Vor gut einem halben Jahr haben wir die damals 10-jährige Laura behandelt.
Das junge Mädchen hatte zwei Jahre zuvor ein Trauma in Form einer unkomplizierten Kronenfraktur an Zahn 21 erlitten. Die Dentinwunde war leider zu keiner Zeit (adhäsiv) abgedeckt worden.
Erst, als sich jetzt eine Fistel ausbildete wurde dem vormaligen Trauma wieder Beachtung geschenkt…
Fistel nach unkomplizierter Kronenfraktur vor 2 Jahren
Insbesondere das Röntgenbild zeigt die Folgen der damaligen „Nichtbehandlung“…
Ausgangssituation – Röntgenbild alio loco
Der Fall bekräftigt die aktuelle Studienlage…
Die durchgeführte MTA-Apexifikation erfolgte zweizeitig. Zu meinem Erstaunen kam es initial zu einer deutlichen Blutung aus dem Kanalsystem.
Klinische Situation mit Pulpanekrose und deutlicher initialer Blutung
Ferner fand sich in der Apikalregion noch scheinbar normal-vitales Gewebe, dass von uns als eine Art Widerlager für das MTA „belassen“ wurde…
Aus diesem Grund erscheint das Abschlussröntgenbild und die Position des MTAs ungewöhnlich…
Abschlussröntgenbild
Die alio loco durchgeführte Röntgenkontrolle verdeutlicht, dass unsere Einschätzung jedoch „richtig“ gewesen sein muss…
6 Monate post-op mit deutlicher apikaler Obliteration Prä-op vs. post-op
Es bleibt also dabei: „Trauma, man weiß nie was passiert“…
Befund: Junge, 10,5 Jahre alt:
FZ Trauma 1,5 Jahre zuvor: schwere Intrusion, so daß 21 völlig und 11 fast unter Gingiva verschwunden
Rotation 11,21 um 90 Grad
21 und 11 tiefe Kronenfraktur ohne Pulpenexposition
Therapie bis heute: Spontandurchbruch 11
Danach Freilegung (Laser) 21 und Brackettklebung an 21 und 11 und kieferorthopädische Extrusion
21 und 11 stehen derotiert und nahezu harmonisch im Zahnbogen
11 EPT positiv – 21 EPT negativ
Keinerlei klinische Beschwerden ( Fistel/Schnerzen usw.)
Keine unterschiedliche Colorierungen 21,11
Rö-Befund:
PAR- Spalt scheinbar durchgehend
Keine Anzeichen für Resorptionen
Dezente Dentin Verengung des Orificiums 21
Normale Wurzellängen
Therapiemöglichkeiten:
• WKB 21 , weil nach 1,5 Jahren die Vitalität nicht wiedergekommen sein kann bei einer derartig heftigen Intrusion
• 21 ist Sensibiltitäts negativ; die Vitalität ist aufgrund der verschiedenen Indizien(keine Verfärbung, keine klinischen Problem, Dentinneubildung Orificiumbereich, keine Resorptionen) wohl positiv: es ist von einer natürlichen Revaskularisierung auszugehen: daher Recall Röntgen jährlich und zuwarten.
Durchgeführte Therapie:
Die immer noch bestehenden Kronenfrakturen sollen zeitnah mit Komposit rekonstruiert werden; 21 hat mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Vitalität, die durch Revaskularisierung nach der schweren Intrusion durch das weite Foramen apicale wiederhergestellt wurde.
Befund ein Tag post OP nach Erstversorgung im Krankenhaus:
11,21 stark gelockert – semirigide Schienung 13-23 für 14 Tage
22 tiefe Kronenfraktur ohne Pulpenexposition
23, 32 leichte Kronenfraktur
EPT: 11,22,23,32 positiv 21 nicht positiv
Weichteilwunde Oberlippe versorgt, keine Alveolarknochenfraktur
OPG unauffällig
Diagnose
Aufgrund der Schilderung der Patientin, daß die Zähne nur gelockert seien, war ein Tag post Unfall von einem Sensibilitätsverlust 21 auszugehen und einer Subluxation 11-22 sowie Kontussion 32 und 23 Therapie
Flow Kompositabdeckung 22 und 23 , Glättung 32 inzisal – Wiedereinbestellung 1 Woche später
Befund 1 Woche post Unfall
EPT 11,21,22 eindeutig negativ 11,21,22 beginnende, deutlich sichtbare Discoloration cervikal 23 unauffällig 32 stark kälte- und wärmeempfindlich ohne nachziehenden Schmerz Röntgen Einzelbild: Aufhellungen 11,21,22 Starker Vorkontakt 11,21 – Patientin erinnert sich nun auch, daß die Zähne „noch länger“ waren nach dem Unfall und daß die vollständige Reposition den Ärzten nicht geglückt sei.
