An dieser Stelle hatte ich über diesen Fall berichtet.
Das letzte Recall vor 12 Monaten finden sie hier und 2023 stellte sich das ganze so dar.
Keine Symptome, keine Lockerungsgrade der Zähne 22-12, 22 zeigt eine unverändert positive Sensibilität auf Kalt.
22 zeigt im Zahnfilm ein dezent vergrößertes Pulpenlumen apikal, das sehen wir als projektionsbedingt an, da wir von 2020 ein Rö.-Bild mit einer ähnlichen Pulpaabbildung haben.
Im Verlauf unseres letzten DGET-Studiengruppentreffens kam die Sprache auf RET-Behandlungen. Die Meinungen dazu gingen ein wenig auseinander. Unter anderem wurde erwähnt, dass eine sehr bekannte niederländische Kollegin – die ich im übrigen sehr schätze – der RET gegenüber eher ablehnend gegenüber stünde. Daraus wurde eine Skepsis gegenüber der Massnahme an sich abgeleitet.
Da passte es doch gut, dass gestern diese Patientin, die im Alter von 7,5 Jahren ein Frontzahntrauma erlitten hatte, bei uns zum Recall vorstellig wurde.
11,5 Jahre nach der Behandlung aus meiner Sicht ein vollständiger Erfolg. Die ehemals vorhandene infektionsbedingte externe Resorption arretierte, das Wurzeldickenwachstum schritt voran und der Zahn wurde vollkommen unproblematisch kieferorthopädisch bewegt.
Wie Christoph schon anmerkte: „Geht schlechter, würde ich sagen…“
In diesem Fall kommt die Hilfe 13 Jahre zu spät.
Insuffiente Erstversorgung nach Frontzahntrauma. Kunststoffschiene herausnehmbar für einige Wochen als Splint. Irgendwann Pulpanekrose 22 und externe Resorption mit durchgehendem Knochendefekt. Ankylose des 21 mit knöcherner Ersatzresorption und externer Wurzelresorption nach Horizontalfraktur der Wurzel.
Wie es hätte gehen können zeigt 11. Horizontalfraktur mit teils knöcherner, teils bindegwebiger Ausheilung.
unter diesem Motto haben wir früher in sozialistischen Zeiten mit einem tschechoslowakischen Produkt „Evicrol“ Frobtzähne therapiert. Das Pulver wurde mit einer öligen Flüssigkeit angerührt und härtete nach Schmelzätzung chemisch am Zahn aus. Es war etwas Geschick gefragt, da das Material besser an Matritzen und Spateln klebte als am Zahn. Zu jeder Füllung gehörte bei mir ein kleines Stoßgebet. Ästhetik war nebensächlich.
Wenn ich das mit den heutigen Zeiten vergleiche, dann erscheint mir das, was wir jetzt an Zähnen modellieren und reparieren mit und ohne Kofferdam extrem.
Heute nun die Fortsetzung dieses bereits hier und hier vorgestellten Falles.
Zunächst wurde das Zahnfragment entfernt und intraoperativ der Defekt mit Composite aufgebaut. Das Fragment war nicht wieder implementierbar.
Der präendodontische Aufbau konnte in der Erstsitzung der endodontische Behandlung nicht erfolgen, da die Patientin ihre Schiene vergessen hatte. Im nächsten Behandlungstermin des Zahnes 11 erfolgte dann der Aufbau. Um die adjustierte Schiene, ohne die unsere Patientin auf Grund eines offenen Bisses und einhergehender Kiefergelenksbeschwerden nicht mehr „leben“ kann, wieder weiter nutzen zu können, haben wir den adhäsiven Aufbau der Schneidekante ohne Kofferdam durchgeführt und an die Schiene angepasst. Den Zahn 21 konnten wir daher auch nicht ästhetisch anpassen. Trotzdem war die Patientin überglücklich.
Weiterhin kam es kurz nach dem Erstbehandlungstermin am Zahn 11 zu akuten Beschwerden am Zahn 21. Wie bereits berichtet, konnte keine Sensibilität auf Kälte, bzw. elektronisch gemessen werden. In der Schmerzbehandlung erfolgte bis zum vermeintlichen Bruchpsalt (frühere Wurzelfraktur 21) ein CaOH-Einlage. Ich wollte möglichst kein CaOH in diesen einbringen. Leider passiert es trotzdem. Es gelang uns trotz US und Eddy keine Entfernung des CaOH.
von Jörg Schröder
Obere mittlere Schneidezähne? Kindergeburtstag. No-Brainer. Selbstläufer.
So, oder so ähnlich sind gemein hin die Äußerungen, die man auf die Frage zu hören bekommt, welche Zähne nun wirklich einfache Behandlungsfälle darstellen.
Warum finden sich dann so viele Misserfolge im Bereich oberer 1er? Apikale Aufhellungen, erfolglos durchgeführte Resektionen, unvollständige Wurzelfüllungen.
Eine mögliche Ursache sind endodontische Behandlungen die an Zähnen ausgeführt werden müssen, deren Wurzelanwachstum nicht vollständig abgeschlossen ist. Die besondere Weite des Kanalhohlraums und das weite apikale Foramen können durchaus eine Herausforderung darstellen. Vom jungen Lebensalter der Patienten und der damit manchmal einhergehenden geringeren Compliance einmal ganz abgesehen.
In vorliegendem Fall kam es in Folge zweier im Abstand von 6 Wochen erfolgten Frontzahntraumata zu einer Pulpanekrose an Zahn 21. An Zahn 11 wurde alio loco zunächst die freiliegende Pulpa im Sinne einer Pulpotomie behandelt.
Da sich die Blutung nicht stillen ließ wurde eine Vitalexstirpation durchgeführt. Die Obturation konnte aufgrund einer nicht reproduzierbaren Endometrie nicht ausgeführt werden. Es erfolgte die Überweisung in unsere Praxis, da eine Horizontalfraktur vermutet wurde.
Klinisch imponierte am Erstuntersuchungstag bei uns eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes 21. Das zur Detektion einer möglichen horizontalen Wurzelfraktur an 11 erstellte DVT ließ am 21 eine deutliche apikale Aufhellung erkennen. Der alio loco mit Ledermix versorgte 11 zeigte entzündungsfreie periapikale Strukturen und keinen Hinweis auf eine Wurzelfraktur.
Daher sollte zunächst die endodontische Behandlung es 21 erfolgen. Bei der Trepanation fand sich in den oberen vier Fünftel des Kanalsystems nur nekrotisches Gewebe. Nur im apikalen Fünftel wies die dezente Blutung beim initialen Instrumentieren auf (rest-)vitales Gewebe hin.
Die endometrische Längenbestimmung zeigte reproduzierbar an. Dennoch habe ich sterile Papierspitzen zur Verifizierung der Arbeitslänge eingesetzt. Dazu wird die Papierspitze 0,5 mm länger als die ermittelte Arbeitslänge eingestellt und dann für einen kurzen Moment bis auf volle Länge in den Kanal eingebracht. Dieser Vorgang wird mehrere Male mit jeweils neuen Papierspitzen wiederholt. Bei korrekter Länge sieht der dezente Blutungspunkt dann immer gleich aus.
Auch bei der Obturation mittels MTA kommt die Papierspitze zum Einsatz. Nun wird die Papierspitze 1 mm kürzer als die 0,0 Länge eingestellt und solange kleine MTA-Plugs eingebracht, bis die Papierspitze erst auf und nach dem nächsten Plug gerade nicht mehr auf Arbeitslänge eingebracht werden kann. Nun kann das Auffüllen des apikalen Wurzelanteils mit dieser Technik kontrolliert erfolgen, bis der koronale Teil des MTA Plus visualisiert werden kann. Denn dieser 21 ließ aufgrund der apikale Krümmung und einer Arbeitslänge von 25 mm kein Einbringen des MTA unter Sicht zu.
Das mittlere Drittel wurde anschliessend mittels warmer vertikaler Kompakten mit Sealer und erwärmter Guttapercha, das koronale Drittel adhäsiv mit Komposit gefüllt.
Erschreckend dabei, wie nachlässig mit der Dentinwunde am 21 „umgegangen“ wurde. Seit dem Trauma bis zur Erstvorstellung bei uns mehr als 3 Monate später unterblieb eine Abdeckung derselben. Nicht auszuschliessen, dass eine Pulpanekrose hätte vermieden werden können, denn der 21 reagierte die ersten Wochen nach dem ersten Trauma laut Überweisern reproduzierbar positiv auf den Sensibiltätstest.
Das hatten wir schon mal.
Hier nun wieder eine Röntgenaufnahme mit so einem typischen Befund.
Die Patientin hatte vor mehreren Jahren einen Unfall mit Beteiligung der oberen Frontzähne. Die Fraktur der Schneidekante wurde versorgt. Die Ästhetik war etwas gewöhnungsbedürftig, aber die Patientin kam damit zurecht.
Nun traten wieder erhebliche Druckbeschwerden in der Region 11 und 21 auf. Diese wurden erfolglos anbehandelt. B ein Blick auf die Röntgenbilder war mir sehr schnell klar warum.
Wir hatten bereits so einen Fall.
Wer sieht das gut versteckte Hauptproblem? Bitte nutzen Sie die Kommentarfunktion.
Auflösung nächste Woche.
Fast jeden Morgen, wenn ich auf Arbeit fuhr sah ich Sie. Aufgefallen ist mir ihr Fahrradhelm. Voller bunter Streifen. Noch mehr hat mich beeindruckt, ich kam nicht wirklich hinter her. Zumindest nicht ohne völlig verschwitzt in der Praxis anzukommen.
Sie war mit dem Fahrrad verwachsen und unglaublich flink.
Deswegen habe ich sie nie von vorn gesehen, nur von der Seite, wenn sie an mir vorbei huschte. Bis zu dem Tag, als dieser Helm in meinem Sprechzimmer lag.
Was war passiert?
Mit dem Fahrrad, nichts. Sie war zu Hause gestürzt. Es wurden 3 untere Frontzähne 42-31 endodontisch behandelt und nun nach 4-5 Jahren danach war Sie bei uns „aufgeschlagen“. Akute Beschwerden, Schwellung und Lockerungsgrad 1-2 an 31, 41.
Nach der Beratung, Röntgendiagnostik und DVT- Auswertung erfolgte die Revision. Aus Kostengründen nur, 31 und 41.
31 zeigte in der Behandlung eine Infraktur. Die Behandlung wurde an 31 abgebrochen und es wurde 41 behandelt und erfolgreich die Therapie abgeschlossen.
31 wurde implantologisch in der chrirugischen Praxis, welche mit dem HZA zusammen arbeitet ersetzt.
Die Recalls zeigen einen optimalen Heilungsverlauf am Zahn 41.
Auf meinen Hinweis, daß die bestehende chronische P. apicalis behandelt werden sollte, sagte sie mir, ja das soll demnächst gemacht werden. Sie hat einen Termin beim HZA.
Der hat jetzt auch so einen elektronischen Gold-Motor, den hatte er früher nicht, deshalb ging das ja schief…
von Jörg Schröder
Eigentlich war die Spätfolge „Pulpanekrose“ an diesem traumatisch geschädigten 21 vorhersagbar. Eine lange Zeit unversorgte Kronenfraktur mit Dentinfreilegung und eine deutliche laterale Dislokation ließen eine Pulpanekrose mehr als wahrscheinlich erscheinen.
Im Dezember 2019, ca. 4 Wochen nach dem Trauma wurden die verloren gegangenen Hartsubstanzen durch Kompositaufbauten ersetzt. Mehrmals, wie die Mutter des jungen Patienten berichtete. Immer wieder lösten sich die Aufbauten und das Dentin war exponiert.
Geradezu erstaunlich, wie lange es dauerte, bis die Pulpa des 21 nekrotisch wurde. Die ganze Pulpa? Offensichtlich gab es ein kleines, weit apikal gelegenes Dorf, äääh, Gewebeareal, welches über eine lange Zeit die Vitalität behielt und sie vielleicht auch heute noch hat. Der koronale Pulpaanteil war bereits im Einzelbild aus 12/2019 erkennbar geschädigt, da der 21 ein im Vergleich zum 11 arretiertes Wurzeldickenwachstum aufwies.
Ungewöhnlich dann das zum Beratungstermin übermittelte Einzelbild aus 2/2021. Die Wurzel des 21 – es hatte mittlerweile eine akute Exazerbation mit vestribulärer Schwellung und starken Beschwerden gegeben – erscheint in ihrer Kontur unregelmässig (Resorption?) und zugleich apikal obliteriert. Der elektrische Sensibilitätstest verlief nur am 21 negativ. Des Rätsels Lösung zeigt das DVT:
Ganz offensichtlich muss ein Teil des Pulpagewebes apikal vital geblieben sein und hat zu einem teilweisen Voranschreiten des Wurzelwachstums beigetragen. Es kam zudem zu einer Obliteration der Pulpakammer und einer irregulär ausgebildeten Wurzel.
Labial derselben imponiert eine ungewöhnliche Perforation der Wurzel nach labial und eine damit in Zusammenhang stehende vestibuläre Aufhellung.
Beim Betrachten der DVT- Schnitte fiel mir eine Aussage von Martin Trope ein, mit dem ich mich anlässlich eines gemeinsamen Vortrages in Moskau unterhalten hatte: “ Trauma? You‘ ll never know what will happen.“
Die Therapie wird bei der zum DVT überweisenden Kollegin durchgeführt werden. Ich habe die Behandlung auch des palatinalen Kanalanteils empfohlen.
von Jörg Schröder
Kronen-Wurzelfrakturen gehören für mich mit zu den herausforderndsten Behandlungen im Bereich der dentalen Traumatologie. Zum einen, weil die davon betroffenen Patienten zumeist recht jung sind und zum anderen weil uns diese Patienten häufig erst mit deutlichem Zeitverzug aufsuchen.
Die Herausforderung liegt in der Notwendigkeit die oftmals äquicrestal oder leicht subcrestal gelegenen Frakturen so darzustellen, dass das Fragment im Idealfall adhäsiv wiederbefestigt werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass bei Patienten im Alter zwischen 6 und 10 Jahren das Wurzelwachstum oftmals nicht abgeschlossen ist und ein Vitalerhalt zumindest der intraradikulären Pulpaanteile ein wünschenswerter Behandlungsausgang wäre.
Somit sind die pulpaerhaltenden Massnahmen und das Reattachment meist in einer Sitzung zu erbringen. Die Compliance der jungen Patienten hoch zu halten und dennoch konzentriert zu arbeiten empfinde ich als besonders anstrengend, da ich nach aussen den Lockeren gebe und mich aber innerlich – auch bei optimaler Vorplanung – höchst angespannt fühle.
In nachfolgendem Fall war das Fragment alio loco als Erstmassnahme im Schmelzbereich befestigt worden, um in einem zweiten Behandlungsschritt dann endodontisch behandelt zu werden. Da das Wurzelwachstum bei diesem 9-jährigen Jungen bereits deutlich vorangeschritten war, hatte der endodontisch erfahrene Überweiser von einem reparativen Verfahren im Sinne einer Revitalisierung Abstand genommen. Es wurde vereinbart, dass zunächst die Wurzelfüllung bis ins mittlere Wurzeldrittel erfolgen solle, damit dann in unserer Praxis das Reattachment durchgeführt werden konnte.
Leider löste sich wenige Tage nach der Obturation das Fragment und wurde im Notdienst stark disloziert adhäsiv verankert, sodass nun neben dem geforderten chirurgischen Freilegen noch das Problem der Fragmentpassung zu lösen war.
Die Detektion der vorhandenen Kompositmassen erfolgte mittels einer LED-Lampe die Licht einer Wellenlänge von 405nm emittiert. Fluoreszierende Komposite stellen sich dabei in einer gletschereisblauen Farbe dar. Dieses Verfahren wurde von Thomas Connert et. al. im Dental Traumatology beschrieben:
Unter dem Mikroskop ist es dabei sinnvoll, das Licht auszuschalten (beim ProErgo platziere ich den Drehknopf für die Lichtkegelbegrenzung einfach zwischen zwei Stellungen, sodass ich die Xenon-Lampe nicht neu starten muss). Dann kann das Kompositum erkannt und im Idealfall mittels Scaler oder Kürette vom Zahn abgelöst werden.
Bereits vor der chirurgischen Darstellung konnte der Riss nach Politur der Zahnoberfläche und nach einfachem Absprühen visualisiert werden.
Nachdem das Komposit labial abgesprengt werden konnte, wurde das Fragment durch Verkanten der Kürette im Bruchspalt gelöst. Nach Entfernung (Vorsicht!: immer mit dem Sauger großen Abstand halten!) desselben wurde auch die palatinale Gingiva mobilisiert, wobei die Papilla inzisiva umschnitten wurde.
Anschliessend wurden allen an der Wurzel und am Fragment anhaftenden Weichgewebe entfernt. Das Fragment wird in der Zwischenzeit immer nass gelagert (sterile Kochsalzlösung). Die Kompositreste auf dem Fragment verhinderten die korrekte Positionierung, sodass erneut die Fluoreszenz-Methode zur Erkennung der anhaftenden Kunststoffmaterialien eingesetzt wurde. Die Entfernung gelang mittels scharfer Kürette und viel Geduld.
Aufgrund idealer Hämostase konnte nun die zahnseitige Bruchfläche konditioniert werden.
Die Konditionierung des Fragmentes erfolgt idealerweise zuvor. Die Lagerung des Fragmentes sollte bei Verwenden eines dualhärtenden Bondings unter Lichtschutz erfolgen. Nach adhäsiver Befestigung mittels dualhärtendem Komposit wurden die geringen Überschüsse entfernt und die durch Schmelzaussprengung verursachten Hartsubstanzdefizite mittels Flowkomposit ergänzt. Den Abschluss nach fast 2 Stunden bildete der Nahtverschluss mit monofiler Naht der Stärke 7/0.
von Jörg Schröder
Nach langem Überlegen hinsichtlich der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen erschien mir vor Behandlungsbeginn und erscheint mir auch nach dem ersten Recall die nachfolgend dargestellte Behandlung praktisch alternativlos zu sein.
Nach einem in der Schule erlittenen Frontzahntrauma ( im Rahmen des Werkunterrichtes wurden Steine mit dem Hammer zerkleinert, Augenschutz war vorhanden, eine Gesichtsschutz fehlte) war es beim 8-jährigen Patienten zu einer klinisch in ihrem vollen Umfang nicht klar zu diagnostizierenden komplizierten Kronen-Wurzelfraktur gekommen.
