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Traumaspätfolge – knöcherne Ersatzresorption

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von Ronald Wecker

Vor fast 4 Jahren wurde an dieser Stelle der folgende Fall beschrieben:

Frontzahntrauma nach Sturz vor 5 Tagen.

Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und  50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung  einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt.

Nach der Erstversorgung mittels direkter Kompositrestaurationen und TTS-Splint für 4 Wochen (Alveolarfortsatzfraktur) wurden die Zähne 11 und 12 endodontisch behandelt. Die Zähne 21 und 22 reagierten in den Verlaufskontrollen reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Periapikalregion der Zähne 12-22 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf.

Bereits bei der Erstuntersuchung wurde dem Patienten erläutert, dass die Prognose für Zahn 11 aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt ist. Nach Erläuterung der Behandlungsoptionen wurde gemeinsam entschieden, einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.

Beim Recall nach fast 12 Monaten fiel klinisch ein ankylotischer Klopfschall an 11 auf. Das DVT liess eine knöcherne Ersatzresorption vermuten.

Nach fast 4 Jahren nunmehr die traurige Gewissheit: Zahn 11 wird langfristig durch Resorption verloren gehen. Vorhersehbar mag man sagen. Die zeitnahe Zahnentfernung nach den ersten Hinweisen wäre einfacher gewesen. Ja. Wäre es.

Unberücksichtigt dabei bleibt jedoch die persönliche Situation des Patienten, der unmittelbar nach dem Unfall einige für ihn wichtige Termine, unter anderem seit langem geplante Vortragsreisen, wahrnehmen wollte und so kurz nach dem Unfall keine für ihn weitreichende und in den Konsequenzen nicht überschaubare Entscheidung treffen wollte.

Die vorhandenen Obturationsmassen werden im Vorfeld der nunmehr geplanten implantologischen Versorgung der Regio 11 unter dem Mikroskop entfernt, um eine „rückstandfreies“ Implantatbett sicher zu stellen.

 

 

2D vs. 3D (XXXII)

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von Ronald Wecker

Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.

Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.

Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.

Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.

Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)

Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.

An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.

Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?

 

Revitalisierung oder MTA-Plug?

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von Ronald Wecker

Diese Frage stellt sich zumindest in der Theorie, wenn es um die endodontische Behandlung von Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum geht.

Dieser 21 erlitt vor ca. 5 Monaten eine deutliche laterale Dislokation und ein unkomplizierte Kronenfraktur.

Zunächst wurde nach Versorgung der Schmelz-Dentin-Fraktur alio loco ein abwartendes Vorgehen vorgeschlagen. Sensibilitätstests oder klinische Nachkontrollen erfolgten nicht. Vier Monate nach dem Trauma wurde der Zahn berührungsempfindlich und es zeigte sich labial eine große aktive Fistelung.

Angesichts der radiologisch zu bestimmenden Weite des apikalen Wurzelanteils (1,1 mm) fiel die Entscheidung für eine Obturation mit MTA. Auf einen Revitalisierungsversuch wurde daher hier verzichtet.

Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation und medikamentöser Einlage mit CaOH2 heilte die Fistelung bereits nach wenigen Tagen ab. Da sich periapikal ein deutlicher Hohlraum zeigte, wurde vor der Obturation mit MTA vier Wochen später ein kollagenes Widerlager angelegt. Nach Insertion eines Quarzfaserstiftes wurde die Zugangskavität adhäsiv verschlossen.

Der Versuch der Revitalisierung wurde nicht unternommen, da die Wurzel schon eine deutliche Wandstärke aufwies und das apikale Foramen deutlich kleiner als 2 mm war.

Wie der Zufall es wollte, erschien am Behandlungstag dieses 21, ein weiterer Patient, diesmal zur 4-Jahres-Kontrolle, der ein fast identisches Verletzungsmuster aufwiesen hatte. Auch hier wurde die Obturation mit MTA durchgeführt und auf den Versuch der Revitalisierung verzichtet.

Diagnose gefragt?

