Das ist eine sehr komprimierte Zusammenfassung des Geschehenen, trifft den Nagel meiner Meinung aber auf den Kopf.
3 Jahre nach einem Trauma stellte sich der Patient nach einer nicht erfolgreichen endodontischen Therapie bei uns vor.
42 Monate nach der Revisionsbehandlung zeigt das Recall einen idealen Heilungsverlauf.
Anstelle meiner sonst üblichen ausführlichen Erklärungen lasse ich heute einmal die Bilder für sich sprechen.
von Jörg Schröder
Mitte März 2020 hatte ich zu diesem Behandlungsfall berichtet.
Eine Traumaspätfolge mit iatrogen verursachter Komplikation.
7 Monate nach Behandlungsabschluss, zeigt das Kontrollbild eine erfreuliche knöcherne Regeneration.
Nun bleibt zu hoffen, dass der Zahn die nächsten Jahre auch mechanisch übersteht.
von Jörg Schröder
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
von Ronald Wecker
Häufig genügt uns schon ein Blick auf ein Röntgenbild, um den Kern eines (Behandlungs-) Problems erfassen zu können.
Mitunter urteilen wir aber anhand des Röntgenbildes vorschnell und wählen eine Therapie, die bei Kenntnis des tatsächlichen Sachverhaltes die zweitbeste gewesen wäre.
In vorliegendem Fall erscheint die Obturation überwiegend homogen, wenngleich sie apikal ausserhalb der Wurzelkontur endet. Die ausgeprägte apikale Aufhellung lässt auch einen von apikal nach koronal voranschreitenden Riss in Frage kommen.
Die klinische Inspektion zeigte ein fehlen jeglicher Symptomatik bei gesunden paradontalen Verhältnissen. Eine Druckdolenz war nicht vorhanden. Ein klarer Fall für Zystektomie und Wurzelspitzenresektion? Sicher eine von 4 Möglichkeiten (Belassen, WSR, Extraktion oder Revision).
Die ausgeprägte knöcherne Lyse -die palatinale Lamelle ist teilweise nicht mehr vorhanden- ließe sich aber auch durch eine in der vestibulo-palatinalen Dimension unvollständige Wurzelfüllung erklären.
Da das „Begraben“ von Bakterien durch einen langen retrograden Verschluss jedoch, ehrlich gesagt, nicht zu meinen Therapiefavoriten zählt, habe ich in diesem Fall zum Ausschluss einer Längsfraktur zur Revisionsbehandlung geraten. Auch wenn man einem vielleicht ein solches Geschehen angesichts der Länge und Dichte der Obturation als eher unwahrscheinlich erscheinen mag.
Klinisch kam es dann so, wie vermutet. Die kreisrunde Guttapercha hatte den tropfenförmigen Kanalquerschnitt nur unvollständig füllen können. Zwischen palatinaler Kanalwand und Guttapercha gelang es mühelos einen Microopener über zwei Drittel der Kanallänge nach apikal zu führen.
Die Entfernung der extrudierten Guttapercha erfolgte in bewährter Weise mit endometrisch auf 0,0 eingebrachten Hedströmfeilen beginnend bei ISO 15. Wichtig ist es hierbei , den Durchmesser der Hedströmfeilen allmählich zu steigern, um ein Verbringend er kontaminierten Obturationsmassen nach periapikal zu vermeiden. Kurz darauf kam es zu einer spontanen putriden Exsudation.
Insbesondere Sealer und das apikale Guttaperchastück waren deutlich verunreinigt.
Nach chemo-mechanischer Irrigation erfolgte in gleicher Sitzung das Einbringen von CaOH2 und der adhäsive Verschluss der Zugangskavität.
14 Tage später wurde das Kanalsystem nach erneuter Irrigation und Anlegen eines kollagenen Widerlagers apikal mit MTA und weiter Korona mit warmer Guttapercha gefüllt.
Ich bin schon auf das Recall gespannt, wünsche ein schönes Wochenende und rate immer ein klein wenig skeptisch zu bleiben.
von Ronald Wecker
Trotz mehrfacher medikamentöser Einlagen gelang es dem überweisenden Kollegen nicht die klinische Symptomatik dieses oberen seitlichen Schneidezahns zu reduzieren.