Theoretisch kommen Milchzahntranplantation, Prämolarentransplantation, KFO-Lückenschluss und Offenhalten der Lücke mit späterer Versorgung mittels einflügeliger Klebebrücke als Möglichkeiten in Frage. Unter Berücksichtigung der Compliance der Eltern und die des jungen Patienten und den Chancen, die die hier gezeigte Behandlung bietet, bestand für mich kein Zweifel am Vorgehen. Option 1 und 2 sind in Berlin leider aufgrund fehlender geeigneter und versierter Verhandler nicht erfolgversprechend umsetzbar. Die Reise zu einem Zahnunfallzentrum ist für die Eltern nicht vorstellbar. Der KFO-Lückenschluss kann immer noch erfolgen und auch die prothetische Option läuft nicht weg.
4 Wochen nach der alio loco erfolgten Erstversorgung (labile und palatinale Fragmentfixierung mittels Komposit) erfolgte die Erstvorstellung in unserer Praxis.
Elektrische und thermische Sensibilitätsprüfung waren positiv. Der Zahn war moderat perkussionsempfindlich. Eine erhöhte Mobilität bestand nicht.
Angesichts der vitalen Pulpa des 8 jährigen Patienten galt es für mich diese möglichst vital zu erhalten, um ein Voranschreiten von Wurzellängen- und dickenwachstum möglich zu machen. Um die angestrebte Pulpotomie durchzuführen, war die Entfernung des Fragments unabdingbar. Daraus folgte, dass die relative Trockenlegung so ausreichend gestaltet werden musste, dass sowohl die Pulpotomie, als auch das Reattachment flüssigkeitsfrei durchgeführt werden konnte. Das präoperativ angefertigte DVT war bei der Einschätzung sehr hilfreich, ob die oben genannten Umgebungsbedingungen geschaffen werden könnten.
Nach mehr als ausführlicher Erläuterung der in Frage kommenden Behandlungsoptionen wurde die Behandlung einzeitig durchgeführt.
Dass die überweisende Kollegin der Behandlung beiwohnte stellte sich im Verlauf als mehr als günstig heraus, da neben einer sterilen Assistenz und der unstetigen Mitarbeiterin im Hintergrund eine weitere sterile Hand benötigt wurde, um sowohl die Pulpotomie als auch das Reattachment unter dem Mikroskop durchführen zu können. So war ein zeitgleiches Abhalten des grazilen Mukoperiostlappens und das Abmischen des zur Pulpotomie eingesetzten Materials – hier MTA Angelus – zu realisieren.
Müßig zu erwähnen, dass eine der besonderen Herausforderungen darin bestand, den kleinen Patienten gut durch die Behandlung zu führen und jede gewonnene Minute eine entscheidende sein könnte.
Mittels einer FACE-Lampe von W&H (Fluoresence-Aided-Caries-Excaation)- eine Methode, die von Dr. Thomas Connert vom Zahnunfallzentrum in Basel mitentwickelt wurde- konnte das bei er Erstbehandlung benutzte Flow-Kompost visualisiert und nachfolgend mittels rotierender Instrumente zum Großteil entfernt werden. Um die Zahnsubstanz maximal zu erhalten, wurde ein Heidemannspatel in den inzisal befindlichen Spalt eingesetzt und das Fragment auf diese Weise mobilisiert.
Nach chirurgischer Darstellung erfolgte die Entfernung der koronalen 2mm des apikal vorhandenen Pulpagewebes mittels diamantiertem hochtourig drehendem zylindrischem Instrument. Die Abdeckung der Pulpa erfolgte mit MTA Angelus. Darüber wurde eine Schicht Ultrablend gelegt.
Nachdem dies geschehen war, konnte nunmehr das bis dahin in steriler Kochsalzlösung geparkte Fragment vorbereitet werden. Das im Fragment vorhanden Pulpagewebe wurde mit einem Exkavator entfernt und der Hohlraum nach Konditionierung mit OptiBond FL mittels Flowkomposit so weit aufgefüllt, dass eher ein Unterschuss bestand, um das Reattachment nicht zu erschweren.
Die Wiederbefestigung erfolgte mittels RelyX Unicem, nachdem auch die Zahnhartsubstanz im Mund entsprechend für die Adhäsivtechnik vorbereitet worden war.
Die erste Nachkontrolle lässt eine Dickenzunahme der Wurzel erkennen. Eine Sensibilitätsprüfung ist aufgrund der tiefen Lage der Pulpotomie nicht möglich, sodass die Beurteilung der Situation bei fehlender klinischer Symptomatik per Einzelbild erfolgte.
Es wird spannend sein, wie sich die Situation weiterhin entwickelt.
von Jörg Schröder
Die für mich am meisten herausfordernden Behandlungsfälle stellen Situationen nach Trauma dar, da hier zumeist alle Gewebearten betroffen sind.
Neben der Behandlung pulpaler Strukturen, stehen auch die parodontalen Hart- und Weichgewebe im Fokus. Dabei sind besonders als Traumaspätfolge auftretende externe Resorptionen eine zusätzliche Erschwernis. Besonders, wenn sie wie im nachfolgenden Behandlungsfall lingual an einem Unterkieferfrontzahn gelegen sind.
Der 72-jährige Patient erlitt bei einem Sturz vor 4 Jahren eine äquigingivale Horizontalfraktur der Zähne 21 und 11, die im Notdienst einer deutschen Universitätszahnklinik „erstversorgt“ wurde. Das dabei die minimalen Erfordernisse einer Notbehandlung nicht erfüllt wurden, ist leider eine über die letzten Jahre unverändert zu beobachtende Konstante.
Da der Bruchspalt durch die zervikalen Füllungen der betroffenen Zähne verlief, wurden die Zähne durch zwei benachbart stehende Implantate ersetzt.
Das Einzelbild ließ bereits die Verdachtsdiagnose externe invasive zervikale Resorption zu. Klassisch dabei das zu erkennende Peripulpar Resorption Resistent Sheet (PRRS), die letzte Dentinbarriere zwischen Resorptionsgewebe und Pulpa. Erwartungsgemäss reagierte 31 positiv auf den elektrischen Reiz.
Um die Lage der Resorption im Raum und damit die Behandelbarkeit beurteilen zu können, wurde ein kleinvolumiges DVT der UK-Frontzahnregion angefertigt.
Nach ausführlicher Aufklärung über die möglichen Behandlungsoptionen entschied sich der Patient für einen Erhaltungsversuch. Dabei wurde bereits präoperativ im Falle einer Eröffnung der vitalen Pula eine Pulpotomie in Erwägung gezogen.
Die größte Hürde neben einer für den Moment der adhäsiven Versorgung ausreichenden Hämostase – im OP-Situs ist in diesen Fällen nur eine relative Trockenlegung möglich – ist die Präparation des Mukoperiostlappens und hier insbesondere die Schnittführung. Ich benutze dazu Micro-Blades die 25 Grad anguliert sind. Damit ist auch die Schnittführung unter dem Mikroskop und mit indirekter Sicht sehr gut auszuführen.
Nach Darstellung der Resorptionslakune und Entfernung der eingewanderten Weichgewebe kam es zu einer strichförmigen Eröffnung der vitalen Pulpa.
Diese wurde mit CaOH2 abgedeckt. Darüber kam eine kleine Schicht Ultrablend um das darauffolgende Säurekonditioniere nn zu ermöglichen. Da eine länger andauernde Trockenlegung es am apikalsten Punkt der Resorptionslakunenicht möglich war, habe ich die erste Schicht des Defektverschlusses mit Geristore ausgeführt. Dieses wurde im weiteren Verlauf mit einem Flow-Komposit überschichtet. Beim Manipulieren des grazilen Lappens kam es leider im Behandlungsverlauf zu einem vertikalen Einreissen des Lappens. Die Risswunde wurde, ebenso, bei der Lappenreposition, mit einer Einzelknopfnaht 7/0 versorgt.
4 Tage postoperativ wurde die Naht entfernt. 6 Monate postoperativ zeigt sich entgegen meiner Erwartung, die gingivale Situation geradezu beeindruckend. Die erwartete linguale Rezession ist ausgeblieben. Nur bei genauem Vergleich fällt die etwas dünnere keratinisierte Gingiva an Zahn 31 auf.
Der Zahn ist klinisch beschwerdefrei. eine apikale Aufhellung fehlt. Wird es so bleiben? Das wird die Zeit zeigen. Eine Alternative zur vollen Pulpektomie stellt die Pulpotomie gerade in Fällen externer Resorption auf jeden Fall dar.
Zu überprüfen bleibt, ob die auch an 41 lingual zu erkennende Konturunterbrechung Relikt einer transienten externen Resorption war, oder sich in der Zukunft als progredient erweisen wird.
von Jörg Schröder
Mit schöner Regelmässigkeit stellen sich in meiner Praxis sehr junge Patienten vor, die nach einem vor Wochen oder gar Monaten erlittenem Frontzahntrauma Beschwerden entwickeln. Die Erstversorgung ist also loco bereits erfolgt und leider führt genau diese Erstversorgung dazu, dass Behandlungsoptionen verloren gehen, die selbst bei komplexen Verletzungen eine Vitalerhaltung der pulpalen Gewebe ermöglichen könnten.
Diese junge Patientin, 9 Jahre alt, erlitt nach einem Sturz vor 3 Wochen offensichtlich eine Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 11.
Nach der Initialversorgung der Dentinwunde mit Komposit – die frakturieren Kronenanteile waren am Unfallort in einem Dentosafe gelagert worden und konnten aufgrund der unfallbedingten Blutung aus den verletzten parodontalen Geweben nicht wiederbefestigt werden – wurde zunächst ein abwartendes Vorgehen empfohlen. Anamnestisch konnte nicht in Erfahrung gebracht werden, ob es sich um eine komplizierte (mit Pulpaeröffnung) oder eine unkomplizierte Kronenfraktur handelte.
Nachdem an Zahn 11 eine deutliche Berührungsempfindlichkeit auftrat, suchten die Eltern Rat an einer Universitätsklinik. Es war Ihnen empfohlen worden, den Versuch einer Revaskularisierung unternehmen zu lassen. Da in der universitären Einrichtung ein etwaiger Behandlungstermin erst 8 Wochen später realisierbar gewesen wäre, wendeten sie sich an eine von der Klinik empfohlene Praxis.
Dort wurde, da der Sensibiltätstest mit Kälte negativ ausfiel, Zahn 11 ohne Anästhesie im Bruchbereich trepaniert und …… . Überraschung: es blutete und die Patientin war alles andere als begeistert. Daraufhin wurde Calxyl eingelegt und die Trepanationsöffnung mit einem Fissurenversiegelungsmaterial verschlossen. Es erfolgte die Überweisung an mich.
Nicht unerwähnt soll bleiben, dass die empfohlene Praxis gar nicht in der Lage war, eine regenerative/ reparative Pulpabehandlung durchzuführen. Eine Aufklärung über das geplante Vorgehen erfolgt zudem auch nicht, es wurde einfach trepaniert!
Am Tag der Erstuntersuchung bei mir zeigten alle Oberkieferfrontzähne eine reproduzierbar positive Antwort auf den elektrischen Reiz. Eine ausbleibende Reaktion auf den Kältetest wird leider immer noch als ein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose angesehen. Dabei kann es nach einem Frontzahntrauma bis zu 9 Monaten dauern, bis sich eine Sensibilität wieder einstellt. Dasselbe gilt für transiente apikale Aufhellungen. Insbesondere bei Dislokationsverletzungen. Diese sind eben kein sicheres Zeichen einer Pulpanekrose, was die Ableitung der „richtigen“ Therapie jetzt nicht unbedingt erleichtert.
Empfehlenswert und deutlich reproduzierbarer ist der elektrische Sensibiltätstest, wobei nicht unerwähnt bleiben soll, dass dieser gerade bei jungen Patienten nicht zuverlässig ausfallen kann, da diese sehr schnell herausfinden, was „gut“ (ja, merke ich) oder „schlecht“ (nein, ich merke nichts) für sie ist.
Es empfiehlt sich immer, sicher nicht betroffene Zähne mit zu überprüfen, um die Befunde korrekt einschätzen zu können.
Da sich im Einzelbild eine die klinische Krone diagonal verlaufender Frakturlinie zeigte, wurde zur Klärung einer eventuell bestehenden Kronen-/Wurzelfraktur ein kleinvolumiges DVT erstellt.
Und, wie so oft, brachte dieses Licht ins Dunkel.
Durch den Sturz kam es offensichtlich zu einer partiellen Aussprengung eines palatinalen Kronenanteils, die bis in die Wurzel hineinreichte. Die Frakturlinie selbst hatte keinen Kontakt zum Pulpakammerhohlraum. Durch die Einblutung in den palatinal gelegenen Frakturspalt kam es zu einer Dunkelverfärbung der klinischen Krone. Diese wurde durch ein deutliches Leakage des Dentinwundenverschlusses aus Komposit verstärkt.
Die Probetrepanation, die in Wirklichkeit leider nicht auf Probe, sondern eine erfolgreiche war, führte zu einer weiteren Einblutung in den verbliebenen Kronenanteil.
Den Eltern der kleinen Patientin habe ich daher folgendes Vorgehen empfohlen:
Eine vollständige Herstellung des palatinalen Volumens der Krone mittels Komposit erschien aufgrund der subcrestalen Lage der Fraktur nicht erstrebenswert. Ein kieferorthopädische Extrusion kann zu Verbesserung der parodontalen Verhältnisse zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
Die Pulpotomie erfolgte unter absoluter Trockenlegung. Die Kofferdamklammer fixierte dabei das palatinale Fragment durch nach vestibulär gerichteten Druck der palatinalen Klammeranteile. Die Kompositfüllung liess sich mittels Scaler absprengen. Darunter zeigte sich das Ausmass der Undichtigkeit.
Die Pulpotomie wurde bis in eine Tiefe hin durchgeführt, die eine Kontamination der Pulpa durch auf der Bruchstelle freiliegende Dentintubuli als unwahrscheinlich erachtet werden konnte. Ebenso sollten unerwünschte Auswirkungen der Begleitmassnahmen (Ansätzen, Bonden) der adhäsiven Abdeckung auf die Pulpa vermieden werden. Dazu wurde am DVT die Strecke bis zur palatinalen Bruchkante ausgemessen und die Pulpa bis in den Wurzelbereich reduziert.
Nach chirurgischer Darstellung der Frakturstelle, hier ist eine optimale Hämostase wichtig, konnte das mitgebrachte Kronenfragment adhäsiv befestigt werden.
Anschliessend wurden die fehlenden Kronen-/Wurzelanteile mittels Flowkomposit bestmöglich rekonstruiert. Ein geringer Unterschuss am Übergang zur Bruchstelle wurde dabei bewusst in Kauf genommen, um die Irritationen der parodontalen Gewebe durch Kompositmaterialien so klein wie möglich zu halten.
Zum Abschluss erfolgte die Reposition der mobilisierten Gewebe und die Fixierung mittels zweier Einzelknopfnähte 7/0.
Das Recall wird von mir schon mit Spannung erwartet:
Wird es die Pulpa in Zahn 11 schaffen? Wie entwickelt sich die Situation an Zahn 21, der im DVT klar Zeichen einer zurückliegenden lateralen Dislokation aufweist?
von Jörg Schröder
Der hellste Fleck auf der Wissens-Landkarte der meisten Absolventen eines deutschen Zahnmedizinstudiums – und hier schließe ich mich ausdrücklich ein – liegt unmittelbar nach Abschluss des Studiums meiner Meinung nach im Bereich der Behandlung traumatischer Zahnverletzungen. Im weiteren Verlauf der beruflichen Karriere macht das Thema „Trauma“, wenn überhaupt, nur einen verschwindend geringen Teil der praktischen Tätigkeit aus. Warum sich also auf diesem Feld weiterbilden? Zudem gerät erworbenes Wissen recht schnell in Vergessenheit, wenn es nicht regelmässig angewendet oder aufgefrischt wird.
Die tägliche Praxis zeigt dabei immer wieder erschreckend auf, wie Untätigkeit oder ein unangebrachtes abwartendes Verhalten die Ausgangssituation für einen Zahnerhalt dramatisch verschlechtert. Ein alltägliches Beispiel dafür wurde vor kurzem hier vorgestellt.
Dabei handelt sich bei den betroffenen Zähnen oftmals nicht um einen 6-Jahr-Molaren, dessen Verlust kieferorthopädisch vorhersagbar ausgeglichen werden kann, sondern zumeist Oberkieferfrontzähne, genauer die Zähne 12-22. Die jungen Patienten im Alter von 6-10 Jahren werden durch ein oftmals der Unsicherheit oder dem fehlenden Wissen geschuldetem Abwarten um relativ gute Chancen beraubt, die manchmal unwiederbringlich verloren gehen. Das zur Verfügung stehende Therapiespektrum ist, bei einem zeitlich stark verzögerten Behandlungsbeginn, häufig sehr eingeschränkt und kompromissbehaftet.
So auch in nachfolgendem Behandlungsfall eines 7-jährigen Patienten.
Zahn 11 mit unkomplizierter Kronenfraktur und massiver Intrusion. Das Röntgenbild wurde am Unfalltag erstellt. Nach also loco erfolgter forcierter Reposition wurde der Zahn in mir und unbekannter Weise geschient.
Zwei Monate nach dem Trauma, die Schienung war nach 3 Wochen entfernt worden, zeigt sich folgendes Bild.
Nachdem eine vestibuläre, druckdolente Schwellung auftrat, erfolgte die Überweisung in unsere Praxis. Der Zustand des Zahnes stellt sich 3 Monate nach dem Unfall radiologisch so dar:
Neben einem im Vergleich zu Zahn 21 arretierte Wurzelwachstum und einer apikalen Aufhellung sind deutlich infektionsbedingte externe Wurzelresorptionen zu erkennen, die schon im Röntgenbild 2 Monate nach dem Trauma zu erkennen sind.
Die Ausgangssituation für einen erfolgreichen Erhaltungsversuch ist durch das Abwarten deutlich kompromittiert worden. Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung?
Neben dem Versuch der Revitalisierungstherapie kommt, bei entsprechendem Entwicklungsstand der „Spenderzähne“, eine autologe Zahntransplantation in Frage.
Doch was, wenn es bis dahin noch eine längere Zeit dauert? Ein weiteres Abwarten führt dann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einem Zahnverlust mit allen damit verbundenen negativen Auswirkungen auf das Wachstum dieser Kieferregion.
