Sicher hätte man die Brücke von 11-23 bei dieser 74-jährigen Patientin entfernen können, um die Wurzelschraube herauszulösen. Und ja: der Randschluss der Krone an 11 ist nicht ideal.
Andererseits wird die Konstruktion noch ein Weile in situ sein, sofern die endodontische Behandlung langfristig Erfolg zeigt.
Schwierig war der Umstand, dass die Achse der Schraube und die der Krone nicht kongruierte.
Die Überlegung war daher zunächst den koronalen Teil der Schraube vom eigentlichen Gewinde zu trennen und dann die Schraube zu lösen.
Mit einem diamattierten FG-Schleifer und der U-File gelang dieses. Nun konnte der verbliebene Schraubenanteil von den vier Retentionsarmen „befreit“ werden, die die Schraube noch am Drehen hinderten.
Der Rest war dann recht simpel. Schraube entfernen per Ultraschall und die durch eine arretierte interne Resorption entstandene Lagune und dan apikalen Kanalanteil desinfizieren.
Ärgerlich, dass es mir nicht gelungen ist, die Obturation so perfekt blasenfrei zu realisieren, wie das Einbringen der medikamentösen Einlage.
Dass die Obturation kürzer erscheint, als das radiologische Ende der Wurzel, hängt mit der Lage des Formates an der schräg anresorbierten Wurzel zusammen.
… gibt es nicht. So begann ein Beitrag zur Behandlung eines oberen Eckzahnes vor zwei Wochen.
Und diese Woche kam das Duplikat. Dieses Mal ein 13. Simpel. Eigentlich.
Wäre der 13 nicht mesialer Brückenpfeiler eines metallunterstützten Langzeitprovisoriums. Und stark konisch präpariert.
Nach präendodontischem Aufbau galt es den individuellen gegossenen Stiftaufbau zu entfernen. Mittels U-File wurde die Zementfuge „attackiert“. Vom Einsatz des Thomas-Systems wurde aufgrund des hohen Risikos des Lösens des adhäsiven Aufbaus und nachfolgend der Kofferdamklammer abgesehen.
Und nach Entfernung des Stiftaubaus kam die Überraschung: Bei der im Röntgenbild sichtbaren Obturationsmasse handelte es sich nicht um Guttapercha, sondern um voll ausgehärteten Phosphatzement. Bei ca. 22 mm eröffnete sich nun endlich der bis dahin unbehandelte Originalkanal.
Schön zu sehen, dass das Spülprotokoll auch am Ende des sehr langen Kanalsystems noch in der Lage ist, laterale Anatomie freizulegen.
Der Kuhfuß oder auch Nageleisen genannt ist ein Werkzeug, mit dem sich trefflich hebelnd arbeiten lässt und mit dem Nägel entfernt, oder aber auch widerspenstige Türen und Fenster auch ohne Schlüssel geöffnet werden können. Entscheidend für die Effizienz und das geschmeidige Arbeiten ist dabei die Rundung am kurzen Ende des Nageleisens.
Dieses Prinzip lässt sich auch beim Entfernen alter Guttaperchaspitzen einsetzen. Ich bevorzuge, sofern es die Kanalgeometrie erlaubt, die zu entfernenden Guttapercha nicht zu zerspanen, sondern, wenn möglich, in toto zu entfernen.
Sobald die Guttapercha nicht im Kanal schwimmt, sondern eine Klemmung aufweist und der Kanal auch noch eine Krümmung aufweist, kann die Friktion der Guttapercha im Kanal so groß sein, dass reine Handkraft nicht ausreicht, um die auf EFL= 0,0 eingebrachte Hedströmfeile (ich dazu hier bei Wurzelspitze schon mehrfach berichtet) zu entfernen.Ein grobe Zerren am Instrument wird zudem vom Patienten in den seltensten Fällen als besonders elegant und angenehm empfunden.
Ich nutze daher ab der Hedströmfeile ISO 25 eine über die Fläche gebogene Arterienklemme, um Guttapercha und Hedströmfeile recht geschmeidig zu entfernen.
Zunächst wird die Hedströmfeile unter endometrischer Kontrolle an der Aussenkurvartur des Kanals an der Guttapercha vorbei bis zum Foramen eingebracht. (Silikonstop-Kontrolle) Dannn wird der Stop nach oben zum Handgriff hin geschoben, die Arterienklemme angesetzt und die Hedströmfeile in der höchsten Klemmstufe (3.Raster) gefasst. Die runde Fläche der Arterienklemm nutzt dann die Okklusalfläche bzw. die Randleiste des Zahnes als Hypomochlion. Unter Umständen muss die Klemme ein oder zwei Mal gelöst und wieder – diesmal tiefer -angesetzt werden, um ein gutes Widerlager zu ermöglichen.
In vorliegendem , zweizeitig behandeltem Fall, gelang das Entfernen der Guttapercha sehr vorhersagbar. Beeindruckend, wie lange aus der Periapikalregion im ersten Termin eine pulssynchrone Exsudation persistierte, die erst am Ende des Behandlungstermins aussetzte.
Der Nutzen des DVT ist bei der Revisionsbehandlung ein besonders großer.
Die Beurteilung der Verläufe von aufbereiteten, teilweise oder vollständig gefüllten und unaufbereiteten Kanalsystemen im Raum ermöglicht es nämlich, eine möglichst ideale, weil komplikationsarme Behandlungstaktik zu entwickeln.
In diesem Fall entwickelte sich innerhalb eines Jahres nach prothetischer Versorgung eine deutliche apikale Pathologie mit klinischer Symptomatik.
Das DVT zeigte neben den durchgehenden Parodontalspalten an der palatinalen und distobukkalen Wurzel, dass der bisher nicht aufbereitete MB2 bis über die Konfluation mit MB2 hinaus im DVT verfügbar war. Somit wurde bewusst darauf verzichtet, den gemeinsamen apikalen Anteil aus dem bei der Erstbehandlung gefüllten MB1 aus aufzubereiten, da hier mit Veränderungen der Originalanatomie wie z.B. einer Stufe zu rechnen war.
Somit versprach der Umstand , in MB2 die „Erstbegehung“ durchführen zu können, ein erfolgreiches Erschliessen der apikalen Kanalabschnitte.
Das Orifizium des MB2 entsprang einem sehr feinen Isthmus und lag sehr weit palatinal. Nach initialer Erweiterung – ProFile 15/04, 20/04, 15/06 – gelang es, Patency zu erzielen. Da in den Spanräumen keine Guttapercha vorhanden war, konnte daraus gefolgert werden, dass die Konfluation mit MB1 weiter koronal liegen musste.
Erst nach Erweiterung des MB2 bis 25/06 wurde die Guttapercha aus MB1 entfernt. Wie erwartet, konnte apikal eine Stufe ertastet und nach intensiver Irrigation mittels vorgebogener Instrumente überwunden werden.
Die abschliessende Obturation in warmer vertikaler Kompaktion zeigt zunächst einmal ein sehr zufriedenstellendes Ergebnis. Das Recall wird zeigen, ob die Behandlung erfolgreich war.
Was ist anders geworden durch die präoperative 3D-Diagnostik? Während früher das „Gefühl“ mir vorgab, was ich wann und vor allem womit machte, bestimmen heute die Erkenntnisse aus dem DVT meine Vorgehensweise. Welcher Kanal zuerst, mit welchen Instrumenten, wann die Guttapercha entfernen, etc.
Periapikal gelegenes Fremdmaterial zu entfernen, gehört für mich zu den immer wieder spannenden endodontischen Tätigkeiten.
Denn nicht in jedem Fall ist das Fremdmaterial vollumfänglich einsehbar oder direkt unter dem apikalen Foramen gelegen. Dann hilft das DVT eine Vorstellung von der Lage der Fremdmaterialien im Raum zu erhalten.
Für die Entfernung kommen verschiedene Instrumente in Frage:
Microopener: hier sollte das Fremdmaterial gut sichtbar und der Kanalquerschnitt deutlich weiter als das zu entfernende Material sein, da sich mit dem Microopener das Fremdmaterial eher „rollend“ als „ziehend“ entfernen lässt.
Microdebrider: dieser eignet sich, insbesondere exakt vorgebogen, zum Hinterfahren des Fremdmaterials und nachfolgendem Herausziehen. Allerdings weist er eine für mich etwas zu starke Flexibilität auf, sodass die zum Einsatz gebrachten Kräfte manchmal nicht genügen.
Hedströmfeile 31 mm, Griff entfernt, in der Arterienklemme: nach Entfernen des Plastikgriffes per Seitenschneider – Cave! nicht das im Griff enthaltene Metallstück abknipsen sondern nur den Plastikgriff! -erhält man eine extralange Hedströmfeile. Diese ist wie ein Debrider einzusetzen und in den Durchmessern 15-30 deutlich weniger flexibel als der Microdebrider. Ansonsten wird auch bei dieser Technik das Material Hinterfahren.
Guttaperchaentferner (nach Terauchi) /früher von Hartzell& Sons: mit dem am Ende dieses Instrumentes befindlichem kleinen und im Original (Hartzell & Sons) sehr scharfen kleinen Haken wird insbesondere Guttapercha hinterfahren und per Zug entfernt. Die neuerdings erhältlichen mattschwarzen Instrumente (Kohler Medizintechnik) haben nicht die gleiche Wirkung, da die Haken weniger lang und weniger scharf gearbeitet sind. In meinen Augen sehr traurig, da Hartzell & Sons aufgekauft wurden und laut Herrn Hartzell als erstes der Mitarbeiter entlassen wurde, der bis dahin einzig und allein diese Haken hergestellt hatte. Typischer Fall von Verschlimmbesserung.
Warum sollte man überhaupt den Aufwand treiben und periapikal befindliche Materialien entfernen? Betrachtet man die entfernten Materialien, so erkennt man sehr häufig darauf bakteriellen Biofilm, die letztlich ein Ausheilen der periapiaklen Pathologie verhindern.
Kontaminierte Guttapercha
So auch in nachfolgendem Fall. Nachdem bei der Erstbehandlung bereits Guttapercha extrudiert worden war, ist es beim alio loco durchgeführten Revisionsversuch zu einer weiteren Verlagerung der Füllmaterialien gekommen.
Wichtig ist zunächst,dass die Zugangskavität ein Visualisieren des Foarmenbereiches ermöglicht. Oftmals genügen kleine Korrekturen um sogar das gesamte Foramen einzusehen. Dann sollte anhand des DVT die Strecke bis zum oralen ermittelt werden, um dann mittels US oder Eddy bis auf 1mm an das Foramen heran die Spüllösung bewegen zu können. Dabei werden Gewebereste und im Kanal befindliche Sealeranteile entfernt und ein Visualisieren des Formens möglich. Nach vorsichtigem Trocknen mittels Papierspitzen (tupfend!!!) kann nun über das weitere Vorgehen entschieden werden.
In vorliegendem Fall war die Guttapercha beim Verbringen nach apikal gefaltet worden, sodass sie größer als das Foramen war. Die kleine Fuge zwischen Kanalwand und Guttapercha wurde genutzt um das Foramen nach palatinal hin mittels Endosonorefeile zu erweitern. Dann kamen die Hartzell & Sons-Instrumente zum Einsatz, über die wir zum Glück noch verfügen. Nach einigen Versuchen (Debris, wenn auch noch so klein, ist immer zeitnah herauszuspülen!) konnte das deutlich kontaminierte Material nach koronal entfernt werden.
Leider zeigte sich im Kontrollbild immer noch röntgenopakes Material, welches aber nicht mehr sichtbar war. Nach medikamentöser war der Zahn zu Beginn der zweiten Behandlungssitzung vollkommen beschwerdefrei.
Geplant war P mit kollagenem Widerlager und MTA und MB/DB in warmer vertikaler Kompaktion zu füllen. Um ein versehentliches Verbringen von MTA-Anteilen in MB und DB zu verhindern, wurden diese zunächst gefüllt.
Bei der finalen Inspektion von P fiel mir ein gelblicher Schimmer am bukkalen Rand des Foramens auf. Der nach bukkal vorgebogene Microopener brachte dann noch ein Stück kontaminierten Sealer zu Tage, welches dann mit der oben beschriebenen „Rollmethode“ (Microopener hinunterfährt das Stück und mit nach oben streichenden Bewegungen wird das Stück zunächst in den Kanal gedreht und nachfolgend an der Kanalwand nach oben gerollt) entfernt werden konnte.
