Im Jahr 2006 hatte diese Patientin im Alter von 17 Jahren in Folge eines Autounfalls erhebliche Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels erlitten. Neben mehrerer Frakturen im Bereich des Oberkiefers und des Orbitabodens war auch der Unterkiefer stark betroffen. Der Unterkiefer war im Bereich des Kieferwinkels und mesial des Zahnes 33 frakturiert. Die Zähne 32 und 41 waren avulsiert und konnten nicht reponiert werden.
Eine sehr aufmerksame Überweiserin nahm die von der Patientin geäusserten Beschwerden in Regio 33 ernst und fertigte ein Röntgenbild an. 3 Jahre zuvor war der Patientin in einer anderen Praxis beschieden worden, dass die Ursache der bukkalen Schwellung in der Region 33 nicht zu ergründen war.
Zahn 31 reagierte negativ auf den Kältereiz. Ausserdem fiel ihr eine kreisrunde intrakanaläre Aufhellung im mittleren Drittel des Zahnes 34 auf. Die Bitte der Überweisern war nunmehr, Licht ins Dunkel zu bringen.
Der elektrische Sensibilitätstest an 31 verlief positiv. Das Einzelbild und das DVT zeigen einen durchgehenden Parodontalspalt bei gleichzeitig starker Obliteration. Zahn 33 wies im mittleren Wurzeldrittel eine palpatorisch erhebbare Schwellung auf und war gering perkussionsempfindlich. An Zahn 34 fiel eine starke Rosafärbung der klinische Krone auf. Die Zähne 31,33 und 34 waren frei von Restaurationen.
Das DVT zeigt einige der Spätfolgen eines Frontzahntraumas:
Zahn 31 weist eine sehr starke Obliteration des Pulpakavums und des Kanalquerschnittes auf.
Zahn 33 zeigt distal im koronalen Drittel eine arretierte externe Resorption. Apikal imponiert eine ausgedehnte Aufhellung mit teilweisem Verlust der bukkalen Lamelle, sowie im Foramenbereich eine infektionsbedingte externe Resorption.
Bei der kreisrunden intrakanalären Aufhellung an Zahn 34 handelt es sich um den Bohrschacht einer vor langer Zeit entfernten Osteosyntheseschraube.
Wie wäre wohl die Therapieentscheidung ohne DVT ausgefallen?
Zwar war dieser für eine große prothetische Versorgung als Pfeilerzahn vorgesehen Zahn 16 parodontal schon ein wenig kompromittiert.
Das „Aus“ für ist jedoch leider iatrogen verursacht.
Besonders traurig, dass der behandelnde Kollege noch einen weiteren Behandlungsversuch unternehmen wollte. Dem widersprach die Patientin jedoch und suchte uns auf.
Leider ist nun wirklich kein Erhalt mehr möglich. Und es wäre so einfach gewesen. Vielleicht hätte eine bessere DVT Auflösung das Ganze verhindert?
Dieser Fall regte mich an ähnliche Behandlung zukünftig mit Bohrschablonen zu planen. Leider konnten wir es hier nicht umsetzen, da der Patient einen naheliegenden OP Termin bekam und die Behandlung sofort umgesetzt erden musste.
Der Patient stellte sich in unserer Praxis mit Beschwerden am Zahn 36 vor. Er gab Palpationsschmerzen vestibulär in Höhe des koronalen Wurzeldrittels an. Manchmal entstand auch eine Schwellung am Zahnfleisch. Es besteht kein Perkussionsschmerz, die Sondierungstiefen sind nicht pathologisch erhöht und der Lockerunfsgrad ist 0. Die vorhandene Wurzelkanalbehandlung zeigt eine inhomogene WF.
Röntegnologisch (DVT und Zahnfilm) zeigt seich apikal keine Aufhellung. Allerdings ist eine Osteolyse in der Bifurcation erkennbar. Diese ist als Zustand nach Perforation des Pulpenbodens im DVT erkennbar.
Wir haben nach eingehender Beratung mit dem Patienten entschieden, einen minimalinvasiven Eingriff durchzuführen. Der Patient steht vor einer neuen OP und hatte gerade mehrere OP überstanden. Deshalb war er sehr angespannt gegenüber größeren Prozeduren. Den Zahn wollte er unbedingt erhalten. Eine mögliche Revision ist auch noch möglich, nur wird dann eventuell auch eine Veränderung der vorhandenen ZE Versorgung notwendig.
In der Planung des Falles war ich sehr optimistisch die Perforation zielgenau an Hand des DVT aufzufinden. Nach „Kronentrepanation“ erfolgte die Gestaltung der Zugangskavität. An Hand des DVT hatten wir ausgemessen, daß dies problemlos bis ca. 6,5mm ohne Perforationsgefahr gelingen sollte. Nach diesen 6,5mm war immer noch nur weißer Kunststoff sichtbar. Erste Zweifel kamen auf, ob die Behandlung so reibungslos ablaufen könnte, wie gedacht. (Mittels Bohrschablone wäre vielleicht eine bessere „Zielführung“ möglich, allerdings nur mit rotierenden Instrumenten.) Die weiter Präparation der Zugangskavität nach apikal erfolgte mit Schallansätzen nach Massironi (Komet). Zunächst stellte ich mir Rand des distalen Glasfaserstift im koronalen Bereich als weiteren Orientierungspunkt dar. Nach Darstellung des intakten Pulpenbodens distal (Glasfserstiftorientierung) wurden die Kunststoffteile des alten Aufbaus mit den Massironi-Schallansätzen entfernt.
Nach Darstellung der Perforation erfolgte eine Desinfektion mit Natriumhypochlorit 3%. Danach wurde ein Widerlager mit Parasorb eingebracht und die Perforation mit ProRoot MTA verschlossen. Abschließend erfolgte die Einlage eines feuchten Peletim und der provisorische adhäsive Verschluss der Zugangskavität. Für den weiteren Aufbau des Zahnes wollte ich die Kontrolle des korrekten Abbinden des MTA und die Möglichkeit haben die Zugangskavität mit AlO auszustrahlen. Dies ermöglicht in unseren Händen eine sichere adhäsive Restauration. Im Folgetermin 2 Tage später erfolgte dies nach Kontrolle des MTA. Der weitere intrakoronale Aufbau erfolgte mit Ever Flow Bull und die koronale Restauration der Krone mit IPS Express direct nach Silanisierung.
Kritisch zu sehen ist die Nähe der Perforation zum mb Kanaleingang. Eine Infektion ist nicht auszuschließen. Dem Patienten wurden Nachkontrollen klinisch und röntgenlogisch in 3/6/12/24 Monaten empfohlen.
Über die weiteren Kontrollen werde ich hier gern berichten.
… gab es bei der nachfolgend beschriebenen Behandlung.
Alio loco waren die Zähne 36 und 37 alio loco im Zuge der Erneuerung der vorhandenen Kronen mit stuhlgefertigten Langzeitprovisorien versorgt worden. Bei der initialen endodontischen Behandlung konnte von den insgesamt 7 Kanalsystemen beider Zähne lediglich der MB des 36 instrumentiert werden.
Bereits das Einzelbild des 37 ließ, gemeinsam mit dem klinischen Befund (Sondierungstiefe mesiolingual 6 mm bei ansonsten gesunden parodontalen Verhältnissen) auf eine oder zwei Perforationen im 37 schliessen.
Im DVT konnte dies Vermutung bestätigt werden.
Es wurde ein zweizeitiges Vorgehen vereinbart. Aufgrund der radiologisch deutlich erkennbaren Randinkongruenz wurde nach Entfernung der temporären Krone, dem Rekonstruieren der Distalfläche der auf 36 verbliebenen Krone (36 und 37 waren verblockt und mittels RelyX-UniCem befestigt gewesen) Zahn 37 zunächst präendodontisch adhäsiv aufgebaut.
Nach absoluter Trockenlegung, Darstellung der Perforationen und Darstellung aller drei Kanaleingänge des 37 wurde die mesiolingual gelegene Perforation adhäsiv verschlossen.
Klinisch war erkennbar, dass es eine Kommunikation zur Mundhöhle gibt und das DVT zeigte eine supracrestale Lage. Ich bevorzuge für den adhäsiven Verschluss ein hochvisköses Flow-Komposit. Die distolinguale Perforation war knöchern begrenzt und wurde nach kollagenem Widerlager mit MTA verschlossen.
Anschliessend konnten alle Kanäle bis zum physiologischen Foramen aufbereitet werden.
Mesial wurden zur Gleitpfaderstellung und zur Aufbereitung ausschliesslich rotierende NiTi-Instrumente eingesetzt. Die Überprüfung der Arbeitslänge erfolgte mit Handinstrumenten der Größe 008.
Abschliessend galt es, nach adhäsivem Verschluss der Zugangskavität, den Aufbau zu präparieren und eine temporäre Krone zu erstellen, die adhäsiv befestigt wurde. So konnte in der zweiten Sitzung der Kofferdam leichter appliziert und die Behandlung beider Zähne (WF 37, WK/WF 36) abgeschlossen werden.
Zu meiner Überraschung erschien im Zahn 36 zwischen MB und ML klinisch eine kleine schmale Struktur, die sich als Middle Mesial erwies. Selbst im hochauflösenden DVT war dort nur im Entferntesten eine Ahnung von Kanaleingang zu vermuten. MB, MM und ML konfluierten kurz vor der deutlichen Distalkrümmung.
Gerne hätte ich auch für den 37 eine Einprobe der Masterpoints vorgenommen, doch musste ich hier, einmal wieder, aufgrund des nicht vorhandenen Platzes zwischen Klammer lingual und Zunge auf ein Röntgenbild unter Kofferdam verzichten. Erst die Abschlussaufnahme gab über das Gelingen Auskunft.
Dass es um das Wissen zur Behandlung traumatisch geschädigter Zähne nicht zum besten steht, werden sicher alle hier Mitlesenden aus eigener Anschauung häufiger erfahren haben.
Die Therapie dieses vor 18 Jahren verunfallten 11 ist jedoch so weit vom Erwartbaren entfernt, dass ich das präoperative Röntgenbild erst in der ersten von zwei Behandlungssitzungen richtig interpretieren konnte.
Einen in einer Mischung aus nekrotischem Gewebe und teilweise ausgehärtetem Komposit schwimmenden Glasfaserstift hätte ich überhaupt nicht erwartet. Ich vermutete hinter dem röntgendichten radioopakem Material eine Art von Wurzelfüllstange.
Warum bei einem Foramendurchmesser von ca. ISO 300 ausserdem eine den Zahn nach labial perforierende Vorbohrung notwendig war, wird auf immer ein Rätsel bleiben. Obwohl:
Vielleicht sollte der recht locker sitzende Stift ja durch die Führung in der Perforation eine gewisse Primärstabilität gewinnen. ;(
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung wurde der Glasfaserstift entfernt, die Perforation und das Kanalsystem gereinigt und CaOH2 eingelegt.
In der zweiten Sitzung konnte dann sowohl das Kanalsystem als auch die Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Um beim Anätzen vor adhäsivem Verschluss das MTA nicht zu kompromittieren, habe ich dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. Leider in einer etwas zu großen Schichtstärke, sodass nun radiologisch ein weniger röntgendichter Streifen sichtbar ist.
Gespannt, wie immer, bin ich auf das erste Recall.
Prämolaren mit drei Wurzeln sind aufgrund der zum Teil beengten intrakoronalen Platzverhältnisse immer eine Herausforderung.
Besonders schwierig jedoch, wenn die Kanalsysteme lang und besonders eng sind. Die Arbeitslänge des in der Erstintervention nicht aufgefundenen MB betrug 27 mm.
Die in der Furkation gelegene, sehr kleine Perforation, war da eine eher kleine Hürde, jedoch der Grund zur Überweisung.
Die ausgeprägte periapikale Pathologie lässt den Schluss zu, dass die Pulpanekrose bereits einige Zeit bestanden haben muss.
Als erstes galt es die vorhandene Zugangakavität so zu modifizieren, dass der bislang nicht aufbereitete MB sicher einzusehen war.
Nach initialem Spülen waren die zwischen MB und DB gelegene Perforation und das noch weiter mesial gelegene MB-Kanalsystem deutlich zu erkennen.
Die Erschliessung der engen Kanalabschnitte erfolgte in bewährter Weise mit ProFile 15/04, 20/04 und 15/06 bis etwas weiter als zum Beginn des unteren Wurzeldrittels. Dann konnten die apikalen Abschnitte mit Path Files bis zum Foramen aufbereitet werden (13,16,19). Die Behandlung erfolgte aufgrund der Komplexität zweizeitig.
Dabei wurde bewusst auf den sonst immer zuerst durchgeführten Perforationsverschluss verzichtet, da diese sehr klein war und das Manipulieren des MTA die Möglichkeit des Verbringen desselben in die bereits erweiterten Kanäle geboten hätte. Das mühsame Abdecken der sehr kleinen Orifizien mittels Schaumstoff konnte so ebenfalls umgangen werden.
Nach Obturation der Kanalsysteme mit BC Sealer und formkongruenter Guttapercha in der zweiten Sitzung wurde die Perforation mit Total Fill Putty verschlossen und beide bukkalen Orifizien mit warmer Guttapercha überdeckt.
Kleine Anmerkung zu den klinischen Bildern. Ich habe dieses Mal die Fotos bewusst nicht anders ausgerichtet, als sie während der Behandlung entstanden sind. Kein Drehen oder Vergrößern. Nur Drag & Drop aus dem Dateiordner in das Keynote-Template.
Interessant, dass der Blickwinkel mit etwas Übung identisch einzuhalten (Spiegelausrichtung) und nur bei den palatinalen Details eine abweichende Angulation zu bemerken ist.
Mehr als 90 % meiner endodontischen Tätigkeit besteht aus „Redentistry“ der neudeutsche Begriff von „Wiederholungszahnheilkunde“.
Die wenigen Erstbehandlungen kann ich im Monat an den Fingern einer Hand abzählen.
Insofern bin ich hinsichtlich von im Verlauf der Vorverhandlung eingetretenen Komplikationen einiges gewohnt.
Der nachfolgende Fall hat aber auch bei mir ein heftiges Fremdschämen ausgelöst.
Der Patient zeigte bereits nach den ersten Erläuterungen (Zahn 15, nicht aufbereitetes Kanalsystem, 23 WSR ohne WF, via falsa, dislozierte retrograde „Füllung“) bereits deutliche Zeichen von Verunsicherung. Sein von ihm so hoch eingeschätzter Hauszahnarzt hatte die Behandlungen durchgeführt und das, was ich wertungsfrei vortrug, passte so gar nicht ins bestehende Bild.
Und da war der Befund an Zahn 16 noch nicht erläutert!
Wird uns Zahnärzten diese „Ich-kann-alles“-Mentalität im Studium vermittelt? Wo wurde verpasst zu erklären, dass Kooperation mit spezialisiert arbeitenden Praxen kein ehrenrühriges Eingeständnis von Unvermögen ist. Und wenn das Nicht-Überweisen ein Zeichen von Unvermögen wäre, was ist dann das, was hier als Zwischenergebnis herausgekommen ist?
Dass ein 15, der im Einzelbild zwar zwei Wurzelkonturen zeigt, auch schon einmal ein zweites Kanalsystem aufweisen kann, sollte heutzutage allgemein verfügbares Zahnarztwissen sein. Den palatinalen Kanal nicht gefunden? Geschenkt. Hier wurde der Zahn nicht kompromittiert und eine Revisionsbehandlung ist problemlos möglich.
Ein stark obliteriertes Pulpakavum in einem oberen Eckzahn? Kann schon vorkommen. Nach dem halben Verschluss der mit Sicherheit als solche erkannten Via falsa den Zahn noch selbst zu resizieren, ohne dass es eine Wurzelfüllung gibt, zeugt schon von besonderem Selbstbewusstsein. Lässt aber auch jedes endodontologisches Basiswissen vermissen. Die schwebende retrograde „Füllung“ setzt dem Ganzen noch die Krone auf. Aber: auch hier ist eine erfolgreiche endodontische Behandlung noch möglich.
Dass das Drauflosbehandeln ohne großen Plan jedoch Methode zu haben scheint, lässt der 16 erkennen. Eine perfekt in den Pulpakammerboden angelegte Perforation und dabei keinen der stark obliterierten Kanäle auch nur angekratzt zu haben spricht Bände.