Daher wurde den Eltern des jungen Patienten zunächst ein zweizeitiges Vorgehen im Sinne einer Revitalisierungstherapie mit dem kurzfristigen Ziel vorgeschlagen, die infektionsbedingte externe Resorption zu stoppen.
In der ersten Sitzung wurde nach Aufbringen eines palatinalen „Bauches“ aus Komposit der Zahn 11 eröffnet, das nekrotische Pulpagewebe entfernt und nach ausgiebiger Irrigation mit 1,5&-igem NaOCl eine aus einer Mischung aus Ciprofloxacin und Metronidazol bestehende medikamentöse Einlage eingebracht. Nach 2 Wochen wurde diese entfernt und nach Initiierung einer Blutung aus der apikalen Papille das Blutkoagulum mit MedCem abgedeckt. Abschliessend erfolgte der dentinadhäsive Verschluss mit Komposit.
Die Abdeckung des MedCem erfolgte mit Ultrablend, einem lichthärtendem CaOH2-Präparat. Dies erleichterte den adhäsiven Verschluss deutlich, ermöglicht es doch eine Absprühen der Phosphorsäure und ein Verblasen des Bondings ohne dabei Gefahr zu laufen, den MedCem herauszulösen. Allerdings ist der Röntgenkontrats des Ultrablend geringer als der der übrigen Materialien.
3 Monate nach Abschluss der Behandlung erscheint zumindest das Zwischenziel in Reichweite zu liegen. Die externe Resorption scheint nicht weiter voranzuschreiten. Die apikale Aufhellung ist in Rückbildung begriffen. Klinisch ist der Zahn vollkommen beschwerdefrei. Der Klopfschall erscheint physiologisch. Die Beweglichkeit, erstaunlich für mich, nur minimal erhöht.
D 
von Jörg Schröder
Die 45-jährige Patientin stellte sich bei uns vor, weil sie in den zurückliegenden Wochen mit der Zunge an Zahn 21 – versorgt mit einer vollkeramischen Krone- eine geringe Schwellung der palatinalen Gingiva wahrgenommen hatte. Der überweisende Kollege übersandte folgendes aktuelle Einzelbild.
Anamnestisch war ein lange zurückliegendes Frontzahntrauma zu eruieren, von dem die Zähne 11 und 21 betroffen waren. Zahn 11, mittlerweile durch eine implantatgetragene Krone ersetzt, zeigte sich im Jahre 2008 wie folgt:
Klinisch zeigt sich der Zahn 21 bis auf die gering ausgeprägte Schwellung der palatinalen Gingiva vollkommen symptomlos. Die Sondierungstiefen sind nur im Bereich der Schwellung mit 3,5 mm etwas erhöht und liegen ansonsten innerhalb normaler physiologischer Bereiche. Der elektrische Sensibilitätstest verlief positiv. Der Zahn war weder perkussionsempfindlich noch erhöht beweglich. Der Klopfschall war physiologisch.
Das leider etwas bewegungsunscharfe DVT der Region 21 zeigt die Ausdehnung des Resorption Geschehens sehr deutlich.
Nachdem die Patientin eine Zahnentfernung mit anschließender implantologischer Versorgung nur durchführen lassen wollte, wenn es keine erfolgversprechende Behandlungsalternative geben sollte, wurde ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Die dreidimensionale Ausdehnung des intrakoronalen Hartsubstanzdefektes beurteilen zu können ist für die Entwicklung einer vorhersagbaren Behandlungsstrategie unerlässlich.
Das DVT zeigt eine scharf abgegrenzte intraradikuläre Aufhellung mit einer Perforation der Aussenkontur nach palatinal. Während der Pulpakammerhohlraum koronal vollkommen obliteriert erscheint, zeigt sich der Kanalquerschnitt im mittleren und unteren Wurzeldrittel deutlich erweitert. Im axialen Schnitt sind trotz der durch die Nähe zum Implantat in Regio 11 verursachten Artefakte fingerartige Ausläufer der Aufhellung zu erkennen.
Die Auswertung des DVT ergibt gemeinsamen mit dem klinischen Erscheinungsbild die Diagnose einer externen Invasion zervikalen Resorption.
Die Therapie wurde zweizeitig durchgeführt.
In der ersten Behandlungssitzung wurde die palatinale Gingiva an Zahn 21 nach intrasulkulärer Schnittführung abgelöst. Die sichere Hämostase mittels entsprechend adrenalinhaltigem Anästhetikum und unter Zuhilfenahme von adrenalinhaltigen Racelette-Pellets war die Grundvoraussetzung für den adhäsiven Verschluss der Wurzelperforation.
Nach Präparation der Zugangskavität und Exkochleation des Großteils des Resorptionsgewebes mittels scharfem Exkavator erfolgte die weitere Ausräumung des Weichgewebes mit langschaftigen Munce-Rosenbohrern.
Nachdem die Eintrittspforte des resorptiven Geschehens ca. 1 mm unterhalb des Limbus alveolaris lokalisiert war, erfolgte mittels rotierender Instrumente eine kleine palatinale Osteoplastik um eine sichere Konditionierung der freigelegten Dentinareale und das spätere adhäsive Verschliessen zu ermöglichen.
Der apikale Pulpastumpf wurde zunächst mit CaOH2 bedeckt. Das Überschichten mit einem lichhärtenden CaOH2-Präparat (Ultrablend) ermöglicht nachfolgend das problemlose Ansätzen und Konditionieren der Hartsubstanzen.
Zur Rekonstruktion der intraradikulären Unterschnitte wurde ein lichthärtendes Flow-Komposit mit normaler Viskosiät verwendet. Die Ausformung der neuen palatinalen Wurzelwand erfolgte mit einem tixotropen Komposit (Estelite, Low-Flow). Dieses lässt sich mit einem Microopener perfekt an die Originalaussenkontur adaptieren. Die tixotropen Eigenschaften verhindern dabei das schwerkraftbedingte „Weglaufen“ des Füllungsmaterials.
Um die Wundheilung nicht durch das Anlegen eines Kofferdams zu beeinträchtigen (Einzelzahnklammer, Ligatur, potentieller Kontakt mit NaOCl) erfolgte die Behandlung zweizeitig. Über das lichthärtende CaOH2-Präparat wurde ein Schaumstoffpellet platziert, welches wiederum mit Cavit überdeckt wurde. So wird der endodontische Zugang in der zweiten Behandlungssitzung wesentlich erleichtert.
Der Nahtverschluss erfolgte mit monofiler Naht der Dimension 7/0.
Nach 4 Tagen erfolgte die Nahtentfernung, nach weiteren 10 Tagen die Obturation des Kanalsystems mit BC Sealer und Guttapercha. Ein wenig gewöhnungsbedürftig ist der Look der WF-Kontrolle. Durch die resoptionsbedingten Irregularitäten wird ein Lufteinschluss vorgetäuscht, der aber nach dreimaliger Nachverdichtung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden konnte.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, wie vor allem die Parodontose Heilung vorangeschritten ist. Eine erhöhte Sondierungstiefe im Bereich des Adhäsion Verschlusses ist dabei zu erwarten.
von Ronald Wecker
Unter dem Titel „Chance Pulpotomie“ hatte ich Ende 2016 an dieser Stelle eine heiss und fast schon emotional diskutierte Fallvorstellung eingestellt.
Gestern nun das Recall 14 Monate nach der Intervention.
Wurzellängen- und -dickenwachstum sind weiter vorangeschritten. Der Zahn ist seit der Behandlung vollkommen beschwerdefrei. Gutes Ende einer schlechten Story.
von Ronald Wecker
Fünfeinhalb Jahre nach der im Alter von 8 Jahren durchgeführten Revitalisierungstherapie kann die damals gewählte Therapie als bislang erfolgreich bezeichnet werden.
Nach komplizierter Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose an 21 und einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 wurde der 8-jährige Patient 2 Monate nach dem Trauma in unserer Praxis vorgestellt.
Die Frakturstellen waren zunächst alio loco mit einer Glasionomerfüllung abgedeckt worden. Die Kronenfragmente waren über zwei Monate in steriler Kochsalzlösung gelagert worden. Da 11 reproduzierbar auf elektrischen und Kältereiz reagierte und das Fragment sehr gut zu reponieren war, wurde hier ein adhäsives Reattachment durchgeführt.
Da es neben einer akuten apikalen Parodontitis bereits zu einer infektionsbedingten externen Resorption an Zahn 21 gekommen war, wurde den Eltern empfohlen, zeitnah eine endodontische Therapie des Zahnes 21 einzuleiten.
Weil das Wurzelwachstum nicht abgeschlossen und das Foramen eine ausreichende Weite aufwies, wurde nach ausgiebiger Irrigation mit NOCl eine medikamentöse Einlage mit einer Mischung zweier Antibiotika (Ciprofloxacin und Metronidazol) eingebracht. Zuvor war das Kronenfragment ebenfalls adhäsiv wiederbefestigt worden, um das Anlegen des Kofferdams zu ermöglichen.
In einer zweiten Sitzung erfolgte nach Spülung mit EDTA das Initiieren einer Blutung aus der apikalen Papille und die Abdeckung des Koagulums mit Kollagen und MTA. Der MTA Plug „landete“ schlussendlich leider deutlich weiter apikal als ursprünglich geplant.
Bereits 6 Monate nach der Therapie konnte ein Arretieren der externen Resorption und ein gewisses Wurzeldickenwachstum beobachtet werden. Der ehemalige Wurzelkanalhohlraum füllte sich zunehmend mit radiologisch dichterem Material.
Vier Jahre nach der Therapie wurde der Zahn kieferorthopädisch an seinen heutigen Endpunkt bewegt, was zu einer vorübergehenden Erweiterung des Parodontalspaltes geführt hatte.
Fünfeinhalb Jahre nach der Revitalisierungsbehandlung weist Zahn 21 einen dünnen, durchgehenden Parodontalspalt, sowie einen normalen Klopfschall auf und ist frei von klinischen Symptomen. Zahn 11 reagiert weiterhin positiv auf elektrischen und Kältereiz und hat sein Wurzelwachstum mittlerweile abgeschlossen.
Somit rückt das ursprünglich formulierte Minimal-Ziel, den Zahn bis ins junge Erwachsenenalter zu erhalten, allmählich näher.
von Ronald Wecker
… dass dieser Traumafall ein solch erfreuliches Zwischenergebnis zeigen würde.
6 Jahre nach Behandlungsbeginn und 7 Jahre nach einem Frontzahntrauma schickte mir mein Parodontologe letzte Woche das nachfolgende OPG.
Ich sah den Patienten erstmals in 2011. Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion der Zähne 22,21 und lateraler Dislokation von 11 und 12.
Behandelt wurde, leider mal wieder, gar nicht. Abwarten wurde empfohlen.
Nach einiger Zeit dann eine Behandlungsempfehlung. Der Kollege, der das Morita Aquitomo DVT anfertigte, diagnostizierte subgingivale kariöse Läsionen an den Zähne 11, 21 und 22! Die ausgeprägten apikalen Aufhellungen wurden allerdings korrekt benannt.
Therapieempfehlung: Entfernung der Zähne 12-22 und 4!!!! Einzelimplantate.
Patient war in 2011 21 Jahre alt.
Mein Plan sah für die Zähne 21 und 22 aufgrund der tief infracrestalen Lage der externen, vermutlich infektionsbedingten Resorptionen die Entfernung vor. Regio 21 sollte implantologisch versorgt, 22 mittels distalem Anhänger ersetzt werden.
Für den Zahn 12 sah ich gute, für 11 zumindest mässige Erfolgschancen, sofern der Resorptionsdefekt einem adhäsivem Verschluss zugänglich wäre.
Zunächst wurde daher die Resorptionslakune chirurgisch dargestellt und nach Reduktion des crestalen Knochens unter absoluter, aber aufgrund guter Hämostase (Lidocain 1:50000, Adstringent, Tupfertamponade unter dem Lappen) ausreichender Trockenlegung mittels Flowkomposit abgedeckt.
Nach Austausch der spaltigen Kompositrestaurationen und medikamentöser Einlage erfolgte in zweiter Sitzung die Obturation mit MTA. Bei 12 mit einem zusätzlichen kollagenen Widerlager.
Die weitere Behandlung wurde in einem tollen Team realisiert: Michael Stiller implantierte, Holger Janssen versorgte temporär und definitiv mit den von Jürgen Mehrhof erstellten temporären und definitiven Restaurationen.
Nachdem ich den Patienten noch zum 1- und 2-Jahres-Recall motivieren konnte, ward er fortan nicht mehr gesehen. Jede Bemühung ihn zum Recall zu „erwischen“ lief ins Leere.
Umso überraschender dann das OPG nach 6 Jahren unmittelbar nach Eingliederung der definitiven Versorgung. Die fenestrierten Zirkonoxidgerüste (mehr Transparenz) haben einen bizarren Charme.
Was mich jedoch verwundert ist die Spaltbildung zwischen MTA und Kompositaufbau nach 6 Jahren. Wurzellängenwachstum wird es vermutlich nicht gewesen sein.
von Ronald Wecker
Im Mai 2013 hatte ich an dieser Stelle über ein eher ungewöhnliches Frontzahntrauma berichtet.
Im Alter von 2 Jahren wurde die Patientin von einem Hund ins Gesicht gebissen. Neben einigen Weichteilverletzungen kam es offensichtlich auch zu Keimschädigungen im Bereich der Zähne 11, 21 und 22. Während es an den Zähnen 21 und 22 „nur“ zu Veränderungen der Schmelzstruktur gekommen war, zeigte 11 eine deutlich vom Üblichen abweichende Anatomie (2 Wurzeln) und eine interne Resorption in der palatinalen Wurzel.
Da die Compliance fehlte, erfolgte die Behandlung erst 6 Jahre nach dem Trauma.
Die Behandlung wurde zweizeitig durchgeführt. Das erste Recall nach 6 Monaten zeigte bereits eine deutliche apikale Ausheilung. Die Mutter der Patientin wurde gebeten ihre Tochter zum Offenhalten der Lücke zwischen 11 und 21 sowie 11 und 12 bei einem Kieferorthopäden vorzustellen, sowie bei der behandelnden Hauszahnärztin ein laborgefertigtes Langzeitprovisorium für Zahn 11 erstellen zu lassen.
Die gleiche Empfehlung wurde beim Reclam-Termin 18 Monate postoperativ ausgesprochen.
4 Jahre nach der endodontischen Behandlung befindet sich immer noch der stuhlseitig gefertigte und adhäsiv befestigte Kompostaufbau in situ. Die ehemals vorhandene Lücke ist mittlerweile geschlossen.
Bleibt zu hoffen, dass nunmehr die restaurativen und kieferorthopädiischen Massnahmen ergriffen werden die notwendig sind, um das Ziel, den Zahn wenigstens bis ins implantationsfähige Alter zu erhalten, ergriffen werden.
von Ronald Wecker
Vor fast 4 Jahren wurde an dieser Stelle der folgende Fall beschrieben:
Frontzahntrauma nach Sturz vor 5 Tagen.
Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und 50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt.
Nach der Erstversorgung mittels direkter Kompositrestaurationen und TTS-Splint für 4 Wochen (Alveolarfortsatzfraktur) wurden die Zähne 11 und 12 endodontisch behandelt. Die Zähne 21 und 22 reagierten in den Verlaufskontrollen reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Periapikalregion der Zähne 12-22 wies einen durchgehenden Parodontalspalt auf.
Bereits bei der Erstuntersuchung wurde dem Patienten erläutert, dass die Prognose für Zahn 11 aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt ist. Nach Erläuterung der Behandlungsoptionen wurde gemeinsam entschieden, einen Erhaltungsversuch zu unternehmen.
Beim Recall nach fast 12 Monaten fiel klinisch ein ankylotischer Klopfschall an 11 auf. Das DVT liess eine knöcherne Ersatzresorption vermuten.
Nach fast 4 Jahren nunmehr die traurige Gewissheit: Zahn 11 wird langfristig durch Resorption verloren gehen. Vorhersehbar mag man sagen. Die zeitnahe Zahnentfernung nach den ersten Hinweisen wäre einfacher gewesen. Ja. Wäre es.
Unberücksichtigt dabei bleibt jedoch die persönliche Situation des Patienten, der unmittelbar nach dem Unfall einige für ihn wichtige Termine, unter anderem seit langem geplante Vortragsreisen, wahrnehmen wollte und so kurz nach dem Unfall keine für ihn weitreichende und in den Konsequenzen nicht überschaubare Entscheidung treffen wollte.
Die vorhandenen Obturationsmassen werden im Vorfeld der nunmehr geplanten implantologischen Versorgung der Regio 11 unter dem Mikroskop entfernt, um eine „rückstandfreies“ Implantatbett sicher zu stellen.
von Ronald Wecker
Mitunter wird man mit Behandlungsfällen konfrontiert für deren Therapie Lösungsansätze gefragt sind, die vom „Normalen“ abweichen und für die individuelle Behandlungsstrategien entwickelt werden müssen.
Die Behandlung eines solchen Falles und das 2-Jahres-Recall hatte ich vor einiger Zeit an dieser Stelle vorgestellt.
Das für mich Besondere an beiden Fällen liegt in der Behandlung einer im Mikroskop nicht einsehbaren Resorptionslakune. Die Behandlung konnte in erster Linie deshalb vorhersagbar durchgeführt werden, weil das präoperativ angefertigte DVT eine exakte Bestimmung des Beginns, des Endes und der räumlichen Ausdehnung der Resorptionslakune ermöglichte. Zudem konnten die benötigten Instrumente – im Falle des 13 eine Endosonore-Feile , im heutigen Fall ein „verlängerter“ Microopener- so in Länge und Krümmung individualisiert werden, dass die chemo-mechanische Aufbereitung der Lakune vereinfacht wurde.
Der heutige Behandlungsfall zeigt einen 21 ca. 20 Jahre nach Trauma. Das Einzelbild lässt apikal der zu kurzen Wurzelfüllung einen unregelmässig begrenzten Hohlraum erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt. Der Zahn weist klinisch einen ankylotischen Klopfschall auf. Das Einzelbild lässt eine knöcherne Ersatzresorption vermuten. Aufgrund der langen Anamnese halte ich diesen Umstand für nicht prognosebeeinträchtigend.
Das präoperative DVT zeigt eine perforierende externe Resorption am palatinalen Aspekt des apikalen Wurzeldrittels.
