Vor Kurzem habe ich hier über die Geschichte vom Alissa berichtet.
Aufgrund der infektionsbedingten externen Wurzelresorption distal und der lateralen Aufhellung haben wir uns für eine endodontische Therapie des Zahnes 21 entschieden.
Intrakoronal bestätigte sich der „Verdacht“der Pulpanekrose. Der vormals wiederholt durchgeführte Sensibilitätstest war in diesem Fall falsch-positiv.
Vier Wochen nach dem ersten Behandlungstermin war die Fistel verheilt und wir konnten das Kanalsystem mittels MTA und Guttapercha/Sealer Backfill füllen.
Kontrolle des MTA plugs nach ApplikationAbschlussaufnahme nach MTA-Apexifikaiton
Seit circa einem Dreivierteljahr plagt die heute neunjährige Alissa eine Fistel in Regio 22.
Ursprünglich wurde der Milchzahnrest des 62 als ursächlich erkannt und daraufhin entfernt…
Alio loco angefertigtes OPG mit Milchzahnrest Regio 62
Leider stellte sich der gewünschte Erfolg nicht ein und die Fistel persistierte.
Das zu einem späteren Zeitpunkt angefertigte Einzelzahnröntgenbild dieser Region liess nun den Verdacht aufkommen, dass Zahn 63 ursächlich sein könnte.
Das alio loco angefertigte Foto zeigt eine Fistel in Regio des durchbrechenden Zahnes 22
Daraufhin wurde auch dieser Zahn entfernt..
Leider mit genauso wenig Erfolg, wie bei der vorherigen Therapie….
die Fistel persistierte…
Der spätere Versuch, den „Fistelgang“ mittels Guttaperchastift radiologisch besser darzustellen war ebenfalls mässig erfolgreich und brachte keine weiteren wertvollen Informationen…
Der Fistelgang wurde daraufhin wiederholt gespült, was nur kurzzeitig zu einer Reduktion des Granulationsgewebes führte…
die Fistel persistierte…
Die behandelnde Kieferorthopäden überwies uns schliesslich die junge Patientin, nachdem ihr der nächste Therapievorschlag wenig schlüssig erschien.
Angedacht war, den bisher nicht durchgebrochenen Zahn 23 chirurgisch freizulegen, um diesen dann zu extrudieren…
Bei unserer Erhebung der Anamnese gab die Mutter an, dass ihre Tochter in der Vergangenheit zweimal ein Frontzahntrauma in der Oberkieferfront erlitten hatte. Zuletzt resultierte dies in einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21. Dies war vor circa zwölf Monaten.
Der Defekt war im Anschluss mittels Kompositfüllung versorgt worden.
Klinisch stellte sich die Situation für uns so dar:
Die weiteren Untersuchungen brachten keine besonderen Erkenntnisse.
Der wiederholt durchgeführte Sensibilitättstest (Kältespray) der entsprechenden Zähne wurde von Alissa als positiv angegeben. Der Lockerungsgrad und die Klopfempfindlichkeit waren unauffällig…
Die nachfolgende 58-jährige Patientin wurde uns von ihrem Hauszahnarzt geschickt. Der Zahn 36 war vor einigen Jahren alio loco endodontisch behandelt worden. Jetzt beklagte die Patientin eine zunehmende Ausfbissempfindlichkeit sowie eine Blutung am Zahnfleischsaum bei der Zahnpflege.
Hier zeige ich Ihnen die Röntgenaufnahmen des Zuweisers.
Aufgrund der geringen Aussagekraft der Einzelzahnaufnahme ist von dem Kollegen zusätzlich ein kleinvolumiges DVT angefertigt worden.
Leider ist die Auflösung des verwendeten Gerätes mässig gut.
Es war für mich zu erahnen, dass bei der Vorbehandlung das mesio-linguale Kanalsystem unbehandelt geblieben war.
Während sich in der Bifurkation ferner eine Aufhellung zeigte war an den Radices keine Pathologie erkennbar…
bis zu diesem Zeitpunkt liess sich also für mich nicht zweifelsfrei klären, woher die Furkationsbeteiligung stammte.
Infrage kamen in einen Augen folgende Möglichkeiten:
Infraktur bzw. Längsfraktur
Perforation
Laterale Anatomie in Form eines Seitenkanals
Intra-koronal/kanalär fanden sich keine Besonderheiten und die Revision konnte routinemässig durchgeführt werden…
Masterpoint-Aufnahme nach Revision mit deutlich erkennbarer Osteolyse in Bifurkation
Einige Wochen später war die Fistel abgeheilt und die Patientin beschwerdefrei.
Bei der Wurzelkanalfüllung zeigte sich dann der Grund für die Furkationsbeteiligung.
Grosser Seitenkanal nach Wurzelkanalfüllung als Ursache der Osteolyse in der Bifurkation
Ich bin gespannt, wie das Recall in sechs Monaten ausfallen wird…
Heute möchte ich Ihnen den Fall einer 24-jährigen Patientin vorstellen.
Zur Vorgeschichte:
Die Patientin berichtete, dass vor ca. 10 Tagen im Rahmen der Prophylaxe-Behandlung erstmals der dunkel verfärbte Zahn 13 inklusive vestibulärer Fistel besonders auffällig geworden sei. Daraufhin sei dort das nachfolgende Einzel-Röntgenbild angefertigt worden:
Der behandelnde Hauszahnarzt diagnostizierte eine interne Resorption und empfahl eine zeitnahe endodontische Behandlung durch ihn.
Da bereits die Eltern und die jüngere Schwester bei uns in Behandlung waren stellte sich die junge Frau zur Zweitmeinung bei uns vor.
Dabei reagierte der verfärbte Zahn 13 auf sämtliche Stimulationen negativ; die weiteren Befunde waren ausser der vestibulär gelegenen Fistel ohne Besonderheiten.
Hier unser Einzelzahn-Röntgenbild:
Die weitere Befragung ergab, dass die Fistel erstmals vor ca. 10 Jahren aufgetreten sei und diese in wechselnden Zeiträumen „kommt und geht“. Die Patientin hatte diesem „Phänomen“ keine besondere Bedeutung zugemessen, das sie zu keinem Zeitpunkt Schmerzen verspürte.
Kurz vor dem ersten Auftreten seien die Zähne 14 und 24 aus kieferorthopädischen Gründen entfernt worden und ein kieferorthopädisches Miniimplantat im ersten Quadranten platziert worden (Region unklar).
