Ich persönlich vergleiche Revisionsbehandlungen gerne mit archäologischen Ausgrabungen, da man im Vorfeld trotz intensiver Voruntersuchung nie zu einhundert Prozent vorhersagen kann, was einen bei der Therapie tatsächlich erwartet. So wie in diesem oder diesem Fall der Vergangenheit…
Bei einer sehr kürzlich durchgeführten Revision war ich allerdings wieder einmal erstaunt, was wir nach initialer Trepanation der Krone vorfanden…
Kurz zur Vorgeschichte:
Die 70-jährige Patientin wurde uns von einem Parodontologen überwiesen. Dieser kümmerte sich seit einiger Zeit um die parodontal geschädigten Zähne. Zahn 26 war aufgrund mulipler Befunde (Furkationsgrad 3, apikale Parodontitis etc.) von ihm bereits als hoffnungslos eingeschätzt worden. Daher sollte unser Ziel sein den strategisch wichtigen 27 trotz ebenfalls ungünstiger Voraussetzungen endodontisch zu „sanieren“…
gesagt, getan:
Kurz nach der mühevollen Trepanation der ca. 8 Jahre alten Zirkonversorgung bot sich uns folgendes Bild:
Cavit „Unterfülung“
Direkt unter der Restauration fand sich Cavit als „Aufbau- bzw. Verschlussmaterial“. Ein Material was ich bei einer definitiven Restauration für diesen Verwendungszweck noch nie angetroffen hatte…
nun meine Frage an Sie…
Was glauben Sie, warum ausgerechnet dieses Material bei der Vorbehandlung Verwendung fand?
Spekulieren Sie und lassen Sie Ihrer Phantasie freien Lauf.
Ich bin auf Ihre Vorschläge mittels Kommentarfunktion gespannt…
die „Auflösung“ werde ich demnächst bei WURZELSPITZE veröffentlichen…
Seit knapp drei Jahren verwenden wir zu unserer vollsten Zufriedenheit einer RVG 6100 Sensor zur Anfertigung unserer intraoralen Röntgenaufnahmen. Bisher ohne „Fehl & Tadel“.
Kürzlich ist mir jedoch eine wiederkehrende „Störung“ in der Bildgebung aufgefallen..
Auf den ersten Blick ist diese ggf. nicht unbedingt erkennbar. Bei genauer Betrachtung der Aufnahme jedoch sehr wohl…
Ich führe es darauf zurück, dass (ggf.) ein Linienpaar des Sensors defekt ist (?). Gibt es ggf. eine andere Erklärung für die durchgängig erkennbare „Linie“ auf den entsprechenden Röntgenbilder?
Wie weitere Aufnahmen verdeutlichen scheint es sich nicht um ein Artefakt zu handeln:
Nun meine Frage: Kennte jemand dieses „Phänomen“? Ist dies ggf. ein erstes Vorzeichen darauf, dass der Sensor in absehbarer Zeit ggf. nicht mehr funktionieren wird?
Dieser Fall war voller Überraschungen.
Der Patient wurde uns überwiesen mit einem DVT. Wir sollten abklären, ob der Zahn 26 einen behandlungsnotwendigen Befund, wie der Hauszahnarzt vermutet, aufweist.
Das mitgelieferte DVT zeigte einen pathologischen Befund am Zahn 26 mesioapikal in Form einer P. apicalis.
Auf Grund dieses Befundes sollten wir die Revision durchführen und berieten den Patienten.
Vor der endodontischen Behandlung fertigten wir ein Ausgangsbild an, da das angeforderte Bild der Überweiserpraxis stark artefaktbehaftet war. Unser Bild ließ eine Instrumentenfraktur mesioapikal vermuten. Im mitgelieferten DVT konnten wir dies nicht eindeutig erkennen.
Der Patient wurde nunmehr erneut ausführlich beraten und auf die neu hinzugekommen Risiken bei einem Fragmententfernungsversuch hingewiesen.
Nach Zugangspräparation, Kanaleingangsdarstellung, Entfernung des Wurzelfüllmaterials konnten wir das Fragment darstellen. Zu besseren Übersicht wurde der Isthmus zwischen den mesiobukkalen Kanälen auspräpariert. Das Fragment lockerte sich sofort nach leichter Ultraschallberührung und sprang auf den Pulpenboden.