Erwartungsgemäss kam es nach Erreichen des Resorptionsarreals zu einer deutlichen Blutung aus dem Wurzelkanal. Nach intrakanalärer Applikation von Ubestesin forte® und anschließender ausgiebiger schallunterstützter Irrigation sistierte die Blutung und ließ eine reproduzierbare endometrische Längenbestimmung zu.
Die Obturation erfolgte aufgrund des schlitzförmigen Charakters der Resorptionslakune mittels BC Sealer® und Guttapercha.
Bei der Erstbehandlung habe es offensichtlich initial Schwierigkeiten den Kanal zu lokalisieren, wofür die zu weit nach labil extendierte Zugangskavität (siehe präoperatives DVT) und die drei sealergefüllten „Abdrücke“ von endodontischen Handfeilen labil des eigentlichen Kanaleinganges sprechen.
Das Recall wird mit Spannung erwartet.
von Ronald Wecker
Dieser im September 2016 in diesem Blog eingestellte Trauma-Fall erregte die Gemüter. 44 Kommentare zeugen davon.
Hier ein kurzes Update zum bisherigen Behandlungsverlauf.
Eine Woche nach Erstvorstellung wurde in lokaler Anästhesie und nach absoluter Trockenlegung, die palatinal subgingival gelegene Bruchkante freigelegt. Nachdem die vorhandene Restauration entfernt war, wurde der Defekt zunächst adhäsiv versorgt. Dabei wurde die Palatinalfläche zur Vorbereitung der absoluten Trockenlegung so verändert, dass eine Butterfly-Klammer sicher platziert werden konnte. Die Röntgenbilder zeigen, wo es Unterschiede zur Erstversorgung gibt.
Nach Eröffnung des Pulpakavums zeigte sich das mit der temporären Füllung in Kontakt befindliche Pulsahorn putride zerfallen. Daraufhin wurde das vitale Gewebe hochtourig mit einem diamantierten Instrument weit im Gesunden reduziert. Nach ausgiebiger Irrigation mit NaOCl erfolgte die Einlage eines Double-Mix-Antibiotikums in einer Dosierung von 1mg/ml. Da in der unteren Wurzelhälfte ausreichend vitales Gewebe vorhanden war, wurde die ursprünglich angedachte Revaskularisierungstherapie in eine tiefe Pulpotomie abgewandelt.
Nach adhäsivem Verschluss wurde der zweite Teil der Pulpotomie zwei Wochen später durchgeführt. Der Zahn war mittlerweile vollkommen symptomlos. Zum ersten Termin wies 21 noch eine deutliche palpatorische Druckdolenz und eine Perkussionsempfindlichkeit auf.
Das vitale Gewebe wurde nach erneuter Spülung und Entfernung der medikamentösen Einlage mit MedCem abgedeckt. Anschliessend konnte der Zahn adhäsiv verschlossen werden.
2 Monate später erfolgte die erste radiologische Kontrolle. Die periapikale Aufhellung zeigt sich bereits deutlich reduziert.
Und ich kann mir nicht helfen, aber das Wurzeldickenwachstum scheint bereits ein wenig zugenommen zu haben. Bleibt zu hoffen, dass die Nachkontrollen zeigen können, dass der Therapieansatz erfolgreich war.
von Ronald Wecker
Ein Jahr nach einem Unfall mit unter anderem schweren Verletzungen des Alveolarfortsatzes und vieler Oberkieferzähne zeichnet sich in diesem Behandlungsfall ein vorläufig positives Zwischenergebnis ab.
Die Erstvorstellung fand 3 Tage nach dem Trauma statt.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Ausserdem: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
4 Wochen später wurde hier über den Zwischenstand berichtet.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigte keine erhöhte Beweglichkeit mehr. Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigten einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigte bereits Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption. Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 waren weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ war der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24. Die Zähne 23-21 reagierten weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung war im Einzelbild nicht zu erkennen.
8 Monate nach dem Trauma war der Zustand wie folgt:
Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hatte sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten. Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagierten reproduzierbar auf elektrischen Reiz. Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigte keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlte jedoch. Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 wies einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf. Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 war weiter vorangeschritten.
Gestern nun, 13 Monate nach dem Trauma, reagierte auch der bislang nicht sensible Zahn 22 positiv auf den elektrischen Reiz, sodass mit Ausnahme der Zähne 12 und 11 alle betroffenen Zähne immer noch bzw. wieder eine positive Sensibilität aufwiesen. Der „transient apical breakdown“ an den Zähnen 21, 22 und 23 mit ampullenförmigen Erweiterungen der apikalen Kanalanteile scheint rückläufig zu sein.
Nur die knöcherne Ersatzresorption des 11 schreitet so schnell voran, dass auf die zunächst in Erwägung gezogene Dekoronation verzichtet wird, um die knöcherne Ersatzresorption so lange „nutzen“ zu können, bis eine iatrogene Intervention ( Entfernung der klinischen Krone des 11) mit einem geringstmöglichen Trauma einhergehen kann.
Der nächste Behandlungsschritt wird die kieferorthopädische Optimierung der Zahnstellung im Ober- und Unterkieferfrontzahnbereich sein, um die minimalinvasive Wiederherstellung einer akzeptablen Frontzahnästhetik zu ermöglichen.
To be continued.
von Ronald Wecker
Zweieinhalb Jahre nach der hier und hier beschriebenen Erstvorstellung stellte sich der Patient zum Recall vor.
Der avulsierte Zahn 11 (Trockenlagerung für 50 Minuten, dann Lagerung im DentoSafe) zeigt weiterhin einen ankylotischen Klopfschall im Sinne einer knöchernen Ersatzresorption, die bereits wenige Wochen nach der Erstversorgung zu beobachten war.
Der Vergleich mit dem Recall nach 11 Monaten lässt ein, wenn auch langsames Voranschreiten der Resorption vermuten.
Zahn 12 zeigt einen durchgehenden Parodontalspalt, wenngleich die ursprünglich runde Wurzelspitze deutlich abgeflacht erscheint.
Die ebenfalls in Mitleidenschaft gezogenen Zähne 21 und 41 und 42 reagieren reproduzierbar positiv auf elektrischen und Kältereiz.
von Ronald Wecker
Im Sommer des vergangenen Jahres hatte ich hier und hier über die Behandlung eines Patienten berichtet, der sich drei Tage nach einem Fahrradunfall mit multiplen Verletzungen an dentalen Hart- und Weichgeweben in unserer Praxis vorstellte.
8 Monate nach dem Unfall stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die durch die dislozierte Alveolarfortsatzfraktur verursachte massive Okklusionstörung hat sich auf natürlichem Wege wieder reduziert. Alle Seitenzähne des Oberkiefers stehen in Kontakt zu ihren Antagonisten.
Die kurz nach dem Unfall nicht auf elektrischen oder Kältereiz sensiblen Zähne 24,23 und 21 reagieren reproduzierbar auf elektrischen Reiz.
Nur der im ehemaligen Bruchspalt gestandene Zahn 22 zeigt keine Reaktion auf elektrischen Reiz. Eine periapikale Pathologie fehlt jedoch.
Der intrudierte und mittlerweile endodontisch behandelte Zahn 12 weist einen normalen Klopfschall und eine physiologische Mobilität auf. Die knöcherne Ersatzresorption am beim Unfall avulsierten und 4 Stunden trocken gelagerten Zahn 11 schreitet weiter voran.
Die 10 Wochen nach Trauma zu beobachtende ampullenförmige Erweiterung der apikalen Foramina an den Zähnen 21,22 und 23 lässt sich radiologisch nicht mehr erkennen, sodass hier von einem „transient apical breakdown “ ausgegangen werden kann.
Derzeit werden die Möglichkeiten für eine funktionell und ästhetisch ansprechende definitive Versorgung der beim Unfall beschädigten Oberkieferfrontzähne eruiert. Dazu zählen kieferorthopädische, parodonologische und implantologische Beratung und Planung.
Von Christoph Kaaden
Letzte Woche habe ich hier auf einige Fortbildungen zum Thema Frontzahntrauma verwiesen. Alternativ zu dem Kopenhagen-Termin Ende April 2016 gibt es noch eine weitere Veranstaltung mit interessanten Vortragstiteln
;-)
Hier ein kleiner Teaser zu einer der Präsentationen
von Ronald Wecker
Der klinisch deutlich dunkel verfärbte und nicht auf elektrischen Reiz reagierende Zahn 12 sollte einer endodontischen Behandlung zugeführt werden.
Im präoperativen Einzelbild imponierte neben einer nicht mit dem Pulpakammerhohlraum in Verbindung stehenden intrakoronalen Aufhellung mit röntgenopakem Randbereich, dass sich die apikale Hälfte der Wurzel von Zahn 13 sehr scharf und ohne die sonst übliche knöcherne Zeichnung darstellt.
Zudem erscheint die apikale Hälfte der Wurzel des 14 zu fehlen. Die Zähne 14 und 13 reagieren positiv auf elektrischen Reiz. Das angefertigte DVT zeigt zum einen das wahre Ausmass der Läsion und einen Zufallsbefund an Zahn 21. Eine klinische Symptomatik besteht nicht. Der Patient ist beschwerdefrei. Die Zähne 13 und 14 zeigen eine normale Beweglichkeit. Die Sondierungstiefen sind unauffällig.
Die Anregung zur endodontischen Behandlung kam vom aufmerksamen überweisenden Kollegen.
Der Behandlungsplan sieht vor, zunächst den Zahn 12 endodontisch zu behandeln. Parallel dazu wird ein erfahrener MKG konsiliarisch einbezogen, der die verschiedenen Behandlungsoptionen mit dem Patienten erörtern wird (chirurgische Intervention mit und ohne vorangehende Dekompression, Defektheilung, augmentative Massnahmen.)
Die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Zähne 13 und 14 hat oberste Priorität, scheint jedoch insbesondere am Zahn 14 fraglich zu sein. Zahn 21 bedarf derzeit keiner Therapie. Die negative Sensibilitätstestung stellt keine Indikation für eine endodontische Intervention dar.
An ein zurückliegendes Trauma – die Horizontalfraktur des 21 lässt sich anders kaum erklären – kann sich der Patient nicht erinnern.
Wie hätte die Planung ohne das DVT ausgesehen? Wie hätte die Aufklärung ohne das DVT erfolgen können?
von Ronald Wecker
… und mal wieder wäre es für die Pulpa des hier betroffenen 11 vielleicht vorteilhaft gewesen, wenn die Informationen zu möglichen Behandlungsoptionen in der nach dem Unfall aufgesuchten Praxis verfügbar gewesen wären.
AcciDent oder der DentalTraumaGuide hätten die optimale Behandlung „gewusst“.
So kam es, dass obwohl der junge Patient (14J.) 20 Minuten nach der komplizierten Kronenfraktur in zahnärztlicher Behandlung war, das koronale Fragment (obwohl noch am Retainer „baumelnd“) jedoch verworfen und die vitale Pulpa exstirpiert wurde.
Mit einer Pulpotomie , einer Abdeckung mit einem biokeramischen Material und einem Reattachment des koronalen Fragmentes hätte der Defekt farb- und formkongruent versorgt werden können. Ob die Pulpa langfristig vital geblieben wäre, ist nicht sicher, aber ein Versuch wäre es wert gewesen.
So waren die Weichen für die endodontische Behandlung gestellt.
Von Bonald Decker
“Gefühlt” haben wir in den letzten Jahren ca. 25 Revitalisierungsbehandlungen vorgenommen. Eine ganze Reihe dieser Therapien resultierten in den gewünschten Zunahmen an Wurzellänge und Wanddicke des entsprechenden Zahnes. Für mich ein echter “Erfolg”.
So wie in unserem absoluten „Prime“-Fall hier
Aber wir hatten auch eine Reihe von Fällen, in denen sich radiologisch keine Veränderung des Wurzelwachstums erkenne liessen. Hier zur Erinnerung ein solcher Fall.
Mit den Ergebnissen war ich bisher trotzdem zufrieden, da durch die Behandlungen immer die Symptome verschwanden und sich der apikale Befund (deutlich) verbesserte…
Mir sind aber auch kritische Stimmen zu dieser Therapie bekannt, da diese nicht vorhersagbar anschlägt…
vor Kurzem war es nun „auch“ bei uns so weit…
der oben gezeigte Fall des Stillstand wandelte sich zum Misserfolg.
Hier noch kurz die Eckdaten des Falles:
Am 1.7 2015 stand der Junge dann mit einer kleinen submukösen Schwellung und ordentlichen Schmerzen vor der Tür…
MTA Plug nach erfolgloser Revitalisierungstherapie
Abschluss nach MTA-Apexifikation
Ein solcher primärer Misserfolg lässt mich auf jeden Fall wieder demütiger mit dieser Thematik umgehen.
Hatten Sie ggf. schon ähnliche Erfahrungen nach Revitalisierung?
P.S.: Bei der Wiedereröffnung des Zahnes im Notfalltermin fand sich intrakanalär kein eingesprosstes Gewebe o.ä. Das Kanalsystem war quasi komplett leer…
P.P.S.: Es ist noch eine Bleaching geplant, daher habe ich bisher auf einen Glasfaserstift verzichtet…
von Ostidald Wucker
Bereits hier und hier haben wir über diesen Fall geschrieben.
Nun haben wir das etwas verspätete 1,5 Jahresrecallbild und möchten Ihnen dies nicht vorenthalten.
Der Patient ist Schmerz- und Symptomfrei. Das Bild lässt uns hoffnungsvoller in die Zukunft schauen.
Wir werden weiter berichten.
Recall 18 Monate
von Ronald Wecker
Vor 4 Wochen wurde an dieser Stelle über ein Mehrfachtrauma nach einem Fahrradsturz berichtet.
Hier nun ein Zwischenstand.
Der Titan-Trauma-Splint wurde 4 Wochen nach dem Unfall entfernt. Der ursprünglich sehr mobile „Aleveolarblock“ 21-25 zeigt keine erhöhte Beweglichkeit mehr.
Der avulsierte Zahn 11 und der intrudierte Zahn 12 wurden initial endodontisch behandelt und mit CaOH2 versorgt. Beide Zähne zeigen einen metallischen Klopfschall. Zahn 11 zeigt Anzeichen einer knöchernen Ersatzresorption
Die Zähne 15-13 und der Zahn 25 sind weiterhin sensibel auf elektrischen Reiz. Neu „hinzugekommen“ ist der nach Trauma zunächst nicht sensible Zahn 24.
Die Zähne 23-21 reagieren weiterhin nicht auf elektrischen Reiz. Eine apikale Veränderung ist im Einzelbild nicht zu erkennen. Hier ist ein weiteres Abwarten geplant, da auch noch viele Wochen nach dem Trauma, die Sensibilität wiederkehren kann.
In 4 Wochen erfolgt die Vorstellung beim Kieferorthopäden, um die gestörte Okklusion zu harmonisieren. Für Zahn 11 wird, bei weiter voranschreitender Resorption, die Dekoration in Betracht gezogen.
Von Bonald Decker
Bis zu 50 Prozent aller Kinder und Jugendlichen erleiden ein Frontzahntrauma. Circa 35 Prozent davon betreffen die zweite Dentition. Wie aktuelle wissenschaftliche Untersuchungen zeigen ist die Zahl stark zunehmend.
Gestern haben wir unseren persönlichen „Praxisrekord aufgestellt“. Bei insgesamt sieben Patienten im Alter vom 7-63 Jahren wurden Direkt- oder Spätfolgen eines ehemals erlittenen Zahntraumas von uns versorgt.
Bei dem ersten Patienten (32 Jahre) ist aufgrund multipler Befunde eine umfangreiche Behandlung in mehreren Terminen vorgesehen. Die Röntgenbilder verdeutlichen, warum:
Alio loco angefertiges Röntgenbild der Regio 11 und 21 mit Guttaperchastiften in vestibulären Fistelgängen
DVT Regio 21 mit erkennbarer apikaler Osteolyse
Gestern starteten wir zunächst mit der endodontischen Therapie des Zahnes 21. Dessen Prognose schätze ich bei normalem Behandlungsverlauf als gut ein.
Masterpoint-Aufnahme von Zahn 21 nach vor ca. 6 Jahren erlittener Dislokation der Zähne 11 und 21
Durch die ungünstige Lage der pulpapenetrierenden externen invasiven zervikalen Resorption erscheint der Erhalt des Zahnes 11 hingegen nicht nur anhand des DVTs als weitaus ungewisser.
Externe invasive zervikale Resorption an Zahn 11 nach Dislokation vor ca. 6 Jahren
Einen Erhaltungsversuch erscheint es uns trotzdem „wert“ zu sein.
Bei der nächsten Patientin schlossen wir im gestrigen zweiten Termin die Revisionsbehandlung ab. Die Erstbehandlung und Überkronung war laut Patientin ursprünglich notwendig geworden, nachdem ein Flaschenkopf gegen den Zahn zu einer komplizierten Kronenfraktur geführt hatte.Bei der Erstbehandlung war jedoch u.a. ein lingual gelegenes Kanalsystem übersehen worden.
„Einpressungen“ von Sealer in die koronalen Anteile gaben uns jedoch vorab einen sehr guten Anhalt für dessen Existenz. Nach Wurzelkanalfüllung wurde ferner einen Glasfaserstift mir adhäsiver Aufbaufüllung platziert
Prä- und post operatives Röntgenbild nach zweizeitiger Revisionsbehandlung eines Unterkieferfrontzahnes mit 2 Kanalsystemen
Die nächste (33jährige) Patientin und ihr Zahn 11 hatten schon eine „bewegtere“ Vergangenheit. Neben einer endodontischen Behandlung war der Zahn in der Vergangenheit bei wiederkehrenden Beschwerden mit Fistelbildung zweimal reseziert worden. Zuletzt vor ca. 18 Monaten. Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis imponierte nun erneut eine vestibuläre Schwellung bei apikaler Osteolyse.
Vestibuläre Schwellung nach zweimaliger WSR und wiederkehrender Entzündungsproblematik
Alio loco angefertiges Röntgenbild Regio 11 mit Zirkonstift
Palatinate Ansicht vor Revisionsbeginn
Mit etwas Mühe (u.a.Einsatz von Endoguide-Instrumenten und Ultraschallansätzen) gelang es (besser als gedacht) den Zirkonstift zu entfernen und das Kanalsystem anschliessend chemo-mechanisch zu reinigen.
Schräg resezierter Zirkonstift nach orthograder Entfernung mittels Ultraschallansätzen. Im ersten Behandlungstermin wurden 90 Minuten eingeplant. Nach 75 Minuten war der erste Termin abgeschlossen.