Ältere Röntgenaufnahmen der Vorbehandlungen liessen sich leider nicht mehr beziehen.
Das von uns erstellte DVT stellte sich so dar:
Was geht Ihnen bei der Betrachtung der Aufnahmen etc. durch den Kopf?
Welche Therapie mit Vorgehen schlagen Sie der jungen Patientin vor?
Ein Jahr ist der Abschluss der Behandlung dieses Falles nun her. Vor ein paar Tagen erfolgte eine Nachkontrolle der Therapie. Klinisch waren keine Besonderheiten augenscheinlich. Auch radiologisch scheint die Behandlung bisher erfolgreich zu sein.
Interessant wird zukünftig zu sehen sein, wie sich der Bereich um die mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung verschlossene Resorption verhält und entwickelt. Aktuell fällt insbesondere an dieser Stelle ein verbreiteter Parodontalspalt auf, wobei die Taschensondierung (bei ausbleibender Blutung) keinen Anlass zur Sorge gibt
In einem Jahr ist der nächste Kontrolltermin vorgesehen… ich werde weiter berichten.
Ferner möchte ich Ihnen die weitere traurige Entwicklung des zweiten hier gezeigten Falles nicht vorenthalten.
Leider stellt sich die Situation vier Monate nach Avulsion mit initial unterlassener Wurzelkanalbehandlung sehr unerfreulich dar. Acht Wochen nach Behandlungsbeginn zeigte sich bei der gestrigen Nachkontrolle ein rapides Fortschreiten des externen Resorptionsprozesses und es besteht radiologisch ferner der Verdacht einer horizontalen Wurzelfraktur. Intraoral imponierte ein vestibulär gelegenes Fistelmaul.Der Erhalt des Zahnes erscheint mehr als fraglich.
Daher erfolgt nun eine Abstimmung der beteiligten Fachdisziplinen (Kieferorthopädie, Oralchirurgie etc) hinsichtlich des weiteren Vorgehens.
Der Patient stellte sich bei uns mit einer Fistel in der Regio 25/26 vor. Die Zähne 24 und 25 wurden bereits vorher endodontisch behandelt. Die Fistel blieb unverändert. Daraufhin wurde 25 erneut revidiert und mit einer CaOH Einlage versehen. Die Fistel blieb unverändert. Nun erhoffte sich der Patient Hilfe von uns.
Der Befund: 24,25,26 Lockerungsgrad 0, keine erhöhten Sondierungstiefen, Kronenversorgung an den Zähnen 24 und 26. Insuffiziente Füllung am Zahn 25 mit fehlendem Kontaktpunkt zum Zahn 26. Gingivitis acuta.
Sensibilität 26 positiv fraglich (buccal negativ, palatinal positiv), 24, 25 negativ.
Wir fertigten einen Zahnfilm von 25, 26 an und anschließend ein DVT der Region 24-26.
Im DVT war eine weichteildichte, hypodense, zum Knochen abgegrenzte ca. 4x2x3mm große Struktur an der mesialen Wurzel (approximal zum Zahn 25) im oberen Wurzeldrittel erkennbar. Es zeigte sich der Verdacht eines lateralen Kanals zu dieser dargestellten Osteolyse in Form einer lateral gelegenen P. apicalis. Differentialdiagnostisch kommt eine Längsfraktur in Frage.
Der Patient wünschte die Behandlungsfortführung am Zahn 25 und Abklären der Ursache der Fistel Regio 25/26.
Unsere Therapie bestand in der endodontischen Behandlung und koronalen Rekonstruktion des Zahnes 25, sowie die Abklärung der Ursache der Fistel durch den Zahn 26.
In der Behandlung des Zahnes 26 zeigte sich eine Pulpanekrose mesiobukkal. Palatinal und distal wiesen eine Restsensibilität mit einer pulpalen Blutung im Sinne einer Pulpitis auf. Der vermutete laterale Kanal zeigte sich klinisch als Wurzellängsfraktur.
Der Patient wurde über die unsichere Prognose beraten und entschied sich für die Extraktion des Zahnes 26.
Anbei die Bilder und Röntgenbilder zum geschilderten Fall.
Die Darstellung des Fistelgangs ist eine frühere Röntgenaufnahme
Die regelmäßigen und vor allem seit längerem schon bei WURZELSPITZE Mitlesenden werden sich vielleicht noch an einen Frontzahn-Fall erinnern, über den ich hier und hier berichtet habe. Zahn 21 war ein klassischer Herodontics- Zahn, bei dem die Prognose „infaust“ noch als ausgesprochen beschönigend anzusehen war. Zur Erinnerung – im vorliegenden Fall lag eine extreme Lockerung des symptomatischen Zahnes (Lockerungsgrad 3 !) bei vorhandener Fistel und Wurzelresorption an allen Oberkieferfrontzähnen vor.
Ich empfehle zunächst rückblickend auch die Lektüre der Kommentierungen der WURZELSPITZE- Leser im Hinblick auf Prognose, Behandlungsfähigkeit und Behandlungsalternativen des Zahnes.
Letzte Woche nun war die mittlerweile 20 jährige Patientin zum Recall 2,5 Jahre post WF in der Praxis. Gegenüber der 6 Monats- Kontrolle, die schon sehr erfreulich sich präsentierte, hat sich die Situation noch einmal verbessert. Der Zahn 21 (die Fistel war nach initialer Behandlung relativ schnell verschwunden, der Zahn wurde nach WF intern gebleicht und postendodontisch mit einer Composite- Restauration zum Verschluss der Trepanationsöffnung versehen) weist mittlerweile eine Festigkeit von 0 – 1 auf, seine Beweglichkeit unterscheidet sich kaum noch vom Nachbarzahn 11, der zwar ebenfalls wie alle anderen Frontzähne auch eine Wurzelresorption, aber immerhin noch eine deutlich längere Wurzel aufweist. Ein angefertigtes DVT zeigte, das die Wurzelresorptionen an den Zähnen 13 bis 23 nicht weiter vorangeschritten sind und die Zähne apikal keine entzündlichen Läsionen aufweisen. Wir können also davon ausgehen, dass sich ein akut entzündliches Geschehen wie an Zahn 21 an den anderen Zähnen nicht wiederholen wird. Schöner Nebenbefund im DVT – die vollständige knöcherne Ausheilung apikal in Regio 21 (man vergleiche vor allem auch die Situation der vestibulären Knochenlamelle) und die Wiederherstellung einer homogenen PA- Spaltes. Das Ausgangs-DVT zum Vergleich findet sich hier.