Zur Sicherheit wurde eine Röntgenkontolle angefertigt.
Dort zeigte sich, daß nur ein Teil des Fragmentes entfernt wurde. Um die genaue Lage zu bestimmen wurde ein DVT angefertigt. Das Fragment lag, wie vermutet nun größtenteils periapikal.
Der Patient wurde über diesen Befund informiert und es wurde das weitere Vorgehen besprochen.
Nun unsere Frage, was wäre angesichts dieses Befundes Ihre Therapieentscheidung?
Ich kann nicht ausschließen, daß eine apikale Veränderung besteht. Wurde ein zweiter mesiobukkaler Kanal behandelt? 17 zeigt diese Variante deutlich geringer als der erste obere Molar.
Folgende Dinge fallen mir an den Röntgenbildern auf:
1. In keinem Bild kann ich eindeutig einen apikalen Prozess ausschließen. Einmal ist die Werbung des Sensorherstellers die Ursache, beim anderen Bild ist die Projektion des distalen und palatinalen Kanalsystems überlagert.
2. Die suboptimale Zugangskavität lässt nicht einen behandelten mb2 Kanal vermuten. Das Röntgenbild lügt wahrscheinlich. Wir versuchen dreidimensionale Objekte auf zwei Dimensionen dreidimensional zu beurteilen. Das kann nur in den seltensten Fällen gelingen.
3. Die aufnahmetechnisch bedingte Angulation im Oberkiefer und die Projektion des Jochbeins scheint hier nicht zu störend zu sein.
4. Die Panoramaaufnahme ist nicht optimal zur Beurteilung endodontischer Problematiken.
Die klinische Situation ist unauffällig. Kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen. Die Füllungen sind o.B.. Das OPTG war von 2008. Die Zahnfilme sind aktuell. Der Zahn 17 hat eine Amalgamfüllung seit der Behandlung 1998.
Der Patient wollte unseren Rat. Wir heben ihm zu einer DVT Aufnahme geraten. Gleichzeitig haben wir ihn aufgeklärt, wenn ein koronales Lekage beim präprothetischem Aufbau erkennbar ist, dann sollte man revidieren unabhängig von den Röntgenbildern.
Wir haben zunächst ein DVT angefertigt. Hier die Bilder des Zahnes in einer Dual Curved Anordnung mit 1mm Einzelschritten.
Die palatinale Wurzel zeigt apikal eine Verbreiterung des Parodontalspaltes. Die anderen apikalen Bereiche sind unauffällig. Röntgenologisch würden wir derzeit keine Revision durchführen. Ein mesiobukkal zweiter Kanal ist nicht zu erkennen.
Der Patient möchte den Lückenschluss des Zahnes 16 angehen. Die Lücke besteht seit mehr als 10 Jahren. Implantologische (Implantat 16) und kieferorthopädische (Aufrichtung 17) Therapien möchte der Patient nicht.
Es bleibt also nur Brücke 17 -15. Ist die 1998 durchgeführte Ende ok?
Was würden Sie tun?
Der Patient, ein Kollege, fragte mich: „Was würden Sie machen, wenn es Ihr Zahn wäre?“
Meine Antwort lautete: „Wahrscheinlich, wenn ich ganz ehrlich bin, trotz der ungünstigen Prognose würde ich einen Erhaltungsversuch bei mir wagen. Die Wahrscheinlichkeit, daß der Zahn länger als 2 Jahre erhalten bleibt ist nicht gegeben. Die Vernunft rät zum Behandlungsabbruch und Extraktion.“
Das läuft also unter dem Motto:“ Die Hoffnung stirbt zu letzt.“
Der Patient hat sich nach etwas Bedenkzeit für den Behandlungsversuch entschieden.
Im palatinalen Kanal haben wir uns entschieden möglichst tief adhäsiv zu arbeiten und die Kunststoffanteile möglichst gering zu halten um dem Schrumpfungsstress entgegen zu wirken. Dazu haben wir einen Glasfaserstift als eine Art Insert genutzt.
Anbei die weiteren Bilder und der Behandlungsverlauf.
