Mit 13 Jahren erlitt dieser zum Untersuchungszeitpunkt 43-jährige Patient ein Frontzahntrauma mit einer Kronenfraktur.
Drei Jahrzehnte später hatte Zahn 21 schon eine unvollständige WSR und einen erneuten orthograden Revisionsversuch hinter sich gebracht und zeigte eine labiale Schwellung der Gingiva.
Wieso jedoch bei dieser Kanalweite eine Obturation mit Thermafill durchgeführt wurde, wird wohl immer ein Rätsel bleiben.
Erwartungsgemäss machte der Carrier nicht am NeoForamen Halt, sondern ließ sich widerstandslos bis zum nach der unvollständigen WSR verbliebenen Wurzelende durchschieben.
Nach Entfernung desselben wurde die schall- und ultraschallunterstützte Spülung mit dem XP-Finsiher unterstützt.
Bei der Obturation wurde darauf geachtet, den mittels Ultraschall aktivierten Plugger so weit einzubringen, dass er sicher innerhalb der apikalen Kaverne eingesetzt wurde. Ein zu frühes Auffüllen des rundlichen Kanalanteils hätte das Risiko eines nicht vollständigen Ausfüllens der apikalen Kaverne mit MTA deutlich erhöht.
Und dann heisst es immer, endodontische Behandlungen an Oberkiefer-Frontzähnen seien simpel.
Diese Frage drängte sich mir auf, als ich den Bericht des 20-jährigen Patienten gehört hatte.
Nach einem Dislokationstrauma vor 3 Jahren erfolgte zunächst die endodontische Behandlung dieses 11.
Leider war die Obturation nicht geeignet, das sehr weite Kanallumen suffizient zu füllen. Zudem wurde auf den Einsatz von Kofferdam verzichtet, was in einer unzureichenden Desinfektion endete. So kam es, wie es kommen musste: die apikale Aufhellung persistierte. Es trat eine Fistelung auf und es wurde zu einer chirurgischen Intervention geraten.
Warum nur wurde auf eine retrograde Obturation verzichtet? Warum nur wurde die inhomogene Obturation nicht erkannt? Und warum wundert sich niemand, dass die Fistelung wieder auftrat. Stattdessen -ja, es ist noch zu toppen – wurde zweimal zur systemischen Antibiose geraten. Die Fistelung persistierte weiter.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nachdem die im Sealer schwimmende Guttapercha mit dem BTR-Pen entfernt werden konnte, wurde nach einer ausgiebigen Irrigation CaOH2 eingelegt und der Zahn nach Abheilen der aktiven Fistelung 14 Tage später nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt.
Ob unsere Behandlung letztlich erfolgreich war, zeigt das radiologische Recall.
Unserer Erfahrung nach sind 6-Monats oder 12-Monats-Recalls relativ sicher zu realisieren. Viel schwieriger ist es, Patienten viele Jahre nach Abschluss einer durchgeführten Behandlung zu einem kurzen Termin zu bewegen.
Allerdings schlagen zwei Herzen in meiner Brust, wenn Patienten aus eigenem Anlass viele Jahre nach einer Behandlung zum Recall vorstellig werden. Häufig zeigt sich dann leider ein Rissgeschehen.
Umso schöner, wenn, wie nachfolgend gezeigt, die vollkommene Ausheilung des knöchernen Defektes beobachtet werden kann. Obwohl es mir 2009 nicht gelungen war, die retrograde Füllung aus der mesialen Wurzel herauszulösen. Die Behandlung erfolgte zweizeitig und die Obturation wurde mit MTA Angelus durchgeführt.
Auch wenn hier das endodontische Ergebnis durch die suboptimale parodontale Situation und den nicht idealen Kronenabschluss erheblich geschmälert wird. Traurig, dass dies offensichtlich unbemerkt blieb und die Patientin regelmässig eine UPT durchführen lässt.
Revisionen nach Resektion sind häufige Realität und nichts Ungewöhnliches mehr.
Der nachfolgende Behandlungsfall enthielt jedoch ein paar Besonderheiten.
Da wäre zunächst das verwendete Füllmaterial zu nennen. Es handelt sich in den Zähnen 12 und 11um apikale Verschlusskegel aus Titan die von Materiaux Precieux Mitte der 1990’er angeboten wurden.
Nach der Resektion erfolgte die orthograde „Aufbereitung“ mittels genormtem konischen Vorbohrers so, dass anschliessend ein exakt passender Titankegel in das apikale Wurzeldrittel eingebracht wurde. Das herausragen aus dem apikalen Wurzelende wurde billigend in Kauf genommen.
Als Zufallsbefund zeigte sich im DVD ein Mesiodens palatinal des Zahnes 21.
Beim Entfernen dieser Stift-Rarität wird der kleine Schacht im koronalen Teil des Kegels genutzt, der ursprünglich für die Aufnahme des Kegels mit einer Einbringhilfe vorgesehen war. Hier habe ich mir bei meinem ersten derartigen Fall ein ausgemustertes, ursprünglich diamantiertes Ultraschallinstrument so zugeschliffen, dass dieses exakt in die vorhandene Vertiefung des Kegels passt.
Nach Aktivieren des Ultraschallinstrumentes beginnt der Kegel in der Regel recht rasch zu rotieren, verbleibt aber nur selten am Instrument verklemmt (hier im Falle des 11 so geschehen) sondern verbleibt gelöst im Zahn. Die Entfernung ist dennoch unkompliziert, da ein Capillary-Tip von Ultradent Products im Durchmesser perfekt in die Kegelvertiefung passt. So kann der Kegel angesaugt und nachfolgend entfernt werden.
Der Rest ist wieder Routine. Kollagenes Widerlager, Obturation mit MTA und adhäsiver Verschluss.
Und der Mesiodens? Wird zunächst belassen und erst dann entfernt, wenn das Recall nach 6 und 12 Monaten keine Resolution der apikalen Pathologie zeigen würde. Erst danach wird die bis dahin eingeliederte langzeitprovisorische in eine definitive Versorgung überführt.
Mit der alio loco erstellten Einzelaufnahme und der Verdachtsdiagnose einer Wurzelresorption stellte sich dieser männliche Patient zur Beratung vor.
Trotz der Qualität der Einzelaufnahme (unscharf, Sensorfolie verbogen, projektionsbedingte Verzerrung) ließ mich die Auswertung derselben die vom Überweiser gestellte Verdachtsdiagnose in Zweifel ziehen.