Wo bleibt hier das Patientenwohl?
Glücklicherweise ist der Vorbehandler keiner unserer Überweiser. Der Patient wurde von einem selbst spezialisiert arbeitenden Kollegen zur dreidimensionalen Diagnostik an uns überwiesen.
So bleibt mir wenigstens ein sehr diplomatisch gehaltener Befundbericht erspart.
Von der Häufung gleichgearteter Behandlungen innerhalb kurzer Zeitabstände habe ich in der Vergangenheit hier, hier oder hier berichtet.
Insbesondere in dieser Woche erfasst uns die Frontzahn-„Welle“. Ich werde in zukünftigen Beiträgen über die genauen Hintergründe der einzelnen klinischen Fälle berichten.
Hier also schon mal die 10 (!) Situation die wir in dieser Woche behandelt bzw. erstuntersucht haben in der Reihenfolge, wie diese bei uns „stattfanden“.
Ausgangssituation – Rö-Bild alio loco – vor prothetischer Neuversorgung bei Zustand nach endodontischer Behandlung und nachfolgender Resektion mit Beschwerdefreiheit
Leider entwickelte der Zahn kurz nach Eingliederung der definitiven Krone eine Fistel…
Übersehene laterale Aufhellung als Ursache der rekurrenten Beschwerden
Wir führten nach eingehender Beratung der Patientin (ärztliche Kollegin) eine Revision durch. U.a. Corona-bedingt verzögerte sich der Abschluss der Behandlung erheblich.
Positiv zu vermerken ist, dass der lange Zeitraum der Behandlungspause dazu geführt hat, dass bereits eine klare Heilungstedenz erkennbar ist…
Bei dem zweiten Patienten am Montag handelt es sich um den 10-jährigen Carlos.
Hier der sehr umfassende Arztbericht der Überweiserpraxis
Alio loco angefertigtes Diagnose-Röntgenbild
Fall III des Montags war der Behandlungsbeginn einer Revision bei Zustand nach endodontischer Vorbehandlung und Resektion
Alio loco angefertigtes Diagnose-Röntgenbild
Als klinisch etwas „tricky“ gestaltete sich die Entfernung des „unorthodox“ eingebrachten Glasfaserstiftes.
Der „Durchbruch“ gelang mittels diamantiertem Ultraschallansatz der schliesslich zu einer Lockerung des adhäsiven Verbunds führte.
Klinische Impressionen der Revision mit erkennbaren Glasfaser- und Guttaperchaanteilen nach Entfernung mittels Ultraschall
Die nächste Patientin war ein 19-jähriges Mädel, dass vor zwei Jahren beim Skifahren ein Frontzahntrauma erlitten hatte.
Klinischer imponierte mittlerweile eine deutliche Verfärbung die sich auch bei der Trepanation des Dentins deutlich präsentierte…
Diagnose-Röntgenbild (alio loco) und klinischer Blick auf das stark verfärbte Dentin bei der Trepanation
Die nächste 26-jährige Patientin konnte sich an kein Trauma in der jüngeren Vergangenheit erinnern…
während die Nachbarzähne eindeutlich vital reagierten zeigte Zahn 31 alle klinisch-radiologischen Zeichen eine Nekrose mit apikaler Pathologie…
Ausgangsröntgenbild (alio loco)
Bei dem nachfolgenden 67-jährigen Patienten stellte sich die Situation aufgrund seiner Vorerkrankungen (metastasierendes Prostata-CA mit geplanter Bisphosponat-Therapie) als etwas komplizierter dar.
Eine Entfernung weiterer Zähne soll unbedingt vermieden werden…
OPG (alio loco)Zahn 32 mit apikaler Parodontitis und stark obliterierten Kanalsystemen
Als nächstes in der Woche stand die Behandlung eines 12-jährigen Jungen an, bei dessem Eckzahn eine ungewöhnliche Resorption evident geworden war. Klinisch und radiologisch hätte ich diese eigentlich als primär extern eingestuft… obgleich die „Eintrittspforte“ inzisal zu liegen schien…
Klinische Impressionen der Resorption
Bei dem Eckzahn dieser 66-jährigen Patientin gelang es dem Zuweiser nicht das Kanalsystem aufzufinden…
Diagnose-Röntgenaufnahme (alio loco)
Bevor es zu einer Perforation kam überwies er die Patientin zu uns…
Zustand nach Trepanationsversuch (Röntgenbild alio loco)
Fall Nummer neun ist wieder ein Traumafall.
Leider ist die Prognose der unphysiologisch gelagerten Zähne nicht optimal…
Und auch in dem 10. Fall war eine traumatische Verletzungini Form einer unkomplizierten Kronenfraktur der Grund für eine anstehende Behandlung…
Diagnose-Röntgenbild vor ca. 1 Jahr12 Monate später zeigt sich eine eindeutige apikale Parodontitis an Zahn 41
Demnächst berichte ich Ihnen also weiter von dieser Frontzahn-„Welle“…
Dieser 11 wurde durch mehrere endodontische Behandlungsversuche und die nachfolgenden restaurativen Massnahmen in seiner Hartsubstanz sehr stark reduziert.
Nach der Neuversorgung mit einer vollkeramischen Krone und der in diesem Zusammenhang erfolgten Insertion eines Glasfaserstiftes entwickelte die Patientin eine palatinal gelegene Schwellung und eine bukkale Fistelung.
Nach der Auswertung der klinischen und radiologischen Befunde sprach ich die Empfehlung aus, den Zahn aus Gründen der besseren Vorhersagbarkeit entfernen zu lassen und eine implantologische Behandlung durchführen zu lassen. Die Frage der Patientin, ob den nicht irgendeine Möglichkeit bestünde den Zahn zu erhalten, beantwortete ich à la Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber … .
Die bei der Präparation des Stiftbettes aufgetreten Perforation nach palatinal lag subcrestal und wäre mit MTA vorhersagbar zu verschliessen.
Die Obturationsmassen sollten angesichts der Weite des Kanalsystems zu entfernen und die nachfolgende Desinfektion problemlos möglich sein.
Unter Umständen liesse sich das kranial und palatinal der Wurzelspitze gelegene Fremdmaterial orthograd entfernen. Falls nicht und würde sich beim Reclam eine fehlende Ausheilung im Periapkalbereih zeigen, so wäre das Fremdmaterial durch einen mikrochirurgischen Eingriff zu entfernen.
Die Empfehlung meinerseits lautete jedoch : implantologische Versorgung.
Nach einer Woche teilte uns die Patientin mit, dass sie den Erhaltungsversuch wünsche.
Derselbe erfolgte zweizeitig. Zu meiner großen Überraschung fehlte intrakanalär jegliches Obturationsmaterial. Stattdessen gab es zwei Glasfaserstifte, die beide bis ins Parodont reichten. Während sich der palatianl perforierende Stift noch recht angenehm entfernen liess, war das Reduzieren des bis apikal reichenden Stiftes mittels Muncebohrern und Endosonore-Feile schon ein blutdrucksteigerndes Unterfangen.
Aus der palatinalen Perforation trat spontan Pus aus. Apikal kam es nur zu einer kurzfristigen Blutung. Nach ausreichender Irrigation wurde CaOH2 eingelegt und der Zahn adhäsiv verschlossen.
Zu Beginn der zweiten Sitzung zeigte sich der Zahn 11 beschwerdefrei. Somit stand der Obturation nichts mehr im Weg. Zunächst wurde die apikale Perforation nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA verschlossen. Nachfolgen wurde die palatinale Perforation in gleicher Weise versorgt. Das Entfernen des periapikalen Fremdmaterials gelang weder in der ersten, noch und er zweiten Behandlungssitzung. Die Patientin wurde daher nochmals auf die mögliche Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs hingewiesen und angehalten, sich mit dem behandelnden Kieferorthopäden in Verbindung zu setzen, um den palatinalen Retainerdraht erneuern zu lassen.
Mehr als drei Jahre nach Abschluss der Behandlung stellte sich die mittlerweile ins Ausland gezogene Patientin erneut in unserer Praxis vor. Während das 2D-Kontrollbild nur das mittlerweile lageverändete Fremdmaterial, jedoch keine apikale Aufhellung erkennen liess, zeigte das kleinvolumige DVT eine deutliche Aufhellung um das Fremdmaterial herum und eine vollständige knöcherne Ausheilung im Bereich der palatinalen Perforation. Klinische ar der Zahn vollkommen beschwerdefrei, hatte sich jedoch – ein Retainerdraht wurde von kieferorthöpädischer Seite als nicht notwendig erachtet – mangels Retention um ca. 1mm elongiert.
Beim kurz auf das Recall durchgeführten mikrochirurgischen Eingriff wurde, um das palatinal des Apex vorhandene Fremdmaterial zu erreichen, die Wurzelspitze um ca. 1 mm gekürzt. Zusammen mit der Breite der Free ergab sich ein ausreichend weiter Zugang, um mittels feiner Handinstrumente die periapkal vorhandenen Fremdmaterialien zu entfernen.
Hierbei handelt es sich nicht, wie von mir vermutet um Guttapercha, sondern um ein anthrazitfarbenes zementähnliches Material, vielleicht ein MTA-ähnliches Material.
Beeindruckend finde ich den Umstand, dass im postoperativen Einzelbild vom im OP-Situs deutlich sichtbaren knöchernen Defekt so gut wie nichts zu erkennen ist. Und jetzt beurteile jeder für sich selbst, wie verlässlich die Beurteilung der periapikalen Knochenstrukturen im Einzelbild ist.
Traurig, aber eine häufig anzutreffende Situation.
Nach durchgeführter endodontischer Behandlung wurde dieser Eckzahn bei der Durchführung der Vorbohrung für einen Zirkonoxidstift lateral perforiert.
Ein Umstand, der angesichts der mit großer Sicherheit auftretenden Missempfindung und der begleitenden Blutung zumindest stutzig machen sollte. Dem Stift wurde angesichts des fehlenden Ferrules offensichtlich nicht viel zugetraut.
Wie sonst erklärt sich sonst die Präparation einer muldenförmigen Auflage in die distaopalatinale Fläche der vollkeramischen Krone des 12. Eine parodontalhygienisch nicht zu lösende Situation, zumal es nur eine Auflage mit entsprechend bakteriell kontaminierten Spalt zwischen Extension 13 und Auflage 12 war.
Um eine Abheilung der parodontalen Gewebe insbesondere distal des 12 zu ermöglichen, wurde der durch die Muldenpräparation entstandene Defekt an 12 adhäsiv ergänzt, bevor die endodontische Behandlung des 13 begonnen wurde. Nach präendodontischem Aufbau konnte dann Kofferdam gelegt und der Zirkonxidstift entfernt werden.
Die Entfernung erfolgte, wie immer bei Zirkonoxidstiften, mittels Ultraschallansätzen. Aufgrund der bestehenden Fistelung wurde nach Reinigung der Perforationsstelle CaOH2 eingelegt und der Zahn temporär verschlossen. Um ein ungewolltes Dezementieren der temporären Krone zu vermeiden, befestige ich in Fällen stark reduzierter Hartsubstanz einen Glasfaserstift adhäsiv und befestige die temporäre Krone mit RelyXUniCem.
In der zweiten Behandlungssitzung war die Fistelung vollständig abgeheilt und der Zahn beschwerdefrei. Nach Einzelzahnisolierung erfolgte dann die erneute Trepanation, wobei der ausreichend weit dimensionierte Glasfaserstift einen fast nicht erwähnenswerten Umweg bedeutete.
Nach Darstellung der Perforation – die ursprünglich vorhandenen Wurzelfüllmaterialien hatte ich bewusst belassen, um eine Verbringen von MTA-Bestandteilen in den Originalkanal zu verhindern – wurde diese mit MTA verschlossen und dasselbe mit Ultrablend abgedeckt. So kann ein Auswaschen des aufgrund der geringen Schichtstärke hier ein wenig anfälligeren MTA verhindert werden.
Erfreulich das Recall nach 7 Monaten. Erstaunlich, wie die voranschreitende Ausheilung die bei der medikamentösen Einlage offensichtlich herausgepressten CaOH2- Anteile „zusammengeschoben“ hat.
Der zuweisende junge Kollege hatte mich am Telefon schon vorgewarnt…
„Ich glaube, ich habe den Zahn bei dem Trepanationsversuch perforiert…“
Was soll ich sagen…
er hatte auf jeden Fall mal recht mit seiner Annahme…
Prä-OP
Schräg gerichteter Blick in die Kavität. Bei dem Trepanationsversuch wurde auch der unter der Furkation liegende Knochen um ca. 2-3 mm an Höhe reduziert.
Im ersten Termin erfolgte zunächst das Auffinden der Kanalsysteme mit nachfolgender Präparation und Injektion einer medikamentösen Einlage. Nach Applikation eines resorbierbaren Widerlagers (Kollagen) erfolgte zum Abschluss der Therapie dann die Perforationsdeckung mittels Biodentine.
Im darauffolgenden zweiten Termin konnte dann bei Beschwerdefreiheit die Obturation mittels hydraulischem Zement und Guttapercha sowie Verschluss der Zugangskavität mittels Komposit durchgeführt werden.
Masterpoint- und Downpack-Aufnahme
Post-OP mit Blick auf Biodentine-Deckung
Prä-OP vs Post-OP
Die Zeit muss zeigen, ob durch die „ordentliche Perforation“ eine dauerhafte Schädigung der Bifurkation entstanden ist…
In den hier, unter der Bezeichnung „Pick, Pick“, in loser Reihe vorgestellten Fällen möchte ich Revisionen mit Problemen vorstellen. Das heißt – Revisionen mit Blockierungen, Begradigungen, Kanalverlagerungen, Resorptionen, etc. An Hand dieser Fälle stelle ich mein Vorgehen vor.
Die Ausgangsröntgenbilder aus dem ersten Fall möchte ich heute zeigen.
Bereits im 2D Röntgenbild und im klinischem Bild zeigen sich verschiedenste Schwierigkeiten. Welches Probleme schätzen Sie an Hand der Bilder als schwierig ein?
Die heutige Fallvorstellung hat schon einige Zahnärzte schwer beschäftigt.
Wir empfahlen die Extraktion und Implantation.
Von implantologischer Seite wurde der Patientin der Versuch einer Erhaltung des Zahnes 11 „so lang, wie möglich“ unbedingt nahe gelegt.
Was nun?
Behandlung ablehnen? Experiment wagen, weil es nun nicht mehr viel schlimmer kommen kann? Wir ( Patientin, Parodontologe und Endodontologe) haben uns nach eingehenden Beratungen für ein Erhaltungsversuch entschieden.
Zur Anamnese:
Die Patientin ist zahnärztliche Fachangestellte. 30 Jahre.
Kurzanamnese lt. Patientin:
– Sturz auf Frontzähne im Kindesalter (Datum unbekannt)
– Jan. 2005 WKB des obliterierten Zahnes 11 mit Via Falca
– Okt. 2007 Knochenaufbau und Membran an Perforationsstelle
– Dez. 2007 internes Bleaching mit erneuter Perforation
Klinische Situation:
11 massive eitrige Taschenexsudation seit Jahren, Lockerungsgrad 0, Sondierungstiefen labial 8mm, pd 4mm, p 2mm, pm 2mm, kein Perkussionsschmerz
Behandlung: Die wichtigsten Dinge habe ich kommentiert. Der chirurgische Part wurde von einer Parodontologin in unserer Praxis übernommen. Zum chirurgischen Part: Nach Präparation eines buccalen Mukoperiostlappens von Zahn 12 bis 22 im Sinne einer papilla preservation technique, wurde die ehemalige Perforation dargestellt. Das dort vorhandene Kompositmaterial wurde bis auf das von intrakanalär applizierte Komposit entfernt. Durch die Verwendung von Surgitips war es möglich, den Bereich der Kavität optimal trocken zu halten. Diese hielten atraumatisch während der Füllungslegung das gingivale Gewebe ab und führten über leichte Kompression zur Reduktion des Blutflusses. Der adhäsive Verschluss erfolgte nach SÄT und Applikation des Adhäsivsystems Optibond FL mit Grandioflow WO und im cervicalen Bereich mit Grandioflow A3. An der distalen Schmelz-Zementgrenze des Zahnes 11 war eine weitere Perforation erkennbar. Der Verschluss dieser wurde ebenfalls wie beschrieben durchgeführt.
