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Therapieplanung dank DVT

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Von Bonald Decker

Heute möchte ich Ihnen einen Fall vorstellen, den wir im Februar 2015 abgeschlossen haben. Hier zunächst das alio loco angefertigte Ausgangsröntgenbild. Dies wurde uns von einem Zuweiser mit der Fragestellung hinsichtlich eines möglichen Therapievorschlags übermittelt.

Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach endodontischer Behandlung vor ca. 4 Jahren

Alio loco angefertigtes Röntgenbild nach endodontischer Behandlung vor ca. 4 Jahren

Obgleich ich natürlich nur „weisse Linien“ beurteilen konnte machte es für mich den Eindruck, als hatte sich jemand bei der Erstbehandlung Mühe gegeben…

es stellte sich also für mich die Frage, in welche Richtung ich den Patienten berate und welche Therapie in meinen Augen empfehlenswert sei. Um eine fundiertere Aussage hierzu treffen zu können legte ich dem jungen Mann eine DVT Aufnahme ans Herz. Hiervon versprach ich mir die apikalen Anatomien besser einschätzen zu können.

Stichwort Isthmus bzw. Konfluation der (mesialen) Kanalsysteme zu einem apikalen Foramen etc.

Hier also der Desktopmittschnitt des DVTs:

 

Da es sich mesial um ein apikales (Haupt)Foramen handelte war ich guter Dinge die apikale Parodontitis erfolgreich behandeln zu können. Beim Vorhandensein eines Isthmus hätte ich ggf. zurückhaltender hinsichtlich einer Revision beraten.

Die Behandlung erfolgte nach dem für uns „üblichen Protokoll“ und konnte im zweiten Termin so abgeschlossen werden:

Abschlussaufnahme nach orthograder Revisionsbehandlung –

Vor Kurzem war der Patient nun zum 2D-Recall bei uns.

Hier das Ergebnis:

Recall 8 Monate nach Revision

Es freut mich zu sehen, dass ich mit Hilfe des DVTs vor einer möglichen Behandlung eine fundiertere Beurteilung der Situation treffen konnte. Dies wäre mir anhand einer 2D-Aufnahme in dieser Form nicht möglich gewesen.

Daher lautet mein Kurzfazit:

Das DVT ist für uns der bisher fehlende Mosaikstein für ein zeitgemässes endodontisches Praxiskonzept… mein Dank gilt allen, die mich in diese Richtung motiviert und bei der Entscheidungsfindung unterstützt haben. Ihr hattet recht!

;-)

P.S.: Eine (mögliche) Stripperforation mesial ist mir intraoperativ nicht aufgefallen. Handelt es sich um eine „tatsächliche“ laterale Anatomie oder doch um eine iatrogene Eröffnung? Was denken Sie?

X-Bein/H-förmiger Isthmus/tiefer Split

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von Ronald Wecker

Das Ausbleiben des Behandlungserfolges nach einer Wurzelspitzenresektion im Seitenzahnbereich kann viele Ursachen haben. Unter anderem zu nennen sind: unentdeckte Wurzelkanalanatomie, fehlender oder unzureichender retrograder Verschluss oder mangelnde Desinfektion.

Der nachfolgende Behandlungsfall vereinte alle diese Gründe in sich. Auch nach der chirurgischen Intervention war die klinische Symptomatik nicht abgeklungen. Der Zahn 16 war perkussionsempfindlich, das vestibuläre Gewebe palpatorisch druckdolent und die ursprünglich abgeheilte Fistelung tauchte wieder auf.

Das präoperative Einzelbild zeigte nur 3 Wurzelfüllungen, nur einen retrograden Verschluss mesial, einen fehlenden retrograden Verschluss der distobukkalen Wurzel und eine zu kurze Wurzelfüllung in der palatinalen Wurzel. Neben einer scharf abgegrenzten Osteolyse um die palatinale Wurzelspitze, war auch die periapikale Region um DB und MB diffus aufgehellt.

Zur dreidimensionalen Lokalisation des retrograden Verschlusses wurde ein präoperatives DVT angefertigt. Dieses zeigte neben einer ausgeprägten Osteolyse um MB und DB und einer nicht mittenzentrierten Lage der WF in MB auch, dass der retrograde Verschluss das Foramen des MB2 nicht und das des MB1 nur teilweise abdeckt.

Nach Anlegen der Zugangskavität konnte ein zwischen MB1 und MB2 gelegener, feiner Isthmus dargestellt werden. Beim Entfernen der in MB1 vorhandenen Obturationsmassen zeigte sich, dass MB2 entgegen der ursprünglichen Vermutung nicht mit MB1 konfluierte, sondern in der Tiefe nach palatinal abzweigte.