Es freut mich außerordentlich, dass in diesem schwierigen Fall ein so strategisch wichtiger Zahn der jungen Patientin im wahrsten Sinne des Wortes gerettet werden konnte.
Zahn 21 mit Wurzelresorption und apikaler Aufhellung
Vollständige knöcherne Ausheilung 2,5 Jahre post WF
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.
Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.
Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:
Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen
DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse
Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.
Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21
Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.
Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren
Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.
Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.
„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert
Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen
Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.
Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik
Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift
Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn
Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.
Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.
Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.
Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill
Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.
Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11
In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.
Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.
Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11
Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.
OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12
Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:
Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik
Prä- und intraoperative Situation.
Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.
Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.
Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.
Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…
Das Freud und Leid auch in der Endodontologie nah beisammen liegen können zeigen die beiden nachfolgenden Fälle.
Zum Abschluss der nachfolgenden Revisionsbehandlung schlug mein endodontisches Herz höher…
die Bilder zeigen denke ich, warum:
Prä-OP
einen Mini-Molaren wie diesen behandeln wir schliesslich nicht alle Tage.
intrakoronale Ansicht
Masterpoint-Röntgenaufnahme mit scheinbarer Konfluation der beiden bukkalen Kanalsysteme
und schon gleich gar keinen, der bukkal eine x-Bein-Konfiguration aufweist…
Post-OP
Prä-op vs. post-op
So hätte der Behandlungstag (oder auch die Woche) gerne enden dürfen.
Leider folgte direkt im Anschluss noch eine Nachkontrolle eines Falles, den wir vor gut einem Jahr abgeschlossen hatten…
hier die damalige Ausgangssituation.
Prä-op
Es handelte sich um einen Zahn 46 mit insuffizienter endodontischer Vorbehandlung und disto-vestibulärer Fistel. Die Revisionsbehandlung (der trägerbasierten Wurzelfüllmasse) erfolgte ohne Besonderheiten und so konnte der Zahn im zweiten Termin und abgeklungener Symptome zu Ende behandelt werden.
Masterpoint-Röntgenaufnahme
Post-OP
Das alio angefertigte Kontrollbild ein Jahr nach Abschluss unserer Behandlung zeigte folgende Situation:
Recall 2015
2014 vs. 2015
Bei aller Freude über das bisherige Ergebnis des revidierten Mini-Molaren stellt sich die Situation hier wohl weniger erfreulich dar.
Was halten Sie von der aktuellen Situation im Vergleich zum Abschluss vor einem Jahr (soweit beurteilbar) und wie würde ihr weiteres Procedere aussehen?
Die 50 jährige vollbebänderte Patientin suchte im am 16. April 2013 unsere Praxis auf Anraten ihres Kieferorthopäden auf. Der Abschluss der Erwachsenen – KFO stand nach über 2 Jahren Behandlung kurz bevor. Der Zahn 16 machte der Patientin zum damaligen Zeitpunkt keine Beschwerden, der PA- Befund war mit Taschen von 2 bis 3 mm unauffällig. Allerdings zeigte sich eine vestibuläre Fistel mit ausgeprägtem Fistelmaul im Bereich der Umschlagfalte. Aus dem Fistelmaul entleerte sich Eiter. Die Hauszahnärztin, Wurzelkanalbehandlungen gegenüber grundsätzlich kritisch eingestellt, hatte die Extraktion des Zahnes angeraten.
Nach zeitintensiver Untersuchung und Beratung verließ die Patientin unsere Praxis, ohne Termine auszumachen, entschied sich dann aber später doch für den Versuch des Zahnerhaltes durch Wurzelkanalbehandlung.
Die endodontische Behandlung wurde am 04.06.2013 begonnen.
Nach einer weiteren Sitzung am 31.07.2013 wurde am 16.08.2013 (die Bebänderung war nachwievor in situ) mit der Wurzelkanalfüllung die Wurzelkanalbehandlung abgeschlossen.
Am 27.02.2015 stellte sich die Patientin zur Nachkontrolle nach 18 Monaten vor.
Das angefertigte Röntgenbild zeigt eine vollständige Knochenregeneration im Bereich des ehemaligen Defektbereichs um die beiden bukkalen Wurzeln.
Hier ein in meinen Augen interessanter Fall, der uns seit einiger Zeit begleitet hat.
Kurz zu den Hintergründen: Aufgrund von klinischen und radiologischen Befunden wurde bei diesem 76-jährigen Patienten alio loco die (berechtigte) Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an Zahn 35 im Sinne der Zahnerhaltung gestellt.
Leider kam es in einer sehr frühen Phase der Therapie zu einer Behandlungskomplikation im Sinne einer Perforation. Daher wurde der Patient an uns verwiesen.
Bei der Erstvorstellung im April 2014 präsentierte sich die Situation als klinisch unauffällig. Nachdem mit dem Patienten die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen wurden entschied sich dieser zur Fortführung der endodontischen Therapie. Im ersten Termin sollte dann eine intrakoronale Diagnostik darüber Aufschluss geben, ob weitere therapeutische Maßnahmen im Sinne der Zahnerhalt erfolgsversprechend wären.
Leider kam es aus persönlichen Gründen des Patienten erst gut 4 (!) Monate später zu einer Behandlung bei uns. Zu diesem Zeitpunkt imponierte nun ein zwischen 33 und 34 gelegenes Fistelmaul. Zur näheren Klärung der Ursache fertigten wir ein Röntgenbild mit Guttaperchastift im Fistelgang an. Dieses verdeutlichte abermals, dass die alleinige klinische Position der Fistel (ggf.) wenig über den Ursprung der Ursache aussagt.
Intrakoronal stellte sich die Situation des Zahnes 35 wie folgt dar:
Klinisch und radiologisch kamen wir zu dem Urteil, dass es sich um eine (knapp) intraalveolär gelegene Perforation handelte. Aus diesem Grund wurde diese nach eingehender Desinfektion mit MTA (Fa.Angelus) abgedeckt. Eine darüber geschichtete Kompositfüllung sollte ferner verhindern, dass der (mühevoll) platzierte Verschluss während der weiteren Therapie wieder (versehentlich) verletzt wird.
Das weiter distal gelegene Kanalsystem konnte in der weiteren Folge recht schnell aufgefunden und chemo-mechanisch gereinigt werden. Die dann angefertigte Masterpointaufnahme kontrollierte den MTA Verschluss sowie die bestimmte Arbeitslänge inklusive Passung des Guttapercha-Meisterstiftes (ISO 35).
