2020 berichteten wir über diesen Fall erstmals. Leider sind die Bilderverknüpfungen nicht mehr verfügbar, so daß ich diese nochmal hier einstelle.
Der Text von damals:
Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden. Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung. Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.
Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.
Ich muss gestehen, dass ich aufgrund der kommunizierenden Läsion eine gewisse Skepsis hatte, ob eine Heilung nach endodontischer Behandlung tatsächlich vonstattengehen würde…
Prä-op (alio loco)
DVT Ausschnitt
Neun Monate (inkl. Corona-bedingter Termin-Verschiebung) nach Abschluss der Behandlung (3 Termine: 90-90-90min) unterliegen die Aufhellungen aber tatsächlich einer sehr deutlichen Heilungstendenz…
Trotz mehrfacher endodontischer Massnahmen des überweisenden Kollegen blieb das klinische Bild an diesem 26 unverändert: es bestand eine disto-bukkale Fistelung und eine deutliche palpatorische Druckdolenz.
Klinisch imponierten sowohl zwischen 26 und 27 als auch zwischen 27 und 28 stark erhöhte parodontale Sondierungstiefen.
Das präoperative DVT zeigte einen sehr starken vertikalen Knochenabbau und eine interradikluäre Lyse an 26 und 27.
Angesichts des erheblichen parodontalen Abbaus distal des 27 erschien mir eine rein endodontische Ursache als eher unwahrscheinlich. Um eine Reinfektion im distobukkalen Kanalsystem zu vermeiden, wich ich von meinem Standardvorgehen bei aktiven Fistelungen ab und obturierte DB bereits in der ersten Behandlungssitzung.
Zum zweiten Termin 4 Wochen später waren die klinischen Symptome vollkommen abgeklungen.
Erfreulich, wie sich die knöcherne Situation 9 Monate später darstellte. Nach der Entfernung des 28 hatte sich der Knochen an 27 interradikulär wieder vollständig eingefunden.
Das 2D-Bild täuscht jedoch über den immer noch bestehenden parodontalen Defekt distal des 27 hinweg, wenngleich sich die bukkale Lamelle wieder vollständig regenerieren konnte. Die Chancen für eine regenerative parodontale Massnahme sind somit erheblich verbessert worden.
Interessant – wie immer -was das 3D-Bild im Vergleich zum 2D-Bild zeigt.
Der Patient war 2009 auf dem Weg zum Implantologen. 37 und 47 sollten extrahiert werden.
Irgendwie hat er von uns gehört und wollte noch eine Zweitmeinung.
Die Endoparo-Läsion an den unteren 7. Molaren war nicht hoffnungslos in der Behandlung. Allerdings war eine nur endodontische Revision auf Grund der massiven subgingivalen Konkrements, sowie Biofilms nicht ausreichend. Die parodontitische Therapie erfolgte zeitnah zur endodontischen Therapie in unserer Praxis durch eine spezialisierte Kollegin.
Der Verlauf der Behandlungen und parodontalen, wie prothetischen Entwicklung ist in den beiliegenden Röntgenaufnahmen abgebildet.
Das präoperative Einzelbild liess bereits aufgrund der fehlenden knöchernen Zeichnung im Furkationsbereich dieses 16 ein ausgedehnteres Entzündungsgeschehen vermuten. Klinisch imponierte eine von bukkal zu messende interradikuläre Sondierungstiefe von 12 mm. Das DVT offenbarte das ganze Ausmass der Lyse und ließ erkennen, das auch der 15 eine apikale Pathologie aufwies.
Zahn 17 reagierte positiv auf die elektrische Sensibilitätsprüfung. Die Zähne 15 und 16 waren moderat perkussionsempfindlich und zeigten eine minimal erhöhte Zahnbeweglichkeit.
Die Behandlung beider Zähne erfolgte in zwei Sitzungen mit einer medikamentösen Einlage von CaOH2 über 4 Wochen. Hinsichtlich der Möglichkeit einer raschen Ausheilung war ich zurückhaltend bis skeptisch.