Gestern erfolgte nun nach erzielter Beschwerdefreiheit und abgeklungener Schwellung der Behandlungsabschluss.
Postoperatives Röntgenbild nach MTA plug und Guttapercha/Sealer-Backfill
Als nächstes war Max an der Reihe. Bei dem Siebenjährigen war es vor einigen Monaten traumatisch bedingt zu einer Avulsion des Zahnes 21 gekommen. Leider ist die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als schlecht einzustufen. Nachuntersuchungen werden den weiteren Verlauf verdeutlichen müssen.
Alio loco angefertiges Röntgenbild (links) sowie nach medikamentöser Ca(OH)2-Einlage
Bei dem neunjährigen Felix haben wir uns aufgrund des weit offenen Apex für die Einleitung einer Revitalisierungstherapie entschieden.
Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach ehemals erlittener extrusiver Dislokation mit Pulpanekrose und nicht fortschreitendem Wurzelwachstum bei Zahn 11
In diesem Zusammenhang möchte ich einen Hinweis von Dr. Jörg Schröder weitergeben, der mich vor Kurzem auf die aktuellen Therapieempfehlungen der AAE in solchen Fälle hingewiesen hat.
Als sechster Traumapatient konnten wir im zweiten Termin die Behandlung vom Jan (11 Jahre) abschliessen. Da es u.a. durch die Pulpanekrose zu einer Verfärbung der klinischen Krone gekommen war, ist nun im Anschluss an die endodontische Therapie ein intrakoronales Bleaching vorgesehen.
Prä- und postoperatives Röntgenbild nach traumatisch bedingter Pulpanekrose an Zahn 11
Der siebte und letzte Patient hat bereits eine ähnliche Leidensgeschichte wie die dritte Patientin hinter sich. Mit dem Unterschied, dass ein Zahn bereits durch ein Implantat ersetzt wurde.
OPG vor endodontischer Revision des Zahnes 12
Klinisch wird schnell deutlich, warum der Patient unbedingt einen Erhalt durch Revision des Zahnes 12 nach bereits erfolgter Wurzelspitzenresektion wünscht:
Klinische Situation nach Implantation vor circa sechs Jahren Regio 11 mit deutlicher Infraposition und mässiger Ästhetik
Prä- und intraoperative Situation.
Die insuffiziente Wurzelkanalfüllung konnte mühelos entfernt und das Kanalsystem nachfolgend chemo-mechanisch bearbeitet werden.
Ich halte es für sehr realistisch, dass wir eine weitere Implantation durch die gewählte Therapie vermeiden können.
Über den weiteren Verlauf der heute vorgestellten Behandlungen werde ich Sie zukünftig auf dem Laufenden halten.
Ich bin allerdings froh, dass nicht jeder Tag bei uns von so vielen traumatischen Verletzungen „gepflastert“ ist…
von Ronald Wecker
Drei Tage nach einem Fahrradsturz stellte sich dieser 23-jährige Patient, bislang mit restaurationsfreien Zähnen gesegnet, in unserer Praxis vor.
Im kurz nach dem Unfall angefertigten DVT wurde laut den Eltern des Patienten (beide Mediziner) diagnostiziert: Fraktur des Jochbeins links, Fraktur des Siebbeins links, Alveolarfortsatzfraktur in Regio 24-21 mit Dislokation nach palatinal, Fraktur der lateralen Sinusbegrenzung links und eine nicht dislozierte Nasenbeinfraktur. Hinzu kamen zwei perforierende Riss-/Platzwunden in Ober- und Unterlippe.
Der Zahn 11 war avulsiert, der Zahn 12 intrudiert, die Zähne 23, 22, 21,11 und 12 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Die Gingiva distal des 11 wies eine diagonale Risswunde auf. Zahn 11 wurde nach 4 Stunden Trockenlagerung replantiert. Das am Unfalltag angefertigte MRT wurde nicht ausgewertet. Dies ist insofern von Bedeutung, als der Patient einige Tage nach der Entlassung aus der Klinik über Schwindelgefühle berichtete und kurzfristig das Bewusstsein verlor.
Die kontaktierte Klinik schlug eine neurologische Untersuchung vor. Dabei wurde auch die Auswertung des am Unfalltages angefertigten MRT besprochen: Neben einer Dislokation eines cervikalen Wirbelkörpers wurde eine kleine Ruptur der Arteria vertebralis festgestellt, die als Ursache für den Schwindel und den Bewusstseinsverlust verantwortlich gemacht wurde. Wohlgemerkt einige Tage nach dem Erstellen des MRT!
Dass die Versorgung der Verletzungen an Zähnen und Halteapparat angesichts der Schwere der Verletzungen in den Hintergrund tritt, ist vielleicht noch zu verstehen.
Dass jedoch der intrudierte Zahn 12, nicht im frakturierten Alveolarfortsatzbereich gelegen, nicht chirurgisch reponiert wurde, dass die parodontalhygiensch ungeeigneste Schienungsvariante gewählt wurde und dass dem Patienten und den Eltern ein nicht korrekter Schienungszeitraum (2-3 Wochen) genannt wurde, wirft ein ungutes Licht auf den Kenntnisstand des Behandelnden, rundet aber das Gesamtbild ab.
Es wurden definitiv Chancen vergeben, mögliche Folgeschäden von Zähnen, Halteapparat und Alveolarfortsatz ohne großen Aufwand abzuwenden.
Ob einer der Behandelnden sein eigenes Kind in der beschriebenen Weise behandelt wissen möchte, darf stark bezweifelt werden.
Die klinischen Befunde waren: Die Zähne 15,14,13 und 25 reagierten reproduzierbar positiv auf elektrischen Reiz. Die Zähne 24-12 reagierten negativ auf elektrischen Reiz. Die Zähne 15-13 und 24 und 25 zeigten eine normale Beweglichkeit. Die Zähne 23-11 wiesen eine Beweglichkeit Grad 3 auf. Zahn 12 war nicht beweglich und zeigte als einziger einen ankylotischen Klopfschall.
Nach Entfernung der vorhandenen Schienung und nach absoluter Trockenlegung wurde als Erstmaßnahme die aus ästhetischer Sicht vorerst provisorische dentinadhäsive Versorgung der Dentinwunden durchgeführt. Anschließend wurde ein TTS-Splint von 24-15 adhäsiv befestigt.
Zum Abschluss der verzögerten Erstversorgung erfolgte die initiale endodontische Behandlung des avulisierten Zahnes 11 nebst medikamentöser Einlage.
Begleitend wird sowohl der behandelnde Kieferorthopäde, als auch ein in freier Praxis niedergelassener MKG konsultiert werden, um die für eine Wiederherstellung normaler funktioneller und ästhetischer Verhältnisse notwendigen Maßnahmen zu erörtern.
Ein fader Beigeschmack bleibt jedoch angesichts der Geschehnisse zurück. Ein Einzelfall? Ich befürchte nicht.
Von Bonald Decker
Die Anfänge der nachfolgenden Krankengeschichte datieren recht weit zurück.
Nach einem in der dritten Klasse (ca. 1991) erlittenen Frontzahntrauma (die genaue Diagnose liess sich nicht mehr erheben) musste Zahn 22 aufgrund einer Pulpanekrose im Jahr 2004 endodontisch behandelt werden. Das damals angefertigte Orthopantomogramm zeigt ein zum Stillstand gekommenes, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum mit apikaler Transluzens.
Zustand nach Trauma Zahn 22 vor vielen Jahren mit daraus resultierendem nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum und apikaler Transluzens
Die Therapie des damals 22-jährigen Patienten wurde von dessen als Zahnarzt tätigen Vater durchgeführt. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte mittels trägerbasierter Obturationstechnik (wohl Thermafil + Sealer). Seitdem war der Zahn symptomfrei. Die letzte radiologische Kontrolle des Zahnes fand 2011 statt.
Alio loco durchgeführte letzte Nachkontrolle des Zahnes 22 nach endodontischer Behandlung (2011)
Mit Jahresbeginn 2015 beklagte der Patient allerdings zunehmende Beschwerden mit ausgeprägter Klopfempfindlichkeit und erhöhtem Lockerungsgrad (II-III) des Zahnes 22. Auch mit hochdosierten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR = 600mg Ibuprofen alle 4-6h) liessen sich die Schmerzen nicht mehr vollständig in den Griff bekommen. Das von uns angefertigte Einzelzahnröntgenbild bei Erstvorstellung liess vermuten warum…
Aktuell angefertigtes Einzelzahn-Röntgenbild bei Vorstellung mit aktuellen Beschwerden
Aufgrund der ausgeprägten apikalen Osteolyse und dem Resorptionsprozess entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten für die Anfertigung eines DVTs. Nachfolgend hiervon ein paar Screenshots:
Präoperativ angefertigtes DVT Regio 22
Ca. 10×8 mm grosse Osteolyse, dieVestibulum und Palatum scheinbar verbindet
Nach eingehender Besprechung der Befunde mit Patient und Zuweiser (=Bruder&Zahnarzt) entschieden wir uns zunächst für einen nicht-chirurgischen orthograden Revisionsversuch. Eine ggf. spätere zusätzliche chirurgische Intervention bei unzureichendem orthograden Management
Zu Beginn der Revision musste zunächst der (extraaxial eingebrachte) Glasfaserstift entfernt werden.
Intraorale Ansicht vor Revisionsbeginn
Dies gelang relativ zügig mittels Munce Bohrern. Als nächstes galt es den Kunststoffträger des Wurzelfüllmaterials (möglichst in einem Stück!) zu bergen. Hier hat sich nicht nur bei uns die Anwendung von Hedström-Instrumenten (zum Teil mittels Umschlingungstechnik = Braiding-Technique) bewährt.
Entfernter Thermafil-Stift
Radiologisch vollständig entfernte Wurzelfüllmaterialien
Kaum war dies gelungen „präsentierte“ sich der Zahn als kleiner Vulkan…
Spontane Pusentleerung nach Entfernung der Wurzelfüllmaterialien-nach einiger Zeit stoppte der Prozess und der Zahn konnte nach medikamentöser Einlage temporär verschlossen werden. Der Patient berichtete am nächsten Tag von einer nahezu vollständigen Remission seiner Beschwerden.
Im zweiten Teil dieses Beitrags berichte ich über unser weiteres Procedere…
stay tuned
;-)
Von Bonald Decker
Das kleine Mädchen Maja war zum Zeitpunkt ihres Frontzahntraumas 7 1/2 Jahre alt. Auf dem Weg zur Schule war sie mit ihrem Roller gestürzt und hatte sich den rechten oberen zentralen Schneidezahn ausgeschlagen. Glücklicherweise funktionierte in ihrem Fall die dentale „Rettungskette“ quasi lehrbuchmässig und der Zahn wurde binnen kürzester Zeit (innerhalb von Minuten) nach Avulsion in einem entsprechenden Nährmedium (Dentosafe) gelagert. Die weitere zahnärztliche Versorgung erfolgte dann in einer nahegelegenen Kinderzahnarztpraxis. Nach 14-tägiger Schienungszeit (und Entfernung der Selbigen) wurde uns die junge Patientin zur weiteren Nachsorge anvertraut. Röntgenbilder der Ausgangssituation sowie nach Replantation lagen uns leider nicht vor.
Bei Erstvorstellung in unserer Praxis stellte sich die Situation radiologisch wie folgt dar:
Zustand nach Frontzahntrauma mit Avulsion Zahn 11; physiologische Lagerung in Zahnrettungsbox vor alio loco durchgeführter Replantation
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten.
Weitere drei Monate später fand sich im Oktober 2013 folgende Situation:
Recall ca. 3 Monate nach Avulsion Zahn 11
Der Sensibilitätstest auf Kälte fiel weiterhin negativ aus; Klopfschall und Lockerungsgrad waren ohne nennenswerte Besonderheiten. Da sich radiologisch eine Verkleinerung des Pulpakavums zeigte (was in meinen Augen vitales Gewebe innerhalb des Kanalsystems voraussetzt) empfahl ich Kind und Mutter eine weiter abwartende Haltung.
Weitere drei Monate später ein ähnliches Bild ohne klinische Besonderheiten:
6 Monate nach Avulsion des Zahnes 11; fortschreitendes Wurzelwachstum mit erkennbarer Verkleinerung des Pulpakavums
Wieder ein Jahr später kam Maja nun im Januar 2015 erneut zur Nachkontrolle. Es scheint, als hätte sie „Glück im Unglück“ gehabt…
1 1/2 Jahre nach Avulsion Zahn 11
Ferner gibt sie nun an, den elektrischen Pulpatest wahrzunehmen (bei fehlender Kälteempfindlichkeit) und es scheint sich hier ggf. um eine „echte“ Revaskularisierung nach Avulsion zu handeln…
was denken Sie?
von Ostidald Wucker
Die junge Patientin hatte 2005 einen Sturz von einem Klettergerüst. Der Zahn wurde in der Folge wurzelbehandelt. In den letzten Jahren fand eine kieferorthopädische Behandlung statt. Innerhalb dieser Behandlung wurde eine Veränderung der apikalen Region am Zahn 11 und eine leichte Verfärbung des Zahnes bemerkt.
Wahrscheinlich bestand die apikale Osteolyse bereits vorher, nur war diese im Orthopantomogram nicht zu erkennen. Es war etwas Glück dabei, dies dann auf dem Kontrollbild nach einem Jahr zu sehen.
Deshalb an dieser Stelle noch einmal den Hinweis traumatische Zahnverletzungen nachzuuntersuchen und ebenso Röntgenkontrollen anzufertigen.
Der Überweisungsgrund war die periapikal extrudierte und nicht entfernbare Wurzelfüllung für den Hauszahnarzt.
Die Nachkontrolle nach einem Jahr zeigt eine positive Entwicklung.
Von Bonald Decker
Erinnern Sie sich noch an den (damals) sechsjährigen Jonny und die Geschichte rund um seinen Zahn?
Anbei unser letztes Recall gut 14 Monate nach Frontzahntrauma mit Avulsion des Zahnes 31 und sehr verspäteter Replantation.
Ich werde weiter berichten…
von Ronald Wecker Kalte H-Milch gilt gemeinhin als das zweitbeste Lagerungsmedium für avulsierte Zähne. Ich erinnere mich noch gut an meine eigene Ungläubigkeit, als ich dies zum ersten Mal gehört habe. Offensichtlich hat auch frische Kuhmilch gewisse Fähigkeiten, die parodontalen Zellen am Leben zu erhalten. Beim zum Unfallzeitpunkt 12 jährigen Patienten kam es nach einem Fahrradsturz neben einer lateralen Dislokation der Zähne 11 und 22 auch zu einer Avulsion von Zahn 21. Da sich der Unfall in der Nähe eines Bauernhofes im deutschsprachigen Ausland ereignete und die Eltern von der Empfehlung wussten, avulsierte Zähne in kalter H-Milch zu lagern, fand sich Zahn 21 bereits 3 Minuten nach dem Unfall in kalter Kuhmilch wieder. Eine Stunde später wurden in der nahem Universitätsklinik die richtigen Erstmassnahmen ergriffen. Dazu gehörten neben der Versorgung diverser extraoraler Riss- und Platzwunden, die radiologische Diagnostik, sowie nach Lagerung in einer Nährlösung (Dentosafe), die Reposition des Zahnes 21 nebst semirigider Schiebung mittels Titan-Trauma-Splint. Zudem wurde eine systematische Antibiose eingeleitet. 10 Tage nach dem Unfall wurde nach Entfernung der semirigiden Schienung die endodontische Behandlung der Zähne 11-22 durchgeführt. 2 Jahre nach dem Trauma sind die Zähne weiterhin beschwerdefrei und zeigen keine Verfärbungen. Der metallische Klopfschall am ehemals avulsierten Zahn 21 lässt eine ankylotische Ausheilung beschädigter Zementoberflächen vermuten. Radiologisch zeigen sich keine Hinweise auf ein voranschreitendes resorptives Geschehen.
Von Bonald Decker
Vor längerer Zeit lieferte dieser Beitrag einige Hintergrundinformationen zum Thema horizontale Wurzel-Fraktur. Dort war u.a. zu lesen, dass der Altersgipfel dieser traumatischen Zahnverletzung in der Regel zwischen dem 11. und 20. Lebensjahr liegt.
Was natürlich nicht ausschliesst, dass auch „jüngere“ Zähne betroffen sein können. So wie bei der (zum Unfallzeitpunkt) 8-jährigen Filippa. Das junge Mädchen war beim Spielen frontal gegen eine Glasscheibe gelaufen und hatte sich eine Verletzung an Zahn 21 zugezogen. Wie die Diagnose-Aufnahme zeigte erlitt sie eine Wurzelfraktur im mittleren Drittel.
Horizontale Wurzelfraktur bei einer 8-jährigen Patientin nach Frontzahntrauma
Zum Erstuntersuchungszeitpunkt war die Sensibilität des betroffenen Zahnes positiv. Gemäß der internationalen Richtlinien nach Frontzahntrauma erfolgte daraufhin eine 4-wöchige Schienung mit Nachkontrollen in den folgenden Wochen und Monaten.
Bereits acht Wochen später deutete nur noch sehr wenig auf das erlittene Trauma hin.
Radiologische Nachkontrolle 8 Wochen nach Trauma
Noch erfreulicher ist die Situation neun Monate nach dem Unfall zu bewerten.
Recall 9 Monate nach Zahnunfall mit ehemals erlittener Wurzelfraktur
Das Wurzelwachstum schreitet weiter voran und der (ehemalige) Frakturspalt ist in meinen Augen nur noch zu erahnen.
Ein tolles Comeback nach horizontaler Wurzelfraktur, bei dem das nicht abgeschlossene Wurzelwachstum und das vorhandene Regenerationspotential hierfür wohl hauptverantwortlich zeichnen.
von Ronald Wecker
Für traumatisch geschädigte Zähne mit einem noch nicht abgeschlossenen Wurzelwachstum stehen seit einiger Zeit Verfahren zur Verfügung, die unter bestimmten Bedingungen ein Wiedereinsprossen vitalen Gewebes in den zuvor mit nekrotischem Pulpagewebe gefüllten Kanalhohlraum und in der Folge ein Voranschreiten des Wurzellängen und -dickenwachstums ermöglichen können.
Die anfangs gehegte Hoffnung, dass es sich dabei um Pulpagewebe handeln kann, wird allerdings durch die Mehrzahl der zur Verfügung stehenden Studien in Frage gestellt. Dies schlägt sich mittlerweile auch in der Terminologie nieder. Statt von „Regeneration“ wird mittlerweile der Begriff der „Revitalisierung“ favorisiert.