Der Nahtverschluss erfolgte interdental als double-o-Naht mit Seralene 5.0. Der Wundheilungsverlauf gestaltete sich komplikationslos. So konnten nach 7 Tagen die Nähte entfernt werden.
Letzte Woche fragte ich an dieser Stelle nach der Mutter aller ????
Wer, den Satz zu Ende führend, mit „die Mutter aller Perforationen“ geantwortet hat, der lag richtig.
Betrachtet man hierzu die nachfolgenden Videos, wird man allerdings zugeben müssen, daß das Ausmaß der Hartsubstanzdestruktion am Zahnfilm-Röntgenbild nicht einmal annähernd abgeschätzt werden kann.
Die 45 jährige Patientin stellte sich auf Überweisung des Hauszahnarztes am 28.01.2015 zur Weiterbehandlung des im Notdienst an Heiligabend 2014 alio loco initial wurzelkanalbehandelten Zahnes 16 vor.
Der Zahn 16 war vor der endodontischen Initialbehandlung stark symptomatisch (Schmerzskala 8), nach der Behandlung liessen die Schmerzen für mehrere Tage nach (Schmerzskala 3), um dann wieder zuzunehmen. Bei Vorstellung in unserer Praxis war der Zahn schmerzfrei, die Patientin vermied es allerdings, auf dem Zahn zu beissen. Die PA-Messung an 6 Messpunkten ergab Taschentiefen von 2mm, der Zahn 16 war klopfempfindlich.
Erst nach Entfernung des provisorischen Füllungsmaterials offenbarte sich das ganze Ausmaß der Zerstörung, wenngleich das prätherapeutisch angefertigte DVT schon die Aussage zuliess, das die Prognose des Zahnes eher pessimistisch eingeschätzt werden muss. Vor Einführung der Tri-Silicate in die Zahnmedizin wäre sogar von vornherein ein solcher Zahn als zweifelos nicht erhaltungsfähig eingestuft worden.
Heute besteht zwar grundsätzlich eine nicht vorhersagbare Chance der Erhaltungsfähigkeit des Zahnes, dennoch ist angesichts der für die Wiederherstellung des Zahnes aufzuwendenden Kosten und des nicht vorhersagbaren Risikos des Zahnverlustes der Extraktion mit nachfolgender Implantation oder Brückenversorgung der Vorzug gegenüber heldenhaftem Bemühen zum Zahnerhalt zu geben.
Die Patientin fragte allerdings nach dieser Empfehlung zur Extraktion, ob es denn gar keine Möglichkeit des Zahnerhaltes gäbe. Sie wolle sich den Zahn nur ziehen lassen, wenn alle Möglichkeiten des Zahnerhaltes ausgeschöpft seien.
Ehrlicherweise muss man an dieser Stelle, angesichts der Möglichkeiten, die uns Materialien wie MTA und Biodentine an die Hand geben, die Frage in den Raum stellen, was man verlieren könne in einer solchen, scheinbar hoffnungslosen Situation, wenn man einen ultimativen Erhaltungsversuch unternähme, sofern wie in diesem Falle die Patientin dies unbedingt wünscht und bereit ist, das Risiko des Zahnverlustes aller Rettungsbemühungen zum Trotz einzugehen.
Am 05. 02.2015 erfolgt die Versorgung des Zahnes 16 mit einer dentinadhäsiven Composite- Restauration. Am Tag darauf die Trepanation, die klinisch dann das ganze Ausmaß der Perforation offenbart.
Es erfolgt die Deckung des rund 22 Quadratmillimeter großen Perforationsdefektes mittels Biodentine. Die Möglichkeit, einzeitig nach Wartezeit von ca. 15 Minuten post Applikation mit der Behandlung weitermachen zu können, ist insbesondere bei wie im vorliegenden Fall nicht ortsansässigen Patienten ein großer Vorteil. Die Perforation ragte in den Bereich des mesiobukkopalatinalen Kanals hinein. Die Notwendigkeit, den Defekt decken zu müssen, gleichzeitig jedoch die Penetration und Erweiterung des Kanals sicherzustellen, ohne die Perforationsdeckung wieder zu kompromittieren oder gar zunichte zu machen, stellte eine weitere große Herausforderung dar.
WF-Kontrolle 05.05.2015
Letztendlich gelang die Wurzelkanalbehandlung in weiteren Sitzungen am 16.02.2015, 24.04.2015 und 05.05.32015 unter Berücksichtigung der vorliegenden extrem schwierigen Ausnahmesituation reibungslos. Die bis nach apikal getrennt voneinander verlaufenden sehr engen Wurzelkanäle in der mesiobukkalen Wurzel sowie der distobukkale Kanal werden bis zu 35.06 aufbereitet, der palatinale Kanal bis 60.04.
WF-Kontrolle 20.11.2015
WF-Kontrolle 19.05.2016
Es erfolgten Nachkontrollen am 20.11.2015 und 19. Mai 2016. Der Zahn 16 war in all der Zeit vollkommen unauffällig bei im Röntgenbild stabiler Knochensituation und Taschentiefen von circulär weniger als 3 mm, weshalb 12 Monate post WF eine Empfehlung zur Kronenversorgung des Zahnes durch den Hauszahnarzt gegeben und das Recallintervall auf 12 Monate hochgesetzt wird.
Am 20.10. 2016 sucht die Patientin wegen einer unklaren Schmerzproblematik im rechten Oberkiefer überraschend zur ausserplanmäßige Kontrolle unsere Praxis auf. Die vorhandene klinische Symptomatik (starke Heiß Kalt-Empfindlichkeit vor einigen Tagen, jetzt nachlassend) deutet eher nicht auf den Zahn 16 als Schmerzauslöser hin.
WF-Kontrolle 20.10..2016
Klinische Kontrolle, Röntgenbefund und PA – Befund des Zahnes 16 sind weiterhin unauffällig.
Nach vielen Jahren im „Geschäft“ muss ich offensichtlich aufpassen, dass ich mit den zum Teil stark suboptimalen Ergebnissen von ohne Vergrößerung durchgeführten Erstbehandlungen im Hinterkopf (Instrumentenfrakturen, Perforationen, Begradigungen, Stufen) nicht vorschnelle Schlüsse ziehe.
Dies verdeutlicht nachfolgendes Beispiel:
Ein 77-jähriger Patient stellt sich bei mir zur Beratung vor. Ihn plagen an- und abschwellende Beschwerden am Zahn 36. Dieser ist der distale Pfeiler einer dreigliedrigen Brücke. Insbesondere Warmes ist sehr unangenehm.
Klinisch imponiert eine in der bukkalen Furkation gelegene aktive Fistelung und eine deutlich angeschwollene marginale Gingiva. Die alio loco angelegte Trepanationsöffnung ist stark nach bukkal ausgedehnt und sicher nicht in der Lage einen Einblick auf alle Kanalorifizien zu geben.
Die klinische Sondierungstiefe beträgt bukkal in der Furkation 7 mm.Eine Zahnlockerung besteht nicht. Alle anderen Sondierungstiefen sind innerhalb physiologischer Grenzen.
Das mit einer in die Fistelöffnung eingeführten Guttaperchastange erstellte präoperative Einzelbild zeigt einen sehr zylindrischen und an der Guttaperchaspitze endenden aufgehellten Schacht.
Das aufgrund einer klinisch deutlichen Randinsuffizienz des Zahnes 34 angefertigte Einzelbild rundet das Bild ab.
Erstüberweisung einer Kollegin „um die Ecke“, die schon seit vielen Jahren dort niedergelassen ist. Suboptimaler Randschluss an 34, Lage der Zugangskavität, interradikulär gelegener Aufhellungs-Schacht: Das ist eine Perforation, ist doch glasklar.
Diplomatische Aufklärung, dass es notwendig sein kann, eine iatrogene Perforation zu verschliessen.
Das präoperative DVT lässt eine solche jedoch nicht erkennen.
Vielmehr einen großen, in der Furkation mündenden Seitenkanal in der distalen Wurzel und eine deutliche Aufhellung an der mesialen Wurzel.
Die rote Cursorlinie zeigt die Lage des Seitenkanals, der auch klinisch zu visualisieren war.
Eine Perforation war definitiv nicht vorhanden. Dafür in D eine Menge kleiner Dentikel.
Heute dann die initiale endodontische Behandlung mit Darstellung der deutlich eingeengten Kanalorifizien und nach chemo-mechanischer Aufbereitung der stark obliterierten Kanalsysteme die medikamentöse Einlage und der temporäre Verschluss. Die überweisende Kollegin hatte den Ernst der Lage erkannt und rechtzeitig aufgehört zu suchen.
Meine Lehre? Erst die vollständige Diagnose durchführen, bevor ich mich in Spekulationen verliere.
Goldkronen kennt jeder von uns zur Genüge. Waren sie früher eigentlich Standard, werden sie immer weniger, da sie den meisten Patienten ästhetisch nicht mehr genügen, und die bereits eingesetzten scheiden dahin, sehr oft durch Abnutzung und Verschleiss von okklusal. Das kennt jeder Zahnarzt.
Komplett neu für mich war deshalb eine Perforation einer alten goldenen Vollgusskrone von mesial. Hatte ich bis dato noch nie gesehen. Therapie bleibt gleich, Neuanfertigung.
Ursachen?
Verschleiss durch Abnutzung fällt eher aus, entweder ein Herstellungsfehler wie Gusslunker, wahrscheinlicher aber eine Stelle, die während der Herstellung perforiert, mit Lot wieder verschlossen wurde, und im Laufe der Jahrzehnte wieder aufging.
In dem hier und hier beschrieben Fall liegt das erste Recallbild nach 6 Monaten vor.
Unsere Einschätzung ist verhalten optimistisch.
Ein chirurgische Intervention ist derzeit nicht notwendig und wir hoffen auf einen weiter positiv verlaufenden Heilungsprozeß.
Vor circa acht Jahren stellte sich die nachfolgende Patientin erstmals bei mir vor.
Zahn 22 sollte nach Meinung des Hauszahnarztes entfernt worden.
Seine Diagnose lautete perforierende interne Resorption.
Klinische Situation vor Behandlungsbeginn
Nach eingehender Abwägung aller Vor- und Nachteile entschieden wir uns damals gemeinsam für einen weiteren Erhaltungsversuch des Zahnes.
Nach chemo-mechanischer Reinigung und nachfolgender Obturation des Kanalsystems mittels Guttapercha & Sealer (in zwei Terminen) wurde die sehr weit krestal gelegene Perforation mittels MTA verschlossen.
Letzte Woche wurde die Patientin nun wieder bei mir vorstellig.
Leider musste ich nun mit acht Jahren „Verspätung“ auch für die Extraktion des Zahnes stimmen…
Wäre dieser Misserfolg Ihrer Meinung nach vermeidbar gewesen ?
Was hätte ich anderes machen können?
Oder sollte ich mich darüber „freuen“, dass wir acht Jahre „von der Uhr“ genommen haben?
Den Fall haben wir hier angefangen vorzustellen.
Nach der Entfernung der Guttaperchastifte haben wir mehr als 15 Minuten ein eitriges Exsudat abgesaugt. Die Entfernung des Guttaflows (Roeko) erwies sich als sehr schwierig auf Grund einer interradikulär gelegenen Stripperforation im koronalen Bereich der mesialen Wurzel und einer apikalen Perforation.
Nach ultraschallaktivierten Spülung mit NaOCl (3%) und Zitronensäure (10%) erfolgte eine CaOH Einlage. Apikal ließ sich nicht alles Guttaflows (Roeko) entfernen.
In der zweiten Sitzung konnten noch alle im einsehbaren Bereich liegenden Guttaflowreste entfernt werden. Apikal konnte der weiter Verlauf des Kanalsystems auf Grund einer massiven Stufenbildung nicht sondiert werden. Da die Patientin vollkommen schmerzfrei war erfolgte der apikale Verschluß der Perforation mit ProRoot MTA und ebenso der Verschluss der Stripperforation. Das distale Kanalsystem wurde thermisch nach Schilder mit Guttapercha obturiert. Die Kavität wurde mit Composite verschlossen.
Apikal konnte ein Austritt des CaOH nicht verhindert werden obwohl dieses mittels längenmarkierter Kanüle bis kurz vor der apikalen Perforation inseriert wurde.
Die fehlende apikale Aufbereitung ist ein Risiko. Ob diese Bereiche desinfiziert werden konnten, oder nie infiziert waren wird die Zeit zeigen. Eine apikale Resektion und apikale Kürettage der mesialen Wurzel würde ich dann der Patientin empfehlen.
Die Patientin hatte stellte sich mit akuten Aufbissbeschwerden bei ihrem Hauszahnarzt vor. Es drängte, da die Patientin ein Auslandsjahr machen wollte. Der Zahn 37 wurde trepaniert, offen gelassen und die Patientin hatte 1 Jahr keine Beschwerden.
Nach dem Jahr wurde der Zahn endodontisch behandelt und gefüllt.
Jetzt ist alles wieder gut, dachte die Patientin vor nicht all zu langer Zeit.
Sie begann eine Lehre in einer Praxis mit kieferchirurgischem Schwerpunkt.
Wenige Monate nach Lehrbeginn begannen die Beschwerden, welche sich innerhalb von einem Wochenende in einen perimandibulären Abszess steigerten. Dieser wurde in der Ausbildungspraxis behandelt. Zeitgleich wurde die Patientin uns überwiesen. Es wurde keine Wurzelspitzenresektion durchgeführt. (Röntgenlogisch könnte man dies als indiziert betrachten.)
Ein Beispiel für einen endodontisch vorausschauenden und informierten Kieferchirurgen!
In unserer Behandlung zeigte sich, daß die Patientin eine eingeschränkte Mundöffnung hat und zusätzlich ein stark erhöhter Speichelfluss besteht. Mit dem angelegten Kofferdam und einem Aufbissblog kontralateral war das Problem deutlich geringer ausgeprägt.
Wahrscheinlich wäre dies die einfachste Lösung gewesen, die darauffolgenden Probleme gar nicht in diesem Ausmaß entstehen zu lassen.
Das Kofferdam anlegen dauerte 60 Sekunden mit 20 Sekunden Aushärten des Fastdam zur Abdichtung.
Anbei die ersten klinischen Bilder dieses Falles und das Ausgangsröntgenbild.
Im Sommer 2015 hatte ich an dieser Stelle über die Behandlung dieses oberen seitlichen Schneidezahns berichtet.
7 Monate nach der endodontischen Therapie zeigt sich der Zahn klinisch vollkommen symptomfrei. Radiologisch ist eine deutliche Verkleinerung der lateralen Aufhellung zu erkennen. Ob es ein langfristiger Behandlungserfolg werden wird, wird die Zukunft zeigen.
Gefühlt häufen sich bei uns in der Praxis die endodontologischen Behandlungen an Frontzähnen nach Trauma. Darüber habe ich bereits hier und hier berichtet.
Nach Entfernung des Wurzelfüllmaterials und eingehender chemo-mechanischer Reinigung mit nachfolgender Applikation von Ca(OH)2 erfolgte der Abschluss der Behandlung einige Wochen später. Aufgrund der ausgeprägten Osteolyse kam in diesem Fall vor der MTA-Applikation Kollagen als Widerlager zur Vermeidung einer Zement-Extrusion zum Einsatz. Abschliessend wurde ein Glasfaserstift adhäsiv zementiert und die Zugangskavität mit Komposit verschlossen.
postoperative Situation nach MTA-Apexifikation
Ich bin guter Dinge, dass die Nachkontrollen einen positiven Heilungsverlauf dokumentieren werden, obgleich für die Entfernung der Invagination einiges an Zahnhartsubstanz entfernt werden musste.