Diagnose
11,21,22 erlitten nicht eine Subluxation, sondern eine Extrusion
Aufhellungen entzündlichen Ursprungs oder Ausdruck der Extrusionsbewegung
Sensibilität negativ: Nervale Versorgung unterbrochen
32 weiter sehr kälte- und wärmeempfindlich ohne nachziehenden Schmerz, Inzisalkante mit minimal freiliegendem Dentin
Therapiemöglichkeiten
• 11,21,22 keine Therapie: Vitalität könnte noch bestehen – engmaschiges Recall (Rö/EPT/klinisch); 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt; Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 11,21,22 WKB, weil die Aufhellungen auf eine irreversible Ruptur des Gefäßnervbündels hinweisen oder gar bereits entzündlichen Ursprungs sind; und weil die beginnende Discoloration die Nekrose der Pulpa oder ein schweres irreversibles Hämatom anzeigen; 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 21 WKB, weil dieser Zahn schon einen Tag post Unfall Sensibilitäts negativ war – 11,22 zuwarten; 32 Kompositaufbau Schneidekante und abwarten, weil es sich um eine reversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
• 11,21,22 WKB, weil die Aufhellungen auf eine irreversible Ruptur des Gefäßnervbündels hinweisen oder gar bereits entzündlichen Ursprungs sind; und weil die beginnende Discoloration die Nekrose der Pulpa oder ein schweres irreversibles Hämatom anzeigen; 32 Kompositaufbau Schneidekante und WKB, weil es sich um eine irreversible Pulpitits handelt. Vorkontakte 11,21 einschleifen
Durchgeführte Therapie
Es wurde eine WKB 11,21,22 durchgeführt, weil sich binnen 1 Woche deutliche Zeichen einer Nekrose ergaben: während der Therapiezeigte sich an Zahn 21 eine blutleere Pulpa, die lediglich apikal dunkelrote, Pfropf ähnliche Blutanteile zeigte; 11 und 22 zeigten eine Pulpa, die dunkelrote, Pfropf ähnliche Blutanteile aufwies. 32 wurde zunächst nur mit einem Kompositaufbau versehen, weil die Chance einer Ausheilung der Pulpa gesehen wurde. 11,21 wurden eingeschliffen.
Montag ist unser langer Start in die Woche.
Gestern noch mal 2 Stunden länger als normal – Anruf eines Ehemannes für seine Frau. Sie habe starke Schmerzen, Wurzelkanalbehandlung wurde am Donnerstag durch den Hauszahnarzt durchgeführt, die Schmerzen seien aber unverändert, das Zahnfleisch sei nun blau schwarz und löse sich ab.
In vivo zeigt sich dann ein Zahn 37 mit trepaniertem Cavitverschluss okklusal und unvollständigem Cavitverschluss vestibulär im Bereich einer subgingival reichenden Perforation. Die Patientin weist eine Gingivanekrose im Bereich der vestibulären Gingiva 37 und im Bereich der – der Perforation aufliegenden – distalen Wangenschleimhaut auf. Der nekrotische Bereich ist nicht schmerzempfindlich, die angrenzenden Gingivabereiche dafür um so mehr.
Zum Einsatz kam zur Schmerzauschaltung „etwas ganz Neues“, sagte die Patientin. „Schlangengift“.
Als dieses bis Samstag keine Wirkung zeigte, beschloss der Behandler, dieses wieder zu entfernen, daher rührte vermutlich die Trepanation des Cavits, die den Blick auf ein Wattepellet freigab, die Schmerzproblematik jedoch nicht reduzieren konnte.
Was tun ?
Ich bitte, die Patientin in Erfahrung zu bringen, worum genau es sich bei besagtem Schlangengift handele. Vielleicht ist „Schlangengift“ ja nur eine Metapher, sage ich ihr.
Sie kontaktiert den Behandler und es stellt sich heraus, dass besagtes „Schlangengift“ keine neuartig innovative, sondern eine in der Zahnmedizin weithin bekannte Substanz ist, die zur Devitalisierung von Zähnen eingesetzt wird.
Ich entferne das Cavit und Wattepellet. Es zeigt sich eine pechschwarze fasrige Substanz mit einem eigentümlichen leicht metallischen Geruch.