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von Ostidald Wucker

Der Patient stellte sich mit plötzlich auftretenden Beschwerden vor. Druckgefühl am Zahn 26. Vestibulär war eine Schwellung palpierbar. Erhöhte Sondierungstiefen waren nicht erkennbar. Grund der vorhergehenden Wurzelbehandlung waren die Folgen eines Traumas, Kronenfraktur 26, 27 und Jochbogenfraktur. 27 wurde extrahiert. 26 wurzelbehandelt.

Anbei das Röntgenbild.

 Und hier Screenshots des angefertigten DVT:

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Bierflasche 1

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von Bodald Necker

Der junge Mann kam zur Routineuntersuchung in die Praxis.
„Ach ja, vor ein paar Tagen hab ich beim Trinken aus der Bierflasche einen Schlag bekommen. Aber, jetzt tut es nicht mehr weh.“
Er gab den 11 an als den betroffenen Zahn.
Lockerung war mehr 0 als 1. Perkussion negativ. Sensibilität auf Kälte positiv.
Sonst keine Auffälligkeiten. Anamnestisch war nichts mehr in Erfahrung zu bringen, ob Blutung, Dislokation, oder größere Lockerung. Auf Nachfragen ernteten wir nur ein „Keine Ahnung“.
Ein Röntgenbild wurde angefertigt.
Der PA-Spalt war vergrößert. Eine Querfraktur im apikalen Drittel konnte nicht ausgeschlossen werden

3-4 Tage posttraumatisch

Da keine Beschwerden mehr bestanden, die Lockerung sich sehr in Grenzen hielt, wurde der Pat. über noch mögliche Komplikationen und engmaschige Kontrollen aufgeklärt und mit Termin zur WV in einer Woche zur VitPr entlassen.

Doch genauso ernst, wie er das Trauma und seine möglich Folgen nahm, so ernst nahm er auch seinen nächste Termin. Er kam nicht.

Es ging ein mehr als ein halbes Jahr ins Land, bis er sich wieder blicken liess. Nicht wegen des 11, sondern wegen eines anderen Problems.
„Ach ja, und der da vorne vom letzten Mal ist dunkel geworden. Kann man den überziehen?“

Ja. Das hätten wir verhindern können.
Kältetest, wie erwartet, negativ, sonst klinisch keine Auffälligkeiten. Perkussion negativ, keine Schmerzen. Lockerung 0.
Eine kleine apikale Aufhellung ist zu erahnen, evtl. auch ein Resorptionsprozess oder die Dislokation eines apikalen Fragmentes.
Vielleicht bringt ein DVT mehr Klarheit.

ca. 8 Monate posttraumatisch

Mit der geplanten engmaschigen Kontrolle hätten wir die Endo, die jetzt nächste Woche ansteht, nicht verhindern können, aber zumindest die Verfärbung.
Naja, er ist nicht der einzige Patient, den seine Zähne nur dann interessieren, wenn etwas nicht gut aussieht oder wenn etwas weh tut.

Letzte Ausfahrt Regeneration – Recall

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von Ronald Wecker

vor über einem Jahr wurde an dieser Stelle der Behandlungsfall zweier Oberkieferfrontzähne 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur vorgestellt.

Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und  klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.

13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:

Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.

Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte  Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.

Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.

Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.

Traumaspätfolge

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von Ronald Wecker

Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.

Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.

De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.

Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.

Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.

Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.

Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.

Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.

Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.

Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.

Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.

In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.

Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.

Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.

Trauma App

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von Christoph Kaaden

Einem Hinweis von Dr. Fred Barnett (Einstein Institute – Abteilung für Endodontologie –  Philadelphia/USA) verdanke ich den Hinweis auf das Erscheinen einer wertvollen „App“ für Smartphones:

DENTAL TRAUMA

Eine Applikation gedacht als schnelle „Online-Hilfe“ bei der Versorgung von unfallbedingten Zahnverletzungen.

Verfasst wurde das Ganze von Dr. Ulf Glendor und ist bisher in englischer und schwedischer Sprache erhältlich…

Meine persönliche Meinung zu dieser Anwedenung…

wenn nur ein Zahn mehr durch dieses Programm korrekt behandelt wird (und sich dadurch die Prognose verbessern lässt) hat sich die Anschaffung schon gelohnt…

Dafür gibt`s einen „Daumen hoch“ von mir…