Wie die nachfolgenden (z.T bewegten) Bilder zeigen wird uns die Thematik der Frontzahnbehandlungen auch in den nächsten Wochen und Monaten beschäftigen…
Zustand nach Frontzahntrauma vor mehr als 30 Jahren mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion vor ca. 5 Jahren nach erneuter Exazerbation; nun neuerliche moderate Schwellung Regio des Neoapex, Röntgenaufnahme alio loco – geplante Behandlung: orthograde Revision etc. mit Verschluss des Neoapex mittels MTA
Zustand nach alio loco „begonnener“ Wurzelkanalbehandlung und dort fehlender Auffindbarkeit des Wurzelkanalsystems -(geplante) Behandlung: orthograde Wurzelkanalbehandlung nach Identifikation des Kanalsystems unter Mikroskop-Vergrößerung
Zufallsbefund einer ausgeprägten asymptomatischen apikalen Osteolyse bei Zustand nach alio loco durchgeführter endodontisch-prothetischer Behandlung einer 16-jährigen Patientin vor circa zwei Jahren – geplante Behandlung: orthograde Revision mit intrakanalärer Diagnostik zur weiteren Klärung der primär lateral gelegenen Osteolyse; Verdacht auf laterale Wurzelperforation durch Stiftbettpräparation
Zustand nach Frontzahntrauma (Ball in Gesicht) vor circa zwei Wochen;Verdacht auf horizontale Wurzelfraktur – Röntgenaufnahmen alio loco
Hier Ausschnitte des entsprechenden DVTs zur Absicherung der Diagnose:
Und der letzte Fall verdeutlicht leider sehr sehr anschaulich, welchen Leidensweg diese Patienten zum Teil beschreiten (müssen).
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion
Zustand nach multiplen „Wurzelspitzenresektionen“ in Oberkieferfrontzahnregion – Einzelzahnröntgenaufnahmen – alio loco
Hier Ausschnitte des daraufhin angefertigten DVTs der Region.
Ein weiterer Versuch der Zahnerhaltung fällt in meinen Augen definitiv in die Kategorie -heldenhafte Bemühungen- …
Gestern stand die Behandlung der palatinal gelegenen pulpaperforierenden Resorption bei Zahn 11 an. Da sich nach Applikation des Lokalanästhetikums eine Kommunikation der Perforation zum Sulkus sondiert liess schied eine intrakanaläre Deckung des Prozesses (z.B. mit MTA) für mich in diesem Fall aus. Somit folgte ein kleiner chirurgischer Eingriff. Nach Bildung eines Muko-Periost-Lappens (Cave: N. palatinus) wurde dieser mittels „Guttapercha-Pfropfen“ aus dem OP-Feld gehalten und der Defekt nach „Ausräumung“ der Resorption mit nachfolgender kleiner Osteoplastik mittels Kompositfüllung (Clearfil SE Bond & Tetric Beach XL) gedeckt. Voraussetzung hierfür war eine entsprechende Hämostase. Dank Vasokonstriktorzusatz von 1:40.000 in dem von uns teilweise verwendeten Lokalanästhetikums (Xylonor 2% Special) ging dies erstaunlich gut. Unterstützend kamen (wie hier bereits beschrieben) ferner Racellet® Pellets zur Anwendung.
Zustand nach Kompositfüllung bei perforierender externen invasiver zervikalen Resorption palatinal
Über den weiteren Behandlungsverlauf werde ich demnächst berichten…
P.S.: Als kleines Feierabend-Highlight erreichte mich gerade noch diese Mail. Sie fällt in die Kategorie =Vertrauensbildende Massnahmen in der Endodontie – Lokalanästhesie=
Kurz zur Vorgeschichte: Bei dem nachfolgenden Patienten war alio loco erfolglos versucht worden eine irreversible Pulpitits zu therapieren. Trotz zahlloser Ampullen Lokalanästhetikums in verschiedenen Anwendungsarten (Infiltration bukkal und palatinal, intraligamentär…) war es nicht möglich den Patienten annähend schmerzarm/frei zu behandeln.
Ausgangssituation mit tiefer Sekundärkaries 27 distal
Laut Patientenangaben kenne er dieses „Phänomen“ und es sei grundsätzlich sehr schwierig ihn ausreichend zu „betäuben“. Daraufhin wurde die Behandlung abgebrochen und eine Therapie in Vollnarkose empfohlen.
Nach Rücksprache mit dem behandelnden Kollegen wurde jedoch ein weiterer „Anlauf“ genommen. Meine Empfehlungen lauteten:
Neben der Infiltrationsanästhesie sollte ferner eine Leitungsanästhesie in Form einer Tuberanästhesie erfolgen. Das klinische Vorgehen des im Englischen als Posterior superior alveolar nerve block (=PSA) bezeichneten Verfahrens wird in diesen beiden Videos (II) exzellent dargestellt. Ferner sollte der Patient circa 30-45 Minuten vor Behandlungsbeginn 600mg Ibuprofen sowie 500mg Paracetamol einnehmen. Idealerweise wäre ein Behandlungsbeginn gegen 14:00 (Stichwort:Chronobiologie) zu wählen.
Und so ging es weiter:
Hallo Herr Decker,
ich möchte mich ganz herzlich für den Tipp bei Herrn XYZ bedanken, eine Tuberanästhesie durchzuführen. Hierdurch war eine vollständige Betäubung möglich und wir konnten die Wurzelkanal-Behandlung an Zahn 27 dann schmerzfrei durchführen.
Noch einen schönen Abend,
viele Grüße,
xxx
Mein Fazit lautet daher: Auch wenn eine Tuberanästhesie nur in Ausnahmefällen indiziert ist konnte sie dem Patienten in diesem Fall eine Vollnarkose ersparen. Das nenne ich eine vertrauensbildende Massnahme
Wie eigentlich nicht anders zu erwarten stellt sich der Zahn nach Wurzelkanalfüllung im Einzelzahn-Röntgenbild recht „unspektakulär“ dar.
post op Röntgenaufnahme
prä op vs. post op
Ich hoffe auf eine 3D-Nachuntersuchung in 6 (-12) Monaten, um besser beurteilen zu können, inwieweit wir der Anatomie und dem bakteriellen Problem gerecht werden konnten…
Die Wurzelkontur von 11 lässt im Vergleich zum Zahn 21 eine apikale externe Resorption vermuten. Apikal labial ist extrudiertes Fremdmaterial zur erkennen und eine Perforation der Wurzel erscheint wahrscheinlich. Intrakanalär ist eine interne Resorptionslakune im Ausgangsröntgenbild vermutbar.
Ziel der Therapie ist die Desinfektion des Kanalsystems, der Perforation, die Entfernung des Fremdmaterials (soweit einsehbar) und der Verschluss des Wurzelkanalsystems mit prothetischer Rehabilitation der koronalen Substanzverluste.
Anbei die Röntgenbilder zu unserer Behandlung.
Die Perforation wurde mit ProRoot MTA nach einer Desinfektion des Kanalsystems bis dahin verschlossen. In der zweiten Sitzung erfolgte die weitere Aufbereitung, Desinfektion und der Verschluss des Wurzelkanalsystems.
Die Patientin wollte unseren Rat im Notdienst. Ihre 2 Monate alte Krone war herausgefallen. Zudem hatte sie so eine Verdickung neben der Zunge gespürt.
Ihre Befürchtungen wurden durch unsere Diagnose bestätigt: Z.n. Wurzelbehandlung, P. apicalis und submuköser Abszess lingual. Die vorhandene Krone zeigte zudem keinen suffizienten Randschluss.
Die Patientin stellte sich nach der Notbehandlung wider bei ihrem Hauszahnarzt vor.
Wochen später erschien die Patientin mit einer Überweisung zur endodontischen Behandlung von 46 wieder in unserer Praxis. Die akuten Beschwerden waren abgeklungen.
Der Zahn 46 zeigte einen Lockerungsgrad von 1-2, erhöhte Sondierungstiefen zwischen 4 und 6mm, sowie Perkussionsschmerz horizontal und lateral. Die Patientin wünschte unbedingt den Zahnerhalt. In der klinischen Situation zeigte sich eine apikale Perforation mesiolingual. Die auf Grund dieser Diagnose sinkenden Chancen hat die Patientin nicht vom Erhaltungsversuch abgebracht.
Der Verschluss der Perforation erfolgte mit ProRoot MTA und die vorherige Aufbereitung des Kanalsystems erfolgte bis zur #50.04/60.04 mesial und 40.06/35.06 distal. Die Spülung und Desinfektion erfolgte mit NaOCl.
Im Recall zeigte sich eine deutliche Heilungstendenz und lässt uns hoffnungsvoll in die Zukunft sehen.
Diesmal zeige ich Ihnen den Behandlungsabschluss von Fall Nummer I. Ein oberer erster Molar nach Perforation des Pulpakammerbodens alio loco.
Post-op Aufnahme nach Perforationsdeckung
„Natürlich“ weist auch dieser Zahn einen entsprechenden Substanzverlust auf, allerdings schätze ich die Prognose totzdem als gut ein. Insbesondere die Perforation liess sich mittels MTA suffizient verschliessen. Wir werden sehen, wie sich der Zahn bewährt.
prä-op vs. post-op
P.S.: Und weil es „so schön ist“ trafen wir heute gleich auf den nächsten Fall… hier sehe ich die Prognose allerdings deutlich kritischer…
Der nachfolgende Patient wurde uns überwiesen, da es beim Versuch der Trepanation des Zahnes 13 Probleme gab das Wurzelkanalsystem ausfindig zu machen. Im Vorfeld war als radiologischer Zufallsbefund eine lateral gelegene „Zyste“ an diesem Zahn diagnostiziert worden. Als hierfür ursächlich wurde der devitale Eckzahn angesehen…
alio loco angefertigt Aufnahmen Regio 13
Aufgrund der multiplen Befunde unklaren Ausprägungsgrades wurde von uns beim Erstuntersuchungstermin daraufhin ein kleinvolumiges DVT angefertigt. Hier ist in beeindruckender Weise zu sehen, welche 3D-Anatomie dieser Zahn bereithält. Eine solche (laterale) Anatomie habe ich bis dato in dieser Deutlichkeit noch nie gesehen.
Walter Hess lässt grüssen…
Leider hält auch dieser Zahn unsere Perforationswelle weiter am „Rollen“…
Fast auf den Tag genau 7 Jahre post WF (die Wurzelkanalfüllung war am 14.05.2008) stellte sich Ende letzter Woche der Patient zur Kontrolle seines „Sauerbruch“ – Zahnes 21 bei uns vor.
Ich hatte erstmalig hier darüber berichtet.
Das war 2009.
Sauerbruch- Zahn.
So nenne ich Zähne, die sich intraoperativ als infaust oder irreparabel präsentieren, allerdings dies aber erst zu einem Zeitpunkt offenbaren, da schon viel zu viel Zeit investiert wurde, um jetzt einfach resignierend aufzugeben, die Behandlung abzubrechen und den Zahn zu extrahieren.
Der „alte“ Sauerbruch, so steht es in seinen Memoiren („Sauerbruch – Das war mein Leben“) hatte während einer Operation angesichts einer scheinbar ausweglosen Situation ausgerufen: „Dieser Patient verstirbt mir nicht auf dem Tisch !“ und die Operation fortgesetzt. So war es letztendlich dem ausgeprägt großen Ego des Professors zu verdanken, dass der Patient wider Erwarten überlebte und kurze Zeit später als geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte.
Die Zeiten der „unfehlbaren“ Medizin- Titanen a la Sauerbruch sind lange vorbei.
Und im vorliegenden Fall ging es nicht um egomane Professoren-Psychen.
Sondern ganz pragmatisch nach Entdecken der palatinalen Resorption darum, angesichts der bereits investierten Anstrengungen und der reichlich verstrichenen Behandlungszeit den Fall zum Abschluss zu bringen, um ihm so überhaupt eine Chance geben zu können.
Wenn man dies tut, stellt man wie im vorliegenden Falle fest, das auch hoffnungslose Zähne „funktionieren“ können.
Gut sogar.
Die vorhandene Fistel verschwindet.
Mit ihr die über ein Jahrzehnt sporadisch wiederkehrenden Beschwerden.
Die laterale Aufhellung bildet sich zurück.
Klinische Situation 7 Jahre post WF
Zwischenzeitlich wurden Zahn 21 und (obwohl ich vehement davon abgeraten habe) der Zahn 11 vom Hauszahnarzt überkront. Die PA- Situation ist stabil. Mesiopalatinal eine Tasche von 4 mm, palatinal und distopalatinal 3 mm, vestibulär jeweils an Zahn 21 2 mm. Der Zahn weist Lockerungsgrad wie auch Zahn 11 Lockerungsgrad 1 auf.
Im Moment spricht nichts dagegen, dass der Zahn 21 nicht auch noch ein paar Jahre im Mund verbleiben kann.
Und wer sich das Wirken Sauerbruchs in der 1954 von Bavaria- Film auf die Kinoleinwand gebrachten Sauerbruch – Biographie einmal in Bewegtbildern anschauen möchte, der wird auf der Website Archive.org fündig. Dort stehen tausende Filme bereit – nicht nur Spielfilme, sondern auch Werbespots, Interviews oder Weiterbildungsfilme. Sie können kostenlos direkt im Browser angesehen oder heruntergeladen werden – sogar im DivX-Format, das bei hoher Komprimierung noch relativ gute Bildqualität liefern kann.
Das Angebot ist legal: Das Copyright der Filme ist abgelaufen oder von den Firmen freigegeben worden.
Heute ein kurzes Update zu dem damals vorgestellten Fall IV.
Der Zahn konnte letzte Woche nach insgesamt drei Behandlungsterminen zu Ende behandelt werden. Der Verschluss der Perforation erfolgte mit MTA, das tatsächliche Kanalsystem wurde nach chemo-mechanischer Reinigung „klassisch“ mit erwärmter Guttapercha und Sealer gefüllt. Den vorläufigen Abschluss der Behandlung stellte eine tief intrakoronal verankerte Kompostfüllung dar.
Zustand nach Wurzelkanalbehandlung Zahn 23 mit MTA-Perforationsdeckung.
Das von mir bereits herbeigesehnte Recall nach sechs Monaten werde ich Ihnen dann (mit hoffentlich erfreulichem Heilungsergebnis) vorstellen. Bis dahin heisst es sich in Geduld zu üben… aber ich bin guter Dinge für Zahn und Patientin.
Vor zwei Wochen habe ich über die Drei-Strikes-Phase in unserer Praxis berichtet, in der wir aktuell Anhäufungen multipler Fehlschläge der selben Art innerhalb eines Zahnes beobachten.
Mit Bedauern muss ich feststellen, dass bei uns gerade die nächste Welle angerollt ist…
die der Zähne mit Perforationen.
„Beeindruckt“ bin ich von den unterschiedlichen Erscheinungs- und Entstehungsformen dieser Verletzungen. Hier also die ersten Eindrücke anhand von Röntgenbildern und Fotos.
Fall I:
Fall I: Zustand nach Trepanation des Zahnes 16 im zahnärztlichen Notdienst; Zuweisung durch Hauszahnarzt nach Feststellung einer intrakoronalen Perforation
Fall I: Situation intra-operativ: provisorischer Verschluss der Zugangskavität und intrakoronale Blutung unklarer Herkunft
Fall I: Defektdarstellung und provisorischer Verschluss der tatsächlichen Kanaleingänge mittels Guttapercha nach medikamentöser Einlage ; Situation nach MTA-Applikation und Kunststoffabdeckung
Fall II:
Fall II: Zuweisung mit Bitte um Weiterbehandlung nach vergeblicher Kanalsuche disto-bukkal mit Perforation und bereits erfolgter Wurzelkanalfüllung palatinal
Fall II: Intra-operative Situation nach Defektdarstellung bzw. Lokalisation des tatsächlichen disto-bukkalen Systems
Fall III:
Fall III: Zustand nach alio loco durchgeführter Wurzelkanalfüllung Zahn 47 und nachfolgendem Revisionsversuch bei rekurrierenden Beschwerden; Nebenbefund: V.a. Radix relicta Regio 48
Fall III: Stripperforation mesio-bukkal bei forciertem Entfernungsversuch des Wurzelfüllmaterials
Fall IV:
Fall IV: alio loco angefertigte „Messaufnahme“ bei Zahn 23 mit ausgeprägter apikaler Parodontitis
Fall IV: Screenshot des prä-operativ angefertigten DVTs; bukkale Via falsa mit vestibulärer Perforation
Fall IV: Messaufnahme nach endometrischer Längenbestimmung des tatsächlichen Kanalsystems
Und dieser Patient mit folgender Situation hat nächste Woche einen Termin:
Fall V: Alio loco angefertigte „Messaufnahme“ nach vermuteter Perforation des Pulpakammerbodens
„Gefühlt“ haben wir aktuell so viele solcher Fälle wie sonst in sechs bis zwölf Monaten.