Umso angenehmer überrascht war ich beim heutigen ersten Recall nach 6 Monaten. Die bukkale Sondierungstiefe beträgt momentan 2 mm bei „unhöflicher“ Sondierung. Die interradikuläre Lyse an 16 zeigt sich stark rückläufig. Interessant, dass der 15 ein wenig mehr Zeit zu benötigen scheint.
Das Recall nach weiteren 12 Monaten wird Aufschluss darüber geben, ob die Ausheilung weiter voran schreitet.
Über zwei Jahre ist es her, dass ich Ihnen diesen Fall mit Recall nach sechs Monaten vorgestellt habe.
Heute zeige ich Ihnen das sehr erfreuliche Kontrollergebnis drei Jahre nach Behandlungsabschluss inklusive prothetischer Neuversorgung durch den Zuweiser:
Und hier noch Ausgangssituation vs. 3-Jahres-Nachkontrolle
In der Regel dauert ein Termin zur endodontischen Beratung in unserer Praxis 30 Minuten:
Es werden die relevanten klinische Befunde erhoben, Röntgenaufnahmen angefertigt, die für eine erfolgreiche endodontische Therapie notwendigen Massnahmen erläutert und abschliessend die Risiken der geplanten Therapie sowie mögliche Behandlungs-alternativen ausführlich besprochen.
Als sich dieser Patient vor zwei Tagen wegen Beschwerden in Region 26/27 vorstellte, ging es schneller.
Laut Patientenaussage wurde 26 im Jahr 2001 resiziert, etwa zur gleichen Zeit, wurde an Zahn 27 eine Wurzelbehandlung durchgeführt. Seitdem schmerzt es im linken Oberkiefer immer wieder, vor allem nach der professionellen Zahnreinigung hat der Patient eine Woche andauernde, meist heftige Schmerzen. Seit 2001.
Klinisch konnte bukkal an 27 mit der PA-Sonde bis zum Apex sondiert werden, der Zahn war deutlich beweglich. Zur Beurteilung der Periapikalregionvon 26 und 27 wurde ein zweidimensionales Röntgenbild angefertigt.
Der Befund war so eindeutig, dass ich in meiner Erläuterung keinen Zweifel daran ließ, dass es keinerlei zahnerhaltende Maßnahmen gäbe; ich schlug die Extraktion vor.
Gestern konnte ich den Zahn entfernen, und eine Überraschung kam damit zum Vorschein: Schmerzen nach der Prophylaxe sind bei dem Befund nachvollziehbar, man erkennt sehr gut die durch die Bearbeitung der Wurzeloberfläche entstandene Mulde bukkal. Die Via falsa in dieser Ausprägung war im zweidimensionalen Bild überhaupt nicht zu vermuten !
Meine Ankündigung, der Patient werde mit großer Wahrscheinlichkeit nach Entfernung des Zahnes eine gesundheitliche Entlastung erfahren, war dann auch für ihn nachvollziehbar. Ein Gespräch mit dem seit Jahren behandelndem Kollegen bahnt sich an…
Kombiniert auftretende Erkrankungen von Endo- und Parodont zeigen sich im zahnärztlich klinischen Alltag des Öfteren. Dabei kann es ggf. schwierig sein, die tatsächliche Ätiologie der Erkrankung zu bestimmen.
Anbei unser jüngster Fall nach einem neunmonatigen Nachuntersuchungszeitraum, bei dem wir initial eine primär endodontale Läsion mit sekundärer Beteiligung des Parodonts als Ursache für radiologisch erkennbare erhebliche Osteolyse ausgemacht hatten.
Unsere Therapie beschränkte sich daher auf eine zweizeitig durchgeführte chemo-mechanische Reinigung der vier Wurzelkanalsysteme mit anschließender Wurzelkanalfüllung unter Verzicht auf eine parodontale „Intervention“.
Der bisherige Heilungsverlauf stimmt mich positiv, dass unser Therapieansatz Wirkung zeigt.
:-)
Weitere Informationen zu dieser Thematik findet Sie u.a. ggf hier und hier.
Zahn 16 wurde vor 4 Monaten wegen starker Aufbissbeschwerden alio loco endodontisch anbehandelt. Der Patient stellte sich zur Abklärung der durchzuführenden endodontischen Massnahmen vor.