Ich entferne auch diese sowie die vorhandene Karies und baue, nachdem ich das Pulpakavum mit Guttapercha aus dem BeeFill ausgeblockt habe, den Zahn mit einer dentinadhäsiven Restauration auf.
Anschließend lege ich Kofferdam, trepaniere, entferne die Guttapercha und stelle unter dem Dentalmikroskop die Kanaleingänge dar. Danach Spülung, Kathederisierung von 3 Wurzelkanälen, initiale reziproke Aufbereitung und abschließend eine Calciumhydroxideinlage und Verschluss der Trepanationsöffnung mit Glasionomerzement.
Und jetzt hoffe ich, dass die Schmerzen der Patientin zurückgehen und der Zahn erhalten werden kann.
Ich wollte vorgestern die (zahnmedizinische) Zeitung, die in der Post war, schon ungelesen wegwerfen, aber dann hab ich doch zumindest mal durchgeblättert.
Und bin auf den Artikel über Toxavit gestossen, in dem ein Zahnarzt den Nutzen dieses Medikamentes ausdrücklich hervorhebt.
Seine Intention ?
Vermutlich ein Gegengewicht schaffen zu den kritischen Stimmen, dieses Mittel betreffend.
Kernaussagen seines Beitrags: Das berühmte Zitat von Paracelsus, jedes Ding sei Gift, es sei alles nur eine Frage der Dosierung und – richtig angewandt, sei das Risiko, das dem Mittel ausgehen könne, extrem gering, demnach vernachlässigbar, oder akzeptierbar im Hinblick auf den Nutzen, den dieses Mittel biete.
Folge ich dieser Kausalkette, dann ist:
1.Der Hersteller für Schäden, die durch das Präparat entstehen, nicht verantwortlich.
Denn diese Schäden entstehen nur bei unsachgemäßer Anwendung. Dafür kann das Präparat ja nichts, oder ?
2. Wenn Schäden entstehen sollten, dann ist demnach der Anwender dafür verantwortlich.
Und verantwortlich heißt dann aber auch, er muss diese Schäden und die negativen Konsequenzen für den Patienten, die daraus entstehen, verantworten. Dafür geradestehen.
Und solche Schäden treten auf.
Tag für Tag in Deutschland.
Nicht ohne Grund gehören die Toxavit – Artikel die meistgelesenen Artikel dieses Blogs.
Gerade mal einen Tag später wird in einer zahnmedizinischen Mailingliste folgender Fall eingestellt:
Der Kollege, auf einer berühmten Nordseeinsel beheimatet, schreibt: „Der Patient, Rollstuhlfahrer, ist auf Urlaub hier. Schmerztherapie vor 7 Tagen in einer Berliner Klinik am Zahn 38 .“
Die Fotos zeigen eine massive Gingivanekrose (für den Laien, das Zahnfleisch ist abgestorben) nach Einsatz eines Devitalisierungsmittels (auf Hinweis der Firma „Lege Artis“ weise ich an dieser Stelle ausdrücklich darauf hin, dass es sich nicht um Toxavit handelt). Es kann mit ziemlicher Sicherheit davon ausgegangen werden, dass auch der darunterliegende Knochen von der Nekrose betroffen ist.
In einer idealen Welt, das stimme ich dem Autor zu, hätte es diesen Schaden für den Patienten nicht gegeben.
Aber in der realen Welt, in der wir leben, passiert dies Tag für Tag.
Und DIES müsste nicht sein.
Wer die Verantwortung hierfür übernimmt, ob Hersteller oder Behandler, ist mir egal.
Es war schon vor der Osterpause abzusehen und es so ist es auch gekommen.
Denn es vergeht selten bis kaum ein Tag, an dem der Begriff „Toxavit “ sich nicht in der Auflistung der WordPress – Suchbegriffe wiederfindet.
„Toxavit“ ist gegenwärtig der meistnachgefragte Suchbegriff bei WURZELSPITZE und kein anderer Artikel wird zur Zeit häufiger aufgerufen als unser Blogbeitrag „Toxavit – Nekrose“.
Wie schon erwähnt geht aus den Suchanfragen hervor, dass es Laien sind, also vermutlich zumeist Patienten, die hier nachfragen.
Und leider lassen die eingegebenen Stichworte auch den Schluss zu, dass offensichtlich schon unangenehme Dinge passiert sind, die den Patienten veranlassen, Suchmaschinen wie Google und Co diesbezüglich in Anspruch zu nehmen.