Gut drei Wochen später stellte sich der Patient nun gestern zum Abschluss der Behandlung erneut vor. Bei Beschwerdefreiheit und geschlossener Fistel (nach Ca(OH)2-Einlage) erfolgte daher der Verschluss des Kanalsystems mittels warm vertikal verdichteter Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde mittels intrakanalär verankerter Kompositrestauration versorgt.
Es scheint als wäre es gelungen der komplexen (apikalen) Anatomie dieses Zahnes gerecht geworden zu sein.
Zukünftige („langfristige“) Kontrollen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung dieses kompromittierten Zahnes jedoch erst noch belegen…
Erinnern Sie sich noch an unseren „Kanonenrohre“-Fall ?
Falls nicht, hier ein kleiner Rückblick:
Im Januar 2011 starteten wir damals mit der Behandlung von stark kompromittierter Frontzähne und hatten hier den ersten Teil vorgestellt.
Der Abschluss der Behandlung war schliesslich im Sommer 2011 und ist in diesem damaligen Beitrag nachzulesen.
Durch regelmässigen Kontakt mit dem Patienten (und Kollegen) wusste ich von ihm, dass mit den Zähnen seiner Meinung nach „alles in Ordnung“ war. Fistelbildung oder Schwellung waren seither nicht mehr aufgetreten. Trotzdem war ich auf das Ergebnis des für Mai 2014 angedachten ersten radiologischen Recalls gespannt.
Zustand nach Revisionsbehandlung mit apikalen MTA plugs von ehemals resezierten Frontzähnen
Und hier noch mal die Gegenüberstellung der unterschiedlichen Therapiestadien:
Vipr. negativ, Perk. leicht positiv, Taschentiefe an 8 Messstellen: max. 2-3mm, vestibulär starker Attachmentverlust mit freiliegender Wurzeloberfläche. Lockerungsgrad 0, Brücke ca. 20 Jahre alt, Kronenränder kariesfrei, Brücke intakt.
Exponiertes Wurzelkanalsystem über mittleres bis unteres Wurzeldrittel der mb-Wurzel.
Mehrere Zähne mit ähnlichem Attachmentverlust vestibulär in allen Quadranten, aber ohne exponiertes Kanalsystem, teilweise mit Zahnhalsfüllungen versorgt.
Die Frage der Patientin war einfach: „Was können Sie gegen den Pickel tun?“ und „Muss der Zahn entfernt werden?“
Genau diese Frage möchte ich an die geneigte Leserschaft weitergeben und bin sehr gespannt auf die Behandlungsansätze und Kommentare zu diesem Fall.
Wie würden Sie vorgehen, bzw. was wäre Ihre Therapieempfehlung an die Patientin?
Dieser Fall hat von Allem (von jeder Fragestellung) etwas zu bieten.
Deswegen stehen zur Erstvorstellung, vor Allem die Fragen nach Problemstellungen während einer eventuellen Behandlung, der Prognose des langfristigen Zahnerhaltes und der Alternativen zur Debatte.
Röntgenaufnahme im Rahmen der Erstvorstellung der Patientin:Zahn 12 und 13 mit LEO im Brückenverbund:
Zustand nach WF vor 6 Jahren, jeweils Insertion von vermutlich rigiden Stiften und WSR vor 2 Jahren (alles alio loco).
danach immer wiederkehrende, teils andauernde, Schmerzsymptomatik.
Fistel ausgehend von Zahn 12.
Perk +, Vipr -, Taschentiefe (6 Messpunkte) max. 3 mm, Lockerungsgrad jeweils I
Z.n. WSR in deutscher Uniklinik (inkl. Demo für die Studierenden während der OP).
Ein DVT ist nicht vorhanden, in der Einzelaufnahme scheint allerdings zumindest Zahn 12 sehr schräg reseziert worden zu sein, evtl. ist eine leichte Drehung des Zahnes 13 zu vermuten, ein Zementspalt zwischen Stiften und Wurzelkanalwand ist nicht sicher auszumachen.
Fragestellungen:
Können die Kronen zuverlässig trepaniert werden und sind diese erhaltungswürdig oder müssen diese zwingend entfernt werden?
Lassen sich die Stifte entfernen?
Ist eine Fraktur der Wurzel sicher auszuschliessen?
Lässt sich das Wurzelkanalsystem vollständig erschliessen?
Liegen unter Umständen Instrumentenfragmente im Kanalsystem?
Wie lässt sich eine sichere Obturation apikal gewährleisten (Zahn 12 mit deutlich erweitertem Foramen, Zahn 13 vermutlich ebenfalls)?
muss ggf. mit MTA gearbeitet werden?
Wie ist der langfristige Zahnerhalt einzuschätzen?
Welche Alternativen sind denkbar und sinnvoll / ergibt ein endodontischer Erhaltungsversuch Sinn?
Sicher scheint nur eines zu sein:
Die Prognose ist ungewiss!
Ich werde über zu treffende Entscheidungen berichten.
Wo sehen Sie Unwegsamkeiten und Probleme und wie würde Ihr Behandlungsregime in diesem Fall aussehen?
Welche Alternativtherapie würden Sie empfehlen?
Die Patientin, ein 17 jähriges Mädchen, war von einem Überweiser an uns verwiesen worden, nachdem ihn eine Kollegin in einer Mail um Hilfe gebeten hatte:
„Hallo XXX,
hier die Rö-Bilder des Zahnes 21. Nach langer Suche hatte ich irgendwann den Kanal gefunden.
Die Meßaufnahme war 15 mm ( RH: inz).
Abgefüllt ist der Zahn mit einem Gutta Stift Gr. 50. Leider fistelt der Zahn jetzt. Vielleicht hast du ja eine Idee.
Danke dir
Liebe Grüße
YYY“
War röntgenologische Befund schon deprimierend genug, so stellte sich die klinische Situation noch prekärer dar. Aus der bei Erstvorstellung in unserer Praxis noch immer vorhandenen Fistel entleerte sich Pus, die Patientin hatte Schmerzen und der Zahn wies (nicht verwunderlich angesichts der vermutlich als Zustand nach KFO vorhandenen Wurzelresorption und dem entzündlich bedingten Knochenbau) einen Lockerungsgrad von 3 auf.
Ich möchte daher die Frage des Hauszahnarztes weitergeben, vielleicht haben Sie, liebe Leser, eine Idee:
Wie sollte im vorliegenden Fall konkret vorgegangen werden und welche Prognose hat die von Ihnen präferierte Therapie ?