Folgender Patientenfall. Ein Patient meldet sich selber in unserer Praxis an. Nach der Diagnostik und einem Beratungsgespräch werden die Termine vereinbart.
Die folgenden Befunde wurden erhoben:
17 Sensibilität fraglich, anbehandelt und Ledermix-Einlage, zuvor Beschwerden in Form einer akuten Pulpitis, kein Lockerungsgrad, keine erhöhten Sondierungstiefen, Füllungslage od. Ansonsten saniertes Restgebiß ohne Lücken.
Auf Grund einer eingeschränkten Mundöffnung, eines sehr flachen Gaumens und eines Würgereizes war die Darstellung der palatinalen Wurzel kritisch.
Ausgangsbild
Ausgangsbild
In der ersten Sitzung zeigte sich nach Füllungsentfernung und Darstellung der Kanaleingänge eine mögliche Ursache der Pulpitis. Eine Infrakturlinie zog sich von distal zum palatinalen Kanal und eine weitere Linie von mesial.
Wir haben die Kavität gereinigt und adhäsiv präendodontisch aufgebaut. Vorher Frakturlinien möglichst weit aufgezogen, sandgestrahlt und gebondet. Die Pulpa wurde mit Ledermix abgedeckt.
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Im Anschluss haben wir den Patienten beraten und ihn informiert, daß dieser Befund „GAME OVER“ heißt, oder besser gesagt, es wäre ein unglaublicher Glücksfall, wenn es länger als 2-3 Jahre gut geht. Die Wahrscheinlichkeit, daß eine Reinfektion über die Frakturlinien entsteht ist sehr groß. Wir haben die Extraktion und Implantation empfohlen. Der adhäsive Aufbau dient dem Gewinn von Bedenkzeit, bzw. der möglicherweise gewünschten Weiterbehandlung. Nun fragte der Patient, was würden Sie machen, wenn es Ihr Zahn wäre?
Der Patient stellte sich mit plötzlich auftretenden Beschwerden vor. Druckgefühl am Zahn 26. Vestibulär war eine Schwellung palpierbar. Erhöhte Sondierungstiefen waren nicht erkennbar. Grund der vorhergehenden Wurzelbehandlung waren die Folgen eines Traumas, Kronenfraktur 26, 27 und Jochbogenfraktur. 27 wurde extrahiert. 26 wurzelbehandelt.
Hier wurde der Fall vorgestellt. Das Ergebnis hat mich sehr interessiert. Oft sehen wir unsere eigene Arbeit weniger kritisch als die Ergebnisse aus anderen Praxen.
Meine Einschätzung des Falls nach dem Recall lautet folgendermaßen.
Ich sehe nur etwas gutem Willen eine mögliche Heilungstendenz an dem Zahn 14. Aber das ist auf Grund der etwas anderen Aufnahmeangulation nicht sicher erkennbar. Die apikale Osteolyse scheint im Kontrollbild der WF deutlich abgegrenzter zu sein. Aber das kann auch projektionsbedingt sein. Die Lageveränderung des Puffs gefällt mir nicht.
Es sieht zwar toll aus derartige Seitenkanäle mit weißen Strichen zu sehen. Aber leider sagt das nichts über die Desinfektion des Areals aus.
Am Zahn 13 ist ein durchgehender Parodontalspalt erkennbar. Die Ausgangssituation zeigt eine mögliche Erweiterung des parodontalen Ligamentes. Daher kann man hier von einer Heilungstendenz ausgehen.
Mein Fazit: 13 zeigt eine Heilungstendenz und 14 ohne erkennbare Heilungstendenz.
Das nächste Recallergebnis werde ich wieder hier einstellen.
Dieses Röntgenbild wurde mir zugeschickt mit der Frage:
„Was ist das in dem Kanal?“
Vorgeschichte:
Der Patient war zur Wurzelkanalbehandlung an Zahn 21 im deutschsprachigen Ausland. Der Patient bemerkte während der Behandlung ein relativ lautes Knacken, welches vom Behandler aber nicht kommentiert wurde.
Nach einiger Zeit fing der Zahn an zu schmerzen. Ein Kollege im Inland war nun nach Wohnortwechsel mit der weiteren Behandlung des Zahnes betraut.