Das eigene Einzelbild erlaubte eine genauere Diagnose, die durch das anschliessend erstellte DVT bestätigt wurde. Anstelle einer Wurzelresorption lag eine unvollständige Wurzelfüllung und eine unvollständige Wurzelspitzenresektion mit fehlender retrograder Füllung vor.
Und der Grund für die Resektion war, wie häufig, dass der gegossene Stiftaufbau als nicht entfernbar angesehen wurde.
Interessant war, dass sich der Stift bereits beim Bearbeiten mit dem Hartmetallinstrument löste. Das sonst gerne von mir genutzte Thomas-Post-Puller-System blieb in seiner Sterilverpackung.
Nach initialer Spülung konnte ich sehen, dass eine im Querschnitt viel zu kleine Guttaperchaspitze in einem sehr weiten Wurzelkanal im Sealer schwamm.
Die Behandlung erfolgte einzeitig und die Obturation in bewährter Weise nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA.
7 Monate nach Abschluss der Revisionsbehandlung war der Zahn bereits vom Überweiser mit einer definitiven Krone versorgt worden. Die präoperativ bestandenen Beschwerden (Druckdolenz vestibulär, Perkussionsempfindlichkeit) waren vollkommen abgeklungen. Das Recall-Bild zeigt eine erkennbare knöcherne Regeneration.
Dass das Wissen um die Behandlung von Zahntraumata nicht weite Verbreitung gefunden hat, ist eine traurige Tatsache, wie der von Christoph gerade eingestellte Fall leider einmal wieder zeigt.
Dass es um das Wissen der Ursache einer periapikalen Pathologie nach erfolgter endodotischer Behandlung mindestens genauso schlecht bestellt ist, zeigen die allwöchentlichen Vorstellungen von Patienten mit Zähnen, die einen Zustand nach erfolgloser Resektion aufweisen.
Wird es jemals möglich sein, dass die eine Resektion ausführenden Kolleginnen und Kollegen vor dem Eingriff ganz kurz nachdenken, warum die Erst- oder Zweitbehandlung fehlgeschlagen ist? Und dass das einfache Abschneiden der Wurzelspitze vollkommen an der Ursache vorbeigeht, die selten in einer extraradikulären, sondern vielmehr in einer intrakanalären bakteriellen Kontamination zu suchen ist.
Und dass es sinnvoll ist eine retrograde Wurzelfüllung anzufertigen, die einen dichten apikalen Verschluss ermöglicht. Auch wenn das heisst, dass die retrograde Füllung eine Schichtstärke von mehr als 0,5 mm aufweisen sollte? Standardwissen. Eigentlich. Und dennoch immer wieder dasselbe Bild:
Die Inhomogenität der Obturation, die hier eher mit dem Glasfaserstift, als mit Guttapercha erfolgte ist bereits im 2D-Bild zu erkennen. Und dass die retrograde Präparation hier eher als anspruchsvoll bezeichnet werden kann, führte wohl zur Abkehr vor derselben.
Da schäme ich mich fremd und wünsche mir am Ende meiner beruflichen Laufbahn, dass es irgendwann einmal in einem Semester des Zahnmedizinstudiums einen Kurs geben wird, der das Erkennen der eigenen Grenzen und den lösungsorientierten Umgang mit der Tatsache vermittelt, dass einfach nicht Jede und Jeder alles machen machen sollte, wozu er qua Approbation berechtigt ist. Und zur ständigen Frage animiert: Kann ICH das Problem vorhersagbar lösen? Und am Ende des Kurses nehmen alle, die teilgenommen haben eines mit: Es ist keine Schande, sondern Größe, zuzugeben, dass man nicht jede Behandlung so ausführen kann, wie es der jeweilige Fall erfordert.
Alio loco war bereits ein DVT erstellt worden, welches jedoch zeigt, wie wichtig die Expositionsparameter für ein hochpräzises Ergebnis sind und was passiert, wenn diese vom Optimum abweichen. Für ein X800 M ein eher mässiges Bild.
Zurück zum Behandlungsfall. Die Behandlung erfolgte aufgrund der klinischen Symptomatik zweizeitig. Eine wenig kniffelig war die Entfernung des apikalen Teils des Glasfaserstiftes. Grundsätzlich entferne ich Glasfaserstifte mittels Munce-Rosenbohrer. Sehr vorhersagbar, wenn es apikal der Stifte noch Obturationsmaterial gibt.
Wenn, wie hier, apikal des Stiftes nur apikale Lyse vorhanden ist, besteht die Gefahr, den apikalen Stiftanteil in den periapikalen Raum zu verbringen. Daher setzte ich hier U-Files ein, deren Arbeitsende ich mit einem Seitenschneider ca. 0,5 mm kürze. Das so geschärfte Arbeitsende zerlegt die Glasfaser erheblich besser, als die nichtmodifizierten U-Files.
Dabei gehe ich vom Rand des Stiftes aus und arbeite ich mich allmählich im Randbereich kreisförmig so lange um den Stift herum, bis sich dieser von der Kanalwand im Stück löst. In der Regel ist ein Freilegen von 240- 270 Grad notwendig, um die Klebung aufzubrechen.
Die Obturation erfolgte aufgrund des weiten Neo-Formens und der apikalen knöchernen Krypte nach Anlegen eines Kollagenen Widerlagers mit MTA.
Das möchte ich so manches Mal laut fragen, wenn ich Bilder wie die nachfolgenden sehe und dazu die schriftlich übermittelten Behandlungsempfehlungen lese.
Dass die hier vor mehr als 30 Jahren durchgeführte endodontische Behandlung am sehr weiten Kanalquerschnitt des noch nicht ausgereiften 11 scheiterte, ist noch fast zu verstehen.
Dass der gegossene Stiftaufbau zwar koronal eine feine Passung aufweist, apikal jedoch in einer Mischung aus Guttapercha, Sealer und Geweberesten schwimmt, schon eher nicht.
Dass vor weniger als 10 Jahren der Zahn wurzelspitzenresiziert wurde, ohne dass eine aushärtende retrograde Füllung eingesetzt worden ist, lässt mich meine Stirn runzeln.
