. Nachfolgend sehen Sie die entsprechenden Röntgenbilder:
Recall sechs Monate nach Behandlungsabschluss
Behandlungsabfolge
Obgleich die Sondierungswerte und alle anderen klinischen Befunde der Zähne unauffällig sind zeigt sich radiologisch insbesondere an 11 eine „Reaktion“ auf die vormals eingebrachte Kompositfüllung. Die Nachuntersuchung in weiteren sechs Monaten wird zusätzliche Informationen über den Verlauf liefern müssen…
Wir haben uns für den Versuchs zur Zahnerhaltung entschieden. Der Patient wollte diesen Erhaltungsversuch unbedingt. Um diesen Fall genau zu beurteilen, wie es in den Kommentaren zu lesen war, ist ein DVT notwendig. Dieses wurde von uns angefertigt.
Hier die Abstimmung bei 149 Teilnehmern.
Folgendes therapeutisches Vorgehen hatten wir besprochen:
Aufgrund der entzündungsfreien, auch im DVT erkennbaren apikalen Situation, soll die Wurzelfüllung revidiert werden und das Lentulofragment entfernt werden . Die retrograde apikale Füllung soll belassen werden.
Wenn eine Infraktur erkennbar ist, wird der Zahn nicht erhalten.
Die Therapie wurde unter diesen Maßgaben begonnen. Alte Füllungs- und Zementreste wurden entfernt und der Zahn präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Bei der Entfernung des Wurzelfüllmaterials wurde der Lentulo dargestellt. Das Wurzelfüllmaterial zeigte durch seine Verfärbung und einen entsprechenden Geruch, daß eine Infektion vorhanden war. Die Entfernung des Lentulos gelang nicht vollständig, da dieser in der retrograden Amalgamfüllung verankert war. Das war auf den Ausgangsröntgenbildern (mit etwas Fantasie) bereits erkennbar.
Damit war der o.g. Plan hinfällig und es musste auch das retrograde Wurzelfüllmaterial entfernt werden. Das waren ca. 3mm Amalgam in fast jede Richtung.
Die Entfernung des Amalgams gelang nahezu vollständig in 1,5 h. Mittels Ultraschall und Wasserkühlung wurde zunächst intrakanlär die Dicke verringert. Danach wurden die Rest geteilt und orthograd entfernt.
Nach einer CaOH Einlage wurde mit Kollagen ein Widerlager erstellt und der Neoapex mit ProRoot MTA verschlossen. Wir haben einen Glasfaserstift inseriert und den Zahn abschließend mit einer provisorischen Krone versorgt. Die definitive prothetische Therapie haben wir zeitnah angeraten. Die chirurgische Kronenverlängerung haben wir angeraten, diese ist aber am Einzelzahn wie in diesem Fall nicht einfach.
Der Patient, ein Kollege, hat sich für eine Kronenversorgung ohne circumferentes Ferrule bei seinem HZA entschlossen. Die kritische prothetische Prognose wollte er in Kauf nehmen.
Zahnstumpf
Lentulodarstellung
erstes Stück des Lentulos
verbliebener Rest im retrograden Amalgam
retrogrades WF Material und Lentulofragmente
Nach Entfernung des retrograden WF -Materials war die nichtaufbereitete und nicht resizierte apikale Kanalstruktur zu erkennen.
Früher hat man sich bei der Fahrt in den Urlaub oder zu einem noch nicht bekannten Ort mit Kartenmaterial den Weg gesucht. Und wenn die Landkarte nicht mit der tatsächlichen Umgebung übereinstimmte, hat man nach dem Weg gefragt. Oder einen Weg ausprobiert.
Heutzutage benutzt man ein Navigationssystem um schnell und ohne Umwege zum Ziel zu kommen.
In vorliegendem Fall wurde die interne Anatomie des 17 bereits im Jahre 2012 mittels DVT erfasst. Die Frage nach der Erhaltungsfähigkeit des parodontal geschädigten 16 war der eigentliche Grund für die Aufnahme.
Die endodontische Behandlung des 17 war in Folge eines tiefen kariösen Defektes mit einer einhergehenden irreversiblen Pulpitis notwendig geworden.