Versuch der Revision scheiterte an einer Blockade im mittleren Kanaldrittel.
Rückfrage beim Vorbehandler bezüglich des eingebrachten Materials (metalldichte Verschattung) brachte nichts, ausser der Bemerkung:
„Sie können es ja rausmachen, wenn es Sie stört. Ich habe die Wurzelbehandlung ordentlich gemacht, der Zahn geht mich nichts mehr an.“
Jetzt kommt das Röntgenbild zu mir mit der Frage, was das sein könnte.
Apikal zeigt sich leicht extrudiertes Material, sowie eine kleine Osteolyse, evtl. auch eine geringe Resorption/Lyse der Wurzelspitze. Und eben eine metalldichte Verschattung im mittleren und unteren Kanaldrittel, bei der es beim Überweiser kein Durchkommen gab (soviel ich weiss, kamen dort weder Bohrer, US, noch chemische Mittel zum Einsatz).
So lautete der Betreff einer E-Mail die mich gestern erreichte.
Nachfolgend finden Sie Auszüge des Textes sowie das dazugehörige Röntgenbild. Mehr Informationen besitze ich nicht.
Mich würde sehr interessieren, was Sie dem Kollegen bzw. der Patientin (Alter ca. 75 Jahre) empfehlen würden.
„Sehr geehrter Herr Kollege,
in der Anlage sende ich Ihnen eine Rö-Aufnahme mit der Bitte der Patientin um Stellungnahme.
Bei der Patientin, Frau XYZ, handelt es sich um die Schwester einer Ihrer Patientinnen. So kam Sie auf die Idee Sie zu Rate zu ziehen und hat mich darum gebeten. Die Pat. lebt im Schwarzwald.
Am Zahn 27 hatte Sie nun mehrmals Schmerzen und nach Anfertigung der Rö-Aufnahme bin ich der Meinung dass 27 wegen der Lagebeziehung zum retinierten 28 nicht erhaltungsfähig ist. Ihre Bitte wäre nun Ihre Meinung dazu.
Ich hoffe Sie haben Verständnis für diesen besonderen Weg der Konsultation.
Sie wissen es selber. Wurzelkanalbehandlung ist eine Kassenleistung.
Das wird immer wieder von der GKK betont.
Jeder Zahnarzt hat es im Studium gelernt, also kann es auch jeder.
Trotzdem gibt es Fälle, da überweist der „Allgemeinzahnarzt“ seine Patienten zu einem Spezialisten für Endodontie, oder an eine Praxis, die sich „mehr mit Endodontie auseinandersetzt“, da er die Endo nicht in der gewünschten Weise erbringen kann. In der spezialisierten Praxis ist die Endo keine Kassenleistung mehr, da sie für den Allgemeinzahnarzt nicht mehr nach Kassenrichtlinien zu erbringen ist.
Also, wenn der Fall komplizierter ist, kann man den Zahn vor der Zange retten, es kostet nur Geld und Zeit.
Wann überweisen Sie eine Endo in eine spezialisierte Praxis?
Es war einmal ein Prinz, der hatte auf Grund einiger größerer Investitionen in Schlossaustattung und Personal nur noch wenige Taler übrig.
Zugleich wurde ihm von einem bösen Räuberer seine Kutsche gestohlen. Der Räuberer und seine Kumpane hatte viel Spaß mit der gestohlenen Kutsche. Nur die Kutsche war nach der Spaßwoche vollkommen unbrauchbar geworden. Der Prinz musste sich nun mit seinen wenigen Talern nach einer neuen Kutsche umsehen.
Die neuen Kutschen waren alle sehr teuer. Deshalb hat der Prinz nach einem gebrauchten Kutschbock, der zudem wenig Reiz für die vielen bösen Räuberer hat gesucht.
Bei einem kleinen Kutschenreparateur hat er eine große, schöne, aber alte Kutsche gefunden. Eine deutsche Kutsche sollte es sein, weil diese den besten Ruf hegten und der Prinz seine Taler im eigenen Land verteilt wissen wollte, damit diese den eigenen Bürgern zugrunde kämen. Eine Garantie für Reparaturen wurde ihm gegeben
Die alte Kutsche schien gut intakt und wurde noch nicht zu viel geritten.