Die Entfernung des nur zum Teil einsehbaren retrograden Verschlussmaterials in MB1 gelang mit einer auf einer Länge von ca. 1,5 mm rechtwinkelig vorgebogenen Endosonore-Feile. Die Obturation von P und MB2 wurde in warmer vertikaler Kompaktion, in MB1 und DB nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers mit MTA durchgeführt.

2-in-1 oder unerwarteter Abzweig

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von Ronald Wecker

Das präoperative Einzelbild zeigt den Zustand nach orthogradem Revisionsversuch.

Nach Anlegen der Zugangskavität erschienen zunächst zwei durch eine Dentinwand deutlich getrennte Kanalsysteme, die noch Reste von Obturationsmaterial enthielten. Nach Entfernung des palatinal gelegenen Fremdmaterials konnte apikal kein Foramen visualisiert oder ertastet werden. Ein fast rechtwinkelig vorgenogener Microopener ermöglichte jedoch eine „Bewegung“ der bukkal vorhandenen Guttapercha.

Darauf hin wurde die trennende Dentinwand zwischen B und P mittels Endosonore-Feile des Durchmessers ISO 20 abgetragen. Der Isthmus war mit einer Mischung aus Sealer und Geweberesten gefüllt. Das bukkal gelegene, anresorbierte Foramen hatte an der schmalsten Seite einen Durchmesser von ISO 80.

Nach chemo-mechanischer Irrigation war palatinal deutlich eine iatrogen verursachte Stufe zu sehen, die sehr wahrscheinlich den ersten Revisionsversuch verhindert hatte.

Nach Anlegen eines kollagenen Widerlagers wurde das apikale Kanaldrittel mit MTA und die koronalen Wurzelkanalanteile mit warmer Guttapercha obturiert.

Behandlungsfälle wie der gezeigte werfen die Frage auf, ob die Entfernung der beide Kanäle trennenden Dentinwand nicht wegen der damit einhergehenden Schwächung der Wurzelstruktur zu unterlassen sind.

Oftmals erlaubt aber erst die mit der Entfernung einhergehenden Visualisierung der  anatomischen Verhältnisse eine suffiziente Desinfektion der feinen Isthmusbereiche. Insbesondere dann, wenn die Originalanatomie,, wie hier durch vorhergehendene Behandlungen stark verändert worden ist (Stufen, Begradigungen).

 

Ausgedehnte apikale Lyse

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von Ronald Wecker

In nachfolgend dargestellten Behandlungsfall lautete meine erste Empfehlung nach eingehender klinischer und radiologischer Diagnostik wie folgt:

Entfernung Zahn 37 mit anschliessender implantologischen Versorgung und orthograde Revision Zahn 36. Mit ein Grund dafür war, dass die Situation so bereits seit 3 Jahren bestanden haben soll und ich die Möglichkeit einer extraradikulären Infektion an 37 als deutlich erhöht eingeschätzt hatte. Der einzige klinische Pluspunkt war das Fehlen von erhöhten Sondierungstiefen. Ansonsten hatte der 37 alle Merkmale eines Zahnes, der die Erfolgsstatistik in den Keller ziehen wird.

Dass ich dennoch die endodontische Behandlung „gewagt“ hatte war im Umstand begründet, dass für den Patienten eine Zahnentfernung mit der Gefahr einer bis zur implantologischen Versorgung andauernden Arbeitsunfähigkeit einhergegangen wäre:

Er ist Mitglied eines bekannten Symphonieorchesters und spielt ein Blasinstrument, bei dem Ansatz und Druckaufbau nur mit vollständiger Zahnreihe möglich ist.

Die Behandlung erfolgte für jeden der beiden Zähne zweizeitig. In beiden Fällen war die bestehende Kompositrestauration massiv undicht. In beiden Zähnen war das Pulpakammerdach nicht entfernt worden; die Obturationsmassen waren deutlich kontaminiert. Zudem wies 37 einen fast bis apikal hinab reichenden Isthmus auf, der mittels vorgebogener Endosonore-Feilen „instrumentiert“ werden konnte. Genügend Gründe also für die deutliche apikale Aufhellung.

Das während der Liegedauer der medikamentösen Einlage aus 37 ausgetretene CaOH2 schmälert die radiologische Ästhetik ein wenig. Angesichts des bisherigen Heilungsverlaufs, bin ich aber zuversichtlich, dass der Patient damit gut leben kann.