Dass aber ein Kollege mit endodontischem Tätigkeitsschwerpunkt diesem 11 nach Auswertung der auf einer gebogenen Speicherfolie erstellten Einzelbildes ein resorptives Geschehen zuweist und eine erneute chirurgische Intervention empfiehlt lässt mich nur kopfschüttelnd zurück.
Offensichtlich ist die Überlegung, warum die durchgeführte Behandlung nicht erfolgreich gewesen sein mag, eine zu komplexe. Nachfolgend die Auflistung der unglücklichen Umstände die sich in vollem Umfang erst im Laufe der Behandlung offenbarten.
Nach Abnahme der vorhandenen Metallkeramikkrone erwies sich diese bukkal als undicht. Und die tolle Passung des gegossenen Stiftaufbaus war nur vorgetäuscht, löste sich dieser jedoch im Laufe der Reduktion desselben mittels Hartmetallfräser nur aufgrund der Vibration.
Im Kanal liessen sich alle vorhandenen Fremdmaterialien einfach durch Spülen entfernen. Einschließlich des cremigen retrograden Füllmaterials.
Nach ausgiebiger Desinfektion konnte das Neo-Foramen nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA gefüllt werden. Das von labial in den Defekt hineindrängende Granulationsgewebe habe ich bewusst nicht entfernt, da es mittels steriler Papierspitze (ISO 140) nach labial gedrängt und somit als Widerlager genutzt werden konnte.
Nach Grobpräparation wurde ein stuhlgefertigtes Provisorium erstellt und adhäsiv befestigt.
Bleibt zu hoffen, dass die apikale Pathologie ausheilt und sich das hier sicher vorhandene mechanische Risiko nicht verwirklicht.
Mitunter stellen sich, insbesondere bei durchzuführenden Revisionen, eine Vielzahl von Hindernissen in den Weg.
Die Beurteilung der Machbarkeit und die genaue Planung des Vorgehens wird, wie so häufig, durch das präoperative DVT enorm vereinfacht.
Während das also loco angefertigte Einzelbild zwar die vorhandene Wurzelschraube erkennen lässt, offenbart das DVT die stark von der Zahnachse abweichende Insertionsrichtung.
Die Form des weiter apikal liegenden Fremdkörpers ist auf den ersten Blick ungewöhnlich. bei genauer Betrachtung des koronalen Anteils fällt ein kleiner, weniger röntgendichter sichelförmiger Anteil auf. Das führt zu der Vermutung, dass es sich um einen zum orthograden gedachten intraoperativen Verschluss nach WSR handelt. Die Firma Metaux Precieux hatte ein solches System meines Wissens nach Mitte der 1990’er Jahre im Angebot. Der Titankegel weist am koronalen Ende eine zylindrische Vertiefung als Aufnahme der Platzierungshilfe auf. Daher die projektionsbedingt sichelförmige, geringer röntgendichte Struktur.
Und genau da setzt die Entfernungstechnik an. Ein möglichst stumpfer Ultraschallansatz mit einem Durchmesser etwas kleiner als der Innendurchmessers des Hohlraumes wird in kreisenden Bewegungen eingesetzt.
Zuvor galt es jedoch die zementierte Wurzelschraube soweit aus dem Zement herauszupräparieren, dass nachfolgend mit einem diamantierten Instrument die Schraube in der Hälfte durchtrennt und dann das apikale Teil entfernt werden konnte.
Nach wenigen Sekunden des oben beschriebenen Ultraschalleinsatzes ist ein solcher Kegel in aller Regel gelockert. Die Entfernung aus dem Zahn geht am besten mit der Mikroabsaugung (Capillary Tip), wenn sich der Titan-Kegel nicht durch die Spülung nach oben bewegen lässt. Auch der Einsatz der laserunterstützten Spülung kann hier Sinn machen.
Nachdem nun der Weg nach apikal frei war, ging es an des Zerlegen des retrograden Verschliusses mittels Endosonore-Feilen. Erschwerend war hier der Umstand, dass es sich um Ketac-Silver handelte, sodass das Zerstäuben erheblich erschwert war.
Ausserdem war der periapikale Raum deutlich größer als das Füllungsmaterial und so kam es, dass sich das Stück sogar 360 Grad rotieren, aber nicht einfach entfernen liess. Nach fast 25 Minuten gelang es, das Stück so im Formalen einzuklemmen, dass ich es nach und nach so zerkleinern konnte, dass ich es nach orthograd entfernen konnte.
Nach der medikamentösen Einlage erfolgte die radiologische Kontrolle derselben.
14 Tage später war die bis dahin seit längerem bestehende bukkale Schwellung abgeheilt, der Zahn beschwerdefrei. Das weitere Vorgehen entsprach dann meinem Standardvorgehen. Kollagenes Widerlager und apikaler Verschluss mit MTA. Nun bin ich auf das Recall gespannt.
Diesen Titel trugen in der Vergangenheit bereits mehrere Einzelbeiträge und auch einige 90-minütige Podiums-Vorträge waren so benannt.
Denn immer noch werden viele Stift- oder schraubenversorgte Zähne einer chirurgischen Intervention zugeführt, die aufgrund verschiedener Abweichungen vom Idealverlauf (keine retrograde WF nach WSR, nicht korrekt platzierte retrograde Füllungen, nicht aufbereitete Kanalsysteme) leider nicht erfolgreich enden.
Der jeweils vorhandene Stift lässt offensichtlich nur einen Schluss zu:
Wurzelspitzenresektion!
Unvorstellbar offensichtlich, dass ein Stift oder eine Schraube vorhersagbar orthograd entfernt werden könnte. Dabei kann es – auch in schwierigen Fällen – so einfach sein.
In vorliegendem Fall war die Resektion bereits erfolgt. Das kontaminierte Wurzelfüllmaterial verhinderte bei gleichzeitigem Fehlen einer retrograden Füllung das Ausheilen der periapikalen Pathologie.
Ein Werkzeug, welches ich seit Jahren schätze und nicht mehr missen möchte, ist das Thomas-Post-Puller-System. Dieses und die von Zeit zu Zeit notwendigen Ersatzteile beziehe ich seit Jahren bei Hofmeester Dental in Rotterdam.
Mit diesem aus Silikonscheiben, Trepanbohrern, Gewindeschneidern und einer Art rändelrad-betriebener Spreize bestehende Set kann jeder metallische Stift oder jede Wurzelschraube vorhersagbar entfernt werden.