Bereits das präoperativ angefertigte Einzelbild ließ Besonderes erwarten.
Ein großes Dankeschön an dieser Stelle an den überweisenden Kollegen, der den Defekt mit einer hervorragend adaptierten Komponist-Füllung versorgt hatte.
Nach Auswertung des DVT war klar, dass alle drei vorhandenen Kanalsysteme apikal konfluieren. Der palatinale Kanal weist eine deutliche Krümmung nach bukkal auf und mündet in stumpfem Winkel in MB. Dieser zeigt einen Verlauf, der vermuten lässt, dass das apikale Foramen am einfachsten aus dieser Richtung zu erreichen sein wird. DB und MB konfluieren am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel.
Nach Darstellung der Kanalorifizien wurde daher zunächst der MB aufbereitet. Nach Erweiterung des koronalen und mittleren Wurzeldrittels konnte mit einem Reamer der ISO-Größe 008 endometrisch kontrolliert das Foramen physiologicum erreicht werden.
Nach Erweiterung mittels HyFlex-Instrumenten bis zur Größe 30/06 zeigte sich bereits ein Austausch der Spülflüssigkeit zwischen P und MB. Dennoch gelang es nicht, ein feines nach bukkal vorgebogenes Handinstrument der Größe ISO 008 bis zum Foramen vorzuschieben. Erst mit einer 180 Grad Rotation der Feile ( im DVT war zu erkennen, dass P nach der Konfluation mit MB1 abrupt gekrümmt verlief) gelang es Patency aus P heraus zu erzielen.
Es folgte die initiale Aufbereitung von DB. Nunmehr tauschte sich die Spülflüssigkeit zwischen allen drei Kanalsystemen aus. Um die Art und Weise der Kommunikation zu ermitteln wurde in bewährter Weise ein zugeschnittener Masterpoint in MB eingebracht. Anschliessend erfolgte die „Markierung“ der Konfluation mit einer ProFile 20/06, die in DB bis zum ersten taktilen Widerstand eingebracht wurde. Mit einem neuen Masterpoint in MB wurde dann die Konfluation zwischen P und MB bestimmt.
Markierung der Konfluation
Während eine lange linienförmige Markierung auf ein spitzwinkeliges Konfluieren hinweist (eine Aufbereitung bis zum Foramen ist gefahrlos möglich) weist eine punktförmige, die Guttapercha perforierende, Markierung auf eine rechtwinkelige Konfluation hin. Hier ist es ratsam, den zweiten Kanal nur bis zum Vereinigungspunkt zu erweitern, da ansonsten eine Instrumentenfraktur wahrscheinlich wird.
Die Obturation erfolgte in modifizierter SCHILDER-Technik. Dabei wurde zunächst der Masterpoint in MB gesetzt, bevor die Kanäle DB und P gefüllt wurden.
War hier ein DVT unabdingbar?
Meines Erachtens nach: Nein.
Da es aber bereits vorlag (siehe oben) konnte das Wissen um die interne Anatomie des 17 genutzt werden, um die Behandlung vorhersagbar und komplikationslos durchzuführen.
Nun möchten wir Ihnen das 2 Jahresrecall nicht vorenthalten. Der Prämolar ist seit der Behandlung Symptoms und röntgenlogisch ohne apikale Pathologien.
Den Fall haben wir hier beschrieben. Nun war der Patient zum 24 Monatsrecall da. Klinisch sind alle Symptome verschwunden. Kein Druckgefühl mehr, welches er seit Jahren hatte, keine Fistel, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Lockerung.
Röntgenlogisch ist eine deutliche Heilungstendenz erkennbar.
Über zwei Jahre ist es her, dass ich Ihnen diesen Fall mit Recall nach sechs Monaten vorgestellt habe.
Heute zeige ich Ihnen das sehr erfreuliche Kontrollergebnis drei Jahre nach Behandlungsabschluss inklusive prothetischer Neuversorgung durch den Zuweiser:
Und hier noch Ausgangssituation vs. 3-Jahres-Nachkontrolle
Die Patientin suchte unsere Praxis mit latenten Beschwerden am Zahn 36 auf. Ein Instrument wäre bei ihr abgebrochen und dies sollten wir entfernen.