Klinisch zeigte Zahn 16 eine provisorisch verschlossene endodontische Zugangskavität. Ansonsten war der Zahn restaurationsfrei. Die Sondierungstiefen lagen bukkal von mesial bis distal zwischen 2 und 3 mm. Mesiopalatinal und distopalatinal konnte eine Sondierungstiefe von 10 bzw. 9 mm gemessen werden. Direkt palatinal betrug die Sondierung 2 mm. Der Lockerungsgrad entsprach Grad 1.
Aufgrund eines seit langem bestehenden offenen Bisses von 15-25 standen nur die Zähne 18-16 und 27/28 in Kontakt mit den Antagonisten. Zahn 16 zeigte deutliche okklusale Frühkontakte.
Aufgrund der klinischen Befunde und des geringen Lockerungsgrades wurde zunächst die Hemisektion der palatinalen Wurzel nach erfolgter endodontischer Behandlung in Erwägung gezogen. Um die dreidimensionale Ausdehnung des parodontal verursachten Knochendefektes beurteilen zu können wurde ein DVT angefertigt.
Hier ein aktuelles Update unseres Beitrags – Saving hopeless teeth (XVIII)- Apikale Aufhellung, den wir initial im August 2010 hier vorgestellt haben.
Mittlerweile sind gut 2 1/2 Jahre seit Behandlungsbeginn vergangen und die von mir ausgesprochene Hoffnung auf eine weitere Remission der ehemaligen massiven apikalen Parodontitis scheint nun auch den Furkationsbereich zu umfassen…
:-)
PS: Ich habe die Patientin (erneut) darin bestärkt, dass es nun wirklich so was von Zeit für eine prothetische Neuversorgung des Zahnes wird… ;-)
Die endodontische Versorgung verlief reibungslos, das Röntgenbild zeigt das erwartete Ergebnis. Der Patient war beschwerdefrei. Nur die parodontale Situation veränderte sich nicht. Weiterhin Taschentiefen über 10mm, weiterhin eine Taschensekretion.
Nach der bisher durchgeführten Behandlung kamen erste Zweifel auf ob der Erhaltungsversuch in der geplanten und durchgeführten Form erfolgreich sein kann.
Was war falsch gelaufen?
War unsere Diagnosestellung falsch oder haben wir in der Anamnese etwas übersehen.
Die möglichen Erklärungen für uns waren:
1. doch eine kombinierte Paro-Endo Läsion
2. oder eine echte parodontale Läsion mit sekundärere beteiligung des Endodonts
3. eventuell eine nicht erkannte Infaktur
4. und/oder zusätzlich nicht bekannte aber bestehende AllgmeinerkrankungenDie Allgemeinerkrankung konnten anamnestisch ausgeschlossen werden. Funktionelle Überbelastungen ebenso.
Wir haben unsere Erstdiagnose in Frage gestellt.
Welche wichtigen Kriterien gibt es zur Unterscheidung der parodontalen gegenüber der endodontale Ursache für die Läsion.
(Quelle: Probleme in der Endodontie, Hülsmann, Schäfer)
War es ein Fehler auf die ursprünglich avisierte parodontalchirurgische Intervention zu verzichten?
Der negative Senitest, die begonnene endodontische Behandlung wiesen für uns auf eine endodontische Ursache hin. Das war ein Fehler.
Ein positiver Sensibilitätstest lässt in der Regel eine parodontale Ursache vermuten. Umgekehrt lässt das Fehlen der Sensibilität eine parodontale oder kombinierte Ursache nicht ausschließen.
Röntgenologisch:
Eine solitärer Knocheneinbruch lässt eine parodontale Ursache eher ausschließen. Hier haben wir dies an 37 und 47. Ist das solität?
Was heißt solitär?
„Einen einzeln vorliegenden Befund in der Medizin. Das Gegenteil ist multipel, also mehrfach vorhanden“. (Wikipedia)
Bei zwei Zähnen ist es nicht mehr solitär.
Die Sondierungsbefunde zeigen keinen isolierten, punktförmigen Knocheneinbruch am Zahn 47. Dies spricht für die Beteiligung eines parodontalen Geschehens.
