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Apical Fishing

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von Jörg Schröder

Irgendwie haben es mir extraradikulär gelegene Materialien, wie man sie vor Revisionsbehandlungen häufig antreffen kann, angetan. Genau genommen, der Versuch, sie orthograd zu entfernen.

Und klar: Häufig wäre der chirurgische Weg auch unter Umständen einfacher. Und schneller.

Andererseits haben gerade Patienten, deren zu revidierende Zähne (und sie selbst) bereits eine Wurzelspitzenresektion durchgemacht haben, oftmals kein gesteigertes Interesse an einem erneuten chirurgischen Eingriff.

Im vorliegenden Fall traten mehrere Jahre nach der resektiven Massnahme zunächst Berührungsempfindlichkeiten und später dann eine aktive Fistelung labial des 21 auf.

Das präoperative Einzelbild lässt bereits vermuten, dass der zum Zeitpunkt der Erstbehandlung sehr weite Kanalquerschnitt mittels lateraler Kompakten „gefüllt“ wurde. Typisch dafür die feinen Trennlinien zwischen den einzelnen Guttaperchastangen. Die retrograde Wurzelfüllung erscheint disloziert und die Ätiologie der apikalen Pathologie somit klar.

Aber erst das DVT zeigt das eigentliche Problem. Das retrograde Material liegt labial des Neoforamens und kann nicht visualisiert werden. Was tun?

In diesem Fall war ich auf zwei Szenarien vorbereitet und hatte diese im Vorfeld mit dem Patienten besprochen. Da sich die Lage des retrograden Verschlusses im DVT genau bestimmen ließ, sollte nach Entfernung der Wurzelfüllmassen zunächst versucht werden, den Retro-Plug ins apikale Sichtfenster zu bewegen. Nur im Falle des Nichtgelingens war vorgesehen dieses Material in der zweiten Sitzung nach der Wurzelfüllung mit MTA chirurgisch zu entfernen.

Glücklicherweise gelang das erste Vorhaben. Zu diesem Zweck hatte ich einen Microopener so individualisiert, dass ich ihn nach Entfernung der Obturationsmassen zunächst in mesio-distaler Richtung, sozusagen quer, in den Kanal einbringen konnte.

Eine Längenmarkierung per Edding zeigte mir, wann ich mich apikal des retrograden Verschlusses befand. Dann war der Plan durch eine 180-Grad-Rotation des Microopeners von distal nach mesial die Masse ins Sichtfenster zu bewegen. Was nach dem 3. oder 4. Versuch auch gelang.

Nun galt es nur noch, das Verschlussmaterial, da größer als das Neoforamen, mittels Ultraschallfeilen zu zerkleinern, um die dann transportablen Stücke nach orthograd zu entfernen.

Der Rest war dann gute Routine: Med CaOH2. Erneute Irrigation, kollagenes Widerlager und MTA Obturation in Sitzung zwei.

Letzte Woche dann das sehr erfreuliche Recall.

Dazu ein Bonmot von Henry Ford:

„Es gibt mehr Menschen die kapitulieren, als solche die scheitern.“

Es geht sicher nicht alles. Aber manches Mal mehr, als wir ursprünglich für möglich erachten.

An der Grenze …

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7

von Ronald Wecker

… der Erhaltungsfähigkeit; so habe ich dem 30-jährigen Patienten die Situation an diesem oberen mittleren Schneidezahn beschrieben.

Nach alio loco innerhalb von 4 Jahren zweimalig durchgeführter orthograder Revision war der Zahn weiterhin nicht beschwerdefrei. Nach der letzten Intervention imponierte zudem eine mesial von 11 gelegene Fistelung. Der Zahn wies physiologische Sondierungstiefen, jedoch eine deutliche palpatorische Druckdolenz, sowie eine axiale und laterale Perkussionsempfindlichkeit auf.

Bereits das präoperative Röntgenbild liess den Betrachter staunen.

Die weite der apikalen Präparation war auffällig groß, ebenfalls die Achsenausrichtung der Wurzelfüllung/Stiftlokalisation im koronalen Drittel. Diese korrelierte zudem mit der mesial zu erkennenden lateralen Aufhellung. Zudem schien das periapikal gelegene Fremdmaterial in seinem Aussehen einer um 180 Grad gedrehten Guttaperchaspitze zu ähneln.