Anbei noch 2 OPG – Bilder und ein Video des angefertigten DVT´s.
Eine Bemerkung noch zu den „beiden“ OPG`s.
Es handelt sich bei beiden Bildern um die gleiche Aufnahme, es wurde also nur ein OPG erstellt. Die Bilder zeigen vielmehr das Original – OPG und die veränderte Aufnahme nach Anpassung der Frontzahnschicht auf die patientenspezifische Situation. Ein Feature, das unser Röntgengerät bereithält. Man sieht eine verbesserte Erkennbarkeit der Frontzahnbereichs, die in diesem Falle sich in einem (für mich tolerablen) wellenförmigen Verlauf der OK- Eckzahn- und Prämolarenwurzeln niederschlägt.
Die Patientin stellte sich wegen einer Fistel Regio 14 bei uns vor, die Taschentiefenmessung von 8mm mesial an Zahn 15 ließ schnell auf eine parodontale Beteiligung schließen. Zahn 15 ist seit einigen Jahren der distale Brückenpfeiler zu Zahn 13.
Die Ausgangsaufnahme wurde mit eingebrachter Iso15 Guttaperchaspitze, die sich ohne Widerstand fast komplett in den Fistelgang hat einbringen lassen, gemacht.
Nach der Röntgenaufnahme wurde ein 2. Kanalsystem vermutet, welches den Ausgang nach mesial in Richtung Regio 14 haben könnte, da dort die größte röntgenologische Aufhellung zu sehen ist.
Der palatinale Kanal wurde initial mit ProFile, final mit WaveOne revidiert. Nach Ausdehnung der Zugangskavität Richtung bukkal wurde tatsächlich ein zweites Kanalsystem gefunden und analog zum pal. Kanal aufbereitet. Interessanterweise lag hier eine deutliche Stufenbildung mit Instrumentenfragment im unteren Kanaldrittel vor, welches auf der Ausgangsaufnahme nicht zu erkennen war (evtl. überlagert durch in Fistelgang eingebrachte Guttaperchaspitze???). Die nur ca. 1,5mm lange Instrumentenspitze ließ sich erst nach ca. 30 Minuten mittels Ultraschall entfernen, was einen zeitlichen Mehraufwand für die Behandlung bedeutete, da ich Fragment und Stufe nicht erwartet hatte.
Nach elektrometrischer Messung (buc:16,5mm, pal:19mm) wurde Calciumhydroxid eingebracht und provisorisch Verschlossen, im Anschluss die PAR-Behandlung an 15 durchgeführt.
Nach 3 Wochen war kein Fistelmaul mehr zu entdecken, nach erneuter Messung und Ausformung der beiden Kanäle wurde mit NaOCl, Zitronensäure und CHX aktiviert gespült und thermoplastisch verschlossen. Gut zu sehen ist die abgefüllte Stufe des bukkalen Kanals, ein kleiner Seitenkanal wurde zusätzlich ausgepresst. Anschließend adhäsiver Verschluss und orthoradiale und exzentrische Röntgenaufnahme.
Obgleich der eher eingeschränkten Prognose des Zahnes wegen der großen Knochendefekte und Fistelbildung wagten wir den Versuch zur Erhaltung des Zahnes und somit der Brückenversorgung. Die Patientin ist beschwerdefrei und wird sich in 4-5 Monaten zur Kontrollaufnahme wieder in der Praxis einfinden, wir werden sehen was uns das Röntgenbild zeigt.
Abschließend hätte uns im Vorfeld evtl. eine weitere Ausgangsaufnahme ohne eingebrachte Guttaperchaspitze helfen können Stufe und/oder Fragment zu entdecken und somit eine bessere zeitliche Planung erlaubt.
Für Anregungen, Diskussionen und Kritik bin ich immer zu haben.
Es war ein Zufallsbefund bei der 01.
Ein Fistelgang in Regio 47 vestibulär bei für die Patientin vollkommen unauffälliger klinischer Situation. Der Zahnfilm zeigt eine ausgedehnte apikale Aufhellung an 46 und 47, zusätzlich einen massiven um die distale Wurzel sich bis nach zervikal erstreckenden lateralen Knochendefekt.
Vorgeschlagene Therapie: Wurzelkanalbehandlung an Zahn 46 und 47.
Die Patientin überlegte lange, ob sie eine solche Therapie durchführen lassen solle, willigte aber nach mehreren Monaten Bedenkzeit ein.
Ein DVT wurde vor der endodontischen Behandlung angefertigt.
Die Fragestellung für diese Woche: Ermöglicht das DVT über den Zahnfilm darüberhinausgehende Informationen oder wäre es in diesem Falle verzichtbar gewesen ?
Der Patient wurde überwiesen mit Bitte um Wurzelbehandlung am 26. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche apikale Aufhellung am mb-Kanal, klinisch ist buccal eine Fistel erkennbar. Der Patient hat hin und wieder leichte Beschwerden.
Nach Trepanation, Anlegen der Zugangskavität und Ausräumen der Reste der Kronenpulpa, zeigten sich im Bereich der mesiobuccalen Wurzel 3 Kanaleingänge. Der Kanäle p, db und mb waren sofort patent. Mb2 weigerte sich anfangs, aber mit einer 006er K-Feile liess sich auch dieser Apex passieren. Nur mb 3 war nicht gängig und liess sich auch nach längerem Suchen nicht apikal öffnen (wenn überhaupt ein eigener Apex vorhanden ist…).
Aus dem mb Kanal drang gelbliches Sekret in die Pulpakammer. Dieses wurde ausgespült und die Kanäle aufbereitet, gespült mit NaOCl, getrocknet und Calciumhydroxid als Medikament eingelegt. Neuer Termin zur WV.
Am nächsten Termin war die Fistel verschlossen, keine Beschwerden. Also den prov. Verschluss entfernt, Med ausgespült, nochmalige Desinfektion mit NaOCl. Bei der Trocknung des mb Kanals mit Papierspitzen lief die Pulpakammer wieder voll mit gelblichem Sekret. Dieses wurde wieder abgesaugt, der Apex weiter eröffnet mit einer 15er Feile und aufsteigendes Sekret abgesaugt bis nichts mehr kam. Calciumhydroxid, Cavit, neuer Termin.
Nach 14 Tagen keine Beschwerden, aber wieder Fistel. Gelbliches Sekret beim Trocknen des mb Kanals, gleiches Spiel.
Letzte konservative Chance für den Zahn über die Feiertage. Desinfektion, Calciumhydroxid.
