Von Donald Becker
Hier war guter Rat teuer.
Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:
„Hallo XXX,
hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.
Danke dir
Liebe Grüße
YYY“
Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:
Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?
Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.
Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.
Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt. Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen) wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.
Hier noch das Video.
Das sieht sehr schlecht aus, aber welche Alternativen haben wir? Ich würde von vestibulär den Schmelz opfern um geradlinig die letzten Millimeter bis zum Apex noch zu erreichen, bei der Krümmung ansonsten weder spassig noch erfolgreich. Der Patientin sagen sie soll jetzt schon anfangen für ein Implantat zu sparen was kommen wird, oder eher den Eltern. Schade das man nicht mehr helfen kann…
semipermanente schienung und versuch einer endorev. alternative kann ja nur die maryland Brücke sein
Hi,
ich bitte um bestmögliche Desinfektion des Kanalsystems (zB. beste Spülung und 2x Ca-Hydroxid-Med über je 4 Wochen oder ähnlich) und dann Vorstellung hier bei mir in Bonn. Oder ich stelle die Stifte und Bohrer für eine vor-Ort-Behandlung zur Verfügung. Ist schließlich zigmal einfacher als die Med…. Plan: Intentionelle Replantation mit retrograder Stiftinsertion.
Chancen: bei infizierten Kanälen >ohne(!)< Desinfektion 40% (durchschn. Beobachtungsdauer: 56 M +- 29 M, 10 M -103 M). Mit Desinfektion: ??
bei nicht infizierten Kanälen: 100% Erfolg (sorry, war halt so; 71 M +- 48 M, 17-170 M).
Pohl, Y. & Kirschner, H. Nachuntersuchungen zur intentionalen auto-alloplastischen Reimplantation pulpatoter wurzelunreifer Frontzähne. Dtsch Zahnärztl Z, 1997, 52, 180-185.
Nun sind 40% bei rund 5 Jahren nicht die Welt, aber mit Desinfektionsphase sollten die Ergebnisse drastisch besser ausfallen. Und es ist wichtig, wieviel Wurzel sich noch intraossär befindet. Ggf. wäre ein DVT sinnvoll…
Greets
Yango Pohl
Habe leider bis WO-Ende keine Zeit, stelle dann ggf. Beispiel ein.
Herrjeh,
ich habe das DVT ganz übersehen…
Muss ich mir in Ruhe ansehen, bin leider auf dem Sprung.
Bestehen Chancen auf Desinfektion, so dass ggf. wenigstens etwas knöcherne Regeneration möglich ist?
Yango Pohl
Guten Tag zusammen,
@ Dr. Pohl:
haben Sie schonmal mit Polyhexanid gespült? Soll wohl im Gegensatz zu CHX eine „Langzeitwirkung“ besitzen, insofern wäre ein Kombination aus den beiden genannten Mitteln eine guten Desinfektionsalternative.
MfG Christian Bergmeier
Hallo Herr Bergmeier,
haben Sie denn schonmal ein Kanalsystem mit o.g. Polihexanid gespült? Ist das zu empfehlen, gibt’s Wechselwirkungen mit den „Spülklassikern“?
Gruß,
Sebastian
Hallo Sebastian,
wir haben das Polihexanid erst vorgestern bekommen (sind bei einer Prophylaxefortbildung darüber gestolpert) und konnten es noch nicht testen. Ich habe es gerade mit EDTA, NaClO, CHX und Alkohol gemischt, ohne sichtbare Reaktionen.
Gruß Christian
PHMB also Polihexanide sind absolut tauglich für die Anwendung im Kanal besitzen aber gegenüber OCT Octenidinen das geringere Wirkspektrum und geringere Wirkdauer bei erheblich verzögertem Wirkungseintritt OCT=30sec.! Ich würde einen solchen Fall immer! mit OCT = Octenisept 0.1% in der Wirkung vergleichbar mit 5.25% NaOCl desinfizieren und auf Hypo komplett verzichten.Wenn man in einem solchen Fall tatsächlich auf AL !! spült und da liegt ja wohl der entscheidende Punkt dann gibt das mit Hypo nur einen üblen Spülzwischenfall aber keinen Fortschritt.In diesem Sinne verwende ich Octenidin seit über 2 Jahren.Mit kollegialen Grüßen
H.Ulrich Wöhrmann
Hallo Uli,
wie ist die gewebeauflösende Wirkung des Octenidin?
Wo siehst Du die Gefahr für ein Spülen auf AL? Spülzwischenfälle geschehen nach meiner Erfahrung nicht, bei druckloser Applikation und wenn die Irrigationslösung nach oben entweichen kann. Faktoren die das u.a. beeinflussen sind Aufbereitungsweite, Taper, Spülkanülendurchmesser und die Art der Applikation. Wenn jeder NaOCl Kontakt mit periapikalem Gewebe zu einem Spülzwischenfall führen würde, wären erfolgreiche Revisionen nach bereits erfolgter WSR (weite Neoforamina) nicht vorstellbar.