Das präoperative Bild zeigt neben einer deutlichen apikalen Aufhellung einige röntgenopake Fremdkörper, die periapikal gelegen sind.
Bereits kurz nach Anlegen der Zugangskavität kam es zu einem Ablösen eines Teils des palatinalen Kronenanteils. Die Bruchfläche weist deutliche Kontaminationsspuren auf. Nach Erstellen einer flüssigkeitsdichten Rückwand konnte das Kanalsystem von Resten des adhäsiv befestigten Glasfaserstiftes befreit werden. Auch diese Materialien waren stark kontaminiert. Nach medikamentöser Einlage für 2 Wochen erfolgte die Obturation mit MTA nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers in der zweiten Behandlungssitzung.
Das Recall-Bild nach 18 Monaten zeigt eine weitgehende Konsolidierung der periapikalen Strukturen. Nun bedarf nur die provisorische Krone einer definitiven Lösung.
von Ronald Wecker
…, denn 6 Jahre nach einer Wurzelspitzenresektion zeigte sich seit nunmehr 4 Wochen eine deutliche Fistel labial von Zahn 11. Darüber hinaus war die Periapikalregion von 21 deutlich palpationsempfindlich.
Anamnestisch war zu erfahren, dass während des chirurgischen Eingriffs ein Knochenersatzmaterial in die knöcherne Krypte eingebracht wurde. 4 Wochen später kam es, wie bereits vor der WSR zu einer erneuten Fistelung labil von 21.
Der Patient, mittlerweile im aussereuropäischen Ausland beheimatet, suchte einen Endodontologen auf und unterzog sich einer erneuten ortho-und retrograden Revisionsbehandlung. Dann geschah lange Zeit nichts. Bis die bekannte Fistelung labial des 21 wieder auftrat.
Das präoperative DVT lässt eine apikale Aufhellung apikal des 21 erkennen.
Nach Darstellung und orthograden Entfernung der retrograden Füllung konnte apikal jedoch die erwartete knöcherne Krypte nicht visualisiert werden. Erst nach Sondieren mit einem vorgebogenen Microopener entlang des distalen Wurzelanteils kam es zu ener deutlichen Entleerung putriden Sekreten. Nach Einlage von CaOH2 und adhäsivem Verschluss wurde die klinische Situation eine Woche später beurteilt. Zur großen Überraschung zeigte sich die Fistelung unverändert.
Bei erneuter Betrachtung des DVT erschien es als nicht unwahrscheinlich, dass Zahn 23 als eine weitere Ursache der apikalen Parodontitis in Frage kommt.
Nach Anlegen einer Testkavität fiel der elektrische Sensibilitätstest an 23 negativ aus. Das Pulpakavum war vollständig leer. Nach chemomechanischer Aufbereitung und medikamentöser Einlage mit CaOH2 war die Fistelung labial von 21 3 Wochen später abgeheilt. 21 wurde nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt. Bei der Betrachtung der Messaufnahme sowie des Masterpoints könnte der Eindruck einer Begradigung entstehen. Das DVT lässt jedoch klar das schräge Enden des Foramens erkennen.
Nicht immer ist das Offensichtliche auch das Zutreffende.
von Ronald Wecker
es ist die Woche der großen Durchmesser gewesen.
Das apikale Foramen, vielleicht in diesem Fall besser die apikale Öffnung, hatte bei diesem unteren Prämolaren eine durchaus ungewöhnliche, dennoch nahezu symmetrische Form. Nach Einlage von CaOH2 konnte in der zweiten Behandlungssitzung die Obturation erfolgen.
Die periapikale Knochenkrypte wurde zuvor mit einem kollagenen Widerlager ausgefüllt.
Das 6-Monats-Recall zeigt eine erfreuliche Restitution des periapikalen Hartgewebes.
von Ronald Wecker
Immer wenn ich denke, schon alles gesehen zu haben, übertrifft die Realität das theoretisch Vorstellbare.
Die rechtfertigende Indikation für die Durchführung dieser Wurzelspitzenresektion hat sich für mich auch nach sehr langem Nachdenken nicht erschlossen.