Nach Einbringen des kollagenen Widerlagers konnte P dann mit MTA gefüllt werden.
Wissen um die Lage des Fremdmaterials, ein wenig räumliches Vorstellungsvermögen, eine ruhige Hand und ein größeres Stück Beharrlichkeit. Mehr ist in den meisten Fällen nicht erforderlich.
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Neben dem einen oder anderen besonders lehrreichen oder gar aussergewöhnlichen Behandlungsfall besteht mein endodontischer Alltag zu mehr als 90 Prozent aus endodontischen Revisionsbehandlungen. Ein Umstand, den ich inzwischen als sehr erfrischend, weil abwechslungsreich, empfinde.
Die Anzahl der möglichen Hürden geht über die einer Erstbehandlung hinaus, da es neben den anatomischen auch noch materialtechnische Herausforderungen zu meistern gilt.
Nicht nur Krümmung, Radius derselben, Arbeitslänge, initiale Kanalweite gilt es zu berücksichtigen. Es kommen hinzu Befestigungsart der Wurzelstifte/-schrauben, Art der retentiven Oberfläche, Passgenauigkeit der Stifte im Kanal, Art der Restauration (Füllung, Krone) Kofferdamfähigkeit der Behandlungssituation, iatrogene Stufen, Art der Obturationsmaterialien und noch einige Dinge mehr.
Der nachfolgende Fall bringt vieles mit, was meinen endodontischen Alltag interessant macht. Adhäsiv befestigte Wurzelstifte mit maximalen Retentionsrillen, X-Bein (ich hatte hier berichtet), obliterierte Kanäle, präendodontischer Aufbau, massive gegossenen Stiftaufbauten mit sehr guter Passung, abrupte apikale Krümmung (16 DB). Die Behandlung jedes Zahnes erfolgte einzeitig.
Ein schöner Alltag, wie ich finde. Langweilig ist definitiv anders.
Die Ausgangssituation war hinsichtlich der Erfolgschancen recht vielversprechend:
unvollständige und inhomogene WF, fehlender retrograder Verschluss nach WSR, kräftiges Durcheinander im Pulpakammerhohlraum.
Hinzu kam, dass es intraoperativ keine Hinweise auf eine Vertikalfraktur der Wurzeln dieses 46 gab.
Der Patient klagte seit etwas mehr als einem Jahr über rezidivierende Schwellungen im Vestibulum mit putrider Exsudadtion aus einer Fistelöffnung. Angesichts der fehlenden vestibulären Knochenlamelle keine wirkliche Überraschung.
Auch wenn die Fistelung nach der ersten der beiden geplanten Behandlungssitzungen abheilte und die Beschwerden verschwanden, zeigt erst das Recall-Bild ob auch eine knöcherne Ausheilung der periapikalen Lyse eingesetzt hat.
Das vorläufige Ergebnis lässt hoffen, dass die weiteren Kontrollen eine vollständige Ausheilung erkennen lassen werden.
Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.
Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.
8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.
Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.
Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.
Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.
Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.
Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.
Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.
Bei dem Fall, über den ich heute berichte, lief zwischenzeitlich einiges nicht so wie ich es mir vorgestellt hatte. Der Patient gab Beschwerden regio 47 an. Der Zahn war mit einer Krone als Brückenfeiler versorgt. Klinisch zeigte sich eine erhöhte vertikale und horizontale Perkussionsempfindlichkeit bei normaler Sondierungstiefe.
Nach Trepanation konnten zwei mesiale und ein sehr ovaler, distaler Kanal dargestellt werden. Zusätzlich zeigte sich zwischen dem distalen und dem mesio-bukkalen Kanal ein Isthmus in Form eines C-Shape.
Anschließend erfolgte eine medizinische Zwischeneinlage mit Ca(OH)2 und der adhäsive Verschluss mit Komposit. Beim zweiten Termin wollte ich den mesialen Isthmus aufbereiten und die Wurzelfüllung durchführen. Für die Entfernung des mesialen Dentinüberhangs nahm ich bis zu diesem Fall meistens die EndoGuides von SS White (in diesem Fall EG 1).
Dabei kam es zur Fraktur des EG 1. Das Bruchstück wurde dann unter dem OPMI mittels Absaugung entfernt und eine Masterpointaufnahme angefertigt. Ich traute meinen Augen nicht was ich da sah!
Der EG war zweimal zerbrochen, eins hatte ich entfernt und das andere war unbemerkt in den distalen Kanal gelangt und wurde dann durch meinen Masterpoint über den Apex geschoben…Mist. Nach ca. 30min Eisatz von Endosonorfeile und Micro-Debrider konnte ich das Bruchstück entfernen.
Eigentlich ein recht unspektakulärer oberer Einser. Dachte ich.
Umso erstaunter war ich nach Anlegen der Zugangskavität an diesem 11, als ich auf den oberen Teil einer metallischen Wurzelschraube blickte. Nach Entfernung derselben konnte es dann zügig weitergehen. Dachte ich.
Mein Erstaunen wuchs, als ich auf den oberen Anteil eines frakturierten Reamers blickte. Dieser hatte sich, wie die Röntgenbilder der Wurzelfüllung vermuten lassen, offensichtlich in der nach labial gelegenen Resorptionslakune verfangen, rechtwinkelig abgebogen worden und war anschliessend frakturiert.
Auch apikal war dieser Zahn nicht ohne Hürde: das Foramen mündete nach palatinal und war erst nach recht mühsamen Erweitern mittel vorgebogenem Microopener erreichbar.
Der geneigte Leser möge selbst versuchen, die Erstaufnahme auf das Vorhandensein der „geborgenen“ Metallteile hin zu begutachten.
Zwei Recalls von gestern. Kurz hintereinander terminiert. Gleicher Tag. Beides Frontzähne mit unterschiedlicher Geschichte. „Leider“ erst die Recalls nach 6 Monaten.
Zahn 21, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum, Pulpanekrose 4 Monate nach Trauma, MTA-Plug, keine Revaskularisierung.
Zähne 21 und 11, Revision nach unvollständiger WF
Bleibt zu hoffen, dass beide Fälle nachverfolgt werden können.
Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.
Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. Auch nach der chirurgischen Intervention war die klinische Symptomatik nicht abgeklungen. Der Zahn 16 war perkussionsempfindlich, das vestibuläre Gewebe palpatorisch druckdolent und die ursprünglich abgeheilte Fistelung tauchte wieder auf.
Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.
Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.
Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.
Das alio loco mit einer in die Fistelöffnung eingebrachten Guttaperchaspitze angefertigte Röntgenbild ließ an diesem unteren Molaren nichts Gutes vermuten.
Die j-förmig um die Wurzel angeordnete Aufhellung legte den Verdacht einer Vertikalfraktur nahe.
Klinisch konnte dies jedoch bei der im Jahr 2007 zweizeitig durchgeführten Revisionsbehandlung nicht bestätigt werden. Bereits 2 Jahre nach Obturation gab das erste Recall-Bild Grund zu vorsichtigem Optimismus.
8 Jahre und einen Monat nach Abschluss der Revisionsbehandlung zeigen sich apikal recht unauffällige Verhältnisse; der Zahn ist seit Abschluss der Behandlung beschwerdefrei.
Mit einem gewissen Amüsement habe ich allerdings meine damals angestrebten Bemühungen nach großem Taper zur Kenntnis genommen. Die Zeiten ändern sich.
Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.
Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.
In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.
6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.
Im Grunde genommen bin ich hinsichtlich der Implementierung neuer Instrumente und Materialien sehr zurückhaltend, wenn ich es vorsichtig formuliere.
Dies sei nur vorausgeschickt, um zu verdeutlichen, wie hilfreich die von Coltene angebotenen Hyflex-Feilen bei der Aufbereitung sehr stark gekrümmter Wurzelkanalsysteme für mich sein müssen, da sie mittlerweile ins Standardrepertoire aufgenommen worden sind.
Im Gegensatz zu der bis dahin eingesetzten Hybridtechnik mit vorgebogenen NiTi-Handinstrumenten und Race- sowie ProFile Instrumenten ermöglicht mir der Einsatz der Hyflex-Instrumente nach Etablierung eines minimalen Gleitpfades eine sehr zügige Erweiterung stark gekrümmter Kanalsysteme. Und dies auch in Dimensionen, die die anschliessende Warmfülltechnik leichter durchführbar machen.
In vorliegendem Fallbeispiel galt es nach der Entfernung der jenseits der Krümmung des MB1 eingedrehten Hedströmfeile den Originalkanal aufzufinden und zu instrumentieren.
Um die Art der Krümmung (in diesem Fall einen multiplanare Krümmung mit einem relativ langem Verlauf nach der Krümmung) zu eruieren, wurde zunächst der bis dahin nicht aufbereitete MB2 Kahl instrumentiert. Nach Erstellung eines maschinellen Gleitpfades unter Einsatz von PathFiles und vorgebogenen Handinstrumenten (zur Rekapitulation) konnte der MB2 relativ unproblematisch bis auf eine Aufbereitungsgröße von 30/06 gebracht werden.
Das Vorgehen bei der Instrumentierung des MB1 lehnte sich an das hier und hier zur Überwindung iatrogener Stufen beschrieben Vorgehen an. Nach Katheterisieren des MB1 bis zur Patency (die Messaufnahme in MB1 ist viel zu kurz, zeigt aber die „richtige“ Lage des Instrumentes an) kamen wiederum Hyflex-Feilen zum Einsatz. Dabei ist zu erwähnen, dass weder die Entfernung des Instrumentenfragmenets noch die initiale Aufbereitung des MB1 ohne die Extension der Zugangskavität möglich gewesen wäre.
Montag war unser erster Behandlungstag nach der WURZELSPITZE Sommerpause.
Es ging gleich wieder ordentlich „rund“ bei uns und es war eine Menge geboten:
– Revisionsbehandlung bei wiederauftretenden Beschwerden trotz multipler Vorbehandungen
Zahn 16: Wiederauftretende Beschwerden bei Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalbehandlung und nachfolgender Wurzelspitzenresektion inkl. retrogradem Verschluss bukkal mittels Amalgam; apikale Parodontitis mesio-bukkal; Karies 25 distal, 26 mesial
– Beratung hinsichtlich möglicher Erhaltungswürdigkeit eines bereits endodontisch behandelten Zahnes 37 mit rekurrierenden Beschwerden
Zahn 37: Zustand nach zweimaliger endodontischer Behandlung (zuletzt vor 2,5a) und wiederauftretenden Schmerzen
– Kanalsuche und Präparation von vier Kanalsystemen bei massiver Obliteration
Ausgangssituation: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung mit Abbruch der Therapie bei mangelnder Darstellbarkeit aller Kanalsysteme
Dokumentation der Orifiziendarstellung disto-bukkal
– Therapie einer iatrogenen Perforation bei Trepanationsversuch
Radiologische Ausgangssituation Zahn 36: Zustand nach Pulpakammerbodenperforation während der Suche nach „fehlendem“ mesio-lingualem Kanalsystem; insuffiziente Restauration distal
– Weiterbehandlung zweier Überweiser nach alio loco begonnenen endodontischen Behandlungen (Zahn 45 bzw. 16 und 17)
Ausgangssituation Zahn 45: Zustand nach alio loco begonnener Behandlung und persistierenden Beschwerden;radiologisch imponiert eine insuffiziente Restauration distal mit Sekundärkaries sowie ungewollt extraradikulär verbrachtes Ca(OH)2; Karies 46 distal
Ausgangssituation Zähne 16 und 17: Pulpitische Beschwerden nach Kariesexkavation&Aufbaufüllungen mit nachfolgenden Hohlkehl-Präparationen
Besonders schwer sah der UK- Prämolar 34 jetzt nicht unbedingt aus.
Die vorhandene WF (vom Oktober 2009) schien okay.
Mehr noch, sie war durchgeführt worden von einem Kollegen, den ich in meiner Assistenzzeit als sehr sorgfältigen Behandler kennengelernt hatte und dem die Endo sehr am Herzen lag.
Warum also der Misserfolg ?
Ein Routine- Zahnfilm, im Februar 2013 nach dem Umzug des Patienten in unsere Gegend beim neuen Hauszahnarzt durchgeführt, hatte eine apikale Aufhellung am seit Erstbehandlung vollkommen symptomlosen Zahn 35 offenbart. Und zwei Kollegen, unabhängig voneinander, rieten zur WSR. Die vorhandene Angst allem Zahnärztlichen gegenüber und die wage Hoffnung, einer chirurgischen Intervention davonzukommen liess den Patienten dann den Weg in unsere Praxis finden.