Über die genauen Behandlungsabfolgen der einzelnen Situationen berichte ich in den kommenden Beiträgen zu dieser „Welle“… “
Unbeabsichtigte Zahn- beziehungsweise Wurzelperforationen stellen eine artifizielle Verbindung vom Endodont zum Desmodont oder zur Mundhöhle dar. Sie treten bei bis zu 12 Prozent aller endodontischen Maßnahmen auf und stellen somit keine Ausnahme dar. Wie in dem nachfolgenden Fall. Es handelte sich hierbei um eine Perforation des Pulpakammerbodens bei der vergeblichen Suche nach dem mesio-bukkalen Kanalsystem.
Ausgangssituation: iatrogene Perforation des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche des mesio-bukkalen Kanalsystems
Ferner entwickelte sich einige Tage nach dieser ungewollten Komplikation eine zusätzliche vestibuläre Schwellung.
Trotz dieser multiplen Befunde entschieden wir uns gemeinsam mit dem Patienten (Internist) für einen Versuch der Zahnerhaltung.
Der tatsächliche Eingang zu dem mesio-bukkalen System war mittels Dentalmikroskop schnell identifiziert und lag in unmittelbarer Nähe zu der vermuteten Lokalisation des Vorbehandlers.
Perforation und tatsächliche Position des mesio-bukkalen Kanaleinganges mit Micro-Opener
Da es sich um eine knöchern begrenzte Verletzung handelte entschieden wir uns zum Verschluss des Defektes mittels MTA und nachfolgendem chemo-mechanischen Debridement. Obgleich die Lokalisation der Perforation schwieriger zu versorgen war, (da lateral gelegen) als eine direkt am Pulpakammerboden befindliche, (so wie hier) verlief die weitere Therapie (in zwei Terminen) reibungslos.
Abschluss der Behandlung nach MTA-Perforationsdeckung und Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer
Vorgestern erfolgte nun knapp zwei Jahren nach Behandlungsende ein Recall. Zur Freude von Patient und Behandlerteam stellte sich die Situation aufgrund einer deutlichen Remission der ehemals erkennbaren apikalen und interradikulären Aufhellungen sehr erfreulich dar.
Recall 22 Monate nach Behandlungsabschluß mit Remission der apikalen und intraradikulären Aufhellungen
Ein tolles Comeback nach Perforationsdeckung welches Mut zu zahnerhaltenden Massnahmen in solchen Fällen machen sollte…
:-)
wenn man unsere „jüngste“ Zuweisung die unter die Problematik Perforation fällt betrachtet schadet etwas frisch gewonnener „Mut“ sicher nicht…
Überweisung vom 10.Februar 2015 mit Bitte um Perforationsdeckung nach tiefer intrakanalärer Perforation (und Füllung!)
P.S.:Hier noch ein wenig Lektüre zu der Thematik Zahn- und Wurzelperforation.
Wie auch das „wahre“ Leben scheint ebenfalls der Praxisalltag in Wellen zu verlaufen.
Aktuell erleben wir bei uns die drei „Strikes“-Welle.
Der Begriff Strike kommt vom Baseball, wo ein Schlagmann nach dem dritten Fehlschlag („strike“) ausscheidet und bis zur nächsten Runde nicht mehr am Spielgeschehen teilnehmen darf (Quelle: Wikipedia).
Auf die Endodontologie angewandt bedeutet ein solcher Strike für den Patienten in der Regel nichts Gutes.
So wie in dem ersten Fall auf den ich heute nur kurz anhand des Röntgenbildes eingehen möchte. Wie radiologisch erkennbar zeigen sich in der mesialen Radix drei Instrumenten“fehlschläge“…mehr dazu aber in einem der nächsten Beiträge.
Verdacht auf drei Instrumentenfragmente in der mesialen Radix eines zweiten Unterkiefer-Molaren
Die nächste Behandlung mit einer solchen Anhäufung an „Strikes“ war auf den ersten Blick für mich nicht erkennbar. Die Patientin wurde uns überwiesen, da es bei der alio loco begonnenen Wurzelkanalbehandlung Probleme beim Auffinden der Wurzelkanäle gab.
Alio loco angefertigtes Ausgangsröntgenbild
Auch hier bewährte es sich abermals vor Therapiebeginn ein eigenes Röntgenbild anzufertigen:
Eigene Röntgenaufnahme vor Therapiebeginn; die Entfernung der Krone erfolgte durch die Vorbehandlerin
Bei kritischer Betrachtung bestand der radiologische Verdacht einer Perforation. Intrakoronal auch hier drei Fehlschläge anzutreffen hatte ich jedoch nicht vermutet:
Drei Perforationen des Pulpakammerbodens bei erfolgloser Suche nach den Wurzelkanaleingängen
Klinische Situation nach Kanaldarstellungen und Reinigung der Perforationen vor MTA-Deckung
Zum Abschluss des ersten Behandlungstermins erfolgten dann die Perforationsdeckungen. Wie es im nächsten „Inning“ der Behandlung weiterging zeige ich Ihnen in einem späteren Beitrag.
Hier ein in meinen Augen interessanter Fall, der uns seit einiger Zeit begleitet hat.
Kurz zu den Hintergründen: Aufgrund von klinischen und radiologischen Befunden wurde bei diesem 76-jährigen Patienten alio loco die (berechtigte) Notwendigkeit einer endodontischen Intervention an Zahn 35 im Sinne der Zahnerhaltung gestellt.
Leider kam es in einer sehr frühen Phase der Therapie zu einer Behandlungskomplikation im Sinne einer Perforation. Daher wurde der Patient an uns verwiesen.
Bei der Erstvorstellung im April 2014 präsentierte sich die Situation als klinisch unauffällig. Nachdem mit dem Patienten die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen wurden entschied sich dieser zur Fortführung der endodontischen Therapie. Im ersten Termin sollte dann eine intrakoronale Diagnostik darüber Aufschluss geben, ob weitere therapeutische Maßnahmen im Sinne der Zahnerhalt erfolgsversprechend wären.
Leider kam es aus persönlichen Gründen des Patienten erst gut 4 (!) Monate später zu einer Behandlung bei uns. Zu diesem Zeitpunkt imponierte nun ein zwischen 33 und 34 gelegenes Fistelmaul. Zur näheren Klärung der Ursache fertigten wir ein Röntgenbild mit Guttaperchastift im Fistelgang an. Dieses verdeutlichte abermals, dass die alleinige klinische Position der Fistel (ggf.) wenig über den Ursprung der Ursache aussagt.
Intrakoronal stellte sich die Situation des Zahnes 35 wie folgt dar:
Klinisch und radiologisch kamen wir zu dem Urteil, dass es sich um eine (knapp) intraalveolär gelegene Perforation handelte. Aus diesem Grund wurde diese nach eingehender Desinfektion mit MTA (Fa.Angelus) abgedeckt. Eine darüber geschichtete Kompositfüllung sollte ferner verhindern, dass der (mühevoll) platzierte Verschluss während der weiteren Therapie wieder (versehentlich) verletzt wird.
Das weiter distal gelegene Kanalsystem konnte in der weiteren Folge recht schnell aufgefunden und chemo-mechanisch gereinigt werden. Die dann angefertigte Masterpointaufnahme kontrollierte den MTA Verschluss sowie die bestimmte Arbeitslänge inklusive Passung des Guttapercha-Meisterstiftes (ISO 35).
Gut drei Wochen später stellte sich der Patient nun gestern zum Abschluss der Behandlung erneut vor. Bei Beschwerdefreiheit und geschlossener Fistel (nach Ca(OH)2-Einlage) erfolgte daher der Verschluss des Kanalsystems mittels warm vertikal verdichteter Guttapercha und Sealer. Die Zugangskavität wurde mittels intrakanalär verankerter Kompositrestauration versorgt.
Es scheint als wäre es gelungen der komplexen (apikalen) Anatomie dieses Zahnes gerecht geworden zu sein.
Zukünftige („langfristige“) Kontrollen müssen die Nachhaltigkeit der Behandlung dieses kompromittierten Zahnes jedoch erst noch belegen…
Nicht zu findende „Kanäle“ stellt eine der Hauptgründe dar, warum Patienten an uns verwiesen werden. So auch im nachfolgenden Fall:
Mit der Aussage ihres Zahnarztes:
„Ich komme nicht weiter und finde nur zwei Kanäle. Wenn jemand die „Restlichen“ behandeln kann, dann ein Spezialist“
stellte sich die Patientin erstmals bei uns vor.
Nachfolgend die präoperative Röntgenaufnahme des Zahnes 36, die uns mit der Zuweisung der Patientin übermittelt wurde.
Präoperative Röntgenaufnahme (alio loco) Zahn 36
Aus der Vergangenheit haben wir (zum Teil „schmerzlich“) gelernt, dass es „immer gut„ ist, vor Beginn der zugewiesenen Behandlung ein eigenes „präoperatives“ Röntgenbild zu machen…
diese „Regel“ sollte sich in diesem Fall bewähren.
Nachfolgend unsere präoperative Röntgenaufnahme (nach endodontischer Erstbehandlung inklusive Entfernung der Krone alio loco).
eigenes „präoperatives“ Röntgenbild Zahn 36
Anhand dieser Aufnahme bestand der „begründete“ Verdacht, dass es bei der endodontischen Erstbehandlung (möglicherweise) zu einer Perforation des Pulpakammerbodens gekommen war.
Diese radiologische Verdachtsdiagnose konnte klinisch (leider) bestätigt werden und bedeutete eine Modifikation des zunächst angedachten Behandlungsprotokolls.
Neben der chemo-mechanischen Aufbereitung erfolgte daher im ersten Behandlungstermin auch der Verschluss der Perforation mittels MTA.
Im zweiten Behandlungstermin konnte der Zahn dann bei Beschwerdefreiheit mittels Guttapercha & Sealer obturiert und mittels Komposit-Füllung verschlossen werden.
postoperative Röntgenaufnahme nach endodontischer Behandlung inklusive Perforationsdeckung an Zahn 36
Unser Fazit dieses Behandlungsfalles lautet daher:
Komplikationen einer zahnärztlich-endodontischen Behandlungen lassen sich nicht zu 100% Prozent vermeiden. Glücklicherweise erlauben aktuelle Therapieansätze ggf. auch solche Komplikationen vorhersagbar zu behandeln, um den Zahnerhalt zu ermöglichen. Es ist jedoch immer gut, wenn man vorab (anhand diagnostischer Massnahmen) möglichst wenige Überraschungen erlebt…
Ich bin mir bewusst, dass dieser Beitrag gegebenenfalls kontrovers diskutiert werden wird. So wie es immer ist, wenn man etwas neu und anders macht als bisher.
Ich möchte niemanden bekehren, viele Wege führen nach Rom, lediglich auf neue und – wie ich finde – interessante Möglichkeiten hinweisen, wie sie bislang in dieser Form nicht zur Verfügung standen.
Nachfolgend zwei Fälle der letzten Woche: Während man beim ersten Fall (einem devitalen Zahn 13 bei einer 74 jährigen Patientin) sicher darüber streiten kann, ob die gezeigte Vorgehensweise zwingend notwendig wäre (sie ist es nicht, zeigt aber dennoch die Möglichkeiten einer minimalinvasiven Vorgehensweise bei der Trepanation), so liegt im zweiten Fall bei einem 13 jährigen Mädchen eine starke Obliteration des Wurzelkanals vor als Folge eines Traumas in jungen Jahren. Erst bei 13 mm lässt sich mit dem Dentalmikroskop ein erster Hinweis auf den ehemals vorhandenen Wurzelkanal erkennen, ein Befund, den ich auf Grund des geringen Alters und der großen Ausdehnung der apikalen Pulpa nicht erwartet hätte. Ohne die angewandte Vorgehensweise hätte ich Blut und Wasser geschwitzt. Auch wenn ich bislang schon eine ganze Reihe ähnlich schwierige Zähne (mit tiefen Obliterationen bei selbst unter Dentalmikroskopkontrolle nicht sichtbarem ursprünglichen Kanalverlauf) behandelt habe, stellen doch solche Ausnahmesituationen jedes Mal wieder eine Herausforderung dar, über der das Damoklesschwert der Perforation und des Zahnverlustes schwebt.
Umso mehr freut es mich, dass wir in diesem Fall vorhersagbar und mit sehr geringem Substanzverlust die Trepanation des Zahnes durchführen konnten.
Symptomatischer Zahn 13 mit Fistel
Zahn 13 – palatinale Ansicht
Zustand nach initialer Trepanation
Zustand nach Wurzelkanalaufbereitung bis 35.06
Symptomatischer Zahn 13- karies- und füllungsfrei
Zahn 13 – initialer Zugang
In 13 mm Tiefe gibt es zum ersten Mal einen Hinweis auf den früheren Kanalverlauf
Zahn 13- Zustand nach initialer Erschließung des apikalen Kanalanteils
Ganz ehrlich- die Röntgenaufnahme 45 bis 47 sah für mich harmlos aus. Kein Grund, eine WF – Revision nicht in Angriff zu nehmen. Nach der Sichtung des DVT´s war meine Einschätzung nicht mehr ganz so positiv. Das 46 und 47 jeweils eine Radix entomolaris besaßen und bei beiden Zähnen nur 2 der 4 Wurzelkanäle bearbeitet waren, ordnete ich noch unter normalen Praxisalltag ein. Aber da war der im DVT nach zentral hin nun deutlich sichtbare Verlust an Zahnhartsubstanz im Bereich der distolingualen Wurzel (Perforation oder Resorption?) von Zahn 46 und der wog schwer. Sollte man hier nicht besser dem Implantat den Vorzug geben gegenüber einem Versuch des Zahnerhaltes 46 mit nicht vorhersagbarer Prognose?
Und was war mit dem Zahn 47 apikal los.
Die Wurzelkontur auf der vestibulären Seite lies mich vermuten, dass hier eine (offensichtlich unvollständige) WSR vorgenommen worden war. Die Patientin bestätigte dann auf Nachfrage, dass in diesem Bereich mal eine „Zahnoperation“ vorgenommen worden war. Auch hier stelle ich die Frage i nden Raum, ob man den Versuch des Zahnerhaltes 47 wagen soll angesichts der zur Verfügung stehenden Alternativen.
Ich habe angesichts der Ausdehnung des distolingualen Hartsubstanzdefektes für die Extraktion des Zahnes 46 plädiert mit nachfolgender Implantation. Und angesichts dessen, dass nun hier ohnehin implantiert würde die Patientin darauf hingewiesen, dass man versuchen kann, den Zahn 47 zu erhalten, dass aber alle Argumente pro Implantat 46 auch auf den Zahn 47 zutreffen.
Der Verdacht einer iatrogenen Perforation ergab sich bereits aus dem präoperativem Röntgenbild. Irgendwie liess sich die im Bereich der Funktion gelegene Guttaperchaspitze nicht so recht mit der Längsachse einer der vorhandenen Wurzel in Einklang bringen.
Zunächst erfolgte die vorsichtige Freilegung der Guttapercha. Diese konnte anschliessend unter Zuhilfenahme eines kleinen Greifinstrumentes in toto aus dem Knochen entfernt werden. Nach sonoabrasiver Präparation der Perforationsränder wurde der Pulpakammerboden nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA „instandgesetzt“ und mittels Flow-Komposite verstärkt.
Die Entfernung aller Obturationsmaterialien ist normalerweise eine conditio sine qua non bei allen in unserer Praxis durchgeführten Revisionsbehandlungen. In vorliegendem Fall einer die palatinale Wurzel perforierenden Resorption wurde dieses Grundprinzip aus technischen Gründen verlassen.
Zahn 24 zeigt bereits im präoperativen Bild eine im mittleren Wurzeldrittel der palatinalen Wurzel gelegene, scharf abgegrenzte ovale Osteolyse.
Nach Entfernung der im koronalen Drittel gelegenen Wurzelfüllmassen kam es zu einer stetigen Blutung aus dem Kanaleingang. Nach großvolumiger Irrigation mit erwärmtem NaOCl und zusätzlicher Anästhesie konntdie Blutung weitestgehend gestoppt werden. Anschliessend konnte die gesamte Ausdehnung der die Wurzel perforierenden Resorption visualisiert werden. Nach Ultrschallpräparation der Perforationsränder erfolgte die Einlage von CaOH2 und der dentinadhäsive Verschluss.