Selbst im weit distalen Bereich ist eine Anwendung möglich.
Dazu musste in diesem Fall zunächst die vorhandene Krone entfernt und ein präendodontischer Aufbau angelegt werden. Nur so konnte nach absoluter Trockenlegung der massive gegossene Aufbau bis auf den im palatinalen Kanal verankerten Stift reduziert werden. Anschliessend wurde der der Stiftgröße entsprechende Trepanbohrer unter Wasserkühlung eingesetzt, um nachfolgend den Gewindeschneider verwenden zu können. Dieser ermöglicht eine Kraftübertragung auf den verankerten Stift. Bereits nach den vorbereitenden Schritten liess sich der Stift gering im Stiftbett drehen. Eine Entfernung mit Handkraft gelang jedoch nicht. Daher wurde die Spreize eingesetzt, womit die Entfernung in unter 30 Sekunden gelang. Gesamtaufwand für Ekr, Aufbau und Stiftentfernung ca. 50 Minuten.
Die Aufbereitung der weiten Kanalsysteme bis zum Neoforamen gelang anschliessend problemlos. Aufgrund der fehlenden Konstruktion wurde in P und MB ein kollagenes Widerlager eingesetzt, bevor die Kanalsysteme mit MTA und warmer Guttapercha verschlossen wurde. DB wurde in warmer vertikaler Kompaktion gefüllt.
Und wer hat noch Angst vor’m bösen Stift? Niemand.
Bei sowohl von ortho- als auch von retrograd stark reduzierter Zahnhartsubstanz und ausgedehnten periapikalen Aufhellungen fällt die Entscheidung im Beratungsgespräch auch gegen eine Revisonsbehandlung und zugunsten einer implantologischen Versorgung.
Was aber, wenn es sich um 4 Frontzähne (12-22) handelt, die innerhalb der letzten 10 Jahre aufgrund persistierender Entzündungen zweimal einer Wurzelspitzenresektion unterzogen worden waren?
Wie würden Sie sich entscheiden, wenn es Ihre Situation wäre? Wie ist das zu erwartende ästhetische (Langzeit)resultat, wenn 4 Implantate nebeneinander stehen? Oder doch lieber eine implantatgetragene Brücke mit entsprechender Pontic-Gestaltung?
29 Monate nach der orthograden Revision und der vom überweisenden Kollegen durchgeführten prophetischen Neuversorgung der vier Frontzähne sieht es jedenfalls erst einmal gar nicht so schlecht aus.
Aber sehen Sie selbst:
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschließen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlager der Behandlung der Zähne 21 und 22. Aufgrund des Fehlens einer apikalen Pathologie wurde auf die Entfernung der retrograden Amalgamfüllungen verzichtet.
Zweieinhalb Jahre nach Abschluss der endodontischen Behandlung stellte sich der Patient letzte Woche zum Recall vor. Anlass war ein Wechsel des Hauszahnarztes. Dieser erkannte auf dem also loco angefertigten OPG eine radioluzente Region kranial des resizierten Zahnes 21.
Klinisch zeigten sich die Zähne 12-22 vollkommen Beschwerde- und symptomfrei. Das zweidimensionale Röntgenbild ließ eine deutliche Verknöchern der ehemals stark aufgehellten Apikalregion 22 und 21 erkennen. 11 und 12 erschienen vollkommen unauffällig.
Im DVT zeigt sich des Rätsels Lösung:
Bei der kranial des 21 befindlichen scharf abgegrenzten Aufhellung handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um die narbige Abheilung des ehemaligen chirurgischen Zuganges. Die Periapikalregion der Zähne 21 und 22 ist zwar deutlich weniger aufgehellt, eine vollständige Ausheilung liegt jedoch, bei aller Verbesserung, noch nicht vor.
Stimmt mich das nachdenklich? Angesichts des klinischen Verlaufes , der deutlichen Reossifizierung und der Tatsache, dass das DVT eine nicht vollständige oder narbige Abheilung präziser abbildet, als das gewohnte 2D-Bild, bin ich für das nächste Recall in 2 Jahren sehr zuversichtlich.
Das präoperative Röntgenbild liess neben der ausgedehnten periapikalen Aufhellung bereits weitere „Eckpunkte“ erkennen. Zustand nach Wurzelspitzenresektion, alio loco erfolgter Versuch der orthograden Revision und mindestens zwei verschiedene Fremdmaterialien periapikal.
Was jedoch verwunderte war die Röntgenopazität und die Form des unmittelbar am Neo-Foramen gelegenen Fremdmaterials.
Nach Auswertung des präoperativ angefertigten DVT konnte Licht ins Dunkel gebracht werden. Die regelmässige Form und die Achsausrichtung des Fremdmaterials in der Mitte der Wurzelkontur liess auf einen keramischen, retrograd eingebrachten Verschlusskegel schliessen.
Da es angesichts der Größe des Kegels und der Weite des Kanalsystems unwahrscheinlich erschien, den Kegel nach orthograd zu entfernen, wurde mit dem Patienten ein kombiniert orthograd/retrogrades einzeitiges Vorgehen geplant.
Nach Entfernung der vorhandenen Obturationsmaterialien und ausgiebiger Desinfektion konnte der Keramikkegel visualisiert und auch hin und her bewegt werden. Um ihn nach orthograd zu entfernen hätte jedoch sehr viel Zahnhartsubstanz entfernt werden müssen.
Daher wurde nach der Füllung des Wurzelkanals mit MTA Angelus die Periapikalregion chirurgisch dargestellt und der Retro-Kegel entfernt.
22 Monate nach der endodontischen Intervention zeigt sich klinisch und radiologisch ein sehr erfreuliches Ergebnis. Der Zahn (mittlerweile prophetisch neuversorgt) ist vollkommen symptom- und beschwerdefrei. Die periapikale Aufhellung knöchern durchbaut.
Aufgrund eines Traumas vor mehr als 30 Jahren wurden die Zähne 12-22 damals erstmals endodontisch behandelt. Ungefähr ein Jahr nach der Wurzelkanalbehandlung traten erneut Beschwerden auf, sodass vor der geplanten Überkronung, an den mittlerweile mit Wurzelschrauben versehenen Zähnen 12-22 eine Resektion der Wurzelspitzen vorgenommen wurde. Die retrograden Verschlüsse wurden ursprünglich alle mit Amalgam angelegt. An den Zähnen 21 und 22 erfolgte dann wenige Jahre später eine erneute chirurgische Intervention, da sich erneut eine apikale Aufhellung gezeigt hatte. Dieses Mal wurde zum retrograden Verschliessen ein Zement eingesetzt.