Was dem konventionellen Zahnfilm verborgen blieb, offenbarte sich im DVT.
Ein zweiter lingual gelegener Kanal, der erst im zentralen Kanal selbst bei ca 12.5 mm nach lingual abzweigte.
Und – darüberhinaus – deutlich vor dem zentralen Kanal endete. Was sicherlich mit dem Apexlokator sich gezeigt hätte, jedoch – auf Grund der deutlich Längendifferenz zum Hauptkanal – für Stirnrunzeln beim Behandler geführt hätte. Ein Umstand, der sicherlich nicht dazu beigetragen hätte, die Stimmung des starken Angstpatienten positiv aufzuhellen.
Die endodontische Revisionsbehandlung gelang komplikationslos. Das radiologische Endergebnis gab sich ähnlich umspektakulär wie das Ausgangsröntgenbild.
Wird die Behandlung gelingen ?
Das wird der Recall zeigen – ich werde hier berichten.
Eine WSR hätte vermutlich keine Verbesserung erreicht.
Wenn der zweite Kanal erkannt worden wäre, so wäre dennoch vermutlich zuviel nekrotisches, infiziertes Material im lingualen Kanal unbearbeitet verblieben.
In Anlehnung an einen Werbespotmit Franz Beckenbauer habe ich heute den Beitragstitel gewählt. Die „Idee“ dazu kam mir während der Revisionsbehandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahnes:
Aber bei dem Blick in die Zugangskavität zu Beginn der Behandlung lag für mich dieses Wortspiel auf der Hand:
Ostereiversteck ? Singulärer Guttapercha-Stift in einem See aus Sealer
Wir haben uns „erlaubt“ dieses endodontische Osterei zu modifizieren.
postoperatives Osterei
Mittels Revision, chemo-mechanischer Reinigung gefolgt von apikalem MTA-Stop und Backfill mit Guttapercha & Sealer.
Intra- und postoperative Röntgenaufnahmen; aufgrund einer in der Vergangenheit schräg resezierten Wurzelspitze weichen WF-Endpunkt und „Wurzelspitze“ stark voneinander ab
Wenn alles so gut weiter läuft wie bisher (Schmerzfreiheit nach dem ersten Termin) hoffen wir auf die erfolgreiche Nachuntersuchung in der Weihnachtszeit. Dann wünschen wir uns eine Remission der apikalen Osteolyse…
wenn dem so wäre, dann wären für den Zahn quasi Ostern und Weihnachten zusammengefallen
Die Betrachtung des präoperativen Röntgenbildes hatte beim Behandler in diesem Fall offensichtlich nicht zu allen für eine erfolgreiche Behandlung notwendigen Erkenntnissen geführt. Erst nach Anfertigung eines intraoperativen DVT konnte die rückblickend auch schon präoperativ vorhandene Wurzelstruktur über der mesiobukkalen Wurzel des 26 als Milchzahnwurzelrest identifiziert werden.
Nach dem Motto: „Was noch nie dagewesen war, kann auch nicht im Bereich des Möglichen liegen.“ Aber ganz von vorne:
Der Grund für die periapikale Aufhellung an der mesialen Wurzel dieses 26 erschien klar: Nur einer der beiden medialen Kanäle war offensichtlich bearbeitet worden. Im klinischen Bild liess sich dies recht schnell unter dem DM bestätigen. Nach der ersten Messaufnahme „erschien“ jedoch die Wurzelstruktur mesial merkwürdig verlängert und die Instrumente schienen deutlich nach distal abzuweichen.
Da die Endometrie absolut reproduzierbare Werte anzeigte, wurde ein weiteres Bild aus anderer Angulation erstellt. Auch hier schien die mesiale Wurzel des 26 plötzlich länger und nach mesial gekrümmt. Klinisch gab es keine taktilen Hinweise auf eine solche Verlaufsform. Daher wurde nach temporärem speicheldichten Verschluss ein intraoperatives DVT angefertigt.
Und das zeigte die Ursache der Verwirrung und gab zeitgleich Entwarnung.
Exakt hinter (palatinal) der mesialen Wurzel und mesial der palatinalen Wurzel von 26 befand sich ein Wurzelrest ohne periapikale Pathologie, der bei der Erstellung der Messaufnahme einen aberranten Wurzelverlauf der mesialen Wurzel vortäuschte.
Auf Befragung hin konnte sich der Patient dann auch erinnern, dass er in früher Jugend einmal eine sehr unangenehme und langwierige, offensichtlich aber nicht vollständige Entfernung eines Milchmolaren erlebt hatte.
Immer noch stellen sich erstaunlich viele Patienten in unserer Praxis vor, bei denen noch resektive Massnahmen an oberen ersten Moralen durchgeführt wurden, obwohl zuvor ganz offensichtlich nur 3 Kanalsysteme aufbereitet und abgefüllt werden konnten.
Nachfolgend ein „schönes“ Beispiel mit dazugehörenden Lateralschäden (iatrogene Beschädigung der mesialen Wurzel von Zahn 17, bindegewebig „ausgeheilter“ Resektionsdefekt mit Sinusverbindung).
Bereits das präoperative Einzelbild liess erahnen, dass die Entfernung des längeren Lentulofragmentes keine einfache sein würde. Das ebenfalls angefertigte DVT ergab zudem ein resorptives Geschehen im Bereich der Wurzelspitze der mesiobukkalen Wurzel des 27.
Dadurch bestand die Gefahr, dass bei einem ungeplanten Agieren mit Ultraschallansätzen das Fragment nach palatinal in den Bereich der periapikalen Lyse verbracht werden könnte.
In Behandlungsfällen wie dem hier gezeigten bietet das DVT die Möglichkeit das therapeutische Vorgehen noninvasiv zu planen und den Patienten bereits präoperativ eine recht genaue Einschätzung zur Durchführbarkeit der Fragmententfernung zu geben.
Das Vorhandensein eines unbehandelten MB2 und der tief hinabreichende Isthmus zwischen MB1 und MB2 war dabei von entscheidender Bedeutung. Etwas vereinfacht wurde es zudem dadurch, dass das nicht erhaltungswürdige Implantat in regio 26 zwei Wochen vor der endodomtischen Revisionsbehandlung entfernt wurde. Somit war ein geradliniger Zugang zum koronalen Fragmentanteil möglich.
Nach Entfernung der Obturationsmassen wurde zunächst der schlitzförmige Isthmus anfangs hantelförmig und dann bohnenförmig erweitert. Um ein Verbringen nach periapikal zu vermeiden wurde das Fragment immer nur in einem Sektor von ca. 110 Grad und immer in einer nach bukkal gerichteten Bewegung mit Ultraschall bearbeitet.
Nun wird das Röntgen-Recall zeigen müssen, ob die Behandlung auch im biologischen Sinne erfolgreich war.
Ganz ehrlich- die Röntgenaufnahme 45 bis 47 sah für mich harmlos aus. Kein Grund, eine WF – Revision nicht in Angriff zu nehmen. Nach der Sichtung des DVT´s war meine Einschätzung nicht mehr ganz so positiv. Das 46 und 47 jeweils eine Radix entomolaris besaßen und bei beiden Zähnen nur 2 der 4 Wurzelkanäle bearbeitet waren, ordnete ich noch unter normalen Praxisalltag ein. Aber da war der im DVT nach zentral hin nun deutlich sichtbare Verlust an Zahnhartsubstanz im Bereich der distolingualen Wurzel (Perforation oder Resorption?) von Zahn 46 und der wog schwer. Sollte man hier nicht besser dem Implantat den Vorzug geben gegenüber einem Versuch des Zahnerhaltes 46 mit nicht vorhersagbarer Prognose?
Und was war mit dem Zahn 47 apikal los.
Die Wurzelkontur auf der vestibulären Seite lies mich vermuten, dass hier eine (offensichtlich unvollständige) WSR vorgenommen worden war. Die Patientin bestätigte dann auf Nachfrage, dass in diesem Bereich mal eine „Zahnoperation“ vorgenommen worden war. Auch hier stelle ich die Frage i nden Raum, ob man den Versuch des Zahnerhaltes 47 wagen soll angesichts der zur Verfügung stehenden Alternativen.
Ich habe angesichts der Ausdehnung des distolingualen Hartsubstanzdefektes für die Extraktion des Zahnes 46 plädiert mit nachfolgender Implantation. Und angesichts dessen, dass nun hier ohnehin implantiert würde die Patientin darauf hingewiesen, dass man versuchen kann, den Zahn 47 zu erhalten, dass aber alle Argumente pro Implantat 46 auch auf den Zahn 47 zutreffen.
Vor einiger Zeit hab ich hier schon diesen Fall vorgestellt. Mit der Frage, was denn das im Kanallumen sei. Gerne hätte ich die Auflösung schon eher vorgestellt, der Patient hatte aber – trotz Schmerzen – immer wieder seine Termin abgesagt.
Egal, nun war er da und wir haben den Kanal aufgemacht.
Was haben wir gefunden?
2 Guttaperchastifte
viiiiiieeel Sealer
Eiter
Es war weder ein Stift jeglicher Form, noch ein abgebrochener Bohrer, es war einfach nur viel WK-Sealer, der sich apikal schön abgerundet auf dem Röntgenbild zeigte.
Nach der Trepanation zeigt sich im koronalen Bereich viel Guttapercha. Sobald an dieser manipuliert wurde, drang sofort Eiter an die Oberfläche. Die GP-Stifte konnten ohne Mühe mit Hedstrøm-Feilen entfernt, der Sealer konnte mit US-Spitzen von der Kanalwand „geschält“ werden. Desinfektion erfolgte mit NaOCl und US, der Kanal konnte getrocknet werden, medikamentöse Einlage mit Ah-Temp. Verschluss adhäsiv.
Der Apex war weit geöffnet, so dass vom Vorbehandler schon GP in den periapikalen Bereich extrudiert wurde. Dieses konnte auf Grund der gegebenen Zeitknappheit noch nicht entfernt werden. Das wird aber in der nächsten Sitzung erste Aufgabe sein.
Über diesen symptomatischen, mit einer Fistel versehenen, hochgradig gelockerten (weil mit einer Wurzelresorption behafttet) und damit – machen wir uns nichts vor – im wortwörtlichen Sinne mehr als „infaust“ einzustufenden Zahn 21 habe ich hier berichtet.
Und mich – gemäß dem Motto „Nie aufgeben !“ – zunächst für den Versuch des Zahnerhaltes durch WF- Revision entschieden.
Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelkanalfüllung, Beseitigung einer Stufe, Herstellung der apikalen Durchgängigkeit, Wurzelkanalaufbereitung, medikamentösen Einlagen, Wurzelkanalfüllung und nachfolgendem koronalen Bleaching in Walking Bleach- Technik präsentiert sich der Zahn nicht nur seit der ersten Behandlungssitzung schmerzfrei, sondern darüber hinaus (für die vorhandene Ausgangssituation) bemerkenswert befestigt.
Er weist nun einen Lockerungsgrad von etwas mehr als 1 auf und zeigt gegenüber seinem Pendant 11 (mit einem Lockerungsgrad 1) eine nur unwesentlich stärkere Beweglichkeit.
Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:
„Hallo XXX,
hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.
Danke dir
Liebe Grüße
YYY“
War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.
Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:
Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?
Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.
Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.
Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt. Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen) wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.
32 Jahre nach orthograder Pastenfüllung und anschliessender Wurzelspitzenresektion zeigte Zahn 32 eine allmählich zunehmende klinische Symptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und achsialer Perkussionsempfindlichkeit.
Die genaue Ursache der Pulpanekrose konnte damals nicht ermittelt werden. Nach rezidivierenden Fistelungen wurde die endodontische Therapie von Zahn 31 und 32 eingeleitet und das Ganze dann chirurgisch „beendet“. Weshalb 31 im Gegensatz zu 32 mit einer retrograden Amalgamfüllung bedacht wurde, bleibt ebenfalls unergründet.