Nach dentinadhäsivem Aufbau und Anlegen der Zugangskavität zeigten sich die Kanalorifizien in uneindeutiger Größe. Das Entfernen der retrograden Füllungsmaterialien war nicht vollständig möglich. Nach Obturation mit MTA wurde der Zahn adhäsiv verschlossen.
2 Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung kann bis auf eine am distalen Aspekt der mesialen Wurzeln zu erkennende geringfügige Aufhellung von einer deutlcihen Ausheilung der apikalen Parodontitis sprechen. Eine definitive prothetische Versorgung wird zeitnah angestrebt.
von Ronald Wecker
Nachdem der ursprünglich für eine Komposit-Versorgung vorgesehene Zahn 37 vor ca. 6 Monaten die klinische Symptomatik einer irreversiblen Pulpitis entwickelt hatte, wurde alio loco eine endodontische Therapie eingeleitet.
Trotz aller Bemühungen war der Zahn nie beschwerdefrei und entwickelte zudem vor 4 Monaten eine bukkal gelegene aktive Fistelung.
Das präoperative Einzelbild zeigt die im Fistelgang platzierte Guttaperchaspitze sowie eine ausgedehnte apikale knöcherne Lyse.
Im ebenfalls angefertigtem DVT sind einige weitere, für die Behandlung wichtige Details zu erkennen:
-das distale Kanalsystem hat im unteren Drittel eine ampullenförmige Aufweitung
-das distale Foramen ist stark unregelmässig und erscheint anresorbiert
-der zwischen MB und ML gelegene Isthmus dehnt sich weit ins untere Wurzeldrittel aus
– in ML ist apikal mit einem nach bukkal gekrümmten Kanalverlauf zu rechnen.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Aus dem Isthmusbereich, der mit einer vorgebogenen Endosonore-Feile der Größe 20 präpariert wurde, konnten sowohl nennenswerte Mengen nekrostischen Gewebes als auch ein spindelförmiger Dentikel entfernt werden. Apikal gabelte sich der Kanalverlauf in einen bukkalen und einen lingualen Anteil auf.
Die im Verlauf endometrischen Längenbestimmung eingesetzte ProFile 15/04 zeigte selbst nach zartem manuellem Einsatz deutliche Verwindungszeichen. Daher wurde die maschinelle Aufbereitung des apikal abrupt nach bukkal und distal gekrümmten MB mit Hyflex-Feilen durchgeführt. Die Obturation in D erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus.
von Ronald Wecker
Das orthograde Entfernen retrograder Füllungsmaterialien wird durch eine dreidimensionale präoperative Röntgendiagnostik erheblich vereinfacht.
Die Lage der ausserhalb des Wurzelkanal gelegenen Füllungsmaterialien kann non-invasiv bestimmt und das Behandlungsprocedere kann entsprechend abgestimmt werden.
In vorliegendem Fall konnte so das lingual des distalen Neo-Foramens gelegene Material gezielt mittels vorgebogenem Microopener und vorgebogener Endosonore-Feile entfernt werden. Da sich das Retro-Material genau zwischen MB und ML befand wurde der Isthmusbereich sonoabrasiv erweitert um anschliessend das deutlich kontaminierte Füllmaterial nach koronal zu bewegen. Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen mittels MTA.
von Ronald Wecker
Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.
Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.
Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.
In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.
von Ronald Wecker
Hoffnungslos, das war das Wort das mir spontan beim Betrachten des Röntgenbildes von Zahn 45 einfiel. Ein Wort das auch sehr gut zu 46 und 47 passen würde.
Zustand nach WSR vor ca. 8-9 Jahren. Seitdem beschwerdefrei, nun aber seit 2 Wochen eine Fistelung mesial von 45 . Das retrograde Verschlussmaterial war deutlich disloziert. Der Zahn zeigte nur eine geringe Lockerung jedoch eine deutliche Aufbissempfindlichkeit. Meiner Empfehlung einer implantologischen Lösung des Problems wollte der fast 80-jährige Patient nicht folgen ohne vorher einen Erhaltungsversuch unternommen zu haben.
Nach Entfernung der prothetischen Krone konnte der massive Stiftaufbau mit Hilfe des Thomas-Systems problemlos entfernt werden. Nach großvolumiger Spülung mit CHX gelang es das dislozierte retrograde Verschlussmaterial unter dem Dentalmikroskop zu visualisieren.