Ich jedenfalls bin mit dem bisherigen Ergebnis sehr zufrieden und hoffe, den weiteren Verlauf verfolgen zu können.

 

 

 

Das Offensichtliche …

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von Ronald Wecker

… muss nicht gleichbedeutend mit der Wirklichkeit sein.

Das präoperative Röntgenbild versprach einen spannenden Behandlungsfall. Nach Anlegen der Zugangskavität konnte der bereits im Röntgenbild sichtbare Dentikel freigelegt werden. Aus dem Zahn entfernt könnte er makroskopisch aufgrund seiner runden Form auch mit einem Wurzelrest verwechselt werden.

Das Kanalorifizium von MB2 entsprang einer sehr feinen, gewebegefüllten Rinne. Der Kanal schien zunächst deutlich nach bukkal zu verlaufen. Die frühzeitige Kommunikation mit MB1 im oberen Kanaldrittel wurde durch den unter dem Mikroskop erkennbaren Austausch der Spülflüssigkeit zwischen MB1 und MB2 bestätigt.

Dass etwas nicht stimmen konnte war daran zu merken, dass die zur Bestätigung des Konfluierens eingebrachte ISO 008 bereits nach 14-15 mm deutlich klemmte, obwohl MB1 bereits bis 20/04 und einer Länge von 21,5 mm aufbereitet war. Die nachfolgend rotierend eingesetzte ProFile 15/04 wies deutlich mit Debris gefüllte Spanräume auf und ging alles andere als leicht nach apikal.

Die Messaufnahme zeigte dann die Wirklichkeit. Die in MB2 eingebrachte ISO 008 liegt deutlich nicht mittenzentriert und verläuft weiter distal als das Instrument in MB1.

Des Rätsels Lösung: eine 2-in-1-in-2-Situation. Die Kombination Endometrie, taktile Rückmeldung des Instrumentes und die, mancherorts gerne vernachlässigte, Messaufnahme brachten mich in diesem Fall auf die richtige Spur.

Denksportaufgabe

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von Ronald Wecker

Präoperativ schien alles sehr einfach zu sein. Oberer Prämolar nach begonnener Revisionsbehandlung und medikamentöser Einlage mit CaOH2.

Nach Anlegen der Zugangskavität zeigten sich zwei durch eine Dentinbrücke getrennte Kanaleingänge. Mit einem vorgebogenen Microopener konnte unterhalb der Dentinbrücke Guttapercha und nekrotisches Gewebe entfernt werden. Eine direkte Sicht auf den Apikalbereich war nicht möglich. Nach Abtragen der Dentinbrücke konnte sowohl das apikal befindliche als auch das periapikal gelegene Obturationsmaterial entfernt werden.

Der Originalkanal zweigte ca. 1,5 mm oberhalb der apikalen Perforation an der mesialen Kanalwand ab und hatte eine abrupte, fast rechtwinkelige Krümmung nach bukkal.

Eine Obturation mittels erwärmter Guttapercha hätte zwar das Abfüllen des Originalkanals erleichtert, jedoch aufgrund der großen Nähe zur Perforation mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer Überpressung von Sealer oder Guttapercha in den Periapikalbereich geführt.

Es sollte daher zunächst die Perforation mit einem ca. 1mm starken MTA Plug verschlossen werden. Um ein Blockieren des seitlich abzweigenden Originalkanals zu verhindern wurde unter dem Mikroskop vor der MTA-Obturation ein kleines Stück Teflonband in den Originalkanal eingebracht. Nach Erstellen des ersten MTA Plug  wurde das Teflonband entfernt und der Originalkanal mit erwärmter Guttapercha obturiert.

Dazu wurde eine individualisierte Guttaperchaspitze vorsichtig vorgebogen und unter Sicht in den zuvor mit Sealer benetzten Kanal eingebracht, erwärmt und vertikal kompaktiert.

Anschliessend konnte MTA in der erforderlichen Schichtstärke eingebracht und der Zahn dentinadhäsiv verschlossen werden.

Ein schönes Beispiel dafür, dass die Tücke auch in der Endodontie manchmal im Detail liegt.

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Klassischer Fall von „Denkste“

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Von Donald Becker

In der modernen Endodontie stellt das Dentalmikroskop ein unverzichtbares Arbeitsmittel dar. Es ermöglicht uns die Darstellung und Bearbeitung tief im Wurzelkanal gelegener anatomischer Strukturen.