Beide Zähne waren bis dahin vollkommen unversehrt gewesen. Ein Trauma war dem Patienten nicht erinnerlich.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte die im koronalen Drittel befindliche Guttapercha entfernt werden. Die apikalen Wurzeldrittel waren mit einer pastösen Wurzelfüllmasse gefüllt. Bereits nach initialer Irrigation schien das gereinigte Lumen einen c-förmigen Querschnitt zu haben. Nach vollständiger Entfernung der alten Obturationsmasse erschien das Kanallumen zum Teil mit einem an der mesialen Kanalwand anhaftenden Dentin-„Zylinder“ ausgefüllt zu sein, der sich im weiteren Behandlungsverlauf mittels Ultraschall in toto entfernen liess.
Die Obturation mit MTA erfolgte in gleicher Sitzung. Gespannt bin ich auf die histologische Beurteilung des „Präparates“.
Der Patient, heute Ende 40, suchte im Februar 2011 wegen Beschwerden in Regio 35 unsere Praxis auf.
Ein angefertigter Zahnfilm des nicht auf einen durchgeführten Kältetest reagierenden, überkronten und als Brückenpfeiler dienenden Zahnes 35 ergab eine 6 * 12 mm messende apikale Aufhellung.
Der Zahn 35 wurde daraufhin am 09. Februar 2011 initial wurzelkanalbehandelt.
Nach Calciumhydroxideinlage erfolgte dann am 01. Juni 2011 die Wurzelkanalfüllung.
Am 23.Oktober 2013 suchte der Patient wieder unsere Praxis auf.
Die Röntgenkontrolle zeigte eine vollkommene knöcherne Konsolidierung der ehemals vorhandenen apikalen Knochendestruktion.
Der Patient, vor etlichen Jahren beruflich bedingt von unserem Praxisstandort weggezogen, ist mir aber aus einem anderen Grund nachhaltig in Erinnerung geblieben:
Er suchte im März 2000 mit extremen Zahnschmerzen unsere Praxis als Notfallpatient auf. Er hatte 2 Tage nicht geschlafen und verlangte die Extraktion des bereits irgendwann einmal alio loco wurzelkanalbehandelten Zahnes 25.
Die Symptomatik war nicht eindeutig, aber im Gegensatz zum Patienten vermutete ich nicht den Zahn 25, sondern den ebenfalls klopfempfindlichen und schwach auf den Kältetest reagierenden Zahn 24 als Schmerzauslöser.
Der Patient, Koch und Restaurantchef, beruflich stark eingebunden, bestand jedoch darauf, das ich zunächst seinen Zahn 25 behandle. Originalzitat: „Ich wette mein Haus darauf, dass es dieser Zahn ist, der die Schmerzen verursacht.“ Bei der WF- Revision fand sich mit dem damals noch weithin unbekannten Operationsmikroskop ein zweiter Wurzelkanal im Zahn 25, dessen bisherige Nichtbearbeitung als Grund für die Schmerzproblematik hätte dienen können.
Die Schmerzen blieben jedoch weiterhin bestehen, worauf der Patient nach einer weiteren schlaflosen Nacht mir am nächsten Tag die Erlaubnis gewährte, nun auch den Zahn 24 endodontisch zu behandeln. In diesem war es deutlich schwieriger, die 2 vorhandenen Wurzelkanäle aufzufinden, es fand sich zunächst nur einer, aber im Hinblick darauf, dass schon Zahn 25 2 Kanäle besaß, konnte ich sehr sehr sicher davon ausgehen, dass der Zahn 24 nicht weniger Kanäle haben würde.
Nach durchgeführter initialer Wurzelkanalbehandlung an Zahn 24 mit Instrumentation des einzigen auffindbaren Wurzelkanals verschwanden die Schmerzen und mit Ihnen der Patient, der die nächsten 3 WK – Termine verfallen liess. Erst im Juli 2001, also mehr als ein Jahr nach Behandlungsbeginn, konnte mit der Wurzelkanalfüllung an Zahn 24 (der zweite Wurzelkanal war schließlich doch noch auffindbar) die Behandlung abgeschlossen werden.
Diesen Fall habe nach Behandlungsende in der Zahnmed- Liste von Michael Logies vorgestellt und sah mich daraufhin harter Kritik von Seiten eines endodontisch engagierten Kollegen ausgesetzt. Das seiner damaligen Mail vorangesetzte und mir bis heute unvergessene „Chapeau, Herr Kollege!“ klang zwar auf den ersten Blick anerkennend, war aber aus seinem Munde zynisch zu verstehen, unterstellte er doch im Nachfolgenden angesichts eines von seiner Vorgehensweise abweichenden Behandlungsprotokolls eine Fehlbehandlung.
Umso mehr freue ich mich, das bei besagtem Patienten, der in den Jahren 2005, 2007, 2009 unsere Praxis zu Nachkontrollen aufsuchte, alle bislang von uns endodontisch behandelten Zähne 15, 24, 25 und zuletzt, wie oben aufgeführt, auch Zahn 35 bis heute erhalten werden konnten.
Der Patient hat im Übrigen Besserung gelobt, seine parodontale Situation betreffend. Wenn er seinen bisherigen Turnus beibehält, werde ich vermutlich 2016 nach der nächsten Verlaufskontrolle an Zahn 35 berichten können, ob er sich zwischenzeitlich dazu entschliessen konnte, engmaschige reguläre Zahnarzt- und Prophylaxetermine wahrzunehmen.
Im Beitrag „Was zeigt das DVT ? (5) PA – Abszess, frakturiertes Instrument“ stellte ich den Fall einer 26 jährigen Patientin vor, die als dringlicher Sehmerzfall unerwartet notfallmäßig unsere Praxis aufsuchte. Ich fragte die Leser nach ihren Einschätzungen, den Fall, seine Prognose und eine mögliche Therapie, sowohl die Notfallsituation als auch diesich anschließende weitere Behandlung betreffend.
Hier zunächst die Ergebnisse der Umfragen jeweils mit meinen Ansichten und Vorgehensweisen ergänzt:
1. Notfallbehandlung
In der nachfolgend aufgeführten Liste sehen sie das Ergebnis der Abstimmung.
Ich habe mich für die WF- Revision als Notfall- Behandlungsmaßnahme entschieden. Natürlich ist dies die zeitaufwändigste Alternative und wirft vermutlich – wie auch in unserem Falle – den Zeitplan der Praxis über den Haufen. Solche „unerwünschten Nebenwirkungen“ lassen sich durch entsprechende praxisorganisatorische Maßnahmen (Einrichten von Schmerzzonen) möglicherweise zwar nicht gänzlich ausschalten, aber doch auf ein in der Regel vertretbares Maß verringern.
Der systemischen Antibiotikagabe im Rahmen der endodontischen Therapie stehe ich generell sehr skeptisch gegenüber. Ich sehe ihre Indikation auf deutlich raumgreifende eitrige Entzündungen (die sprichwörtlichen „dicken Backen“) beschränkt, wobei auch hier immer eine solche Maßnahme mit einer kausal therapierenden (sprich wurzelkanalaufbereitenden) einhergehen muss. Als schmerzausschaltende Maßnahme ist die alleinige Antibiotika- Gabe im Übrigen nicht geeignet, diesbezüglich gibt es Studien, welche die Unwirksamkeit belegen.
2. Weiterführende Therapie
Bei der weiteren Therapie hat der überwiegende Teil der Abstimmenden (78,4 %) für die Revision gestimmt. Angesichts des Alter der Patientin auf jeden Fall eine lobenswerte Entscheidung, vollkommen ungeachtet der Schwierigkeiten, die möglicherweise mit einem solchen Fall verbunden sind. Das abgebrochene Instrument hat eine nicht unbeträchtliche Länge, liegt im apikalen Drittel der Wurzel und ist vermutlich mit dem Dentalmikroskop nicht einsehbar. Auf Grund des Durchmessers und der Länge des Fragmentes ist davon auszugehen, dass es sich nicht um einen Torsionsbruch, sondern um einen Ermüdungsbruch handelt, das Fragment daher möglicherweise über seine gesamte Fläche hinweg sich ins Dentin eingeschraubt hat und demnach sehr fest sitzt.
3. Prognose
Bei der Prognose stimmten 48 % für eine gute Prognose bei WF- Revision. Für mich ein überraschend positives Ergebnis. Ich persönlich würde in einem Fall wie dem vorliegenden für „nicht vorhersagbar“ stimmen. Wir müssen von einer massiven Infektion des Wurzelkanalsystems ausgehen und wissen nicht, ob es uns möglich sein wird, besagtes Fragment zu entfernen. In diesem Fall wäre dann aber davon auszugehen, dass sowohl die Reinigung und Desinfektion wie auch die nachfolgende Wurzelkanalfüllung in dem zu erzielenden Ergebnis als kompromitiert anzusehen sind.
Bereits das präoperative Röntgenbild lässt erahnen, dass es um die Wandständigkeit der Obturationsmaterialien in diesem Fall nicht besonders gut bestellt ist.
Die endodontische Behandlung erfolgte im Alter von ca. 9 Jahren. An einen chirurgischen Eingriff konnte sich heute 28-jährige Patientin nicht erinnern. Neben der deutlich erkennbaren apikalen Pathologie zeigte sich klinisch eine sein einigen Wochen bestehende labial gelegene aktive Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer zwischenzeitlichen Einlage aus CaOH2. Da die um einen massiven Metall-Stift herum angefertigte Komposit-Restauration aus ästhetischen Gründen erhalten werden sollte, wurde in vorliegendem Fall der Metall-Stift unter Einsatz der Endoguide-Instrumente „herausgeschält“ und anschliessend durch Ultraschalleinsatz gelockert und entfernt.
Die Bilder der kontaminierten Obturationsmaterialien sprechen für sich.
Ein Jahr postoperativ zeigt sich der Zahn klinisch befund- und symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Ausheilung zu erkennen.
Die 26 jährige Patientin, überwiesen im Hinblick auf eine mögliche Erhaltungsfähigkeit des Zahnes 36 durch endodontische Maßnahmen suchte unerwartet schon vor dem vereinbarten Beratungsgespräch als dringender Schmerzfall unsere Praxis auf.
Zahn 36 stellte sich dar als Zustand nach WF ca. 6 Monate zuvor durch den Hauszahnarzt. Ein frakturiertes Instrument befand sich in der mesialen Wurzel, die
Überweisung durch Hauszahnarzt erfolgte zur Beurteilung der Möglichkeit des Zahnerhaltes durch WF – Revision 36.
Der klinische Befund ergab starke Schmerzen und eine leichte vestibuläre Schwellung im Sinne eines PA – Abszesses an Zahn 36, der Perkussionstest zeigte Zahn 35 minimal klopfempfindlich, Zahn 36 leicht leicht klopfempfindlich. Eine Sensibilitätsprüfung mittels Kältespray ergab negative Reaktionen an Zahn 35 und 36.
Im PA- Befund wies der Zahn 36 folgende Werte auf:
distovestibulär 2 mm
vestibulär 3 mm
mesiovestibulär 2 mmmesiolingual 2 mm
lingual 2 mm
distolingual 3 mm
Lockerungsgrad 0
Nun die Frage an die Leser, zu beantworten in den Kommentaren oder in den Umfragen:
Welche Therapieempfehlung sollte der Patientin gegeben werden ?
Wie sieht die Schmerzbehandlung aus ?
Wie ist die Prognose der jeweiligen angestrebten Lösungen ?
… möchte man sagen, wenn man das präoperative Röntgenbild betrachtet:
Alle weisse Linien scheinen das Ende der radiologisch erkennbaren Wurzel zu erreichen. Dennoch ist deutlich zu erkennen, dass sich der biologische Erfolg nicht eingestellt hat.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität zeigte sich innerhalb der Pulpakammer eine deutliche Kontamination der Wurzelfüllmaterialien bereits im koronalen Drittel. Die aus der bukkalen Wurzel entfernten Guttaperchareste waren farblich vollständig „durchwirkt“.
Während die palatinale Wurzel einen sehr geraden Verlauf aufwies, war die bukkale Wurzel nach mesial gekrümmt. Die erste Messaufnahme konnte den räumlichen Verlauf nicht präzise genug darstellen. Daher wurde eine exzentrischere Aufnahme angefertigt. Um das Erreichen der Arbeitslänge überlagerungsfrei darstellen zu können, wurde nur der bukkale Masterpoint einprobiert.
Sechs Monate postoperativ zeigt sich bereits eine deutliche Ausheilung des osteolytischen Areals.