8 Wochen später kam es nach Wiedereröffnung der Kanäle nur noch zu einer geringen Blutung aus dem Resorptionbereich. Bei der Überlegung ob es möglich sein wird, den apikal vorhandenen Rest der Guttapercha zu entfernen, überwog die Gefahr dass es unter Umständen aufgrund nachlassender Hämostase im Resorptionsbereich zu einer Einblutung in das apikale Wurzeldrittel kommen könnte. Die Guttapercha schien im Mikroskop wandständig zu sein und wurde bis ca. 1 mm unter den Perforatiosnrand eingekürzt.
Anschliessend erfolgte der Perforationsverschluss mittels MTA. Daraufhin wurde der Guttapercharest aus B vollständig entfernt und nach Erzielung von Patency das bukkale Kanalsystem in Warmfülltechnik obturiert.
Regelmässige radiologische Kontrollen werden zeigen, ob das Belassen des apikalen Wurzelfüllmaterials die richtige Entscheidung war.
Der Patient, Mitte vierzig, beruflich bedingt aus dem nördlichsten Norden Deutschlands ins Rhein- Main- Gebiet umgezogen, war von dem endodontisch ebenso versierten wie renommierten Kollegen Z aus F an uns zur Weiterbehandlung verwiesen worden. Zahn 36 war Zustand nach WF und postendodontischer Stabilisierung mittels dentinadhäsiver Kompositrestauration, der Zahn 46, Grund des Praxisbesuchs, zeigte apikale Aufhellungen an beiden Wurzeln.
Kontrolle August 2010
Kontrolle Januar 2013
WF Februar 2013
Und da war noch der Zahn 37.
Der Patient war schon vom Kollegen Z darauf hingewiesen worden, dass dieser im Bereich der Kronenpulpa eine Merkwürdigkeit aufwies, die auf ein Resorptionsgeschehen hindeutete.
Was ich davon hielte, fragte mich der Patient. Ich riet, wie der Kollege Z zur Wurzelkanalbehandlung 37. Ob ich denn sicher sein könne, dass der Zahn auch wirklich endodontisch behandlungsbedürftig sei, fragte der Patient, da er keinerlei Schmerzen oder auch nur irgendwelche Beschwerden an diesem Zahn habe.
„Nein, sei ich nicht“, antwortete ich.
Der Patient lehnte ab.
Anfang 2013 dann eine weitere Kontrollaufnahme des nachwievor für den Patienten klinisch unauffälligem Zahnes 37.
Der Patient plante eine KFO – Behandlung der Unterkieferfront und im Vorfeld einen Austausch der Krone 37 (die Verblendung war zwischenzeitlich teilweise abgeplatzt). Aus diesem Grunde war es ihm nun wichtig, den unklaren Befund einer genauen Diagnose und vor allem Prognose zuzuführen.
Beim Vergleich der beiden Zahnfilme von 2010 und 2013 könnte man eventuell eine Zunahme des Resorptionsgeschehens vermuten, aber wir haben es angesichts des vergangenen Zeitraums hier, wenn überhaupt, mit einem eher marginalen, keinesfalls einem eindeutigen, eine endodontische Therapie rechtfertigenden Befund zu tun.
Das daraufhin zur Abklärung angefertige DVT zeigte ein ausgedehntes Resorptionsgeschehen im Bereich der mesialen Kronenpulpa und des mesiobukkalen Kanaleingangs.
Der Patient stimmte nun einer Wurzelkanalbehandlung 37 zu, in deren Verlauf die interne Resorption mit ausgedehnten Resorptionslakunen auch klinisch verifiziert werden konnte und deren Trabekelstruktur sich dann auch im koronalen WF- Anteil widerspiegelt.
Die 62 jährige Patientin suchte wegen einer unklaren Schmerzsymptomatik im rechten Unterkiefer- Seitenzahnbereich unsere Praxis auf.
Zahn 45 wurde deshalb schon extrahiert, die Schmerzen persistierten weiterhin, dann kam die Überweisung durch den Hauszahnarzt zur Revision der vorhandenen WF in Zahn 46.
Der Zahn 46 war bislang klinisch unauffällig, die Patientin konnte sich nicht erinnern, wann die WF ehemals erfolgte.
Auf den durchgeführten Klopftest reagierte der Zahn 46 leicht positiv, Zahn 47 reagierte nicht. Eine an Zahn 47 und 46 durchgeführte PA – Messung zeigte unauffällige Taschentiefen an beiden Zähnen.
Die Patientin machte auf uns einen zwiespältigen manischen Eindruck. Ein solch erster Eindruck kann trügen, aber als sich im Konzilgespräch mit dem Hauszahnarzt herausstellte, daß die Patientin, die vom Vorbehandler in der persönlichen Anrede nur mit Vornamen gesprochen hatte und der Eindruck entstand,dass sie diesen seit Kindertagen schon kannte, diesen erst seit wenigen Wochen zum ersten Mal aufgesucht hatte, konnte dies die Fragezeichen nicht entkräften. Vermutlich jeder von uns kennt solche Patienten. Aussagen bezüglich der Symptomatik, insbesondere, was die Intensität der Schmerzsensation angeht, sind oft zu relativieren, da diese Patientengruppe zu drastischen Beschreibungen neigt. Im Gegensatz zum Hauszahnarzt, der nach dem Zahn 45 den Zahn 46 als Schmerzquelle ausgemacht hatte, vermutete die Patientin den Zahn 47 als Schmerzursache.
Auch wenn nichts auf den Zahn 47 als Grund der Beschwerden hindeutete, passte das im Rahmen der Anamnese zusammengestellte Schmerzprofil und die klinischen Befunde nicht so recht zur klinischen Situation des Zahnes 46. Insbesondere die heftige Heiß/Kaltempfindlichkeit irritierte, denn auch wenn der Zahn 46 radiologisch nicht einwandfrei war, so würde man zum Beispiel mit der um die distale Wurzel sichtbaren apikalen Aufhellung eine andere Beschwerdeproblematik vermuten.
Andererseits gab es im Zahnfilm 47 keinen Hinweis auf eine Karies oder eine pulpanahe Füllung. Wäre vielleicht ein Zahn im Oberkiefer die Schmerzursache ? Das diesbezüglich angefertigte OPG gab keine konkreten Hinweise.
Die Auflösung lieferte das DVT. Rein zufällig im Übrigen, ich hatte den betreffenden Befund – eine externe Resorption, mesiovestibulär an Zahn 47 (im nachfolgenden Video ab 2.00 Minuten)- in keinster Weise vermutet.
Selbst mit dem Wissen um den vorhandenen Defekt war es danach im Übrigen nur schwierig möglich, klinisch die betreffende Stelle mit einer zahnärztlichen Sonde darzustellen. Und von aussen zu sehen war schon mal gar nix. Die ausgelöste Schmerzsensation bewies dann aber, dass dieser Defekt in der Tat für die seit einiger Zeit vorhandene Schmerzproblematik verantwortlich war. Aber auch mit diesem Wissen war es mir nicht möglich, an Hand des vorhandenen Zahnfilmes die Resorption zu diagnostizieren. Mit viel Fantasie liesse sich nun rückblickendvielleicht die Resorption im Zahnfilm erahnen. Eine gesicherte Diagnose jedoch auf besagten Zahnfilm vorab zu stützen wäre unmöglich. Fakt war jedoch, die Patientin – Manie hin oder her – hatte den richtigen Zahn als Schmerzursache vermutet.
Der Patientin schlug ich die Deckung des vorhandenen Defekts mit einer dentinadhäsiven Kompositfüllung und nachfolgender Wurzelkanalbehandlung vor.
Angesichts der geringen und eher oberflächlichen Lokalisation der Resorption mit guter Prognose.
Die Patientin entschied sich jedoch für die Extraktion des Zahnes.
Epilog
Vor einigen Wochen suchte die Patientin wegen einer anderen Schmerzproblematik wieder unsere Praxis zur Beratung auf.
Zwischenzeitlich waren nicht nur der Zahn 47, sondern im gleichen zeitlichen Kontext mit der Extraktion 47 war auch der Zahn 46 entfernt worden.
Fall 1 war für mich angesichts des vorliegenden Röntgenbildes von Dezember 2011 eindeutig eine externe Resorption. Dezentral gelegen, unsymmetrisch, Ränder ausgefranzt, der Wurzelkanal in seiner Kontinuität erhalten.
Ein weiteres, exzentrisch angefertigtes Röntgenbild bestätigte die Vermutung einer externen Resorption.
Der Patient kam mit leichter extraoraler Schwellung im Bereich der rechten Wange. Im Bereich von 13 war die Wange druckdolent, der Druckschmerz hielt nach Palpation dann auch etwas länger an. Die Situation bestand seit etwa einer Woche, wobei die Schwellung im Laufe der letzten Tage zugenommen hatte.
Mit dem Heidemann-Spatel unter Dentalmikroskop- Kontrolle habe ich nach der externen Resorption gesucht und diese auf der palatinalen Seite gefunden, deutlich subgingival.
In der Behandlungssitzung wurde zunächst nach Anästhesie aufgeklappt, der bis an die Knochengrenze reichende Resorptionsdefekt präpariert und adhäsiv mit Floxkomposit verschlossen.
Anschließend wurde die Krone an Zahn 13 trepaniert und die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchgeführt.
Den Zustand nach Defektdeckung und endodontischer Behandlung zeigt das WF – Kontrollbild von Januar 2012 .
Im heutigen Beitrag – angestossen durch eine Diskussion auf Zahnmed, der zahnmedizinischen Emailliste von Michael Logies – möchte ich das radiologische Erscheinungsbild von Resorptionen ein wenig in den Mittelpunkt des Interesses stellen.
4 Röntgenbilder habe ich hierzu ausgesucht.
2 davon zeigen eine externe Resorption, das 3. eine interne Resorption, im 4. Fall findet sich keinerlei Resorptionsgeschehen.
Zwei Patienten hatten Schmerzen, zwei keine Schmerzen.
Als Hinweis sei noch angegeben, das in jedem Röntgenbild maximal ein Zahn ein Resorptionsgeschehen zeigt.
Nun hoffe ich auf rege Beteiligung in den Kommentaren, sei es denn eine kurze Nennung, gerne jedoch auch mit präziseren Diagnosen, Therapievorschlägen und Prognosen.
Fast 15 Jahre nach der endodontischen Behandlung dieses 26 an einer deutschen Universitätszahnklinik zeigte sich eine langsam zunehmende klinische Symptomatik. Neben einer zeitweiligen Aufbissempfindlichkeit bemerkte der Patient einen deutlich unangenehmen Geschmack in der Region des Zahnes 26.
Das präoperative Röntgenbild liess neben einem nicht aufbereiteten mesialen Kanalsystem eine deutliche Begradigung des Originalkanalverlaufs in der mesialen Wurzel erkennen. Ob der palatinale Kanal vollständig aufbereitet worden war, lässt sich rein röntgenologisch nicht beurteilen.
Nach Anlegen der Zugangskavität wurde zunächst der im palatinalen Kanal befestigte Titanstift entfernt. Das nicht aufbereitetete MB2 System fiel sofort ins Auge. MB1 war stark kontaminiert. Nach Entfernung des Wurzelfüllmasse aus allen Kanälen konnte neben der iatrogenen Stufe in MB1 eine zur Furkation gelegene Perforation im Pulpakammerboden visualisiert werden. Nach initialer Aufbreitung konnte der apikale Teil des bis dahin unaufbereiteten mesialen Kanalsystems instrumentiert werden. MB1 und MB2 konfluierten im mittleren Drittel und ergaben nach abgeschlossener Instrumentierung einen tropfenförmigen Querschnitt.
Nach sparsamen Bestreichen des apikalen Masterpointabschnittes mit Sealer erfolgte die Obturation in MB in warmer vertikaler Kompaktion. Der koronale Anteil wurde einschliesslich der Perforation mit MTA verschlossen.
Beim Auffinden des Originalkanals und der Überwindung der Stufen in MB und P kam die hier und hier bereits schon beschriebene Technik zum Einsatz.
Es vergeht kaum einmal ein Tag in unserer Praxis, an dem wir kein MTA verwenden (müssen).
Die Anwendungsbereiche sind dabei mannigfaltig. Von der (bei uns sehr selten durchgeführten) direkten Pulpaüberkappung über Apexifikationen, Perforationsdeckungen bis hin zur Revitalisierungstherapien.
MTA Anwendung Perforationsdeckung
MTA Apexifikation
Revitalisierungstherapie
Insbesondere bei der Perforationsdeckung sowie Apexifikationen stellt sich dabei ggf. die Frage nach einem notwendigen (resorbierbaren) Widerlager. Dessen Verwendung soll helfen eine Materialextrusion zu Vermeidung. Hierfür kommen primär (xenogenes) Kollagen oder Kalzium-Sulfat in Frage.
Laut Torabinejad et al. (1995) verschlechtert eine Material-Extrusion von MTA dessen Abdichtungseigenschaften nicht signifikant und erlaubt trotzdem eine Zementogenese. Unter anderem aus diesen Gründen verzichten wir zumeist auf ein Widerlager.
Anbei unser jüngster Recall-Fall, bei dem ich unabsichtlich etwas MTA über den offenen Apex verbracht habe.
Die Studienergebnisse von Torabinejad et al. scheinen sich hier auch klinisch/radiologisch zu bestätigen und wir werden weiterhin nur sehr selektiv ein Widerlager verwenden…
In nachfolgend gezeigtem Behandlungsfall galt es vor der vom Überweiser geplanten prothetischen Neuversorgung mehrere Hürden zu nehmen.
Bereits das präoperativ angefertigte Röntgenbild lässt erahnen, dass neben der inhomogenen Wurzelfüllung auch eine iatrogene Perforation zu versorgen ist.
Nach Entfernung der Langzeitprovisorien und absoluter Trockenlegung wurde zunächst der vorhandene gegossene Stiftaufbau mittels rotierender Instrumente soweit reduziert, dass eine Visualisierung des Zementspaltes möglich war. Dieser wurde anschliessend unter Verwendung feiner Ultraschallfeilen (Endosonore) desintegriert. Nach weiterem Einwirken mittels Ultraschall konnte der gegossene Stiftaufbau problemlos entfernt werden.
Mesial zeigte sich eine deutlich kontaminierte Perforation. Nach intensiver Irrigation und Reduktion des eingedrungenen Weichgewebes konnte die supraossäre Perforation mittels hochviskösem Flow-Komposit vorhersagbar verschlossen werden. Unmittelbar benachbart fanden sich weiter Spuren zahnärztlicher Tätigkeit. Eine in das Dentin eingebolzte Exstirpationsnadel sowie ein weiterer „Perforationsversuch“.
Nach Entfernung der inhomogenen Wurzelfüllung und chemomechanischer Aufbereitung wurde der Wurzelkanal obturiert und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Bemerkenswert war, dass das ansonsten sehr verlässlich arbeitende Endometriegerät Dentaport ZX in diesem Fall eine Überinstrumentierung mit einer 15/04 nicht korrekt anzeigte. Nach Korrektur anhand der Längenmessfunktion der Röntgensoftware zeigten die dann auf die „neue“ Arbeitslänge eingebrachten Instrumente verlässliche Endometrie-Ergebnissen.
Erstaunlich wie viele Komplikationen in einem doch im Allgemeinen als „einfach“ bezeichneten oberen Eckzahn zu „realisieren“ sind.
Vor prothetischer Neuversorgung sollte die deutlich zu kurze Wurzelfüllung an Zahn 11 revidiert werden.
Das absolute Trockenlegen vorpräparierter Zähne stellt dank Adhäsivtechnik kein Problem dar. Vor Applikation der Kofferdamklammer wird nach Anfrischen der Zahnoberfläche mittels Präparierdiamant mit Hilfe eines Flow-Komposites zunächst an Stellen ohne Unterschnitt ein „Bauch“ angetragen. Anschliessend kann die Kofferdamklammer ohne das Risiko eines Abrutschens, dies ereignet sich ansonsten bevorzugt im Verlauf der weiteren Behandlung, appliziert werden.
Nach Aufspannen des Kofferdams kann es dazu kommen, dass das Kofferdamgummi die Klammer abhebelt. Ein schnellhärtendes Bissregistriermaterial als Widerlager (hier Registrado von Voco) wirkt diesem sicher entgegen.
Nach dem Entfernen der koronalen Guttapercha mit einem Microopener kam es an der mesialen Kanalwand zu einer hellroten Blutung, die aufgrund des noch deutlichen Abstands zum radiologischen Apex nicht aus dem Foramen stammen konnte. Nach intensiver ultraschallunterstützter Spülung sistierte die Blutung und eine labiale Perforation konnte visualisiert werden.