Es entbehrt nicht einer gewissen Ironie, dass ein heftiger Streit über den Sinn und Unsinn, den fraglichen oder tatsächlich vorhandenen Nutzen von CHKM entbrannt ist. Mit öffentlichen Diskussionsveranstaltungen wortgewaltiger Vertreter aus Hochschule und Praxis, die deutschlandweit fachintern hohe Beachtung finden.
Keine Ahnung, ob CHKM per se krebserregend ist, wie es neulich zu hören war.
Wenn ja, in welchen Konzentrationen, in welcher Menge, über welchen Zeitraum müsste dieser Wirkstoff einwirken, um seine krebserregende Wirkung entfalten zu können ?
Auch Röntgenstrahlen sind krebserregend, ebenso wie Zigarettenrauch.
Das radioaktive Edelgas Radon hilft Patienten. Diese kommen nach Bad Kreuznach, um sich bewußt einer potentiell krebserregenden Substanz auszusetzen.
LSD führt bei Spinnen in geringen Dosen dazu, dass diese perfekte Netze weben, viel genauer, als sie dies ohne diese Substanz vermögen würden. Höhere LSD – Gaben führen allerdings dazu, dass die Spinne nicht mehr in der Lage ist, ein auch nur einfach strukturiertes Netz aufzubauen.
Jedes Ding ist Gift und kein Ding ist ohne Gift, allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.“ Wer sagte das ? Paracelsus.
Während also laut und wortstark diskutiert wird, ob CHKM nützlich und harmlos oder ohne Nutzen und schädlich sei , kommen währenddessen unentwegt, ohne dass vernehmbarer Widerstand auch nur von einer der beiden Parteien geäußert werden würde, paraformaldehydhaltige Medikamente zur Devitalisierung von Zähnen zum Einsatz.
In hoher Zahl wohlgemerkt, daran besteht kein Zweifel, dokumentiert durch in Anspruch genommene Abrechungspositionen der Behandler.
Wir sprechen nicht von Tausenden von Behandlungen pro Jahr, nein von Zehntausenden, ja von Hunderttausenden von Behandlungen pro Jahr und dass, obwohl die Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mund und Kieferheilkunde (DGZMK) bereits seit vielen Jahren eine solche routinemäßige Vorgehensweise als nicht mehr indiziert und obsolet eingestuft hat.
Warum also kommen paraformaldehydhaltige Medikamente weiterhin zum Einsatz ?
Amalgam und Glühbirnen sollen verboten werden, aber die Gebührenposition DEV, die den Einsatz besagter Mittel beschreibt, wurde bei der letzten Änderung der BEMA – Gebührenordnung höher bewertet.
Dass heisst, der Zahnarzt, der ein solches Verfahren anwendet, bekommt sogar mehr Geld als früher.
Gleichzeitig mit der Aufwertung der DEV wurden andere, zahnmedizinisch sinnvolle Massnahmen niedriger bewertet oder ab 2005 sogar aus dem Gebührenkatalog gestrichen wurden.
Warum werden zum Beispiel zahnmedizinische Massnahmen, wohlgemerkt sinnvolle zahnmedizinische Maßnahmen im Rahmen der Wurzelkanalbehandlung, die als PHYS bis 2004 von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschusst wurden, aus dem Gebührenkatalog herausgenommen.
So dass diese nicht mehr erbracht oder vom Kassenpatienten selbst bezahlt werden müssen.
Stattdessen wird ein Verfahren, für dass es meines Erachtens (was wenig zählt) keine Notwendigkeit, keine Berechtigung mehr gibt ( ich habe im Rahmen meine zahnärztlichen Tätigkeit seit 1990 noch nie ein paraformaldehydhaltiges Präparat eingesetzt) und welches nach Ansicht der Fachgesellschaften nur noch in Ausnahmefällen, wenn überhaupt, zum Einsatz kommen sollte, weiterhin bezahlt und sogar höher bezuschusst als früher.
Das verstehe, wer will…
Ich will weder den Gebrauch von CHKM noch von LSD propagieren und ich bin froh, dass es ein Rauchverbot in der Öffentlichkeit gibt.
Aber – ich finde, es wird mit zweierlei Maß gemessen, wenn im Schatten jeglicher CHKM – Diskussionen die Tatsache nicht wegzudiskutieren ist, dass paraformaldehydhaltige Präparate Tag für Tag in deutschen Praxen zum Einsatz kommen.
Bei einer Dosierung (siehe Paracelsus), die, sofern auch nur die geringste Öffnung einen Austritt aus dem Zahn in den Knochen zulässt, ein Absterben des den Zahn umgebenden Knochens zur Folge haben kann.