Da die Zementpartikel größer als der apikale Kanaldurchmesser waren, wurden die Zementpartikel mittels Ultraschall zerteilt. Trotz hartnäckigem Bemühen gelang es nicht alle Partikel aus dem Periapikalbereich zu entfernen.
Die Idee einer adhäsiven provisorischen Versorgung des Zahns um eine medikamentöse Einlage zu ermöglichen wurde nach kurzem Abwägen der Vor- und Nachteile verworfen. Der ausgedehnte knöcherne Defekt birgt die Gefahr einer Verschleppung von CaOH2 in das periapikale Gewebe, das erneute Anlegen der Zugangskavität führt zu, wenn auch geringfügigem, erneutem Hartsubstanzverlust. Daher wurde die Behandlung in einer Sitzung durchgeführt.
Nach Erstellen eines kollagenen Widerlagers erfolgte die Obturation mit MTA Angelus. Anschliessend wurde der Zahn unter Verwendung eines Quarzfaserstiftes dentinadhäsiv aufgebaut und mit einer provisorischen Krone versorgt.
In weiteren Behandlungssitzungen wurde Zahn 46 adhäsiv aufgebaut und endodontisch versorgt, die mesiale Wurzel von Zahn 47 entfernt, die distale Wurzel ebenfalls endodontisch behandelt und laborgefertigte Langzeitprovisorien eingegliedert.
Das 14 Monatsrecall zeigt eine deutliche Reduktion der apikalen Aufhellung. Der Zahn zeigt keine erhöhte Beweglichkeit und normale Sondierungstiefen. Die Fistelung war 1 Woche postoperativ verschlossen.
Sicherlich kein Behandlungsfall aus dem geschlossen werden kann, dass stark kompromittierte Zähne in jedem Fall erhalten werden können. Darüber hinaus ist die Nachbeobachtungszeit als kurz zu bezeichnen und das Risiko einer Längsfraktur sicherlich hoch.
Und ich hoffe der Patient erscheint regelmässig zum Recall.
von Jörg Schröder
Das Erstellen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen ist eine Massnahme, die in unserer Praxis immer dann zum Einsatz kommt, wenn im periradikulären Raum oder im Bereich von Perforationen größere knöcherne Defekte bestehen, die ein massives Überpressen des Obturationsmaterials (MTA) wahrscheinlich werden lassen.
Da es im Periapikalbereich selten trockene Verhältnisse gibt, scheidet medizinischer Gips als Material für ein Widerlager aus, da die aus dem Gewebe hinzukommende Feuchtigkeit ein Abbinden unmöglich macht. Das Einbringen von kleinen Kollagenvliespartikeln bietet die Möglichkeit ein verlässliches Widerlager zu erstellen, ohne daß selbst nennenswerte Mengen von Feuchtigkeit dies behindern.
Das Einbringen dieser kleinen Kollagenstückchen kann jedoch mitunter sehr zeitaufwändig sein und eine wirkliche Geduldsprobe darstellen. Bereits das Einbringen in die Kavität hat so seine Tücken: das Kollagen klebt sofort am Einbringinstrument an, wenn dieses nicht absolut trocken ist.
Wird das Kollagen mit einer Pinzette eingbracht, so muss darauf geachtet werden, dass der Pinzettendruck nicht zu groß ist, da anderenfalls das Kollagen in den Vertiefungen der Pinzettenbranchen hängen bleibt.
Neben der Methode, die in Christoph Kaadens Video zu sehen ist (er bringt das Kollagen mit Hilfe eines S-Kondensors ein) hat sich in unserer Praxis eine mit einfachen Hilfsmitteln modifizierte College-Pinzette bewährt.
Mit Hilfe eines in ein Technik-Handstück eingespannten Heatless-Steins wird die Zahnung der Branchen entfernt und die bearbeitenden Stellen mit einem Gummipolierer geglättet und poliert.
Die so modifizierte Pinzette ermöglicht ein sicheres Fassen der Kollagenstücke, ohne dass diese an der Pinzette anhaften.
Insbesondere bei der Anreichung durch die Mitarbeiterin ein großer Vorteil, da hier die sichere Übergabe der das Kollagen haltenden Pinzette im Vordergrund stehen muss.