Die angefertigte erste Messaufnahme zeigt ein in der Längsachse des Zahnes gelegenes Instrument, welches deutlichen Abstand zum radiologischen Apex aufwies.
Aufgrund dieser Aufnahme konnte gefolgert werden, dass der Originalkanal weiter zentral liegen musste. Dieser konnte kurz darauf mittels Endosonore-Feile aufgefunden und initial erweitert werden. Die zweite Messaufnahme zeigte eine ProFile 15/04 auf Arbeitslänge eingebracht (EFL 0,0 minus 0,5 mm).
Um während der warmen vertikalen Kompaktion bestmögliche Sicht zu erlangen, wurde der Masterpoint nach Einprobe kurz unterhalb der „Gabelung“ von Perforation und Originalkanal ausserhalb des Mundes abgetrennt und auf einen verlängerten Microopener aufgesetzt. Das mit etwas Sealer bestrichene Guttaperchastück konnte so unter direkter Sicht in den Kanal eingebracht werden.
Die Kontrollaufnahme zeigt den korrekten Sitz des apikalen Guttaperchastückes. Nach Auffüllen des koronalen Kanalanteils mit warmer Guttapercha wurde die Zugangskavität nach Insertion eines Quarzfaserstiftes adhäsiv verschlossen.
Ohne Endometrie, die das Verlassen des Zahnes im Bereich der Perforation verlässlich anzeigte, wäre eine Beurteilung der Situation und das angepasste Reagieren deutlich erschwert gewesen.
Dieser stark kompromittierte Zahn 33 hat bis zur implantologischen Versorgung des linken Unterkiefers als Pfeiler einer Interimsversorgung eine temporäre strategische Bedeutung.
Die isolierte Sondierungstiefe mesiobukkal von 8 mm sowie die nicht zahnachsengerechte Lage des Glasfaserstiftes liess eine Stiftperforation wahrscheinlich erscheinen.
Nach chirurgischer Freilegung der bukkalen Wurzelanteile imponierte jedoch zunächst weiter koronal eine zusätzliche, mit Zement nur unvollständig ausgefüllte Perforation.
Nach ausreichender Hämostase konnte diese Perforation zunächst dentinadhäsiv verschlossen werden. Der im Parodont „verankerte“ Glasfaserstift wurde unter dem Mikroskop mittels eines feinen flammenförmigen Diamanten gekürzt. In einer zweiten Sitzung erfolgt nun die Revision der unvollständigen Wurzelfüllung.
Diesen Montag nun der zweite Teil.
Nach erneutem Zugang wurde mittel Ultraschall das Calciumhydroxid entfernt, die Aufbereitung verifiziert, die Kanäle mb, mb2 und db wurden weiter aufbereitet bis 40/06, p blieb bei ISO 80.
Nach nochmaliger Desinfektion und Masterpoint folgte die WF warm vertikal in mb, mb2 und db. Der Isthmus zwischen mb und mb2 konnte nach chemischer Aufbereitung und Säuberung gefüllt werden.
Der palatinale Kanal wurde wegen der notwendigen großen Aufbereitung mit ProRoot MTA grau gefüllt. Auf ein kollagenes Widerlager wurde verzichtet. Der Rest des Kanals wurde mit warmer GP gefüllt.
Nach der groben Versäuberung der Kanaleingänge mit Alkohol und Microbrush wurden die WFs mit einem überlangen Rosenbohrer zurückgebohrt, so dass ein sauberer adhäsiver Verschluss mit Venus Baseliner (weiss) gewährleistet werden kann. Besonders im Bereich der interradikulären Perforationsdeckung wurde darauf geachtet, dass die WF unterhalb der Füllungsgrenze zu liegen kommt um eine bessere Abdichtung zu erreichen.
Vor dem adhäsiven Verschluss wurde gesamt Kavität mittels Microbrush und Ätzgel gesäubert und konditioniert.
Die Röntgenkontrolle zeigt p und mb passende Längen, während db etwas zu lange erscheint.
Wenn der Zahn die nächsten vier Wochen beschwerdefrei bleibt, wird er mit einem laborgefertigtem Langzeitprovisorium versorgt.
vor Kurzem hatten wir hier den ersten Teil unseres Fallberichtes veröffentlicht.
So ging`s weiter…
Nach erfolgter Revision, MTA-Perforationsdeckung und chemo-mechanischer Reinigung des Kanalsystems in der ersten Sitzung folgte im zweiten Termin (bei vorhandener Beschwerdefreiheit) der Abschluss der Behandlung.
Zunächst die Kontrolle des MTA auf vollständige Aushärtung:
Anschliessend erfolgte die Wurzelkanalfüllung und die postendodontische Kompositrestauration…
1 / 6
Wir sind gespannt, wie sich der Zahn zukünftig „bewähren“ wird und hoffen auf einen WURZELSPITZE-Recallbeitrag zu diesem (für uns nicht alltäglichen) Fall
Beim ersten Blick auf das nachfolgende Röntgenbild stelle sich mir sofort die Frage, warum das WF-Material nur bis in das mittlere Wurzeldrittel reicht…
gilt ein Oberkiefer-Frontzahn doch langläufig als endodontisch (vermeintlich) einfach zu behandelnder Zahn…
auf des „Rätsels Lösung“ kam ich erst, nachdem wir das bestehende WF-Material entfernt hatten…bei der damals (vor ca. 9 Jahren) durchgeführten Trepanation des Zahnes wurde das tatsächliche Wurzelkanalsystem „verpasst“ und bei der „Kanalsuche“ ein tiefreichender iatrogener „Schacht“ präpariert. Da dieser quasi parallel zu dem eigentlichen Kanalverlauf angelegt wurde, stellte sich das 2D-Röntgenbild für mich trügerisch dar…
Hier noch ein paar weitere Informationen zu dem Fall sowie der bisher durchgeführten & geplanten Behandlung….
Anamnese:
Z.n. „Wurzelkanalbehandlung vor ca. 9 Jahren; damalige Diagnose nicht mehr nachvollziehbar; bis vor ca. 7 Tagen schmerzfrei; dann Schmerzen und submuköse Schwellung; Notfallbehandlung und Medikation (Antibiotika-Gabe) durch überweisenden Kollegen;
Unsere Therapie: Anästhesie, Trepanation, Revision, Darstellung des Kanalsystems, endometrische Längenmessung (unproblematisch, da Perforation weiter apikal lag), Präparation bis apikalen Durchmesser von 60.04; med. Einlage Ca(OH)2,Perforationsdeckung mit MTA Angelus, prov. Verschluss (Cavit & Ketac Molar)
Weiteres Procedere: Kontrolle des MTA auf Aushärtung; WF des Kanalsystems mit Guttapercha & Sealer, Verschluss der Zugangskavität mit Komposit; Nachkontrolle in 6 Monaten
Vorläufige Prognose: Gut; die Perforation liegt sehr weit apikal, was sich als günstig erweisen sollte
Teil II der Behandlung dann demnächst hier bei Wurzelspitze…
P.S: Dokumentation: Zeiss Pro Ergo mit Canon Legria am JS Adapter
Montag ist unser langer Start in die Woche.
Gestern noch mal 2 Stunden länger als normal – Anruf eines Ehemannes für seine Frau. Sie habe starke Schmerzen, Wurzelkanalbehandlung wurde am Donnerstag durch den Hauszahnarzt durchgeführt, die Schmerzen seien aber unverändert, das Zahnfleisch sei nun blau schwarz und löse sich ab.
In vivo zeigt sich dann ein Zahn 37 mit trepaniertem Cavitverschluss okklusal und unvollständigem Cavitverschluss vestibulär im Bereich einer subgingival reichenden Perforation. Die Patientin weist eine Gingivanekrose im Bereich der vestibulären Gingiva 37 und im Bereich der – der Perforation aufliegenden – distalen Wangenschleimhaut auf. Der nekrotische Bereich ist nicht schmerzempfindlich, die angrenzenden Gingivabereiche dafür um so mehr.
Zum Einsatz kam zur Schmerzauschaltung „etwas ganz Neues“, sagte die Patientin. „Schlangengift“.
Als dieses bis Samstag keine Wirkung zeigte, beschloss der Behandler, dieses wieder zu entfernen, daher rührte vermutlich die Trepanation des Cavits, die den Blick auf ein Wattepellet freigab, die Schmerzproblematik jedoch nicht reduzieren konnte.
Was tun ?
Ich bitte, die Patientin in Erfahrung zu bringen, worum genau es sich bei besagtem Schlangengift handele. Vielleicht ist „Schlangengift“ ja nur eine Metapher, sage ich ihr.
Sie kontaktiert den Behandler und es stellt sich heraus, dass besagtes „Schlangengift“ keine neuartig innovative, sondern eine in der Zahnmedizin weithin bekannte Substanz ist, die zur Devitalisierung von Zähnen eingesetzt wird.
Ich entferne das Cavit und Wattepellet. Es zeigt sich eine pechschwarze fasrige Substanz mit einem eigentümlichen leicht metallischen Geruch.
Ich entferne auch diese sowie die vorhandene Karies und baue, nachdem ich das Pulpakavum mit Guttapercha aus dem BeeFill ausgeblockt habe, den Zahn mit einer dentinadhäsiven Restauration auf.
Anschließend lege ich Kofferdam, trepaniere, entferne die Guttapercha und stelle unter dem Dentalmikroskop die Kanaleingänge dar. Danach Spülung, Kathederisierung von 3 Wurzelkanälen, initiale reziproke Aufbereitung und abschließend eine Calciumhydroxideinlage und Verschluss der Trepanationsöffnung mit Glasionomerzement.
Und jetzt hoffe ich, dass die Schmerzen der Patientin zurückgehen und der Zahn erhalten werden kann.
Eigentlich ist der Bericht über die Fotokombi Sony NEX 5 mit dem Hanchadent- Adapter überfällig. Aber ich zögere noch, denn ich bin nachwievor unschlüssig, ob die Bildqualität, Fotos betreffend, ausreichend ist.
Warum also nicht die Leser fragen ?
Anbei Fotos eines Falls von heute:
Zahn 16.
Brückenpfeiler, die Brücke ist wenige Monate alt.
Schmerzen, Versuch der WK durch den Hauszahnarzt, bei der Suche nach den Wurzelkanälen kam es zu einer großflächigen Perforation. Keiner der 4 Wurzelkanäle war auch nur initial erschlossen. Über Umwege kam der Patient zu uns.
In der heutigen Sitzung wurden die 4 Kanäle gesucht und auf Arbeitslänge erschlossen. Der palatinale, distobukkale sowie der mesiobukkale Kanal wurden initial mit VDW Reciproc 25 aufbereitet.
Die Fotos sind vollkommen unbearbeitet. Sie sind in keinster Weise nachbearbeitet und auch nicht vom Ausschnitt her beschnitten.
Die Diaschau gibt einen Einblick in die klinische Situation und den Behandlungsablauf.
Wer sich die Bilder genauer anschauen möchte, der kann in der Galerie die Bilder einzeln und vom Format her deutlich größer betrachten.
Freitag Mittag erwischte mich gerade noch der Verkaufsrepräsentant der Fa. MDS in der Praxis, neben vielen kleinen Dingen, die das Leben des Zahnarztes leichter machen sollen war auch „Biodentine“ von Septodont.
Biodentine soll ein Dentinersatzmaterial sein, und zwar in jeder hinsicht. Also wo Dentin am Zahn fehlt, kann es mit Biodentine wieder ersetzt werden.
Laut Hersteller ist es geeignet für:
Unterfüllungen
Cp
Dentinrekonstruktion vor Inlay- /Onlayversorgung
direkte Überkappung bei freiliegender Pulpa
Verschluss von Perforationen
Momentan ist es so, dass da nichts dabei wäre, was man nicht schon Versorgen könnte.
Unterfüllungen werden seit der Adhäsivtechnik sowieso immer weniger
Tiefe Stellen werden mit Calciumhydroxid versorgt
Dentinrekonstruktion vor adhäsiver Inlay- /Onlayversorgung ist jetzt nicht in jedem Fall notwendig, reduziert auch nur unnötig die Fläche für den adhäsiven Verbund
Deckung offener Pulpen und Perforationen gelingt mit MTA zuverlässig. Wenn auch bei der Perforationsdeckung etwas Übung erforderlich ist.
Kosten:
Der Preis liegt momentan bei ca. 10,- pro Anwendung.
Das ist stolzer Preis, wenn man das Material für Cp/Unterfüllung verwendet, er relativiert sich allerdings, wenn man in den Bereich der Anwendung des MTA kommt – vorausgesetzt man mischt immer eine komplette Packung MTA an.
In der Broschüre wird die Versorgung der Eröffneten Pulpa als Einsatzgebiet von Biodentine dargestellt, er wird aber nicht erwähnt, wie die Behandlung vor dem Auftragen Dentinersatzes aussehen soll.
Muss die Kavität mit der offenen Pulpa desinfiziert werden?
Wenn ja, mit was? Natriumhypochlorid, oder reicht Alkohol?
Oder reicht aus Aussprayen mit Wasser?
Wenn das so ist, könnte dem Zement (das ist es dem Anschein nach – der Vertreter schwieg allerdings sich über die Zusammensetzung gründlich aus) eine antibakterielle und womöglich noch eine entzündungshemmende Substanz zugesetzt sein.
Bisher wurden bei uns offene Pulpen nach diesem Verfahren versorgt. Mit – bis jetzt -großem Erfolg.
Weisses, wenn auch nicht röntgenopakes MTA, kann hier preisgünstig bezogen werden.
Im Großen und Ganzen ist Biodentine ein interessanter Ansatz. Wenn es die Versprechungen halten kann, ist es sicher ein Material, auf das wir gewartet haben, insbesondere wenn man mit wenig Aufwand eine eröffnete Pulpa retten kann.
abhängig von Lokalisation und Ausdehnung einer Perforation gibt es verschiedene Möglichkeiten diese zu decken, falls ein Erhaltungsversuch geplant ist…
obgleich MTA in vielen Fällen_das_ Material der ersten Wahl ist, gilt als eine der Anwendungsvoraussetzungen hierfür, dass es sich um eine subkrestale Perforation handelt, bzw. keine Kommunikation über den Sulkus zur Mundhöhle besteht…
dies war in dem nachfolgenden Fall aufgrund der parodontalen Situation des betroffenen Zahnes nicht gegeben…
daher stellte sich die Frage nach einem alternativen Material.
Wir entschieden uns für Komposit und applizierten diesen nach „relativer Trockenlegung“ der Perforation mittels Kofferdam in einer Donut-Technik („frei“ nach Dipl. Stom M. Arnold-Dresden)
P.S.: Wir sind uns im Klaren darüber, dass die Prognose des Zahnes aufgrund multipler Befunde als nicht optimal anzusehen ist. Trotzdem gab es gute Gründe die Behandlung trotzdem weiterzuführen…
Nachfolgender Fall (bzw. Patientin) befindet sich momentan bei uns in Behandlung.
Die Erhebung der Anamnese ergab, dass die junge Patientin vor ca. 4 Wochen notdienstlich an Zahn 11 behandelt werden musste (Diagnose: wahrscheinlich irr. Pulpitis). Hierbei kam es zu Komplikationen, die zu einer Perforation des Zahnes mit nachfolgender Fistelbildung führten
Überwiesen wurde die Patientin von einem Chirurgen, der entweder die Entfernung des Zahnes oder die Vorstellung bei uns empfahl…
nachdem (bisher) keine Kommunikation der Perforation zur Mundhöhle zu bestehen schien, entschieden wir uns für eine MTA-Perforationsdeckung nach Entfernung des Fremdmaterials und eingehender Desinfektion…
Neben dem Verschluss der Perforation mittels MTA Angelus wurde das „eigentliche“ Kanalsystem nach chemo-mechanischer Reinigung mit einer medikamentösen Einlage (Ultracal XS – Fa. Ultradent) versehen.
Beim nächsten Termin ist geplant, die MTA-Aushärtung klinisch zu verifizieren, bevor die Obturation des Kanalsystems mit abschliessender adhäsiver Deckfüllung der Zugangskavität erfolgt…
Teil II des Falles demnächst dann hier in diesem „Theater“…
Mit dieser Fragestellung wurde uns vor Kurzem der nachfolgende Fall geschickt.