Wieder keine Beschwerden, aber hin und wieder eine Fistel.
Abklärung beim Chirurgen mittels DVT. Entschluss zur WSR nach WF.
Termin beim Chirurgen wurde vereinbart. Am Tag vor der WSR erfolgte die WF (wieder Sekret aus mb, dieser liess sich anschliessend wieder trocknen). Diese erfolgte „zweizeitig“, zuerst wurden die Kanäle p und db gefüllt und verklebt, anschliessend wurde die mb-Wurzel versorgt. So konnte verhindert werden, dass Sekret aus der mb Wurzel in die anderen, bereits gereinigten und desinfizierten Kanäle kontaminiert.
Da sich nach mehreren Sitzungen mit Desinfektion und medikamentösen Einlagen die Situation nicht entspannt hat, haben wir uns zur chirurgischen Weiterführung der Therapie entschieden.
Wir werden sehen, ob sich die Fistel verschliesst und zu bleibt.
War es nun ein Misserfolg?
Zumindest konnte mit Aufbereitung, Desinfektion und medikamentöser Einlage die Fistel nicht beseitigt werden. Wie es nach erfolgter WF und ohne WSR ausgesehen hätte, werden wir nicht erfahren.
Wenn die Fistel und die apikale Aufhellung abheilen, kann man es zumindest als Erfolg der konservativen und chirurgischen Behandlung werten.
Rein konservativ war es bis jetzt kein Erfolg.
Masterpoint
Ausgangszustand
Wurzelfüllung
3 Kanäle mesiobuccal, db bereits adhäsiv verschlossen
WF distobuccal, Kanaleingang gesäubert für adhäsiveb Verschluss
Eine ungewöhnliche Fistelbildung am Zahn 36 konnten wir diese Woche bei diesem Patienten beobachten. Das Fistelmaul präsentierte sich zentral auf dem Kieferkamm an der Stelle des Zahnes 37. Der eingebrachte Guttaperchacone zeigt auf die mesiale Wurzel des Zahnes 36.
Den nachfolgenden Fall habe ich immer „die Mutter aller WF – Revisionen“ genannt, weil er eigentlich alle Schwierigkeiten, die es im Rahmen einer WF Revisionen geben könnte, auch wirklich enthält.
11 an der Zahl.
Der überwiesene Patient, GKV versichert, hatte , nachdem wir den Zahn 37 wurzelkanalbehandelt hatten, mehrmals nachdrücklich darum gebeten, den vor etwa 8 – 10 Jahren endodontisch behandelten und zeitweilig symptomatischen Zahn 36 mit
Fistel
Apikalen Aufhellungen
Lateraler Aufhellung
Interradikulärer Aufhellung
Wurzelstift
Via Falsa / Perforation
Vorhandenes Instrumentenfragment
insuffizienter Wurzelfüllung
Stufen, Verblockungen,Obliterationen
9 mm Tasche
durch eine Wurzelkanalrevision zu erhalten.
Ich hatte dies, mit Hinweis auf ein Implantat als in diesem Fall vorhersagbarerer und sichererer Versorgungsform 3 mal nacheinander abgelehnt, aber der Patient kam immer wieder, so dass ich schließlich in den Versuch des Zahnerhaltes einwilligte.
Mittlerweile sind 5,5 Jahre seit WF vergangen.
Die Zähne 37 und 36 sind mit Metallkeramikkronen und der Zahn 35 ist mit einer direkten Kompositrestauration versehen.
Das aktuelle Kontrollröntgenbild von vorletzter Woche zeigt eine vollkommene knöcherne Ausheilung aller ehemals vorhandener Knochendefekte.
Ein schönes Ergebnis und ein wirklicher Grund zur Freude für Patient und Behandler.
Nur eines macht mich nachdenklich.
Wäre es nicht fair, wenn der Patient, der die gesamte endodontische Behandlung aus eigener Tasche gezahlt hat, von seiner Krankenkasse angesichts des Heilungserfolges den Teil der Kosten übernommen bekäme, der in der der GKV für die endodontische Behandlung eines solchen Zahnes vorgesehen ist ?
Am Freitag hat Jörg Schröder hier bei WURZELSPITZE eine neue Rubrik ins Leben gerufen.
Den „Misserfolg des Tages“.
Mit Fällen, die trotz hohem Aufwand und trotz aller erdenklicher Bemühungen dennoch letztendlich in einem Mißerfolg enden.
Eine frustrane Erfahrung, die vermutlich jeder von uns kennt und – wenn sie denn auftritt – Anlass ist, die eigenen Therapieentscheidungen kritisch zu überdenken.
Nicht vergessen werden darf aber dabei, dass heldenhafte Zahnerhaltungsbemühungen aber auch immer wieder in längerfristigen Erfolgen münden. Deshalb möchte ich heute, gewissermassen als Kontrapunkt zum Fall vom Freitag, in Kurzbeschreibung und mit (hoffentlich selbsterläuternden) Fotos einen sehr ähnlichen Fall vorstellen, der sich – Duplizität der Ereignisse – letzte Woche in unserer Praxis zur Verlaufskontrolle einfand :
Die Patientin suchte vor 7 Jahren unsere Praxis wegen einem fistelnden Zahn 11 ( Krone, SSA, Zustand nach 2 maliger WSR) auf. Ein zuvor kontaktierter Kieferchirurg äußerte die Verdachtsdiagnose der vertikalen Wurzelfraktur und schlug eine explorative Aufklappung mit – sofern sich sein Verdacht bestätigen sollte- intraoperativer Extraktion und Sofortimplantation vor. Da die Patientin den Zahn aber unter allen Umständen behalten wollte, suchte Sie unsere Praxis für eine Zweitmeinung auf und entschied sich (trotz meiner hinreichend geäußerten Vorbehalte) für den Versuch der Zahnerhaltung durch WF Revision und orthogradem WSR Verschluss mit MTA nach Stiftentfernung.
Auch wenn die Behandlung an sich sehr zeitaufwendig und kompliziert war, so war doch zu keiner Zeit die Durchführung per se in Frage gestellt, so daß nach 4 Behandlungssitzungen die Patientin post WF und mit einem adhäsiv verankerten Glasfaserstift und einer provisorischen Krone versorgt zur ZE – Versorgung mittels Einzelkrone zurücküberwiesen werden konnte. Die vorhandene Fistel war zwischenzeitlich verschwunden, ebenso wie der ehemals vorhandene Druckschmerz im Bereich des Vestibulums.