Interessant, wie unterschiedlich sich die Zähne 3 Dekaden später zeigen.
Zahn 12 wurde nur retrograd gefüllt. Das Wurzelkanallumen blieb ungefüllt. Der retrograde Amalgamverschluss scheint dicht abzuschliessen, da in Einzelbild und DVT keine apikale Aufhellung zu erkennen ist. Eine klinische Symptomatik besteht nicht.
Zahn 11 wurde bis kurz vor die Wurzelschraube resiziert. Die apikalen 1,5 mm sind des Kanals sind mit Wurzelfüllmasse versehen. Eine periapikale Pathologie fehlt. Klinisch ist der Zahn symptomlos.
Zahn 21 zeigt eine ausgedehnte periapikale Lyse mit darin befindlichem röntgenopakem Fremdmaterial. Klinisch besteht eine palpatorische Druckdolenz.
Zahn 22 zeigt im Einzelbild einen erweiterten Parodontalspalt. Klinische Symptome bestehen nicht.
Aufgrund der bevorstehenden prothetischen Neuversorgung der Zähne 12-22 sollten die vorhandenen Wurzelkanalfüllungen revidiert werden. Da die Zähne 12 und 11 keine periapikale Pathologie aufwiesen, wurde mit dem Patienten besprochen, nur die intrakanalären Füllmassen zu entfernen und die retrograden Amalgamverschlüsse zu belassen. Eine orthograde Entfernung erschien zudem aufgrund der im Vergleich zu den Amalgamfüllungen geringen Kanalquerschnitte nicht substanzschonend möglich zu sein. Die mögliche Notwendigkeit eines späteren chirurgischen Eingriffs wurde im Vorfeld der Behandlung erläutert.
Bei den Zähne 21 und 22 war geplant, die retrograden Füllmaterialien nach orthograd zu entfernen, soweit diese visualisier- bzw. mechanisch erreichbar waren. Insbesondere kranial und labial des Neo-Apex von 22 zeigten sich im DVT vermutlich in der labilen Schleimhaut eingelagerte Fremdmaterialien, die nur chirurgisch entfernt werden könnten.
Die Behandlung erfolgte in 2 Sitzungen. Den Anfang machten die Zähne 21 und 22.
Nach Entfernung der Kronen und nach präendodontischem Aufbau konnten die Wurzelschrauben nach absoluter Trockenlegung dargestellt werden. Die Entfernung der Retentionselemente erfolgte mittels feiner rotierender Instrumente. Nachdem die Schrauben auf den zylindrischen Teil reduziert waren, konnten sie mittels Ultraschallansätzen, die gegen den Uhrzeigersinn eingesetzt wurden, entfernt werden.
Sodann wurden die weiter apikal befindlichen Zementreste mit U-Files zerkleinert und durch wiederholtes Spülen aus dem Kanal herausbewegt. Mit Hilfe von vorgebogenen Microopenern konnten die retrograden Materialien nach orthograd entfernt werden.
Die Obturation erfolgte nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA Angelus grau. In gleicher Sitzung wurden Glasfaserstifte adhäsiv eingesetzt, die Zähne adhäsiv aufgebaut und nach Grobpräparation mit stuhlgefertigten provisorischen Kronen versorgt.
Die Zähne12 und 11 wurden in einer Sitzung 2 Wochen später behandelt. Das Vorgehen glich bis auf die nicht notwendigen kollagenen Widerlegen der Behandlung der Zähne 21 und 22.
Nun bleibt abzuwarten, wie sich die Situation zum ersten Recall in 6 Monaten zeigen wird.
Vergangene Woche habe ich an dieser Stelle die Ausgangssituation dargestellt.
Zahn 26 mit Zustand nach WSR und palatinaler und bukkaler Fistelung.
Die Behandlung erfolgte zweizeitig mit einer medikamentöser Einlage mit CaOH2 für 8 Tage. Ein eher kurzer Zeitraum, aber aufgrund terminlicher Restriktionen (Urlaub Patient, Urlaub Behandler) konnte der üblicherweise in unserer Praxis gewählte Abstand von 14 Tagen nicht realisiert werden.
8 Tage nach dem ersten Behandlungstermin zeigte sich sowohl die bukkale als auch die palatinale Fistelung verschlossen. Der Zahn war nach mehr als 2 Jahren erstmalig beschwerdefrei.
Am heutigen Tag erfolgte nach erneuter schallunterstützter Irrigation die Obturation. In P und MB1 wurde ein kollagenes Widerlager angelegt. MB2 konfluierte am Neo-Apex mit MB1 und hatte eine ca. 1mm lange rinnenförmige Fortsetzung nach distopalatinal. Diese sieht man auf den Kontrollbildern als kleinen dünnen Ausläufer der mesialen Wurzelfüllung. Da die distobukkale Wurzel unvollständig resiziert worden war und die belassene Wurzelspitze keine Pathologie erkennen ließ, wurde DB bis zum Neo-Apex in warmer vertikaler Kompaktion obturiert.
Das Recall in 6 Monaten wird zeigen, ob auch der Defekt apikal der mesialen Wurzel Tendenzen der Ausheilung zeigt, oder ob ein chirurgischer Eingriff indiziert sein wird.
Ein Fall für die Freunde der radiologischen Diagnostik.
Zahn 26 nach WSR, aktive Fistelung bukkal und palatinal seit ca. 2 Jahren. Keine isolierten Sondierungstiefen, Taschentiefen zwischen 2 und 3 mm. Keine erhöhte Zahnbeweglich-keit.
Mich hat insbesondere der Befund an der distobukkalen Wurzel überrascht. Die nicht entfernte Wurzelspitze ist für mich auf dem Einzelbild selbst nach der DVT-Auswertung so nicht zu erkennen.
Die klinische Relevanz? Mit dem Wissen aus dem DVT kann in DB nunmehr bis zum Neo-Foramen aufbereitet werden, ohne sich über die angezeigte Arbeitslänge zu wundern.