Herzliche Grüße
Jörg
Hallo Jörg natürlich hast Du grundsätzlich recht was die beschriebenen Parameter einer NaOCl Spülung angehen.Nicht jeder Kontakt von Hypo mit periapikalem Gewebe führt zu einem Spülzwischenfall ,glücklicherweise,allerdings sieht es in der Realität häufig so aus,daß dieser Raum gar kein Gewebe enthält sondern eine mehr oder weniger große Lakune darstellt die wenn sie mit Hypo geflutet wird erhebliche Probleme erzeugt.Selbst bei einem Gewebsturgor von 28-30 mm Hg und einem angenommenen Durchmesser von 30/100 mm des Navitip der aber in Wirklichkeit nur 22/100 mm Innendurchmesser hat darf bei einer angenommenen Masse von 5ml was nicht gleichbedeutend mit 5g Masse ist die Fließgeschwindigkeit nicht höher als 0.97 ml/min sein um einen Übertritt sicher zu verhindern.Also extrem langsam!und nicht wirklich praktikabel?Und wenn mir dann doch trotz aller Vorsicht der periapikale Raum und was sonst noch dahinterliegt vollläuft schönen Dank !Den ganzen Streß habe ich mit OCT nicht und trotzdem eine sichere Desinfektion .Ich habe noch nie! bei einer Revision nach WSR mit Hypo gespült aber bisher noch alle in der Langzeitkontrolle.OCT löst kein Gewebe um das auch klar zu sagen.Aber es ist auch im Biofilm voll wirksam .Bei einer 60er oder 80er Aufbereitung ist die Gewebeauflösung für mich ohnehin nicht das Hauptproblem …Herzliche Grüße aus Bielefeld sendet Dir Uli
Hallo Uli,
meine Spülkanüle endet immer vor dem Foramen, aber dass ein Kontakt mit Gewebe, bei großem apikalen Durchmesser verhindert werden kann, glaube ich nicht. Allerdings ist die nun folgende Aussage, dass ich in derart gelagerten Fällen noch nie einen Spülzwischenfalls hatte, nur Eminenz-, aber nicht evidenzbasiert. ;) Viele Wege führen nach Rom.
LGJ
Kann ich mich anschließen…gab noch nie ein Problem.
Vg ck
Die Realität sieht anders aus.Es gibt auch keine drucklose Applikation sonst würde nichts fließen…Jeder,absolut jeder der einen großen ganz zu schweigen offenen Apex glaubt auf AL spülen zu wollen wird bei der aggressiven Zytotoxizität des NaOCl sein Desaster erleben unnötige Schmerzen beim Patienten verursachen ebenso hartnäckige Blutungen und wenn alles Super läuft erhebliche Schäden setzen womöglich irreparabel.Nicht umsonst stellt Hülsmann in Frage im UK überhaupt mit NaOCl zu spülen.Ich spüle nicht deshalb mit NaOCl weil alle das machen.Und die spülen nicht auf AL….
Hallo Uli,
da meine Realität sich sehr deutlich von Deiner oder zumindest von Dir beschriebenen unterscheidet, ich mit meiner Erfolgsquote in Revision nach Resektion nicht unzufrieden bin, um es einmal vorsichtig zu formulieren, halte ich pauschale Aussagen „jeder, der einen großen …..wird sein Desaster erleben unnötige Schmerzen ….“ für nicht weiterführend. Sie mögen sich bei Dir oder Dir bekannten Personen so ereignet haben, meine klinische Realität sieht komplett anders aus. Wenn Du statt „wird“ „kann“ verwendest , bin ich ganz bei Dir. Ansonsten kommt es mir so vor wie beim Kauf meiner Bibliothekswand eines namhaften Herstellers. Der hatte falsch geliefert, die Wand stand aufgebaut und stabil, aber leider waren die Regale zum Teil schräg. Aussage der Mitarbeiterin, die meine Reklamation entgegennahm: „Die Wand kann gar nicht stehen, das geht gar nicht“ Tat sie aber. Und zwar mehrere Monate, bis die neue geliefert wurde.
Hallo Jörg das ist nachvollziehbar.Viele Grüße Uli
Hoch interessant, sehr wichtig. Vielen Dank für diesen Beitrag. Wie wird diese Methode gesehen, in der Praxis, in der Hochschule? Evidenz?
Ich frage mit folgendem Hintergrund:
NaOCl wird von manchen Firmen als kontraindiziert angegeben bei wurzelunreifen Zähnen. Was macht man dann?
Am traumatisierten (verlagerten/replantierten Zahn) ist die Situation noch dramatischer: Die zerrissenen Fasern können die Spüllösungen nicht am unkontrollierten Ausbreiten im Desmodont hindern, diese schädigen also ggf. größere Bereiche des Desmodonts verletzter Zähne, mit der Folge verstärkter Resorptionen etc. – mal abgesehen von sonstigen Auswirkungen eines Spülunfalles.