Die Diagnose lautet:
Echte Kombinierte Läsion
Nach einem offenen Vorgehen (modifizierter Widman-Lappen – offene Curettage) und der Verwendung von Emdogain zur Regeneration des parodontalen Ligamentes konnten wir eine Reduzierung der Sondierungstiefen auf 6mm nach 6 Monaten feststellen.
Es besteht keine Taschensekretion und die röntgenlogische Kontrolle lässt hoffen.
Begonnen Haben wir die Fallvorstellung vor 14 Tagen an dieser und dieser Stelle.
Zunächst möchte ich kurz auf die im Kommentar gestellten Fragen eingehen:
„Frage/Kommentar: Warum ist ein SRP geplant, wenn doch richtigerweise erkannt worden ist, dass dieses bei korrekter Diagnose kontraindiziert ist? Ein PZR die das „P“ verdient schließt die Entfernung klinisch erreichbarer subgingivaler Beläge mit ein. Das kann doch parallel laufen?“
Antwort:
Die subginigvalen Konkremente in einer Tiefe von mehr als 1o mm sind kaum im geschlossenen Verfahren zu erreichen. Weiterhin möchten wir die Zementschicht möglichst wenig verletzen. Belassen wir die Konkremente, sind diese
später schwerer zugänglich. In unserer Praxis sind die subgingivale Konkremententfernung in Bereichen mit mehr als 10mm Sondierungstiefe nicht im Aufgabengebiet der DH oder Prophylaxehelferin.
„Frage/Kommentar: Ich würde das schon vor der Behandlung machen lassen, damit im Falle einer Extraktion (kann ja immer mal indiziert sein, falls man eine Fraktur etc. entdeckt) eine schönere Wundheilung stattfinden kann. Kann auch zur DD bezügl. der Schmerzgenese genutzt werden (-> Ausschlussdiagnostik).“
Antwort:
Wie im beiliegenden Diagnostik Blatt geschrieben bestanden Perkussionsschmerzen. Im Falle dieses akuten Prozesses mit einer Sekretion sollte die PZR mit Konkremententfernung nicht an erster Stelle stehen. Die Entfernung der Konkremente und die damit durchaus verbundene Zerstörung der Zementschicht könnte durchaus auch eine Verschlechterung der Situation bringen.
( Nagaoka S, Miyazaki Y, Liu HJ, Iwamoto Y, Kitano M, Kawagoe M: Bacterial invasion into dentinal tubules of human vital and nonvital teeth. J Endod 1995; 21: 70-73 )
Behandlung:
Auf Grund der akuten Beschwerden an 47 wurde zunächst eine endodontische Notfall-und Schmerztherapie begonnen. Unter mitkoskopischer Kontrolle und Kofferdammisolierung nach lokaler Anästhesie erfolgte die Entfernung der vorhandenen Füllung, der präendodontische Aufbau und die Darstellung der Kanaleingänge. Nach Aufbereitung der Kanäle bis #35.04 erfolgte eine medikamentöse Einlage und der adhäsiver Verschluss. Der Patient war nach 3 Tagen völlig schmerzfrei.
Im Falle einer P. apicalis wird in unserer Praxis im Notfall-/Schmerzmanagement die nahezu vollständige Aufbereitung angestrebt um eine möglichst optimale Desinfektion des Kanalsystems zu erreichen. Nach einer 2 und 4 wöchigen Kontrolle mit weiterhin bestehender aktiver Taschensekretion erfolgte die Konkremententfernung mittels Schallansätzen nach FMD -Therapie und vorangegangener PZR und Mundhygieneinstruktion.
Die Wurzelfüllung erfolgte nach weiteren 2 Wochen. Die Tachsensekretion bestand weiter. Der Zahn war symptomlos. Die Sondierungstiefen waren unverändert. In 4 Wochen ist eine weitere klinische Kontrolle geplant.
Der Patient möchte beide Zähne erhalten. Die Prognose ist kritisch. Würden Sie einen Erhaltungsversuch unternehmen?