Klinische und röntgenologische Verlaufskontrollen nach 6, 28, 40 und nun nach 86 Monaten zeigten einen vollkommen unauffälligen Zahn 11 mit Lockerungsgrad 0 – 1, Taschentiefen von maximal 2 mm und in den Röntgenbildern eine Konsolidierung im apikalen Bereich, die, angesichts der mittlerweile verstrichenen Zeit auch als langfristig stabil bezeichnet werden kann.
Das letzte Bild/Röntgenbild der Abbildungsreihe zeigt den aktuellen Zustand nach 7 Jahren.
anbei unser jüngster Fall einer ungewöhnlicheren anatomisch-endodontischen Variation eines zweiten Oberkiefer-Molaren.
Bereits kurz nach dem ersten Termin war der Fistelgang verschlossen und der Zahn beschwerdefrei.
Die 3 1/2 Wurzelkanalsysteme (mesio-bukkal I/II vereinigten sich frühzeitig halbmondförmig) wurden bis zu einem apikalen Durchmesser von 30.05 (mb) bzw. 35.06 (db) und 40.06 (pal) präpariert… obwohl sich beide bukkalen Kanalsysteme (beinahe) zu berühren scheinen lag doch keine klinisch nachweisbare Konfluation vor…
Auf jeden Fall handelte es sich hier um eine Anatomie die wir nicht jeden Tag sehen…
Die Patientin war vor einiger Zeit umgezogen.
Ihr neuer Zahnarzt überwies sie nun wegen einer Fistel in Regio 47.
Neuer Zahnersatz steht an.
Im Oberkiefer und eventuell auch im Unterkiefer.
Im angefertigten Zahnfilm zeigte sich eine apikale Aufhellung.
Kann der Zahn 47 erhalten werden ? Das war die Frage des Überweisers.
Die Chancen dazu stehen gut.
Dann der Blick auf das mitgeschickte OPG.
9 Zähne sind wurzelkanalbehandelt. Nur zwei davon, von ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild her, akzeptabel.
Was nichts heißen muss.
Fakt ist jedoch, daß die anderen 7 Wurzelfüllungen den Richtlinien zur Versorgung mit Kronen bei einer bei der Patientin anstehenden Zahnersatzversorgung nicht entsprechen.
Wie also verfahren ?
Sollten, nein müssten nicht diese Wurzelkanalfüllungen vor ZE – Neuversorgung allesamt revidiert werden ?
Falls ja, wer trägt die Kosten ?
Die GKV ? Wie sind die Therapierichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen ?
7 mal Wurzelspitzenresektion ?
Mit welcher Erfolgsprognose ?
Oder doch 7 mal Extraktion und ein herausnehmbarer Zahnersatz im Ober- und Unterkiefer für eine 29 jährige Patientin, die im Übrigen nicht den Eindruck macht, dass sie ihre Zähne gedankenlos hat verkommen lassen, sondern möglicherweise lediglich einem subqualifizierten Behandler ihr Vertrauen geschenkt hat.
Wie also verfahren ?
Ich frage dies, weil aus zahnmedizinischer Sicht die Revision indiziert und die Erfolgswahrscheinlichkeit zwar nicht 100%ig vorhersagbar, aber deswegen nicht schlecht sein muss.
Besagte Zähne sind definitiv erhaltungswürdig. Ob sie erhaltungsfähig sind, hängt davon ab, was wir im Zahn vorfinden und ob wir diese Situationen meistern können.
Sollte man diesen Versuch also wagen ? Auf jeden Fall.
Und jetzt nehmen wir einmal an, die Behandlung hätte Erfolg.
Man würde erwarten, dass die Krankenkassen ihrem erfolgreich behandelten Mitglied, welches jeden Monat einen nicht unerheblichen Geldbetrag zur Finanzierung des Solidarsystems überweist, im Erfolgsfalle eine Kostenübernahme einräumen würden. Dass im Falle eines Misserfolges nichts gezahlt wird, ist klar.
Aber wie sieht es aus, wenn die Behandlung nachgewiesenermaßen erfolgreich verläuft. Im Falle des 47, bei vollständiger Rückbildung der apikalen Aufhellung.
Volle Kostenübernahme ?
Keineswegs.
Der Patient versteht die Welt nicht mehr.
Die Kosten der 9 Wurzelkanalbehandlungen, die alio loco durchgeführt wurden, wurden vollständig übernommen.
„Da stimmt doch was nicht“, sagt die Patientin.
Ich kann ihr nicht widersprechen.
Eine Patientin, an der Uniklinik Mainz initial wurzelkanalbehandelt, suchte unsere Praxis auf. Ihr Zahn 14, mit deutlicher apikaler Aufhellung, Brückenpfeiler in einer den gesamten Oberkiefer umfassenden Brückenversorgung, gilt als austherapiert. Die Wurzelkanäle konnten nicht gefunden werden. Der Zahn soll entfernt werden, was eine herausnehmbare Oberkieferversorgung notwendig machen würde.
Im mitgebrachten DVT zeigt sich, das der Zahn 14 beim erfolglosen Versuch, die Wurzelkanäle aufzufinden, fast perforiert worden war. Die Wurzel ist stark geschwächt.
Und die Patientin weist auf einen eiterabsondernden Pickel an der rechten Nasiolabialfalte hin.
Zweimal schon sei sie operiert worden deshalb.
Ohne dauerhaften Erfolg.
Heute war die Patientin wieder da. Mehr als ein Jahr nach unserer ersten Begegnung.
Die Fistel, denn dabei handelte es sich bei besagtem Pickel, ist verschwunden. Nicht die geringste Spur davon ist noch zu erkennen.
Der Patient, männlich, Ende 40 kam zu uns mit Beschwerden und einer zeitweilig auftretenden Fistel an Zahn 21.
Der Zahn war überkront, mit SSA.
Im Röntgenbild zeigte sich eine insuffiziente WF und apikal war vermutlich Zustand nach WSR.
Was tun mit dem Zahn ?
Extrahieren ?
Vieles sprach dafür, eigentlich fast alles.
Die missglückte WSR.
Die Fistel.
Die Resorption.
Der vorhandene SSA.
Die tiefen Taschen.
Der Patient wünschte dennoch unbedingt den Versuch des Zahnerhaltes und so entfernte ich zunächst die Krone.
Anschließend den Stiftstumpfaufbau.
Wäre früher undenkbar gewesen, heute und in diesem Falle dank Dentalmikroskop und spezieller Ultraschallinstrumente kein Problem.
Danach wurde die insuffiziente Wurzelfüllung entfernt.