Der Patient wurde präoperativ darüber aufgeklärt, dass nach der Revisionsbehandlung ein chirurgischer Eingriff notwendig sein kann, da die mesiale Wurzel ebenfalls unvollständig residiert worden ist und eine Desinfektion des palatinalen Wurzelanteils u.U. nicht möglich ist.
Die Revision dieser beiden oberen Frontzähne war aufgrund der Entfernung der beiden gegossenen Stiftaufbauten besonders schwierig. Nbene der langen Friktions-Strecke aufgrund der zylindrischen Grundform wiesen beide Aufbauten noch eine zusätzliche palatinale Rotationssicherung in Form eines Pinledges auf.
Da ein zweizeitiges Verfahren vorgesehen war, wurde nach der ersten Sitzung ein temporärer adhäsiver Aufbau erstellt. Dazu kamen die thermosensitiven DT Illusion Glasfaserstifte von VDW zum Einsatz. Aufgrund ihrer Einfärbung bei Abkühlung ist die erneute Darstellung und Freilegung der Kanaleingänge in der zweiten Sitzung deutlich erleichtert.
Drei Jahre nach Revision ist die Ausheilung der periapikalen Pathologie mehr als zufriedenstellend.
Revisionsbehandlungen bereits resezierter Zähne gehören mittlerweile zu den regelmässig auftretenden Behandlungsfällen.
Um die orthograde Entfernung der oftmals kontaminierten retrograden Füllungsmaterialien vorhersagbar durchzuführen, wird in diesen Fällen in unserer Praxis ein präoperatives DVT angefertigt.
In vorliegendem Behandlungsfall kam erschwerend hinzu, dass sich aufgrund einer offensichtlich infektionsbedingten Resorption der palatinalen Wurzel (eine palatinale Resektion konnte ananmnestisch ausgeschlossen werden) ein Teil des Obturationsmaterial im periapikalen Raum befand.
Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurden P, MB1 und DB mit MTA, der MB2 in Warmfülltechnik obturiert.
6 Monate postoperativ zeigt sich die Ausheilung des periapikalen Pathologie bereits weit fortgeschritten.
32 Jahre nach orthograder Pastenfüllung und anschliessender Wurzelspitzenresektion zeigte Zahn 32 eine allmählich zunehmende klinische Symptomatik mit palpatorischer Druckdolenz und achsialer Perkussionsempfindlichkeit.
Die genaue Ursache der Pulpanekrose konnte damals nicht ermittelt werden. Nach rezidivierenden Fistelungen wurde die endodontische Therapie von Zahn 31 und 32 eingeleitet und das Ganze dann chirurgisch „beendet“. Weshalb 31 im Gegensatz zu 32 mit einer retrograden Amalgamfüllung bedacht wurde, bleibt ebenfalls unergründet.
Beide Zähne waren bis dahin vollkommen unversehrt gewesen. Ein Trauma war dem Patienten nicht erinnerlich.
Nach Anlegen der Zugangskavität konnte die im koronalen Drittel befindliche Guttapercha entfernt werden. Die apikalen Wurzeldrittel waren mit einer pastösen Wurzelfüllmasse gefüllt. Bereits nach initialer Irrigation schien das gereinigte Lumen einen c-förmigen Querschnitt zu haben. Nach vollständiger Entfernung der alten Obturationsmasse erschien das Kanallumen zum Teil mit einem an der mesialen Kanalwand anhaftenden Dentin-„Zylinder“ ausgefüllt zu sein, der sich im weiteren Behandlungsverlauf mittels Ultraschall in toto entfernen liess.
Die Obturation mit MTA erfolgte in gleicher Sitzung. Gespannt bin ich auf die histologische Beurteilung des „Präparates“.
… blieb die chirurgische Intervention an diesem oberen Prämolaren.
Das DVT wurde 4 Wochen vor der Wurzelspitzenresektion bei der Erstvorstellung des Patienten angefertigt.
Zahn 24 zeigte klinisch vestibulär eine deutlich druckdolente, harte knöcherne Auftreibung. Das vom Patienten mitgebrachte analoge OPG liess in diesem Bereich eine große, weichteildichte Aufhellung erkennen, die an den mesialen Aspekt der Wurzel von Zahn 25 angrenzte und genau zwischen den Wurzeln der Zähne 24 und 25 lag.
Da die klinische Symptomatik keinen sicheren Rückschluss auf den verursachenden Zahn erlaubte, wurde ein DVT angefertigt. Neben einer bandförmig verdickten Sinusschleimhaut zeigte sich zwischen den Wurzeln der Zähne 24 und 25 eine ausgedehnte Osteolyse. Apikal der Wurzelspitze von 25 zeigte sich ein durchgehender Parodontalspalt, obwohl die nicht mittenzentrierte Lage der Wurzelfüllung ein weiteres Kanalsystem vermuten lässt. An den Wurzelspitzen des Zahnes 24 ist der Parodontalspalt deutlich verbreitert.
Die vorgeschlagene Therapie sah die orthograde nichtchirurgische endodontische Revisionsbehandlung beider Zähne vor. 4 Wochen später stellte sich der Patient erneut mit einer allmählich zunehmenden Schmerzsymptomatik in unserer Praxis vor.
Das mit einer in eine kleine Fistelöffnung zwischen 24 und 25 eingeführten Guttaperchaspitze angefertigte Einzelbild zeigte eine gegenüber der Ausgangssituation deutlich veränderte Anatomie an Zahn 24. Auf Nachfrage berichtete der Patient über eine kurz nach der ersten Konsultation durchgeführte Wurzelspitzenresektion an Zahn 24.
Die klinischen Bilder des Pulpakammer-„Inhaltes“ sprechen, denke ich, für sich.
Nach orthograder Entfernung aller Obturationsmaterialien in den Zähnen 24 und 25 wurde CaOH2 als medikamentöse Einlage eingebracht. Seitdem ist die Region komplett beschwerdefrei. Der weitere Verlauf wird hier auf Wurzelspitze zu verfolgen sein.
Beim Betrachten des präoperativen Röntgenbildes fiel sofort die ungewöhnliche apikale Form des metallischen Stiftes ins Auge. Ein mit Befestigungszement gesicherter Unterschnitt, der das Herausziehen nach koronal verhindern soll. Nach Angaben des Patienten wurde die Stiftversorgung nebst WSR vor über 30 Jahren durchgeführt.