Die Patientin ist Angstpatientin und gab an unter Kakophonie zu leiden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild zeigte ein apikale Periodontits und 2 fakturiert Lentulos. Der Zahn sollte unbedingt erhalten werden.
Die Entfernung der Fragmente schätzten wir als lösbar ein.
Für die optischen Darstellung der Fragmente versuchten wir die das Fragment umgebende Guttapercha mit Ultraschall zu entfernen. Die hochfrequenten Töne des Ultraschalls ließen die Patientin plötzlich zusammenzucken. Der UltraschalleiAnsatz war damit hinfällig.
Mit grazilen Munce Discovery Burs entfernten wir die Guttapercha und versuchten dann mit einer Tubetechnik die Fragmente zu entfernen. Dies gelang nicht, da die Lentulos sehr fest saßen. Letzte Rettung war der Fragremover. Damit gelang die Entfernung der Lentulo-Fragmente unter sehr großem Zugkrafteinsatz.
Die endodontische Behandlung wurde durchgeführt. Mesiobukkal zeigte sich ein nicht überwindbare Stufe/Blockierung. Die vorhandene Restauration wurde provisorisch wieder befestigt. Die Erneuerung war bereits geplant. Nach Abschluss der Behandlung war die Patientin schmerzfrei.
Wir hoffen im Recall weiter über den Fall berichten zu können.
Heute möchte ich Ihnen einmal den „Ball zuspielen“ und Sie um einen möglichen Behandlungsplan bei der zehn Jahre alten Jule bitten.
Kurz zur Vorgeschichte:
Die junge Patientin erlitt vor circa drei Jahren ein Frontzahntrauma, als sie mit den Oberkieferfrontzähnen auf eine Karusell-Stange stiess. Eine genaue Diagnose liess sich im Nachhinein für mich nicht mehr erheben. Nachfolgend sehen Sie das damals alio loco angefertigte Röntgenbild:
Bei vollkommender Beschwerdefrei befand sich Jule in regelmässiger Nachsorge der verunfallten Region. In der Vergangenheit waren keine Besonderheiten aufgefallen. Zu Beginn dieses Jahres bildete sich dann laut Anamnese jedoch eine Fistel Regio 21 aus, woraufhin alio loco dieses Röntgenaufnahme angefertigt wurde:
Leider vergingen aus verschiedenen Gründen weitere vier Monate, bis sich Jule erstmals bei uns vorstellte. Klinisch fanden sich keine Besonderheiten (keine Fistel, Klopfschall, Taschensondierungstiefen und Lockerungsgrad etc. ohne pathologische Befunde). Hier das von uns angefertigte Einzelzahn-Röntgenbild:
Aufgrund der unklaren Anatomie des Zahnes 21 entschieden wir uns zu der Anfertigung eines kleinvolumigen DVT’s (FOV 5x5cm):
Was denken Sie über diesen Fall und wie wäre Ihr Vorgehen? Über Anregungen hinsichtlich eines möglichen weiteren Prozederes (und ggf. auch zu einer möglichen Theorie hinsichtlich der Entstehung dieser Pathologie) würde ich mich sehr freuen.
Die Patientin kam nach den fruchtlosen Behandlungen bei mehreren Kollegen zu uns. Geraten hatte es ihr mehrere Zahnärzte (7!) aus der Verwandtschaft. Sie hatte ihre Praxis geschlossen, da sie nicht mehr arbeiten kann wegen der starken Beschwerden.
Die Schmerzen kann sie nicht lokalisieren. Unten rechts ist es. Am Zahn 47 wurde vom Vorbehandler ein fakturiertes Inlay notdürftig repariert.
Die klinischen Befunde: 44,45,46,47 sensi positiv. Distal 47 erhöhte Sondierungstiefen (5mm). 44-46 keine erhöhten Sondierungstiefen. 17,16,15,14 sensi positiv, keine erhöhten Sondierungstiefen. Lockerungsgrade waren 0.