Auch auf Wurzelspitze wurde hier, hier, hier, hier, hier und hier von diesen Behandlungsmöglichkeiten berichtet.
Die vom Autor selbst betreuten Fälle zeigen dabei, dass das primäre Ziel des Wurzellängen- und dickenwachstums dabei nicht immer erreicht wird. Manchmal resultiert „nur“ ein praxistauglicher Kompromiss, der allerdings in Abhängigkeit von der Ausgangslage auch Grund zu Freude sein kann.
In diesem Fall wurde der avulsierte Zahn 21 dieser zum Unfallzeitpunkt 8-jährigen Patientin wenige Minuten nach dem Trauma reponiert und anschliessend rigide geschient. Das 3 Wochen und 6 Wochen alieno loco angefertigte Einzelbild zeigt bereits deutliche Hinweise auf eine externe Resorption. Eine endodontische Therapie wurde bis dahin nicht durchgeführt.
9 Wochen nach Trauma wurde eine zweizeitige Revitalisierungstherapie durchgeführt. Die MTA Abdeckung schliesst dabei nicht rechtwinkelig mit dem induzierten Koagulum ab.
22 und 30 Monate nach der Behandlung stellte sich die Patientin jeweils mit einer geringen Perkussionsempfindlichkeit, sowie einer geringen palpatorischen Missempfindung an Zahn 21 vor. Die erstellten Einzelbilder lassen ein Einwachsen knöcherner Strukturen in den ehemaligen Kanalhohlraum vermuten. Der Klopfschall war normal, die Beweglichkeit nicht erhöht. Es gab weder Schwellungen, noch Exsudation; die Sondierungstiefen lagen im physiologischen Bereich.
Das 3 Jahre postoperativ erstellte DVT lässt keine apikale Pathologie erkennen. Der Kanalhohlraum ist mit einer knochendichten Substanz gefüllt. Im oberen Drittel kann eine zahndichte Hartsubstanz vermutet werden. In einigen Schnitten ist auch im Inneren des ehemaligen Kanalhohlraums ein Parodontalspalt zu erkennen. Die einstigen Resorptionslakunen erscheinen knöchern gefüllt.
Das angestrebte Ziel eines Voranschreitens des Wurzelwachstums wurde hier nicht erreicht. Dem zweiten Ziel, den Zahn bis hin ins implantationsfähige Alter hinein erhalten zu können, scheinen wir aber schon ein gutes Stück nahe gekommen zu sein. Ein praxistauglicher Kompromiss.
von Ronald Wecker
Selbst in die bundeseinheitliche Rechtsverordnung der GOZ hat es der falsche Begriff der „Vitalitätsprüfung“ geschafft.
Eine positive Reaktion auf Kälte- oder elektrischen Reiz wird im Allgemeinen und auch leider im Besonderen (zahnärztlich ausgebildete Kolleginnen und Kollegen) als Beweis dafür angesehen, dass die Pulpa des getesteten Zahnes vital ist.
Im Umkehrschluss werden leider immer noch traumatisch geschädigte Zähne einer endodontischen Behandlung unterzogen, die klinisch symptomlos sind, keine radiologische Pathologie aufweisen, aber nicht auf elektrischen oder Kältereiz reagieren.
In vorliegendem Behandlungsfall erlitt der Zahn 11 vor 4 Jahren eine unkomplizierte Kronenfraktur sowie eine Konkussion. Nachdem der Sensibilitätstest unmittelbar nach Trauma negativ ausfiel, konnte 4 Monate nach Trauma mittels EPT eine positive Reaktion ausgelöst werden. Auch Kältereiz erzeugte eine positive Reaktion. 4 Jahre nach dem Trauma „verschwand“ diese positive Reaktion und der Zahn zeigte eine dezente Diskolorierung ins Gelbliche.
Das angefertigte Einzelbild zeigte eine deutliche Obliteration des koronalen Pulpakavum, einen Einengung des weiteren Kanalverlaufs, sowie ein mittlerweile abgeschlossenes Wurzelwachstum. Alles Vorgänge für die es eine vitale Pulpa benötigt.
Ein schönes Beispiel, dass eine fehlende Sensibilität durchaus mit einer vitalen Pulpa einhergehen kann.
von Ronald Wecker
Vor fast einem Jahr wurde die Initialbehandlung des nachfolgenden Behandlungsfalles hier beschrieben.
Neben der endodontischen Behandlung des avulsierten 11 musste auch Zahn 12 drei Wochen nach dem Trauma aufgrund einer Pulpanekrose endodontisch versorgt werden.
11 Monate nach dem Trauma stellt sich die Situation wie folgt dar:
Die Zähne 22, 21 und13, sowie alle Unterkieferfrontzähne reagieren positiv, nicht reizüberdauernd und rasch auf einen Kältereiz. Klinisch weist 11 bereits seit 4 Wochen nach dem Trauma einen ankylotischen, metallischen Klopfschall auf.
Die periapikale Situation an den Zähnen 11 und 12 erscheint im DVT unauffällig, wohingegen das 2D-Bild Raum für Spekulationen lässt (apikale Resorption an 12 ?, fortschreitende knöcherne Ersatzresorption an Zahn 11?).
Ob die Ersatzresorption transienten Charakter hat werden die nachfolgenden Kontrollen ergeben.
von Bodald Necker
Freitag Abend:
der 12-jährige Patient legt sich auf die Nase, Frontzahntrauma, die Oma fährt mit dem Jungen in die nächste Kieferchirugie.
Diagnose: unkomplizierte Kronenfraktur (Schmelz-Dentin-Fraktur) an 21.
Therapie: er soll sich bei seinem Hauszahnarzt vorstellen.
Montag Nachmittag:
Der Patient stellt er sich bei uns vor.
Nach Sichtung der mitgebrachten Röntgenaufnahmen der Klinik und klinischer Untersuchung kamen wir zur gleichen Diagnose.
Keine Schmerzen, keine Lockerung mehr, Sensibilität auf Kältespray war vorhanden.
Durch die feste Spange wurde das Fragment mit Bracket in situ gehalten, was heisst, er hatte es dabei und es war nicht ausgetrocknet.
Also Lokalanästhesie, Bogen entfernt und Zähne (inklusive Fragment) gesäubert, denn darauf hatte der Patient über’s Wochenende verzichtet, anschliessend wurde Kofferdam gelegt und die Passform des Fragmentes überprüft.
Da alles gepasst hat, lediglich am Rand fehlten ein paar Schmelzprismen, wurde es mittels SÄT wieder angeklebt. In diesem Fall mit Syntac Classic und Gradia-Flow.
Der Pat. wurde aufgeklärt über Verhaltensregeln und mögliche Schmerzen und der Möglichkeit des Absterbens des Zahnes. WV in 4 Wochen zur Sensibilitätsprüfung.
Anschliessend Überweisung zur KFO zur Eingliederung des Bogens.
Da wir den Jungen schon länger kennen, müssen wir sagen, dass die feste Spange definitiv ein Glück war, denn ohne, hätte er das Fragment sicher nicht mitgebracht.
Wenn der Zahn überlebt – da bin ich zuversichtlich – wird das angeklebte Fragment – auch da bin ich zuversichtlich – lange Jahre halten.
von Ostidald Wucker
Vorgestellt haben wir den Fall hier.
Der Patient wünschte den unbedingten Versuch des Zahnerhaltes trotz unserer kritischen Einschätzung.
Nach dem präendodontischem Aufbau, der Defektdarstellung und Kariesentfernung erfolgte die Aufbereitung des Zahnes mittels microabrsasiver Ultraschallpräparation. Das eingebrachte Ultracal (Ultradent) zeigte sich im Fistelmaul. Nach der ersten Behandlung hatte sich die Fistel verschlossen. Der apikale Defekt war größer Iso 120.
Das ProRoot MTA haben wir ohne kollagenes Widerlager eingebracht, da der mehr labial gelegene Defekt nicht vollständig einsehbar war. Weitere Zahnsubstanz wollten wir nicht opfern. Das Überpressen von MTA Überschüssen haben wir als notwendiges Übel akzeptiert.
Wir werden über den weiteren Verlauf berichten.
von Ostidald Wucker
Zahnerhalt mit allen Mitteln ist eine anzukreuzende Option auf unseren Überweisungsscheinen. Selten wird diese Option angekreuzt, oder wenn, dann ist es bereits zu spät und es gibt kein „Mittel“ mehr.
In dem hier vorliegenden Fall eines oberen Frontzahnes, genauer gesagt 21 stellt sich nun wieder die Frage. Die Diagnose lautet Z.n. Trauma, externe oder interne Resorption, asymptomatische P. apicalis, chronischer apikaler Abszess.
Befund: keine erhöhten Sondierungstiefen, kein Lockerungsgrad, Fistel vestibulär, Sensibilität negativ, kein Perkussionsschmerz
Was spricht für die Option Zahnerhalt mit allen Mitteln. Der Zahn 22 fehlt und ist als Brückenglied ersetzt. Sollte der Zahn 21 ersetzt werden müssen, wird es mit Implantaten ein ästhetisches Problem (Rot/Weißästhetik) geben. Eine Brückenversorgung wird ebenso ästhetisch problematisch werden.
Was wäre Ihre Therapiewahl und warum?
von Ronald Wecker
Vor ca. 1 Jahr erlitt dieser 8,5 jährige Patient eine unkomplizierte Kronenfraktur an den Zähnen 11 und 21.
Die Dentinwunden waren also loco adhäsiv abgedeckt worden, regelmässige Sensibiltätsprüfungen wurden durchgeführt. Seit etwa 3 Wochen reagierte 11 nicht mehr positiv auf Kälte. Auch hatte sich die Kompositversorgung an 11 mittlerweile gelöst. Die vorhandene „Zugangskavität“, vom Behandler ohne Lokalanästhesie durchgeführt, war nicht geeignet eine endodontische Therapie durchzuführen.
Angesichts des Lebensalter des Patienten, ein Röntgenbild lag zu dieser Zeit noch nicht vor, zog Herr Wecker zunächst ein Revitalisierungsverfahren in Betracht.
Radiologisch und klinisch zeigte sich das apikale Formen mit ISO 90 jedoch als zu klein für ein solches Verfahren. Desinfektion und Obturation mit MTA erfolgten einzeitig. Der dentinadhäsive Aufbau wird, da die Compliance des jungen Patienten nach 1.15h etwas nachliess, in einer zweiten Sitzung erfolgen.
von Ronald Wecker
Beim 18-Monats-Recall an diesem oberen Schneidezahn fiel sofort eine scharf abgegrenzte, homogene und weichteildichte Aufhellung im unteren Drittel der Wurzel auf, die bei keinem der Ausgangsbilder festzustellen war.
Da die Pulpanekrose einer Dislokationsverletzung folgte, bestand der Verdacht eines resorptiven Geschehens. Das angefertigte DVT zeigte klar, dass es sich bei der weniger röntgendichten Struktur um den Canalis incisivus und nicht um ein Resorptionsgeschehen handelt.
von Ronald Wecker
Nachdem die erste der beiden Behandlungssitzungen vergangene Woche dargestellt wurde, folgt heute der zweite Teil.
Beim Verfolgen der sehr unregelmässig verlaufenden Strukturen des Pulpakammerhohlraums des 11 (kleine punktförmige Vertiefungen, kleine schlitzförmige Hohlräume ) kristallisierte sich neben einem zentral und parallel zur Zahnlängsachse verlaufenden Kanalsystem ein weiteres, deutlich bukkal gelegenes Kanalsystem heraus.
Während der angenommene Originalkanal stark obliteriert war, zeigte der bukkale Kanal ein eher weites Lumen. Als weitere Besonderheit ist zu erwähnen, dass der bukkale Kanal als eine Art blind endende „Sackgasse erwies. Eine Kommunikation zum Parodont bestand im Gegensatz zum Hauptkanal nicht.
Während der Hauptkanal zunächst nur als feiner weisser Punkt zu erkennen war, weitete er sich im apikalen Drittel deutlich und enthielt hier nur putrides Sekret.
Die Lage der im DVT zu erkennenden knöchernen Lyse auf Höhe des Überganges von mittlerem zu unterem Wurzeldrittel korreliert mit der Lage der Sealer-Extrusion im postoperativem Röntgenbild und erklärt als Portal of Exit den labial eingetretenen Knochenverlust.
Hinsichtlich der Gestaltung der Zugangskavität half das präoperativ angefertigte DVT den Zugang zu diesem ungewöhnlich geformtem Pulpakavum recht genau anzulegen. Eine noch konischere Ausformung war aufgrund der verzweigten Lagunen im mittleren Drittel nicht möglich.
Die kommenden Recalls werden zeigen, ob es zu einer vollständigen Remission der periapikalen Aufhellung kommen wird.
von Bonald Decker
Wie in jedem Beruf gibt es natürlich auch in der Zahnheilkunde (und Endodontie) dankbare und weniger dankbare Aufgaben und „Anfragen“, die mit dem Wunsch der „bestmöglichen Bewältigung“an uns herangetragen werden.
Für mich zählen unter anderem die Behandlungen von Familienmitgliedern oder Kollegen zu den eher „ungeliebteren Herausforderungen“.
So wie in diesem Fall.
Es handelte sich um den Zahn eines (ehemaligen) Vorgesetzten, der mich um meine Einschätzung und mögliche Behandlung bat.
Stab-Stift I
Die endodontische Erstbehandlung fand vor vielen Jahrzehnten statt und war Folge eines Frontzahntraumas Inklusive „Stab-Sift“ in jüngeren Jahren.
„Stab“ steht hierbei für „Stabilisierung“ und war bis dato ein für mich ungekannter zahnmedizinischer Begriff bei der Stiftversorgung…
DVT Stab Stift
Als Therapie wählten wir (gemeinsam) die orthograde Revision inklusive Verschluss der Apikalregion mittels MTA.
Die weitere Versorgung erfolgte dann alio loco.
Ein Jahr später war der Kollege so freundlich uns das entsprechende Recallbild zur Verfügung zu stellen.
Leider nur in 2D.
Trotzdem freue ich mich, dass diese wenig „geliebte“ Behandlung erfolgreich gewesen zu sein scheint…
von Ronald Wecker
Vier Wochen nach Avulsion von Zahn 11 und unkomplizierter Kronenfraktur an den Zähnen 21 und 12 zeigen sich folgende Befunde. Den gesamten Behandlungsverlauf kann der geneigte Leser hier nachlesen.
Die Zähne 22 und 21 sind reproduzierbar kaltsensibel. 31 und 41 reagieren nicht auf Kältereiz, sind jedoch sensibel auf elektrischen Reiz. Dabei gibt es keinen Unterschied in der elektrischen Reizintensität zwischen den normal kaltsensiblen Zähnen 42 und 32 und den Zähnen 31 und 41.
Zahn 12 und Zahn 11 wurden inzwischen endodontisch behandelt. Zahn 11 zeigt einen metallischen / ankylotischen Klopfschall. Radiologisch gibt es keinen Hinweis auf eine entzündlich bedingte externe Resorption der Wurzel, die aufgrund der ermittelten trockenen Lagerung nach Avulsion von ca. einer Stunde nicht ungewöhnlich wäre. Die folgenden Nachkontrollen werden zeigen, ob ein Zahnerhalt möglich sein wird.
Die semirigide Schienung wird in einer Woche entfernt werden. Bei der Kofferdam-Applikation wurde ein Splitdam verwendet. Nach herkömmlicher Lochung wurde mittels Schere ein Langloch erstellt. Die sekundäre Abdichtung erfolgte mittels Opaldam. Zahn 21 wurde mit einer Brinker-Klammer belegt.
von Ronald Wecker
Fünf Tage nach einem umfangreichen Frontzahntrauma stellte sich dieser Patient mit einer suboptimalen Erstversorgung bei uns vor.
Die Zähne 12,11 und 21 wiesen unkomplizierte Kronenfrakturen auf. Zahn 11 war nach Avulsion und 50-minütiger Trockenlagerung zunächst in einem Dento-Safe gelagert worden und nach Inspektion von Alveole undWeichgeweben reponiert worden. Die Dentinwunden der Zähne 12-21 blieben unversorgt. Zahn 11 wurde in eine glasfaserverstärkte rigide Kompositschienung einbezogen. Eine systemische Antibiose wurde auf 2 Einzelgaben beschränkt. Instruktionen zu Mundhygiene waren nicht gegeben worden. Es war empfohlen worden die endodontische Therapie von Zahn 11 in frühestens 3 Wochen durchzuführen.
Die Zähne 41 und 42 reagierten verzögert/negativ auf Kältereiz. Die elektrische Sensisbilität war jedoch vorhanden. Die Zähne 23-21 und 12-13 reagierten positiv auf Kältereiz. Die elektrische Sensibilitätsprüfung war verzögert bei Zahn 21 und Zahn 12. Der Klopfschall, getestet nach Entfernung der parodontalhygienisch insuffizienten Schienung, war normal und nicht ankylotisch. Die Zähne 21,11 und 12 zeigten Lockerungsgrad 1.
Die angefertigten Einzelbilder gaben keine Hinweise auf eine Horizontalfraktur der Wurzeln der beteiligten Zähne. Das angefertigte DVT liess an Zahn 11 einen Verlust der labialen knöchernen Lamelle und eine nicht ganz optimale Reposition erkennen. Da es beim „Durchscrollen“ durch die Sagittalschnitte Hinweise auf kleine Frakturen der labialen Alveolenwand der Zähne 21 und 12 gab, wird die semirigide Schiene für 4 Wochen belassen werden.
Der hier schon oft erwähnte Dental-Trauma-Guide wäre eine gute Hilfe für eine zeitgemäße Erstversorgung gewesen.
Nach lokaler Anästhesie wurde zunächst die vorhandene Kompositschienung entfernt. Nach Reinigung der Zahnoberflächen wurde anschliessend das mitgebrachte Zahnfragment an Zahn 12 adhäsiv wiederbefestigt. Es folgte die Versorgung der Dentinwunden an den Zähnen 11 und 21 mittels Komposit. Nach Applikation eines Titan-Trauma-Splints von 13 nach 22 wurde an Zahn 11 die notwendige endodontische Therapie eingeleitet und der Zahn nach Applikation von CaOH2 adhäsiv verschlossen.
Die etwas gingivanahe Lage der Schienung an den Zähnen 12 und 11 ist dem Verlauf der Frakturlinie geschuldet.