Die vorhandene Infektion war nun offensichtlich, angesichts der schmierigen Pampe im Wurzelkanal.
Abschließend erfolgte eine medikamentöse Einlage mit Calciumhydroxid.
Die sich, unerwartet, aus dem Sulcus unter dem Kofferdam rausdrückte.
Grund dafür war offensichtlich ein Defekt in der Wurzel.
Gott sei Dank keine vertikale Wurzelfraktur, wie im ersten Moment vermutet.
Nach Aufklappung zeigte sich palatinal ein Riss und Resorptionen. Unerheblich ob primär extern oder intern.
Fakt war, es bestand eine Verbindung zwischen Sulkus und Zahninnerem.
Mit mikrochirurgischen Ultraschallansätzen wurde im Bereich der Frakturlinie und der Resorptionen eine Kavitätenpräparation durchgeführt und der Defekt adhäsiv mit Flow – Komposit verschlossen.
Im Rahmen der WF – Sitzung wurde zunächst apikal Pro Root MTA white eingebracht. Weiter koronal erfüllte die Defektfüllung im Bereich der internen Resorption mit Guttapercha aus der Beefill – Injektionspistole, abschließend wurde ein Glasfaserstift als Makrofüller und Retentionsgeber in eine Kompositmatrix eingebettet.
Es erfolgte eine Präparation für die provisorische Krone und die Eingliederung dieser markierte das Ende der Behandlung,
Heute. mehr als 12 Monate später ist die Krone immer noch in situ.
Sie kann sich, obwohl für dieses langen Zeitraum nicht konzipiert, immer noch noch sehen lassen.
Die Taschentiefen sind zirkulär auf 2 mm zurückgegangen, die Fistel, die über Jahre hinweg bestanden hatte, verschwand schnell und tauchte nie wieder auf.
Der Zahn ist nun bereit für die definitive Kronenversorgung, die im Laufe des Jahre erfolgen soll.
Ein Patient, 30 Jahre, Soldat, war zur Routineuntersuchung beim Truppenzahnarzt.
Zufallsbefund dort: Fistel zwischen 12 und 13.
Ohne ein Röntgenbild wurde der Patient zum Kieferchirurgen überwiesen zur weiteren Anklärung, ggf. Therapievorschlag.
Der Chirurg machte eine Röntgenaufnahme mit Guttaperchaspitze und diagnostizierte eine deutliche Assoziation der Radioluzenz zur aussergewöhnlich gewachsenen Wurzel des Zahnes 14.
Ausserdem imponierte ihm, dem Chirurgen (der Truppenzahnarzt hat nix gesehen), die dunkle Verfärbung des Zahnes 14.
Auf dem Antwortbrief für den Truppenzahnarzt stand nur drauf: Das ist ein Fall für den Endodontologen, nicht für einen Chirurg.
Danach suchte der Patient unsere Praxis auf, mit der Bitte um Endo 14.
Eine neue Ausnahme mit Guttaperchaspitze bestätigte die Diagnose des Chirurgen.
Gestern dann: WK/WF in einer Sitzung.
Was auffallend war: Der Patient hatte immer schon den 13 mit Aussenstand, seit Jahren den verfärbten 14, der im Übrigen seit Jahren ein okklusales Trauma erfahren hat, indem er in übermäßiger Okklusion stand.
Da der Patient immer schmerzfrei war, wurde nie eingeschliffen, nie ein Kieferorthopäde empfohlen, nie ein Röntgenbild gemacht. Auch auch von mir nicht. Ich kannte den Patienten, da ich vor etwa 7 Jahren eine Endo am Zahn 36 bei ihm durchgeführt habe. Asche auf mein Haupt. Jetzt erst, durch die Fistel, dieser Befund. Ich frage mich, ob man bei rechtzeitiger Diagnosestellung die Endo an 14 hätte vermeiden können.
Interessant finde ich auf jeden Fall die Wachstumsrichtung der Wurzel an 14, obwohl die Krone selbst sich unauffällig in den Zahnbogen integriert.
Noch eine Anmerkung am Rande: Die Aufbereitung erfolgte mittels einer ProTaper F2 – Feile in Yared – Technik.
Die Patientin kam ohne Beschwerden, auf Empfehlung eines Verwandten in unsere Praxis.
Im Rahmen der Eingangsuntersuchung wurde eine Fistel im Frontzahnbereich links festgestellt. Ja, sagte sie, das ist mein „Zahnfleischpickel“. Dieser tut nicht weh und mal kommt er und mal geht er.
Das vorhandene Orthopanthomogramm zeigte einen wurzelbehandelten Zahn 23 mit einer apikalen Veränderung. Im Zahnfilm ist die apikale Läsion in Verbindung mit einer suboptimalen Wurzelfüllung und einem apikalen Resorptionsgeschehen zu sehen.
Die gemessenen Taschentiefen zeigen eine P. marginalis. Eine Längsfraktur war nicht erkennbar. Perkussionsschmerz ist nicht vorhanden. Die Palpation bukkal ließ eine Druckdolenz erkennen. Der Muskeltonus ist niedrig.
Die Patientin befand sich längere Zeit ( 2 Jahre ) in kieferorthopädischer Behandlung.
Das Hauptanliegen der Patientin war: „Keine Operation“. Der Zahn sollte unbedingt erhalten werden.
Aufgrund dieser Wünsche und der Behandlungsmöglichkeiten, die uns der Einsatz eines Dentalmikroskopes eröffnet, wurde die orthograde Revision geplant.
Nach Entfernung der Deckfüllung und Darstellung des Wurzelkanals war eine vorausgegangene Wurzelfüllung mit einem Kunstoff – Carrier basierten Füllsystem ( z.B. Thermafil oder Softcore) erkennbar. Die Entfernung dieser Stifte kann Probleme bereiten, wenn die ISO- und/oder Tapergrößen des Stiftes größer als die apikale Aufbereitung sind und das Erreichen der geplanten Wurzelfüllungslänge durch forcierte Druckausübung kompensiert wird.
Es gibt noch einige andere Möglichkeiten, welche in diesem Fall jedoch nicht zutrafen.
In unserer Praxis hat sich die circumferente Präparation der Guttapercha mittels Ultraschallfeile Endodonore #20 und dem Endochuck, möglichst ohne den Träger zu berühren, bewährt.
Dies erfolgt so tief, wie es die ursprüngliche koronale Aufbereitung zulässt.
Mindestens sollten es jedoch 3-5mm sein.