Die Entfernung aller Obturationsmaterialien ist normalerweise eine conditio sine qua non bei allen in unserer Praxis durchgeführten Revisionsbehandlungen. In vorliegendem Fall einer die palatinale Wurzel perforierenden Resorption wurde dieses Grundprinzip aus technischen Gründen verlassen.
Zahn 24 zeigt bereits im präoperativen Bild eine im mittleren Wurzeldrittel der palatinalen Wurzel gelegene, scharf abgegrenzte ovale Osteolyse.
Nach Entfernung der im koronalen Drittel gelegenen Wurzelfüllmassen kam es zu einer stetigen Blutung aus dem Kanaleingang. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmtem NaOCl und zusätzlicher Anästhesie konntdie Blutung weitestgehend gestoppt werden. Anschliessend konnte die gesamte Ausdehnung der die Wurzel perforierenden Resorption visualisiert werden. Nach Ultrschallpräparation der Perforationsränder erfolgte die Einlage von CaOH2 und der dentinadhäsive Verschluss.
8 Wochen später kam es nach Wiedereröffnung der Kanäle nur noch zu einer geringen Blutung aus dem Resorptionbereich. Bei der Überlegung ob es möglich sein wird, den apikal vorhandenen Rest der Guttapercha zu entfernen, überwog die Gefahr dass es unter Umständen aufgrund nachlassender Hämostase im Resorptionsbereich zu einer Einblutung in das apikale Wurzeldrittel kommen könnte. Die Guttapercha schien im Mikroskop wandständig zu sein und wurde bis ca. 1 mm unter den Perforatiosnrand eingekürzt.
Anschliessend erfolgte der Perforationsverschluss mittels MTA. Daraufhin wurde der Guttapercharest aus B vollständig entfernt und nach Erzielung von Patency das bukkale Kanalsystem in Warmfülltechnik obturiert.
Regelmässige radiologische Kontrollen werden zeigen, ob das Belassen des apikalen Wurzelfüllmaterials die richtige Entscheidung war.
Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien gehört in unserer Praxis zum Alltag, da es sich bei ca. 90% der durchgeführten endodontischen Therapien um Revisions-behandlungen handelt.
Eine besondere Herausforderung stellen sehr harte Zemente und sehr tief in den Kanal hinab reichende adhäsiv befestigte Glasfaserstifte dar.
Während je nach Kanaldurchmesser die Entfernung dieser Materialien im oberen, zum Teil auch im mittleren Kanaldrittel mit Hilfe rotierender Langschaft-Instrumente wie z.B. Munce-Rosenbohrern gelingt, bringt der Einsatz dieser Instrumente im unteren Kanaldrittel bei engeren Kanälen eine erhöhte Perforationsgefahr und/oder den unerwünschten Abtrag gesunder Zahnhartsubstanz mit sich.
Bei der Entfernung von Glasfaserstiften im unteren Kanaldrittel stellen sich unmodifizierte Endosonore-Feilen als nicht sehr abtragfreudig heraus. Gerade aber die grazile Bauform prädestiniert diese Feilen zum Einsatz in engen und tief gelegenen Kanalabschnitten.
Um in der Tiefe der Kanäle nicht auf das sehr kontrolliert einzusetzende Instrument verzichten zu müssen, werden die Endosonore-Feilen in unserer Praxis daher durch eine kleine Modifikation „effizienter“ gestaltet.
Mit einem handelsüblichen Seitenschneider wird das Arbeitsende um ca. 0,5 mm gekürzt. Dabei bleibt die Arbeitslänge fast unverändert, die Geometrie des Arbeitsendes jedoch nicht. Anstelle einer abgerundeten Spitze weist die Endosonsore-Feile nun ein kantiges Ende auf. So verändert wird die Abtragleistung der Feile erheblich verbessert und ermöglicht ein „Zerstäuben“ des Glasfaserstiftes auch in größeren Tiefen.
In vorliegendem Fall konnte so der vorhanden GF-Stift Stück für Stück bis in eine Tiefe von 18,5 mm kontrolliert entfernt werden.
12 Jahre nach erfolgter Wurzelspitzenresektion entwickelte dieser Patient eine zunehmende klinische Symptomatik an Zahn 11.
Der Wurzelkanal war statt mit einem plastischen Material mittels apikalem Verschlusskegel aus Titan obturiert worden, eine Methode, die sich Mitte der 90’er Jahre einer größeren Beliebtheit erfreute. Nach Normbohrung wurde nach erfolgter Resektion intraoperativ ein Titankegel passender Größe in den apikalen Wurzelkanalanteil eingebracht und dort mittels Zement verankert.
Während mir der erste Behandlungsfall dieser Art noch vor Behandlungsbeginn einiges Kopfzerbrechen bereitete, konnte ich dieses Mal auf die bewährte Entfernungstechnik und vorbereitete Ultraschallansätze zurückgreifen.
Als glückliche Fügung erwies sich dabei, dass das feine Ende eines Capillary-Tips von Ultradent exakt in die für die Aufnahme der Einbringhilfe vorgesehen Vertiefung im Titan-Kegel passt. So kann der gelockerte, aber das Lumen vollständig ausfüllende Kegel sehr elegant durch Saugkraft aus dem Kanal entfernt werden.
Die weitere Behandlung erfolgte nach bekanntem Schema: nach intensiver chemo-mechanischer Aufbereitung und Erstellen eines apikalen Widerlagers aus Kollagen wurde der apikale Kanalanteil mit MTA verschlossen. Vor dem adhäsiven Verschluss erfolgte die Insertion eines Glasfaserstiftes.
Das alio loco angefertigte OPG liess mich die Entfernbarkeit des Instrumentenfragmentes als zumindest fraglich einordnen. Zahn 37 war stark nach mesial geneigt und zudem als Brückenpfeiler für eine unproblematische Optimierung der Zugangskavität nicht unbedingt sonderlich gut geeignet.
Erschwerend hinzu kam, dass es neben der mesio-distalen noch eine ausgeprägte bukko-linguale Krümmung im betroffenen mesiobukkalen Kanalsystem gab.
In Fällen, in denen eine Kommunikation oder Konfluation der mesialen Kanalsysteme nicht unwahrscheinlich ist, bietet das nicht blockierte Kanalsystem eine gute Möglichkeit das apikale Drittel chemo-mechanisch aufzubereiten, ohne dass dabei das frakturierte Instrument entfernt werden muss. Das präoperativ angefertigte DVT zeigte, dass MB nahezu rechtwinkelig in ML mündete.
Bereits das erste Instrumentieren mit vorgebogenen Handinstrumenten zeigte, dass ein Passieren der Kommunikationsstelle problemlos möglich war. Nach initialer Erweiterung des ML wurde begonnen, das Fragment im koronalen Anteil freizulegen. Um eine versehentliches Verbringen des Fragmentes aus MB in ML zu verhindern wurden D und ML mit Schaumstoffpellets abgedeckt. Eine sinnvolle Massnahme, wie ich später noch erfahren sollte.
In der zweiten Behandlungssitzung kam diese Vorsichtsmassnahme leider nicht zum Einsatz und die Strafe folgte auf den Fuss: Nachdem mittels vorgebogener Endosonorefeilen das Fragment zunächst gelockert werden konnte, kam es bei der nächsten „Spülaktion“ zum Lösen des Fragmentes mit zeitgleicher Verbringung in den schon aufbereiteten ML.
Sofort fiel mir die Geschichte von Cliff Ruddle ein, die jener auf der 2. Jahrestagung der DGEndo in Köln im Jahre 2003 zum besten gab. Nachdem ihm dasselbe Missgeschick wie mir passiert war, eröffnete er der Patientin, dass er eine gute und eine schlechte Nachricht für sie hätte: die gute war, dass er das Instrument aus dem einen Kanal entfernen konnte, die schlechte, dass es nun im anderen Kanal verschwunden war.
Ich hatte Glück, da sich das Fragment innerhalb der nächsten Sekunden mit ein wenig Ultraschallunterstützung und einer Endosonorefeile entfernen liess. Freilich erst, nach dem ich diesmal alle anderen Kanäle mit Schaumstoff abgedeckt hatte. Eigene Missgeschicke prägen sich offensichtlich besser ein, als welche die man vom Hörensagen kennt.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.
Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.
De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.
Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.
Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.
Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.
Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.
Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.
Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.
Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.
Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.
Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.
In dieser Rubrik gehören Zähne die nach ein- oder zweimaliger Wurzelspitzenresektion einer orthograden Revisionsbehandlung unterzogen werden schon fast zum guten Ton.
Der Entfernung aller vorhandener Obturationsmaterialien kommt dabei in große Bedeutung zu, da sie als potentiell kontaminiert angesehen werden müssen. Während die Entfernung intrakanalärer Fremdmaterialien unter dem Dentalmikroskop in der Regel vorhersagbar möglich ist, wird zur Entfernung retrograder Füllungsmaterialien in den meisten Fällen ein genaue räumliche Lagebestimmung benötigt.
In vorliegendem Fall befinden sich die retrograden Füllmaterialien unter der mesialen Wurzel nicht unterhalb der Foramina sondern distal und palatinal derselben. Die hochauflösende präoperative 3D-Röntgendiagnostik versetzt den Behandler in die Lage durch gezieltes Abtragen kleinster Mengen Zahnhartsubstanz die retrograden Materialien zumindest in Teilen zu visualisieren.
Das Entfernen nicht vollständig sichtbarer Anteile kann dann mittels vorgebogener Ultraschallfeilen oder durch stark vorgebogene Handinstrumente wie Microopener oder Microdebrider erfolgen.
In vorliegendem Behandlungsfall bestanden auch 6 Monate nach der zweiten chirurgischen Intervention weiterhin eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit sowie rezidivierende Schwellungen im Bereich der mesiobukkalen Wurzel von Zahn 26. In einer alio loco durchgeführten Notfallbehandlung wurden daher die orthograden Materialien entfernt und eine medikamentöse Einlage eingebracht. Da die Beschwerden persistierten wurde vom Vorbehandler ein DVT der gesamten Kieferregion empfohlen, welches die Patientin zum Beratungstermin mitbrachte.
Neben einem Guttapercharest im palatinalen Kanal fällt die Lage der retrograden Füllmaterialien in der mesialen Wurzel auf. Sie befinden sich ausserhalb der Wurzelachse und dichten das Neoforamen mit großer Wahrscheinlichkeit nicht ab.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In einer ersten Sitzung wurden nach Entfernung des im palatinalen Kanalsystem gelegenen Guttapercharestes die dort vorhandene intrakanlaäre Stufe überwunden und die retrograden Füllungsmaterialien entfernt. Bereits nach der medikamentösen Einlage mit CaOH2 klangen die Beschwerden innerhalb von 10 Tagen vollständig ab. In der zweiten Behandlungssitzung konnten die Kanäle in den resizierten Wurzeln nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA obturiert werden.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine unauffällige Periapikalregion bei gleichzeitigem Fehlen jeglicher klinischer Symptomatik. Zahn 27 musste aufgrund einer irreversiblen Pulpitis in der Zwischenzeit ebenfalls endodontisch behandelt werden.
Sicher ein aufwändiges Vorgehen an einem mechanisch kompromittierten Zahn, dessen Entfernung zugunsten eines Implantates der Patient jedoch nach entsprechender Aufklärung abgelehnt hatte.
… ist in manchen Fällen nur mit Umwegen zu erzielen.
Besonders erschwerend ist es, wenn die prothetische Krone eines endständigen Zahnes vor der eigentlichen endodontischen Therapie entfernt werden muss. Wie zum Beispiel bei Zähnen mit massiven gegossenen Stiftaufbauten. Ist der Zahn zudem im Sinne einer ausgeprägten Hohlkehle- oder Stufenpräparation beschliffen worden, hilft manchmal auch nicht der Griff ins Kofferdamklammer-Trickkistchen.
Ein präendodontischer Aufbau muss her.
Nach Lokalanästhesie wird zunächst die die Präparationsränder bedeckende Gingiva entfernt, bevor das Arbeitsfeld relativ trockengelegt wird. Dazu reichen bei guter Hämostase ein in den Sulkus platzierter Retraktionsfaden sowie ein paar Watterollen meist völlig aus.
Nach „Anfrischen“ der Zahnhartsubstanz und einer gewissen Reduktion des Stiftaufbaus wird mittels hochviskösem Komposit und unter Verwendung eines Dentinadhäsivs in vielen Einzelschritten eine zirkuläre Wulst angetragen. Im Idealfall gelingt dies ohne die in diesem Fall mesial zu beobachtenden Unregelmässigkeiten.