Der Schmerz lässt sich mit Kälte oder Wärme nicht provozieren. Die sequentielle Anästhesie in intraligamenterer Injektionstechnik im Unterkiefer ergab kein eindeutiges Bild.
Die Beschwerden waren nach der Anästhesie 46 etwas besser. Waren aber doch noch irgendwie vorhanden. Die Anästhesie an 47 zeigte noch weitere leichte Verbesserung. Die Anästhesie 17,16,15,14 brachte keine Veränderung. Nach einer Leitungsanästhesie im UK rechts waren die Schmerzen verschwunden. Es wurde ein DVT angefertigt.
Diagnosen: VD nicht im 2D detektierbare intraradikuläre Pathologie 46, Wurzelrest 48, Diff.-D. / VD Paro Endoläsion 47 mit Pulpanekrose, Sekundärkaries 47, 45, 16, 15
Das DVT zeigte ein apikal verbreitertes parodontales Ligament am Zahn 47. 46 war sehr schwierig zu beurteilen. Die mesiolinguale Wurzel zeigte apikal eine mögliche kleine Pathologie. Der PA Spalt war bis auf diese Stelle durchgehend verfolgbar.
Wir entschlossen uns am Zahn 47 zunächst die Karies zu entfernen und den Zahn adhäsiv aufzubauen für eine mögliche endodontische Behandlung. Nach der Kariesentfernung zeigte sich die punktuell eröffnete Pulpa klinisch als durchblutet. In Absprache mit der Patientin versuchten wir einen Versuch der Vitalerhaltung mit Natriumhypochloritdesinfektion und Abdeckung der Pulpa mit MTA.
Die Beschwerden waren am nächsten Tag noch stärker. Eine vollständige Anästhesie gelang nicht mehr, weder intraligamentär noch intrapulpal. Die Berührung der pluralen Gewebe war unmöglich. Nach einer lokalen Applikation von Ledermix auf die eröffnete Pulpa waren die Beschwerden endlich erträglich geworden.
Das c-förmige Kanalsystem wurde mit Profile und Mtwo Instrumenten aufbereitet. Die Desinfektion und Spülung erfolgte mit Zitronensäure 10% und Natriumhypochlorit 3% unter Einsatz von Ultraschallstahlfeilen NSK und SAF in der ersten Sitzung.
In der zweiten Behandlungssitzung brach die Ultraschallstahlfeile beim ersten Einsatz in der Kavität sofort ab. Eine optische Darstellung war unmöglich. Röntgenaufnahmen zeigten die ständige Lageveränderung des Fragmentes. Eine Entfernungsversuch mit ultraschallaktivierter Spüllösung gelang nicht. Die Patientin wurde über den Umstand aufgeklärt und darauf hingewiesen, daß für die Entfernung die optische Darstellung mit einem erhöhten Substanzverlust einhergeht.
Die Patientin wollte die unbedingte Entfernung. Die 7 verwandten Zahnärzte wollten alle nicht in meiner Haut stecken. Sie waren auch zu weit weg – NRW. Leider nicht weit genug um Tipps abzugeben.
In der nächsten Sitzung habe ich mich entschieden vor dem Substanzverlust noch einen Versuch mit dem Eddy und Natriumhypochlorit und Zitronensäure zur “Blindentfernung” des Fragmentes zu unternehmen. Nach 10 minütiger Beschallung sprang das Fragment aus dem Kanalsystem. Das war pures Glück.
Die weitere Aufbereitung erfolgte mit Profile Instrumenten bis 30.04 und 35.04. Abschließend erfolgte noch die SAF 2.0.
Die elektronische Längenmessung zeigte mir häufig unterschiedliche Längen an, so daß ich die Masterpointaufnahme mit 1mm kürzer Arbeitslänge durchführte. Die distalen Kanalstrukturen habe ich mittels Sqirrttechnik gefüllt, da die Masterpointspitzen nicht mehr auf Arbeitslänge gelangten – sie verbogen sich immer wieder anders an der Spitze. (Wahrscheinlich auf Grund der apikalen Anatomie.)
Mesial wurde mit gewohnter Obtruationstechnik gefüllt.