Der Prinz hatte lange Freude an seinen neuen alten Kutsche. Die Räuberer fanden die Kutsche nicht so toll, wie der Prinz. Das war gut für den Prinz. An einem Tag im Frühling wollte die Kutsche nicht mehr fahren. Der Prinz gab die Kutsche bei dem kleinen Kutschenreparateur ab. Der fand keine Ursache und hat den großen Premiumkutschenbauer weiter mit der Reparatur beauftragt.
Der große Premiumkutschenbauer tat sich auch schwer. Das war eine alte Kutsche, keiner wusste mehr so richtig über diese Kutsche bescheid.
Über eine Woche wurde gesucht und dann ein kleines Kästchen namens Steuerteil als Ursache gefunden. Vorsichtshalber sollte noch ein weiteres Kästchen ausgetauscht werden.
Die kleinen Kästchen waren recht teuer. Eines der Kästchen war bereits 2 Jahre vorher vom Premiumkutschenbauer gewechselt worden.
Der Prinz wollte seine Kutsche wieder und sagte „Macht alles bitte wieder ganz.“
Nach 2 Wochen fragte der Prinz beim kleinen Kutschenreparateur nach was mit seiner alten Kutsche ist. Der rief den großen Premiumkutschenbauer an.
Dieser sagte, die Kästchen sind in 2 Tagen da.
Nach einer weiteren Woche rief der Prinz wiederum seinen Kutschenreparateur an. Dieser rief umgehend den großen Premiumkutschenbauer an.
Die Kästchen waren noch immer nicht da. Wann die Kästelchen kommen, konnte niemand sagen.
Zum Glück hat der Prinz vom kleinen Kutschenreparateur eine kleine Ersatzkutsche bekommen. Die war aber sehr klein. Deshalb konnte der Prinz auch nicht
die in diesen Wochen liegenden Feiertage für eine geplante Reise verwenden. Die Ersatzkutsche war zu kurz. Es ging nicht alles hinein.
Nach der 4. Woche hat der Prinz selbst beim großen Premiumkutschenbauerchef nachgefragt. Dieser lies folgendes mitteilen:
Das Büro vom großen Premiumkutschenbauerchef hat uns als zuständige Fachabteilung mit der Bearbeitung beauftragt.
Wir bedauern sehr, dass Sie auf Grund der Ersatzteil-Lieferung Ihre Premiumkutsche 525 nicht nutzen können. Danke für Ihre offenen Worte und für die Gelegenheit, dass wir zu den Lieferschwierigkeiten Stellung beziehen dürfen.
Die aktuellen Lieferengpässe sind durch die weltweite Umstellung von Logistiksystemen geschuldet. Leider gab es einige Herausforderungen, die im Vorfeld trotz guter Planung nicht vorhersehbar waren. Umso mehr bedauern wir, dass gerade Sie durch diese Umstellung betroffen sind.
Sehr geehrter Herr Prinz die aktuelle Situation ist für Sie als Kunde und uns nicht zufriedenstellend. Seien Sie bitte versichert, dass wir unsere Kräfte bündeln, um Ihnen schnellstmöglich den gewohnten Premiumkutschenbauer Service zu bieten.
Sollten Sie zwischenzeitlich auf eine Ersatzkutsche angewiesen sein, werden wir Ihnen schnell und unbürokratisch eine Lösung über uns anbieten können.
Wir danken Ihnen im Voraus für Ihr Verständnis und den offenen Dialog.
Vielen Dank im Voraus für Ihre Unterstützung.
Jetzt wird die kranke Kutsche wieder heil. So dachte der Prinz. Es geht endlich voran.
Nach der 6. Woche fragte der Prinz wieder beim kleinen Kutschenreparateur nach. Dieser rief wieder den großen Premiumkutschenbauer an.
Das Kästchen ist gekommen. Leider war es das falsche Kästchen. Es war die richtige Verpackung. Nur war ein anderes Kästchen drin.
Jetzt wurde der Prinz sehr traurig. Das Bündeln alle Kräfte des großen Premiumkutschenbauers war nicht ausreichend.