Klinisch erwies sich dieser Stift als besonders hartnäckig. Die Zementfuge musste mühsam mit einer Endosonore-Feile der Größe 20 bis ins apikale Drittel desintegriert werden. Erst der Einsatz des Thomas-Systems in Verbindung mit Ultraschall ermöglichte nach zähen Versuchen das Entfernen nach koronal.
Apikal zeigte sich eine große knöcherne Krypte, die zum Teil mit Granulationsgewebe gefüllt war. Nach Einlage von CaOH2 wurde zur temporären Versorgung ein Quarzfaserstift adhäsiv befestigt.
In der zweiten Behandlungssitzung wurde der erneute Zugang durch den Quarzfaserstift hindurch angelegt. Nach Entfernen der medikamentösen Einlage wurde Kollagen zur Erstellung eines periapikalen Widerlagers eingebracht. Nach der Obturation wurde erneut ein Quarzfaserstift eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv aufgebaut.
Der apikale Stiftanteil liess mich lange grübeln, welches Siftsystem hier wohl verwendet wurde. Christian Danzl war es, der die zündende Idee hatte: es handelt sich um ein seiner Arbeitsspitze beraubtes rotierendes Instrument.
Die Frage nach der Ursache der trotz zweimaliger Resktion persistierenden Beschwerden an diesem 26 schien nach der Auswertung des zweidimensionalen Röntgenbildes klar:
Das mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorhandene zweite mesiobukkale Kanalsystem ist unbehandelt. Die seit langer Zeit bestehenden Beschwerden im Bereich des Sinus maxillaris können also eine dentogene Ursache haben.
Im DVT zeigt sich ein viel größeres Problem: Die knöcherne Begrenzung zum Sinus maxillaris links fehlt im Bereich der palatinalen Wurzel und auch distal davon völlig.
Die periapikalen Strukturen erscheinen apikal der Resektionsflächen völlig unauffällig. Ob die Beschwerden alleine durch eine endodontische Revisionsbehandlung beseitigt werden können erscheint daher fraglich. Ein HNO-Konsil ist zu empfehlen.
Hinsichtlich der Erfolgsaussichten einer endodontischen Behandlung konnte die Auswertung des DVT einmal mehr dazu beitragen, den Patienten im Vorfeld der Behandlung ohne invasive Therapie bestmöglichst über die Prognose, den zu erwartenden Behandlungserfolg, aber auch über die Notwendigkeit der Hinzuziehung anderer Fachbereiche zu informieren.
Das die an diesem 46 vor einem Jahr durchgeführte WSR nur in Teilen erfolgreich, war erschliesst sich bereits im zweidimensionalen Ausgangsbild.
Klinisch imponierte eine deutliche palpatorische Druckdolenz im Bereich der mesialen Wurzel, eine starke Perkussionsempfindlichkeit, sowie spontan einsetzende Schmerzattacken. Die im distalen Kanal befindliche Schraube scheint die Wurzel zur Furkation hin fast zu perforieren. Die Wurzelfüllung im distalen Kanal ist inhomogen, es fehlt der Anschluss zur retrograden Füllung.
Mesial ist nur ein retrograder Verschluss zu erkennen, der zudem distal des zu vermutenden Kanalverlaufes liegt. In Revisionsfällen mit Zustand nach WSR und retrograder WF ist es in meinen Augen ratsam, das retrograde Füllmaterial als potentiell kontaminiert anzusehen und zu versuchen es orthograd zu entfernen.
Die Entfernung von retrogradem Füllmaterial setzt zunächst einen minimalen Sichtkorridor und eine entsprechend angelegte Zugangskavität voraus. Ausserdem ist es von Vorteil, die genaue Lage des Material in Relation zum Neo-Foramen zu kennen. Selbst mit einer Vielzahl exzentrischer Röntgenbilder kann diese Beurteilung schwierig werden.
Mit Hilfe eines DVT ist der Behandler in der Lage bereits präoperativ genaue Aussagen zur Lage des periapikalen Materials und zur räumlichen Beziehung der beteiligten Wurzelkanäle zu machen. Die Behandlungsstrategie kann quasi am „grünen Tisch“ festgelegt und nicht erst intraoperativ ermittelt und angepasst werden.
In vorliegendem Fall zeigt das DVT, dass der retrograde Verschluss nur im Bereich des mesiobukkalen Neo-Foramens liegt. Die Lage ist etwas distal und deutlich lingual des Originalkanlverlaufes. Der mesiolinguale Kanal läuft nach bukkal gekrümmt auf den MB zu ohne mit ihm zu konfluieren. Um das retrograde Füllmaterial entfernen zu können ist eine Verlagerung der Zugangskavität in den mesiobukkalen Höcker der vorhandenen Krone notwendig.
Nur so kann mit Hilfe einer vorgebogenen Endosonore-Feile das Neo-Foramen leicht tropfenförmig nach lingual erweitert werden, um dann unter Sicht das retrograde Füllmaterial nach orthograd zu entfernen. Aufgrund der deutlichen Krümmung nach bukkal erfolgt die Ausdehnung der Zugangskavität zum ML in gleicher Weise nach lingual.
Die entfernte Guttapercha zeigt apikal deutliche Kontaminationsspuren. Nach chemomechanischer Präparation trat ein Flüssigkeitsaustausch zwischen MB und ML über die apikal vorhandene knöcherne Krypte auf. Die für den mesiolingualen Kanal erstellte Messaufnahme (Feile eingebracht auf EFL=0,0) lässt noch geringe Reste von Retro-Material erkennen. Diese wurden anschliessend , aufgrund der starken Krümmung ohne direkte Sicht, mittels Endosonore-Feile entfernt.
Hilfreich erwies sich dabei eine kleine Menge Spüllösung im unteren Kanal-Millimeter von MB stehen zu lassen. Der aufgrund der Oberflächenspannung leicht konvexe Flüssigkeitsspiegel wirkt wie eine optische Linse und ermöglicht ein „um-die-Ecke-Gucken“. Das weiße retrograde Material wird „sichtbar“.
Nach Anlegen eines periapikalen Widerlagers aus Kollagen wurden beide Kanalsysteme mit MTA obturiert und der Zahn adhäsiv verschlossen. Das 2D-Röntgenkontrollbild erweckt den Eindruck, dass die Obturation zu kurz durchgeführt wurde. Dafür ist der schräge Verlauf der Resektion sowie der deutlich koronal des radiologischen Apex endende mesiolinguale Kanal verantwortlich.