Die apikalen Verzweigungen im Röntgenbild haben mich dann in ihrer Häufigkeit überrascht. Das Risiko einer apikalen Extrusion von Sealer oder WF Material war bei der gewählten Wurzelfülltechnik sehr groß, daß es so ausging, war noch mal Glück.
Vor längerer Zeit bin ich der Vorankündigung des Quintessenz-Verlags gefolgt und habe das Buch „Cone Beam Computed Tomography in Endodontics“ bestellt. Leider hat es zahlreiche Monate gedauert, bis mir das Buch vor 14 Tagen zugestellt wurde.
Herausgeber sind Dr. Shanon Patel et al. Bereits in der Vergangenheit fanden sich u.a. hier und hier in der internationalen Literatur von den Autoren entsprechende Veröffentlichungen zu dieser Thematik. In dem Buch werden nun viele Bereiche und Themengebiete der DVT-Technologie auf insgesamt 11 Kapiteln sehr eingehend beleuchtet und gut zusammengefasst. Auch wenn die Wartezeit auf das Buch lang war hat sich die Geduld in meinen Augen gelohnt. Wer sich für die digitale Volumentomographie interessiert sollte dieses Buch als Anschaffung absolut in Betracht ziehen…
Nun noch ein Recall nach 10 Jahren.
Der Patient erschien damals bei uns, da eine Resektion mit Zystenenfernung am Zahn 34 angeraten wurde. Am Zahn 44 führte genau diese Behandlung nicht zu einem Erhaltungserfolg.
Die Ursache für die mesiolaterale Aufhellung am Zahn 34 war der nicht behandelte linguale Kanal mit einem größeren Seitenkanal. Der Patient war sehr skeptisch ob es ohne chirurgischen Eingriff abgehen würde und der Zahn erhalten bleibt.
Nach 10 Jahren ist alles OK. Der Sealer (Kerr Pump Canal EWT ) im lateralen Kanal ist in diesem Fall resorbiert.
Wer kennt diese Situation nicht? Die Endometrie zeigt reproduzierbar das Erreichen der Arbeitslänge an, nach Betrachten der Messaufnahme oder der Masterpointaufnahme kommen jedoch Zweifel hinsichtlich der Korrektheit der Arbeitslänge auf.
Das in diesem Fall zwecks Beurteilung der Periapikalregionen des 16 und 46 angefertigte DVT 8×4 cm ließ bereits präoperativ erkennen, dass das Foramen des 45 nach bukkal mündet.
Diese Vorabinformation, sowie die Bestimmung des Abstand des Foramen vom radiologischenApex im DVT konnte im Behandlungsverlauf an den intraoperativ erstellten Röntgenaufnahmen verifiziert werden. Hilfreich war dabei die Verwendung eines Haltersystems, das einen reproduzierbaren Strahlengang und somit verzerrungsarme Röntgenbilder ermöglicht.
Die apikale rundliche Erweiterung spricht für eine nach vollständiger Pulpanekrose arretierte interne Resorption. Die (zu kurze) Initialbehandlung hatte vermutlich zunächst apikal vitales Pulpagewebe zurückgelassen. Die laterale Sealerspur „passt“ zur lateralen Ausdehnung der periapikalen Aufhellung.
Röntgensensoren sind ungemein teuer und gleichzeitig ziemlich empfindlich.
Schnell passiert ein Kabelbruch und dann wird ein neuer Sensor fällig. Die Kosten dafür liegen dann bei mehreren tausenden Euro.
Die betriebswirtschaftlich Amortisierung verlangt aber lange Laufzeiten der Sensoren. Deswegen werden in unserer Praxis die Sensoren wie „Augäpfel“ gehütet.
Wir haben diese am Röntgengerät son installiert, daß sie zwar problemlos abnehmbar aber auch gleichzeitig stabil und fest damit verbunden sind. Die Kabel der Sensoren haben wir am Röntgengerät mit CableDrops der Firma Blutlounge gesichert. Dies hat sich bewährt und wir können mittlerweile auf eine fast zehnjährige Sensornutzung ohne Austausch zurück blicken.