Nach Auswahl einer passenden Klammer kann im Anschluss Kofferdam platziert und die eigentliche endodontische Behandlung begonnen werden. Beim Aufbau mit Komposit muss nicht darauf geachtet werden den Stiftaufbau nicht zu „bekleben“, da es unter dem Dentalmikroskop ein Leichtes ist den Stift aus dem Aufbau herauszuarbeiten.
Über die in diesem Fall sehr interessante anatomische Variante eines c-förmigen Kanalsystems an einem oberen Moralen wird hier auf Wurzelspitze an anderer Stelle berichtet werden. 3D Diagnostik inklusive.
Die orthograde Entfernung retrograder Füllungsmaterialien oder von im Periapikalbereich befindlichen Fremdmaterialien bedarf neben ein wenig Geduld oftmals besonderer Instrumente. Durch Aufbiegen „verlängerte“ Microopener und Microdebrider, 31 mm lange Hedströmfeilen, vom Handgriff „befreit“ und in eine Arterienklemme eingespannt sind dabei die in unserer Praxis am häufigsten eingesetzten Hilfsmittel.
Ein weiterer Pfeil im Köcher ist ein Instrument, das ich über die damals noch existierende ROOTS-Newsgroup kennengelernt habe. Das von G Hartzell & Sons hergestellte Guttapercha Removal Instrument gibt es in 2 Ausführungen, die sich in der Angulation des Arbeitsendes unterscheiden. Durch den 30 mm langen Arbeitsschaft ist das Arbeiten unter dem Mikroskop insbesondere im Frontzahnbereich stark erleichtert. Im Seitenzahnbereich ist ein manchmal Vorbiegen notwendig.
Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt, was mit dem Instrument möglich ist. Bei der Entfernung der Guttapercha aus dem bereits resizierten Zahn 22 verschwand der apikale Teil in der periapikalen knöchernen Krypte. Das darin befindliche Granulationsgewebe lag wie eine Art Vorhang über dem Neoforamen und verhinderte die direkte Sicht auf die Guttapercha. Versuche, die Guttapercha mittels Microopener oder -debrider zu entfernen schlugen fehl.
Die Röntgenmessaufnahme zeigt, dass die Guttaperchareste in Verlängerung der Zahnachse liegen mussten. 3 Minuten später war die Guttapercha mit Hilfe der Hartzel-Instrumente entfernt. Sicher kein Instrument, was jeden Tag zum Einsatz kommen wird, aber eines, was einen dauerhaften Platz in meinem endodontischen Werkzeugkoffer behalten wird.
Ein Anruf vom Kollegen aus dem Nachbarort. Er hat bei einer Revision 27 nur einen Kanal gefunden. Ob ich die Endo übernehmen könne.
Auf dem mitgeliefertem Röntgenbild war schon zu erkennen, dass auch mit relativer Sicherheit nur ein Kanal vorhanden war, also doch kein Kanal bei der Primärbehandlung übersehen wurde.
Nach Inspektion des Kanalsystems war klar, es war ein seltener Fall von einem oberen 7er mit nur einem Kanal.
Der Kollege hatte schon die meiste der Guttapercha ausgeräumt. Mit einem Microopener konnte noch ein Stück GP aus dem periapikalen Bereich gefischt werden. Nachdem der Kanal von der GP befreit war, hatte man freien Blick auf die Kieferhöhlenschleimhaut.
Die Desinfektion erfolgte mit NaOCl und Ultraschall.
Das Formen war weit offen, sodass MTA das Mittel der Wahl war. Mittels eines Gelatine-Schwämmchens wurde die KH-Schleimhaut abgedeckt, um eine Extension des MTA zu verhindern. Um die Dicke des Schwammes röntgenologisch zu kontrollieren wurde eine dicke GP-Spitze bis zum Gelastypt-Schwamm in den Kanal eingeführt und mit einem Schaumstoff-Pellet fixiert. Anschliessend wurde MTA eingebracht und mit warmer Guttapercha der Rest des Kanals aufgefüllt. Anschliessend wurde die Wurzelfüllung mit Komposit adhäsiv verschlossen.
Die Entfernung zementierter Wurzelstifte mit zylindrischen Querschnitt stellt aufgrund der in der Regel großen Friktionsfläche eine besondere Herausforderung dar.
Neben der reinen, mitunter zeitaufwändigen, Desintegration des Befestigungszementes mittels Ultraschall oder dem Entfernen mittels Stiftentfernungs-System eröffnen sich mit der Verwendung der Endo-Guide Hartmetallinstrumente neue Möglichkeiten.
Mithilfe der sehr schlanken, nur 1,5 mm breiten FG-Instrumente kann der koronale Stiftanteil in geringer Zeit reduziert werden und ein vorhandener Zementspalt „aufgearbeitet“ werden. Anschliessend wird der Zementspalt mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 weiter nach apikal verfolgt. Ist aller sichtbarer Zement entfernt, führt der Einsatz kräftigerer Ultraschallansätze dann relativ zeitnah zu einer Lockerung des Wurzelstiftes.
In vorliegendem Behandlungsfall stellte der insgesamt dreifache Zylinder das Problem dar, da direkte Sicht auf den Zementspalt nur nach Reduktion des koronalen Stiftanteils möglich war.
Nach Entfernung der Obturationsmaterialien erfolgte der temporäre Aufbau nach medikamentöser Einlage in der bewährten Reihenfolge:
Das Freilegen des Kanalsystems erfolgt dann in zweiter Sitzung durch den Quarzfaserstift hindurch. Nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers wurde der Wurzelkanal mit MTA obturiert. Der Hohlraum der Zugangskavität wurde nach Insertion eines weitern DT Light Posts adhäsiv verschlossen.
Revisionsbehandlungen halten gerne Überraschungen parat. So, wie auch in dem nachfolgenden Fall.
Die Befragung der Patientin ergab, das an den Zähnen 11 und 21 vor einigen Jahren ein kombiniert endodontisch-chirurgischer Eingriff durchgeführt worden war. Während dieser Operation war ein ortho- und retrogrades Vorgehen gewählt worden, bei dem laut Anamnese u.a. auch zwei Titanstifte „Verwendung“ fanden.
Bei der Betrachtung des alio loco angefertigten Diagnose-Röntgenbildes hatte ich die Vermutung, dass es sich ggf. um (sehr) lange Stifte handeln müsse, die bis weit in die koronalen Wurzelanteile reichen würden. Umso erstaunter war ich festzustellen, dass der Stiftanteil „lediglich“ die unteren ca. 8 mm umfasste. Der koronale Anteil der Wurzelkanalsysteme war in Wirklichkeit mit einer pastenähnlichen (für mich undefinierbaren) Masse gefüllt worden…
Unter Anwendung u.a. von Ultraschallansätzen gelang es neben den koronalen Wurzelkanalfüllungen auch die Titananteile orthograd zu entfernen.
Nach Ca(OH)2-Einlage wurden beide Neoapices dann mit MTA verschlossen und die weiteren Kanalanteile mit Guttapercha und Sealer obturiert.
Unsere weitere Empfehlung bestand in einem Recall nach sechs Monaten und nachfolgender prothetischer Neuversorung bei günstigem Heilungsverlauf.
Obgleich ich mit dem letztendlich erzielten Behandlungsergebnis zufrieden bin wurmt mich, dass ich mich von der Röntgenaufnahme habe täuschen lassen bzw. diese fehlinterpretiert habe. Mit einem „ruhigerem“ Blick hätte ich den Übergang zwischen den unterschiedlichen Materialien im Vorfeld schon erkennen bzw. erahnen können und wäre nicht so überrascht worden…
dieser „Fehler“ passiert mir (so schnell) nicht wieder…
P.S.: Apikale Rissbildungen durch die forcierten Stiftinsertionen konnte ich nicht diagnostizieren
P.P.S.: Warum damals dieses Vorgehen gewählt wurde erschliesst sich mir nicht.
P..P.P.S: Im Zuge der Recherchen für diesen Beitrag bin ich auf diesen Artikel von Naumann et al. gestossen, der die Titanstiftanwendung in einem anderen Zusammenhang postuliert.
Die Entfernung gegossener Stiftaufbauten vor einer endodontischen Revisionsbehandlung erfordert oftmals das Abnehmen einer vorhandenen Vollkrone. Der Erhalt der Krone kann jedoch aus verschiedenen Gründen sinnvoll sein.
Bei metallkeramischen Kronen besteht ein erhöhtes Risiko von Keramikabplatzungen. Das Anlegen von Kofferdam an endständigen Zähnen ist nach der Entfernung der prothetischen Krone deutlich erschwert und erfordert zudem zusätzliche Arbeitstschritte.
Wenn eine vorhandene Kronenrestauration erhalten werden soll, muss der eigentliche Stift förmlich aus dem gegossenen Aufbau herausgeschält werden. Um das Metall des Stiftaufbaus zu reduzieren werden in der Praxis des Autors zu Beginn routinemässig Hartmetallfräsen der Firma TriHawk eingesetzt. Diese bestechen durch ihr Schneidvermögen und ihren günstigen Preis.
Zunächst muss fernab des eigentlichen Stiftes das Metal lan einer Stelle bis auf den Pulpakammerboden reduziert werden. Anschliessend „hangelt“ man sich parallel zur Aussenbegrenzung der Krone ringförmig weiter, bis nur noch ein zentraler Metallanteil übrig bleibt. Der eigentliche Stift muss soweit freigelegt werden, dass ein Umfahren mit einem Ultraschallansatz problemlos und ohne Berührung der Krone möglich ist.
Anschliessend kann der Stift wie gewohnt mittels Ultraschall oder einem Stiftentfernungssystem aus dem Kanal herausgelöst werden.
Dieser 27 hielt noch eine kleine Überraschung bereit:
Nachdem der koronale Verlauf des MB2 recht schnell dargestellt und erweitert worden war, zeigte sich der Kanal anschliessend sehr störisch. Obwohl der Verlauf nach bukkal eindeutig schien und ein Konfluieren mit MB1 zu erwarten war, konnte MB2 ab ca. 6 mm unter Pulpakammerbodenniveau nicht mehr weiter aufbereitet werden.
Die Lösung dieses Problems ergab sich, als die Aufbereitung der übrigen drei Kanalsysteme abgeschlossen war. An der palatinalen Wand von MB2 liess sich mit einem Microopener eine kleine rinnenförmige Einziehung ertasten. Nach ultraschallunterstützter Präparation und ovaler Erweiterung der sekundären Zugangskavität nach palatinal konnte ein eigenständiges MB2-Kanalsystem aufbereitet werden.
Diese nach palatinal abzweigende Variante eines MB2 sollte im Hinterkopf präsent sein, wenn sich ein häufigerer, zunächst nach bukkal aufzubereitender Verlauf nicht weiter verfolgen lässt.
Die Frage nach der Ursache der trotz zweimaliger Resktion persistierenden Beschwerden an diesem 26 schien nach der Auswertung des zweidimensionalen Röntgenbildes klar:
Das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem ist unbehandelt. Die seit langer Zeit bestehenden Beschwerden im Bereich des Sinus maxillaris können also eine dentogene Ursache haben.
Im DVT zeigt sich ein viel größeres Problem: Die knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris links fehlt im Bereich der palatinalen Wurzel und auch distal davon völlig.
Die periapikalen Strukturen erscheinen apikal der Resektionsflächen völlig unauffällig. Ob die Beschwerden alleine durch eine endodontische Revisionsbehandlung beseitigt werden können erscheint daher fraglich. Ein HNO-Konsil ist zu empfehlen.
Hinsichtlich der Erfolgsaussichten einer endodontischen Behandlung konnte die Auswertung des DVT einmal mehr dazu beitragen, den Patienten im Vorfeld der Behandlung ohne invasive Therapie bestmöglichst über die Prognose, den zu erwartenden Behandlungserfolg, aber auch über die Notwendigkeit der Hinzuziehung anderer Fachbereiche zu informieren.
Die Planung der praktischen Herangehensweise wurde in vorliegendem Behandlungsfall entscheidend durch die Auswertung des angefertigten DVT beeinflusst.