Das DVT brachte Licht ins Dunkel. Neben einer ausgedehnten periapikalen Lyse, an deren Randbereich das zuvor beschriebene Fremdmaterial lag, konnte die, vermutlich durch eine Stiftpräparation verursachte mesiopalatinal gelegene Perforation erkannt werden.

Nach ausführlicher Aufklärung über Risiken und Chancen einer Behandlung, entschied sich der Patient gegen die vom Behandeler favorisierte implantologische Versorgung und für eine Versuch der Zahnerhaltung.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. In der ersten Sitzung konnten zunächst drei adhäsiv befestigte Glasfaserstifte entfernt werden. Neben den zwei, mehr oder weniger in Achsenrichtung gesetzten Stiften, gab es einen dritten, der palatinal infraossär im Parodont endete.

Guttapercha war so gut wie nicht mehr vorhanden, der Zahn war bis zum Foramen mit einer Mischung aus Glasfaserstift und mittlerweile deutlich kontaminierten Komposit „gefüllt“. Daher dauerte die Entfernung der „Obturationsmassen“ auch deutlich länger, als zunächst angenommen. Nach medikamentöser Einlage mit CaOH2 stellte sich der Patient zwei Wochen erneut vor. Die klinische Symptomatik war vollständig abgeklungen. Daher wurde nach Erstellung von je einem apikal und einem lateral gelegenen kollagenen Widerlegt der Zahn mit MTA obturiert und adhäsiv verschlossen.

Trotz intensivem „Suchen“ mittels vorgebogenem Microopener gelang es leider nicht, das periapikal gelegene Fremdmaterial nach orthograd zu entfernen. Da sich im DVT keine, das Fremdmaterial umgebende Lyse zeigte, wurde das Material daraufhin belassen. Der Patient wurde informiert, dass im Falle einer Persistenz der periapikalen Lyse ein chirurgische Vorgehen zur Materialentfernung notwendig ist.

Ob der Zahn angesichts des bereits erlittenen Substanzverlustes auch noch in 20 Jahren in Funktion stehen wird ist fraglich. Sollte jedoch eine primäre Ausheilung der periapikalen Pathologien erfolgen, so sind die Vorraussetzungen für eine komplikationsarme Implantation deutlich verbessert worden.

Multiple Fragmente

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3

von Ronald Wecker

Das präoperative Röntgenbild ließ einen spannenden Behandlungsfall vermuten.

In der mesialen Wurzel befanden sich 3 Instrumentenfragmente und apikal der palatinalen Wurzel befand sich Obturationmaterial im periapikalen Raum.

Das präoperativ angefertigte DVT ließ erkennen, dass das kurze Fragment in MB2 lag und die in MB1 befindlichen Fragmente einklemmte. Hinzu kam, dass die distobukkale Wurzel mit der palatinalen Wurzel fusioniert war und 2 Kanalsysteme beherbergte.

Die Behandlung erfolgte zweizeitig. Nach präendodontischem Aufbau wurde in der ersten Sitzung zunächst die periapkal gelegene Guttapercha aus P „geborgen“. Nach initialer Darstellung von DB1 und DB2 wurde dann der zwischen MB1 und MB2 gelegene Isthmus mit feinen Ultraschallfeilen erweitert, sodass in der Folge das schräg von palatinal nach bukkal eingeklemmte Fragment entfernt werden konnte.

Anschließend konnte sowohl das innerhalb von MB1 befindliche als auch das teilweise periapikal gelegene Instrument entfernt werden.

In der zweiten Behandlungssitzung war der zuvor deutlich aufbiss- und perkussionsempfindliche Zahn bereits beschwerdefrei. Die Obturation in P und MB erfolgte mit MTA, die übrigen Kanalsysteme wurden in Warmfülltechnik obstruiert.

Mit Hilfe des DVT konnte die Behandlung vorhersagbar ausgeführt werden, da sowohl die Abfolge der Fragmententfernung, als auch die Präparation des Zugangs, sowie die Art der Entfernung des periapikal gelegenen Fremdmaterials im Vorfeld geplant werden konnte.

Das erste Recall nach 6 Monaten zeigt eine deutliche Heilungstendenz. Der Zahn ist seit der endodontischen Behandlung beschwerdefrei. Der Substanzdefekt erscheint aufgrund der Überlagerung der einzelnen Kanalsysteme bzw. des schräg erfassten schmalen Isthmus in der mesialen Wurzel im 2D-Röntgenbild deutlich größer als in Wirklichkeit.