Die erste Kontrolle erfolgte 14 Tage nach Trauma. Zahn 12 war nicht mehr sensibel auf elektrischen Reiz, zeigte eine apikale palpatorische Druckdolenz und eine apikale Aufhellung im angefertigten Röntgenbild. Eine endodontische Therapie wird zeitnah eingeleitet.
Die Prognose für Zahn 11 ist aufgrund der langen trockenen Lagerung stark eingeschränkt. Es wird engmaschig kontrolliert, ob es zu Wurzelresorptionen kommt.
Die Zähne 31-42 und 21 reagierten wieder reproduzierbar positiv auf Kälte- und elektrischen Reiz.
Die größte Herausforderung war rückblickend das für die erforderliche Diagnostik und Therapie notwendige Zeitfenster kurzfristig zu realisieren.
von Ronald Wecker
vor über einem Jahr wurde an dieser Stelle der Behandlungsfall zweier Oberkieferfrontzähne 3 Jahre nach horizontaler Wurzelfraktur vorgestellt.
Eine zahnärztliche Therapie war trotz, im alio loco angefertigten DVT zu erkennenden, apikaler Parodontitiden und klinisch imponierenden Fistelungen nicht eingeleitet worden.
13 Monate nach Durchführung einer Regenerations- bzw. Revitalisierungstherapie stellt sich die Situation wie folgt dar:
Beide Zähne zeigen keinerlei klinische Symptomatik. Die Fistelungen sind abgeheilt. Der Klopfschall ist unauffällig.
Radiologisch zeigt sich innerhalb des Wurzekanalhohlraums in Zahn 21 eine röntgendichte Struktur. Die Wurzelkanalwand erscheint insbesondere nach mesial dicker.
Zahn 11 weist deutlich erkennbar ein Wurzeldickenwachstum auf. Apikal ist eine röntgendichte „Barriere“ zu erkennen.
Somit scheint zumindest das Primärziel, beide Zähne bis ins implantationsfähige Alter erhalten zu können, in greifbarere Nähe zu rücken.
von Ronald Wecker
Der Patient stellte sich in unserer Praxis 11 Monate nach einem an den Zähnen 11 und 22 erlittenen Trauma aufgrund einer Fistelung in regio 11 vor.
Zahn 21 wurde an einer deutschen Universitätszahnklinik 8 Wochen nach dem Trauma endodontisch behandelt. Die restaurative Behandlung – adhäsive Versorgung der unkomplizierten Kronenfraktur der Zähne 11 und 21 – war ebenfalls in dieser Klinik erfolgt.
De Kronenwurzelfraktur des Zahnes 21 wurde erst am Tag nach der Erstversorgung erkannt, da der Röntgenentwickler den Zahnfilm über Stunden nicht freigeben wollte.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis zeigte sich an Zahn 11 eine labial gelegene aktive Fistelung, die nach Aussagen des Patienten dort seit ungefähr 4 Wochen bestand. Der palatinal gelegene kieferorthopädische Retainer hatte sich an 11 gelöst. Aus den mitgebrachten Kopien der Behandlungsunterlagen war ersichtlich, dass Zahn 11 in den ersten Monaten nach dem Trauma reproduzierbar positiv auf Kältereiz reagiert hatte.
Der durchgeführte Kältetest und der elektrische Sensibilitätstest fielen für Zahn 11 negativ aus. Zahn 21 wies eine Kompositrestauration der klinischen Krone auf. Distobukkal an Zahn 22 betrug die Sondierungstiefe 3 mm. Die Gingiva war in der Mikrostruktur blumenkohlartig verändert, jedoch ohne entzündliche Zeichen.
Das angefertigte Einzelbild liess an 11 eine ausgeprägte apikale Aufhellung sowie Anzeichen einer vermutlich entzündlich bedingten externen Resorption der Wurzel erkennen. 21 zeigte apikal ebenfalls eine Aufhellung. Die Wurzelfüllung erschien inhomogen und insbesondere im koronalen Anteil nicht wandständig.
Um den Verlauf des Bruchspaltes der Kronen-Wurzelfraktur beurteilen zu können sollte ein DVT erstellt werden. Da die vorhandenen Obturationsmaterialien zu Artefakten im DVT führen können, wurde geplant das DVT erst nach Entfernung des KFO-Retainers und der intrakanalären Fremmaterialien in Zahn 21 anzufertigen.
Nach initialer endodontischer Therapie an Zahn 11 erfolgte in der ersten Behandlungssitzung die Entfernung der Wurzelfüllung in Zahn 21. Die koronalen Anteile des Füllmaterials wiesen erhebliche Kontaminationsspuren auf. Der Kanalquerschnitt schien überwiegend mit Sealer gefüllt zu sein. Bei der Entfernung des apikalen Anteils der Wurzelfüllmasse wurde versehentlich ein kleines Stück nach periapikal verbracht. Aufgrund der nachlassenden Anästhesiewirkung, der damit auftretenden Missempfindung und der zunehmenden Blutung von periapikal, wurde nach temporären Verschluss der ungefüllten Kanäle das DVT erstellt. Anschliessend erfolgte die Einlage von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavitäten. Das periapikal befindliche Material sollte in der zweiten Behandlungssitzung entfernt werden.
Aufgrund der aus 21 aufsteigenden Blutung konnte kein homogenes Einbringen des CaOH2 realisiert werden.
Das DVT lässt distolabial an Zahn 21 eine ca. 4 mm unter Knochenniveau endende Kronen-Wurzelfraktur erkennen. Klinisch war intrakanalär keine Rissbildung zu erkennen. Apikal des Foramens und leicht mesial davon ist deutlich der nach periapikal evrbarchte Guttapercharest zu erkennen.
Zahn 11 weist einen fast vollständigen Verlust der labialen Knochenlamelle und eine ausgedehnte apikale Lyse auf.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung an Zahn 11 abgeheilt. Die Entfernung des Guttaperchastücks gelang innerhalb kurzer Zeit mittels Microdebrider und Ultraschallansätzen.
Da beide Zähne periapikale knöchere Krypten aufwiesen, wurde vor Obturation mit MTA je ein periapikales Widerlager angelegt.
Langfristig stellt die ästhetische Versorgung sowie die parodontale Prognose im Bereich der Kronen-Wurzelfrakturdes Zahns 21 eine große Herausforderung dar.
von Bonald Decker
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen nach Frontzahntrauma stellt einen unserer Praxisschwerpunkte dar. Neben den zahnärztlichen Problemstellungen solcher Fälle sind die damit einhergehenden „kleinen und grossen“ Schicksale der Patienten häufig eine besondere Herausforderung. Durch meine eigenen Unfallerfahrungen inklusive Verlust zweier Scheidezähne im Alter von 13 Jahren ist mir dies alles leider selbst „bestens“ bekannt…
in diesem Zusammenhang möchte ich heute den 12 jährigen Marc und die Umstände seiner vor einiger Zeit erlittenen Zahnverletzung vorstellen.
Marc gab bei unserer Befragung an vor circa sechs Monaten beim Spielen einen Schlag auf einen oberen Schneidezahn erhalten zu haben, durch dessen Folge ein Stück Zahnkrone abgebrochen sei. Ferner habe es leicht aus dem Zahn geblutet und dieser war sehr kälteempfindlich. Die daraufhin aufgesuchte Zahnärztin habe dann die „Zahnwunde“ mit einem Zement abdeckt und den Zahn mit einer Kunstofffüllung aufgebaut.
Marc berichtete, dass er seit dieser Zeit zunehmende Schmerzen an dem betreffenden Zahn verspüre, die sich insbesondere beim Trinken und Essen erheblich verstärkten. Ferner fiel im auf, dass das Zahnfleisch zum Teil erheblich gerötet sei und immer wieder mal blutete. Grosse Sorge bereitete ihm ausserdem das zunehmende Schwarz werden des Zahnes und die damit einhergehenden Hänseleien in der Schule.
Klinisch stellte sich die Situation bei der Erstvorstellung bei uns wie folgt dar:
Eingeholte Informationen über die alio loco durchgeführte Behandlung besagten, dass es sich bei Marcs Zahnverletzung um eine komplizierte Kronenfraktur gehandelt habe. Die Pulpawunde sei daraufhin vor der Kompositrestauration mittels MTA abgedeckt worden.
Das von uns angefertigte Röntgenbild stellte die Situation so dar:
Radiologische Ausgangssituation
Radiologisch schien es sich um eine komplizierte Kronen-Wurzel-Fraktur mit disloziertem distalen Fragment zu handeln.
Wir entschlossen uns daher nach Absprache mit Patient und Mutter sämtliche zahnärztliche Füllungsmaterialien inklusive Zahnfragment zu entfernen. Danach sollte die weitere Beurteilung der Situation erfolgen.
Klinische Situation nach begonnener Materialentfernung
Das nach Abschluss dieser Behandlungsschritte angefertigte Röntgenbild (zusammen mit der klinischen Evaluation) führte dazu, dass sich ein grosser Kloß in meinem Hals bildete…
Radiologische Situation post-operativ
Alle von uns in Betracht gezogenen Behandlungsoptionen zur Zahnerhaltung (u.a. kieferorthopädische Extrusion oder chirurgische „Repostionierung“) wurden aufgrund der Schwere der Zahnhartsubstanzverletzungen und der Tiefe der Defekte verworfen…
sehr sehr schade für Marc!
von Bonald Decker
Heute möchte ich mal wieder den Recall eines „Wurzelspitze“-Falles veröffentlichen…
Erinnern Sie sich noch daran?
Fast zwei Jahre ist der Beginn der Behandlung her.
In der weiteren Folge direkt nach dem damaligen Unfall hatte sich noch einiges „getan“.
Die regelmässig durchgeführten Nachkontrollen ergaben in der weiteren Folge auch die Notwendigkeit einer endodontische Behandlung des Zahnes 21.
Das klinische Procedere unterschied sich nicht signifikant von dem des Zahnes 11.
Nachfolgend die radiologischen Aufnahmen.
In dem Nachuntersuchungszeitraum stellt sich die Situation klinisch (Lockerungsgrad I; Taschensondierung ohne pathologischen Befund,Klopfschall normal) wie radiologisch bisher als positiv dar. Die Fragmente sind in engem Kontakt; die Frakturspalten sind nicht oder gering sichtbar, was auf eine hartgewebige Ausheilung hoffen lässt.
All dies scheint den damaligen Therapieansatz zu unterstützen und lässt uns in diesem Fall positiv in die Zukunft blicken…
von Ronald Wecker
3 Wochen nach Avulsion der Zähne 11 und 12 stellte sich dieser Patient vor 2 Jahren bei uns vor. Die Zähne 11, 21 und 22 waren weder kaltsensibel noch reagierten sie auf elektrischen Reiz.
Ausser einer semirigiden Schienung wurden keine weiteren therapeutischen Schritte eingeleitet. Das Wurzelwachstum war schon soweit fortgeschritten, dass von einem regenerativen Ansatz abgesehen wurde.
Bereits zu Beginn der Aufbereitung war im distalen Anteil der Wurzel an Zahn 22 ein externes resorptives Geschehen zu beobachten. Ob dieses durch eine Schädigung der Wurzeloberfläche während der Avulsion oder in Folge der Pulpanekrose und der verspätet durchgeführten endodontischen Therapie ausgelöst wurde kann nicht sicher beurteilt werden.
6 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich auch klinisch das deutliche Voranschreiten der externen Resorption. Das angefertigte Röntgenbild zeigt die traurige Wahrheit. Ein Zahnerhalt war nicht möglich.
24 Monate postoperativ zeigt sich zumindest Zahn 21 in bester Verfassung. Klinisch beschwerdefrei und radiologisch unauffällig. Besonders erfreulich ist jedoch, dass der anfänglich nicht auf Kälte und elektrischen Reiz reagierende Zahn 11 wieder eindeutig positiv reagiert.
Der Verzicht auf eine sofortige endodontische Therapie des Zahnes 21 war bei fehlender klinischer und radiologischer Symptomatik die richtige Entscheidung. Insofern eher ein 70/30 – als ein 50/50 – Ergebnis.
Die Lücke in regio 22 wird kieferorthopädisch offen gehalten und soll bei abgeschlossenem Wachstum entweder implantologisch oder prothetisch versorgt werden.
von Ronald Wecker
Ungefähr 15 Jahre ist es her, dass dieser 21 einen ungewünschten Kontakt mit einem Hockeyball hatte.
Die Erstversorgung bestand damals in einer sofortigen orthograden Wurzelfüllung mit Wurzelspitzenresektion in gleicher Sitzung. Vor einigen Monaten traten labial von 21 Druckmissempfindungen im Vestibulum auf. Das von der überweisenden Kollegin angefertigte Einzelbild zeigt unregelmässig begrenzte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur, eine in ihrer Kontinuität unterbrochene Wurzelfüllung, sowie mesial ein schräg verlaufender Frakturspalt.
Das DVT lässt im Sagittalschnitt deutlich eine schräge Horizontalfraktur erkennen, die labial am Übergang mittleres zu unterem Wurzeldrittel beginnt und palatinal kurz vor dem Limbus alveolaris endet. Das koronale Fragment zeigt unregelmässig begrenzte, weichteildichte Aufhellungen innerhalb der Wurzelstruktur. Das apikale Fragment erscheint unauffällig. Der dezent verbreiterte Parodontalspalt ist wohl eher als narbige Abheilung nach WSR als als apikale Pathologie zu interpretieren.
Klinisch zeigt sich der Zahn bis auf einen leicht metallischen Klopfschall und die labiale Druckmissempfindung unauffällig. Es besteht im Vergleich zum kontralateralen Zahn 11 eine deutliche inzisale Stufe, die sich nach Auskunft des Patienten erst im Laufe der Jahre entwickelt hat.
In der ersten Behandlungssitzung kam es bereits bei leichter Manipulation der vorhandenen, mit nekrotischen Geweberesten durchsetzten Obturationsmaterialien zu einer starken Blutung aus dem Kanal.
Die Kanalwand war in verschiedener Höhe von gut vaskularisiertem Gewebe perforiert worden. Nach großvolumiger ultraschallunterstützter Spülung mit NaOCl konnte de Blutung deutlich reduziert und anschliessend die im koronalen Fragment befindlichen Obturationsmaterialien unter Sicht entfernt werden. Apikal war die Blutung nicht zu stillen, sodass der Zahn nach Einbringen von CaOH2 adhäsiv verschlossen wurde.
In der zweiten Sitzung, 14 Tage später, konnte das Kanalsystem nach Anästhesie mit Lidocain 1:50000 ohne störende Blutung inspiziert werden. Der Zahn war vollkommen beschwerdefrei.
Die Resorptionslakunen waren deutlich an der Kanalwand zu erkennen. Apikal konnte nun auch das verbliebene Guttaperchastück visualisiert und anschliessend entfernt werden. Die Obturation erfolgte mit MTA. Beim Anmischen wurde, um das Einbringen in die Resorptionslakunen zu erleichtern, eine geringfügig feuchtere Konsistenz gewählt. Somit wird das Eindringen des MTA in die Lakunen mit Hilfe eines ultraschall“aktivierten“ Pluggers ermöglicht. Anschliessend wurde der Zahn dentinadhäsiv verschlossen.
Es ist bekannt, dass die knöchernen Strukturen der Kiefer auch im Erwachsenenalter gewissen Umbau-/“Wachstumsvorgängen“ unterliegen.
Aus der Implantologie gibt es Berichte, dass es auch bei Erwachsenen nach Implantation im Frontzahnbereich im Verlauf von Jahren zu einem „Zurückbleiben“ des Implantates nebst umgebenden Knochen kommt. Offensichtlich hat im vorliegenden Fall posttraumatisch eine teilweise Ankylose eingesetzt und das „Mitwachsen“ des den Zahn umgebenden Alveolarfortsatzanteils verhindert.
Die damals gewählte Therapie ist nach heutigen Erkenntnissen sicher als suboptimal zu bezeichnen. Eine Pulpanekrose nach Horizontalfrakturen wird in weniger als 50% der Fälle auftreten. Eine endodontische Therapie kurz nach dem Trauma ist daher primär nicht indiziert. Die aktuellen Empfehlungen zur Versorgung von Zähnen mit Wurzelfraktur findet der interessierte Leser im Dental-Trauma-Guide.
von Ronald Wecker
Vor kurzem wurde hier folgender Fall eines Frontzahntraumas vorgestellt:
Einige Wochen nach einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 11 konnte das Fragment adhäsiv wiederbefestigt werden.
Zahn 21 hatte eine komplizierte Kronenfraktur mit nachfolgender Pulpanekrose erlitten. Aufgrund des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums wurde ein Therapieansatz gewählt, der nach Desinfektion des Wurzelkanalsystems ein Voranschreiten des Wurzeldicken- und Wurzelängenwachstums ermöglichen soll.
Um eine absolute Trockenlegung zu ermöglichen wurde zunächst das seit dem Trauma nass gelagerte inzisale Kronenfragment adhäsiv wiederbefestigt. Um eine sichere Kofferdamapplikation zu gewährleisten wurde zeitgleich palatinal ein ausgedehnter Komposit-„bauch“ hergestellt. Da der unvollständig durchgebrochene Zahn 21 geringe Unterschnitte bot, wurde die Kofferdamklammer labial durch Auftragen einer geringen Menge Flow-Komposites „gesichert“.
Anschliessend erfolgte nach Entfernung der medikamentösen Einlage und Stimulation einer Blutung aus der apikalen Papille das Abdecken des Koagulums mit Kollagen und MTA.
Über die klinische Vorgehensweise und die grundsätzliche Idee von Regenerations- bzw. Revitalisierungsverfahren wurde bereits berichtet.
Die im Ausgangsbild zu erkennende infektionsbedingte bedingte externe Resorption scheint nicht weiter voran zu schreiten. Die weiteren radiologischen Kontrollen werden zeigen, ob das Wurzelwachstum fortgesetzt werden konnte.
von Ronald Wecker
… hatte dieser 8-jährige Patient.
Durch ein Frontzahntrauma Anfang Dezember 2011 kam es zu einer Lockerung der Zähne 21 und 11. Hartsubstanzdefekte waren nicht zu diagnostizieren. Beide Zähne waren achsial und lateral leicht perkussionsempfindlich.
Zahn 11 sowie die Zähne 32-42 zeigten eine positive Reaktion auf Kälte und elektrischen Reiz. Zahn 21 zeigte bei beiden Tests eine negative Reaktion.
Auf dem angefertigten Röntgeneinzelbild ist das noch nicht abgeschlossene Wurzelwachstum zu erkennen. Eine apikale Aufhellung fehlt.