Um eine möglichst genaue Vorstellung vom dreidimensionalen Verlauf der Kanalsysteme und ihren räumlichen Beziehungen zueinander zu erlangen müssen radiologische und klinische Befunde auf der Grundlage fundierter anatomischer Kenntnisse ausgewertet werden. Die tiefen Einblicke in die Kanalsysteme, die mit dem Dentalmikroskop möglich sind, verleiten manchmal zu vorschnellen, das Behandlungsergebnis unter Umständen negativ beeinflussenden Schlussfolgerungen. Der nachfolgende Behandlungsfall zeigt dies eindrücklich.

Die insuffiziente Wurzelfüllung an Zahn 15 sollte vor einer prothetischen Neuversorgung revidiert werden. 

                    

Nach Anlegen der Zugangskavität konnten zwei Kanaleingänge dargestellt werden. Nach Entfernung der vorhandenen Wurzelfüll-masse zeigte sich, dass die Spülflüssigkeit durch Einführen einer Mikroabsaugkanüle in den palatinalen Kanal aus dem bukkalen Kanal abgesaugt werden konnte. Die stark nach bukkal weisende Krümmung des palatinalen Kanals ließ ein Konfluieren beider Kanäle im apikalen Wurzeldrittel und ein gemeinsames Foramen vermuten.

                      

Bei genauerer Inspektion fiel im oberen Anteil des bukkalen Kanals ein kleiner verbliebener Rest alter Wurzelfüllmasse auf, der auch nach langem ultraschallunterstützem Spülen nicht zu entfernen war. Ein stark vorgebogener Microopener® brachte aus dem unter der koronalen Dentinbrücke befindlichen Isthmus große Mengen nekrotischen Gewebes hervor.

Nach der Entfernung der Dentinbrücke und Reinigung des Isthmus mittels Ultraschallfeilen (Endosonore®) konnte eine tiefe apikale Aufgabelung dargestellt und aufbereitet werden.

                   

                   

So dicht können Freud und Leid beisammen liegen: Der im Mikroskop zu beobachtende Austausch der Spülflüssigkeiten zwischen den Kanalsystemen und die bukkale Krümmung des palatinalen Kanals liess einen gemeinsamen Verlauf  beider Kanäle vermuten. Erst das Stutzigwerden aufgrund des hartnäckig im Ishtmus anhaftenden Guttapercharestes gaben den Vorstellungen zur tat-sächlichen Anatomie eine neue Richtung.

                   

Mein Fazit: Verlasse Dich nie auf das Offensichtliche!

3 mesiale Kanalausgänge (1)

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von Donald Becker

Es war nur ein Zufallsbefund und die knapp 30 jährige Patientin (aus der Hauptstadt eines benachbarten deutschsprachigen Landes) war erstaunt darüber, dass die nicht sonderlich lange zurückliegende Behandlung nicht meine ausdrückliche Bewunderung erhielt, war diese doch bei einem „IN“ – Zahnarzt erfolgt.

Der Zahn 36 bedurfte nach der Fraktur der mesiolingualen Wand einer Kronenversorgung und ich riet der Patientin, neben bei ihr notwendiger weiterer zahnmedizinischer Behandlungsmassnahmen eine Revision der vorhandenen Wurzelkanalfüllung durchführen zu lassen.

Bei der endodontischen Behandlung in unserer Praxis  zeigten sich die vorhandenen Wurzelfüllungen nicht nur röntgenologisch, sondern auch klinisch insuffizient.

Bei der  Entfernung des Wurzelfüllmaterial fand sich ein Isthmus im Bereich der mesialen Wurzel zwischen dem mesiobukkalen und mesiolingualen Kanal.

Es folgte zunächst die Darstellung und eine weiter nach apikal vordringende Bearbeitung des Isthmus mit einem speziellen Rosenbohrer der Firma Komet/Brasseler (Komet H1SML.205.006), der ein Arbeiten unter Sicht mit dem Dentalmikroskop auch in delikaten Strukturen gestattet.

Dabei etablierte sich ein weiterer mesialer Kanal, der einen von den beiden anderen mesialen Kanälen vollkommen getrennten Kanalausgang besaß.

Ungewöhnlich, aber auch nicht ganz selten war die hohe Lage des Kanalausgangs im mittleren Wurzeldrittel. Wird ein solcher Kanal nicht adäquat behandelt, kann es neben bekannten akuten Beschwerden auch zu Knochendestruktionen  im Bereich des Kanalausgangs kommen, wie sie auch bei dieser Patientin aufzufinden waren.

Die klinischen Bilder zeigen die Darstellung des 3. mesialen Kanals und Röntgenbilder vor der Behandlung sowie nach Erschließung der Kanäle bis auf definitive Arbeitslänge und nach Einpassung der Mastercones.

 

(wird fortgesetzt).