Die Behandlung ist zur Zeit kompromissbehaftet, da aus finanziellen Gründen von einer Revision des distalen Kanals abgesehen werden musste. Sie zeigt jedoch welchen Einfluss die, durch eine präoperativ durchgeführte dreidimensionale Röntgendiagnostik gewonnenen Erkenntnisse auf die Behandlungsstrategie haben.
Die präoperativen Röntgenbilder zeigten deutlich das für einen Silberstift typische Bild.
Während im koronalen Wurzeldrittel und auch apikal deutlich Befestigungszementreste zu erkennen sind scheint der Stift das mittlere Kanaldrittel vollständig auszufüllen. Einige Jahre nach der zweiten Wurzespitzeresektion hatte der Zahn vor einigen Monaten eine deutliche Perkussionsempfindlichkeit entwickelt. Klinisch zeigte sich zudem im Vestibulum eine palpatorische Druckdolenz.
Nach Entfernung der Metallkeramikrone erwies sich die vorhandene Zementaufbaufüllung als „etwas“ undicht. Nach Grobpräparation konnte nach Aufkleben eines bukkal gelegenen „Komposit-Bauches“ Kofferdam appliziert werden. Mittels Ultraschallansätzen wurde der koronale Teil des Silberstiftes vorsichtig aus dem Befestigungszement „herausgeschält“.
Unglücklicherweise war der im Vergleich zum Kanallumen deutlich schmalere Stift schräg zur Zahnachse einzementiert worden. Während die Zementfuge im koronalen Drittel nach labial eine dickere Schichtstärke aufwies verjüngte sich diese weiter apikal um im mittleren Drittel labial nicht mehr vorhanden zu sein. Der Stift lag direkt der Kanalwand an.
Zu diesem Zeitpunkt musste die ursprüngliche Planung, den Stift lateral zu passieren und ihn anschliessend mittels einer eingeklebten Hohlkanüle in toto zu entfernen, aufgegeben werden. Der koronale Stiftanteil wurde bis zur nun palatinal gelegenen Zementfuge gekürzt. Anschliessend konnte der Befestigungszement bis ins apikale Wurzeldrittel entfernt werden, ohne den Silberstift dabei zu zerspanen. Ein Ausbohren hätte mit Sicherheit zu einer unerwünschten Verteilung von Silberpartikeln in den Periapikalbereich geführt.
Nach etwas mehr als 60 Minuten war es dann soweit. Der Stift hatte ein Einsehen und kam im Ganzen heraus. Deutlich zu ist die vom Chirurgen gewählte schräge Resektionsrichtung zu erkennen.
Nach ausgiebiger ultraschallunterstützter Spülung erfolgte eine medikamentöse Einlage sowie der temporäre adhäsive Aufbau unter Verwendung eines DT Illusion Quarzfaserstiftes und die Versorgung mit einem laborgefertigten Langzeitprovisorium.
In der nächsten Sitzung konnte auf das Belegen des Zahnes mit einer Kofferdamklammer verzichtet werden. Der Kofferdam wurde mittels Flow-Komposit am Zahn befestigt. Eine Klammer auf dem nächstgelegenen Prämolaren sorgte für den Halt.
Vor Obturation wurde aufgrund des sehr großen knöchernen Defektes ein periapikales Widerlager aus Kollagen angelegt. Der Wurzelfüllung mit MTA schloss sich der dentinadhäsive Aufbau und das Rezementieren des Langzeitprovisoriums an.
Warum kein DVT?
Das präoperative Röntgenbild ließ eine Silberstift“versorgung“ vermuten. Im Gegensatz zu Objekten aus Titan verursachen stark röntgenopake Materialien wie Silber unerwünschte Aufhärtungsartefakte die eine Beurteilung der für die Entfernungsstraegie wichtigen Details (hier Lage der Zementfuge) in der Regel unmöglich machen.
Der nachfolgend vorgestellte Behandlungsfall stellt mittlerweile keine Besonderheit mehr dar, sondern steht exemplarisch für eine zunehmend größer werdende Zahl von oberen Schneidezähnen die nach, manchmal zweimaliger, Wurzelspitzenresektion weiterhin klinische Symptome sowie radiologische Befunde zeigen.
Fragt man im Kollegenkreis so wird die endodontische Behandlung oberer Frontzähne in der Regel für eher einfach gehalten. Warum dann die zumindest in meinen Augen auffällige Häufung solcher Befunde?
Oftmals finden sich in der Weite unvollständig gefüllte Kanalsysteme in Kombination mit koronalem Leakage. In der Mehrzahl der Fälle zeigen die retrograden Verschlüsse deutliche Undichtigkeiten. Mit den zur Verfügung stehenden Techniken sind solche Zähne, die früher als hoffnungslos betrachtet wurden, relativ vorhersagbar behandeln.
Vor Kurzem gab es auf Wurzelspitze unterschiedliche Ansichten zu der Therapieplanung und Prognose dieser Zähne.
Nachfolgend ein Fall, der von der „Grunddiagnose“ (Z.n. Wurzelkanalbehandlung mit nachfolgender Wurzelspitzenresektion) der oben erwähnten Situation sehr ähnelt, sich aber (vermeintlich) durch den Resektionswinkel positiv unterscheidet.
Obwohl die Diagnose – apikale Parodontitis – bereits 2010 gestellt wurde, entschied sich der Patient erst kürzlich für die von uns vorgeschlagene Therapie einer Revisionsbehandlung.
Folgende Therapie wurde von uns daraufhin durchgeführt:
1. Termin: Entfernung des bestehenden WF-Materials mit eingehender Desinfektion und nachfolgender Ca(OH)2-Applikation.
2. Termin: Verschluss der Neoapices mit MTA und weitere Wurzelkanalfüllung mit Guttapercha & Sealer. Im distalen Anteil wurde zusätzlich ein resorbierbares Widerlager eingebracht, um ein „grosszügiges Auffüllen“ der apikalen Knochenlakune mit MTA zu vermeiden.
Nachfolgend ein paar Impressionen der Behandlung:
Die Zeit wird zeigen, ob unsere Therapie auch nachhaltig ist. Die Voraussetzungen sehe ich als gut an. Anders als in dem vorab erwähnten Fall…