Man sollte allerdings aufpassen, daß man nicht günstige Plagiate bestellt. Diese sind nicht so flexibel in der Kunststoffzusammensetzung und die Klebverbindung ist unzuverlässig.
Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.
7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.
Der Patient stellte sich in mit Beschwerden Regio 46 in unserer Praxis 2010 vor. Wir wurden ihm von Kollegen empfohlen.
Er war länger nicht beim Zahnarzt gewesen. Grund dafür war seine starke berufliche Einspannung. Nun war noch eine Krone (16) herausgefallen und es ließ sich der Besuch nicht mehr verschieben.
Folgende Anamnese erstellten wir:
47 j Patient, Mediziner, keine Allgemeinerkrankungen
Trauma: Jochbeinfraktur nach Fahrradsturz vor mehr als 15 Jahren,
Zahnm. Anamnese:
pulpitischer Schmerz 47 Sensi +, Krone 16 dezemntiert, Sensi +
2001 WSR 36 Hamburg KCH Praxis, 4-5 Jahre zuvor erfolgte die prothetische Sanierung.
Röntgenbefund OPG 2010
36 ausgedehnte, weichteildichte, scharf abgegrenzte doppelkammerige apikale Aufhellung. Sinus: li, re. VD Schleimhautverdickung.
Jochbein re. Osteosyntheseplatte.
Unklarer Verlauf des Mandibularkanals im Bereich der Regio 35/36.
Ein DVT wurde angefertigt.
Unsere Therapieempfehlung bestand in der Wiedereingliederung der Krone 16, individualprohylaktischer Rehabilitation, Füllungstherapie, endodontische Therapie 47 und provisorische Versorgung.
Den Zahn 36 wollte der Patient mit allen Mitteln erhalten. Die empfohlene Extraktion lehnte der Patient ab.
Deshalb 36 endodontische Revision, langzeitprovisorische Versorgung und Vorstellung in kieferchierurgischer Praxis zur Beratung ->Zystektomie, bzw. kieferchirurgischer Therapie.
Der Patient suchte daraufhin eine kieferchirurgische Praxis auf.
Die Therapieempfehlung und Diagnose lautete: rad. Zyste, WSR + piezzo-mechanische retrograde Aufbereitung und apikaler Verschluss. Die Wurzelfüllung muss dadurch nicht erneuert werden.
Wir rieten dem Patienten von dieser Therapie ab. Ein weiterer Oralchirurg, der zu diesem Fall von dem Patienten konsultiert wurde, befürwortete unseren Therapieansatz. Zunächst endodontische Revision 36. Danach die chirurgische Therapie.
Im dem hier erstmals besprochenen Fall war das Auffinden des lateralen Kanals durch eine starke Reizdentinbildung erschwert.
Der HZA versuchte den Wurzelkanal zu finden. Nach mehreren erfolglosen Versuchen wurde der Patient uns überwiesen.
Trotz des DVT und des im Röntgenbild zu vermuteten Kanals haben wir mehr als 60 Minuten gebraucht den „Abzweig“ darzustellen, bzw. aufzufinden.
Ohne die 3-dimensionale Information wäre eine gezieltes Auffinden des Kanals unmöglich gewesen.
Nach Entfernung des Reizdentins und der apikalen Aufbereitung erfolgte die Darstellung des lateralen Kanals. Die Sondierung gelang deutlich einfacher mit einer vorgebogenen Profile 15.04 als mit vorgebogenen Handinstrumenten. Die Aufbereitung des lateralen Kanals erfolgte mit Profile Instrumenten bis zur #20. Ein weitere, etwas apikaler gelegene Vertiefung konnte nicht weiter verfolgt werden.
Nach US aktivierter Natriumhypochloritspülung und dem Einsatz der SAF 2.0 im Hauptkanal mit Zitronensäure und NaOCl erfolgte die Wurzelfüllung in thermisch-vertikaler Obturationstechnik.
Ob der Versuch der gezielten, minimalinvasiven Aufbereitung und Desinfektion des lateralen Kanals gelang werden wir nachverfolgen und hier einstellen.