Das Ergebniss der Umfrage:
Nein 57%
Ja 43%
Die knappe Mehrheit der Abstimmer haben sich gegen den Zahnerhaltsversuch entschieden.
Zum besseren Verständniss möchte ich nun einzeln auf die Zähne 37 und 47 eingehen. Beginnen möchte ich mit 47 ( Grund: Schmerzsymptomatik) .
Die Diagnose ergab für 47 Endo-Paroläsion (primär endodontische Läsion mit sekundärer parodontaler Läsion*). Es war keine Sensibilität messbar und laut Patientenangaben wurde eine Wurzelbehandlung vor einigen Jahren durchgeführt. Ähnliche vertikale Knocheneinbrüche waren lediglich am Zahn 37 messbar. Der allgemeine parodontale Zustand entsprach einer adulten P. marginalis mit einem generellen PSI Score von 3, außer S6 und S4 mit 4 durch die Zähne 37 und 47.
Die Prognose von 47 wurde von uns als kritisch eingestuft und dem Patienten wurden die möglichen Behandlungen vorgestellt.
Extraktion und anschließende Implantation nach Augmentation.
Endodontische Therapie und Hemisektion der distalen Wurzel, evtl Extraktion der Weisheitszähne im Falle kritischer Plaquanlagerungen.
Endodontische Therapie mit SRP (Scaling und Root Planing) ggf. offenes Verfahren
Der Patient wollte trotz der bedenklichen Prognose alle Möglichkeiten der Zahnerhaltung ohne Hemisektion ausschöpfen.
Scaling und Root Planing sind bei einer Läsion primär endodontalen Ursprungs kontraindiziert. Die massive subgingivale Plaquebesiedelung im vorliegendem Fall bedürfen wahrscheinlich einer zeitnahen Entfernung. Mit einem offenen Verfahren könnte die Schädigung am Wurzelzement geringer ausfallen. Die SRP wird nach der endodontischen Therapie geplant.
Im zeitlichen Zusammenhang sollten individuelle prophylaktische Behandlungen stattfinden.
Demnächst mehr.
* Klassifikationen nach Siomon et al.
(Simon, H.J.; Glick, D.H.; Frank, A.L.:
The relationship of endodontic-periodontic lesions.
J Periodontol 1972; 43:202-208)
Primäre endodontale Läsionen
Primäre endodontale Läsionen mit sekundärer parodontaler Beteiligung
Primäre parodontale Läsionen
Primäre parodontale Läsionen mit sekundärer endodontaler Beteiligung
Ganz ehrlich hatten wir bei dem nachfolgenden Fall gewisse Bedenken hinsichtlich der Prognose des Zahnes. Während die radiologische und klinische Situation an Zahn 24 im Sommer 2007 noch unauffällig war zeigte sich zwei Jahre später eine recht dramatische Verschlechterung der Befunde. Die Taschensondierungstiefe (TST) betrug 10mm bei Lockerungsgrad (II-) III und radiologisch ausgeprägtem Attachmentverlust.
Unsere erste Verdachtsdiagnose einer vertikalen Wurzelfraktur bestätigte sich auch trotz intensivster Untersuchungen (Methylenblau-Färbung etc.) nicht. An dieser Stelle möchte ich auf den lesenswerten Übersichtsartikel von Stenner & Koçkapan zum Thema –Vertikale Wurzelfrakturen– in der aktuellen Endodontie 1/2011 hinweisen.
Daher gingen wir daraufhin von einer primär endodontischen Genese des Defektes aus. Die zweizeitig durchgeführte Behandlung wurde im September 2009 abgeschlossen. (Medikamentöse Einlage: CA(OH)2; Aufbereitungsgrössen bukkal&palatinal: 35.06; adhäsive Verankerung eines Glasfaserstiftes palatinal und Kompositdeckfüllung)
Bei dem im März 2011 vom Überweiser durchgeführten Recall stellt sich die Situation (erheblich) verbessert dar. Der Lockerungsgrad ist nun wieder physiologisch und die TST hat sich halbiert. Radiologisch (bisher) kein „voller Erfolg“, aber in Anbetracht der schlechten Ausgangssituation ein für uns erstaunliches „Comeback“