Zahn 27 zeigte klinisch eine zunehmende Aufbiss- und Perkussionsempfindlichkeit. Die Wurzelfüllung lag laut Patient mehr als 10 Jahre zurück. Das präoperativ angefertigte digitale Einzelbild lässt ein apikal der Krümmung in der mesialen Wurzel gelegenes Instru-mentenfragment, sowie eine unvollständige Wurzellfüllung erkennen.
Das angefertigte DVT lässt neben einer apikalen Aufhellung an der mesialen Wurzel noch eine Perforation der knöchernen Begrenzung des Sinusbodens erkennen.
Für die Herangehensweise konnten dem DVT weitere wichtige „Hinweise“ entnommen werden:
– die palatinale Wurzel weist im apikalen Drittel eine deutliche Krümmung nach bukkal auf. Die Zugangskavität wird in der Folge nach palatinal ausgedehnt. Es werden bei der initialen Aufbereitung nach bukkal vorgebogene Handinstrumente engesetzt um die zu erwartende iatrogene Stufe am Übergang vom mittleren zum apikalen Wurzeldrittel zu überwinden.
– Apikal des Fragmentes in der mesialen Wurzel stellt sich der Kanal recht weit dar um im sich im apikalen Drittel deutlich zu verengen. Dies liess vermuten, dass die beiden in der mesialen Wurzel befindlichen Kanäle im apikalen Drittel kommunizierten u.U. konfluierten.
Es erschien daher sinnvoll nach der initialen Darstellung des Fragmentes zunächst zu versuchen, das Fragment über den nicht aufbereiteten MB2 zu passieren. Mit einem vorgebogenen Microopener gelang es das Fragment seitlich zu passieren. Mit zunehmender Aufbereitungsgröße konnte schliesslich das Fragment ultraschallunterstützt entfernt werden. Dazu wurde mittel Endosonore-Felen der Größe ISO 20 das mesiobukkale Kanalsystem tropfenförmig in Richtung palatinal erweitert.
Nach der definitiven Aufbereitung erfolgte die Obturation in warmer vertikaler Kompaktion.
Vor kurzem hatte Christoph Kaaden an dieser Stelle die Endoguide-Instrumente von SS White vorgestellt. Nachdem kurz zuvor die gleichen Instrumente in einem internationalen Endodontie-Forum von einer renommierten Kollegin gelobt worden waren, habe ich mir das „Molaren-Kit“ kurzerhand bestellt.
Am Montag trafen die Instrumente ein und bereits am Dienstag konnten sie im praktischen Einsatz überzeugen.
Der Metallstift in einem Zahn 11 sollte im Zuge einer Revisionsbehandlung entfernt werden.
Nach Anlegen des Kofferdams wurde zunächst der koronale Stiftanteil mit einem flammen-förmigen Diamanten freigelegt.
Unter dem Mikroskop zeigte sich ein zementierter Titanstift, der zudem mit einem sehr gut adaptierten adhäsivem Kompositaufbau verbunden war. Um die Zementfuge vollständig darzustellen war es notwendig den Stift zirkulär von der Kompositumfassung zu befreien.
Herkömmliche rotierende Instrumente mit FG-Schaft weisen entweder eine zu kurzen Schaft auf oder haben Durchmesser, die dazu führen, dass nach der Kompositreduktion auch der noch verbleibende koronale Zahnanteil unerwünscht reduziert werden würde.
Die Endoguide-Instrumente mit FG-Schaft haben eine Gesamtlänge von 27 mm und haben eine ausreichend grazile Hartmetallspitze, sodass die sichtkontrollierte, hochtourige Reduktion des Komposites mühelos gelang.
Das Reduzieren der Zementfuge mittels Ultarschallfeilen ISO 20 und das Lösen des Stiftes war daraufhin ebenfalls sehr kontrolliert durchzuführen.
Definitiv 5 Wurzelspitzen dafür. Ein Werkzeug das ich schon jetzt nicht mehr missen möchte.
Zudem eine gute Aufbewahrungshilfe mit klarer Beschriftung nebst Bestellnummern für das Nachbestellen neuer Instrumente.
Das digitale Einzelbild lässt bereits vermuten, dass zumindest eine der im Strahlengang gelegenen knöchernen Lamellen des Alveolarfortsatzes zerstört sein muss.
Nach 2 vorangegangenen Wurzelspitzenresktionen wäre theoretisch auch eine narbige Abheilung denkbar.
Das angefertigte DVT zeigt das wahre Ausmass der knöchernen Destruktion.
Eigentlich schien es eine sehr vorhersagbare Revisionsbehandlung zu werden:
Die beiden mesialen Kanalsysteme waren bereits im präoperativen Röntgenbild zu identifizieren. Von den mindestens zu erwartenden drei Kanalsystemen waren nur zwei obturiert worden, sofern man die mesiale Wurzelfüllung als Obturation bezeichnen mag.
Das periapikal der distalen Wurzel befindliche Obturationsmaterial erachtete ich als nicht entfernbar und mesial schien es ein Selbstläufer zu sein. Denkste.
Zunächst einmal wurde ein erheblicher Teil des Pulpakammerdaches mit darunter befindlichen Geweberesten entfernt. Die trocken eingesetzten Munce-Rosenbohrer hinterliessen mesial gleich zwei potentielle Kanaleingänge, sodass es zwischenzeitlich nach drei mesialen Kanalsystemen aussah.
Die nach vorsichtiger Entfernung des mesial vorhandenen Wurzelfüllmaterials eingebrachte Handfeile ISO 008 gab eine, nach dem präoperativen Röntgenbild unerwartete harte taktile Rückmeldung. Auch nach mehrfachen Vorbiegen in alle in Frage kommenden Richtungen war mesiobukkal kein weiterer Kanalverlauf zu ertasten.
Also zunächst das bis dahin unaufbereitete mesiolinguale Kanalsystem erkundet. Dieses wies einen sehr stark nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf auf und war im apikalen Drittel stark obliteriert. In der angefertigten ersten Messaufnahme erschien das unter endometrischer Kontrolle eingebrachte Instrument ein wenig zu lang zu sein. Nach weiterer Aufbereitung von ML zeigte sich nach einigen ultraschallunterstützen „Spüldurchgängen“ ein Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen MB und ML. Der in den für MB gehaltenen Kanaleingang eingebrachte Microopener schien zwar in der orthograd ausgeführten zweiten Röntgenmessaufnahme einigermassen mittenzentriert zu liegen, war jedoch deutlich zu kurz.
Was nun?
Nach dem präoperativen Bild zu urteilen musste sich apikal der alten Wurzelfüllmasse ein sondierbarer Kanalabschnitt befinden. Er war auch da. Allerdings erst als solcher zu erkennen, als ich das mesiobukkale Kanalorificium mit einer Endosonore-Feile moderat in Richtung des ML erweitert hatte.
Ein stark nach lingual vorgebogener Microopener konnte ca. 1,5 bis 2 mm Millimeter in den Originalkanal eingeführt werden. Nach einiger Zeit des Bearbeitens mittels vorgebogener Handinstrumente gelang es eine gerade ProFile 15/04 rotierend in den MB einzubringen. Bei 18mm jedoch war wieder Schluss. Hier half wieder ein Sprung „zurück“ zu einer auf den vordersten 3 mm vorgebogenen ISO 008 Handfeile. Nach mehrmaligem Versuchen glitt sie reproduzierbar und endometrisch kontrolliert auf 0,0.
Des Rätsels Lösung:
Der als unvollständig gefüllte mesiobukkal gefüllte Kanalanteil war in Wahrheit eine wunderschöne Via falsa der vorherigen Behandlung.
Der eigentliche Kanal lag an der lingualen Wand versteckt und krümmte sich bereits zu Beginn deutlich nach lingual. 3 mm vor dem Foramen konfluierten MB und ML recht spitzwinkelig und endeten in einem gemeinsamen Foramen, wie das distal exzentrisch angefertigte Röntgenbild nach Obturation erkennen lässt.
Die Lehre daraus:
– Bereits präoperativ exzentrische Aufnahmen anfertigen.
– Sich merken, dass wenn bei Unterkiefer-Molaren z.B. der mesiolinguale Kanal eine starke Krümmung nach bukkal aufweist, dies dann häufig auch im mesiobukkalen Kanal, nur in umgekehrter Weise, also nach lingual gekrümmt, anzutreffen ist.
Und meine wichtigste Erkenntnis: Das Bärenfell erst verkaufen, wenn der Bär erlegt ist.
Das präoperative Röntgenbild verhiess einen interessanten Behandlungsverlauf:
Der im periapikalen Gewebe endende Silberstift in Zahn 22 war durch einen gegossenen Stiftaufbau mit sehr gutem Randschluss am Herausfallen „gesichert“ worden.
Nach Abnehmen der Langzeitprovisorien mussten beide Zähne zunächst adhäsiv aufgebaut werden um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen. Nach Reduktion des koronalen Stiftanteils konnten die gegossenen Aufbauten mit Hilfe des Thomas-Post-Puller-Systems entfernt werden.
Der im oberen Kanaldrittel gelegene Silberstiftanteil hatte durch das Präparieren und Einsetzen des gegossenen Aufbaus deutliche Deformationen erlitten, sodass ein Entfernungsversuch mittels Greifinstrument nicht in Frage kam. Zu groß die Möglichkeit den Silberstift dabei zwischen oberen und mittlerem Wurzeldrittel abzureissen.
Daher wurde das um den Stift befindliche Obturationsmaterial vorsichtig mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 entfernt. Dabei ist darauf zu achten den Silberstift nicht zu touchieren. Durch intermittierendes Spülen konnten so drei Viertel des Silberstiftes freigelegt werden. Anschliessend wurde das apikal verbliebene Obturationsmaterial mit Handinstrumenten der Größe 008-12,5 passiert um ein Verklemmen des Silberstiftes im Bereich des Foramens zu vermeiden.
Die Entfernung erfolgte mittels Kanülentechnik: Eine klemmungsfrei den Silberstift umschliessende, stumpfe Luer-Lock-Kanüle wurde nach Trocknung von Silberstift und Kanal mit einem dualhärtendem Komposit gefüllt und unter visueller Kontrolle bis zu der vorher durch eine Markierung gekennzeichnete Einbringtiefe auf den Silberstift geschoben.
Nach langen 3 Minuten des Wartens konnte der Silberstift nun mit einer Arterienklemme samt Kanüle aus dem Kanal entfernt werden. Das angefertigte Röntgenbild zeigt sowohl die vollständige Entfernung des Silberstiftes als auch den mit Obturationsmaterial gefüllten, sehr weiten Kanalhohlraum an Zahn 22.
Nach chemomechanischer Aufbereitung beider Zähne stellte sich nun die Frage der temporären Versorgung.
Um einen erneuten Zugang zu den Kanalsystemen zu erleichtern kamen DT Illusion Stifte von VDW zum Einsatz. Thermisch reaktive Farbpigmente machen die Stifte nach Abkühlung durch Luft oder Wasserspray sichtbar. Bei Körpertemperatur haben die Stifte ein normales, milchglasähnliches Erscheinungsbild.
Nachdem das Kalziumhydroxid mit einem kleinem Schaumstoffpellet abgedeckt worden war wurde eine kleine Schicht Cavit in den Kanal eingebracht. Anschliessend wurde die Zahnhartsubstanz konditioniert und beide Zähne nach Einbringen eines passenden DT Illusion Stiftes dentinadhäsiv aufgebaut. Nach Grobpräparation erfolgte das Adaptieren und Zementieren der vorhandenen Langzeitprovisorien.
In der zweiten Behandlungssitzung konnte, da beide Zähne adhäsive Aufbauten trugen, auf den Einsatz von Butterfly-Klammern zur Befestigung des Kofferdams verzichtet werden.
Die Fixierung des Kofferdams an den präparierten Zähnen erfolgte durch Anfertigung einer individuellen „Klammer“ aus einem fliessfähigen Komposit. Nach erneutem Anlegen der Zugangskavitäten wurden beide Kanalsysteme nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Irrigation obturiert. Aufgrund des großen Foramendurchmessers und dem Fehlen einer Konstriktion kam an Zahn 22 MTA zum Einsatz. Die Zugangskavität wurde nach Insertion eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv verschlossen.
Wenngleich das Entfernen von Faserstiften unter dem Mikroskop recht unproblematisch durchzuführen ist, erleichtert der Einsatz der DT Illusion Stifte diesen Behandlungschritt nochmals deutlich.