Könnte nun das toxische NaOCl ersetzt werden…
Bin für Meinungen, Literaturhinweise, Informationen jeglicher Art ausgesprochen dankbar – für Pro und für Contra…
Herzliche Grüße
Yango Pohl
Hallo Yango gerne kann ich Dir über meine mittlerweile 2.5 jährige Erfahrung mit Octenidin und über die zur Verfügung stehende Literatur berichten .Sende mir Deine e-mail Adresse.Wenn das von allgemeinem Interesse ist kann ich das -versuchen-hier einzustellen.Viele Grüße von Deinem Kommilitonen Uli Wöhrmann
Ich wusste doch, dass ich diesen Namen kannte. Sorry, mein Namensgedächtnis ist leider nicht besser geworden, und es war schon damals mies.
Mail: yango.pohl@zahnunfall.de
Herzliche Grüße
Yango
Hallo Herr Pohl,
ich bin gespannt, wie sie das gegenwärtige Knochenangebot beurteilen an Hand des DVT´s und inwieweit sie dies ausreichend ansehen für eine intentionelle Replantation.
Herzliche Grüße
H.W. Herrmann
Sorry für die Verzögerung.
Naja, das Knochenangebot ist ziemlich bescheiden. Oder besser: miserabel. Deswegen meine Bitte um bestmögliche Desinfektion – mit der Hoffnung, dass sich dann das Knochenangebot etwas verbessert…
Ich suche noch nach ein paar älteren Dias – ja, es ist noch nicht alles digitalisiert – von ein paar Fällen, die Extrembeispiele des Zahnerhaltes zeigen – mit einer autologen Wurzellänge von 2-3 mm und darunter. Da wir zur Zeit neue Behandlungsstühle bekommen, ist leider unsere halbe Klinik gesperrt – inkl. meinem Büro und dem Diaschrank :( Sobald möglich, stelle ich die Beispiele hier ein.
Beste Grüße
Yango Pohl
Endo um jeden Preis ist genauso fraglich wie Implantat um jeden Preis. Zumindest ist hier ein Implantat angesichts der Kosten-/Nutzenrelation für eine Endorevision/-reimplantation in Zusammenhang mit einer voraussichtlich reduzierten Prognose des Zahnes sicher eine gute Alternative.
Entweder Marylandbrücke, bis die Patientin alt genug für ein Implantat ist, ggf. auch intentionelle Replantation unter Nennung einer 40%-Prognose. Die Patientin muß ja entscheiden:
a) Prognose
b) Kosten
Ich glaube, daß gerade hier der Aspekt Kosten keine unwesentliche Rolle spielt (wenn es schlecht läuft: intentionelle Replantation + Marylandbrücke + Implantat).
Und hier würde ich dem Patienten empfehlen „das Sicherste“ in Relation zu den Kosten auszuwählen. Es scheint ja auch (noch) genug Knochen für ein Implantat vorhanden zu sein. Was spricht hier gehen ein Implantat.
Gegen ein Implantat spricht das Alter der Patientin und das mögliche Restwachstum des Oberkiefers. Der implantattragende Knochen wächst nicht mit und es kommt zu einem ungleichmäßigen Verlauf der Gingiva, der sich nicht kompensieren lässt und entweder einer längeren klinischen Krone oder einer Stufe im Verlauf der Inzisalkanten.
Wie ich bereits schrieb: „Entweder Marylandbrücke, bis die Patientin alt genug ist für ein Implantat“…
Hab ich überlesen!
Wenn nach semipermanenter Schienung und einer maximalen Aufbereitung und Desinfektion die Mobilität und Fistel verschwinden, kann man den Zahn vielleicht bis ins implantationsfähige Alter erhalten. Die Alternative wäre, wegen des noch zu erwartenden Restwachstums, für mich die einseitige Klebebrücke.
Obwohl mir die Idee mit der Reimplantation ganz gut gefällt, würde ich erstmalauf maximalen Zahnerhalt gehen, Aufbereitung Auf volle Länge und komplettes Spühlprotokoll inkl CHX.
sollten die beschwerden persistieren dann lieber auf eine Mikrochirurigie und mikro-wsr durchführen, aber ich hoffe man bekommt die Zahn ohne wsr bis ins Impl Alter.
Gibt es von der Kfo noch bilder von vor der Behandlung? Mich würde mal interessieren wie die nachbarzähne vor der behandlung aussahen, gerade weil sie mir im Zahnfilm als auch im DVT etwas kurz erscheinen. Muss nichts zu bedeuten haben aber interessant wäre es.
Lieber Donald,
kannst Du eine horizontale Wurzelfraktur aufgrund der klinischen Befunde, wie z.B. Sondierungstiefen, ausschließen?
Herzliche Grüße
Marc