Der Überweiser war beim Anblick seiner „Messaufnahme“ und der darauf ersichtlichen Instrumentenposition stark verunsichert und befürchtete eine iatrogene Verletzung des Zahnes. Ein Endometriegerät kam während der initialen Behandlung nicht zum Einsatz.
Bereits bei genauer Betrachtung der „Messaufnahme“, jedoch spätestens bei der Interpretation der Diagnoseaufnahme war eigentlich klar, dass es sich hier nicht um eine Perforation handelte.
Diagnoseaufnahme Zahn 25
Es fällt auf, dass die Wurzel im mittleren Drittel untypisch breit erscheint und quasi keine apikalwärts gerichtete Verjüngung aufweist…
Und auch das klinische Bild liess aufgrund der sehr minimal-invasiven Trepanationsöffnung eine mögliche Perforation des Zahnes als sehr unwahrscheinlich erscheinen.
Ausgangssituation der alio loco durchgeführten Trepanation
Nach Erweiterung der Zugangskavität bestätigte sich im weiteren Verlauf der „Verdacht“ auf Vorliegen eines „Mini-Molaren“ mit zwei bukkalen und einem palatinalen Wurzelkanalsystem.
Die abschliessende Präparation erfolgte bis zu den Grössen 25.06 (bukkal) bzw. 35.04 (palatinal). Nach Wurzelkanalfüllung und adhäsivem Verschluss der Zugangskavität konnten wir den Zuweiser über den Behandlungsabschluss informieren. Er war mehr als froh, dass sich seine initiale Befürchtung definitiv nicht bewahrheitete.
Von Prämolaren mit drei Wurzeln hatte er nach eigenen Angaben in ca. 30 Jahren Berufserfahrung noch nie gehört bzw. dies klinisch nie gesehen…
Präoperativ schien alles sehr einfach zu sein. Oberer Prämolar nach begonnener Revisionsbehandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2.
Nach Anlegen der Zugangskavität zeigten sich zwei durch eine Dentinbrücke getrennte Kanaleingänge. Mit einem vorgebogenen Microopener konnte unterhalb der Dentinbrücke Guttapercha und nekrotisches Gewebe entfernt werden. Eine direkte Sicht auf den Apikalbereich war nicht möglich. Nach Abtragen der Dentinbrücke konnte sowohl das apikal befindliche als auch das periapikal gelegene Obturationsmaterial entfernt werden.
Der Originalkanal zweigte ca. 1,5 mm oberhalb der apikalen Perforation an der mesialen Kanalwand ab und hatte eine abrupte, fast rechtwinkelige Krümmung nach bukkal.
Eine Obturation mittels erwärmter Guttapercha hätte zwar das Abfüllen des Originalkanals erleichtert, jedoch aufgrund der großen Nähe zur Perforation mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Überpressung von Sealer oder Guttapercha in den Periapikalbereich geführt.
Es sollte daher zunächst die Perforation mit einem ca. 1mm starken MTA Plug verschlossen werden. Um ein Blockieren des seitlich abzweigenden Originalkanals zu verhindern wurde unter dem Mikroskop vor der MTA-Obturation ein kleines Stück Teflonband in den Originalkanal eingebracht. Nach Erstellen des ersten MTA Plug wurde das Teflonband entfernt und der Originalkanal mit erwärmter Guttapercha obturiert.
Dazu wurde eine individualisierte Guttaperchaspitze vorsichtig vorgebogen und unter Sicht in den zuvor mit Sealer benetzten Kanal eingebracht, erwärmt und vertikal kompaktiert.
Anschliessend konnte MTA in der erforderlichen Schichtstärke eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen werden.
Ein schönes Beispiel dafür, dass die Tücke auch in der Endodontie manchmal im Detail liegt.
Dieser obere Eckzahn verlangte einen tieferen Griff in die endodontische Trickkiste.
Zustand nach perforierender externer Resorption 2 Jahre nach operativer Entfernung von Zahn 22 mit gleichzeitiger Zystektomie. Pulpanekrose und stark obliterierter koronaler Kanalanteil. Hinzu kam, daß die Kronenachse nach langzeitprovisorischer Versorgung deutlich von der Zahnachse abweicht.
Bereits der Zugang erforderte ein wenig mehr Überlegung als sonst. Um die Zugangskavität zahnachsengerecht anlegen zu können wurde die Zahnachse präoperativ mit einem Permanentmarker auf die Labialfläche der provisorischen Krone aufgezeichnet.
Um den Zahn, der der distale Brückenpfeiler einer dreigliedrigen Brücke ist, zu isolieren wurde das Kofferdamgummi von 24 bis 21 gelocht und die gestanzten Löcher von 23 bis 21 durch Durchtrennen der Stege zu einem einzigen „Langloch“ erweitert. Die Befestigung des Gummis erfolgte durch 2 Klammern: Eine „2A“ auf 24 und eine „1“ auf 21. Das „Langloch“ wurde mittels Opaldam abgedichtet.
Die Zugangskavität führte geradewegs zum stark obliterierten koronalen Kanalanteil. Anhand der endodontischen Landkarte war der Kanaleingang recht schnell aufgefunden. Bereits nach initialer Erweiterung imponierte eine Blutung aus dem Resorptionsbereich die nach Spülung mit erwärmtem NaOCl recht schnell zum Erliegen kam.
Die endometrische Bestimmung der Arbeitslänge konnte nur mittels Isolierung des Handinstrumentes durch eine abgeschnittene und über den mittleren bis koronalen Teils des Instrumentes geschobenen „Capillary Tip“ durchgeführt werden, einen Tip den ich von Hans-Willi Herrmann erhalten hatte. Der Kontakt des unisolierten Handinstrumentes mit der Resorptionslakune führte nämlich immer wieder zu Fehlmessungen.
Da die Blutung weiterhin sistierte und die Resorptionslakune halbkreisförmig um den Originalkanal angeordnet war beschloss ich zunächst die Aufbereitung des Kanals zu beenden und dann diesen zu obturieren, bevor ich die Resorptionslakune nebst Perforation mit MTA verschliessen würde.
Die Arbeitslänge betrug 27 mm, sodaß eine Verlängerung der Guttaperchaspitze gefragt war. Dies geschah in der an dieser Stelle schon einmal beschriebenen Art und Weise.
Um die Guttaperchaspitze so abzulängen, daß sie gerade ein wenig unterhalb des Kanaleingangs endet, musste zunächst die Strecke vom Referenzpunkt bis zum Kanaleingang ermittelt werden. Dies geschah mit Hilfe eines auf einem Plugger aufgebrachten Silikonstopps. Von der Gesamtlänge der Guttapercha (27mm) wurde daraufhin oben genannte Strecke abgezogen (16 mm) sodaß die apikal benötigte Guttaperchaspitze eine Länge von 11 mm besitzen musste. Das Einbringen erfolgte indem der gekürzte Masterpoint auf die Spitze eines Microopener platziert wurde. Nur so war zu verhindern, daß Guttapercha und /oder Sealer in die Resorptions- bzw. Perforationslakune verbracht wurde.
Nachdem dies erfolgt war wurde der apikale Guttaperchteil warm vertikal kompaktiert. Anschliessend erfolgte eine inkrementelles Backfill bis knapp unterhalb des Kanaleingangs. Darauf hin wurde MTA Angelus in mehreren Portionen eingebracht und durch indirekte Ultraschallaktivierung kompaktiert. Nach Aushärtung des MTA erfolgte der dentinadhäsive Verschluss der Zugangskavität.
Ich bin gespannt wie sich der Zahn in den mittel- und langfristigen Recalls zeigen wird.
Eine Patientin, an der Uniklinik Mainz initial wurzelkanalbehandelt, suchte unsere Praxis auf. Ihr Zahn 14, mit deutlicher apikaler Aufhellung, Brückenpfeiler in einer den gesamten Oberkiefer umfassenden Brückenversorgung, gilt als austherapiert. Die Wurzelkanäle konnten nicht gefunden werden. Der Zahn soll entfernt werden, was eine herausnehmbare Oberkieferversorgung notwendig machen würde.
Im mitgebrachten DVT zeigt sich, das der Zahn 14 beim erfolglosen Versuch, die Wurzelkanäle aufzufinden, fast perforiert worden war. Die Wurzel ist stark geschwächt.
Und die Patientin weist auf einen eiterabsondernden Pickel an der rechten Nasiolabialfalte hin.
Zweimal schon sei sie operiert worden deshalb.
Ohne dauerhaften Erfolg.
Heute war die Patientin wieder da. Mehr als ein Jahr nach unserer ersten Begegnung.
Die Fistel, denn dabei handelte es sich bei besagtem Pickel, ist verschwunden. Nicht die geringste Spur davon ist noch zu erkennen.
dass es zwischen CHX und NaOCl zu einer Ausfällungsreaktion kommt ist bekannt und mittlerweile in der Literatur auch mehrfach beschrieben. In diesem Zusammenhang hatte ich vor einigen Tagen jedoch eine Situation, die mich mehr als erstaunt hat.
Wir haben bei einer Patientin eine MTA-Perforationsdeckung am Pulpakammerboden durchgeführt. Da wir hierbei in der Regel ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugen und MTA für den Abbindeprozess Feuchtigkeit benötigt, plazieren wir aus diesem Grund auf den Zement in feuchtes Wattepellet. Zumeist, wie auch in diesem Fall, verwenden wir CHX zum Befeuchten des Pellets.
Im zweiten Termin, ca. 10 Tage später, zeigte sich klinisch eine vollständige Aushärtung des MTAs. Allerdings mussten wir bei der anschliessenden NaOCl-Spülung der Wurzelkanalsysteme beobachteten, dass sich die oberflächliche Schicht des Zementes rötlich färbte. Scheinbar war die Substantivität des CHX auch etliche Tage nach Applikation noch gegeben und so kam es auch hier zu dieser „Unverträglichkeitsreaktion“, die es zukünftig für uns zu vermeiden gilt…
Blick in Zugangskavität nach Wurzelkanal-Obturation und MTA-Perforationsverschluss mit rötlichem Ausfällungspräzipitat
Das Erstellen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen ist eine Massnahme, die in unserer Praxis immer dann zum Einsatz kommt, wenn im periradikulären Raum oder im Bereich von Perforationen größere knöcherne Defekte bestehen, die ein massives Überpressen des Obturationsmaterials (MTA) wahrscheinlich werden lassen.
Da es im Periapikalbereich selten trockene Verhältnisse gibt, scheidet medizinischer Gips als Material für ein Widerlager aus, da die aus dem Gewebe hinzukommende Feuchtigkeit ein Abbinden unmöglich macht. Das Einbringen von kleinen Kollagenvliespartikeln bietet die Möglichkeit ein verlässliches Widerlager zu erstellen, ohne daß selbst nennenswerte Mengen von Feuchtigkeit dies behindern.
Das Einbringen dieser kleinen Kollagenstückchen kann jedoch mitunter sehr zeitaufwändig sein und eine wirkliche Geduldsprobe darstellen. Bereits das Einbringen in die Kavität hat so seine Tücken: das Kollagen klebt sofort am Einbringinstrument an, wenn dieses nicht absolut trocken ist.
Wird das Kollagen mit einer Pinzette eingbracht, so muss darauf geachtet werden, dass der Pinzettendruck nicht zu groß ist, da anderenfalls das Kollagen in den Vertiefungen der Pinzettenbranchen hängen bleibt.
Neben der Methode, die in Christoph Kaadens Video zu sehen ist (er bringt das Kollagen mit Hilfe eines S-Kondensors ein) hat sich in unserer Praxis eine mit einfachen Hilfsmitteln modifizierte College-Pinzette bewährt.
Mit Hilfe eines in ein Technik-Handstück eingespannten Heatless-Steins wird die Zahnung der Branchen entfernt und die bearbeitenden Stellen mit einem Gummipolierer geglättet und poliert.
Die so modifizierte Pinzette ermöglicht ein sicheres Fassen der Kollagenstücke, ohne dass diese an der Pinzette anhaften.
Insbesondere bei der Anreichung durch die Mitarbeiterin ein großer Vorteil, da hier die sichere Übergabe der das Kollagen haltenden Pinzette im Vordergrund stehen muss.
Dank des Adapters von Jörg Schröder bin ich seit sehr kurzem auch in der Lage meine ersten Erfahrungen mit einer HD Kamera am Mikroskop zu machen…
Obwohl noch (viel) Luft nach oben ist, bin ich mit den ersten „Gehversuchen“ zufrieden. Insbesondere, weil ich eigentlich ein echter Foto-„Dummy“ bin.
Bei der von mir verwendeten Kamera handelt es sich um eine Canon Legria HF 20, die mir für erste Tests freundlicherweise von meinem Kollegen Christian Diegritz ausgeliehen wurde. Als Vorteilhaft erweist es sich, dass diese ohne einen weiteren Zwischenring auf den Adapter geschraubt werden kann und so bei vollen Zoom (bis 15x möglich) keine Vignettierung auftritt. Ferner imponiert mit die Tiefenschärfe, die mit diesem Gerät erreichbar ist.
Aus Zeitgründen habe ich die Aufnahmen bisher nur im Autofokus-Modus erstellt, was einige Probleme mit sich bringt. In nächster Zeit gilt es daher für mich Erfahrungen mit der manuellen Fokus-Einstellung zu sammeln. Selbiges gilt für die Foto-Funktion der Canon.
Insgesamt steht mein Fazit aber schon fest. Innerhalb der nächsten Wochen werde ich mir eine HD Kamera anschaffen und in den Praxisalltag integrieren. Die Investitionsumfang ist überschaubar, der Nutzen hingegen gewaltig.
Im Notdienst (Praxis in einer großen deutschen Stadt) wurde der Zahn 16 trepaniert.
Eigentlich sollte der Zahnnerv abgestorben sein. Trotzdem blutete es massiv nach Trepanation.
Immerhin konnten 3 Kanäle „gefunden“ werden.
Wieder zu Hause Vorstellung beim Hauszahnarzt.
Hier erneute Trepanation und die Vermutung dass etwas nicht stimmt. Überweisung wegen Verdacht auf das Vorliegen einer Perforation.
So kam der Patient zu uns.
Die mitgeschickten Röntgenbilder sprechen eine deutliche Sprache:
Im Vergleich zum Bild von 2008 liegt eine völlige Zerstörung des Pulpakammerbodens vor, das alio loco eingebrachte Messinstrument zeigt eine nicht mittenzentrierte Lage.
Nach entsprechender Aufklärung, Erläuterung des Heil-und Kostenplans wurde durch Umorganisieren noch am gleichen Tag ein Behandlungstermin ermöglicht.
Das ganze Ausmass der Perforation zeigt sich nach der Entfernung der provisorischen Verschlussfüllung .
Der Pulpakammerboden fehlt vollkommen, alle Kanaleingänge weisen Überhänge des Pulpakammerdachs auf. Instrumentiert scheint lediglich der palatinale Kanal zu sein.
Der Knochen im Bereich der Perforation säuberlich an 5 Stellen perforiert. Zum Teil ISO Durchmesser 50, wie die später zur Schaffung eines kollagenen Widerlagers verwendeten Plugger zeigen.
Nach Reinigung der Perforationsränder, großvolumiger CHX-Spülung und Entfernung der in den periapikalen Knochen eingepressten Reste der medikamentösen Einlage wurden die Perforationen im Knochen mit Kollagen verschlossen, um eine Extrusion des MTA zu verhindern.
Es erfolgte die Abdeckung der Perforation mit MTA.
Ein Folgetermin wurde ebenfalls kurzfristig vereinbart.
Der Anruf am nächsten Tag beim Patienten ergab eine völlige Beschwerdefreiheit des behandelten Zahns. „Vielen Dank für die hervorragende Behandlung“.
Soweit, so gut.
Dann die Mitteilung des Patienten, er wünsche die weitere Wurzelkanalbehandlung von seinem Hauszahnarzt durchführen zu lassen.
Die Überweisung habe nur die Perforationsdeckung zum Ziel gehabt.
Und ob ich versichern könne, dass es nun gefahrlos möglich sei, mit der Wurzelkanalbehandlung weiterzumachen.
Und ob es nicht die Möglichkeit gäbe, daß ich in der geplanten Sitzung den 4. Kanal gerade soweit darzustelle, dass dann der Hauszahnarzt die eigentliche Wurzelkanalbehandlung durchführen könne.