Die kleine Kutsche hat er wieder zurückgegeben, da er diese zusätzlich zu seiner alten großen Kutsche bezahlen musste. Unbürokratisch wäre nämlich nur die Bereitstellung gewesen, die anfallenden Kosten hätte der Prinz aus der eigenen Schatulle bezahlen müssen.
Zum Glück war der kleine Kutschenreparateur hundertmal schneller und unbürokratischer als der große Premiumkutschenbauer.
Was ist die Lehre aus der Geschicht? Glaub niemals was man Dir mit Textbausteinen wohlfeil verspricht.
So geschrieben vom großen Premiumkutschenbauer:
Beim Premiumkutschenbauer sorgen wir dafür, dass die Freude am Fahren mit Ihrem Premiumkutschen lange andauert.
Mitt diesen Worten wird man auf der Premiumkutschenbauer- Seite im Zwischennetz bei Service und Zubehör begrüßt.
Bei Service steht dann weiter: Mit dem Kauf Ihres Premiumkutsche fängt unser Service erst richtig an.
Und demnächst gibt es wohl noch Teil 2, denn die Premiumkutsche war nach einem Wochenende bereits wieder entzwei… :(
Mitunter werden wir von Patienten gefragt, ob sie nicht mit Karte bezahlen können. EC Karten oder Kreditkartenlesegeräte haben wir nicht im Einsatz. Im Moment scheuen wir eine Investition, da sich offensichtlich einiges am Markt bewegt.
Die angebotenen Geräte, Kosten und Bedingungen sind oftmals kaum zu durchschauen.
deswegen sind Tipps für Kollegen gern in den Kommentaren erwünscht.
Eine mir von Arne Neumann genannte Alternative ist iZettl. Im Internet sind einige Informationen zur Herkunft zu finden, wie hier.
Ein anderer Anbieter (Payleven) mit ähnlichem Auftritt bietet sogar 50€ Cashback an. Damit wird das Lesegerät zu ca. 50% subventioniert. Infos gibt es hier.
Liebe Leser, hin und wieder steh ich in der Praxis vor einem Problem, deren verschiedene Lösungswege mich nicht glücklich machen.
Letzte Woche hatte ich wieder so einen Fall.
Die Klinische Krone am Zahn 35 ist kariös sehr stark zerstört. Nach Karies Ex ist die Zahnkrone weg. Bis fast auf Knochenniveau, keine Chance auf 2 mm Ferrule. Pulpa ist nicht eröffnet, Zahn ist vital macht keinerlei Probleme. Nachbarzähne und auch der betreffende Zahn stehen gut im Knochen, keine erhöhten Sondierungstiefen.
Die letzten Tage haben wir gesehen, dass die Ansprüche an die Röntgenfrequenz bei der Endo von Behandler zu Behandler sehr unterschiedlich sind.
Ich gehe davon aus, dass Einigkeit besteht in der Notwendigkeit einer präendodontischen Ausgangsaufnahme und einer postendodontischen Kontrollaufnahme.
Sicher gibt es Kollegen, die auch das für zuviel halten, aber es gibt auch das andere Ende.
Wieviele Röntgenbilder machen Sie bei der Wurzelkanalbehandlung eines „normalen (Erstbehandlung, 4 Kanäle, keine apikale Veränderungen) oberen 6ers“?
Ein neuer Patient kam zu uns mit Schmerzen am 17.
Das Röntgenbild stellte sich folgendermassen dar:
Krone wurde abgenommen und eine Wurzelbehandlung vorgenommen.
Im Unterkiefer zeigte sich folgende Situation:
Früher war ich entsetzt über derartige Bilder, es hat sich aber im Laufe der Zeit relativiert, weil man schon etliches gesehen hat. Ich wundere mich eigentlich nur noch, wie lange solche „Konstruktionen“ doch im Munde verweilen.
Wie verhalten Sie sich in so einem Fall gegenüber dem Patienten?
Konkret bezogen auf die distale Kronenrandgestaltung an Zahn 17 und den perforierenden Stiftaufbau und die parakanaläre WF an Zahn am 35 sowie die Verwendung des Zahnes 37 als Brückenanker.