 

2-in-1 oder unerwarteter Abzweig

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von Ronald Wecker

Das präoperative Einzelbild zeigt den Zustand nach orthogradem Revisionsversuch.

Nach Anlegen der Zugangskavität erschienen zunächst zwei durch eine Dentinwand deutlich getrennte Kanalsysteme, die noch Reste von Obturationsmaterial enthielten. Nach Entfernung des palatinal gelegenen Fremdmaterials konnte apikal kein Foramen visualisiert oder ertastet werden. Ein fast rechtwinkelig vorgenogener Microopener ermöglichte jedoch eine „Bewegung“ der bukkal vorhandenen Guttapercha.

Darauf hin wurde die trennende Dentinwand zwischen B und P mittels Endosonore-Feile des Durchmessers ISO 20 abgetragen. Der Isthmus war mit einer Mischung aus Sealer und Geweberesten gefüllt. Das bukkal gelegene, anresorbierte Foramen hatte an der schmalsten Seite einen Durchmesser von ISO 80.

Nach chemo-mechanischer Irrigation war palatinal deutlich eine iatrogen verursachte Stufe zu sehen, die sehr wahrscheinlich den ersten Revisionsversuch verhindert hatte.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurde das apikale Kanaldrittel mit MTA und die koronalen Wurzelkanalanteile mit warmer Guttapercha obturiert.

Behandlungsfälle wie der gezeigte werfen die Frage auf, ob die Entfernung der beide Kanäle trennenden Dentinwand nicht wegen der damit einhergehenden Schwächung der Wurzelstruktur zu unterlassen sind.

Oftmals erlaubt aber erst die mit der Entfernung einhergehenden Visualisierung der  anatomischen Verhältnisse eine suffiziente Desinfektion der feinen Isthmusbereiche. Insbesondere dann, wenn die Originalanatomie,, wie hier durch vorhergehendene Behandlungen stark verändert worden ist (Stufen, Begradigungen).

 

Revisions-Recall nach 3 Jahren

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von Ronald Wecker

Die Revision dieser beiden oberen Frontzähne war aufgrund der Entfernung der beiden gegossenen Stiftaufbauten besonders schwierig. Nbene der langen Friktions-Strecke aufgrund der zylindrischen Grundform wiesen beide  Aufbauten noch eine zusätzliche palatinale Rotationssicherung in Form eines Pinledges auf.

Da ein zweizeitiges Verfahren vorgesehen war, wurde nach der ersten Sitzung ein temporärer adhäsiver Aufbau erstellt. Dazu kamen die thermosensitiven DT Illusion Glasfaserstifte von VDW zum Einsatz. Aufgrund ihrer Einfärbung bei Abkühlung ist die erneute Darstellung und Freilegung der Kanaleingänge in der zweiten Sitzung deutlich erleichtert.

Drei Jahre nach Revision ist die Ausheilung der periapikalen Pathologie mehr als zufriedenstellend.

Zum „Abschuss“ freigegeben

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Von Bonald Decker

Eine 39-jährige promovierte Juristin und ihr endodontisches „Problem“ wurde uns von einem MKG-Chirurgen überwiesen. Dieser hatte ursprünglich von der Hauszahnärztin der Patientin den „Auftrag“ erhalten an den Zähnen 36 und 46 eine Wurzelspitzenresektion nach „erfolglos durchgeführter“ endodontischer Therapie durchzuführen. Bei Betrachtung der Röntgenbilder war er jedoch der Meinung, dass diese gewünschte Therapieoption wenig (bis gar nicht) erfolgsversprechend sein würde.

Zum Abschuss freigegeben – Präoperative Situation

Nach Erläuterung der Vor- und Nachteile einer nicht-chirurgischen Revisionsbehandlung war es nicht schwer die Patientin von den „Vorzügen“ dieser Option zu überzeugen.

So führten wir diese in der weiteren Folge durch.

Zum Abschuss freigegeben – Postoperative Situation

Vor Kurzem stellte sich die Patientin zum Recall nach 6 Monaten wieder bei uns vor. Wie ich finde mit erfreulichen Ergebnissen. Und nicht nur ich bin dieser Meinung. Insbesondere die Patientin ist mehr als glücklich mit dem Verlauf. Schliesslich waren die beiden Zähne ihrer Aussage nach bereits zum „Abschuss“ freigegeben…

Zum Abschuss freigegeben- Recall nach 6 Monaten

Nun ist die prothetische Neuversorgung geplant.