Drei Monate später sind beide Zähne klinisch frei von Symptomen. 21 reagiert weiterhin negativ auf Kälte und elektrischen Reiz. Das Röntgenbild lässt deutlich ein Voranschreiten des Wurzeldickenwachstums erkennen.
Ein schönes Beispiel für den Unterschied zwischen Vitalität und Sensibilität.
von Ronald Wecker
2 Monate nach einem Freizeitunfall stellte sich der 8 jährige Patient mit einer akuten symptomatischen apikalen Parodontitis an Zahn 21 in unserer Praxis vor.
Die Erstversorgung erfolgte damals in einer Universitätszahnklinik. Zahn 21 zeigte eine komplizierte, Zahn 11 eine unkomplizierte Kronenfraktur. Nach radiologischem Ausschluss einer Querfraktur wurden die Dentinwunden an beiden Zähnen mittel Glasionomerzement versorgt. Die freiliegende Pulpa wurde mit CaOH2 abgedeckt.
Klinisch zeigte sich eine deutliche Schwellung des Vestibulums an Zahn 21. Der Zahn war stark berührungsempfindlich. Die mit Kälte und elektrischem Reiz durchgeführte Sensibilitätsprüfung fiel an 21 negativ aus. Die Zähne 32-42 sowie Zahn 11 reagierten reproduzierbar positiv.
Das angefertigte Röntgenbild lässt ein nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum an 11 und 21 sowie eine infektionsbedingte externe Resorption distal an Zahn 21 erkennen.
Nach Erläutern der zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen stimmten die Eltern dem Vorschlag einer regenerativen Behandlung von 21 zu.
In Lokalanästhesie wurde der Zahn eröffnet; das gesamte Pulpakavum war mit zähem putriden Sekret gefüllt. Nach ausreichender Irrigation wurde eine „Double-Mix“-Einlage bestehend aus Ciprofloxacin und Metrondiazol eingebracht und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Bei der Wiedervorstellung eine Woche später war Zahn 21 völlig symptomfrei. In der etwas gelösteren Atmosphäre des zweiten Termins kam die Sprache noch einmal auf den Unfallhergang. Beiläufig fragte ich, ob denn damals irgendwelche Zahnfragmente aufgefunden worden waren.
„Ja, und die haben wir zu Hause in einer Dose mit steriler Kochsalzlöung nass gelagert.“
So kam es, dass eine weitere Woche später, nachdem in Lokalanästhesie unter optischer Vergrößerung vorsichtig die vorhandene GIZ-Füllung von Zahn 11 entfernt werden konnte, das Bruchstück und der Zahn wieder adhäsiv vereint werden konnten.
In der Zukunft werde ich auch bei länger zurückliegenden Fraktur-Verletzungen der Zahnhartsubstanz nach dem Verbleib der Fragmente fragen.
Über den Verlauf der Regenerationsbehandlung von 21 und das Behandlungsergebnis wird an dieser Stelle berichtet werden.
von Stefan Verch
Befund:
Junge, 10,5 Jahre alt:
FZ Trauma 1,5 Jahre zuvor: schwere Intrusion, so daß 21 völlig und 11 fast unter Gingiva verschwunden
Rotation 11,21 um 90 Grad
21 und 11 tiefe Kronenfraktur ohne Pulpenexposition
Therapie bis heute:
Spontandurchbruch 11
Danach Freilegung (Laser) 21 und Brackettklebung an 21 und 11 und kieferorthopädische Extrusion
21 und 11 stehen derotiert und nahezu harmonisch im Zahnbogen
11 EPT positiv – 21 EPT negativ
Keinerlei klinische Beschwerden ( Fistel/Schnerzen usw.)
Keine unterschiedliche Colorierungen 21,11
Rö-Befund:
PAR- Spalt scheinbar durchgehend
Keine Anzeichen für Resorptionen
Dezente Dentin Verengung des Orificiums 21
Normale Wurzellängen
Therapiemöglichkeiten:
• WKB 21 , weil nach 1,5 Jahren die Vitalität nicht wiedergekommen sein kann bei einer derartig heftigen Intrusion
• 21 ist Sensibiltitäts negativ; die Vitalität ist aufgrund der verschiedenen Indizien(keine Verfärbung, keine klinischen Problem, Dentinneubildung Orificiumbereich, keine Resorptionen) wohl positiv: es ist von einer natürlichen Revaskularisierung auszugehen: daher Recall Röntgen jährlich und zuwarten.
Durchgeführte Therapie:
Die immer noch bestehenden Kronenfrakturen sollen zeitnah mit Komposit rekonstruiert werden; 21 hat mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Vitalität, die durch Revaskularisierung nach der schweren Intrusion durch das weite Foramen apicale wiederhergestellt wurde.
von Stefan Verch
Patientin, 41 Jahre alt, Fahrradunfall:
Befund ein Tag post OP nach Erstversorgung im Krankenhaus:
11,21 stark gelockert – semirigide Schienung 13-23 für 14 Tage
22 tiefe Kronenfraktur ohne Pulpenexposition
23, 32 leichte Kronenfraktur
EPT: 11,22,23,32 positiv 21 nicht positiv
Weichteilwunde Oberlippe versorgt, keine Alveolarknochenfraktur
OPG unauffällig
Diagnose
Aufgrund der Schilderung der Patientin, daß die Zähne nur gelockert seien, war ein Tag post Unfall von einem Sensibilitätsverlust 21 auszugehen und einer Subluxation 11-22 sowie Kontussion 32 und 23
Therapie
Flow Kompositabdeckung 22 und 23 , Glättung 32 inzisal – Wiedereinbestellung 1 Woche später
Befund 1 Woche post Unfall
EPT 11,21,22 eindeutig negativ 11,21,22 beginnende, deutlich sichtbare Discoloration cervikal 23 unauffällig 32 stark kälte- und wärmeempfindlich ohne nachziehenden Schmerz Röntgen Einzelbild: Aufhellungen 11,21,22 Starker Vorkontakt 11,21 – Patientin erinnert sich nun auch, daß die Zähne „noch länger“ waren nach dem Unfall und daß die vollständige Reposition den Ärzten nicht geglückt sei.
Diagnose
11,21,22 erlitten nicht eine Subluxation, sondern eine Extrusion
Aufhellungen entzündlichen Ursprungs oder Ausdruck der Extrusionsbewegung
Sensibilität negativ: Nervale Versorgung unterbrochen
32 weiter sehr kälte- und wärmeempfindlich ohne nachziehenden Schmerz, Inzisalkante mit minimal freiliegendem Dentin
Therapiemöglichkeiten
• 11,21,22 keine Therapie: Vitalität könnte noch bestehen – engmaschiges Recall (Rö/EPT/klinisch); 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt; Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 11,21,22 WKB, weil die Aufhellungen auf eine irreversible Ruptur des Gefäßnervbündels hinweisen oder gar bereits entzündlichen Ursprungs sind; und weil die beginnende Discoloration die Nekrose der Pulpa oder ein schweres irreversibles Hämatom anzeigen; 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 21 WKB, weil dieser Zahn schon einen Tag post Unfall Sensibilitäts negativ war – 11,22 zuwarten; 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 11,21,22 WKB, weil die Aufhellungen auf eine irreversible Ruptur des Gefäßnervbündels hinweisen oder gar bereits entzündlichen Ursprungs sind; und weil die beginnende Discoloration die Nekrose der Pulpa oder ein schweres irreversibles Hämatom anzeigen; 32 Kompositaufbau Schneidekante und WKB, weil es sich um eine irreversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
Durchgeführte Therapie
Es wurde eine WKB 11,21,22 durchgeführt, weil sich binnen 1 Woche deutliche Zeichen einer Nekrose ergaben: während der Therapiezeigte sich an Zahn 21 eine blutleere Pulpa, die lediglich apikal dunkelrote, Pfropf ähnliche Blutanteile zeigte; 11 und 22 zeigten eine Pulpa, die dunkelrote, Pfropf ähnliche Blutanteile aufwies. 32 wurde zunächst nur mit einem Kompositaufbau versehen, weil die Chance einer Ausheilung der Pulpa gesehen wurde. 11,21 wurden eingeschliffen.
von Jörg Schröder
… wird mir um’s Herz wenn Patienten wie diese Jahre nach einer nicht adäquat behandelten traumatischen Zahnverletzung zur Beratung kommen.
Anamnestisch zeigt sich dabei immer wieder, dass das minimale Basiswissen zur Behandlung traumatischer Verletzungen der Zähne und des Alveolarfortsatzes keine allgemeine Verbreitung gefunden hat.
Wie sollte es sonst zu erklären sein, dass die Mutter der hier vorgestellten kleinen Patientin (9 Jahre alt) angibt, dass ausser einer Konsultation am Tag des Unfalls und dem Rat die Zähne zu schonen keine Therapie der nach einem Sturz deutlich dislozierten und stark beweglichen Zähne 21 und 11 keine weitere Therapie oder Nachkontrolle erfolgte.
3 Jahre nach einer offensichtlich erlittenen horizontalen Wurzelfraktur der Zähne 21 und 11 zeigen sich die apikalen Fragmente mit fast durchgängigem Parodontalspalt und vorangeschrittenem Wurzeldickenwachstum, während die koronalen Fragmente deutliche Zeichen einer chronischen apikalen Parodontitis aufweisen.
Die Zähne 21 und 11 zeigen weder auf Kälte noch auf elektrischen Reiz eine Sensibilität. Es gibt keine Lockerung, keine erhöhten Sondierungstiefen, keine Schwellungen oder palpatorische Druckdolenzen. Der Klopfschall ist normal.
Einfachste Massnahmen wie im DentalTraumaGuide beschrieben und für jedermann nachzulesen hätten die Prognose dieser Zähne erheblich verbessern können. Das koronale Fragment hätte reponiert und bei Frakturen im mittleren oder unteren Wurzeldrittel für die Dauer von 4 Wochen semirigide geschient werden sollen.
Anschliessend erfolgen klinische und radiologische Kontrollen 4 Wochen, 6-8 Wochen, 4 Monate, 6 Monate, 1 Jahr und 5 Jahre.
Bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum besteht nach 3 Monaten immerhin ein mehr als 50%-iges Risiko einer Pulpanekrose bei vorangegangener lateraler Dislokation. Nach 12 Monaten beträgt die Wahrscheinlichkeit einer Pulpanekrose bereits 75%. Ob die entzündlich bedingten Resorptionen der koronalen Fragmente durch eine endodontiche Behandlung noch zum Stillstand gebracht werden können ist unsicher.
Und wenn nicht, nimmt das Drama seinen Lauf. Traurig.
von Christoph Kaaden
Letzte Woche wurde hier über das mögliche klinische Vorgehen bei der Revaskularisierungstherapie von nekrotischen Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum berichtet.
Da passt es gut, dass Trevino et al. in der aktuellen Ausgabe des Journal of Endodontics ihre Ergebnisse zu unterschiedlichen Spülprotokollen in solchen Fällen veröffentlicht haben.
Als Quintessenz dieser in-vitro-Untersuchung leitet sich folgendes mögliche klinische Vorgehen ab:
Erster Behandlungstermin: Spülung mit NaOCl gefolgt von EDTA (17%)-Anwendung. Danach Applikation der Antibiotika-Mixtur.
Zweiter Behandlungstermin: Alleinige Anwendung von EDTA zur Ausspülung des Antibiotikums. Von einer NaOCl- oder CHX-Spülung wird aufgrund der abtötenden Wirkung auf mögliche Stammzellen abgeraten.
Näheres zu dieser Studie und dem Abstract findet der interessierte Leser hier.
von Bonald Decker
Meinen ganz persönlichen „Glauben“ daran, was durch endodontische Behandlungen im Sinne der Zahnerhaltung auch scheinbar hoffnungsloser Zähne möglich ist, habe ich vor einigen Jahren u.a. bei diesem „Ofenrohr-Fall„gefunden“. Das war vor circa sechs Jahren.
Aber allen endodontischen Bemühungen sind natürlich auch Grenzen gesetzt… selbst wenn man es noch so sehr „versucht“…
Nachfolgend möchte ich den ersten Teil einer Revisionsbehandlung vorstellen, die aktuell von uns durchgeführt wird. Dieser Fall trägt intern den Arbeitstitel „Kanonenrohre“ (wahlweise auch „E.T.“-Fall). Insbesondere beim Blick der klinischen Bilder werden Sie wissen, warum… ;-)
Ich bin auf Ihre Kommentare und Anmerkungen in diesem Fall _sehr_ gespannt. Macht ein Revision in Ihren Augen Sinn? Würden Sie es „versuchen“? Was würden Sie machen, wenn es Ihre Zähne wären?
aber in diesem Fall gibt es eine zusätzliche Hintergrundgeschichte.
Diese beiden Zähne „gehören“ nämlich zu einem Patienten, der selber Zahnarzt (genauer gesagt Prothetiker) ist. Und trotz moderner Implantat-Techniken hat er den innigen Wunsch der Zahnerhaltung mit allen Mitteln…
kurz zur Anamnese dieses Falles:
Aktuell fiel klinisch insbesondere eine vestibuläre Fistel Regio 21 bei normaler Taschensondierungstiefe auf. Radiologisch zeigten beide Zähne eine chronische apikale Parodontitis.
Nach eingehender Beratung und Abwägung der Vor- und Nachteile einer Revision folgten wir dem Wunsch des Patienten nach einem Erhaltungsversuch.
Während die Schrauben aus den Zähnen mühelos entfernt werden konnten stellte sich die weitere Therapie, insbesondere des Zahnes 21, als komplizierter dar…
von Ronald Wecker
Die Primärbehandlung liegt ca. 8 Jahre zurück. In Folge eines Frontzahntraumas mit komplizierter Kronenfraktur wurde an diesem mittleren Schneidezahn 1 Jahr nach dem Trauma eine tiefe Pulpotomie durchgeführt. Der koronal des vitalen Pulpagewebes gelegene Kanalhohlraum wurde alio loco in lateraler Kompaktion und unter Verwendung von viel Sealer mit Guttapercha gefüllt, der Zahn koronal in Adhäsivtechnik aufgebaut.
Im Rahmen der Versorgung des Zahnes mit einer vollkeramischen Teilkrone wurden Röntgenbilder angefertigt, die im Vergleich zu den regelmässig durchgeführten radiologischen Kontrollen neben einer apikalen Aufhellung und einer anresorbierten Wurzelspitze auch eine kugelige Erweiterung des Kanalhohlraumes im unteren Wurzeldrittel zeigen. Abgesehen von einer geringen achsialen Perkussions-empfindlichkeit lagen keine weiteren klinische Symptome vor.
Nach dem Entfernen der vorhandenen Obturationsmaterialien konnte etwas oberhalb des Foramens im Bereich der kugeligen Kanalerweiterung ein gut vaskularisiertes Weichgewebe dargestellt werden. Unter großvolumiger Spülung mit NaOCl und dem Einsatz von Handinstrumenten konnte das Gewebe entfernt und apikal ein unregelmässiges Foramen mit einem minimalen Durchmesser von ISO 120 dargestellt werden.
Auf eine zweiwöchige Einlage mit CaOH2 erfolgte die Obturation des Kanalsystems mit kollagenem Widerlagers und MTA. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes adhäsiv restauriert.
Unter Berücksichtigung der Anamnese und aller erhobenen Befunde scheint es durch den langandauernden infektiösen Reiz zu einer internen Resorption gekommen sein, die ihren Ausgang im verbliebenen apikalen Pulpastumpf genommen hat.
Die Resorption der Wurzelspitze hingegen ging von peripikalem Gewebe aus; eine Reaktion wie man sie häufig an Zähnen mit apikalen Parodontitiden findet.
von Bonald Decker
Der nachfolgende Fall wurde uns vor einiger Zeit zur endodontischen Therapie überwiesen.
Kurz zur Vorgeschichte: Der junge Patient hatte vor ca. 18 Monaten ein Frontzahntrauma mit folgenden Diagnosen erlitten: Avulsion Zahnes 21; extrusive Dislokation Zahn 22 (≤ 1mm)
Obgleich damals initial eine adäquate Behandlung durch den Hauszahnarzt durchgeführt wurde (Replantation bzw. Repositionierung mit anschliessender Schienung), wurde eine weiterführende Behandlung bzw. Nachsorge verpasst. Erst dank der Aufmerksamkeit eines neuen Kollegen in der Behandlerpraxis wurde ca. 18 Monate nach der Erstversorgung ein aktuelles Röntgenbild angefertigt.
Nachdem die Überweiser zu der Überzeugung kamen, dass beide Zähnen eine apikale Aufhellung bei negativem Sensibilitätstest (Kälte) aufwiesen wurde eine Behandlung der Zähne durch uns vorgeschlagen.
Bei der Erstvorstellung in unserer Praxis bestätigten sich zunächst die bereits erhobenen Befunde. Allerdings fiel uns eine deutliche (Teil-)Obliteration des Wurzelkanalsystems an Zahn 22 ins Auge. Der zusätzlich durchgeführte elektrische Sensibilitätstest (EPT:Elektrischer Pulpa Tester; Elements Diagnostic Unit; SybronEndo) zeigte bei diesem Zahn Hinweise auf eine sensible Pulpa. Daher beschränkten wir uns zunächst auf die Behandlung des Zahnes 21 (zweizeitiger apikaler MTA-Verschluss mit anschliessendem Guttapercha/Sealer-Backfill und adhäsiver Deckfüllung nach Ca(OH)2-Einlage) und vereinbarten regelmässige Nachkontrollen der betroffenen Zähne.
Bereits 6 Monate postoperativ zeigt sich eine deutliche Remission der apikalen Aufhellung. Ferner scheint nun an Zahn 22 ein „normal“ ausgebildeter PA-Spalt erkennbar. Diese radiologische Erkenntnis deckt sich weiterhin mit dem abermals positiven Sensibilitätstest mittels EPT.
Bei aller Freude über das bisher erzielte Ergebnis bleibt für uns das Fazit, dass insbesondere bei komplexen Fällen für eine korrekte Diagnosestellung mit der sich daraus ergebenden Therapie möglichst viele Befunde herangezogen und erhoben werden sollten… und dies bedeutet ggf. auch dem „Mehreinsatz“ zusätzlicher diagnostischer Hilfsmittel. Zum Wohle unserer Patienten… Dem EPT sei (in diesem Falle) Dank
PS: Einen lesenswerten Artikel zu diesem Thema gibt es u.a. hier