Was den ehemaligen Behandler vor vielen Jahren bewogen hat den Zahn 36 sofort chirurgisch zu behandeln wird nicht mehr zu ergründen sein. Die distal schlecht passende Inlayrestauration war im Laufe der Zeit durch eine distobukkal gelegene insuffiziente Komposit-Füllung „ergänzt“ worden.
Da der Zahn im Rahmen einer Erstuntersuchung keine Reaktion auf Sensibilitätstests (Kälte & elektrisch) zeigte, wurde ein Einzelbild erstellt.
Neben von orthograd unangetasteten Kanalsystemen fielen in beiden Wurzeln retrograde Wurzelfüllungen auf. Das der Zahn keine klinischen Symptome zeigt, noch nicht einmal geringfügig gelockert ist und die apikalen Lysen im 2D-Bild als eher moderat zu bezeichnen sind erscheint angesichts des seit mindestens 15 Jahren bestehenden Situation geradezu erstaunlich.
Der Patient ist 82 Jahre alt und wird dauerhaft mit Antikoagulantien therapiert. (INR 2,6)
Die Sondierungstiefen sind unauffällig, die Gingiva selbst im Bereich der subgingivalen Füllung nicht entzündlich verändert. Es gibt weder Fistelung, noch Schwellung, noch palpatorische Druckdolenz noch zeigt sich der Zahn beweglich.
Welche Therapieempfehlungen würde der geneigte Wurzelspitzenleser geben?
Über den Begriff „zeitgemäße Endodontie“ kann sicher ausgiebig diskutiert werden. Was gehört zwingend dazu, was ist „State of the Art“?
Das die hier gezeigte Ausgangssituation das Ergebnis endodontischer Bemühungen aus dem Jahr 2010 darstellen war für mich nur schwer vorstellbar. Das in meinen Augen einzige erfüllte Kriterium war die gute Röntgensichtbarkeit des verwendeten Obturationsmaterials.
Bereits der erste Blick im vom bröckelnden Cavit-Provisorium befreiten Pulpakavum liess erahnen, warum der Zahn nicht beschwerdefrei war.
Das Entfernen von Silberstiften, insbesondere wenn es wie hier ineinander verdrillte Stifte sind, birgt immer die Gefahr, dass die Stifte bei ausreichender Klemmung im Kanal während des Entfernungsversuches am Kanaleingang abscheren. Um dieses zu vermeiden gilt es zunächst durch Einsatz von Microopener, intensivem Spülen und vorsichtigem Einsatz eines schallbetriebenen Kunststoffspülansatzes das Pulpakavum bestmöglich zu versäubern. Anschließend konnten die Silberstifte vorsichtig „entwirrt“ und aufgerichtet werden.
Das Entfernen der Stifte wurde mit einer grazilen Wurzelfasszange von Hartzell & Son durchgeführt. Diese an eine Arterienklemme erinnernde Fasszange weist sehr schmale aber dennoch stabile Branchen auf. Das Instrument kann in mehreren Stellungen arretiert werden, was den Einsatz deutlich erleichtert.
Wichtig ist das Herausziehen möglichst parallel zur Kanalachse durchzuführen. So kann ein Abknicken oder gar Abreissen der Silberstifte verhindert werden.
Vor einigen Wochen wurde hier schon unter dem Stichwort Rumpelkammer Prof.Dr. Louis I. Grossman zitiert.
Beim folgenden Fall kam mir seine Redewendung wieder in den Sinn.
Die Patientin suchte uns auf, nachdem alio loco, auch unter Zuhilfenahme eines Operationsmikroskopes, versucht wurde, den Zahn 37 zu behandeln. Die Kollegin entschied sich während der Revision, die Behandlung nicht fortzusetzen und in unsere Hände zu empfehlen.
Vorweg : alles, was ausgegraben werden konnte, muss lange zurückliegenden Behandlungen zugeordnet werden. Sagt die Patientin.
Das mitgebrachte Röntgenbild, eine Mikroskop-Standbildaufnahme und unsere diagnostische Aufnahme mit GuttaPercha im vorhandenen Fistelmaul zeigten eine ausgedehnte interradikuläre knöcherne Lyse als auch metallische Fremdkörper im Bereich eines Kanaleingangs. Der Zahn wies klinisch keine Lockerung auf und verfügte über genügend koronale Restsubstanz, die Erhaltungswürdigkeit war gegeben.
Eine Perforation des Pulpakammerbodens konnte nicht festgestellt werden , jedoch förderte ich außer den röntgenologisch sichtbaren noch einige separierte Fragmente zu Tage. Allein aus dem distobukkalen Kanal konnten 3 Fragmente entfernt werden, die nacheinander an einer Stufe vom Rest des Wurzelkanalinstruments separiert worden waren. Zusätzlich sieht man neben den 7 metallischen Trophäen auch einen winzigen Dentikel.
Im Laufe der Erschließung der Kanalsysteme formte sich koronal eine deutliche C-Struktur, die in der Tiefe in vier getrennte Kanalsysteme und Foramen verzweigte.
Fast hätte es die nicht entfernte Luftblase noch geschafft, mich vom Vorzeigen abzuhalten, die Freude über den Fall ist aber größer als der Ärger über meine offensichtliche Inkonsequenz in diesem Punkt. Trotzdem ein wenig schade.
Gegossene Stiftaufbauten haben einen eigenen Charme. Insbesondere bei ihrer Entfernung. Dabei erscheint es mir oftmals so, dass die auf den ersten Blick als schwierig eingeschätzten, weil z.B. sehr langen zylindrische Wurzelstifte, leichter zu entfernen sind als die sogenannten „No-Brainer“.
In vorliegendem Fall traten mehr als 20 Jahre nach der Stiftinsertion zunehmend stärker werdende periapikale Druckdolenzen auf. Das präoperative Bild ließ einige Schwachstellen vermuten, die die Entfernung begünstigen sollten. So war sowohl mesial als auch distal eine deutliche Zementfuge zu erkennen, nach deren Entfernung der Stift „aufgeben“ sollte. Leider hat die Wirklichkeit noch eine dritte Dimension auf Lager. In der vestibulo-lingualen Ausdehnung hatte der Stift eine feine Presspassung. Eine zünftige Kastenpräparation mit sehr kleinem Zementspalt sorgte dafür, dass ich mich nach Abnehmen der Vollkeramikkrone mit deutlich gebremstem Optimismus an die Stiftentfernung machte.
Um das Frakturrisiko zu minimieren habe ich zunächst einen ringförmigen Schlitz innerhalb des angegossenen Metallanteils präpariert. Die weiter vestibulär befindlichen Stiftanteile konnten so ohne Gefahr für die Hartsubstanz entnommen werden. Nachdem die Zementfuge mittels Ultraschall freigelegt war bedurfte es erst noch weitere 30 Minuten um nach „Abschälen“ der angegossenen Stiftanteile den Stift entfernen zu können.
Um bei zweizeitigen Vorgehen eine zufriedenstellende provisorische Versorgung zu ermöglichen wurde nach Einbringen von CaOH2 dieses zunächst mit einem Schaumstoffpellet und Cavit abgedeckt. Darüber wurde in der oberen Wurzelhälfte ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt und der Zahn nach Erstellung eines Kompositaufbaus nach Präparation mit einer laborgefertigten Krone versorgt.
In der zweiten Sitzung erfolgte nach Trockenlegung der erneute Zugang durch den im Kanal befindlichen Glasfaserstift. Um eine Irritation der Gingiva durch die Kofferdamklammer zu verhindern wurde aus einem lichthärtenden Flowkomposit eine individuelle Kofferdamklammer hergestellt. Nach dem Aushärten verankert sich diese an den Unterschnitten der Nachbarzähne und verhindert wirkungsvoll ein Hochrutschen des Kofferdamgummis über den präparierten Zahn. Ein Vorgehen, das ich von Olaf Löffler übernommen habe.
Nach Entfernen der medikamentösen Einlage erfolgte die Obturation mit MTA. Abschliessend wurde ein adäquater Quarzfaserstift adhäsiv befestigt und das Provisorium rezementiert.
Das hier beschriebene Vorgehen ermöglicht es sowohl die Bedürfnisse der Patienten nach einer sicheren und ästhetisch ansprechenden temporären Versorgung als auch den Wunsch des Behandlers nach einem speicheldichten und mechanisch belastbaren temporären Verschluss zu befriedigen.
Nach Betrachten des Ausgangsbildes und nach klinischer Anamnese – die Patientin berichtete über seit Monaten anhaltende Beschwerden an Zahn 27 – riet ich nach Abwägen der Erfolgswahrscheinlichkeit zunächst zur Extraktion. Eine orthograde Entfernung des extrudierten Materials erschien aufgrund der Größe der periapikal befindlichen Obturationsmaterials als nicht wahrscheinlich.
Nach längerer Beratung wurde schließlich ein Termin zur Exploration vereinbart.
Die in MB und P enthaltene Guttapercha war zügig entfernt. Apikal des Foramens konnte im distobukkalen Kanal gerade noch so ein kleiner Guttaperchaanteil visualisiert werden. Mittels der bereits an dieser Stelle beschriebenen Technik gelang nach einigen Versuchen, die extrakanalär befindliche Guttapercha nach orthograd zu bewegen.
Im Vergleich zu einem Microdebrider ermöglicht eine vom Griff „befreite“ vorgebogenene Hedströmfeile ein besseres „Einarbeiten“ des Instrumentes in die periapikal befindliche Guttapercha.
Allerdings muss betont werden, dass zum erfolgreichen Entfernen (fast) nicht sichtbarer periapikal gelegener Fremdmaterialien stets auch ein wenig Glück dazu gehört.
Die Überwindung iatrogener Stufen stellt oftmals ein große Herausforderung dar. Insbesondere wenn im Vorfeld bereits sehr engagiert versucht wurde, den apikalen Kanalanteil instrumentell zu erschliessen. Stufen im oberen und mittleren Kanaldrittel sind unter dem Dentalmikroskop in aller Regel problemlos zu überwinden, da ein Arbeiten unter direkter Sicht möglich ist. Der Originalkanal kann anhand der „endodontischen Landkarte“ und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der klinischen und radiologischen Untersuchung dargestellt und in der Folge auch instrumentiert werden.
Schwieriger gestaltet sich das Ganze, wenn die Stufe hinter einer Krümmung liegt und auch das initiale „Scouten“ mit vorgebogenen Handinstrumenten erfolglos bleibt. Das Katheterisieren mit rotierenden Instrumenten (z.B. mit einer ProFile 15/04 ) erfordert ein gezieltes Ansetzen der Instrumentenspitze. In der täglichen Praxis hat sich in solchen Fällen folgendes Vorgehen bewährt:
1. Anlegen einer optimalen Zugangskavität, die einen geradlinigen Zugang zum Kanaleingang ermöglicht. Dies kann im Einzelfall bedeuten, dass unter Umständen mesiale Randleisten oder auch bukkale oder linguale Höckerspitzen deutlich reduziert werden müssen.
2. Ausmessen der Strecke „Refeferenzpunkt – Stufe“
3. Erweiterung des koronal der Stufe gelegenen Kanalanteils mit rotierenden Instrumenten.
Meine Favorit für diesen Arbeitsschritt ist das Mtwo-System, da dieses über eine ausserordentlich gute laterale Schneidfähigkeit verfügt. Die Instrumente werden in einer bürstenden Bewegung eingesetzt. Ziel ist es den Kanaleingang zu erweitern und gleichzeitig so zu verlegen, dass vorgebogene Instrumente eingesetzt werden können ohne dass die Vorbiegung verloren geht. Ausserdem wird der Einsatz rotierender Instrumente möglich.
4. Wichtig ist, dass die zur Erweiterung eingesetzten Instrumente kürzer als die Strecke „R-Punkt- Stufe“ sind. Der Geübte wählt eine um 0,5 mm kürzere Länge. Für den Anfang empfiehlt es sich die Arbeitslänge um 1 mm kürzer einzustellen. So wird, bei gleichzeitigem Achten auf das exakte Arbeiten bis zum Refernzpunkt, wirkungsvoll verhindert, dass die Stufe stärker ausgebildet wird.
Das beschriebene Vorgehen ermöglicht in Kombination mit anatomischen Wissen, der Kenntnis möglicher Kanalverläufe und ein wenig detektivischem Spürsinn ein vorhersagbares Überwinden iatrogener Stufen.
Ach so, eines soll nicht unerwähnt bleiben: es hilft ein wenig zu sein wie er.
